Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Федеральное государственное бюджетное учреждение.

«Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко».

ОКИШЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ.

Хирургическое лечение каверном полушарий.

Большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

Специальность: 14.01.18 — нейрохирургия.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Научные руководители:

Профессор, д.м. н. Элиава Ш. Ш.

Д.м. н. Белоусова О. Б.

Москва 2012.

Список сокращений.

АВМ — артерио-венозная мальформация.

АГ — ангиография.

АД — артериальное давление.

ЗМА — задняя мозговая артерия.

ЗЧЯ — задняя черепная ямка.

КТ — компьютерная томография.

ЛП — люмбальная пункция.

МР — магнитно-резонансный.

МРТ — магнитно-резонансная томография.

НИИ — научно-исследовательский институт.

ПВА — передняя ворсинчатая артерия.

ПМА — передняя мозговая артерия.

САК — субарахноидальное кровоизлияние.

СМА — средняя мозговая артерия.

ТМО — твердая мозговая оболочка.

ЦНС — центральная нервная система.

ЭКоГ — электрокортикография.

ЭЭГ — электроэнцефалография.

Введение. Актуальность темы.

Среди пациентов, обращающихся к нейрохирургу за консультацией в связи с установленным диагнозом «кавернома» полушарий большого мозга, можно выделить две основные группы. Первая представлена больными, у которых кавернома проявилась клинически в виде эпилептических припадков или типичной картины внутричерепного кровоизлияния. Вторую группу составляют пациенты, у которых кавернома явилась случайной находкой. Как правило, в последней группе патология выявляется при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания, либо в связи с минимальными неспецифическими жалобами (чаще всего, головной болью). Ко второй группе часто относятся кровные родственники больных с каверномами, принявшие решение провести обследование для исключения наследственной патологии. Число пациентов обеих групп неуклонно возрастает, что связано, в первую очередь, с широким внедрением методов нейровизуализации. При этом происходит постепенное смещение в сторону больных с коротким анамнезом и минимальными клиническими проявлениями заболевания, либо их отсутствием. Улучшение качества нейровизуализации привело также к увеличению числа больных с небольшими мальформациями, размеры которых не превышают 1 см, а также с множественными каверномами. Все эти случаи требуют от нейрохирурга принятия решения о тактике ведения, и, в первую очередь, решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к хирургическому вмешательству с целью удаления каверном.

К концу 20-го века был накоплен значительный опыт и сформулированы основные принципы лечения каверном головного мозга. Этот опыт основан, главным образом, на результатах лечения больных с четко очерченными клиническими формами заболевания. Необходимость принятия решения о тактике ведения больных с каверномами, морфологические и клинические проявления которых отличаются от «классических» форм заболевания, с одной стороны, и совершенствование микрохирургической техники и появление различных интраоперационных методов визуализации и контроля, с другой, заставляют пересматривать и уточнять как показания к операциям, так и методику их выполнения.

С учетом того, что каверномы, как правило, характеризуются доброкачественным течением, определение показаний к операции является трудной задачей и зависит от многих факторов. Решение этого вопроса является особенно сложным при неопределенных клинических проявлениях заболевания, редких эпилептических припадках и эпилепсии, хорошо поддающейся противосудорожной терапии. В ряде клиник в подобных случаях делается выбор в пользу консервативного лечения больных. При доказанных кровоизлияниях из каверном решение об операции становится более определенным, однако и в этих случаях оно не является однозначным, особенно при каверномах, расположенных в глубинных и функционально важных зонах мозга. В пользу операции свидетельствуют данные о высокой эффективности хирургического лечения эпилепсии, а также тот факт, что эффективность лечения припадков после операции находится в обратной зависимости от продолжительности эпилептического анамнеза.

Помимо клинических проявлений, важным в определении тактики лечения больных является оценка анатомических и гистологических особенностей каверном.

В настоящее время не существует четко сформулированных показаний и противопоказаний к хирургическому лечению каверном, в связи с чем каждая клиника самостоятельно их формирует, основываясь на результатах лечения больных в других крупных центрах и исходя из собственных данных. Опыт хирургического лечения каверном различной локализации в НИИ нейрохирургии к настоящему времени составляют около 600 больных, оперированных по поводу данной патологии. Подавляющее большинство из этих вмешательств выполнены у больных с каверномами полушарий большого мозга. В то же время, анализ операций при супратенториальных каверномах ограничивается работами Амиридзе Н. Ш., обобщившей результаты лечения 50 больных за 1971—1992 гг. [1], и Белоусовой О. Б., проанализировавшей результаты хирургического и консервативного лечения 160 больных за 1992—2002 гг. [2].

Произошедшие за последние годы изменения в диагностических возможностях, появление новых интраоперационных методик, значительное увеличение количества выполняемых операций обосновывают необходимость дальнейшего анализа результатов лечения, что позволит выработать наиболее оптимальные подходы к ведению таких больных на современном этапе.

Цель исследования.

Уточнение показаний к хирургическому лечению каверном полушарий большого мозга.

Задачи исследования.

Оценить возможности современных пред- и интраоперационных инструментальных вспомогательных методик в улучшении качества хирургического лечения каверном и функциональных исходов операций. Оценить необходимость их использования в зависимости от топографо-анатомических особенностей каверномы и клинических проявлений заболевания.

Оценить ближайшие результаты хирургического лечения каверном. Проанализировать интра- и послеоперационные осложнения.

Оценить отдаленные результаты хирургического лечения каверном.

Проанализировать значимость факторов, влияющих на неврологический и эпилептологический исход лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые на значительном материале института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко проанализированы ближайшие результаты хирургического лечения каверном полушарий большого мозга. На основании данных катамнеза оценены отдаленные результаты хирургического лечения и факторы, влияющие на курабельность эпилептического синдрома. Также выполнена оценка возможностей современных пред- и интраоперационных инструментальных вспомогательных методик в улучшении качества хирургического лечения каверном и функциональных исходов операций.

Практическая значимость.

Результаты работы позволили уточнить показания и противопоказания к хирургии каверном полушарий большого мозга, улучшить диагностику и результаты лечения каверном. Работа может быть использована для улучшения оказания медицинской помощи в других клиниках нашей страны.

Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения каверном полушарий большого мозга.

1.1 Историческая справка.

Первой публикацией, в которой встречается описание сосудистой мальформации ЦНС, является работа У. Гунтера, опубликованная в 1757 г. — «Observation on arteriovenous malformations» [137]. В ней впервые использован термин «мальформация». В двух фундаментальных работах, опубликованных в 6-м томе Вирховского Архива в 1854 г., анатомом Х. Люшкой и самим Р. Вирховым были обобщены все сведения о сосудистых опухолях и аномалиях, накопленные к тому моменту. Авторы выделяют телеангиоэктазии и кавернозные ангиомы (собственно термин «кавернозная ангиома» впервые использован Rokitansky для описания образований вне ЦНС [32]). Каверномы были первоначально отнесены к опухолям. Вирхов относил их к истинным опухолям, в отличие от телеангиоэктазий. В более поздней работе, написанной в 1863 г. Вирхов вновь проводит анализ сосудистых аномалий и относит каверномы к порокам развития [127]. Среди сосудистых мальформаций он выделял простую ангиому (куда относил телеангиоэктазии), кавернозную ангиому, группу рацемозных ангиом (артериальный, венозный и артериовенозный варианты) и лимфангиому. Об удалении каверномы впервые сообщено Bermer и Саrsоn в 1890 году [99]. В работах начала XX века кавернома уже, как правило, описывается как отдельная форма сосудистых мальформаций. Первая обзорная работа на данную тему выполнена Dandy в 1928 году [32]. Автор представил 5 своих наблюдений и проанализировал 44 случая, опубликованных в литературе. В работе описаны типичные клинические проявления, техника удаления каверном. Спустя 8 лет Bergstrandt и соавт. опубликовали большую работу по результатам лечения нейроваскулярной патологии в Каролинском медицинском университете (Стокгольм), в которой в частности выполнен обзор данных по хирургическому лечению каверном ЦНС и предложен ряд диагностических критериев для каверном ЦНС [18]. В 1966 McCormik публикует практически не изменившуюся до настоящего времени классификацию сосудистых мальформаций, в которой выделено 4 типа образований: капиллярные телеангиоэктазии, венозные ангиомы, кавернозные ангиомы и артерио-венозные мальформации. [87]. Следует отметить, что на тот момент каверномы считались крайне редкой патологией. К 1976 году в литературе описаны всего 164 случая, причем подавляющая их часть имела клинические проявления [128]. Значительные изменения в диагностике каверном (как и прочих заболеваний ЦНС) произошли после внедрения в клиническую практику КТ (1971 год), а затем и МРТ (1977 год). В конце 80-х годов прошлого века, на основании изучения патологии ствола головного мозга, Russell ввел термин «ангиографически скрытые сосудистые мальформации» («cryptic vascular malformation») [110], обозначающий сосудистые мальформации, не выявляемые при ангиографическом исследовании. К ангиографически скрытым сосудистым мальформациям были отнесены телеангиоэктазии, каверномы, венозные ангиомы, тромбированные АВМ и микро-АВМ. Семейная форма каверном впервые описана Kufs в 1928 году [70]. В течение длительного времени предполагалось существование генетического дефекта, связанного с формированием каверном. О возможном аутосомно-доминантном типе наследования сообщается в работах Bicknell и Науmаn [20, 53]. Основополагающей по этой проблеме считается работа Hayman и соавт., 1982 г. [53]. В ней сообщалось о 122 родственных индивидуумах, обследованных с помощью КТ и АГ. У 5 больных были найдены ангиографически скрытые сосудистые мальформации, а у трех были обнаружены типичные каверномы. Среди 43 обследованных родственников у 15 также заподозрены каверномы. В работе был наглядно доказан аутосомно-доминантный путь наследования патологии с различной экспрессивностью. Далее были опубликованы данные исследований Rigamonti [106] и Маsоn [84], в которых было показано, что семейное наследование особенно велико среди испаноговорящих американцев. Детальные исследования случаев семейных каверном провели Zabramski и соавт. [138]. Авторы показали динамический характер заболевания, высокую вероятность изменения МР-характеристик каверном. На примере семейных форм достоверно показана возможность роста каверном и их de novo образования. Обследование группы испаноговорящих американцев с каверномами значительно помогло в выявлении генетической основы заболевания. Dubovksy [37] и Gil-Nagel [47] удалось локализовать ген, ответственный за проявление признака, расположенный в длинном плече 7-ой хромосомы. Guenl заподозрил и начал поиск фаундер-мутаций, а Lаbеrgе-le описал связанные с развитием заболевания мутации преждевременного прекращения синтеза белка в ССМ1. [51, 73]. В последствии Craig и соавт. [31] установили наличие еще двух локусов, связанных с семейными формами каверном: CCM2 в коротком плече 7-ой хромосомы и ССМ3 в длинном плече 3-й хромосомы. Согласно последним данным, предполагается наличие четвертого гена [77].

1.2 Общие сведения о кавернозных ангиомах.

Каверномы являются вторым по частоте сосудистым пороком после венозных аномалий развития и составляют 10—15% от всех сосудистых мальформаций ЦНС [15]. Согласно данным аутопсий и МРТ-исследований, распространённость каверном составляет от 0,4 до 0,8% [15, 74, 97, 107]. Средний возраст манифестации заболевания — 3-е — 5-е десятилетие жизни. Заболеваемость детей характеризуется двумя пиками: в 0—2 года и 13—16 лет. [74, 96]. Распространенность каверном является равной среди мужчин и женщин. В некоторых исследованиях указано на повышенную заболеваемость симптоматическими каверномами среди женщин. Согласно имеющимся данным, до 50% каверном могут быть наследственными. Более 50% пациентов с семейной формой заболевания имеют множественные каверномы. Для спорадических форм данная цифра не превышает 20% [15, 92, 106, 138]. Каверномы могут располагаться в любом отделе головного и спинного мозга. До 80% всех выявляемых каверном обнаруживаются супратенториально [11, 35, 100, 50].

Кавернозные мальформации могут проявляться различными симптомами. К наиболее частым симптомам относят головную боль, эпилептические припадки, неврологический дефицит. Для супратенториальных каверном эпилептические приступы являются самым распространенным симптомом (23—79% случаев). Кавернозные мальформации, расположенные в базальных ядрах или таламусе, часто проявляются сенсомоторным дефицитом. Они могут также проявляться различными гиперкинезами, таламическими болями, гемианопсией, глазодвигательными нарушениями, гидроцефалией. Все перечисленные выше симптомы могут сочетаться либо не сочетаться с кровоизлияниями из каверномы. Как уже было отмечено, с момента широкого внедрения в практику МРТ, все больше каверном являются случайными находками, либо проявляются лишь головными болями или другими неспецифическими симптомами.

1.3 Каверномы и эпилептические припадки.

Эпилептические припадки — наиболее частый симптом при каверномах полушарий большого мозга. Согласно многочисленным исследованиям, каверномы являются одними из самых эпилептогенных внутримозговых патологических образований. Robinson et al. (1991) сравнили эпилептогенность супратенториальных каверном, артерио-венозных мальформаций и глиальных опухолей. По данным этого исследования, при идентичности локализации и размера образований с эпилептическими припадками были сочетаны 50—70% каверном, 20—40% артерио-венозных мальформаций и 10—30% глиальных опухолей [107]. Сама кавернома, в которой отсутствует нервная ткань, не является источником припадка. Считается, что припадки при супратенториальных каверномах индуцированы повторными микрокровоизлияниями из каверном, следствием которых являются такие эпилептогенные процессы, как глиоз и воспаление окружающего мозгового вещества. Процессы деградации компонентов крови происходят также в кавернах мальформации [35, 69, 83, 105]. В электронно-микроскопических исследованиях показана неполноценность эндотелиального слоя и базальной мембраны полостей каверномы, что сопровождается выходом содержимого каверн в окружающую мозговую ткань [26, 115]. В опытах на животных показана высокая эпилептогенность ионов железа и тяжелых металлов при их аппликации на кору головного мозга [69, 93, 94, 134]. В окружающем каверному мозговом веществе, по сравнению с нормальной мозговой тканью, выявляются повышенные уровни глицина и серина, что характерно для эпилептогенной ткани [129]. Согласно теории вторичного эпилептогенеза, длительно существующие эпилептогенные очаги способны приводить к образованию вторичных очагов на расстоянии от первичного патологического процесса [95]. Особенно легко вторичные эпилептогенные очаги образуются при локализации патологических образований в височной доле [75, 41]. Вероятность образования вторичных эпилептических очагов пропорциональна длительности существования эпилепсии и количеству припадков. Таким образом, закономерно предположение, что длительность заболевания может снижать противоэпилептическую эффективность простой каверномэктомии [28]. Ferrier и соавт. исследовали характер патологической активности у больных с мальформациями развития мозговой ткани и кавернозными мальформациями [42]. В работе показано, что наличие различных форм эпилептической активности чаще наблюдается у больных с длительным анамнезом эпилепсии и связано с худшим прогнозом по отношению к лечению эпилепсии.

В ряде работ проводилась оценка риска возникновения припадков. В ретроспективном анализе Kondziolka [67] эпилептический синдром развился у 4.3% пациентов после постановки диагноза. Согласно данным ретроспективной работы Del Curling [46], риск припадка для бессимптомных каверном составляет 1.5% на человека в год. По данным Moriarity [92] риск развития эпилептического синдрома вследствие наличия каверномы у больных без припадков составляет 2.4% на пациента в год. Кортикальное расположение каверномы считается безусловным фактором риска развития эпилепсии. В некоторых исследованиях повышенный риск развития эпилептического синдрома связывают с локализацией каверном в медиальных отделах височной доли, множественными каверномами, размером кольца перифокальных изменений мозга и мужским полом [89, 12, 35, 24, 90]. Согласно мнению некоторых авторов, каверномы, расположенные в сенсомоторной коре, являются более эпилептогенными [30]. По данным обзора Moran и соавт, обобщающего данные по 296 пациентам, оперированным по поводу супратенториальных каверном, статистически значимая связь между локализацией и вероятностью развития эпилептических припадков отсутствует (таблица 1).

Таблица 1. Наличие эпилептических приступов у больных с каверномами определенных локализаций по данным Moran и соавт. [90].

Структура эпилептического синдрома у одного пациента может быть стабильной на протяжении всего заболевания, либо меняться с течением времени за счет учащения приступов и изменения их характера. В большей части работ анализ приступов произведен на основании классификации по ILАЕ 1983 года (см. далее), с выделением простых парциальных, сложных парциальных, первично и вторично генерализованных приступов. В большинстве случаев при эпилепсии, обусловленной наличием объемного образования супратенториальной локализации, наблюдаются фокальные (простые или сложные) или вторично-генерализованные приступы [4]. Эпилептические припадки, связанные с супратенториальными каверномами, в 27—63% случаев являются генерализованными, в 6—45% случаев — сложными и в 27—31% случаев исключительно простыми фокальными [78, 112, 132, 90]. Частота припадков варьирует в очень широких пределах — от одного припадка в несколько лет до нескольких приступов в день. У многих больных отмечается четкая тенденция к учащению приступов на протяжении развития болезни (может наблюдаться и на фоне противосудорожной терапии). Замечено, что значительная доля генерализованных припадков связана с патологией лобной доли. Каверномы височной доли в значительно меньшем количестве случаев проявляются генерализованными припадками, чем при любой другой локализации [90].

1.4 Каверномы и кровоизлияния.

Возможность кровоизлияния является одним из основных фактов, склоняющих к рассмотрению необходимости хирургического лечения. Безусловно, выраженность кровоизлияния редко бывает столь драматической, как при разрыве артериальных аневризм или АВМ, однако и при кровоизлияниях из каверном возможна грубая инвалидизация или летальный исход.

Кровоизлияния являются общепризнанной причиной развития любой неврологической симптоматики при каверномах ЦНС. Данный факт подтверждается тем, что в окружающем мозговом веществе всегда находят признаки кровоизлияний различной давности. Рентгенологическая и/или ликворологическая верификация геморрагических событий возможна только в случае «классического» кровоизлияния, однако, массивные кровоизлияния с развитием типичной клинической картины случаются значительно реже, чем повторные микрогеморрагии [35, 107]. Понятие кровоизлияния значительно различается от исследования к исследованию, что создает сложности в оценке риска кровоизлияния. В некоторых работах кровоизлиянием из каверномы объясняются любые изменения состояния пациента. Другие исследователи полагаются исключительно на результаты нейровизуализации. Таким образом, существует большой разброс в данных о частоте кровоизлияний при каверномах: от 9% до 88%. Ввиду диагностических сложностей, как очевидные геморрагии, так и любое острое развитие неврологической симптоматики предложено называть «неврологическим событием» [100]. Повторными кровоизлияниями различного характера можно объяснить как пароксизмальность течения болезни, так и своеобразие течения эпилептического синдрома. Следует также отметить, что в большой части исследований годовой риск кровоизлияния вычисляется исходя из представлений о врожденном характере патологии. С учетом имеющихся данных о возможности образования каверном de novo, ретроспективный анализ может давать недостаточно точный результат.

Одними из первых оценку риска кровоизлияния выполнили Del Curling и соавт. [35]. В их исследовании проведена ретроспективная оценка 8000 МР-томограмм и найдено 32 каверномы (0,39%). Риск симптоматического кровоизлияния определен цифрой 0.25% на пациента в год и 0.10% на каверному в год. В работе Robinson [107] ретроспективно оценены МР-изображения более 14 000 пациентов, выявлены 66 пациентов с 76 каверномами. Частота встречаемости каверном составила 0.47%. Частота клинически значимых кровоизлияний составила 0.7% на каверному в год. В работе Kim [63] ретроспективно проанализированы данные по 62 больным с 108 каверномами. Большее число каверном проявились клинически, 12% каверном были бессимптомны. Риск клинически значимого кровоизлияния составил 2.3% на пациента в год, 1.4% на каверному в год. Отдельного внимания заслуживают данные, полученные Zabramski и соавт. [138]. Исследователи провели большую работу по изучению естественного течения болезни у больных с семейной формой каверном ЦНС. Риск клинически значимого кровоизлияния составил 6.5% на пациента в год и 1.1% на каверному в год. В данном исследовании также проведена оценка частоты бессимптомных кровоизлияний, которая составила 13% на пациента в год и 2% на каверному в год.

За последние годы было опубликован ряд других исследований естественного течения заболевания, большинство из которых указывают на вероятность кровоизлияния для суб- и супратенториальных каверном в диапазоне от 0,7 до 6% на пациента в год (0,1% до 2,7% на каверному в год и от 0,013% до 16,5% на пациента в год, согласно последнему крупному обзору Washington и соавт. [131], таблица 2).

Таблица 2. Риски кровоизлияния из каверном по данным различных исследований (по Wаshingtоn и соавт., [131]).

Одним из широко известных факторов, увеличивающих вероятность кровоизлияния, является предшествующее кровоизлияние в анамнезе. Согласно различным работам, вероятность повторного кровоизлияния превышает риск первичного в 2—10 раз. Одним из первых крупных исследований, посвященных этому вопросу, является работа Aiba и соавт. [10]. В этом ретроспективном исследовании на материале 110 больных с каверномами выявлены значительные различия между рисками первичного и повторного кровоизлияния: 0,39% против 22,9%. В других исследованиях показаны схожие результаты. Kondziolka и соавт. [67] выполнили ретроспективно-проспективное исследование на материале 122 больных, находящихся под наблюдением и получающих консервативное лечение. В работе установлено, что частота клинически значимых кровоизлияний для пациентов без кровоизлияний в анамнезе составляет 0,6% на пациента в год, а для больных, перенесших кровоизлияние — 4,5% на пациента в год. В исследовании Moriarity и соавт. [92] проспективно наблюдались 68 пациентов с 228 каверномами. Общий риск кровоизлияния на пациента в год составил 3.1%. Хотя они не подтвердили того, что кровоизлияние в анамнезе является самостоятельным фактором риска рецидива, они установили, что пациенты с очаговым неврологическим дефицитом, связанным или не связанным с кровоизлиянием, имеют больший риск кровоизлияния из каверномы (8,9% против 0,4% на пациента в год).

Существуют данные о том, что, хотя для пациентов, перенесших клинически значимое кровоизлияние, риск повторного кровоизлияния возрастает, этот риск уменьшается с течением времени. В 2001 году Barker и соавт. [14], на основании изучения кривых риска применительно к повторному кровоизлиянию для 141 пациента, доказали существование данного явления. Феномен получил название «временная кластеризация» («temporal clustering»). Авторы описали спонтанное снижение риска кровоизлияния приблизительно через 2 года после предыдущего кровоизлияния. С тех пор было опубликовано еще несколько работ, подтверждающих существование данного феномена [130]. Следует, однако, отметить, что не все авторы согласны с существованием «кластеризации» и не подтверждают его на своих сериях больных.

Большое значение имеет тот факт, что риск кровоизлияния из частично удаленной каверномы сопоставим с риском повторного кровоизлияния из каверномы [85, 74].

Локализация каверномы в глубинных структурах — спорный фактор риска кровоизлияния. В связи с высокой функциональной значимостью указанных областей, кровоизлияния из таких каверном чаще проявляются клинически. Porter и соавт. [100] ретроспективно проанализировали 173 каверномы, разбив их на группы: 1) суб- либо супратенториальные, и 2) глубинные либо поверхностные. Локализация в стволе головного мозга, таламусе и базальных ядрах рассматривалась как глубинная, прочие каверномы рассматривались, как поверхностные. Установлен больший риск повторных кровоизлияний среди больных с субтенториальными каверномами по сравнению с супратенториальными (3.8% на пациента в год против 0.4% на пациента в год). Также установлен больший риск кровоизлияния при глубинной локализации (4.1% на пациента в год против 0% на пациента в год). Porter также отдельно проанализировал частоту кровоизлияний для локализации в стволе головного мозга [101]. Частота клинически значимого кровоизлияния составила 5% на человека в год, клинически значимого повторного кровоизлияния — 30% на человека в год. В ретроспективной работе Cantu и соавт. [22] установлен ежегодный риск кровоизлияния для глубинных супратенториальных каверном — 2.82%, и меньший риск кровоизлияния для лобарных каверном — 1.22%.

Однако, в работах Moriarity [92] (риск кровоизлияния — 3,1% в год) и Коndziоlка [67] (риск кровоизлияния — 2,9% в год) значимых различий в частоте кровоизлияний в зависимости от локализации не выявлено. В работе Aiba [10] средний срок наблюдения составил 6,5 лет, значимых различий риска кровоизлияния в зависимости от локализации также не выявлено.

В работе Vaquero [125] впервые указано на преобладание женщин среди пациентов с симптоматическими каверномами: соотношение женщины/мужчины составило 2:1. В последующем опубликованы работы как подтверждающие, так и опровергающие данное положение. Robinson и соав. [107] описали значительное преобладание женщин среди больных, перенесших кровоизлияние из каверномы. Данный факт также подтверждают исследования Aiba [10]. Однако в большой серии исследований показано, что разница крайне незначительна [71, 67, 100]. Данные о влиянии пола на течение заболевания подкрепляются исследованиями, в которых установлено наличие в каверномах рецепторов к женским половым гормонам [101]. Многие исследователи отмечают возможность ухудшения течения заболевания у беременных, что можно объяснить как гормональной чувствительностью мальформаций, так и гемодинамическими изменениями, связанными с нарушением венозного оттока [43, 102].

Несмотря на то, что причиной приступов считаются повторные микрокровоизлияния, к настоящему моменту нет абсолютных прямых подтверждений того, что эпилептический синдром в анамнезе влияет на риск кровоизлияния из каверном. Также не найдено связи вероятности кровоизлияния и размера каверномы. В работе Aiba и соавт. отмечается несколько большая вероятность кровоизлияний среди более молодых пациентов.

1.5 Семейное наследование и генетика.

Уже почти 100 лет известно о возможности семейного наследования каверном. Большое количество клинических и инструментальных данных по этому поводу опубликовано в работах Zabramski и Sреtzlеr в 90-х годах [138, 74]. К настоящему моменту установлено, что семейные каверномы наследуются аутосомно-доминантно с различной пенетрантностью и экспрессивностью признака [53]. Выявлена значительная распространенность семейных каверном в некоторых этнических группах, особенно среди испаноговорящих американцев (Mason [84]). Показано характерное наличие множественных каверном, динамический характер заболевания, высокая вероятность изменения МР-характеристик каверном, достоверно показана возможность роста каверном и их de novo образование. Выявлено как минимум три локуса в трех разных хромосомах, повреждение которых связано с возникновением семейной формы каверном: CCM1 на 7q21.2, CCM2 на 7p15-p13 и ССМ3 на 3q25.2-q27 [37, 47, 51, 73, 31]. Согласно последним данным, предполагается наличие четвертого гена [77]. Существуют работы, посвященные изучению механизмов действия этих генов. Так, мутация в локусе CCM1 приводит к нарушению репликации белка KRIT-1, при этом нарушаются взаимодействия типа клетка-клетка и клетка-матрикс [52]. Мутации CCM2 и ССМ3 влияют на процессы ангиогенеза и апоптоза. К сожалению, на настоящий момент имеющиеся в этой области знания остаются сугубо теоретическими, однако, по прогнозам авторитетных ученых, в течение одного — двух десятилетий в области лечения генетических заболеваний (и семейных каверном в том числе) возможны значительные успехи.

1.6 Новообразование и изменение размеров каверном.

Первоначально предполагалось, что кавернозные мальформации всегда являются врожденными, однако, на настоящий момент существуют доказательства того, что как спорадические, так и семейные формы каверном могут появляться de novo [57, 106]. Существуют исследования, основанные на наблюдениях за спорадическими и семейными формами каверном, в которых рассчитан риск возникновения каверном de novo, находящийся в диапазоне от 0,1 до 0,6% на пациента в год [61, 138, 72, 102]. Спонтанное появление каверном de novo в большей степени характерно для семейной формы заболевания. Известен также факт появления каверном в отдаленный период после лучевого лечения. Феномен изначально описан у детей, получивших лучевую терапию по поводу медуллобластом [9]. По данным Strenger из 171 ребенка, получившего облучение по поводу злокачественной опухоли головного мозга, у 8 (4,7%) в последующем выявлены каверномы [117]. Сообщается, что риск выше для детей до 10 лет. В ряде работ описано появление каверном вблизи от венозных аномалий развития (венозных ангиом). Предполагается, что их образованию способствуют нарушения венозного оттока. Наличие венозной ангиомы вблизи каверномы считается типичным для спорадических форм каверном головного мозга. Указывается на то, что такие спорадические формы каверном чаще прочих вызывают клинические проявления [8, 135].

В литературе также описана возможность изменения размеров каверном. Размер каверномы может значительно меняться с течением времени. В работе Pozzati [103] на трех примерах впервые продемонстрирована возможность роста образования. Предполагается, что рост каверномы происходит вследствие повторных геморрагий с последующими процессами организации, фиброза и кальцификации. Существуют работы, в которых документирована возможность уменьшения размера каверномы с течением времени. Так в ретроспективной работе Kim и соавт. [63] средний размер КМ был 14.2 мм при постановке диагноза и 9.1 мм на момент повторного исследования. Clatterbuck и соавт. [27] анализировали повторные МРТ исследования у 68 пациентов с 114 КМ со средним периодом наблюдения в 3.7 лет. Авторы показали, что за период наблюдения 22% каверном не изменились в размере, 43% — выросли, а 35% уменьшились. Авторы не установили связи роста каверном с симптоматическим кровоизлиянием. На настоящий момент нет исследований, четко связывающих рост каверном и кровоизлияния из них [131]. Таким образом, рост каверномы можно объяснить небольшими интракавернозными кровоизлияниями или истинной пролиферацией образования.

1.7 Патоморфология каверном.

Каверномы представляют собой негомогенные, округлые, отграниченные от мозговой ткани образования, состоящие из полостей, заполненных кровью, и плотных участков из тромбированных и кальцинированных каверн. [5, 109]. Их размеры могут колебаться в широких пределах: от нескольких миллиметров до 7—10 сантиметров. Окружающая каверному ткань, как правило, содержит множество мелких патологических артериальных сосудов, вблизи каверномы нередко располагаются одна, реже несколько крупных патологических вен. Мозговое вещество вокруг каверномы обычно грубо изменено и имеет желтовато-зеленую окраску. При гистологическом исследовании данные образования представляют собой плотно прилегающие друг к другу тонкостенные синусоподобные полости, выстланные эндотелием и заполненные эритроцитами. Типичным признаком каверном, отличающим их от других сосудистых мальформаций, является отсутствие мозгового вещества между кавернами, гладкомышечных клеток и эластических волокон в стенках каверн. Характерны также отложения гемосидерина и глиоз окружающей мозговой ткани. Существуют и переходные формы этих мальформаций. На основании гистологических исследований операционного материала, выполненных в НИИ нейрохирургии, выделено три основных гистологических типа каверном [1]. Первый (I) гистологический тип — это классические каверномы, описанные выше (59,7% случаев). Второй (II) гистологический тип — смешанный, характеризуется тем, что наряду с типичной для каверномы тканью по периферии очага обнаруживаются плохо дифференцированные сосуды артериального и венозного типов с элементами мышечных и эластических волокон, прослойками мозговой ткани (16,7%). Для каверном третьего (III) типа характерно наличие в типичной ткани кавернозной ангиомы микроскопических участков выраженной эндотелиальной пролиферации, имеющих строение капиллярной гемангиомы (6,9%). Есть и другие гистологические варианты каверном (16,7%). Часто как каверномы рассматриваются недифференцированные пороки развития сосудов, капсулы хронических гематом. В таких случаях считается, что для адекватной гистологической верификации диагноза недостаточно материала.

В иммуногистохимических исследованиях каверном оценивалась экспрессия факторов роста и неоангиогенеза, повышение пролиферативных индексов. Фактор роста эндотелия (vascular endothelial growth factor, VEGF) различные исследователи находили в 37,5%-97% иссеченных каверном [62, 140, 86, 119]. Jung и соавторы установили повышенную экспрессию VEGF у пациентов с множественными каверномами и агрессивным течением заболевания [58]. Среди трансформирующих факторов роста (transforming growth factor, TGF) его изомер β найден в 54,2% [86], а изомер α в 97—100% удаленных кавернозных ангиом [62, 140] Тенасцин (Tenascin) найден в 83,7—100% случаев [86, 126]. Тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor, PDGF) найден в 95.4% каверном [86]. В работе Maiuri и соавт. также изучалась экспрессия факторов роста, ангиогенеза и пролиферативные индексы у больных с «активными» каверномами. К последним относили кавернозные ангиомы с как минимум одним из следующих признаков: размером более 2 см, выраженным масс-эффектом, «очевидными» кровоизлияниями в анамнезе, документированным ростом, семейные формы каверном, случаи с появлением каверном de novo. В этой группе установлена повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста β при отсутствии различий в экспрессии фактора роста эндотелия, тромбоцитарного фактора роста и тенасцина. В группе пациентов с активными каверномами было также установлено наличие повышенной экспрессии трансформирующего фактора роста β, тромбоцитарного фактора роста и тенасцина в окружающей каверному мозговой ткани. Ki-67 и bсl-2 были выше в группе «активных» каверном.

1.8 Особенности инструментальной диагностики каверном.

1.8.1 Нейровизуализация.

По данным различных авторов, КТ позволяет предположить диагноз каверномы головного мозга не более чем в половине случаев. При КТ кавернома может быть изо- либо гиперденсивной. Кавернома вне кровоизлияния, как правило, не оказывает масс-эффекта на окружающие структуры. При наличии петрификатов в строме каверномы, на томограмме образование имеет неоднородную плотность. В случае кровоизлияния картина соответствует внутримозговой гематоме, однако часто нет явной дислокации прилежащих структур.

Общепризнано, что наибольшей чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики каверном ЦНС обладает МРТ [105, 35], при которой они представляют собой образования гетерогенной структуры, имеющие четкий гипоинтенсивный «ободок» в Т2 режиме за счет отложений гемосидерина. Zabramski и соавт. выделили 4 патоморфолого-рентгенологических вида каверном [138]. Каверномы I типа характеризуются наличием подострого кровоизлияния и, обычно, хорошо видны на КТ. Они характеризуются гиперинтенсивным в Т1 и гипер- либо гипоинтенсивным «ядром» в Т2 режимах вследствие острого либо подострого кровоизлияния. Выделяют Ia тип каверном, характеризующийся явными признаками экстракавернозного кровоизлияния: гематома распространяется за пределы гипоинтенсивного «ободка», возможен отек окружающих тканей. Ib тип отличается сохранностью гипоинтенсивного ободка вокруг образования (заполненные гемосидерином макрофаги и глиотически измененная мозговая ткань). Каверномы II типа патоморфологически и рентгенологически имеют гетерогенную структуру и представлены большим количеством каверн, содержащих элементы крови в различных стадиях распада. Образование обычно окружено зоной глиоза с отложениями гемосидерина. На КТ такие каверномы обычно плохо отличимы от мозгового вещества, однако, большие каверномы могут также содержать кальцификаты. На МРТ «ядро» образования характеризуется сигналом неоднородной интенсивности. Также присутствует характерное кольцо гипоинтенсивного сигнала. Каверномы III типа представляют собой длительно существующие без кровоизлияний образования с большим содержанием гемосидерина. В Т2 режиме такие каверномы обычно гипоинтенсивны. В Т1 режиме образование изо- или гипоинтенсивны. (см. табл. 10).

Особую роль в диагностике каверном играют МР-изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля (SWI, Susceptibility — Weighted Imaging): режимы градиентного эха (Т2*GRE) [33, 34, 91, 121]. Известно, что контрастность тканей при магнитно-резонансной томографии связана с различием их физико — химических свойств. В рутинных импульсных последовательностях минимизировано влияние локальных неоднородностей магнитного поля, которые обычно создают артефакты на изображениях (чаще всего на границах раздела сред с разными физическими свойствами), что мешает интерпретации полученных данных. В определенных условиях указанные магнитные свойства тканей становятся источником дополнительной информации. К настоящему моменту разработаны методы обработки для получения изображений, контрастность которых в значительной степени обусловлена магнитной восприимчивостью. Гемосидерин, являющийся по своей природе суперпарамагнетиком, обнаруживается при МРТ-SWI даже в минимальных количествах, недоступных для визуализации при рутинной МРТ. Именно использование описанных режимов позволило установить высокую распространённость каверном IV типа. Каверномы IV типа плохо визуализируются либо вообще не видны в Т1 и Т2 режимах, но в режимах SWI выявляются как точечные гипоинтенсивные образования. Остается спорным, являются ли эти образования мельчайшими каверномами, или гистологически отличными от них предшественниками. В работе Zabramski указано на то, что в 2-х случаях патоморфологически данные образования были верифицированы, как телеангиоэктазии [138].

К другим методикам, используемым при дооперационном планировании, относятся также функциональная МРТ и диффузионно-тензорная МРТ. МРТ на основе BOLD-эффекта (blood oxygenation level dependent, функциональная МРТ) оценивает гемодинамический эффект в зависимости от активности нейронов и, таким образом, позволяет визуализировать функционально значимые корковые центры. Диффузионно-тензорная МРТ позволяет визуализировать нервные волокна, образующие нервные тракты. Информация о распространенности и смещении функционально значимых корковых центров и проводящих путей позволяет максимально безопасно спланировать хирургический доступ. Существуют известные ограничения в использовании указанных режимов. Продукты распада (метгемоглобин, гемосидерин) обладают выраженными парамагнитными свойствами и могут искажать сигналы низкой интенсивности, оценка которых используется для фМРТ. В связи с данной особенностью часто невозможно оценить близость зоны функциональной активации к каверноме [120]. В связи с тем, что карты функциональной активации накладываются на изображения, сделанные ранее в Т1 режиме, смещение головы во время исследования может существенно снизить точность результатов. Визуализация нервных проводников при диффузионно-тензорной МРТ затруднена при наличии отека мозгового вещества. Подобная ситуация возможна в остром и подостром периодах после кровоизлияний из каверном.

1.8.2 Нейрофизиологические исследования.

Для больных, страдающих эпилептическими приступами, считается абсолютно необходимой дооперационная регистрация биоэлектрической активности мозга. При оценке результатов ЭЭГ в первую очередь обращают внимание на наличие эпилептиформных потенциалов, их характер и распространенность. Патологическую активность коры часто дополнительно стимулируют проведением функциональных проб: фото- и фоностимуляция, гипервентиляция. К эпилептиформным относят следующие потенциалы: спайк, острая волна, комплекс спайк-волна, комплекс острая волна-медленная волна, паттерн приступа. В определенных случаях для получения необходимой информации и выявления паттерна приступа проводят запись ЭЭГ во сне, видео ЭЭГ мониторинг, запись ЭЭГ после депривации сна, многочасовую запись ЭЭГ. Следует отметить, что у пациентов с эпилептическими приступами, обусловленными наличием каверномы, часто не выявляется типичной эпилептиформной активности ни во время записи ЭЭГ вне приступа, ни при проведении функциональных проб, ни при проведении длительного ЭЭГ-мониторинга. В подобных ситуациях определенное значение приобретают феномены, не относящиеся к собственно судорожной активности: гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами. Особую роль ЭЭГ играет в случае множественных каверном, когда клинические и нейрорентгенологические данные не позволяют однозначно связать какую-либо каверному с имеющейся симптоматикой. В этом случае выявление региональной активности или зоны инициации припадка позволяет установить симптоматичную каверному [3]. Следует отметить общеизвестные минусы скальповой ЭЭГ: сложность интерпретации, низкая чувствительность (для получения необходимой информации часто необходима длительная запись), низкое пространственное разрешение (синхронизирует участки мозга площадью ~ 6 см²). Дооперационный мониторинг ЭЭГ с использованием инвазивных электродов при лечении каверном практически не используют в связи с несоразмерностью риска и предполагаемой пользы.

В связи с недостаточной эффективностью неинвазивной ЭЭГ для установления зоны патологической активности, ведется поиск альтернативных неинвазивных методик. К возможным альтернативам можно отнести позитронно-эмиссионную томографию (PET), однофотонную позитронно-эмиссионную томографию (SPECT) и магнитоэнцефалографию (MEG, МЭГ). Методы являются достаточно технологически сложными, вследствие чего широко не используются. Магнитоэнцефалография (МЭГ) является новой неинвазивной методикой дооперационного выявления фокусов эпилептической активности. МЭГ является методикой прямого измерения активности, что выгодно отличает ее от альтернатив. Сообщается, что методика сопоставима по ценности диагностической информации с инвазивным мониторингом ЭКоГ, а получаемые сведения совместимы с другими нейровизуализационными методиками. Данные по использованию магнитоэнцефалографии в диагностике эпилептических фокусов, связанных с наличием каверномы, на данный момент крайне ограничены. Stefan и соавт. сообщают о 82 случаях хирургического лечения эпилепсии с предварительно выполненной МЭГ, среди которых было 8 пациентов с каверномами [114]. У 6 больных выявлен фокус патологической активности в непосредственной близости от каверномы, у двух выявлен фокус, расположенный на значительном расстоянии (височная и лобная локализации). В одном случае расстояние между каверномой и зоной патологической активности составило более 3 см (исследование проведено после операции в связи с ее неэффективностью), в дальнейшем пациенту выполнено стереотаксическое облучение области эпилептической активности, что значительно облегчило симптоматику. Магнитоэнцефалография выполнена у четырех больных с множественными каверномами, в двух случаях удалось выявить единственную каверному, ответственную за имеющуюся симптоматику. У оставшихся двух больных выявлено несколько фокусов патологической активности, для одного из больных выполнено удаление второй каверномы. Авторы, исходя из своих данных и ссылаясь на другие источники [13] утверждают, что максимальная вероятность хорошего исхода хирургического лечения наблюдается в случае, когда активность распространена не далее 2 см от края образования.

1.9 Хирургическое лечение каверном.

1.9.1 Варианты хирургического лечения каверном.

Целью удаления каверном головного мозга является предотвращение возможных кровоизлияний и прекращение или существенное снижение частоты и тяжести припадков при минимальных негативных последствиях вмешательства. Полное иссечение каверномы служит гарантией отсутствия кровоизлияний в будущем. К настоящему моменту накопился значительный опыт, свидетельствующий об эффективности такого рода операций и в отношении лечения эпилепсии. Однако, в ряде случаев необходимый эффект не достигался, что явилось основанием для исследования других хирургических возможностей: полного удаления измененной перифокальной зоны, выявления и удаления коры, в которой зарегистрирована патологическая активность по данным ЭКоГ. Таким образом, возможны несколько видов оперативного вмешательства:

• простая каверномэктомия,

• каверномэктомия, сочетанная с удалением макроскопически измененного вещества головного мозга,

• каверномэктомия, сочетанная с удалением эпилептогенной зоны, определенной при электрофизиологическом исследовании,

• каверномэктомия, сочетанная с анатомо-функциональной переднее-медиальной амигдалогиппокампэктомией и со стандартной височной лобэктомией.

Наиболее частым вмешательством является удаление кавернозной мальформации с удалением макроскопически измененного мозгового вещества. При этом последнее выполняется в рамках анатомо-функциональной возможности. При локализации каверномы вблизи функционально важных зон проводится, как правило, лишь частичное удаление измененного перифокального мозгового вещества, а в некоторых случаях возможна исключительно каверномэктомия.

1.9.2 Удаление кортико-субкортикальных каверном.

Каверномы у приблизительно 80% стационированных больных расположены супратенториально. Большая часть супратенториальных каверном имеют кортико-субкортикальную локализацию, соответственно, основным симптомом являются эпилептические приступы. По согласованным установкам ведущих экспертов Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE), рекомендуемый срок хирургического вмешательства при любой эпилепсии — не ранее, чем через 2 года безуспешного фармакологического лечения эпилепсии любой этиологии [94, 111]. Однако в случае кавернозных мальформаций возможность кровоизлияния и ухудшение исходов консервативного лечения с течением времени часто склоняет хирурга и пациента к более ранней операции. В большом количестве исследований показано, что основными факторами, определяющими исход, являются длительность эпилептического анамнеза и количество припадков в анамнезе.

В работе Cohen и соавт. были проанализированы результаты лечения 50 больных с каверномами, проявляющимися эпилептическими приступами. У 35 человек приступы после операции прекратились (70%). У 15 человек (30%) зафиксированы приступы после операции. Показано, что полное излечение от эпилепсии после каверномэктомии было только при наличии единственного эпилептического пароксизма в анамнезе, либо если длительность эпилептического анамнеза не превышала 2 месяца. В случаях, когда пациент перенес более 1, но менее 5 припадков, и/или длительность эпилептического анамнеза составила от 2 до 12 месяцев, полное освобождение от эпилептических приступов наблюдалось только у 75% больных. У больных, которые перенесли более 5 припадков, либо страдали эпилепсией более года, полное излечение наблюдалось только в 55% случаев [28]. Casazza et al. сообщают о 47 пациентах с эпилептическими припадками, сочетанными с каверномами, которым была выполнена каверномэктомия. Из 26 пациентов с редкими припадками до операции, пароксизмы не повторялись у 23 (88,5%) пациентов, у 2 человек припадки снова появились через 2 года после операции, у 1 произошло ухудшение — эпилепсия стала фармакорезистентной; из 21 пациента с хронической рефрактерной эпилепсией, исчезновение припадков после каверномэктомии произошло у 13 (62%) пациентов, у 8 пациентов приступы сохранялись [24]. В исследовании Zevgaridis и соавт [139] суммированы результаты хирургического лечения 168 пациентов с супратенториальными каверномами. Средний срок наблюдения после операции составил 39 месяцев. Показано, что приступы не повторяются после операции в 88,3% случаев при 94,8% случаев с улучшением в течение эпилептического синдрома в целом. Авторы также отмечают, что лучшие исходы получены у пациентов с длительностью анамнеза заболевания перед операцией менее 2 лет (4,2% неудач у пациентов с анамнезом приступов менее 2 лет и 23,3% неудач у пациентов с анамнезом приступов более 2 лет). В работе Cappabianca и соавт. на примере каверномэктомии у 35 человек показано, что все пациенты с длительностью анамнеза припадков менее 12 месяцев и/или перенесшие менее 5 эпилептических пароксизмов, полностью излечиваются от эпилепсии. Пациенты с эпилептическим анамнезом, превышающим по длительности 12 месяцев и перенесшими более 5 припадков, излечиваются от припадков в 62,5% случаев [23]. Moran и соавт. выполнили обзор имеющихся на тот момент данных и провели собственное исследование возможностей хирургического лечения эпилепсии, связанной с каверномами [90]. В обзоре сопоставлены данные по 268 пациентам, оперированным по поводу каверном головного мозга. 226 пациентов (84%) были излечены от приступов, и у 21 (8%) состояние значительно улучшилось. В 16 случаях (6%) изменений не отмечено, а в 5 случаях (2%) отмечено ухудшение. Летальных исходов не было. Показано, что продолжительность эпилептического анамнеза имела достоверное влияние на исход. Для группы с отсутствием припадков после операции был характерен несколько больший возраст, однако статистически значимого различия не было. В исследовании Baumann и соавт. показано, что прогностическими факторами хорошего исхода хирургического лечения эпилептического синдрома является возраст более 30 лет к моменту операции, медиальная височная локализация, размер каверномы менее 1,5 см, отсутствие вторичной генерализации [16]. В серии больных в исследовании Broggi [21] проанализированы результаты хирургического лечения 191 пациента с каверномами полушарий. Из 99 пациентов с длительным анамнезом приступов в 68 случаях (68,7%) после операции наблюдалось полное исчезновение приступов (29,4% пациентов постоянно принимают антиконвульсанты), у 17 человек (17,1%) эффекта от проведенной операции не отмечено. Среди пациентов с фармакорефрактерной эпилепсией исчезновение приступов наблюдалось в 60% случаев. Установлена зависимость исхода лечения эпилептического синдрома от длительности болезни до операции. Stavrou и соавт. [113] проанализировали 53 пациента, страдающих эпилепсией вследствие наличия каверномы головного мозга. Катамнез в среднем составил 8,1 год. Приступов не отмечалось у 37 пациентов (69,8%). Сходные результаты показаны во многих других работах.

Таблица 3. Некоторые факторы, влияющие на исход лечения эпилептических приступов у больных с каверномами головного мозга, обзор работ.

Другим важным вопросом в хирургии супратенториальных каверном, проявляющихся эпилептическими припадками, является необходимость иссечения макроскопически измененного мозгового вещества, окружающего мальформацию. Основная идея заключается в том, что именно отложения продуктов распада крови способствуют развитию эпилепсии. Теоретически, резекция зоны отложений продуктов распада крови в ранние сроки после начала эпилептического синдрома может давать положительный эффект в лечении приступов. В ряде работ проводилась оценка результатов использования данной методики. В серии Cohen и соавт. иссечение области, измененной отложениями гемосидерина, было выполнено у 5 пациентов [28]. Во всех случаях у пациентов не было приступов в послеоперационном периоде. В исследовании Zevgaridis и соавт. [139] на материале лечения 168 пациентов с супратенториальными каверномами показано, что каверномэктомия и «расширенная» каверномэктомия дают одинаковые результаты. В работах Kahane [59], Folkersma [44], Rougier [108], Kraemer [68] также поднимался вопрос удаления перифокальной зоны. Однако в этих работах не приводится достаточного количества случаев для получения статистически значимого результата. Анализ больных с оценкой катамнеза выполнили также Stavrou и соавт. [113]. В работе проанализировано 53 пациента, страдающих эпилепсией вследствие наличия каверном головного мозга. Среди пациентов с анамнезом эпилептического синдрома до 2 лет получен достоверно лучший исход для больных, у которых иссечена зона глиотической трансформации. Мнение большинства ведущих хирургов сводится к тому, что в случае анатомо-функциональной дозволенности, зона измененного мозгового вещества должна быть удалена. В связи с этим следует отметить возможность во многих случаях удаления каверномы единым блоком по зоне измененного мозга. Такая техника значительно упрощает и ускоряет операцию, одновременно снижая кровопотерю.

1.9.3 Использование элементов хирургического лечения эпилепсии при удалении каверном.

Как уже указывалось ранее, каверномы являются одним из самых эпилептогенных объемных образований головного мозга [107]. Достаточно давно известно, что существующие эпилептогенные очаги способны приводить к образованию вторичных очагов на расстоянии от первичного патологического процесса [95]. Особенно легко вторичные очаги эпилептической активности образуются при локализации в височной доле [75, 41]. В ряде работ проводились попытки доказать необходимость поиска отдаленных или прилегающих к каверноме «самостоятельных» очагов эпилептической активности с их последующим иссечением. Существует три принципиальных подхода к использованию элементов хирургического лечения эпилепсии в лечении каверном. Первый заключается в том, что эпилепсию при каверномах полушарий большого мозга следует лечить по всем существующим правилам: требуется тщательная дооперационная диагностика, дооперационные нейропсихологические тесты для оценки функциональных отклонений, ЭЭГ или видео-ЭЭГ мониторинг с регистрацией паттерна приступа, при необходимости — обследование с имплантацией инвазивных электродов, использование ЭКоГ для интраоперационного уточнения зоны резекции. Другой подход заключается в изолированном удалении каверномы. При всей простоте второго решения, авторы достаточно четко поясняют свою позицию: 1) простая каверномэктомия зарекомендовала себя как безопасный и крайне эффективный метод лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы головного мозга, даже в случаях тяжелых фармакорезистентных приступов; 2) положительный эффект от использования ЭКоГ и резекции дополнительного объема мозгового вещества подтверждается далеко не всеми исследованиями, при этом различие минимально; 3) резекция мозгового вещества потенциально может привести к развитию неврологического дефицита; 4) длительное обследование, использование дополнительной интраоперационной техники и специалистов приводят к существенному увеличению общей продолжительности госпитализации и затраченных на лечение средств [21]. Авторы предлагают первым этапом выполнять изолированную каверномэктомию, а при неэффективности лечения подключить полный комплекс методов хирургического лечения эпилепсии для выполнения второго этапа лечения.

В большинстве хирургических центров как в нашей стране, так и за рубежом, используется дифференцированный подход к лечению эпилепсии, связанной с каверномами. Методом выбора считается стандартная каверномэктомия с резекцией измененного мозгового вещества в рамках анатомо-функциональных возможностей. В случаях множественных каверном, несоответствия иктального фокуса и локализации каверномы, длительного анамнеза эпилепсии, частых припадков, устойчивых к медикаментозной терапии, проводят необходимые дополнительные обследования, обсуждается возможность удаления зоны предполагаемого эпилептического поражения.

Известно, что расположение каверномы в височной доле, особенно в медиальных ее отделах, чаще прочих локализаций приводит к развитию фармакорезистентной эпилепсии. Кавернома, расположенная в височной доле, за счет процессов вторичного эпилептогенеза (спруттинг, киндлинг) может приводить к функциональному изменению медиальных структур височной доли, формированию в них самостоятельных эпилептических очагов. Ситуация подобна феномену «dual pathology» (двойная патология), когда наличие височного объемного образования сочетается с ипсилатеральной атрофией гиппокампа вследствие гибели нейронов. Показано, что в случае доказанных изменений гиппокампа (МРТ или электрофизиологические данные) удаление только объемного образования помогает лишь 20% пациентов [76]. В указанных случаях целесообразно сочетать удаление образования с амигдалогиппокампэктомией. Следует заметить, что при локализации каверномы непосредственно в медиальных отделах височной доли, резекция медиальных височных структур, как правило, в той или иной мере происходит во всех случаях, в зависимости от распространенности зоны поражения мозгового вещества и полноты иссечения зоны глиоза.

В работе Van Gompel и соавт. проанализированы результаты хирургического лечения 173 пациентов с каверномами полушарий большого мозга [124]. Приступы наблюдались у 102 пациентов. У 61 больного кавернома располагалась в височной доле, у 35 больных в медиальных отделах височной доли. Средняя продолжительность катамнеза составила 37 месяцев. Почти во всех случаях интраоперационного использования ЭКоГ было выполнено более радикальное вмешательство в виде дополнительной резекции предполагаемого очага эпиактивности. Для больных с выполненной во время операции ЭКоГ получена тенденция к лучшим послеоперационным исходам.

Huo и соавт. оценили результаты лечения 71 больного с одиночными каверномами, когда во время операции использовалась ЭКоГ [56]. Катамнез был прослежен у 58 больных, из которых у 42-х эпилептических приступов после операции не отмечалось. Сравнительный анализ не проводился, однако результаты лечения сопоставимы с таковыми без использования ЭКоГ.

Paolini и соавт. при удалении каверном височной локализации прибегали к иссечению амигдалогиппокампального комплекса и височной лобэктомии [98]. При совпадении локализации каверномы латеральных отделов височной доли с фокусом на интериктальной ЭЭГ, проводилась простая каверномэктомия. При наличии бесспорной медиолатеральной активности проводилась расширенная височная лобэктомия, которая представляла собой резекцию амигдалогиппокампального комплекса и части височной коры. При локализации каверномы в недоминантном полушарии выполнялась резекция 4—4,5 см верхней и средней височных извилин и 5—6 см нижней височной извилины. В случае расположения каверномы в доминантном полушарии верхнюю височную извилину удаляли до пересечения с плоскостью прецентральной борозды, среднюю и заднюю височные извилины резецировали на 4—5 см. В работе на небольшой серии из восьми человек с тяжелыми формами височной эпилепсии показана хорошая эффективность амигдалогиппокампэктомии.

Sugano и соавт. изучали исходы лечения фармакорезистентной эпилепсии у больных с объемными образованиями височной доли [118]. Обследовано 30 больных среди которых было 8 пациентов с каверномами. Авторы показали хорошие результаты лечения хирургического лечения каверном при дополнительном иссечении мозгового вещества под контролем ЭКоГ, в особенности при гиппокампэктомии. Следует подчеркнуть, что авторы сравнивали группы больных без и с дополнительной резекцией мозгового вещества. В работе также указывается высокая вероятность снижения вербальной памяти при дополнительных резекциях височных структур доминантного полушария.

1.9.4 Удаление каверном, расположенных в функционально важных зонах.

Хирургия каверном, расположенных в зонах высокого и очень высокого риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита (функционально важные зоны), связана с решением большого количества сложных вопросов, использованием специальных интраоперационных вспомогательных методик, привлечением самых опытных специалистов. Такого рода операции проводятся в сравнительно небольшом числе центров. Несмотря на неоднозначность показаний, высокую техническую сложность и сравнительно высокое число неврологических осложнений после операции, описано удаление каверном из любых областей полушарий большого мозга. К функционально значимым областям (eloquent) относят зоны мозга, повреждение которых с большой вероятностью приводит к возникновению очевидного неврологического дефицита и, как правило, инвалидизирует пациента (снижение силы в конечностях, нарушения речи и т. д.) [45]. К корковым зонам высокого риска относят сенсомоторную кору, речевые центры, зрительную кору (оспаривается в ряде работ), островковую кору. Практически все глубинные локализации: базальные ядра, таламус, внутренняя и наружная капсулы, свод, мозолистое тело и поясная извилина, гипоталамическая область — рассматриваются как высоко функционально значимые. В связи с высоким риском послеоперационных осложнений, показания к удалению каверном, расположенных в функционально важных зонах, еще более неопределенные, но в целом более строгие по сравнению с каверномами «безопасной» локализации. При наличии разночтений в деталях, все авторы указывают на то, что возможность операции должна рассматриваться только в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний, либо нарастающего неврологического ухудшения.

Основным показанием к удалению каверномы, расположенной в функционально значимой зоне, являются повторные кровоизлияния. Нет единого мнения относительно сроков после кровоизлияния для проведения операции. Ряд авторов считает, что для адекватной оценки возможностей неврологического восстановления необходимо не менее одного месяца [116]. Другие специалисты указывают на то, что в случае проведения хирургического вмешательства в подостром периоде после кровоизлияния, диссекция облегчается наличием гематомы. В случае же длительного периода наблюдения процессы организации и глиотических изменений делают выделение образования более «травматичным», что, в свою очередь, приводит к более грубому послеоперационному неврологическому дефекту [85]. Также следует отметить и то, что риск повторного кровоизлияния выше непосредственно после кровоизлияния и снижается с течением времени. Большинство наиболее авторитетных хирургов рекомендуют срок в 2—3 недели после кровоизлияния [14, 40].

Поверхностное расположение и прилегание к пиальной или эпендимальной поверхности облегчает удаление каверномы. Часто на Т2-взвешенных МРТ размеры каверномы оценить затруднительно в связи с наличием широкой зоны гипоинтенсивного сигнала вследствие отложений гемосидерина. В связи с этим многие авторы отмечают необходимость детального изучения Т1-взвешенных изображений для оценки отношения каверномы к мягкой оболочке и эпендиме [40, 49].

Каверномы часто сочетаются с различными аномалиями развития венозной системы, в частности с венозными ангиомами (до 23,6%-59,6% случаев [8, 100, 60]), что создает определенные трудности во время операции. Собственно венозные ангиомы, как правило, являются доброкачественными образованиями, которые остаются в течение всей жизни бессимптомными [88, 46]. Показано, что каверномы, сочетанные с венозными аномалиями развития, как правило, являются спорадическими, однако, для них характерно более «агрессивное» клиническое течение [8, 135]. Во время операции рекомендуется сохранять венозные структуры вблизи от каверномы для предотвращения возможного отека и венозных инфарктов в смежных областях. Как минимум в одной работе авторы придерживаются иной точки зрения: Wurm и соавт. обобщили ретроспективную серию из 15 больных с сочетанием кавернозной и венозной ангиом [136]. В 9 случаях сопутствующая венозная патология была иссечена, при этом в трех случаях описанная манипуляция была проведена при повторной операции в связи c повторным кровоизлиянием. Ни в одном случае не возникло осложнений в виде отека либо развития венозных инфарктов. Авторы считают сопутствующую венозную аномалию причастной к патофизиологии заболевания и указывают на необходимость ее иссечения для предотвращения рецидива кровоизлияния. Следует отметить, что в случае крупных венозных аномалий, вовлекающих нормальные вены, подобная тактика авторами не применялась. Среди этих пациентов не было больных с каверномами, расположенными в ЗЧЯ. Следует указать и на то, что все три случая рецидива произошли у пациентов с глубинно расположенной мальформацией, когда добиться полного иссечения априори труднее. Статью активно обсуждали в литературе. Большая часть комментаторов склоняется к тому, что представленных данных недостаточно для столь однозначных выводов. В связи с доброкачественным характером венозных ангиом общей рекомендацией остается сохранение сопутствующих венозных аномалий.

Многие авторы указывают на определенные особенности техники удаления каверном из функционально важных областей, заключающиеся в необходимости внутренней декомпрессии: при наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Также рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации. Эти детали особенно актуальны для удаления глубинно расположенных каверном.

Для улучшения результатов хирургического лечения каверном, расположенных в функционально значимых областях, рекомендуется использование полного спектра возможностей современной нейрохирургической операционной. Практически во всех публикациях, особенно посвященных хирургии глубинных каверном, говорится об активном использовании различных видов нейронавигации. Безусловно, подробные нейрорентгенологические данные и хирургический опыт позволяют спланировать доступ и провести операцию без использования навигации практически во всех случаях, однако, методика проста, доступна, может значительно помочь в ряде затруднительных ситуаций, избавить нейрохирурга от случайных ошибок. Именно поэтому наличие нейронавигатора во время операции во многих ведущих клиниках считается правилом «хорошего тона». Показано, что при соблюдении всех необходимых правил значение среднего смещения глубинных мишеней составляет не более 1 мм [81]. За счет собственной подвижности мозговой ткани, поверхность мозга может смещаться на 0—9 мм, а глубинные цели на 1—5 мм [133]. В отличие от хирургии конвекситальных образований, при использовании нейронавигации для удаления глубинных образований эффект интраоперационного смещения выражен в меньшей степени, даже при трансвентрикулярных доступах [40]. При несоблюдении протоколов наведения, смещение может достигать 1 см. В процессе удаления объемного образования происходит дополнительное смещение структур, иногда на значительное расстояние. Следует отметить следующую особенность нейронавигации при хирургии каверном: ее задачей являются только планирование доступа и первичный поиск мальформации. Кавернома может иметь различную, но во всех случаях отличную от мозгового вещества структуру, в связи с чем, после ее обнаружения, удаление мальформации не представляет собой сложной задачи. Дальнейшее использование нейронавигации для иссечения зоны перифокального глиоза, как правило, невозможно в связи со смещением структур после иссечения мальформации.

Gralla и соавторы проанализировали результаты лечения 26 пациентов, оперированных по поводу каверном, расположенных в функционально важных зонах и/или в области подкорковых структур. Во всех случаях использовали нейронавигацию (от трех различных производителей). Во всех наблюдениях удалось полностью удалить каверному. В 6 случаях (23%) дополнительно были использованы фМРТ или магнитоэнцефалографические данные. Средняя продолжительность катамнеза составила десять месяцев. Лишь в одном случае у больного развился глубокий гемипарез. Авторы указывают на значительные преимущества от использования систем нейронавигации [48].

Сравнительно давно при хирургии образований сенсомоторной зоны используется прямая стимуляция коры с оценкой двигательной реакции и М-ответов (мониторинг двигательных путей, motor evoked potentials, MEP). Методику следует признать простой и эффективной. Одним из возможных осложнений метода является развитие генерализованного эпилептического приступа. Гипотетически прилежащая к каверноме кора имеет сниженный порог судорожной готовности, что с большей вероятностью приводит к развитию эпилептического приступа. Следует также указать на возможность оценки возникновения послеразрядов при одновременной регистрации ЭКоГ.

Во многих работах приведены обобщенные классификации доступов к каверномам. В работе Chang и соавт. [25] все использованные доступы разделены на 4 группы: поверхностные, латеральные транссильвиевые, межполушарные и задние. Подробный анализ возможных доступов к глубинным каверномам приведен в работе Gross и соавт. [49] (таблица 4).

Таблица 4. Классификация доступов к глубинным каверномам по Grоss и соавт. [49].

Zhou и соавторы сообщают о 17 случаях удачного удаления каверном из сенсомоторной области [141]. Во время операций широко использовали нейронавигацию, ультразвуковое сканирование, моторные и сенсорные вызванные потенциалы. В случае расположения каверномы в прецентральной извилине перифокальный глиоз не резецировали. Авторы указывают на следующие моменты, важные при удалении каверном данной локализации: 1) четкое представление об анатомии области, использование интраоперационной навигации для планирования доступа, 2) Картирование функционально важных зон с помощью методики вызванных потенциалов, 3) минимально инвазивный доступ сквозь борозду в случае отсутствия выраженного дооперационного неврологического дефицита, 4) тотальное удаление каверномы, максимально полное удаление зоны мозгового вещества с отложениями гемосидерина.

В работе Chang и соавт. [25] проанализированы данные по удалению каверном у 79 больных следующих локализаций: 27 — базальные ядра, 23 — сенсомоторная кора, 3 — центры речи, 6- таламус, 10 — зрительная кора, 10 — мозолистое тело. По результатам послеоперационной МРТ, каверномы тотально удалены у 76 человек (96,2%). В 1 случае для тотального удаления каверномы потребовалось повторное вмешательство. У 6 пациентов (7,6%) наблюдался послеоперационный гемипарез, у 1 из них при катамнестическом осмотре послеоперационный гемипарез не регрессировал. Хорошие исходы (до 2 баллов включительно по модифицированной шкале Rankin) достигнуты в 77 случаях (97,4%). Единственным фактором, достоверно связанным с исходом, было дооперационное состояние пациента. Задний трансинсулярный доступ приводил к осложнениям чаще других. Показано значительное снижение частоты приступов после операции при эпилепсии. В случаях, когда кавернома располагается в прецентральной извилине и не выходит на поверхность, рекомендуется осуществление доступа через премоторную область либо сенсорную кору. Во всех случаях рекомендуется использование нейронавигации. В случае расположения каверномы вблизи центров речи авторы использовали нейронавигацию и интраоперационное пробуждение. Показано хорошее восстановление функции речи к моменту катамнестического осмотра (восстановление у всех пациентов). Рекомендуется по возможности отказываться от транскортикальных-трансвентрикулярных доступов. Авторы также призывают шире использовать возможности современной нейрохирургической техники и расширять показания к оперативному лечению каверном в функционально важных зонах.

Локализацию каверномы в островковой коре следует рассматривать как область высокого риска. Прежде всего, здесь в непосредственной близости находятся подкорковые структуры, которые достаточно сложно различить в узком раневом ходе. Другим крайне важным фактором является наличие большого количества функционально значимых сосудов, кровоснабжающих подкорковые структуры. В работе Bertalanffy (1991г) [19] сообщается о 10 случаях супратенториальных каверном, удаленных через транссильвиевый-трансинсулярный доступ. Шесть из описанных авторами каверном располагались в области островка, три — в области подкорковых узлов и одна — в области задней ножки внутренней капсулы. Тяжелый неврологический дефицит развился у 7 из приведенных пациентов, предположительно в связи с повреждением лентикулостриарных артерий и значительной резекции глиотически измененного мозгового вещества вокруг каверномы. В исследовании Heffez [54] проанализированы результаты удаления образований глубинного расположения из транссильвиево-трансинсулярного доступа с использованием стереотаксической навигации. Показана значительная польза последней и отсутствие серьезных послеоперационных неврологических осложнений. В 2003 году вышла еще одна работа группы Bertalanffy и Тirакоtаi, в которой проанализированы операции на инсулярных и субинсулярных каверномах с применением нейронавигации [122]. Для удобства манипуляций авторы предлагают оперировать больного в положении с поворотом головы на 90 градусов в противоположную сторону. Для исключения значимого смещения мозговых структур тракция была ограничена в вертикальной плоскости. Лишь в одном случае была необходимость в дополнительной энцефалотомии. Из оперированных восьми пациентов ни у одного не произошло грубого снижения в неврологическом статусе после операции. В определенных случаях рекомендуется производить экономную резекцию верхней височной извилины для уменьшения силы необходимой тракции [55].

В обзорной статье Gross [49], посвященной хирургическому лечению каверном базальных ядер и таламуса, проанализировано 103 наблюдения. Оперировано 14 каверном головки хвостатого ядра, из которых 12 (92%) удалены тотально. У 4 пациентов (33%) отмечено неврологическое ухудшение. Из 8 пациентов с каверномами чечевицеобразного ядра у 7 развился глубокий гемипарез, у 2 из них он был транзиторным. Из 33 каверном таламуса 27 были удалены тотально (82%). В двух случаях отмечался рецидив после полного иссечения, подтвержденного МРТ. В 13 наблюдениях описан транзиторный послеоперационный дефицит (39%). В двух — летальный исход (6%), в одном из них — вследствие венозного инфаркта после иссечения сопутствующей венозной ангиомы. Стойкий неврологический дефицит отмечался в 6 случаях (18%). В целом в 89% случаев каверному удалось удалить тотально. У двух больных после полного удаления каверномы, подтвержденного МРТ, зафиксирован рецидив образования на 2-й и 8-й годы наблюдения. Рецидивное кровоизлияние отмечалось у двух из 9 больных, у которых кавернома была удалена частично. В одном случае зафиксирован рост частично удаленной каверномы. В 10% случаев при катамнестическом осмотре зафиксирован стойкий послеоперационный неврологический дефицит. Послеоперационная летальность составила 1,9%. Авторы делают следующие выводы: 1) при бессимптомных и малосимптомных каверномах следует рассматривать возможность дальнейшего наблюдения и не проводить операцию; 2) после единственного кровоизлияния оперативное лечение следует предлагать в случае стойкого либо нарастающего неврологического дефицита; 3) прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности, подтвержденное на Т1 взвешенном МРТ-изображении, упрощает поиск и удаление каверномы; 4) два и более кровоизлияний в анамнезе — показание для хирургического лечения. Для последнего положения есть два исключения: локализация в чечевицеобразном ядре и случаи с множественными каверномами.

1.10 Заключение.

Изучение каверном, как патологического объемного образования головного мозга, ведется с конца XIX века. С середины XX века, после открытия и широкого внедрения в практику МРТ, клиническая медицина получила исчерпывающие сведения о распространенности и естественном течении заболевания. К началу XXI века накоплен значительный опыт по удалению каверном из различных участков головного мозга. Внедрены и широко используются новые вспомогательные до- и интраоперационные методики. Однако открытые вопросы остаются, равно, как и потенциальная возможность улучшить результаты лечения. Появление и внедрение новых методов функциональной оценки состояния мозга, например магнитоэнцефалографии, должно существенно упростить дооперационное планирование и улучшить, в первую очередь, исходы лечения тяжелых форм эпилепсии, связанных с наличием каверномы головного мозга. Не до конца определена тактика по отношению к иссечению зоны перифокального отложения гемосидерина и вторичных эпилептических очагов (интраоперационное использование ЭКоГ). Остается неоднозначным решение о необходимости удаления бессимптомных и проявляющихся минимальной симптоматикой каверном, в особенности расположенных в функционально важных зонах. На текущем этапе, генетические исследования ограничиваются описанием изменений генетического материала и приблизительным описанием механизма действия реплицируемых белков. Между тем, каверномы показали себя, как динамические образования, что косвенно указывает на возможность коррекции процессов, приводящих к их появлению.

Глава 2. Характеристика материала и методов исследования.

2.1 Общие сведения.

Работа основана на ретроспективном анализе данных обследования и лечения 302 больных с каверномами полушарий большого мозга, прооперированных в институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко за период с 2002 по 2010 годы. В исследование включены как случаи с гистологически подтвержденным диагнозом «кавернома», так и случаи, когда четкой гистологической верификации диагноза не было, однако, по данным МРТ, типичной клинической картине, интраоперационным данным, сомнений в таком диагнозе не возникало. Всего проанализировано 317 доступных историй болезни (с учетом повторных госпитализаций). Больные, госпитализированные с начала января 2002 по февраль 2009 года анализированы полностью по ретроспективным данным (201 пациент). С февраля 2009 года по декабрь 2010 года набор пациентов для исследования проводился из текущих госпитализаций (101 пациент). Для обеспечения большей выборки, все данные анализировались совместно.

Для обработки информации была создана формализованная база данных в программе Microsoft Office Excel 2010. Для расчета статистических показателей использована программа SPSS Statistics 17. С целью определения соответствия переменной нормальному распределению использовали одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, в прочих случаях указана медиана и процентили (25, 75). В некоторых случаях для удобства описания выборки использованы нестандартные процентили или % от общего числа пациентов. Достоверность различий оценивали с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) и двухстороннего t-критерия (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценка значимости различий проводили с использованием непараметрических методов (U-критерия Манна — Уитни, критерия Уилкоксона, критерия χ-квадрат, точного критерия Фишера, медианного критерия, критерия Круксала-Уоллеса). Ковариаты исключались из анализа при необходимости. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью оценки коэффициентов ранговой корреляции Спирмана и Кендала. Вероятность р <0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий; при р> 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически не достоверную. Анализировали данные анамнеза, до- и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами, данные нейровизуализации, данные ЭЭГ. Указанные категории анализировали также на этапе катамнестического осмотра. Оценивали характер вмешательства, некоторые особенности образования, данные ЭКоГ, ультразвукового сканирования, нейронавигации, моторных вызванных ответов и другие параметры.

2.2 Оценка дооперационных временных периодов.

Для выявления закономерностей течения заболевания выделены 4 основных дооперационных временных периода: длительность болезни до выявления объемного образования полушарий большого мозга, длительность болезни до операции, период от первого эпилептического припадка до операции, период от верификации наличия образования до операции. Длительность временного периода для конкретного пациента оценивалась одной из следующих категорий.

2.3 Принципы оценки эпилептического синдрома.

Классификация эпилептических приступов — один из самых сложных вопросов в неврологии. В 1981 году рабочей группой международной противоэпилептической лиги (ILAE) предложена классификация приступов, получившая мировое признание и широко использующаяся в клинике до настоящего времени [29]. Она включает простые парциальные приступы, сложные парциальные приступы, генерализованные приступы и варианты каждого из классов. Классификация несколько раз пересматривалась с позиции новых знаний о природе эпилепсии, предложены более детальные ее варианты с учетом особенностей заболевания, уточнены некоторые понятия [39, 17]. В 2009 году завершилась работа очередной комиссии ILAE, которая рекомендовала использовать новую классификацию эпилептических приступов и синдромов. В создании новых рекомендаций участвовали ведущие специалисты 14-ти крупных центров со всего мира. Результаты работы опубликованы в 2010 году [17]. По новой классификации к генерализованным относят приступы, возникающие в какой-либо из точек быстро вовлекающейся в приступ и билатерально распространённой нейронной сети, в которую могут быть вовлечены любые нейроны коры и подкорковых структур. Таким образом, локализация и латерализация места начала припадка может быть различна. Фокальные приступы возникают в пределах нейронной сети, расположенной в одном полушарии, иногда включающей подкорковые структуры. От приступа к приступу локализация и латерализация места начала припадка идентичны. Распространение приступа может в большей степени быть выражено в противоположном полушарии. В пересмотре также упрощена классификация генерализованных приступов (таблица 5).

Таблица 5. Классификация эпилептических приступов согласно рекомендациям международной противоэпилептической лиги (2010 год).

Для фокальных приступов невозможно четкое разделение на типы. В рекомендациях указывается, что на данный момент недостаточно данных для разделения фокальных приступов на определенные типы. Для практических целей, однако, достаточно описательной классификации с оценкой возможности изменения или потери сознания. В таблице 6 приведен упрощенный вариант описания фокальных приступов.

Таблица 6. Рекомендуемое описание фокальных припадков согласно рекомендациям международной противоэпилептической лиги (2010 год).

Ранее выделяли три типа эпилепсии по этиологии: идиопатическая, симптоматическая и криптогенная. На настоящий момент данное разделение считается некорректным и предложено выделение генетических, структурно-метаболических и неизвестных эпилепсий. При этом эпилепсия вследствие наличия мальформаций и, в частности, каверном, относится к структурно-метаболической, т.к. мальформация способствует развитию эпилепсии опосредованно. Структурно-метаболическая эпилепсия, вследствие характера воздействующего фактора, вызывает фокальные приступы с возможной генерализацией. Следует признать условность и этой классификации.

Последние нововведения в классификацию носят в основном теоретический и уточняющий характер. С учетом этого, приступы отнесены к одной из следующих категорий: простые фокальные, фокальные с изменением сознания, приступы с генерализацией и полиморфные приступы (простые фокальные, фокальные с нарушением сознания и фокальные с генерализацией, минимум 2 класса приступов в любых сочетаниях). Такая классификация позволяет оценить «тяжесть», приступа, что немаловажно.

Оценка частоты приступов — плохо освещенный в литературе вопрос. В различных работах авторы придерживаются различных интервалов для определения частоты эпилептических приступов. В таблице 7 приведена одна из классификаций, в течение многих лет используемая в отечественной психиатрии [7]. Данную классификацию мы использовали в работе.

Таблица 7. Оценка частоты эпилептических припадков по Ремезовой и соавт.

Оценку проводили за последний промежуток времени, за который пациенту не изменяли схему лечения антиконвульсантами. Для присвоения категорий «редкие» и «очень редкие» был необходим период наблюдения не менее года, для категорий «средней частоты» и «частые» — не менее месяца, для категории «очень частые» достаточно было наблюдения продолжительностью 1—2 недели. Нами использована также категория «ациклические эпилептические приступы» в случае, когда за достаточный интервал наблюдения зафиксированы эпилептические приступы различной частоты. Динамику частоты приступов в виде тенденции к учащению или урежению оценивали там, где это было возможно. При отсутствии припадков до операции более двух лет пациент считался свободным от эпилептических приступов, и оценка отдаленного катамнеза проводилась исходя из этого факта. Для полиморфных приступов отдельно анализировали частоту генерализованных приступов (как в большей степени инвалидизирующих).

2.4 Принципы оценки неврологического статуса.

Во всех случаях до и после операции проводили детальную оценку неврологического статуса. Данные интерпретировали согласно модифицированной шкале Rankin (таблица 8) [123, 104]. Следует отметить, что эпилептические приступы — изолированный фактор инвалидизации, влияющий как на повседневную жизнь, так и на трудовую деятельность. Однако, для упрощения последующего анализа, состояние больного по модифицированной шкале Rankin оценивали только исходя из неврологической симптоматики. Анализ эпилептического синдрома проводили отдельно по указанным выше критериям. Категории для сравнительной оценки до и послеоперационного неврологического статуса представлены в таблице 9.

Таблица 8. Модифицированная шкала Rankin.

Таблица 9. Сравнительная оценка неврологического статуса после операции.

2.5 Анализ данных инструментальных методов обследования.

МРТ — признанный метод диагностики каверном, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. МРТ выполнена 297 пациентам. Семидесяти одному выполнена КТ. У 5 пациентов было выполнено только КТ. Функциональная МРТ выполнена в 6 случаях, МРТ-трактография (диффузионно-тензорная МРТ) — в 2, КТ-перфузионное исследование — в 2 случаях. Для подробного анализа были доступны снимки 138 пациентов, госпитализированных в подавляющем большинстве с 2007 по 2010 гг., прочие нейровизуализационные исследования анализировались по заключениям рентгенолога. Оценивали количество каверном, локализацию и размер каждой каверномы. В связи с ограниченным количеством полноценных снимков и, как правило, сравнительно небольшим объемом образований, размер устанавливали по наибольшему диаметру с отдельным указанием случаев, когда один из размеров каверномы превосходил другой более чем в 2 раза. Проводили оценку появления каверном de novo и роста каверном. Также устанавливали нейрорентгенологический тип каверномы по классификации Zabramski и соавт. (таблица 10).

Таблица 10. Типы каверном на МРТ по Zаbrаmsкi и соавт. [138].

Общепринятой классификации каверном по локализации не существует. В данной работе локализацию каверномы оценивали описательно с указанием доли или структуры, в пределах которой она находилась. Помимо этого, все каверномы были классифицированы с учетом глубины расположения и отношения к функционально значимым зонам согласно классификациям, предложенным Frerich и Маliк [45, 82]. В указанных работах выделяют 4 группы локализаций: поверхностные (корковые) вне функционально значимых зон, поверхностные (корковые) в пределах функционально значимых зон, глубинные вне витальных центров, глубинные в пределах витальных центров. К категории «витальные» авторы относят колено и заднюю ножку внутренней капсулы, таламус, гипоталамус и ствол мозга. Мы несколько изменили эту классификацию с учетом собственных клинических данных (таблица 11).

Таблица 11. Классификация каверном полушарий большого мозга по локализации.

Дооперационная ЭЭГ вне приступа выполнена 218 больным. Регистрацию ЭЭГ проводили по классической схеме «10—20» в течение 5 минут. В 147 случаях дополнительно выполнены функциональные пробы: гипервентиляция, фото- и фоностимуляция. Оценивалось наличие эпилептиформной активности и «околоэпилептических» феноменов (гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами). Описание изменений кривой проводилось по международным рекомендациям для описания скальповой ЭЭГ (таблица 12) [6, 79, 80]. В случае наличия регионарной активности, анализировали ее соответствие расположению каверномы. В связи с невозможностью исключения феномена билатеральной синхронизации для больных с эпилептиформной активностью, имеющей билатеральный характер и диффузное распространение на обе гемисферы, такую активность описывали как диффузную.

Таблица 12. Определение локализации ЭЭГ паттернов [6, 79, 80].

2.6 Оценка параметров, связанных с операцией.

У 302 больных выполнено 315 операций. Все операции проводились под наркозом с постоянным мониторированием необходимых параметров. В случае проведения ЭКоГ использовали локорегионарную анестезию и поверхностный наркоз диприваном (пропофол). В случае интраоперационной стимуляции коры миорелаксанты использовали однократно на интубации. Положение больного на операционном столе зависело от хирургического доступа. Краниотомия осуществлялась по стандартной методике с использованием пневматического или электрического краниотома. Удаление гематомы или каверномы осуществлялось под операционным микроскопом с использованием микрохирургических инструментов.

Интраоперационную нейронавигацию применили в 22 случаях. Для осуществления интраоперационной навигации использовалась безрамочная система Vector Vision (BrainLab, Германия, допустимое производителем максимальное отклонение при регистрации координатных точек составляет 5 мм).

Интраоперационное ультразвуковое сканирование выполнено в 103 случаях. Для ультразвукового наведения использовалось сканирование в В-режиме с использованием серой шкалы, аппарат B-K Medical Ultrasound Scanner Class I Type B, линейный датчик с сигналом изменяемой частоты (5—8 Гц) и мощности. Исследование проводилось транс- и субдурально.

ЭКоГ выполнена у 45 больных. Регистрация осуществлялась с помощью монополярных отведений на 10-канальном электроэнцефалографе фирмы «Nihon Kohden». Использованы стандартные установки фильтров (0,3/35), частота опроса 100Гц. Запись кривой проводилась на компьютер с помощью программы «Нейрокартограф» (МБН, Россия). Регистрация ЭКоГ проводилась с помощью специальных кортикографических электродов-полосок, имеющих различное количество контактов: 2, 4, 8 (рисунок 1).

Рисунок 1. Восьмиконтактный электрод-полоска для записи ЭКоГ.

У 10 больных интраоперационно оценивали вызванный моторный ответ. Корковую стимуляцию осуществляли с помощью системы Viking-IVP. Для стимуляции использован биполярный электрод фирмы Radionics (США) (рисунок 2), сила тока от 20 до 100 мА, стимулы train 4, частота 500 Гц. Фиксировали двигательную реакцию и М-ответы. Для регистрации ответов устанавливалось 2 электрода: первый на область возвышения большого пальца контралатеральной руки, второй в области мышцы, отводящей большой палец контралатеральной стопы.

Рисунок 2. Биполярный электрод для прямой интраоперационной стимуляции коры.

На этапе после вскрытия ТМО и до энцефалотомии оценивали наличие гемосидероза мягкой и арахноидальной оболочек и поверхностной коры. При анализе способа удаления каверномы учитывали, производилось оно путем фрагментации либо единым блоком. Структуру и плотность каверномы оценивали по категориям, указанным в таблице 13. Также оценивали полноту удаления каверномы и окружающего измененного мозгового вещества, размер каверномы, наличие экстракавернозной гематомы. Оценку кровоточивости проводили по предложенной нами схеме с выделением не значимой, умеренной или выраженной кровоточивости (таблица 14).

Таблица 13. Оценка плотности каверномы.

Таблица 14. Оценка кровоточивости мальформации и окружающего мозгового вещества.

Подробно анализировали все интраоперационные осложнения, повторные операции, ревизии для удаления послеоперационных гематом, необходимость послеоперационного вентрикулярного дренирования, необходимость наложения трахеостомы.

Весь полученный во время операции материал был подвергнут гистологическому исследованию. Во всех случаях выполнено рутинное патоморфологическое исследование: биоптаты фиксировали в 10% забуференном формалине с последующей заливкой материалов в парафин. Полученные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. В единичных наблюдениях для уточнения диагноза проводилось докрашивание биоптатов по Ван-Гизон и Маллори. В нескольких случаях для исключения опухолевой природы образования проведено иммуногистохимическое исследование.

2.7 Методика оценки ближайших результатов хирургического лечения.

Оценку неврологического статуса выполняли указанным выше образом. Анализировали послеоперационные осложнения, наличие припадков в послеоперационном периоде, характер рекомендованной терапии. В 252 случаях после операции выполнено КТ.

2.8 Методика оценки отдаленных результатов хирургического лечения (катамнез).

Своеобразие эпилептического синдрома у больных с супратенториальными каверномами заключается в наличии большого количества больных с редкими и очень редкими приступами. Вследствие этого представляется необходимым использование достаточно длительного периода послеоперационного наблюдения для оценки эффективности лечения. Катамнестические данные оценивали у больных, оперированных в институте с 2002 по 2007 год (6 лет). Таким образом, минимальный срок катамнеза превышал 24 месяца.

Из 154 человек, оперированных за указанный период, удалось собрать информацию о состоянии 84 пациентов (54,5%). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,6 лет. Оценивали данные МРТ, ЭЭГ, неврологический статус, особенности пароксизмальной симптоматики с анализом по уже указанным выше критериям. Дополнительно отмечали изменение характера приступов. Исход лечения эпилепсии анализировали согласно общепринятой классификации Engel и соавт. (таблица 15).

Таблица 15. Исход лечения эпилепсии по Еngеl [38].

Предложено большое количество как более детальных, так и упрощенных вариантов комбинированной оценки исходов лечения эпилепсии. Больные с каверномами головного мозга часто страдают от редких и очень редких приступов. Поэтому возникновение даже единичного приступа будет расценено больным как отсутствие улучшения. Определенные ситуации можно отнести сразу к нескольким категориям шкалы. Для упрощенной оценки использовали следующие категории: отсутствие припадков после операции, улучшение (снижение количества или более легкий характер приступов), без изменений, ухудшение (учащение или появление более тяжелых приступов) и появление припадков после операции.

Глава 3. Результаты.

3.1 Анализ предоперационного анамнеза и инструментальных исследований.

3.1.1 Общие сведения и некоторые анамнестические данные.

У 302 обследованных пациентов обнаружено 378 каверном (по 1,25 на пациента). Соотношение больных мужского и женского пола было приблизительно равным: 139/163 (46% и 54%). Средний возраст на момент поступления составил 26,4±13,5. Распределение больных по возрасту на момент поступления было типичным для данной патологии и представлено на диаграмме (рисунок 3). За последние годы количество больных, госпитализированных для удаления каверном, возросло (рисунок 4).

Рисунок 3. Распределение больных с каверномами полушарий большого мозга по возрасту при поступлении.

Рисунок 4. Количество госпитализаций больных с каверномами полушарий большого мозга за период с 2002 по 2010 годы.

Множественные каверномы выявлены у 27 больных, которые в сумме имели 104 каверномы (включая 10 каверном ЗЧЯ, по 3,9 на пациента). В крупных сериях количество каверном на пациента доходило до 5.8—7.1 на пациента [61]. Осуществлено 317 госпитализаций, 307 (96,8%) из них — для удаления каверномы. Из 10 прочих госпитализаций, 1 выполнена для проведения отсроченной костной пластики, в 3 случаях больной был выписан без операции в связи с необходимостью дообследования и лечения в стационарах другого профиля, 1 предшествовала госпитализации для удаления каверномы и осуществлена для удаления медуллобластомы, в оставшихся 5 случаях (50% всех госпитализаций, во время которых не проводили удаление каверномы) больной после АГ был выписан для проведения МРТ вне института, либо по организационным причинам (необходимость получения документов на оплату хирургического лечения). Средняя продолжительность госпитализации составила 16,3±9,4 дней, послеоперационного периода — 10±7,8 дней. Продолжительность госпитализации более двух недель обнаружена в 150 наблюдениях (47,3%). Из них у 84 больных срок дооперационного обследования превышала одну неделю, а у 54 больных срок послеоперационного стационарного наблюдения составила 12 и более дней. Только для половины больных, имеющих послеоперационную задержку в стационаре более 12 дней, удалось установить объективную причину отсрочки выписки.

Средний возраст на момент начала заболевания составил 23±12,8 лет. Распределение возраста начала заболевания было типичным для данной патологии и представлено на диаграмме (рисунок 5).

Рисунок 5. Распределение больных по возрасту манифестации заболевания.

В течение двух лет после манифестации диагноз был поставлен 66% больных (таблица 16). У 34% больных диагноз установлен в более поздние сроки, что может быть объяснено поздним обращением за медицинской помощью, отсутствием или загруженностью имеющегося в регионе МРТ-томографа. Следует напомнить, что задержка обследования и выявления каверномы — фактор худшего исхода лечения эпилептического синдрома.

Таблица 16. Распределение больных по времени от начала заболевания до постановки диагноза.

Хирургические вмешательства по месту жительства до операции в институте проведены 7 пациентам. Из них у 4 больных было выполнено частичное удаление каверномы (в одном случае операция осложнилась развитием крупного ишемического очага с развитием стойкого неврологического дефицита), в двух случаях кавернома не была найдена, у 1 больного выполнена установка вентрикулоперитонеального шунта.

Клиническое наблюдение №1.

Больная Р., 28 лет.

Из анамнеза известно, что пациентка госпитализирована и обследована по месту жительства в 2003 году в связи с эпизодом потери речи. При КТ выявлена гематома в левой височной доле. Выполнено удаление гематомы: во время операции осуществлен доступ к гематоме через латеральную щель, при доступе повреждена и коагулирована неуточненная ветвь СМА. Выполнена широкая декомпрессивная трепанация. За время госпитализации перенесла менинго-вентрикулит. При контрольных КТ и МРТ выявлены данные за объемное образование в задних отделах левой височной доли, кистозно-дегенеративные (постишемические) изменения в левой лобно-теменно-височной области (рисунок 6: А, Б, В). В последующем беспокоили нарушения речи, слабость в правых конечностях, тремор в левых конечностях, головные боли. Беспокоили также учащающиеся полиморфные эпилептические припадки: фокальные в правых конечностях и генерализованные судорожные (3:1).

Частота припадков постепенно нарастала и к моменту поступления в институт приступы происходили несколько раз в месяц. В неврологическом статусе выявлены выраженная сенсорная афазия, умеренный правосторонний гемипарез и правосторонняя гемигипестезия, левосторонний рубральный тремор. В ЭЭГ типичных форм эпилептической активности не выявлено. Выполнена АГ, не выявившая патологической сосудистой сети. 28.07.2009 выполнено удаление каверномы задних отделов левой височной доли и краниопластика. Во время операции выявлен и путем фрагментации тотально удален узел каверномы, осложнений не отмечено. Паталогоанатомический диагноз: кавернозная мальформация. После операции нарастания неврологического дефицита не отмечено. Со слов больной, значительно снизилась выраженность головных болей и тремора в левых конечностях. Рекомендован постоянный прием антиконвульсантов.

Больная дважды (в 2010 и 2011 гг.) являлась для контрольного осмотра. За отмеченный период зафиксирован однократный генерализованный судорожный припадок, прием антиконвульсанта продолжен в прежней дозе. Основной жалобой являются частые головные боли. В неврологическом статусе отмечается некоторое нарастание выраженности тремора в левых конечностях, однако его характер компенсирован и больная способна самостоятельно ходить. При повторных ЭЭГ данных за эпилептическую активность не выявлено. По данным контрольной МРТ кавернома удалена полностью (рисунок 6: Г, Д, Е).

Наблюдение приведено в качестве примера случая, когда больной поступил в институт нейрохирургии для повторного нейрохирургического вмешательства.

Рисунок 6. Больная Р, 28 лет. До- (а, б, в) и послеоперационные (г, д, е) МРТ в Т1 (в, е) и Т2 (а, б, г, д) режимах.

3.1.2 Течение заболевания.

Самым частым симптомом заболевания были эпилептические приступы. У 202 больных (66,9%) эпилептические припадки были первым симптомом заболевания. Неврологический дефицит наблюдался в дебюте заболевания у 49 пациентов (16,2%). Для 47 пациентов (15,6%) начало заболевания связано с эпизодом сильной головной боли. Распределение симптомов, характерных для манифестации заболевания, показано на диаграмме (рисунок 7).

Рисунок 7. Распределение симптомов в дебюте заболевания.

На момент поступления эпилептическими припадками страдали 226 пациентов (74,8%). У 102 (33,8%) больных наблюдался неврологический дефицит. У 29 больных к моменту поступления в институт неврологический дефицит полностью регрессировал. У 19 больных (6,3%) заболевание проявлялось только головными болями, однако, их интенсивность и выраженность послужили поводом для дообследования, в том числе проведения МРТ. У 13 из этих больных на МРТ выявлены признаки кровоизлияний различной выраженности, а у 6 при МРТ не выявлено четких признаков «активности» каверномы.

Как уже сказано выше, эпилептические приступы были самым частым симптомом заболевания. У подавляющего большинства больных наблюдались приступы с генерализацией (180 больных, 79,6%). У 115 больных (50,8%) зафиксированы только приступы с генерализацией. У 22 из них (19,1%) установлено наличие фокального начала («вторичность» генерализации). У прочих больных генерализованный приступ развивался без явных предвестников. Отсутствие четкого фокального компонента было характерно для каверном, расположенных в лобной доле. Среди 69 (30,5%) пациентов с полиморфными приступами у 65 наблюдались припадки с генерализацией. Простыми фокальными приступами страдали 27 человек (11,9%), приступы с изменением сознания отмечались в 15 случаях (6,6%). Распределение больных по характеру приступов представлено на диаграмме (рисунок 8).

Рисунок 8. Распределение больных по характеру приступов.

Частота эпилептических приступов была различной. Единственный приступ перенесли 46 больных (22%). В эту группу попали также больные с коротким анамнезом. Среди больных с повторными припадками выделить какой-либо типичный вариант было затруднительно. Можно, однако, отметить, что очень частые приступы были наименее характерны. Для 14 больных (6,7% случаев) в связи с отсутствием какой-либо цикличности в появлении приступов, определить частотный тип не представлялось возможным. В 16 случаях не было достаточной информации для определения типа приступа. Распределение больных с эпилепсией по типам припадков представлено на диаграмме (рисунок 9).

Рисунок 9. Распределение больных по частоте приступов.

В 78 случаях (34,5% больных с приступами) выявлена устойчивая тенденция к учащению приступов с течением времени.

Общепризнанной причиной развития любой симптоматики при каверномах головного мозга являются кровоизлияния. Их выраженность значительно варьирует, и, во многих случаях, очевидных признаков «большого» кровоизлияния не выявляется. В нашей серии «очевидные» кровоизлияния (выявление каверном I типа на МРТ, крупная экстракавернозная гематома по интраоперационным данным) выявлены в 148 случаях (49,0%, см. анализ данных инструментальных исследований). У 13 (4,3%) больных до операции заподозрена клиника субарахноидального кровоизлияния. У 4-х пациентов САК подтверждено при ЛП. У 3-х — при ЛП и КТ. Из этих больных у 7-и каверномы были расположены на конвекситальной поверхности полушарий, у трех — в мозолистом теле и у двух — имели интравентрикулярную часть. Таким образом, во всех случаях было возможным попадание крови в субарахноидальные пространства.

Клиническое наблюдение №2.

Больная М., 14 лет.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет пациентку беспокоили головные боли. В октябре 2006 года эпизод сильной головной боли, выраженной общей слабости с подъемом АД до 150/90 (клиническое САК). Осмотрена бригадой скорой помощи, не госпитализирована. В течение недели симптоматика регрессировала. Ухудшение состояния 28.10.2007, когда у больной вновь внезапно появилась головная боль, произошла потеря сознания. Бригадой скорой помощи доставлена в детскую городскую клиническую больницу. Согласно данным медицинского осмотра при поступлении уровень сознания был на уровне глубокого оглушения, выявлялась менингеальная симптоматика, анизокория за D> S, отсутствие фотореакции OD, левосторонний глубокий гемипарез. При КТ от 28.10.2007 выявлено САПК с гематомой в базальных отделах правой лобной и височной долей, гипоталамической области, кровь в латеральной щели, субарахноидальных пространствах справа, смещение срединных структур на 6 мм (рисунок 10: А, Б). Больная переведена в НИИ Нейрохирургии. При поступлении на фоне выраженной общемозговой симптоматики и снижения уровня бодрствования (умеренное оглушение) выявлялся парез III нерва справа, центральный парез VII нерва слева, умеренный левосторонний пирамидный гемипарез. Имелась мягкая орально-стволовая симптоматика. При ТК УЗДГ выявлено умеренное ускорение кровотока по правой СМА. На тотальной ангиографии от 01.11.2007 данных за сосудистую патологию не выявлено (рисунок 10: В, Г). За время пребывания в институте отмечалась значительная положительная динамика в неврологическом статусе. Сохранялись парез III нерва справа, центральный парез VII нерва слева, легкая левосторонняя пирамидная симптоматика. По данным КТ от 31.10.2007 объем гематомы в подкорковых структурах справа и в базальных отделах мозга оставался прежним, сохранялось смещение срединных структур и сдавление желудочковой системы. По данным ультразвукового обследования отмечался регресс вазоспазма. Для продолжения лечения переведена в стационар по месту жительства. Рекомендована повторная АГ через 3—4 месяца.

При повторной госпитализации в НИИ Нейрохирургии в неврологическом статусе сохранялись легкая дисфункция III и VII нервов, небольшое сужение полей зрения по типу левосторонней гомонимной гемианопсии. При повторной ангиографии данных за патологическую сосудистую сеть не выявлено. Больной выполнена МРТ, при которой выявлена кавернома в гипоталамической области и подкорковых узлах справа (рисунок 11). В связи с минимальной неврологической симптоматикой и высоким риском тяжелого неврологического дефицита решено продолжить наблюдение. Рекомендовано МРТ через год.

Больная наблюдалась в течение полугода. Спустя 6 месяцев после выписки на фоне сильной головной боли с последующей быстрой потерей сознания больная погибла, смерть констатирована по месту пребывания (на даче). Вскрытие не проводилось. В связи с анамнезом и быстро развившейся общемозговой симптоматикой можно заключить, что причиной явилось кровоизлияние из каверномы.

Клинический пример демонстрирует возможность тяжелых паренхиматозно-субарахноидальных кровоизлияний из каверномы с возможностью летального исхода.

Рисунок 10. КТ в аксиальной проекции на 4-й день после кровоизлияния (А, Б) и правосторонняя каротидная АГ в прямой и боковой проекции (В, Г). На КТ выявляется гематома в базальных отделах лобной и височной долей, гипоталамической области, кровь в цистернах основания и правой латеральной щели. На АГ данных за патологическую сосудистую сеть не выявлено.

Рисунок 11. МРТ через 5 мес после кровоизлияния в режимах Т1 (А), Т2* (Б, В) и Т2 (Г, Д, Е). А — сагиттальная проекция, Б, В, Г, Д, Е — аксиальная проекция. Выявляется кавернома Ia типа, расположенная в заднелобно-гипоталамической области и подкорковых ядрах справа.

У четырех больных кавернома была случайной находкой (1,3%). Все бессимптомные каверномы были расположены поверхностно, не были связаны с функционально значимыми зонами, возраст больных не превышал 30 лет.

3.1.3 Неврологическая оценка больных при поступлении.

Оценку неврологического статуса проводили всем больным. У 229 пациентов (75,8%) какая-либо неврологическая симптоматика отсутствовала. У 73 пациентов (24,2%) при поступлении выявлено наличие неврологических симптомов. Характер неврологического дефицита соответствовал локализации каверномы во всех случаях. У 20 больных неврологический статус по модифицированной шкале Rankin оценивался значением 3 и более (6,6%) (таблица 17). У 84% из этих больных выявлены глубинные и/или расположенные в функционально значимых областях каверномы.

Таблица 17. Неврологическая оценка больных на дооперационном этапе.

3.1.4 Размер и локализация каверном.

Каверномы имели различные размеры, варьировавшие от нескольких миллиметров до 9 см (рисунок 12). Средний размер каверномы составил 2,6±1,5 см, медиана — 2,2 [1,5;3,5]. Из анализа были исключены каверномы IV типа ввиду невозможности точно указать размер и отсутствия четких представлений о природе этих образований. Это, скорее всего, явилось причиной несоответствия распределения каверном нормальному (диаграмма на рисунке 13).

Рисунок 12. Крупная кавернома левой лобной доли (до 9 см в диаметре): А — МРТ Т2 взвешенное изображение в аксиальной проекции, Б — МРТ Т1 взвешенное изображение в сагиттальной проекции, В — МРТ Т2 взвешенное изображение во фронтальной проекции, Г — интраоперационная фотография на этапе после вскрытия ТМО, Д — интраоперационная фотография на этапе выделения каверномы en block.

Рис 13. Распределение каверном по размеру.

Несколько преобладали каверномы, расположенные в правом полушарии. Распределение каверном по локализации было типично для данного типа патологии. Чаще всего кавернома располагалась в лобной и височной долях головного мозга (рисунок 14). Среди больных с множественными каверномами у 10 выявлены каверномы задней черепной ямки, две из которых впоследствии удалены.

Рисунок 14. Распределение каверном по локализации.

Доля поверхностных полушарных каверном значительно превышала долю глубинных (таблица 18). Распределение каверном по локализации в соответствии с отношением к функционально важным центрам представлено на таблице 19.

Таблица 18. Распределение каверном по локализации.

* — исключены 10 каверном ЗЧЯ.

Таблица 19. Распределение больных с учетом локализации каверном в функционально значимых центрах.* — исключены 10 каверном ЗЧЯ.

3.1.5 Анализ данных инструментальных исследований.

МРТ является основным методом диагностики каверном и выполнено 297 пациентам. Во всех случаях получены Т1 и Т2 взвешенные изображения. В ряде случаев использованы другие МРТ режимы (см. ниже). При оценке структуры каверном по МРТ в соответствии с классификацией Zabramski на материале 138 случаев, доступных для повторного анализа, каверномы I типа выявлены в 38,1%, II — в 44,9%, III — в 5,6% и IV — в 10,6% случаев (рисунок 15). Следует обратить внимание на малое количество больных с каверномами III типа, что может указывать на их низкую клиническую «активность».

Для оценки доли больных с кровоизлиянием сопоставлены различные данные: кровоизлияние считалось установленным при обнаружении на МРТ каверном Ia и Ib типа, при интраоперационном обнаружении крупной экстракавернозной гематомы и при наличии характерных клинических и инструментальных данных в пользу перенесенного САК. Кровоизлияния установлены в 160 случаях для 378 каверном (42,3%), и в 148 случаях для 302 больных (49,0%).

Рисунок 15. Распределение каверном по МРТ типам согласно классификации Zabramski.

Возможности дооперационных методов обследования достаточно широки и к настоящему моменту позволяют поставить диагноз в подавляющем большинстве случаев. В 239 (79,1%) наблюдениях диагноз «кавернома» был очевиден до операции. В 63 наблюдениях (20,9%) не исключалась вероятность другой природы образования: опухоли (в подавляющем большинстве случаев, рисунок 16), гематомы вследствие разрыва микромальформации, тромбированной периферической аневризмы (в единичных случаях, рисунок 17). Наличие гипоинтенсивного кольца на МРТ в режимах T2 и FLАIR, обусловленного продуктами распада крови, является ключевым нейрорентгенологическим критерием для постановки диагноза «кавернома». Именно при его отсутствии возникают сомнения в дооперационном диагнозе и необходимость исключения опухолевой природы образования. На имеющемся материале доля каверном с этим признаком составляла 78,9%.

Рисунок 16. МРТ больного с объемным образованием межжелудочковой перегородки, колонок свода и гипоталамической области, больше слева. Дооперационный диагноз — опухоль. Диагноз «кавернома» поставлен по данным морфологического исследования. А — режим Т2 в аксиальной плоскости, Б — режим Т1 в сагиттальной плоскости, В — режим Т1 во фронтальной плоскости.

Рисунок 17. МРТ больной с каверномой латеральных отделов центральной борозды слева. Дифференциальный диагноз — кавернома или тромбированная аневризма. Патоморфологическое заключение — кавернома. А — режим Т1 в аксиальной проекции, Б — режим Т2 в аксиальной проекции, В — режим FLAIR в аксиальной проекции.

Среди режимов МРТ, которые могут оказать помощь в постановке диагноза, следует отметить МРТ-SWI, функциональную МРТ и диффузионно-тензорную МРТ. МРТ-SWI (T2* [GRE], SWAN и т.д.) основано на выявлении локальных неоднородностей магнитного поля (рисунок 18). Метод позволяет визуализировать даже небольшие очаги кровоизлияний и каверномы IV типа, часто не выявляющиеся при рутинных Т1 и Т2 режимах. Исследование выполнено в 16 случаях. Дополнительно визуализировать каверномы IV типа удалось у 4 человек. Метод дает ценную информацию для диагностики и прогноза, за счет большей чувствительности в выявлении множественных каверном.

Рис. 18. Диагностика каверном при МРТ в различных режимах. А, Б — МРТ в режиме Т2: кавернома глубинных отделов лобной доли справа; кавернома заднелобной области слева. В, Г — МРТ в режиме Т2* (GRE): дополнительно видны многочисленные (8) точечные патологические сосудистые образования (каверномы IV типа или телеангиоэктазии).

При функциональной МРТ оценивается гемодинамическая реакция в зависимости от активности нейронов при функциональной нагрузке (рисунок 19). Картирование этих зон позволяет визуализировать функционально значимые области и, в зависимости от их распространенности и смещения, помогает спланировать хирургический доступ. Исследование выполнено у 6 больных с поверхностно расположенными каверномами. В 4 случаях кавернома располагалась в пределах функционально значимой зоны, в двух — прилегала к функционально значимой зоне. Оценивалась активация ближайших функциональных центров: зона руки, зона ноги, зона Брока и зона Вернике. В связи с выраженными парамагнитными свойствами продуктов распада крови, во всех 6-ти случаях точно оценить близость зоны активации к каверноме было невозможно. Информацию о стороне расположения зоны активации по отношению к каверноме во всех случаях удалось использовать для планирования доступа. Таким образом, несмотря на ограничения метода (см. выше), его можно использовать, когда кавернома находится вблизи от функционально значимого коркового центра (таблица 20).

Рисунок 19. Трехмерная реконструкция МРТ больной с каверномой задних отделов верхней височной извилины слева. Наложена карта активации зоны Вернике (фМРТ, отмечена желтым).

Таблица 20. Использование методики функциональной МРТ в планировании хирургического вмешательства.

При диффузионно-тензорной МРТ возможна визуализация нервных волокон, образующих тракты (рисунок 20). С учетом данных такого исследования можно планировать операционный доступ, прогнозировать возможность восстановления неврологических функций. Исследование было выполнено у 4 больных. Все больные имели каверномы глубинной локализации. Во всех случаях удалось визуализировать проводящие пути. Известным ограничением метода является сложность визуализации проводников при отеке мозгового вещества (у обследованных 4 больных не встречался).

Рисунок 20. МРТ больной с каверномой базальных отделов правого зрительного бугра и среднего мозга. При МРТ-трактографии выявлено оскуднение проводящих путей в правой половине среднего мозга, их смещение кпереди и медиально. А, Б — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, В — реконструкция проводящих путей.

Многие авторы в своих работах подтвердили возможность роста каверном и их образования de novo. Следует отметить, что для подтверждения этих явлений необходимы повторные МРТ исследования через достаточный промежуток времени с использованием качественного и идентичного оборудования. В нашей серии больных рост каверномы обнаружен в 5 случаях. У двух пациентов рост каверномы можно было однозначно связать с эпизодами кровоизлияний (рисунок 21), для трех —причина роста не была очевидна.

Рисунок 21. Увеличение размера каверномы предположительно вследствие интракавернозных кровоизлияний, МРТ в динамике. А, Б — исходная МРТ. В, Г — МРТ спустя 1 год. А, В — МРТ в Т1 режиме, аксиальная проекция. Б, Г — МРТ в Т1 режиме, сагиттальная проекция.

Для подтверждения образования каверномы de novo необходимо качественное исходное МРТ исследование, имеющее высокое разрешение. С учетом того, что изменения могли произойти даже с очень небольшой каверномой или каверномой IV типа по Zаbrаmsкi, необходимо также исходно выполнить МРТ, взвешенное по неоднородности магнитного поля. У трех пациентов из нашей серии можно было предполагать появление каверномы de novo. В одном случае появление каверномы можно связать с курсом лучевой терапии после удаления медуллобластомы. Во втором — появление новой каверномы зафиксировано у больного с семейной формой каверном головного мозга на момент катамнестического осмотра. В третьем случае предпосылок к появлению новой каверномы не было (рисунок 22). МРТ-SWI у этих пациентов не выполнялась.

Рисунок 22. Появление каверномы de novo, МРТ в динамике. А, Б, В, Г — исходная МРТ. Д, Е, Ж, З — контрольная МРТ спустя 2 года. А, Б, Д, Е — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция. В, Г — МРТ в Т1 режиме, фронтальная проекция. Ж, З — МРТ в Т2 режиме, фронтальная проекция. На рисунках Е и З стрелкой отмечен очаг подострого кровоизлияния (de novo образование каверномы?).

Ангиография для постановки диагноза «кавернома» в большинстве случаев не требуется и проводится при наличии тяжелых кровоизлияний в анамнезе для исключения аневризмы или артерио-венозного шунта. Ангиография также может быть проведена при наличии косвенных признаков АВМ при МРТ исследовании. В нашей серии больных ангиография выполнена в институте 41 больному. В 24 случаях исследование проводили по месту жительства до поступления в институт. Таким образом, ангиография выполнена у 65 больных (20,5%). Ни в одном случае не выявлено патологической сосудистой сети. Следует признать, что на текущий момент ангиография достаточно часто выполняется больным с каверномами. Тем не менее, следует помнить, что эта процедура может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Так, в нашей серии у одной больной развилось осложнение после ангиографии, связанное, предположительно, с микроэмболией сосудов вертебро-базилярного бассейна. В неврологическом статусе больной наблюдались мозжечковая симптоматика и нарушения зрения по типу гомонимной гемианопсии, которые не регрессировали впоследствии.

При оценке результатов дооперационной ЭЭГ учитывалось наличие как типичных форм судорожной активности, так и феноменов, трактованных нейрофизиологом, как эпилептиформные. Все записи проведены вне приступа. Исследование проведено 218 больным, 189 из них страдали эпилептическими припадками. В 147 случаях во время обследования дополнительно проведены провокационные пробы. Эпилептиформная активность при фоновой записи выявлена у 110 пациентов из 173 больных с одиночной каверномой и эпилептическими припадками в анамнезе. В 8 случаях патологическая активность обнаружена при провокации. Таким образом, эпилептиформная активность зарегистрирована в 68,2% и не выявлена в 31,8% случаев. Эпилептиформная активность выявлена у 17 больных (58,6%) без эпилептических приступов в анамнезе. У 12 больных (41,4%) без эпилептических приступов в анамнезе эпилептиформная активность не зарегистрирована (таблица 21). Из приведенных данных видно, что электро-физиологические различия между группой пациентов, страдающих эпилепсией, и группой пациентов, не имеющих припадков, отсутствовали.

Таблица 21. Распределение больных с одной каверномой в зависимости от наличия эпилептиформной активности и наличия припадков в анамнезе.

У 96 пациентов (81,4%) активность можно было описать, как регионарную, у 13 (11,0%) — как латерализованную и у 9 (7,6%) — как диффузную. В 5 случаях выявлена регионарная активность в контралатеральном полушарии (в 4 случаях — локализация в лобной доле, 1 — в затылочной доле). У двух больных активность не совпадала с локализацией каверномы и была смещена по ипсилатеральному полушарию (в обоих случаях локализация в лобной доле). Средний возраст в группе больных с наличием эпилептиформной активности достоверно превышал таковой для больных без припадков в анамнезе. Связи наличия активности с продолжительностью заболевания, частотой припадков и фармакорезистентностью не установлено. Так же не установлено связи между наличием патологической активности до операции и исходом лечения эпилепсии.

Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у одного пациента удалось записать паттерн приступа. Для больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях (62,5%). У девяти больных описанная регионарная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. В одном случае эпилептиформная активность описана как диффузная. ЭЭГ в случае множественных каверном следует признать чувствительным методом, способным выявить клинически активную каверному.

3.2 Хирургическое лечение пациентов с каверномами полушарий большого мозга.

3.2.1 Анамнестические данные, связанные с операцией, локализация удаленных каверном.

Для оценки связи длительности болезни и исходов лечения эпилептических припадков, мы анализировали общую продолжительность заболевания, длительность эпилептического анамнеза, и время от момента постановки диагноза до операции (таблицы 22, 23 и 24). В течение двух лет после манифестации заболевания операция выполнена у 59,1% больных. У 40,9% больных операция выполнена спустя 2 года и позднее (таблица 22). В течение двух лет после постановки хирургического диагноза «объемное образование головного мозга» операция выполнена у 83,4% больных. У 16,6% больных — позже указанного срока (таблица 24).

Таблица 22. Распределение больных по времени от начала заболевания до операции.

Таблица 23. Распределение больных по времени от первого припадка до операции.

Таблица 24. Распределение больных по времени от постановки диагноза «объемное образование головного мозга» до операции.

Распределение удаленных каверном по локализации представлено на рисунке 23 и в таблицах 25 и 26.

Рисунок 23. Распределение удаленных каверном по локализации.

Таблица 25. Распределение удаленных каверном по локализации.

* — исключены 2 удаленные каверномы ЗЧЯ.

Таблица 26. Распределение удаленных каверном с учетом локализации в функционально значимых центрах. * — исключены 2 удаленные каверномы ЗЧЯ.

3.2.2 Характер оперативных вмешательств.

У 302 больных всего выполнено 315 различных операций (таблица 27). Более 1 операции выполнено у 11 больных. У всех оперированных больных с множественными каверномами удалена либо одна самая большая кавернома, либо несколько каверном, включая самую большую. В 299 случаях во время операции удаляли одну каверному. В 4 случаях во время операции удалено 2 каверномы. В 2 случаях во время операции удалено 3 каверномы. В 3 случаях больной оперирован повторно для удаления второй каверномы. В одном случае больной оперирован 3 раза в связи с повторными кровоизлияниями после частичного иссечения крупной глубинной каверномы. Таким образом, у 300 больных выполнено 305 операций по удалению каверном и удалено 311 каверном. В 10 случаях выполнены другие операции. В 2-х случаях операция ограничена восстановлением ликвороциркуляции (микрохирургическая в одном случае и эндоскопическая во втором, см. наблюдение №3). В 2-х случаях отдельным этапом выполнена краниопластика (в первом случае кость удалена после ревизии операционной раны, во втором — вследствие острого вспучивания мозгового вещества). В трех случаях потребовалась ревизия операционной раны с удалением гематомы из ложа удаленной каверномы. У одной пациентки самостоятельным этапом выполнена отсроченная декомпрессивная трепанация. У двух больных кавернома не была найдена при первой операции.

Таблица 27. Распределение больных по характеру выполненных операций. * — В трех случаях отдельным этапом удалена вторая кавернома, в одном случае больной оперирован 3 раза в связи с повторными кровоизлияниями после частичного иссечения крупной глубинной каверномы.

Клиническое наблюдение №3.

Б-ная К., 34 года.

Чемпионка России по академической гребле в юношеской группе. В 2002г появилась интенсивная головная боль, снизилось зрение. Лечилась по месту жительства, КТ, МРТ не производились, выписаны очки. Через 2 месяца зрение восстановилось. В марте 2006г появились легкие нарушения статики и походки. В августе 2006г вновь появилась головная боль и ухудшение зрения. Лечилась с диагнозом «Вегето-сосудистая дистония». 4.09.06 упала на улице, сознания не теряла. 12.09.06 выполнена КТ головы, при которой выявлены множественные объемные образования мозга, выраженная гидроцефалия с перивентрикулярным отеком. Направлена в институт, где при МРТ 25.09.06 выявлены множественные каверномы головного мозга: кавернома правой ножки мозга и таламуса с распространением в III желудочек и частичной окклюзией сильвиева водопровода, признаками кровоизлияния; небольшие каверномы правой лобной доли и левой височной доли (рисунок 24: А, Б, В). При обследовании родственников каверномы также выявлены у отца и дочери пациентки (рисунок 24: Д). 3.10.06 больная госпитализирована в институт. Неврологический статус при поступлении: выраженная общемозговая симптоматика в виде сильной головной боли, заторможенности; мезенцефальные симптомы, экстрапирамидные симптомы в правых конечностях, выраженные нарушения статики и походки.

Учитывая тот факт, что ведущими в клинической картине являются симптомы окклюзионной гидроцефалии, а удаление каверномы среднего мозга и таламуса сопряжено с высоким риском нарастания очаговой симптоматики, 10.10.06 выполнена перфорация дна III желудочка. В ходе операции через эндоскоп была хорошо видна субэпендимальная кавернома (рисунок 24, Г). В послеоперационном периоде отмечен постепенный регресс общемозговых симптомов.

Рисунок 24. А, Б, В — МРТ б-ной К. Диагноз: множественные каверномы (3) головного мозга. А — кавернома полюса правой лобной доли (режим Т2, аксиальная проекция). Б — кавернома ножки мозга и таламуса, окклюзионная гидроцефалия (режим Т1, аксиальная проекция). В — кавернома левой височной доли. Виден также фрагмент каверномы среднего мозга справа (режим Т2, аксиальная проекция). Г — кавернома среднего мозга, вид на эндоскопической операции (премоторный доступ слева): 1 —субэпендимальный фрагмент каверномы в проекции водопровода мозга, 2 — таламусы, 3 — левая гипоталамическая борозда, 4 — эпиталамическая спайка, 5 — межталамическое сращение. Д — МРТ отца больной: субкортикальная кавернома правой височной доли (режим Т2, аксиальная проекция). Катамнез: периодически обращается в институт для контрольного обследования, последнее обращение — 21.09.10. Состояние стабильное, ведет активный образ жизни. Сохраняется мягкая мезенцефальная симптоматика. МРТ — без динамики. Случай демонстрирует возможность успешного лечения связанной с каверномой окклюзионной водянки, путем выполнения шунтирующей операции.

3.2.3 Анализ интраоперационных данных.

Для удаления поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон, краниотомия осуществлялась по стандартной методике в проекции каверномы на свод черепа. Энцефалотомия выполнялась в месте максимального изменения мозгового вещества и оболочек мозга, либо в глубине ближайшей к каверноме борозды. При удалении каверном, расположенных вблизи корковых функционально значимых центров, доступ планировался исходя из необходимости минимального воздействия на функционально важную зону. Доступы к глубинным каверномам, расположенным вне функционально значимых зон, планировались с учетом кратчайшей траектории при минимальном воздействии на функционально значимые центры. При необходимости использовались межполушарный, базальный подходы и доступ через латеральную щель. Доступы, использованные для удаления глубинных каверном, расположенных в функционально значимых зонах, приведены в таблице 28. Использование того или иного доступа полностью согласовывалось с современными представлениями о хирургии глубинных объемных образований.

Таблица 28. Доступы, использованные для удаления глубинных каверном, расположенных в базальных ядрах и таламусе.

Неадекватная для манипуляций краниотомия была отмечена в 3 наблюдениях, в одном из них на завершающем этапе потребовалось выполнение краниопластики ксенотрансплантатом. В двух случаях кавернома не была найдена во время операции. Больные были оперированы повторно с применением нейронавигации (каверномы были найдены и успешно удалены). В 6 случаях возникли сложности с поиском каверномы на этапе после вскрытия твердой мозговой оболочки, вследствие чего потребовалось выполнить несколько энцефалотомий. У двух из указанных 6 пациентов отмечено послеоперационное нарастание неврологического дефекта. Следует отметить, что последние три осложнения (11 операций) были бы исключены при рутинном использовании нейронавигации.

Среди больных с поверхностно расположенной каверномой в 47,9% случаях выявлены изменения мягкой и арахноидальной оболочек и/или поверхностных отделов коры вследствие отложения продуктов распада крови. В прочих 52,1% случаев кора была интактна. Изменение оболочек мозга и поверхностной коры было достоверно связано с наличием припадков в анамнезе.

У 176 больных (62,0%) кавернома была удалена одним блоком. У 86 больных (30,3%) кавернома удалена путем фрагментации. Глубинные каверномы, расположенные в функционально важных зонах, удаляли путем фрагментации почти в два раза чаще, что связано с особенностью хирургии образований этой локализации. Оценка способа удаления каверномы не применима в 25 случаях, когда операция представляла собой удаление гематомы с разрушенными участками сосудистой мальформации.

Кавернозная мальформация, как правило, отчетливо отграничена от мозгового вещества и контроль ее полного удаления не представляется сложной задачей. Затруднения могут возникать в случае глубинного расположения каверномы (из-за узости раневого хода) и при фрагментации каверномы кровоизлияниями. При «безопасной» локализации каверномы дополнительная резекция измененной перифокальной зоны позволяет выявить отдельно лежащие фрагменты, что, однако, невозможно при глубинной или функциональной значимой локализации каверномы. С отдельно лежащими фрагментами можно спутать телеангиоэктазии, в некоторых случаях выявляемые вблизи каверномы в виде небольших розовых образований, однако, их одномоментное удаление также следует признать желательным. В 4-х случаях частичного удаления и во всех 6-и случаях, когда полноту удаления каверномы было невозможно оценить, мальформация располагалась в глубинных структурах. В одном случае каверному, расположенную в области центральных извилин, решено было не иссекать полностью в связи с возможным риском послеоперационного неврологического дефицита.

Иссечение измененного отложениями продуктов распада крови мозгового вещества, окружающего каверному, рассматривается многими авторами, как необходимая мера для улучшения прогноза лечения заболевания, однако манипуляция не всегда возможна. Указанные изменения наблюдаются в подавляющем большинстве случаев при удалении каверном головного мозга. Выраженность изменений значительно различается от небольшого изменения цвета перифокальной ткани, до грубых постгеморрагических изменений (рисунок 25). В таблице 29 приведена оценка степени резекции перифокального измененного мозгового вещества. В 41,9% случаев выполнена резекция измененного мозга до визуально «здоровой» мозговой ткани. В 17% случаев в связи со значительным объемом измененной ткани либо в связи с прилежащей функционально важной зоной, измененную мозговую ткань резецировали частично. Иссечение измененной мозговой ткани не проводили в 37,2% случаев. Процедура не проводилась в случае глубинно расположенных каверном, связанных с высоко функционально значимыми зонами. Иссечение измененного мозгового вещества у больных с каверномами, расположенными в функционально значимых корковых центрах, выполнено 22% случаев. При локализациях, не связанных с функционально важными зонами, полное иссечение постгеморрагических изменений осуществлено в 53% случаях (в 47% случаев оперирующий хирург решил воздержаться от манипуляции по тем или иным причинам).

Таблица 29. Степень иссечения измененного мозгового вещества.

Рисунок 25. Дооперационная МРТ и интраоперационные фотографии. Кавернома правой височной доли. Вокруг каверномы отсутствовало изменение мозговой ткани продуктами распада крови. А — МРТ в режиме Т2*, аксиальная проекция, Б — МРТ в режиме Т2, фронтальная проекция, В — МРТ в режиме FLAIR, сагиттальная проекция, Г — интраоперационная фотография, видна кавернома, Д — интраоперационная фотография, отсутствие изменений перифокальной зоны.

Оценка структуры и плотности каверномы проводилась исходя из операционного описания, выполнена в 57,6% случаев (таблица 30). В большом числе случаев кавернома удалялась целиком и далее не фрагментировалась. В связи с тем, что путем фрагментации чаще удаляются крупные и глубинные каверномы, данный факт мог существенно повлиять на результаты. В 25% случаев интраоперационно выявлена гематома и фрагменты разрушенной сосудистой мальформации. Чаще всего (55% случаев) выявлялись типичные кавернозные мальформации, состоящие из каверн различного размера, связанных рыхлой соединительной тканью. Плотные каверномы, и каверномы, содержащие в своей структуре кальцификаты, выявлялись также часто: в 15% и 16% случаев соответственно. В группе плотных петрифицированных каверном возраст самого молодого больного был 1 год, а самого пожилого — 56 лет. Тем не менее, средний возраст для больных с «плотными» каверномами составил 29,5±13,9 (медиана — 29 [20;38]) лет и был достоверно больше возраста для пациентов с типичными мягкими каверномами (статистически значимое различие). Самыми молодыми (средний возраст — 19,7±12,2 лет, медиана — 17 лет [8;29]) были больные, у которых выполнено удаление гематомы с фрагментами сосудистой мальформации. Никакой зависимости плотности каверномы от общей продолжительности заболевания не выявлено. С учетом того, что кавернома считается врожденной патологией, возраст к моменту операции следует признать более чувствительным критерием для установления факта зависимости плотности каверномы от времени. Следует так же отметить, что крупные мальформации чаще имели «плотную» структуру.

Таблица 30. Интраоперационная оценка плотности каверном.

Ультразвуковое сканирование в В-режиме использовали у 103 больных. Выполняли как трансдуральное сканирование, так и сканирование после вскрытия ТМО. У 94 больных (91,3%) образование обнаружено и траектория доступа согласована с данными исследования. В 9 случаях (8,7%) четких УЗ-данных не получено и кавернома найдена по доступным анатомическим ориентирам. У 5 из указанных 9 больных размер каверномы был менее 1 см. Средний размер не выявленной каверномы был в два раза меньше среднего размера каверномы, обнаруженной при ультразвуковом сканировании (2,6 и 1,3 см). Высокая чувствительность методики и отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке делает метод незаменимым для быстрой приблизительной оценки локализации образования.

Нейронавигация по данным предоперационного пакета МРТ использовалась в 22 случаях. Чаще методику применяли для планирования доступа к небольшим глубинно расположенным каверномам (средний размер каверномы составил 1,6±1,4 см, рисунок 26). Для удаления каверномы во всех 22 случаях выполнена одна энцефалотомия. Метод позволил найти каверному сразу в 20 наблюдениях. В двух случаях возникли затруднения при поиске каверномы в связи со смещением структур на расстояние до одного сантиметра. Во всех случаях выполнена сравнительно небольшая краниотомия (не более 4 см). Минимальный размер каверномы, найденной при помощи нейронавигации, составил 0,3 см. Метод использовали на двух повторных операциях после неудачной попытки найти каверному. В обоих случаях кавернома легко найдена и удалена. Метод удобен для планирования доступа и первичного поиска каверномы, однако его использование для определения объема резекции измененного мозгового вещества в дальнейшем невозможно в связи со значительным смещением близлежащих структур после удаления мальформации.

Рисунок 26. Пример удаления небольшой каверномы (0,5 см в диаметре) правой лобной доли с использованием МРТ-навигации. А — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, Б — МРТ в Т2* режиме, фронтальная проекция. В, Г, Д — реконструированные по данным предоперационного пакета МРТ данные для МРТ-навигации, планирование доступа. Зеленым цветом отмечена кавернома, оранжевым — базальные ядра, фиолетовым — боковой желудочек. Е — небольшая (2,5 см в диаметре) трепанация для доступа к каверноме.

Рисунок 26. Пример удаления небольшой каверномы (0,5 см в диаметре) правой лобной доли с использованием МРТ-навигации. А — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, Б — МРТ в Т2* режиме, фронтальная проекция. В, Г, Д — реконструированные по данным предоперационного пакета МРТ данные для МРТ-навигации, планирование доступа. Зеленым цветом отмечена кавернома, оранжевым — базальные ядра, фиолетовым — боковой желудочек. Е — небольшая (2,5 см в диаметре) трепанация для доступа к каверноме.

Стимуляция моторной коры выполнена при локализации каверномы в области центральных извилин у 6 больных и при локализации каверномы в заднелобной области в непосредственной близости от прецентральной извилины у 3 больных (таблица 31). Для одной больной с каверномой крупных размеров, расположенной в базальных ядрах, осуществлена попытка стимуляции пирамидных путей в глубине операционной раны, однако, ответ на стимуляцию получен не был. Во всех случаях оценивалась двигательная реакция и М-ответ при стимуляции поверхностной коры и стенок полости после иссечения мальформации. Реакция на стимуляцию выявлена в 7 наблюдениях и энцефалотомия выполнена согласно полученным данным. В одном случае к моменту завершения микрохирургического этапа наблюдалось снижение М-ответа, что, однако, не повлияло на исход. У четырех больных после удаления каверномы в связи с получением реакции на стимуляцию в глубине операционной раны (стимуляция проводящих путей) полное удаление зоны измененного мозгового вещества не проводилось.

Таблица 31. Описание случаев с использованным во время операции методом стимуляции моторной коры. * — радикальное иссечение измененного перифокального мозгового вещества не проводилось в связи с получением моторного ответа при стимуляции стенок послеоперационной полости.

Клиническое наблюдение №4.

Больной Д., 17 лет.

Начало заболевания за 2 месяца до госпитализации в виде тонических судорог в правой ноге. В течение последующих двух месяцев около 20 подобных приступов. Противосудорожной терапии не получал. При ЭЭГ выявлена диффузная эпилептоидная активность с акцентом слева. При МРТ выявлена кавернома в области центральных извилин слева с признаками кровоизлияния (рисунок 27).

Рисунок 27. Клиническое наблюдение №4, МРТ больного Д с каверномой в области центральных извилин слева. А — Т2 режим аксиальная проекция, Б — Т1 режим сагиттальная проекция, В — Т1 режим фронтальная проекция.

Больному выполнено удаление каверномы области постцентральной извилины слева. Во время операции при прямой стимуляции коры выявлены зоны «ноги» и «руки». Доступ согласован с полученными данными. Выполнена частичная резекция измененного кровоизлияниями мозгового вещества: резекция зоны глиотической трансформации вблизи от зоны ноги не проводилась (рисунок 28).

Рисунок 28. Клиническое наблюдение №4. Интраоперационные фотографии. Удаление каверномы области центральных извилин и использованием методики стимуляции моторной коры. А — Картирование двигательных зон. Желтым контуром указана область постгеморрагического изменения оболочек и поверхностной коры. Синим контуром указана выявленная зона «ноги». Зеленая стрелка указывает на зону руки. Красная линия — планируемая энцефалотомия вдоль центральной вены. Б — выделение каверномы. В — полость после удаления каверномы. Стрелкой показано не резецированное в процессе операции измененное мозговое вещество.

В послеоперационном периоде не наблюдалось нарастания неврологической симптоматики. Больной выписан на восьмой день после операции, рекомендован постоянный прием антиконвульсантов.

При катамнестическом осмотре спустя 3 года неврологической симптоматики так же не выявлено. Больного беспокоят редкие парциальные приступы в виде тонических приступов в правой ноге. При МРТ данные за полное иссечение каверномы (рисунок 29). Рекомендован дальнейший постоянный прием антиконвульсантов.

Рисунок 29. Клиническое наблюдение №4. Контрольное МРТ. Стрелками указана небольшая послеоперационная киста. А — Т1 режим, аксиальная проекция, Б — Т2 режим, аксиальная проекция, В — Т1 режим, фронтальная проекция. Наблюдение приведено для демонстрации метода оценки прямой стимуляции моторной коры и пирамидных трактов.

Интраоперационная ЭКоГ проводилась у больных с корковыми каверномами, эпилептическими приступами в анамнезе при локализации каверномы вне функционально значимых корковых центров. Картировалась кора, окружающая каверному (либо проекция каверномы на кору) в радиусе 5 см. Кривая оценивалась в течение 2—5 минут. Исследование выполнено у 45 пациентов. В 18 случаях (40%) патологической активности зарегистрировано не было. В 27 случаях (60%) выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. Во всех случаях зона активности не распространялась далее 2 см от каверномы (проекции каверномы на кору). В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. В случае эпилепсии при локализации каверномы в височной доле следует рассматривать возможность включения медиальных височных структур в эпилептическую систему. У 22 больных выполнено удаление каверномы из медиальных отделов височной доли. В зависимости от выраженности изменений, окружающее мозговое вещество было в большей или меньшей степени резецировано во всех случаях. В шести случаях (из указанных 45 пациентов) дополнительно использован ЭКоГ контроль с оценкой наличия патологической активности с области гиппокампа. В трех случаях по результатам ЭКоГ выполнено дальнейшее иссечение медиальных структур. Методика ЭКоГ обладает рядом недостатков, присущих ЭЭГ: низкое временное разрешение, субъективность результатов. Тем не менее, метод является единственным возможным способом интраоперационной функциональной оценки состояния мозга и, в определенных ситуациях, может существенно повлиять на ход операции.

На основании клинической картины и данных ЭЭГ у 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Данные наблюдения проанализированы отдельно. Во всех случаях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области гиппокампа. Ни в одном из них после операции не зафиксировано неврологическое ухудшение. У всех больных прослежен катамнез. У всех больных отмечен положительный эффект в лечении эпилепсии. У трех из них приступы после операции не повторялись. Эта небольшая серия пациентов демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы.

Клиническое наблюдение №5.

Больной Б, 43 года.

Из анамнеза известно, что эпилептические приступы беспокоят в течение 20 лет. С течением времени отмечалось учащение и нарастание тяжести приступов. К моменту госпитализации приступы беспокоили до нескольких раз в неделю. Характер приступов: 1) ауры продолжительностью 2—3 секунды в виде «наплыва» мыслей и воспоминаний, состояние по типу дереализации затем аутомоторный пароксизм с амнезией события, 2) те же приступы с последующим переходом в генерализованный клонико-тонический припадок. Продолжительность приступа неизвестна, так как пароксизмы амнезирует. Принимал различные антиконвульсанты в дозах не менее средней терапевтической с недостаточным эффектом. При МРТ выявлена кавернома правой височной доли (рисунок 30).

Рисунок 30. Клиническое наблюдение №5, МРТ больного в аксиальной проекции. А — режим Т2. Б — режим Т1.

Рисунок 31. ЭЭГ, биполярные отведения. Наблюдаются эпизоды замедления активности (дельта-волны) с острыми потенциалами в лобных областях билатерально и в правой височной области. Отмечается дезорганизация ритма в височных отделах правого полушария.

Выполнен видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна: во сне регистрировалась региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая-медленная волна в правой височной области. Также во время сна зарегистрирован сложный по кинематике аутомоторный приступ: больной открывает глаза, смотрит вперед, садится в постели, совершает стереотипные «поглаживающие» движения правой рукой по голове, затем снимает носки, аккуратно откладывает их в сторону, встает, поправляет постельное бельё и ложится спать. Продолжительность приступа 10 минут. После приступа сон, после пробуждения у пациента растерянный вид, события припадка не помнит. Выявить точную локализацию иктальной активности не представлялось возможным (рисунок 31).

Выполнено удаление каверномы правой височной доли в сочетании с передней лобэктомией и амигдалогиппокампэктомией (рисунок 32).

В послеоперационном периоде отмечено появление левосторонней верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии, больной выписан на 8-й день, рекомендован постоянный прием антиконвульсантов.

Больной в течение двух лет находится на амбулаторном наблюдении. Беспокоят редкие сложные парциальные приступы. Продолжает принимать антиконвульсанты. При контрольной МРТ подтверждено полное удаление каверномы (рисунок 33). При повторных ЭЭГ данных за эпилептиформную активность не получено.

Рисунок 32. Клиническое наблюдение №5. Интраоперационные фотографии больного Б. Лобно-височная трепанация справа, резецированы передние отделы правой височной доли (1). А — удаление каверномы (2). Б — доступ в полость височного рога бокового желудочка, цифрами отмечены передние отделы гиппокампа (3), хориоидальная щель (4). В — Укладка электрокортикографического электрода (5) вдоль гиппокампа. Г — субпиальная резекция гиппокампа, 6 — твердая мозговая оболочка дна средней черепной ямки.

Рисунок 33. Клиническое наблюдение №5, контрольные МРТ больного Б. в аксиальной проекции. А — режим Т2. Б — режим Т1.

Данный клинический пример демонстрирует эффективность методики амигдалогиппокампэктомии у больного с длительным анамнезом эпилептических припадков, обусловленных наличием каверномы неокортикальной височной локализации.

3.2.4 Периоперационные осложнения.

Удаление каверном полушарий большого мозга, как правило, сопряжено с небольшим количеством интраоперационных осложнений, тем не менее, в ряде случаев хирург может с ними сталкиваться. При этом имеют место неспецифичные для удаления каверном осложнения. Интраоперационные осложнения наблюдались в 15 случаях (4,9% от всех операций по удалению каверном). Общие сведения по интраоперационным осложнениям приведены в таблице 32.

Таблица 32. Интраоперационные осложнения при удалении каверном полушарий большого мозга.

Таблица 32. Интраоперационные осложнения при удалении каверном полушарий большого мозга.

Во всех случаях проводили оценку кровоточивости каверномы и окружающих тканей (таблица 33). Кровоточивость оценена как «выраженная» в 8 случаях (8 каверном у 8 больных). У 6 из этих пациентов удаление каверномы проводилось путем фрагментации (в 4-х случаях — в связи с глубинной локализацией). У 5 больных кавернома имела плотную структуру. У трех из указанных восьми больных до операции была выполнена ангиография, исключившая наличие сосудистой сети. Признаки артерио-венозного шунта не выявлены ни в одном из указанных случаев. В 6 случаях, когда интраоперационно был выявлен артерио-венозный шунт, в процессе удаления каверномы не наблюдалось значимой кровоточивости. Во всех случаях размеры каверномы превышали 2,5 см.

Таблица 33. Оценка степени кровоточивости каверномы и окружающей мозговой ткани.

Таким образом, интраоперационное кровотечение редко сопровождает удаление каверномы. Его можно предполагать в случае удаления крупной каверномы с плотной структурой (как правило, два указанных параметра связаны: крупные каверномы часто имеют плотную структуру). Риск повышенной интраоперационной кровопотери также выше при удалении каверном путем фрагментации, которая часто применяется при удалении глубинно расположенных каверном.

Массивное кровотечение вследствие повреждения синуса зафиксировано в двух случаях. В обоих случаях кровотечение было успешно остановлено. Воздушная эмболия наблюдалась при удалении каверномы теменной доли в положении полусидя. Последствий этого осложнения не отмечено и больной выписан на восьмые сутки.

В трех случаях во время операции наблюдалось кровотечение вследствие повреждения артериального сосуда: в бассейне ПМА, в бассейне ЗМА, ПВА. В последнем случае у неврологически интактного до операции больного после удаления каверномы медиальных отделов левой височной доли развился грубый гемипарез (см. больные с выраженным неврологическим ухудшением).

У одного больного вследствие острого вспучивания мозга неясной этиологии потребовалась декомпрессивная краниотомия с пластикой ТМО. Причиной могло быть затруднение венозного оттока, чему способствовало положение больного на операционном столе: лежа на спине со значительным поворотом головы для доступа к теменно-затылочной области. Впоследствии больному выполнена краниопластика аутокостью. Пациент выписан без значимого неврологического ухудшения.

Следует упомянуть о ряде ранних послеоперационных осложнений, которые не будут отражены в других разделах. Послеоперационные менингиты, потребовавшие дополнительного курса антибиотикотерапии, зафиксированы в 3 случаях. В одном случае после лобно-височной трепанации отмечалась назальная ликворрея, купированная консервативно. У одного больного наблюдался послеоперационный пневмоторакс — осложнение после установки подключичного катетера, потребовавшее дренирования плевральной полости.

3.2.5 Результаты гистологического исследования биопсийного материала.

Данные морфологического исследования имелись для всех удаленных образований. Кавернозная мальформация подтверждена в 273 случаях (87,8%). В одном случае выявлена кавернома, сочетанная с АВМ. В одном случае выявлена кавернома и фрагменты ганглиоглиомы в окружающей мозговой ткани. Сгустки крови различной давности либо капсула хронической гематомы выявлены в 21 случае. У двух больных удалены кавернома и гематома. У одного больного, страдающего полиморфными эпилептическими припадками и оперированного дважды, удалены гематомы правой лобной и левой височной доли.

Таблица 34. Результаты гистологического исследования биопсионного материала.

3.3 Результаты хирургического лечения каверном.

3.3.1 Ближайшие результаты хирургического лечения каверном.

Ближайшие результаты лечения фиксировали на момент выписки. В случае повторных госпитализаций состояние оценивалось на момент последней выписки. Сводные данные по оценке неврологического статуса представлены в таблице 35. Сравнительная оценка до- и послеоперационного неврологического статуса представлена в таблице 36.

Таблица 35. Оценка неврологического статуса на момент выписки по модифицированной шкале Rankin.

Таблица 36. Сравнительная оценка до- и послеоперационного неврологического статуса.

Таким образом, исход можно оценить как благополучный для 264 человек (87,4%) и осложненный для 38 больных (12,6%).

Факторы, которые могли повлиять на неврологические исходы, анализировали изолированно и с учетом ковариат. В таблице 37 представлен анализ взаимосвязи различных факторов с неврологическим исходом лечения.

Таблица 37. Связь различных факторов с возможностью развития послеоперационного неврологического дефицита.

Установлена слабая связь неврологического исхода с возрастом пациента, отмечена повышенная вероятность возникновения как неврологических, так и соматических осложнений (достоверный результат при проверке различия средних, слабая достоверная корреляция). Для группы больных в возрасте 50 лет и старше неблагоприятные неврологические исходы наблюдались в 3 раза чаще, чем для прочих пациентов. Исходы были хуже для более крупных каверном (слабая достоверная корреляция). Эпилепсия в анамнезе, с учетом исключения глубинно расположенных и локализованных в функционально важных зонах каверном, являлась независимым предиктором лучшего неврологического исхода, в отличие от больных без эпилептического синдрома в анамнезе. Данный факт может косвенно подтверждать наличие эпилептической системы, функционально влияющей на прилежащую к каверноме мозговую ткань. Послеоперационный неврологический исход зависел от локализации каверномы. Распределение исходов заболевания в зависимости от локализации каверном представлено в таблице 38 и на рисунке 34. Неврологические исходы для различных функционально значимых корковых центров в порядке убывания частоты возникновения послеоперационного дефекта: зрительная кора, сенсомоторная кора, речевые центры. Из всех неокортикальных локализаций самой чувствительной к развитию послеоперационного неврологического дефицита была затылочная доля, что скорее всего, связано с высокой концентрацией узкоспециализированых зрительных нейронов на относительно небольшой площади коры. Среди всех глубинно расположенных образований наихудшие результаты получены в случаях удаления каверном, полностью или частично расположенных в третьем желудочке, что объясняется близостью свода и гипоталамуса.

Таблица 38. Распределение сравнительных оценок неврологического статуса в зависимости от локализации.

Таблица 38. Распределение сравнительных оценок неврологического статуса в зависимости от локализации. * — исключены исходы лечения двух больных, у которых не выполнялось удаление каверномы.

Рисунок 34. Графическое представление относительного риска развития послеоперационного неврологического дефицита для каверном различных локализаций.

Такие факторы, как пол, год операции, длительность болезни до операции, множественность каверном, одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, правое или левое полушарие, тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Исходы для больных с имеющимся до операции неврологическим дефицитом были хуже, чем для неврологически интактных пациентов. Стоит, однако, подчеркнуть, что как неврологический статус до операции, так и послеоперационный неврологический исходы зависели от локализации. При исключении влияния этой ковариаты, различие теряло статистическую значимость. Иссечение зоны перифокального глиоза не приводило к ухудшению в неврологическом статусе.

Контрольная послеоперационная КТ в ближайшие сроки после операции выполнена у 253 больных, результаты представлены в таблице 39.

Таблица 39. Результаты КТ в ближайшем послеоперационном периоде.

3.3.2 Больные с выраженным неврологическим ухудшением в послеоперационном периоде.

С учетом доброкачественной природы заболевания, выраженный послеоперационный неврологический дефицит следует рассматривать как тяжелое и нежелательное послеоперационное осложнение. К больным с выраженным послеоперационным неврологическим ухудшением относили пациентов, у которых после удаление каверномы зафиксировано увеличение оценки по шкале Rankin на 2 балла при оценке по Rаnкin не менее 3 баллов. Таких пациентов было 12 (таблица 40). Одна пациентка (№13) погибла вследствие возникновения в послеоперационном периоде тяжелого неврологического дефицита, в связи с чем также рассматривается в данном разделе.

Таблица 40. Описание случаев с выраженным неврологическим ухудшением в послеоперационном периоде.

Продолжение таблицы 40. Описание случаев со значительным неврологическим ухудшением в послеоперационном периоде.

Наличие осложнения, необходимость длительного пребывания в отделении реанимации и реабилитационного лечения приводили к значительному увеличению сроков госпитализации: средняя продолжительность госпитализации для указанных больных составила 32,2±27,1 дней (медиана — 24 [19,5;30,5]), средняя продолжительность послеоперационного периода составила — 26,5±24,9 дней (медиана — 20 [15;25]). Максимальный срок пребывания в стационаре составил 120 дней, максимальная продолжительность послеоперационного периода составила — 109 дней (№8).

Для 5 больных потребовалось выполнение дополнительных хирургических операций. У двух больных проводилась ревизия послеоперационной раны для удаления гематомы (№2, 5). У больного №4 дважды выполнялось повторное иссечение частично удаленной каверномы, трижды проявлявшейся массивными кровоизлияниями. В одном случае выполнялась пластика костного дефекта (№5). У больной с множественными каверномами выполнялась пластика лицевого нерва (№10) (осложнение возникло после удаления каверномы ствола).

Доля пациентов с функционально значимо расположенными (глубинными или поверхностными) каверномами среди описываемых составила 69,2% (9 больных). Следует отметить, что во всех случаях локализации каверномы в третьем желудочке, на дооперационном этапе как более вероятная рассматривалась опухолевая природа образования. У 4 из 7 больных с глубинной локализацией каверномы в функционально важной зоне до операции не отмечалось грубого неврологического дефицита и показания для проведения операции были условными. В двух случаях (№8, 13) симптоматика была обусловлена окклюзионной гидроцефалией и возможной альтернативой удалению каверномы была шунтирующая операция.

У трех пациентов выраженное неврологическое ухудшение возникло при благоприятной для операции локализации. В одном случае ухудшение было обусловлено послеоперационной гематомой в объеме до 40 см3, явившейся следствием венозного полнокровия из-за повреждения крупной венозной ангиомы (№2). Выполнена ревизия послеоперационной раны с удалением гематомы. У двух больных кавернома находилась вблизи моторной коры, однако проблемы с ее поиском привели к повреждению пирамидных путей, вследствие чего развился неврологический дефицит (№6, 12).

Следует отметить случай, когда грубый неврологический дефект после удаления каверномы медиальных отделов височной доли был связан с повреждением передней ворсинчатой артерии либо перфорирующих питающих артерий и появлением ишемического очага в подкорковых структурах (Клиническое наблюдение 6).

Клиническое наблюдение №6 (больной №9).

Больной П, 20 лет.

Из анамнеза известно, что в течение трех лет страдал от эпилептических приступов (по типу парциальных и сложных парциальных). Больной обследован по месту жительства, выявлено объемное образование левой височной доли, трактованное как злокачественная опухоль (рисунок 35). Проведено комбинированное адъювантное лечение: облучение (50 Гр) + химиотерапия (6 курсов).

Рисунок 35. Клиническое наблюдение 6. МРТ больного с каверномой медиальных отделов левой височной доли. А — Т2 режим, аксиальная проекция, Б — Т1 режим, сагиттальная проекция, В — Т2 режим фронтальная проекция.

В последующем больной консультирован в НИИ нейрохирургии им. Бурденко, образование трактовано, как кавернома и больному предложено хирургическое лечение. Выполнено удаление каверномы передне-медиальных отделов левой височной доли. Мальформация тесно прилежала к латеральной щели и охватывающей цистерне. С каверномой были тесно связаны сосуды указанных пространств, отделялись по мере фрагментарного удаления каверномы, часть сосудов коагулирована.

В послеоперационном периоде у больного развилась правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. При КТ данных за геморрагические осложнения не выявлены, выявлен ишемический очаг в подкорковых структурах слева, типичный для повреждения передней ворсинчатой артерии (рисунок 36).

Рисунок 36. Клиническое наблюдение 6. Послеоперационное КТ больного, аксиальная проекция. Виден формирующийся крупный гиподенсивный очаг в области подкорковых структур слева. А, Б — без контрастного усиления. В, Г — с контрастным усилением.

Больной находится под наблюдением в течение двух лет после операции. Эпилептические приступы не повторялись. К настоящему моменту наблюдается некоторое восстановление движений в правых конечностях, однако состояние можно по прежнему оценить как тяжелая инвалидизация (4 балла по шкале Rankin).

Случай демонстрирует возможность тяжелых осложнений хирургического лечения при относительно «благоприятной» для удаления локализации.

Как уже указано ранее одна больная скончалась вследствие возникшего в послеоперационном периоде комплекса тяжелых осложнений (Клиническое наблюдение №7).

Клиническое наблюдение №7 (Больная №13).

Больная Х, 37 лет.

Из анамнеза известно, что в течение года беспокоили головные боли, нарушения памяти, эпизоды гипертермии. При МРТ и КТ выявлено умеренное расширение боковых желудочков, объемное образование третьего желудочка с кальцификатами, трактованное как краниофарингиома, менее вероятным предполагалась кавернома (рисунок 37).

Рисунок 37. Клиническое наблюдение №7. Дооперационные томограммы больной Х. А — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, Б — МРТ в Т1 режиме, сагиттальная проекция, В — КТ, фронтальная проекция.

При поступлении в институт в неврологическом статусе отмечалась правосторонняя гомонимная гемианопсия и начальные застойные диски на зрительных нервов.

Выполнено удаление каверномы межжелудочковой перегородки, свода и третьего желудочка. Использован правый передний транскаллезный доступ (рисунок 38). Кавернома имела плотную петрифицированную структуру с крупными кальцификатами, находилась в веществе свода и дна третьего желудочка. Коагулированы обе септальные вены. Образование удалено полностью. После удаления образовался дефект в дне третьего желудочка. Визуализирован ток ликвора из водопровода мозга.

Рис 38. Клиническое наблюдение №7. Интраоперационные фотографии. Правый передний транскаллезный доступ. А — доступ на этапе после каллезотомии. 1 — кавернома в области отверстия монро. Б — Этап удаления каверномы. 2 — кавернома, 3 — отведенная левая передняя мозговая артерия.

В послеоперационном периоде развилась симптоматика выраженного поражения подкорковых структур, диэнцефальной области и ствола мозга. Наблюдалось также нарушение ликвороциркуляции, подтвержденное при повторных КТ (рисунок 39) и потребовавшее длительного вентрикулярного дренирования. К течению болезни присоединился менинго-вентрикулит. На 22-й день после операции на фоне крайне тяжелого состояния больная умерла.

Рисунок 39. Клиническое наблюдение №7. Послеоперационная КТ, аксиальная проекция. Расширение желудочковой системы, пневмовентрикулоцефалия, скопление крови в области задних рогов боковых желудочков. Формирующиеся ишемические очаги в области подкорковых структур.

Патологоанатомическое заключение: Смерть больной наступила на 22-е сутки после операции субтотального «удаления кавернозной мальформации межжелудочковой перегородки, свода и 3 желудочка» и связана с нарушением мозгового кровообращения по смешанному типу в гипоталамусе, зрительных буграх в сочетании с отеком мозга с дислокацией и гипостатической пневмонией.

Наблюдение демонстрирует развитие тяжелого осложнения после удаления каверномы, расположенной в высоко функционально значимой зоне. С учетом того, что ведущим симптомом в клинической картине являлись окклюзионные приступы, возможной альтернативой удалению каверномы было проведение шунтирующей операции.

Катамнестические данные получены для 8 из 12 пациентов. В 5 случаях наблюдалось уменьшение выраженности симптомов. Восстановление наблюдалось у больных с каверномами любых локализаций. Полного регресса симптоматики не было ни в одном случае.

3.3.3 Отдаленные результаты хирургического лечения каверном.

Одной из основных задач при удалении каверном полушарий большого мозга является избавление больного от эпилептических приступов. Эпилептический синдром у больных с супратенториальными каверномами может характеризоваться наличием редких и очень редких приступов, либо отсутствием каких-либо закономерностей в частоте припадков. Данный факт обосновывает необходимость достаточно длительного периода послеоперационного наблюдения для оценки эффективности лечения. Катамнестические данные оценивали у больных, оперированных в институте с 2002 по 2007 год (6 лет). Таким образом, минимальный срок катамнеза превышал 24 месяца. Из 154 человек, оперированных за указанный период, удалось собрать информацию о состоянии 84 пациентов (54,5%). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,6 года.

Послеоперационные МРТ были предоставлены для 62-х пациентов. В 55 случаях подтверждено полное удаление каверномы (88,7%). В 2 случаях качество выполненного исследования не позволило однозначно трактовать изменения. У 5 больных (8,1%) выявлены остатки каверномы (для всех предполагалось, что удалена вся мальформация). В трех из указанных 5 случаев это были глубинно расположенные, в двух — поверхностно расположенные каверномы. У двух пациентов (один из них — подтвержденный семейный случай) заподозрено появление новой каверномы, однако качество дооперационного МРТ не позволяло утверждать это однозначно.

Из обследованных 84 человек у 67 до операции имелись эпилептические приступы (79,8%). Улучшение было установлено в 54 случаях (78,2%), из них у 43 пациентов (62,3%) припадков после операции не наблюдалось (класс Ia по Еngеl, таблицы 41 и 42). Из указанных 43 больных 23 прекратили прием антиконвульсантов, в 4 случаях была снижена доза, 16 больных (37,2%) на момент осмотра продолжали прием препарата в прежней дозировке. Среди прочих 11 пациентов с зафиксированным улучшением в течении эпилепсии в 6 случаях улучшение произошло за счет облегчения характера приступа, в 3-х случаях за счет урежения приступов. У 2-х больных наблюдались оба эффекта. У 7 больных какого-либо эффекта в лечении эпилептических приступов достигнуто не было. Учащение приступов после операции отмечено в 6 случаях. В одном случае произошло также утяжеление приступов: к простым фокальным приступам прибавились приступы с генерализацией и клонико-тоническими судорогами. Появление приступов после операции отмечено у двух больных (с каверномой правой теменной доли и с каверномой правой прецентральной извилины). В таблице 42 приведены исходы лечения эпилептических припадков по классификации Engel. Распределение по характеру и частоте приступов для 26 больных, имеющих эпилептические приступы после операции, приведено в таблицах 43 и 44.

Таблица 41. Исходы лечения эпилептических приступов, связанных с наличием каверном полушарий большого мозга.

Таблица 42. Исходы лечения эпилептических приступов, связанных с наличием каверном полушарий большого мозга по Еngеl.

Таблица 43. Распределение больных по характеру приступов после операции.

Таблица 44. Распределение больных по частоте приступов после операции.

Факторы, которые могли повлиять на исход лечения эпилепсии, анализировались изолированно и с учетом ковариат. В таблице 45 представлен анализ взаимосвязи различных факторов с исходом лечения эпилепсии.

Таблица 45. Связь различных факторов с исходом лечения эпилепсии, обусловленной наличием каверном полушарий большого мозга.

Длительность болезни от момента первого приступа достоверно влияла на лечение заболевания. Исходы лечения эпилепсии были лучше для больных с более коротким анамнезом приступов. Данное различие наблюдается как в тестах сравнения средних, так и при корреляционном анализе (в связи с наличием относительно небольшого количества групп, коэффициент корреляции был невысок и составил 0,3 при p <<0,05). Также установлено, что худшие исходы имеют больные с частыми приступами и наличием более 5 приступов в анамнезе. Достоверно хуже были исходы для больных с фармакорезистентной эпилепсией. Для этих больных улучшение отмечалось в 13 случаях (72,2%), но лишь у 7 больных отмечалось отсутствие приступов после операции (38,8%).

Достоверной связи между исходами лечения эпилепсии и такими факторами, как размер и локализация каверномы, не выявлено, однако, следует отметить наличие тенденций, которые на материале большего объема могут оказаться достоверными (слева направо ухудшение исхода):

1.

2.

3. Исход лечения эпилепсии тем хуже, чем крупнее удаленная кавернома (p=0,085).

ЭЭГ данные собраны для 42 больных. Все больные до операции страдали эпилептическими приступами. Все записи произведены вне приступа. Учитывалось наличие либо отсутствие патологической активности с учетом применения нагрузочных проб. Эпилептиформная активность выявлена в 16 случаях (38,1%). В 26 случаях (61,9%) не зафиксировано никаких эпилептиформных либо эпилептических разрядов. В 15 случаях эпилептиформную активность можно было описать, как регионарную, при этом во всех случаях активность совпадала с локализацией удаленной каверномы. В 1 случае активность описана, как диффузная (генерализованная). Наличие эпилептиформной активности зафиксировано для 11 (61,1%) больных с наличием эпилептических приступов и для 5 (20,8%) больных без эпилептических приступов после операции (таблица 46). Различие между группами было статистически достоверным. Появление достоверной связи между наличием приступов и наличием активности на ЭЭГ в послеоперационном периоде можно объяснить отсутствием дополнительного влияния каверномы в следствие эффекта от наличия объемного образования и исключения возможности кровоизлияний различной выраженности. Отметим также, что в послеоперационном периоде ЭЭГ-обследование выполнено у больных исключительно с эпилептическим синдромом в анамнезе. У трех больных с множественными каверномами после операции эпилептиформной активности не выявлено.

Таблица 46. Распределение больных в зависимости от наличия эпилептиформной активности и припадков после операции.

Сводные данные по оценке неврологического статуса после операции и в отдаленном периоде представлены в таблице 47. Сравнительная оценка до- и послеоперационного неврологического статуса представлена в таблице 48. Характер неврологического дефицита во всех случаях соответствовал локализации удаленной каверномы. Неврологический исход лечения можно оценить как благополучный для 76 человек (90,4%) и осложненный для 8 больных (9,4%). Из 17 больных, у которых ближайшем послеоперационном периоде отмечалось появление новой неврологической симптоматики, у 8 на момент катамнеза неврологической симптоматики не отмечалось (47%). Из 6 больных, у которых зафиксировано выраженное неврологическое ухудшение, у двух пациентов наблюдался регресс симптоматики (в одном случае практически полный).

Таблица 47. Оценка неврологического статуса по модифицированной шкале Rankin после операции и на момент катамнестического осмотра.

Таблица 48. Сравнительная оценка неврологического статуса до операции и на момент катамнеза.

Распределение отдаленных неврологических исходов операций хирургии к моменту катамнестического осмотра в зависимости от локализации каверном совпадало с таковым на момент ближайшей послеоперационной оценки: достоверно более высокие риски развития неврологического дефицита отмечены для каверном, расположенных в глубинных и функционально значимых областях (таблица 49, рисунок 40). Вероятность регресса возникшей после операции симптоматики была характерна для любых локализаций без значимых различий.

Рисунок 40. Графическое представление относительного риска возникновения неврологического дефицита для каверном различных локализаций по данным катамнеза.

Таблица 49. Распределение сравнительных оценок неврологического статуса на период катамнеза в зависимости от локализации.

Заключение.

В связи с расширением диагностических возможностей в настоящее время наблюдается значительное увеличение количества больных с каверномами ЦНС. В НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко количество операций по удалению каверном полушарий большого мозга в 2010 году превысило таковое в 2005 году более чем в два раза. В последнее время возросло количество обнаруживаемых бессимптомных каверном, мальформаций, проявившихся минимальной неспецифической симптоматикой и небольших каверном (до 1 см). С учетом того факта, что каверномы по своей природе являются доброкачественными образованиями, определение показаний к операции является достаточно трудной задачей. Хирургическое удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и, во многих случаях, значительно облегчить течение эпилепсии. Однако опыт различных клиник показал, что операция, особенно при каверномах, расположенных в функционально важных зонах, может быть сопряжена с развитием тяжелых осложнений. В конечном итоге, отношение к необходимости и возможности хирургического лечения каверном в значительной степени определяется собственным опытом конкретной клиники. В связи с этим одной из основных задач данной работы явилось изучение результатов хирургического лечения каверном головного мозга на основе накопленного материала.

В работе обобщены результаты лечения 302-х больных с каверномами полушарий большого мозга, госпитализированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко с 2002 по 2010 гг. Анализировали данные анамнеза, до- и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами, данные нейровизуализации, данные ЭЭГ. Указанные категории оценивали и на этапе катамнестического обследования. Средняя продолжительность катамнеза составила 4,6 года. Также оценивали характер вмешательства, некоторые особенности удаляемого образования, состояние окружающего мозгового вещества, использование ЭКоГ, ультразвукового сканирования, нейронавигации, моторных вызванных ответов и некоторые другие параметры.

Каверномы относительно часто встречаются в популяции, по данным многих авторов их распространенность составляет около 0,5% [15, 74, 97, 107]. Они являются вторым по частоте встречаемости типом мальформаций (15% от всех сосудистых мальформаций) [15]. Характерный возраст появления симптомов, описанный в литературе, — 3-е — 5-е десятилетие жизни [74, 96, 131]. Наши данные несколько отличались от приведенных: заболевание чаще манифестировало в период 10 — 30 лет, а средний возраст появления первых симптомов составил 23 года. Это различие можно объяснить централизацией больных детского возраста в крупном научно-исследовательском институте. Так или иначе, манифестация заболевания чаще происходит в трудоспособном возрасте.

Каверномы ЦНС могут располагаться в любом отделе головного и спинного мозга, но чаще обнаруживаются супратенториально [11, 35, 50, 100]. Принято считать, что все клинические проявления, связанные с каверномами головного мозга, являются следствием кровоизлияний из мальформации. Основной проблемой, связанной с каверномами полушарий большого мозга, являются эпилептические приступы. По данным литературы, эпилептическими припадками страдают до 80% больных с каверномами полушарий большого мозга. Результаты настоящей работы полностью соответствовали этим исследованиям: эпилептические припадки наблюдались у 74,8% наших пациентов, при этом у 66,9% больных заболевание манифестировало с эпилептического пароксизма. У подавляющего большинства больных наблюдались приступы с генерализацией (79,6%). Только простые фокальные приступы зафиксированы в 11,9% случаев, только приступы с изменением сознания — в 6,6% случаях. У значительной группы пациентов (30,5%) отмечались несколько типов припадков (полиморфные приступы). Частота эпилептических приступов была различна, и выделить какой-либо типичный вариант было невозможно, тем не менее, можно отметить, что очень частые приступы были наименее характерны. У 34,5% пациентов выявлена устойчивая тенденция к учащению приступов с течением времени.

Вторым наиболее распространенным вариантом клинического проявления каверномы является острое или подострое развитие неврологического дефицита. В нашей серии неврологический дефицит наблюдался в 33,8% случаев, при этом 16,2% случаев он наблюдался в дебюте заболевания. Почти у трети больных к моменту поступления очаговые симптомы регрессировали. К моменту поступления для хирургического лечения в институт нейрохирургии у 73 пациентов выявлено наличие неврологических симптомов, а у 20 — неврологический статус по модифицированной шкале Rankin оценивался значением 3 и более (6,6% от общего количества). У подавляющего большинства этих больных (84%) выявлены каверномы, расположенные в функционально значимых областях мозга.

В ряде работ изучалось естественное течение заболевания. Риск развития эпилепсии для пациента с бессимптомной супратенториальной каверномой составляет приблизительно 2,5% на человека в год [67, 46, 92]. Вероятность кровоизлияния — более сложная для анализа категория в связи с различными представлениями о том, что понимать под этим термином. Несмотря на разночтения, все авторы сообщают о достаточно высокой частоте кровоизлияний из каверном. В нашей серии для 42,3% случаев установлены «очевидные» (подтвержденные данными нейровизуализации) кровоизлияния в анамнезе. Выявлено лишь 3 каверномы III типа (гомогенные изо- или гипоинтенсивные образования) проявившиеся клинически. В большинстве работ риск кровоизлияния для пациента с бессимптомной каверномой оценивается в диапазоне 0,7—6% на человека в год [131]. Важным является также то, что кровоизлияние из каверномы повышает вероятность повторного кровоизлияния в 10 и более раз [10, 67, 92, 131]. Аналогичный порядок увеличения риска показан для частично удаленных каверном [85, 74]. Расположение мальформации в глубинных и/или функционально значимых структурах признано большинством авторов фактором риска клинически значимого кровоизлияния [100, 101, 22, 131]. В нашей серии больных кровоизлияние с развитием очаговой неврологической симптоматики было основной причиной госпитализации для больных с глубинно расположенными каверномами.

Риск появления каверномы de novo для пациента с каверномой головного мозга составляет до 0,6 на пациента в год [61, 138, 72, 102]. В ряде работ доказана возможность «истинного» роста каверном (за счет увеличения их стромальной части при отсутствии данных за кровоизлияния) [27, 103]. На нашем материале рост каверномы выявлен в 5 случаях, de novo появление каверномы — в 4-х случаях. Показано, что риск развития эпилептических приступов, кровоизлияния, появления и роста каверномы выше для больных с множественными каверномами и для больных с доказанными семейными формами каверном [74, 138]. Данный факт подтверждается и на нашем материале. В ряде работ установлено преобладание женщин среди больных с симптоматическими каверномами и более тяжелое течение заболевания для пациенток с каверномами [125, 107]. На нашей серии среди больных данная закономерность не подтверждается.

МРТ является основным методом диагностики каверном. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Подавляющему большинству больных диагноз поставлен именно по МРТ. Тем не менее, даже располагая данными МРТ, диагноз до операции не удается установить во всех случаях. В нашей серии диагноз «кавернома» был очевиден до операции в 79,1% случаев. Сложности возникали в случаях, где не выявлялось характерное для каверном «кольцо» перифокального гипоинтенсивного сигнала (признак отсутствовал в 21% случаев, часто при интравентрикулярной локализации мальформации). В этих случаях не исключалась высокая вероятность опухолевой природы образования. Особо следует отметить то, что диагноз «кавернома» не поставлен однозначно ни в одном случае при расположении мальформации в третьем желудочке. В этих наблюдениях с большей вероятностью предполагалась опухолевая природа образования. Сложности в постановке диагноза также возможны при массивных паренхиматозных кровоизлияниях, при которых необходимо исключать кровоизлияние из опухоли либо АВМ.

Значительную помощь в постановке диагноза оказывает МРТ в режимах SWI, позволяющих выявить даже незначительные отложения гемосидерина и каверномы IV типа (выявлены в 4-х случаях из 16) [33, 34, 91, 121]. Прочие доступные варианты проведения МРТ, такие как фМРТ и МРТ-трактография, дают определенную полезную информацию для планирования доступа к каверномам, расположенным вблизи от функционально важных структур. Однако существуют определенные ограничения в использовании фМРТ при каверномах. Отложения гемосидерина приводят к искажению сигнала на границе между зоной функциональной активации и каверномой, что значительно затрудняет формирование конечных изображений и может создать впечатление возможности безопасного удаления [120].

Определенную роль в диагностике каверном продолжает играть КТ, как быстрое исследование, наиболее часто использующееся для выявления внутричерепного кровоизлияния. Однако на КТ кавернома не имеет патогномоничных признаков.

В дифференциальной диагностике каверном до настоящего времени используется ангиография. Как правило, исследование выполняется в случае подтвержденного массивного кровоизлияния, а так же в случаях, когда при установленном паренхиматозном кровоизлиянии не выявляется типичного для каверномы «кольца» гипоинтенсивного сигнала, либо имеется подозрение на сочетанную АВМ по данным МРТ. Следует отметить, что ангиография в нашей серии выполнялась достаточно часто — 20,5% пациентам.

ЭЭГ считается обязательным методом обследования больных с эпилептическими приступами. Основными задачами анализа ЭЭГ в данной работе было выяснение роли результатов исследования в определении показаний к удалению каверномы и прогнозирование возможных исходов лечения эпилепсии. Многие исследователи указывают на то, что у пациентов с эпилептическими приступами, обусловленными наличием каверномы, часто не выявляется типичной эпилептиформной активности ни во время записи ЭЭГ вне приступа, ни при проведении функциональных проб, ни при проведении длительного ЭЭГ-мониторинга. Данная особенность отмечена и на нашем материале. В связи с отмеченной особенностью оценивалось наличие не только эпилептической, а так же эпилептиформной активности (гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами). Для выявления патологической активности использованы также нагрузочные пробы: гипервентиляция, фото- и фоностимуляция.

Исследование проведено 218 больным. Эпилептиформная активность у больных с эпилептическим синдромом и одиночными каверномами зарегистрирована в 68,2% и не выявлена в 31,8% случаев. У 81,4% пациентов активность можно было описать, как регионарную, у 11,0% — как латерализованную и у 7,6% — как диффузную. В 5 случаях (4,2%) случаях регионарная активность выявлена в контралатеральном полушарии (в 5 случаях — локализация в лобной доле, 1 — в затылочной доле). У двух больных региональная активность (1,7%) не совпадала с локализацией каверномы и была смещена по ипсилатеральному полушарию (в обоих случаях локализация каверномы в лобной доле). Связи наличия активности с продолжительностью заболевания, частотой припадков и фармакорезистентностью не выявлено, однако установлено, что средний возраст в группе больных с наличием эпилептиформной активностью достоверно превышал таковой для больных без припадков в анамнезе. С учетом того, что каверномы считаются врожденными мальформациями, данный факт косвенно подтверждает возможность развития эпилептической системы с течением времени и оправдывает раннее удаление каверном у молодых пациентов. Наличие эпилептиформной активности и ее совпадение с областью локализации каверномы не влияло достоверно на послеоперационный исход лечения эпилептического синдрома. Наличие эпилептиформной активности выявлено у 68,2% больных с эпилептическими припадками и у 58,6% больных без эпилептических приступов в анамнезе. Электро-физиологические различия между приведенными группами отсутствовали. Для больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях (62,5%). У 9 из 10 с множественными каверномами и наличием эпилептиформной активности, описанная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. При этом во всех случаях «симптоматичная» кавернома выявлена по клинико-рентгенологическим данным. Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у одного пациента удалось записать паттерн приступа. В послеоперационном периоде ЭЭГ данные собраны для 42 больных, страдавших до операции эпилептическими приступами. Эпилептиформная активность выявлена в 38,1% и не зафиксирована в 61,9% случаев. В 15 случаях эпилептиформную активность можно было описать, как регионарную, при этом во всех случаях активность совпадала с локализацией удаленной каверномы. В 1 случае активность описана как диффузная (генерализованная). Наличие эпилептиформной активности зафиксировано для 61,1% больных с наличием эпилептических приступов и для 20,8% больных без эпилептических приступов после операции. Различие между указанными группами было статистически достоверным. Появление достоверной связи между наличием приступов и присутствием патологический активности на ЭЭГ в послеоперационном периоде можно объяснить отсутствием дополнительного влияния каверномы вследствие эффекта от наличия объемного образования и исключением возможности кровоизлияний различной выраженности. Отметим также, что в послеоперационном периоде ЭЭГ-обследование выполнено у больных исключительно с эпилептическим синдромом в анамнезе. У трех больных с множественными каверномами после операции эпилептиформной активности не выявлено. Следует отметить также общеизвестные минусы скальповой ЭЭГ: сложность интерпретации, низкая чувствительность (для получения необходимой информации часто необходима длительная запись), низкое пространственное разрешение (синхронизирует участки мозга площадью ~ 6 см²) [3]. Такие методы оценки функционального состояния мозга, как позитронно-эмиссионная томография и магнитоэнцефалография лишены ряда присущих ЭЭГ недостатков, однако, ввиду своей технической сложности, в настоящее время широко в клинической практике не используются. Дооперационный мониторинг ЭЭГ с использованием инвазивных электродов при лечении каверном практически не используют в связи с несоразмерностью риска и предполагаемой пользы.

С учетом вышеизложенного следует констатировать то, что регистрация интериктальной ЭЭГ для больных с каверномами полушарий большого мозга до операции имеет вспомогательное значение в планировании хирургического лечения. ЭЭГ у больных с эпилептическими припадками, обусловленными каверномами, может иметь значение при назначении и контроле эффективности антиконвульсантов (в особенности в послеоперационном периоде), однако, этот вопрос требует специального изучения.

Основываясь на имеющихся в литературе сведениях и собственном опыте, мы выделили 4 группы каверном полушарий большого мозга. Подобное разделение достаточно условно, однако согласуется с представлениями о функциональной нагрузке определенных мозговых центров.

Удаление каверномы — признанный эффективный метод устранения симптомов, связанных с ней. У 302 больных выполнено 315 различных операций. Удалено 311 каверном (включая 2 каверномы ЗЧЯ). В 4 случаях за одну операцию удалено 2 каверномы, в 2 случаях — 3 каверномы. Ряду больных также выполнялись следующие вмешательства: ревизия послеоперационной раны, декомпрессивная трепанация, краниопластика, эндоскопическая вентрикулостомия, микрохирургическое восстановление ликвороциркуляции, пластика лицевого нерва (у больной с множественными каверномами, одна из которых находилась в стволе мозга). Методика планирования доступа и проведение хирургического вмешательства при удалении каверном полушарий большого мозга соответствуют общим принципам, используемым для удаления объемных образований головного мозга, определенные особенности, однако, существуют (см. далее). В случае поверхностной субкортикальной локализации, поиск мальформации значительно облегчает наличие постгеморрагических изменений поверхностной коры и мягкой и арахноидальной оболочек, зафиксированное в 47,2% случаев. Кавернозная мальформация, как правило, отчетливо отграничена от мозгового вещества и контроль ее полного удаления не представляется сложной задачей. Удаление каверномы одним блоком (выполнено в 62% случаев) позволяет исключить возможность ее неполного удаления. В случае локализации вне функционально значимых зон следует признать удобным удаление каверномы по зоне перифокальных постгеморрагических изменений, что делает операцию более быстрой, снижает риск кровопотери, обеспечивает большую «радикальность» вмешательства за счет одновременного иссечения измененного мозга (выполнено в 42% случаев, см. далее). Такого рода манипуляции, однако, не возможны в случае глубинной либо функционально значимой локализации каверномы (см. далее).

Такие факторы, как наличие гематомы и плотность каверномы, имеют определенное влияние на технику удаления и исходы лечения. Согласно нашим данным, плотные и петрифицированные каверномы (встречались в 15,1% случаев) чаще выявляются в более позднем возрасте. Корковые плотные и петрифицированные каверномы обычно обнаруживаются у больных, страдающих тяжелыми формами эпилепсий. Их удаление путем фрагментации чаще сопровождается кровотечением. Наличие гематомы облегчает удаление образования за счет эффекта декомпрессии образования после дренирования лизированной крови.

Определение гистологического типа каверномы на настоящий момент не имеет существенного клинического значения.

Для улучшения исходов удаления каверном используется ряд интраоперационных вспомогательных методов. Ультразвуковое сканирование в В-режиме использовали у 103 больных. В 91,3% случаев кавернома обнаружена и траектория доступа согласована с данными исследования. В 9 случаях (8,7%) четких УЗ-данных не получено и кавернома обнаружена по доступным анатомическим ориентирам. Сложности в ультразвуковой визуализации каверномы возникали чаще в случае небольших каверном (менее 1 см в диаметре). Высокая чувствительность методики, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке и предоставление оценки ситуации в реальном времени делают метод незаменимым для быстрой приблизительной оценки локализации образования.

Нейронавигация рекомендована к использованию многими авторами [122, 48]. Ее считают необходимой при удалении глубинных каверном и каверном небольшого размера. Нейронавигация по данным предоперационного пакета МРТ использовалась в 22 случаях. Чаще методику применяли для планирования доступа к небольшим глубинно расположенным каверномам. Методика позволяла легко планировать доступ и краниотомию необходимого (минимально возможного для данной ситуации) размера. В двух случаях нейронавигация применена для повторной операции после неудачной попытки найти каверному. Метод удобен для планирования доступа и первичного поиска каверномы, однако его использование для определения объема резекции измененного мозгового вещества невозможно в связи со значительным смещением близлежащих структур после удаления мальформации. Хотелось бы подчеркнуть следующий факт: в нашей серии у 11 больных (4%) описанные интраоперационные затруднения в поиске каверномы не могли бы возникнуть в случае использования нейронавигации.

Стимуляция моторной коры с оценкой двигательной реакции и М-ответа выполнена у 10 больных. В 7 случаях результат исследования помог идентифицировать моторную зону. Методика хорошо себя зарекомендовала, крайне проста, не требует сложного оборудования и дополнительной подготовки. Ее следует использовать во всех случаях возможного интраоперационного повреждения моторной коры или пирамидных путей. Стимуляция моторных зон коры и пирамидных путей позволяет спланировать максимально щадящий доступ к каверноме и принять решение о возможности иссечения зоны перифокальных изменений мозгового вещества.

К интраоперационным вспомогательным методикам относится также ЭКоГ (см. далее).

Нет единого мнения о показаниях к удалению каверном, расположенных в глубинных структурах и функционально значимых областях мозга. В связи с высоким риском грубого послеоперационного неврологического дефицита, показания во многих случаях условны. Такие каверномы оперируют реже и в ограниченном числе клиник. С другой стороны, вероятный риск значимого неврологического дефицита после паренхиматозного кровоизлияния из каверном рассматриваемой локализации весьма высок. Многие авторы указывают на то, что возможность операции должна рассматриваться в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний и прогредиентного неврологического ухудшения [25, 49].

Операции по удалению каверном, расположенных в функционально значимых центрах, имеют некоторые особенности. Такие вмешательства редко выполняются непосредственно после кровоизлияния. Для оценки возможностей неврологического восстановления после кровоизлияния из каверномы большинство наиболее авторитетных хирургов рекомендуют срок в 2—3 недели [14, 40]. Многие авторы указывают на необходимость внутренней декомпрессии мальформации во время ее удаления, что позволяет уменьшить операционную травму окружающих структур. При наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации [40]. Как правило, невозможна широкая резекция зоны измененного мозгового вещества. Для планирования доступа рекомендуется обращать внимание на прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности при анализе Т1-взвешенных МРТ изображений и использовать нейронавигацию [40, 49]. Рекомендуется сохранять сопутствующие венозные ангиомы для предотвращения развития нарушений венозного оттока от прилежащего мозгового вещества [8, 135, 136]. Так, одно из самых серьезных осложнений в нашей серии больных было связано с иссечением крупной венозной ангиомы, расположенной в непосредственной близости от каверномы. Удаление глубинных каверном, как правило, выполняется из достаточно узкого доступа, что осложняет контроль радикальности удаления. Частичного же удаления каверномы рекомендовано избегать в связи с высокой вероятностью повторных кровоизлияний из остатков каверномы [85, 74]. Последнее может быть следствием повреждения «капсулы» образования и/или нарушения венозного оттока после операции.

Удаление каверном не сопряжено с повышенным риском интраоперационных осложнений. Как правило, имеют место неспецифические для удаления каверном осложнения. Интраоперационное кровотечение редко сопровождает удаление каверномы и осложнило течение операции в 8 случаях. Его можно предполагать в случае удаления путем фрагментации крупной каверномы с плотной структурой.

Результаты хирургического лечения каверном оценивались на момент выписки больного и спустя период наблюдения, превышающий 24 месяца. В обоих случаях оценивался неврологический статус больного. Локализация каверномы была основным фактором, от которого зависел послеоперационный неврологический исход лечения. Лучшие результаты наблюдались в случае удаления поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон. Несколько хуже были неврологические исходы после удаления каверном глубинной локализации, расположенных вне функционально значимых зон. Третей категорией по риску развития послеоперационного неврологического дефицита была локализация в функционально значимых поверхностных корковых центрах (речь, сенсомоторная и зрительная кора). Самые плохие неврологические результаты получены после удаления глубинных каверном, расположенных в высоко функционально значимых зонах. Подобная градация рисков наблюдалась и к моменту катамнестического осмотра. Таким образом, выделение указанных 4-х групп риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита в зависимости от локализации следует считать оправданным. Для 9% больных на момент катамнестической оценки неврологический исход оценен как неблагоприятный. Доля неблагоприятных исходов для больных с поверхностными каверномами, расположенными вне функционально значимых центрах, к моменту катамнестического осмотра составила 2%. Доля неблагоприятных неврологических исходов для больных с каверномами, расположенными в функционально значимых центрах, составила 21%. Согласно публикациям ведущих мировых нейрохирургических клиник, в которых проанализированы крупные серии больных с каверномами, расположенными в функционально значимых зонах, риск неблагоприятных послеоперационных неврологических исходов составляет 10—12% [25, 49]. В некоторых публикациях существенное неврологическое ухудшение наблюдалось почти в половине случаев. Следует отметить, что этот показатель определяется большим количеством факторов: помимо качества хирургии на него значительно влияют дооперационная селекция больных, качество неврологического до- и послеоперационного обследования, количество наблюдений и т. д. В нашей серии больных также выявляется зависимость неврологического исхода лечения от возраста пациента (неврологический исход лечения ухудшается при увеличении возраста) и размера каверномы (неврологический исход лечения хуже у пациентов с более крупными каверномами). Самой чувствительной к развитию стойкого послеоперационного неврологического дефицита корковой зоной была затылочная доля, что, скорее всего, связано с высокой концентрацией узкоспециализированых зрительных нейронов на относительно небольшой площади коры. Неврологический дефицит после удаления каверном из центров речи, напротив, во всех случаях регрессировал практически полностью. Эпилепсия в анамнезе, с учетом исключения глубинно расположенных и локализованных в функционально важных зонах каверном, являлась независимым предиктором лучшего неврологического исхода, что может быть следствием наличия эпилептической системы, функционально угнетающей прилежащую к каверноме мозговую ткань. Наиболее плохие исходы получены при удалении каверном передних отделов третьего желудочка. Следует отметить, что у этих больных основные клинические проявления были связаны с окклюзионной гидроцефалией и возможным вариантом лечения была шунтирующая операция. Такие факторы, как пол, год операции, длительность болезни до операции, наличие неврологического дефицита до операции, множественность каверном, одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, сторона, тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Наличие и выраженность неврологических симптомов до операции, безусловно, необходимо учитывать при определении показаний к операции. При наличии множественных каверном головного мозга результаты работы позволяют рекомендовать рассмотрение необходимости удаления каждой из мальформаций в отдельности.

Для бессимптомных каверном часто не рассматривается вариант хирургического лечения. Однако, в случаях «доступного» расположения (минимальный риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита) и молодого возраста пациента, возможно удаление каверномы с профилактической целью. Из проанализированных 302 пациентов у четырех удалена кавернома, не проявившаяся клинически. Все удаленные бессимптомные каверномы были расположены поверхностно, не были связаны с функционально значимыми зонами, возраст больных был до 30 лет. Во всех случаях после операции не отмечалось появления неврологического дефицита.

Как уже было сказано, основным проявлением кортикальных и субкортикальных каверном являются эпилептические припадки. Согласно многочисленным работам, примерно в 70% случаев после удаления каверномы припадки не повторяются [28, 24, 139, 23, 90, 16, 21, 113]. Эти данные подтверждаются и на нашей серии больных. К моменту катамнестического осмотра улучшение в течение эпилепсии отмечено у 78,2% больных, при этом у 62,3% больных припадков после операции не наблюдалось. Такие факторы, как длительный эпилептический анамнез, большое количество припадков в анамнезе и установленная фармакорезистентная эпилепсия достоверно ухудшали прогноз лечения эпилепсии. Эти данные согласуются с результатами многих исследований [28, 24, 23, 90, 113]. Тенденция к лучшему исходу лечения эпилептических припадков отмечена для больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон. Исход лечения эпилепсии был также несколько хуже для более крупных каверном.

С учетом влияния длительности анамнеза на течение заболевания и исход операции, необходимо максимально раннее направление больных к нейрохирургу для решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству. Результаты исследования показали, что в течение года после начала заболевания для хирургического лечения поступают не более половины больных, которым показана операция. Около 20% пациентов оперируются в сроки более чем 5 лет после начала заболевания.

В ряде работ установлено, что исход лечения эпилепсии несколько лучше для мужчин [113, 28], для молодых пациентов [16], в случае иссечения зоны перифокального глиоза [113] и при использовании ЭКоГ [124, 118]. На нашем материале указанные закономерности, однако, не подтверждаются.

Интраоперационная ЭКоГ выполнена у 45 больных. В 27 случаях (60%) случаев в непосредственной близости от каверномы выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. Осложнений вследствие использования методики не наблюдалось. Интраоперационное использование ЭКоГ с резекцией очага патологической активности не влияло на исходы лечения эпилепсии. У 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Данные случаи проанализированы отдельно. Во всех случаях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области медиальных височных структур. Ни в одном случае после операции не зафиксировано неврологических осложнений. Во всех случаях зафиксирован положительный эффект в лечении эпилепсии. У трех больных приступов после операции не наблюдалось. Эта небольшая серия больных демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы.

Следует отметить, что работы, посвященные исследованию пользы интраоперационной ЭКоГ, доказывают в основном не эффективность собственно методики ЭКоГ, а лучший результат лечения эпилептических припадков для больных, у которых во время операции был иссечен очаг патологической активности. В частности, показана эффективность методики амигдалогиппокампэктомии при эпилепсии и височной локализации каверномы [98]. К сожалению, мы не располагаем достаточным материалом для того, чтобы делать обоснованные выводы об эффективности или неэффективности подобного рода методик. Следует также отметить обоснованность точки зрения Lanzino и соавт. о потенциальной опасности резекции мозгового вещества и экономической неэффективности использования полного комплекса методов обследования и хирургического лечения эпилепсии для каждого случая [21]. Тем не менее, интраоперационная ЭКоГ является единственной доступной методикой функциональной оценки состояния мозгового вещества. Возможность поиска и резекции отдаленных очагов эпилептической активности под контролем ЭКоГ должна быть рассмотрена для больных с тяжелыми и, в особенности, фармакорезистентными формами эпилепсии.

На больших сериях больных показана определенная польза от иссечения макроскопически измененного продуктами распада крови мозгового вещества вокруг каверномы [113]. Данная закономерность не подтверждается на нашей серии больных. Тем не менее, с учетом всех сложностей в анализе данного вопроса, следует признать обоснованным иссечение измененной мозговой ткани в пределах анатомо-физиологической дозволенности.

Каверномы являются доброкачественными мальформациями, и решение об операции следует принимать совместно с пациентом. Необходимость хирургического вмешательства основывается на (1) локализации мальформации, (2) наличии и выраженности клинических проявлений, (3) фактах «очевидных» кровоизлияний из мальформации в анамнезе. Таким образом, можно выделить следующие показания к хирургическому удалению каверном полушарий большого мозга:

Удаление каверномы в ближайшие сроки показано в случае поверхностно или глубинно расположенной каверномы, находящаяся вне функционально значимых зон при наличии клинических проявлений и/или кровоизлияний в анамнезе.

Хирургическое лечение не показано в следующих случаях:

При поверхностно расположенной бессимптомной каверноме, расположенной в пределах функционально значимых зон.

При глубинно расположенной бессимптомной каверноме вне зависимости от локализации по отношению к функционально значимым зонам.

В прочих случаях показания к операции относительны и определяются большим количеством факторов.

Поверхностно расположенная бессимптомная кавернома, находящаяся вне функционально значимых зон.

Поверхностная или глубинная кавернома, расположенная в пределах функционально значимых зон при наличии клинических проявлений.

Выводы.

Наиболее частым клиническим симптомом при каверномах полушарий большого мозга являются эпилептические припадки (74,8%). У подавляющего большинства больных наблюдаются приступы с генерализацией (79,6%). Как правило, с течением времени наблюдается учащение припадков и/или утяжеление их характера (34,5%).

Основным фактором риска хирургического вмешательства является локализация мальформации. По степени риска каверномы могут быть разделены на 4 группы: 1) каверномы поверхностной локализации вне функционально важных центров (риск значимого неврологического дефицита в ближайшем периоде после операции — 3%); 2) глубинно расположенные каверномы, не связанные с высоко функционально значимыми зонами (риск — 8,5%); 3) поверхностно расположенные каверномы, находящиеся в одном из корковых функционально значимых центров (риск — 24%); 4) глубинно расположенные каверномы, находящейся в высоко функционально значимой зоне (риск — более 50%).

Учитывая доброкачественный характер течения заболевания при каверномах полушарий большого мозга, удаление каверномы показано в случае поверхностно или глубинно расположенной мальформации, находящаяся вне функционально значимых зон, при наличии клинических проявлений и/или кровоизлияний в анамнезе. Хирургическое лечение не показано в следующих случаях: при поверхностной бессимптомной каверноме, расположенной в пределах функционально значимой зоны, и при глубинно расположенной бессимптомной каверноме вне зависимости от локализации по отношению к функционально значимым зонам. В прочих случаях показания к операции относительны и определяются большим количеством факторов.

Для планирования краниотомии и доступа к каверномам в ситуации отсутствия четких анатомических ориентиров (по причине локализации или размера) целесообразно рутинное использование систем навигации: безрамочной нейронавигации, УЗ-сканирования.

Удаление каверном является эффективным методом лечения эпилептических припадков, связанных с каверномами полушарий большого мозга. ЭЭГ, как методика предоперационного обследования с целью определения показаний к операции, имеет вспомогательное значение. Улучшение в течении эпилепсии наблюдалось у 78,2% пациентов, в 62,3% случаев эпилептические припадки не повторялись. Длительный анамнез эпилепсии, большое количество припадков в анамнезе и наличие фармакорезистентных припадков ухудшает прогноз лечения эпилепсии при удалении каверном. В случае наличия этих факторов рекомендуется рассматривать использование дополнительных хирургических опций: резекции функционально измененной коры под контролем ЭКоГ, амигдалогиппокампэктомии (в случае доказанной эпилептической активности в медиальных отделах височной доли).

Практические рекомендации.

Всем больным с подозрением на каверному полушарий большого мозга должна быть выполнена МРТ в стандартных режимах. Для более точной диагностики, определения прогноза и дальнейшей тактики ведения больного желательно дополнять исследование режимом Т2* (GRE).

В связи с зависимостью исходов лечения эпилепсии от длительности анамнеза болезни, больной с подозрением на каверному полушарий большого мозга должен быть обследован и консультирован в специализированном медицинском учреждении в ближайшее время после манифестации заболевания.

В связи с относительными показаниями к хирургическому лечению кавернозных ангиом во многих случаях больной должен быть полностью информирован о вариантах течения болезни и возможных рисках хирургического лечения.

В случае наличия факторов, ухудшающих прогноз лечения эпилепсии, рекомендуется рассматривать использование дополнительных хирургических опций: резекции функционально измененной коры под контролем ЭКоГ, в случае наличия доказанной эпилептической активности в медиальных отделах височной доли — амигдалогиппокампэктомии.

В связи особенностями эпилептического синдрома при каверномах головного мозга, срок послеоперационного наблюдения для оценки результатов лечения эпилепсии должен быть не менее 2 лет с момента операции.

Список литературы.

1. Амиридзе Н. Ш. Каверномы головного мозга. Клиника, диагностика и хирургическое лечение: Дис. канд. мед. наук. — М., 1993.

2. Белоусова О. Б., Шишкина Л. В., Филатов Ю. М., Сазонова О. Б. Супратенториальные каверномы: клиническая картина, диагностика, лечение // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. — 2003. — №1. — С. 2—7.

3. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней. — М.: МЕДпресс-информ, 2004.

4. Карлов В. А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990. — 205 с.

5. Медведев Ю. А., Мацко Д. Е. Аневризмы и пороки развития сосудов головного мозга. — СПб., 1993. — Т. 2. — С. 14—28.

6. Мухин К. Ю, Петрухин А. С, Глухова Л. Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. — М: Альварес Паблишинг, 2004.

7. Ремезова Е. С. Дифференциальное лечение больных эпилепсией. — М.: Медицина, 1965.

8. Abdulrauf S. I., Kaynar M. Y., Awad I. A. A comparison of the clinical profile of cavernous malformations with and without associated venous malformations. Neurosurgery. 1999 Jan; 44 (1): 41—6; discussion 46—7.

9. Aguilera D., Tomita T., Goldman S., Fangusaro J. Incidental resolution of a radiation-induced cavernous hemangioma of the brain following the use of bevacizumab in a child with recurrent medulloblastoma. Pediatr Neurosurg. 2010; 46 (4): 303—7. Epub 2010. Dec 30.

10. Aiba T., Tanaka R., Koike T., Kameyama S., Takeda N., Komata T. Natural history of intracranial cavernous malformations. Neurosurg 83: 56—59, 1995.

11. Amin-Hajani S., Ogilvy C. S., Ojemann R. G., Crowell R. M. Risk of surgical management for cavernous malformations of the nervous system. Neurosurg 42, 1220—1228, 1998.

12. Awad I. A., Robinson J. R. Cavernous malformations. In: Awad IA, Barrow DL, eds. Park Ridge, IL: AANS; 1993: 49—63.

13. Awad I. A., Rosenfeld J., Ahl J. et al. Intractable epilepsy and structural lesions of the brain: mapping, resection strategies, and seizure outcome. Epilepsia. 1991 Mar—Apr; 32 (2): 179—86.

14. Barker F. G. 2nd, Amin-Hanjani S., Butler W. E. et al. Temporal clustering of hemorrhages from untreated cavernous malformations of the central nervous system. Neurosurgery. 2001 Jul; 49 (1): 15—24; discussion 24—5.

15. Batra S., Lin D., Recinos P. F., Zhang J., Rigamonti D. Cavernous malformations: natural history, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 5: 659—670, 2009.

16. Baumann C. R., Acciarri N., Bertalanffy H. et al. Seizure outcome after resection of supratentorial cavernous malformations: A study of 168 patients. Epilepsia 48: 559—563, 2007.

17. Berg A. T., Berkovic S. F., Brodie M. J. et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005—2009. Epilepsia. 2010 Apr; 51 (4): 676—85. Epub 2010. Feb 26.

18. Bergstrand A., Olivecrona H., Tonnis W. Gefassmissbildungen und Gefassgeschwulste des gehirns in Germany, Leipzig, Georg Thieme, 1936.

19. Bertalanffy H., Gilsbach J. M., Eggert H. R., Seeger W. Microsurgery of deep-seated cavernous angiomas: report of 26 cases. Acta Neurochir (Wien). 1991; 108 (3—4): 91—9.

20. Bicknell J. M., Carlow T. J., Kornfeld M. et al. Familial cavernous angiomas. Arch Neurol 35: 746—749, 1978.

21. Broggi G., Ferroli P., Franzini A. Cavernous Malformations and Seizures: Lesionectomy or Epilepsy Surgery? Lanzino G, Spetzler RF (eds): Cavernous Malformations of the Brain and Spinal Cord. N. Y.: Thieme, 2008.

22. Cantu C., Murillo-Bonilla L., Arauz A., Higuera J., Padilla J., Barinagarrementeria F. Predictive factors for intracerebral hemorrhage in patients with cavernous angiomas. Neurol Res 27: 314—318, 2005.

23. Cappabianca P., Alfieri A., Maiuri F. et al. Supratentorial cavernous malformations and epilepsy: seizure outcome after lesionectomy on a series of 35 patients. Clin Neurol Neurosurg 99: 179—183, 1997.

24. Casazza M., Broggi G., Franzini A. et al. Supratentorial cavernous angiomas and epileptic seizures: preoperative course and postoperative outcome. Neurosurgery. 1996; 39 (1): 26—32.

25. Chang E. F., Gabriel R. A., Potts M. B. et al. Supratentorial cavernous malformations in eloquent and deep locations: surgical approaches and outcomes. J Neurosurg. 2010. Jul 2.

26. Clatterbuck R. E., Eberhart C. G., Crain B. J., Rigamonti D. Ultrastructural and immunocytochemical evidence that an incompetent blood-brain barrier is related to the pathophysiology of cavernous malformations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71: 188—192, 2001.

27. Clatterbuck R. E., Moriarity J. L., Elmaci I., Lee R. R., Breiter S. N., Rigamonti D. Dynamic nature of cavernous malformations: a prospective magnetic resonance imaging study with volumetric analysis. J Neurosurg 93: 981—986, 2000.

28. Cohen D. S., Zubay G. P., Goodman R. R. Seizure outcome after lesionectomy for cavernous malformations. J Neurosurg 83: 237—242, 1995.

29. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 22: 4898—501, 1981.

30. Cosgrove G. R. Occult vascular malformations and seizures. Neurosurg Clin N Am 10: 527—535, 1999.

31. Craig H. D., Günel M., Cepeda O., Johnson E. W., Ptacek L., Steinberg G. K. et al: Multilocus linkage identifies two new loci for a mendelian form of stroke, cerebral cavernous malformation, at 7. P. 15—13 and 3q25. 2—27. Hum Mol Genet 7: 1851—1858, 1998.

32. Dandy W. E. Venous abnormalities and angiomas of the brain. Arch Surg 17: 715—793, 1928.

33. de Souza J. M., Domingues R. C., Cruz L. C. Jr. et al. Susceptibility-weighted imaging for the evaluation of patients with familial cerebral cavernous malformations: a comparison with t2-weighted fast spin-echo and gradient-echo sequences. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Jan; 29 (1): 154—8. Epub 2007 Oct 18.

34. Deistung A., Rauscher A., Sedlacik J. et al. Susceptibility weighted imaging at ultra high magnetic field strengths: theoretical considerations and experimental results. Magn Reson Med. 2008 Nov; 60 (5): 1155—68.

35. Del Curling O., Kelly D. L., Elster A. D., Craven T. E. An analysis of the natural history of cavernous angiomas. J Neurosurg. 1991; 75 (5): 702—708.

36. Devinski O. Seizure diksorders. Clinical symposia, 1994. — V. 41. — P. 1—33.

37. Dubovsky J., Zabramski J. M., Kurth J., Spetzler R. F., Rich S. S., Orr H. T. et al. A gene responsible for cavernous malformations of the brain maps to chromosome 7q. Hum Mol Genet 4: 453—458, 1995.

38. Engel J. Jr., Van Ness P. C., Rasmussen T. B., Ojemann L. M. Outcome with respect to epileptic seizures, in Engel J Jr (ed): Surgical Treatment of the Epilepsies. — N. Y.: Raven Press, 1993. Ed 2. — Pp. 609—622.

39. Engel J. Jr. A Proposed Diagnostic Scheme for people with Epileptic Seizures and with Epilepsy. Report of the ILAE Task Force on Classification and terminology. Epilepsia 42: 796—803, 2001.

40. Er U., Spetzler R. F., Cardia A., Lanzino G., Deep-Seated Cerebral Cavernous Malformations. In: Lanzino G, ed., Spetzler RF, ed. Cavernous Malformations of the Brain and Spinal Cord. Thieme; 2007: 71—77.

41. Estes M. L., Morris H. Hr., Luders H. et al. Surgery for intractable epilepsy. Clinicopathologic correlates in 60 cases. Cleveland Clinic Journal of Medicine 55: 441 —447, 1998.

42. Ferrier C. H., Aronica E., Leijten F. S. et al. Electrocorticography discharge patterns in patients with a cavernous hemangioma and pharmacoresistent epilepsy. J Neurosurg. 2007 Sep;107 (3): 495—503.

43. Flemming K. D., Goodman B. P., Meyer F. B. Successful brainstem cavernous malformation resection after repeated hemorrhages during pregnancy. Surg Neurol. 2003 Dec; 60 (6): 545—7; discussion 547—8.

44. Folkersma H., Mooij J. J. Follow-up of 13 patients with surgical treatment of cerebral cavernous malformations: effect on epilepsy and patient disability. Clin Neurol Neurosurg 103: 67—71, 2001.

45. Frerich K. U., Stieg P. E., Friedlander R. M. Classification and Grading Systems. Stieg P. E., Batjer H. H., Samson D. (eds): Intracranial Arteriovenous Malformations. N. Y.: Informa Healthcare, 2007.

46. Garner T. B., Del Curling O. Jr., Kelly D. L. Jr., Laster D. W. The natural history of intracranial venous angiomas. J Neurosurg. 1991 Nov; 75 (5): 715—22.

47. Gil-Nagel A., Dubovsky J., Wilcox K. J., Stewart J. M., Anderson V. E., Leppik I. E. et al: Familial cerebral cavernous angioma: a gene localized to a 15-cM interval on chromosome 7q. Ann Neurol 39: 807—810, 1996.

48. Gralla J., Ganslandt O., Kober H. et al. Image-guided removal of supratentorial cavernomas in critical brain areas: application of neuronavigation and intraoperative magnetic resonance imaging. Minim Invasive Neurosurg. 2003 Apr; 46 (2): 72—7.

49. Gross B. A., Batjer H. H., Awad I. A., Bendok B. R. Cavernous malformations of the basal ganglia and thalamus. Neurosurgery. 2009 Jul; 65 (1): 7—18; discussion 18—9.

50. Gross B. A., Lin N., Du R., Day A. L. The natural history of intracranial cavernous malformations. Neurosurg Focus. 2011 Jun; 30 (6): E24.

51. Günel M., Awad I. A., Finberg K., Anson J. A., Steinberg G. K., Batjer H. H. et al. A founder mutation as a cause of cerebral cavernous malformation in Hispanic Americans. N Engl J Med 334: 946—951, 1996.

52. Gunel M., Laurans M. S., Shin D. et al. KRIT1, a gene mutated in cerebral cavernous malformation, encodes a microtubule-associated protein. ProcNatl Acad Sci USA 99: 10677—10682, 2002.

53. Hayman L. A., Evans R. A., Ferrell R. E. et al: Familial cavernous angiomas: natural history and genetic study over a 5-year period. Am j Med Genet 11: 147—160, 1982.

54. Heffez D. S. Stereotactic transsylvian, transinsular approach for deep-seated lesions. Surg Neurol. 1997 Aug; 48 (2): 113—24.

55. Heros R. C., Ojemann R. G., Crowell R. M. Superior temporal gyrus approach to middle cerebral artery aneurysms: technique and results. Neurosurgery. 1982 Mar; 10 (3): 308—13.

56. Huo L., Wu L., Zhang M. Y. et al. Electrocorticography monitoring in microsurgical treatment of solitary cavernous angiomas. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2008 May; 33 (5): 448—51.

57. Johnson E. W. Cerebral cavernous malformation, familial. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1293/

58. Jung K. H., Chu K., Jeong S. W. et al. Cerebral cavernous malformations with dynamic and progressive course. Correlation study with vascular endothelial growth factor. Arch Neurol 60: 1613—1618, 2003.

59. Kahane P., Munari C., Hoffmann D. et al. Approche chirurgicale multimodale des angiomes caverneux epileptogenes. Epilepsies 6: 113—130, 1994.

60. Kamezawa T., Hamada J., Niiro M. et al. Clinical implications of associated venous drainage in patients with cavernous malformation. J Neurosurg. 2005 Jan; 102 (1): 24—8.

61. Kattapong V. J., Hart B. L., Davis L. E. Familial cerebral cavernous angiomas: clinical and radiologic studies. Neurology. 1995 Mar; 45 (3 Pt 1): 492—7.

62. Kilic T., Pamir M. N., Kullu S. et al. Expression of structural proteins and angiogenic factors in cerebrovascular anomalies. Neurosurgery 46: 1179—1192, 2000.

63. Kim D. S., Park Y. G., Choi J. U., Chung S. S., Lee K. C. An analysis cerebral cavernous angiomas. Neurosurgery 38: 662—670, 1996.

64. Kivelev J., Niemelä M., Blomstedt G. et al. Microsurgical treatment of temporal lobe cavernomas. Acta Neurochir (Wien). 2011 Feb; 153 (2): 261—70. Epub 2010. Sep 26.

65. Kivelev J., Niemelä M., Kivisaari R. et al. Long-term outcome of patients with multiple cerebral cavernous malformations. Neurosurgery. 2009 Sep; 65 (3): 450—5; discussion 455.

66. Kivelev J., Niemelä M., Kivisaari R., Hernesniemi J. Intraventricular cerebral cavernomas: a series of 12 patients and review of the literature. J Neurosurg. 2010 Jan; 112 (1): 140—9.

67. Kondziolka D., Lunsford L. D., Kestle J. R. The natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurg 83: 820—824, 1995.

68. Kraemer D. K. A., Pizzonia J. H. How do vascular lesions cause epilepsy? In Kotagal P., Lüders H. O. (eds): The Epilepsies, Etiology and Prevention. N. Y.: Raven Press, 1999. — Pp. 385—390.

69. Kraemer D. L., Awad I. A. Vascular malformations and epilepsy: clinical considerations and basic mechanisms. Epilepsia 35 Suppl 6. — 1994. — S. 30—43.

70. Kufs H. Uber heredofmiliare Angiomatose des Gehirns und der Retina, ihre Beziehungen zueinander und zur Angiomatose der Haut. Z Gesamste Neurol Psychiatr 113: 651—686, 1928.

71. Kupersmith M. J., Kalish H., Epstein F., Yu G., Berenstein A., Woo H. et al. Natural history of brainstem cavernous malformations. Neurosurgery 48: 47—54, 2001.

72. Labauge P., Brunereau L., Laberge S., Houtteville J. P. Prospective follow-up of 33 asymptomatic patients with familial cerebral cavernous malformations. Neurology 57: 1825—1828, 2001.

73. Laberge-le Couteulx S., Jung H. H., Labauge P., Houtteville J. P., Lescoat C., Cecillon M. et al. Truncating mutations in CCM1, encoding KRIT1, cause hereditary cavernous angiomas. Nat Genet 23: 189—193, 1999.

74. Lanzino G., Spetzler R. F. (eds). Cavernous Malformations of the Brain and Spinal Cord. N. Y.: Thieme, 2008.

75. Levesque M. F., Nakasato N., Vinters H. V., Babb T. L. Surgical treatment of limbic epilepsy associated with extrahippocampal lesions: the problem of dual pathology. Journal of Neurosurgery 75: 364—370, 1991.

76. Li L. M., Cendes F., Andermann F. et al. Surgical outcome in patients with epilepsy and dual pathology. Brain. 1999 May; 122 (Pt 5): 799—805.

77. Liquori C. L., Berg M. J., Squitieri F., Ottenbacher M., Sorlie M., Leedom T. P., et al. Low frequency of PDCD10 mutations in a panel of CCM3 probands: potential for a fourth CCM locus. Hum Mutat 27: 118, 2006.

78. Lonjon M., Roche J. L., George B. et al. Intracranial cavernoma. 30 cases. Presse Med 22%990—994, 1993.

79. Luders H. O., Noachtar S. Atlas of epileptic seizures and syndromes // W. B. Saunders Company, Philadelphia, 2001.

80. Luders H. O., Noachtar S. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology // Churchill Livingstone. N. Y., 2000.

81. Maciunas R. J. Overview of Interactive Image-Guided Neurosurgery: Principles, Applications and New Techniques // Alexander III E., Maciunas R. J. (Eds). Advanced neurosurgical Navigation. N. Y.; Stuttgart: Thieme, 1999. — P. 15—32.

82. Malik G. M., Pasqualin A., Ausman J. I. A new grading system for cerebral arteriovenous malformations. In: Pasqualin A, Pian RD, eds. New Trends in Management of Cerebro-Vascular Malformations. Wien: Springer, 1994. — P. 328—332.

83. Maraire J. N., Awad I. A. Intracranial cavernous malformations: lesion behavior and management strategies. Neurosurgery 37: 591—605, 1995.

84. Mason I., Aase J. M., Orrison W. W., Wicks J. D., Seigel R. S., Bicknell J. M. Familial cavernous angiomas of the brain in an Hispanic family. Neurology 38: 324—326, 1988.

85. Mathiesen T., Edner G., Kihlström L. Deep and brainstem cavernomas: a consecutive 8-year series. J Neurosurg. 2003 Jul; 99 (1): 31—7.

86. Mauri F., Cappabianca P., Gangemi M. et al. Clinical progression and familial occurrence of cerebral cavernous angiomas: the role of angiogenic and growth factors. Neurosurg Focus 21 (1): E3, 2006.

87. McCormick W. F. The pathology of vascular («arteriovenous») malformations. J Neurosurg 24, 807—816, 1966.

88. McLaughlin M. R., Kondziolka D., Flickinger J. C. et al. The prospective natural history of cerebral venous malformations. Neurosurgery. 1998 Aug;43 (2): 195—200; discussion 200—1.

89. Menzler K., Chen X., Thiel P. et al. Epileptogenicity of cavernomas depends on (archi-) cortical localization. Neurosurgery. 2010 Oct; 67 (4): 918—24.

90. Moran N. F., Fish D. R., Kitchen N. et al. Supratentorial cavernous haemangiomas and epilepsy: a review of the literature and case series. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 May; 66 (5): 561—8.

91. Mori, Nobuyuki M. D. Microbleeds in Moyamoya Disease: Susceptibility-Weighted Imaging Versus T2*-Weighted Imaging at 3 Tesla Investigative Radiology: August 2008. — V. 43. — Issue 8. — Рр. 574—579.

92. Moriarity J. L., Wetzel M., Clatterbuck R. E., Javedan S., Sheppard J. M., Hoenig-Rigamonti K. et al. The natural history of cavernous malformations: a prospective study of 68 patients. Neurosurgery 44: 1166—1173, 1999.

93. Moriwaki A., Hattori Y., Hayashi Y., Hori Y. Development of epileptic activity induced by iron injections into rat cerebral cortex: electrographic and behavioral characteristics. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 83: 281—288, 1992.

94. Moriwaki A., Hattori Y., Hayashi Y., Hori Y. Electrocorticographic characterization of chronic iron-induced epilepsy in rats. Neuroscience Letters 110: 72—76, 1990.

95. Morrell F. Secondary epileptogenesis in man. Arch Neurol 42:318—335, 1985.

96. Mottolese C., Hermier M., Stan H., Jouvet A., Saint-Pierre G., Froment J. C. et al: Central nervous system cavernomas in the pediatric age group. Neurosurg Rev 24: 55—73, 2001.

97. Otten P., Pizzolato G. P., Rilliet B., Berney J. 131 cases of cavernous angioma (cavernomas) of the CNS, discovered by retrospective analysis of 24,535 autopsies. Neurochirurgie35: 82—83, 128—131, 1989 (Fr).

98. Paolini S., Morace R., Di Gennaro G. et al. Drug-resistant temporal lobe epilepsy due to cavernous malformations. Neurosurg Focus. 2006 Jul 15; 21 (1): e8.

99. Penfield W., Ward A. Calcifying epileptogenic lesions. Archives of Neurology and Psychiatry. 60: 20—36, 1948.

100. Porter P. J., Willinski R. A., Harper W., Wallace M. C. Cerebral cavernous malformations: natural history and prognosis after clinical deterioration with or without hemorrhage. J Neurosurg 87: 190—197, 1997.

101. Porter R. W., Detwiler P. W., Spetzler R. F. et al. Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients. J Neurosurg. 1999 Jan; 90 (1): 50—8.

102. Pozzati E., Acciarri N., Tognetti F. et al. Growth, subsequent bleeding, and de novo appearance of cerebral cavernous angiomas. Neurosurgery. 1996 Apr; 38 (4): 662—9; discussion 669—70.

103. Pozzati E., Giuliani G., Nuzzo G., Poppi M. The growth of cerebral cavernous angiomas. Neurosurgery. 1989 Jul; 25 (1): 92—7.

104. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. 2. Prognosis. Scott Med J 2: 200—15, 1957.

105. Rigamonti D., Drayer B. P., Johnson P. C. et al. The MRI appearance of cavernous malformations (angiomas). J Neurosurg. 1987 Oct; 67 (4): 518—24.

106. Rigamonti D., Hadley M. N., Drayer B. P., Johnson P. C., Hoenig-Rigamonti K., Knight J. T. et al. Cerebral cavernous malformations. Incidence and familial occurrence. N Engl J Med 319: 343—347, 1988.

107. Robinson J. R., Awad I. A., Little J. R. Natural history of the cavernous angioma. J Neurosurg. 1991 Nov; 75 (5): 709—14.

108. Rouer A., Castel J. P., Cohadon F. Les differentes modalites de traitment des cavernomes hemispheriques. Neurochirurgie 35: 115—119, 1989.

109. Russel D. S., Rubinstein L. J. Pathology of Tumors of the Nervous System. — 6th Ed. — London, 1998. — Р. 260—282.

110. Russell B., Rengachary S. S., McGregor D. Primary pontine hematoma presenting as a cerebellopontine angle mass. Neurosurgery. 1986 Jul; 19 (1): 129—33.

111. Shewmon D. A., Shields W. D., Chugani H. T. et al. Contrast between pediatric and adult epilepsy surgery: rational and strategy for focal resection. J. Epilepsy, 1990. — V. 3 (suppl.). — P. 1—15.

112. Simard J. M., Garcia-Bengochea F., Ballinger W. E. Jr. et al. Cavernous angioma: a review of 126 collected and 12 new clinical cases. Neurosurgery. 1986 Feb; 18 (2): 162—72.

113. Stavrou I., Baumgartner C., Frischer J. M., Trattnig S., Knosp E. Long-term seizure control after resection of supratentorial cavernomas: a retrospective single-center study in 53 patients. Neurosurgery. 2008 Nov; 63 (5): 888—96; discussion 897.

114. Stefan H., Scheler G., Hummel C. et al. Magnetoencephalography (MEG) predicts focal epileptogenicity in cavernomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Sep; 75 (9): 1309—13.

115. Steiger H. J., Markwalder R. V., Reulen H. J. Y a-t-il une relation entre manifestation clinique et l`image pathologique des cavernomes cerebraux? Neurochirurgie 35: 84—88, 1989.

116. Steinberg G. K., Vanefsky M. A. Management of the patient with an angiographically occult vascular malformations. In: Hadley MN, ed. Perspectives in Neurological Surgery. St. Louis. MO: Quality Medical Publishing; 1994: 65—84.

117. Strenger V., Sovinz P., Lackner H et al. Intracerebral cavernous hemangioma after cranial irradiation in childhood. Incidence and risk factors. Strahlenther Onkol. 2008 May; 184 (5): 276—80.

118. Sugano H., Shimizu H., Sunaga S. Efficacy of intraoperative electrocorticography for assessing seizure outcomes in intractable epilepsy patients with temporal-lobe-mass lesions. Seizure. 2007 Mar;16 (2):120—7. Epub 2006 Dec 8.

119. Sure U., Butz N., Schlegel J. et al. Endothelial proliferation, neoangiogenesis, and potential de novo generation of cerebrovascular malformations. J Neurosurg 94: 972—977, 2001.

120. Thickbroom G. W., Byrnes M. L., Morris I. T. et al. Functional MRI near vascular anomalies: comparison of cavernoma and arteriovenous malformation. J Clin Neurosci. 2004 Nov; 11 (8): 845—8.

121. Thomas B., Somasundaram S., Thamburaj K., Kesavadas C., Gupta A. K., Bodhey N. K. et al. Clinical applications of susceptibility weighted MR imaging of the brain: a pictorial review. Neuroradiol 2008; 50: 105—16.

122. Tirakotai W., Sure U., Benes L. Image-guided transsylvian, transinsular approach for insular cavernous angiomas. Neurosurgery. 2003 Dec 53 (6): 1299—304; discussion 1304—5.

123. UK-TIA Study Group: The UK-TIA aspirin trial: Interim results. Br Med J 296: 316—20, 1988.

124. Van Gompel J. J., Rubio J., Cascino G. D. et al. Electrocorticography-guided resection of temporal cavernoma: is electrocorticography warranted and does it alter the surgical approach? J Neurosurg. 2009 Jun; 110 (6): 1179—85.

125. Vaquero J., Leunda G., Martínez R., Bravo G. Cavernomas of the brain. Neurosurgery 12: 208—210, 1983.

126. Viale G. L., Castellani P., Dorcaratto A. et al. Occurrence of a glioblastoma-associated tenascin-C isoform in cerebral cavernomas and neighboring vessels. Neurosurgery 50: 838—842, 2002.

127. Virchov R. Die krankhaften Geschwulste. — Berlin, 1863. — 3. — S. 306—496.

128. Voigt K., Yaşargil M. G. Cerebral cavernous haemangiomas or cavernomas. Incidence, pathology, localization, diagnosis, clinical features and treatment. Review of the literature and report of an unusual case. Neurochirurgia (Stuttg) 19: 59—68, 1976.

129. Von Essen C., Rydenhag B., Nystrom B. et al. High levels of glycine and serine as a cause of the seizure symptoms of cavernous angiomas? J Neurochem 67: 260—264, 1996.

130. Wang C. C., Liu A., Zhang J. T., Sun B., Zhao Y. L. Surgical management of brain-stem cavernous malformations: report of 137 cases. Surg Neurol 59: 444—454, 2003.

131. Washington C. W., McCoy K. E., Zipfel G. J. Update on the natural history of cavernous malformations and factors predicting aggressive clinical presentation. Neurosurg Focus. 2010 Sep; 29 (3): E7.

132. Weber M., Vespignani H., Bracard S. et al. Angiome caverneux intracerebral. Rev Neurol (Paris) 145: 429—436, 1989.

133. Wester K., Kråkenes J. Vertical displacement of the brain and the target area during open stereotaxic neurosurgery Acta Neurochir (Wien). 2001; 143 (6): 603—6.

134. Willmore L. J., Sypert G. W., Munson J. V., Hurd R. W. Chronic focal epileptiform discharges induced by injections of iron into rat and cat cortex. Science 200: 1501—1503, 1978.

135. Wurm G., Schnizer M., Fellner F. A. Cerebral cavernous malformations associated with venous anomalies: surgical considerations. Neurosurgery. 2007 Jul; 61 (1 Suppl): 390—404; discussion 404—6.

136. Wurm G., Schnizer M., Fellner F. A. Cerebral cavernous malformations associated with venous anomalies: surgical considerations. Neurosurgery. 2005 Jul; 57 (1 Suppl): 42—58; discussion 42—58.

137. Yasagril M. Microneurosurgery / III-A Clinical considerations and microsurgery of the arteriovenous racemose angiomas. — Stuttgart; N. Y., 1987.

138. Zabramski J. M., Wascher T. M., Spetzler R. F. et al. The natural history of familial cavernous malformations: results of an ongoing study. J Neurosurg. — 1994 Mar; 80 (3): 422—32.

139. Zevgaridis D., van Velthoven, Ebeling U., Reulen H. J. Seizure control following surgery in supratentorial cavernous malformations: a retrospective study in 77 patients. Acta Neurochir (Wien) 138: 672—677, 1996.

140. Zhao Y., Mao Y., Zhou L. F., Zhang Y. L. Immunohistochemical study on central nervous system cavernous hemangiomas. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 83: 544—547, 2003 (Chi).

141. Zhou H., Miller D., Schulte D. M. et al. Transsulcal approach supported by navigation-guided neurophysiological monitoring for resection of paracentral cavernomas. Clin Neurol Neurosurg. 2009 Jan; 111 (1): 69—78. Epub 2008. Nov 20.

Приложение.