Лекция № 2. Неогнестрельные ранения груди.

Итак, грудь. Ранения этой анатомической области опасны тем, что в грудной полости располагаются жизненно важные органы, ранение которых чревато летальным исходом или тяжелыми осложнениями.

Неогнестрельные ранения груди могут быть непроникающими, т. е. не проходящими сквозь плевру (это эластичная оболочка, выстилающая грудную полость изнутри и делающая ее изолированной от внешней среды) и проникающими (проходящими сквозь плевру). Закономерность — ранения режущим оружием (нож с серейторным лезвием, бритва) практически всегда непроникающие (мешают ребра), колющим (шило, стилет, штык, заточка) — проникающие (малая площадь колющей поверхности и значительное усилие, прикладываемое к ней). Кстати, самой безопасной областью груди является ее боковая часть, та, которая идет от подмышки и ниже.

Непроникающие ранения груди лечатся по общим принципам, уже описанным в предыдущей лекции — остановка кровотечения, стерильная повязка и обезболивание в качестве мероприятий первой помощи на месте получения ранения, и промывание раны, мази с антибиотиками, антибиотикопрофилактика в течение 3 суток, ежедневные перевязки и наложение швов при отсутствии инфекционного процесса в ране на 4–5 день — в качестве дальнейшего лечения.

В случае проникающего ранения возникает патологический процесс, называемый открытым пневмотораксом. Пневмоторакс, если по-простому — это сообщение грудной полости с внешним воздухом, вследствие чего нарушается дыхательная функция пораженной стороны грудной клетки (в норме в грудной клетке слегка отрицательное давление, способствующее нормальному вдоху, при пневмотораксе — давление в груди и внешней среде выравнивается, в результате чего человек, делая дыхательные движения, не может, однако, вдохнуть). При нарастании пневмоторакса развивается одышка (непораженное легкое не справляется с работой в одиночку, легкое на пораженной стороне начинает спадаться), дыхательная недостаточность и, при дальнейшем развитии процесса — летальный исход. Следует также отметить, что бывает очень опасная форма открытого пневмоторакса — клапанный, при котором воздух свободно попадает в грудную полость, а выйти не может. Смерть при таком процессе наступает в течение нескольких минут.

Первая помощь при пневмотораксе — если есть сообщение между грудной клеткой и внешней средой, значит, его необходимо устранить. Это достигается наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки. Если у вас есть перевязочный пакет (а в ходе предыдущей лекции мы условились, что он у вас обязан быть!), окклюзионная повязка накладывается с его помощью. Для этого пакет вскрывается, прорезиненная оболочка расправляется по всей поверхности. Далее, одна подушечка пакета как можно плотнее прижимается к ране, поверх ее накладывается прорезиненная оболочка, сверху укладывается вторая подушечка и вся конструкция как можно туже фиксируется бинтом (вместо бинта можно использовать брючный ремень). Если все-таки перевязочного пакета у вас не оказалось, то используются подручные материалы — носовой платок, полиэтиленовый пакет. Главное — заткнуть дырку!

Далее, по прибытии домой помощь оказывается по следующему алгоритму — в случае простого (неклапанного) пневмоторакса в условиях стационара обычно проводится послойное ушивание раны. Соответственно, в условиях БП, это очень малореально, поэтому придется ограничиться тугим тампонированием раны марлевыми салфетками с антимикробной мазью, которые сверху покрывается листом полиэтилена, затем вся конструкция фиксируется лейкопластырем. Плюс, естественно, антибиотикопрофилактика. Дополнительные рекомендации — строгий покой, полный запрет курения, и, при необходимости, препараты, подавляющие кашель (кодтерпин, коделак). В принципе, для небольших ран этого достаточно.

В случае клапанного пневмоторакса в дополнение к модифицированной окклюзионной повязке при наличии большого количества воздуха в плевральной полости необходимо выполнить манипуляцию, называемую дренирование плевральной полости (так называемый дренаж по Бюлау). Техника, в принципе, несложная, и освоить можно.

Ход операции (а это именно операция, поэтому ее необходимо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики — руки в стерильных хирургических перчатках (иметь в запасе несколько пар в герметичной упаковке), рану отгородить от остальных участков тела чистым полотенцем (прокипятить и прогладить), инструменты предварительно обработать (прокипятить, обжечь, протереть спиртом)):

— больной находится в положении лежа на «здоровом боку»;

— место пункции обрабатывается раствором йода;

— послойно производится анестезия всех слоев грудной клетки 0,5 % раствором новокаина — используется 20 мл шприц с двумя иглами (одной, тонкой, от инсулинового шприца, выполняется анестезия кожи до появления «лимонной корочки», второй, от любого другого шприца, из «лимонной корочки» уже осуществляется анестезия остальных слоев);

— на канюлю иглы Дюфо (специальная цельнометаллическая игла, довольно больших размеров, продается в «Медтехнике») надевается палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце (края смазываются тонким слоем вазелина) и фиксированный циркулярной лигатурой;

— иглой Дюфо прокалывается второе межреберье (отсчет идет сверху вниз, игла вводится по верхнему краю ребра) по средней ключичной линии (проходит вертикально через середину ключицы), игла вводится очень медленно до ощущения «провала», после чего ее наружный конец прижимается к коже и фиксируется одиночным узловым швом.

Суть манипуляции — удаление излишков воздуха из плевральной полости (перчаточный палец играет роль клапана, свободно выпускающего воздух из грудной клетки, и не дающего ему попасть внутрь). Дренаж обычно устанавливается на 1–2 суток, во время его функционирования раненому необходим строгий постельный режим.

Иногда в той же «Медтехнике» встречаются уже готовые стерильные приспособления для дренирования плевральной полости. Это игла, соединенная с короткой пластиковой трубкой, внутри которой имеется специальный клапан; методика установки та же.

Другие варианты ранения груди — гемоторакс (заполнение плевральной полости свободной кровью при повреждении крупных сосудов) и ранения легких и/или органов средостения (сердца, трахеи и пищевода). Все варианты по степени опасности для раненого можно распределить следующим образом — ранения органов средостения в условиях БП некурабельны (т. е. раненый, к сожалению, безнадежен), небольшие (точечные) ранения легкого можно попробовать излечить с помощью все той же модифицированной окклюзионной повязки; гемоторакс можно излечить при условии самостоятельно остановившегося кровотечения.

Диагностика гемоторакса — прямым признаком является появление крови из установленного дренажа по Бюлау, косвенными — резко выраженная общая слабость, бледность, снижение артериального давления (верхнее меньше 90 мм. рт. ст.), частый нитевидный пульс (больше 100 ударов в минуту), сухость во рту. Лечение — параллельно дренажу по Бюлау устанавливается дополнительный дренаж широкой (диаметром 14–15 мм) силиконовой трубкой.

Техника этой операции сводится к следующему — первые четыре этапа соответствуют установке дренажа по Бюлау (вместо иглы Дюфо — силиконовая трубка). Затем, в 7–8 межреберье по средней подмышечной линии (проходит вертикально по середине подмышечной впадины) скальпелем прокалывают покровы в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосу¬дов и нервов. Подготовленную дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость после уда¬ления скальпеля. Край кожной раны рядом с дренажем прошивают од¬ним фиксирующим швом и закрепляют его на трубке. Конец трубки с перчаткой опускается в градуированный сосуд с водой.

Одновременно необходимо наладить внутривенное введение противошоковых растворов (полиглюкин, реополиглюкин — 1–1,5 л) с введением через резинку системы для переливания растворов 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

Необходимо тщательно следить за количеством отделяемого из дренажа. Если объем выведенной жидкости не более 300 мл в час, значит, кровотечение остановилось, если больше — кровотечение продолжается. Другой признак диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения — быстрое свертывание аспирированной крови (так называемая проба Рувилуа-Грегуара).

Завершая лекцию, хочу еще раз сказать, товарищи, что медицина при БП — вещь очень жестокая и многие виды патологии, относительно легко лечащиеся в условиях стационаров в обычное время, в эпоху развитого БП будут, к сожалению, некурабельными. Но, смею надеяться, что мои скромные труды помогут вам излечить лечимые ранения и болячки, поэтому, камрады, не ленитесь, изучайте и тренируйтесь.