Лекция № 6. Ожоги.

Ожоги в мирное время возникают по следующим причинам (в порядке убывания) — бытовые, промышленные, транспортные, криминальные. В период БП подавляющее большинство ожогов, ИМХО, будет бытовыми вследствие неумелого обращения с огнем, и криминальными (поджоги) а, соответственно, промышленные и транспортные будут сведены к нулю. В случае ввода войск НАТО и ведения боевых действий количество ожогов резко увеличится за счет применения напалма и боеприпасов объемного взрыва.

Ожоги бывают 4 степеней:

— 1-й степени — покраснение и отек кожи; сроки выздоровления — до 7 суток;

— 2-й степени — тонкостенные пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью (экссудатом) на фоне отечной покрасневшей кожи; сроки выздоровления — до 14 суток;

— 3-й степени — делятся на две подгруппы:

— 3а (частичное омертвление кожи с сохранением ее глубжележащих слоев), образуются толстостенные пузыри, наполненные темной жидкостью; сроки выздоровления — 1–1.5 месяца;

— 3б (омертвление всей кожи и подкожно-жировой клетчатки);

— 4-й степени — обугливание кожи, поражение фасций, мышц, костей.

Внешний вид ожогов 3а и 4 степеней одинаков — образуется массивный струп (твердая корка из омертвевших и обугленных тканей).

Соответственно, по глубине все ожоги делятся на поверхностные (1, 2, 3а) и глубокие (3б, 4). Это очень важно, т. к. по площади и глубине ожога определяется степень тяжести пораженного, прогноз и тактика лечения. Кроме того, следует знать, что поверхностные ожоги заживают с полной эпителизацией раны (т. е. кожный поров полностью восстанавливается), а глубокие — с образованием рубцов.

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков. Учитывается также природа агента, вызвавшего ожог (ожоги кипятком, например, всегда поверхностные), и условия его получения. Полезны также некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем 3а степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5–7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

Определение площади ожога — самым простым способом является правило ладони — площадь ладони пораженного примерно равна 1 % от общей поверхности тела.

Прогноз при ожогах — используется универсальный индекс Франка (сумма площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого), выражается в единицах:

— благоприятный — индекс Франка до 30 единиц;

— относительно благоприятный — 30–60;

— сомнительный — 60–90;

— неблагоприятный — более 90.

При поверхностных ожогах 25–30 % и глубоких — свыше 10 % площади тела развивается ожоговый шок — серьезный патологический процесс, затрагивающий весь организм в целом и требующий немедленной интенсивной терапии.

Ожоговый шок делится на 3 степени тяжести:

— легкий — глубокий ожог 10–20 %, индекс Франка — 30–70 единиц, пульс — 90-100 ударов в минуту; длительность при адекватной терапии — до 1 суток;

— тяжелый — 20–40 %, 70-130, 100–120; 2–3 суток;

— крайне тяжелый — более 40 %, более 130, более 120, полное исчезновение мочеобразования и мочеотделения (этот признак показывает поражение почек); 2–3 суток или летальный исход.

Первая помощь при ожогах 2-й и выше степеней — обезболивание, закрытие стерильной повязкой, прием таблетированных антибиотиков (доксициклин 0.1 г из АИ — 2 таблетки или ципрофлоксацин 500 мг — 1 таблетка), локальное охлаждение ожога (очень важное мероприятие, помогающее снизить вероятность развития ожогового шока и обладающее дополнительным противоболевым эффектом — снег или лед в полиэтиленовом пакете, прикладывается поверх повязки, можно также использовать криопакет из автомобильной аптечки). При возможности — щелочно-солевое питье (на 1 литр воды — половина чайной ложки питьевой соды и 1 чайная ложка соли).

Лечение ожогов 1-й степени не требует каких-либо специфических мероприятий.

При ожогах 2-й степени и выше выполняется первичный туалет ожоговой раны — удаление инородных тел, обработка ожога фурациллином или 3 % перекисью водорода, высушивание ран стерильными салфетками. Крупные пузыри не удаляются, а надсекаются для удаления экссудата.

При небольших поверхностных ожогах (не более 1 % площади) применяются мази с антибиотиками (5-10 % синтомициновая эмульсия, 10 % анестезиновая мазь). При отсутствии инфекционных осложнений (повышение температуры, лихорадка, пропитывание повязки гнойным отделяемым) повязка может не сниматься до полного заживления раны (снимается потом вместе с корочкой).

При поверхностных ожогах более 1 % площади после первичного туалета накладываются влажно-высыхающие повязки (обильно смоченные раствором фурациллина 1:5000, хлоргексидином) на 1–2 суток, после спадания отека и отсутствии инфекционных осложнений используется полуоткрытый метод — присохшая к ожоговой ране повязка обрезается по контуру ожога и обрабатывается дубящим антисептиком — раствором перманганата калия (марганцовкой) насыщенно-розового цвета. Повязка также удаляется вместе с корочкой.

При лечении глубоких ожогов главная задача — сформировать сухой струп и предупредить его нагноение, поэтому при глубоких ожогах мази на ранних сроках не применяются. Используются влажно-высыхающие повязки, поэтапное удаление омертвевших тканей во время перевязок (проводятся через день, т. к. очень болезненные). С 6–8 дня, при возможности, используются химические средства для разрушения омертвевших тканей (40 % салициловая мазь на вазелиновой основе). После отторжения омертвевших тканей следует чередовать антисептические препараты с эмульсиями и мазями. При отсутствии инфекционных осложнений глубокие ожоги заживают с образованием обширных грубых рубцов.

Параллельно местному лечению следует проводить антибиотикопрофилактику, в случае нагноения ожоговых ран проводится их хирургическая обработка с системным назначением антибиотиков.

Лечение ожогового шока — основные принципы:

— обезболивание;

— инфузионная терапия;

— уменьшение проницаемости сосудов и улучшение микроциркуляции;

— нормализация функций почек.

Для обезболивания выполняются инъекции 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола, футлярные блокады сегментов конечностей.

Инфузионная терапия — общий объем вводимых в 1-е сутки растворов определяется по формуле: «3 мл х на % ожоговых ран х на массу тела (кг)», из них 2/3 составляют кристаллоидные растворы (физраствор, раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, 0.1 % раствор новокаина, дисоль, трисоль), и 1/3 — коллоидные растворы (альбумин, полиглюкин, реополиглюкин). Половина расчетной дозы жидкости вводится в течении первых 8 часов, остальная — равномерно распределяется в оставшееся время суток. На 2–3 сутки расчетную дозу сред уменьшают вдвое.

Параллельно можно проводить пероральную регидратацию приемом щелочно-солевого питья (2–2.5 л в сутки) или растворов «Оралита», «Регидрона» или «Глюкосолана».

Уменьшение проницаемости сосудов — 2–4 раза в сутки (в зависимости от степени тяжести шока) внутривенно вводится преднизолон — 60 мг, 5 мл 5 % раствора глюкозы и 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина. При сопутствующем термическом поражении дыхательных путей дополнительно вводится 2 мл 2 % раствора но-шпы (2–3 раза в сутки).

Для нормализации функций почек внутривенно струйно вводится раствор маннитола (из расчета 1.5–2 г сухого вещества на 1 кг массы пострадавшего) или 80-100 мл 40 % раствора глюкозы (желательно одновременно вводить инсулин из расчета 5 ЕД на 10 г сухой глюкозы), эти растворы вводятся только после предварительного введения минимум 1.5 л других растворов. Также показаны высокие клизмы с раствором гидрокарбоната натрия (1 десертная ложка на 250 мл воды) — 1–2 раза в день.

Параллельно всем мероприятиям обязательно проводится внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия, по возможности — ингаляции кислорода.

Особенности термических поражений, вызванных напалмом — очень часто глубокие (3б и 4 степени) ожоги за счет прилипания напалма к телу и более длительного поражающего действия, очень частое поражение дыхательных путей (и, как следствие, очень высокая смертность) и глаз, сопутствующее отравление окисью углерода (угарным газом), сильный психологический эффект, побуждающий к неадекватным поступкам и действиям.