Лекция № 5. Переломы костей.

Переломы могут быть закрытыми и открытыми (при повреждении кости и окружающих ее мягких тканей).

Основными признаками перелома кости являются: сильная боль, припухлость, деформация в месте перелома, подвижность костных отломков там, где ее не должно быть, невозможность движения поврежденной конечностью. Необходимо помнить, что края костных отломков могут дополнительно повреждать ткани, крупные кровеносные сосуды и нервы, что увеличивает опасность для жизни пострадавшего. При угрозе перфорации производится частичное репонирование (вытяжение, см. ниже).

Оказание первой помощи при переломах — обезболивание (промедол из шприц-тюбика, противошоковый набор, новокаиновая блокада места перелома), при открытых переломах на месте происшествия рану закрывают стерильной повязкой, которая защищает рану от загрязнения и останавливает кровотечение.

Основным принципом лечения переломов является создание неподвижности костных отломков для их правильного срастания. Это называется иммобилизацией, и она бывает транспортной (т. е. временной, проводимой в период доставки раненого в безопасные условия) и лечебной (постоянной, проводимой до полного сращения отломков). Временная иммобилизация осуществляется с помощью стандартных транспортных шин (заводского производства) и подручными средствами (палки, лыжи, лопата, доски и пр.), а лечебная — гипсовыми и полимерными повязками и лонгетами.

Значение транспортной иммобилизации:

— снятие спазма сосудов — улучшение кровоснабжения.

— неподвижность тканей — профилактика дополнительной травматизации тканей и механического распространения микробного загрязнения.

— неподвижность тромбов — профилактика вторичного кровотечения и эмболий.

— уменьшение травматических болей — профилактика шока.

Обездвиживание конечности должно быть осуществлено немедленно после наложения асептической повязки, а при закрытых переломах без наложения ее, подручными средствами или прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой. При иммобилизации поврежденной конечности обязательно обездвиживают два сустава — один выше и другой ниже перелома.

Транспортную шину накладывают на конечность поверх одежды или предварительно делаются ватно-марлевые подкладки. Несоблюдение этого правила может привести к образованию дополнительных повреждений кожи в местах давления шины на кости.

Переломы костей кисти. Самым простым способом обездвиживания поврежденной кисти является следующий: изготавливают из любого мягкотканного материала (трава, мох, куски одежды) валик размером с теннисный мяч, который затем привязывают к кисти с помощью бинта или полоски ткани.

Для создания более надежного покоя во время транспортировки кисть раненого следует фиксировать в возвышенном положении к туловищу на косынке или перевязи из кусков одежды. В случае использования плоских шин (деревянных реек), необходимо под кисть подкладывать небольшой валик для придания ладони положения, напоминающего собой захват шара.

Переломы костей предплечья. Наиболее простыми способами обездвиживания конечности при переломах костей предплечья являются повязки с использованием косынок из подручного материала или полы одежды, а также прибинтовывание руки к туловищу. Более надежное обездвиживание руки при переломах костей пред¬плечья достигают с помощью деревянных брусков, пучков соломы или травы, прутьев и т. п. Для транспортной иммобилизации предплечья можно также использовать валики из мешковины, рюкзака или плащ-палатки.

Переломы плечевой кости. При оказании само- и взаимопомощи транспортная иммобилизация осуществляется путем прибинтовывания руки к туловищу с помощью матерчатых лямок, кусков одежды, ремней или бинтов.

Перелом ключицы. Транспортная иммобилизация при переломах ключицы проводится путем прибинтовывания руки к туловищу или обездвиживания конечности на косынке, примерно так же, как при переломах костей предплечья и плечевой кости.

Переломы бедренной кости. Переломы бедренной кости наблюдаются, как правило, при падении с большой высоты или сильном ударе по бедру. Разрушение этой самой крупной кости человека сопровождается сильной болью и значительным кровотечением в мягкие ткани при закрытом переломе или истечением крови наружу при открытых повреждениях. Транспортная шина из подручного материала должна фиксировать тазобедренный и коленный суставы. Кроме бедра шина должна охватывать поясницу и голень. В тех случаях, когда под руками не оказывается соответствующего под¬ручного материала — жердей, досок или палок достаточной длины — приходится прибегать к самому простому способу обездвиживания — прибинтовыванию поврежденного бедра к здоровому. Между импровизированными шинами и телом раненого необходимо проложить мягкие прокладки из одежды, мха или листьев. Этим достигается большее удобство при транспортировании пострадавшего.

Переломы костей голени. Шина при переломах костей голени должна обездвиживать всю голень, а также коленный и голеностопный суставы. Для более надежной иммобилизации целесообразно шинированную ногу прибинтовывать к здоровой.

Переломы позвоночника. При наличии подручных средств (длинных досок, жердей, деревянных щитов или носилок) под спину подкладывают твердую основу.

Переломы костей таза. Переломы костей таза часто сопровождаются тяжелым состоянием пострадавшего. При оказании взаимопомощи необходимо раненого уложить на щит (доски) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для этого под коленные суставы укладывают валики из прутьев или соломы.

Оказание окончательной помощи при переломах — повторное обезболивание (желательно новокаиновая блокада — введение 20–30 мл 1 % раствора новокаина в гематому, которая обычно образуется в области перелома — позволяет добиться расслабления спазмированных мышц и выполнить репонирование костных отломков).

Репонирование включает следующие моменты:

А) вытяжение, для чего один помощник производит вытяжение периферической части конечности по направлению длинной оси ее;

Б) противовытяжение, производимое вторым помощником; захватив конечность у основания поврежденной кости, он удерживает ее неподвижно, делая некоторое противовытяжение:

В) соединение или сопоставление отломков друг к другу.

При открытом и огнестрельном переломе — первичная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих костных осколков, наложение иммобилизирующей гипсовой повязки.

При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:

Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — гипсовый бинт выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный (эпоксидная смола с отвердителем) в процессе формирования лонгеты.

Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладывается слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно — для предплечья, плеча — 5–6 слоёв, для голени — 8-10 слоёв, для бедра — 10–12 слоёв.

Наложение повязки — на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливается гипсовая лонгета или её полимерный аналог и осуществляется циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:

— конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.

— повязка должна обязательно охватывать два сустава — один выше, другой ниже места перелома.

— бинт не перекручивают, а подрезают.

Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми. Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.

Циркулярная повязка (т. е. без лонгеты) накладывается по тем же правилам.

Длительность лечебной иммобилизации зависит от вида и локализации перелома — переломы костей предплечья — 4–5 недель, плеча — 3–3.5 месяца, голени — 2–4 месяца. В случае перелома бедра выполняется липкопластырное скелетное вытяжение.

Техника липкопластырного вытяжения. Материалом для вытяжения служит липкий пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами. Как пластырь, так и фланелевые бинты должны быть прочными и хорошо прилипать непосредственно к коже. Кожу перед наложением не бреют, но протирают спиртом и эфиром. Пластырь или куски фланели (на смазанную клеолом кожу) в виде длинных полос шириной 6–8 см накладывают на всю конечность, начиная от основания ее с внутренней стороны, перекидывают в виде петли в области сустава и ведут дальше по наружной стороне конечности вверху до корня ее. Если вытяжение накладывается на бедро, то петлю делают в области коленного сустава; при вытяжении на голени — у пятки. Затем эти продольные полосы скрепляют поперечными более узкими полосками. В указанную выше петлю вставляют дощечку в виде распорки с небольшим отверстием по середине. Распорка должна иметь размер, соответствующий толщине конечности в области сустава, и не допускать сдавления его. Все выступы в области суставов для предохранения от давления защищают ватно-марлевой повязкой. Поверх наложенных полос пластыря конечность бинтуют мягким бинтом. Через отверстие в дощечке пропускают веревку или плотный шнур, который перекидывают через блок, и к нему прикрепляют груз.

Так как вытяжение делается в положении физиологического сгибания конечности, то груз после наложения не должен превышать 3–5 кг, пока еще не произошло хорошего слипания пластыря с кожей, через несколько часов груз увеличивают до 6–8 кг. При боковых смещениях применяются аналогичные полоски пластыря, при помощи которых можно добиться вытяжения и противовытяжения в желаемом направлении, ножной конец кровати приподнимается на 20–40 см.

Липкопластырное вытяжение выполняется в течение 4–6 недель с последующим наложением гипсовой повязки. Иногда вытяжение оставляют до сращения отломков, т. е. до 2 мес.

Ходить разрешают через 2.5 месяца после перелома — вначале на костылях, а затем с полной нагрузкой на поврежденную конечность.