Укусы клещей и моя борьба с пациентами.

"О, а еще лет 5 назад, когда еще за Волгой жили, сняла с себя клеща. Там вообще цирк был. После прогулки по лесу я нашла у себя на пузе клеща. Он еще не укусил, так сидел. Я хотела его по-тихому уничтожить, а родственники увидели – подняли панику, типа срочно ехать в СЭС, сдавать клеща на анализ, и меня заодно – вдруг уже тяпнул. Пока кипешили, клещ упал куда-то на пол, всей семьей его искали весь вечер, и ведь нашли! Решили, что в ночи ехать в СЭС как-то не в тему, клеща положили в пенициллиновый пузырек и отложили до следующего дня. Я на след. день не поперлась в СЭС, мне с работы было не удобно отпрашиваться, а Женька свозил-таки клещика на анализ. Там сказали, что клещ здоров. И это была не взрослая особь, а нимфа, а они не могут прокусить кожу человека, они питаются кем-то понежнее, я не помню. А на мне он оказался случайно." _{Ярпортал.ру}

О клещах я впервые узнал на первом курсе мединститута, на занятиях по биологии. Помню обязательный альбом для рисования (который не пережил второго курса), с листами повышенной шершавости… и вот в нём надо было карандашом зарисовывать огромных восьминогих яйцевидных волосатых существ, каковыми настоящие клещи – точнее, клещихи, самки – не являлись, будучи крохотными букашками, припечатанными к предметному стеклу. В Средней полосе в то время никаких клещей отродясь не было – Советская власть такого не допускала… и ареалом их обитания являлась Сибирь. Поэтому никто из нас, московских студентов, особо не "парился", зная, что Сибирь где-то за МКАДом и вообще, далеко. Немного смущало лишь то обстоятельство, что, столкнись мы все же с укусом клеща, вырывать его нельзя ни в коем случае, так как оторвется брюшко, а голова, точнее – головогрудь вместе с ужасными челюстями (из фильма "Челюсти"), останется в жертве навечно. Поэтому клеща нужно было смазать маслом, закупорив ему дыхальца, и подождать, пока паукообразное вылезет само – тут ему и конец!

Как же много подобных академических предрассудков существует в медицине! 16 лет прошли в блаженном неведении, и со своим первым клещом я столкнулся лишь в апреле 1997 года. Я тогда уже жил и работал на Украине, посещая родителей раз или два в год. Дело было на Пасху, которую я проводил в доме родительском.

Отец мой, большой любитель первой весенней зелени, принес вместе с нею (зеленью) из весеннего леса клеща! вцепившегося мертвой хваткой ему в подмышку!! Вспомнив уроки первого курса, клещару обильно полили растительным маслом и сели ждать. Но кровожадная тварь не только не собиралась вылезать наружу, глотнуть свежего воздуха, а и вообще не подавала признаков жизни. Между тем, местное воспаление прогрессировало, и я решился на небольшое хирвмешательство. В аптеке купил новокаин и шприц, спирта было полно и дома (отец настаивал на нем разные целебнейшие травы к моим приездам), для надреза кожи я решил воспользоваться бритвой "Нева" ( -я тебя побрею, только "Невой". – А я и не вою…) Для местной анестезии потребовалось около 2 мл 0,5 проц р-ра новокаина. Клещ был явно дохлый и плоский, возможно, он пытался насосаться русской крови, но как раз накануне укуса мы с отцом крепко выпили целебного спирта, который сыграл роковую роль для непьющего членистоного. Половинка "Невы" прекрасно подошла для надреза эпидермиса, буквально миллиметр в косом направлении над утонувшей в отеке головогрудью. Я сам поразился легкости и эффективности процедуры – клещ мгновенно отвалился со всеми своими хелицерами и педипальпами, вместе с ним вытекла капля мутного отделяемого (“экссудата”, если кто здесь разбирается в патологии), и назавтра от укуса практически не осталось следа! Это дело мы залили новой порцией спирта на травах, и вскоре я уехал, в полной уверенности, что это был мой первый и последний клещ! Увы, это было лишь начало долгой и мучительной эпопеи, растянувшейся на все последующие годы…

* * *

Снова в подмоскосковные леса я вернулся, уже, как казалось тогда, насовсем, будучи к тому времени полноправным гражданином РФ. Во "внутримкадье" мне не удалось найти работу по специальности – рылом не вышел, наверное. Зато сразу за МКАДом тогда особо желающих работать на ниве экстренной травматологии в достаточном количестве не находилось, рыло мое всех устраивало, и весной 2001 года я обнаружил себя в качестве дежурного травматолога в районном травмпункте в Шишкино. Едва сошёл снег (вёсны при раннем Путине были бурные, быстрые и берёзовые, так сказать, вскруживающие голову сладким воздухом свободы), как появились во множестве потерпевшие от клещей пациенты! К тому времени эти иксодовые твари уже наводнили доселе девственные подмосковные леса, коварно подстерегая шашлычников, дачников и местных чикатил. Кусались даже в пригородных электричках. Я не очень понимал, какое отношение имеют укусы клеща к травматологии и ортопедии, ибо травмой контакт с паразитом (в данном случае – с эктопаразитом) можно было считать лишь теоретически. В Средней Азии, например, укусами скорпионов и змей полностью занимался дежурный реаниматолог, а травматолог, как и везде, занимался только укусами плотоядных. Антирабические прививки давно и прочно были вменены («намертво вшиты», как сказали бы сейчас) ему в обязанности, не считая лечения укушеных ран и ссадин. На укусы же насекомых (членистоногих) вызывали терапевта или хирурга, в зависимости от выраженности местной и общей реакции.

Как и когда клещи стали заботой именно травматолога-ортопеда? Какой-либо специальной подготовкой по данному разделу медицины травматолог не обладал, «укусом» укус клеща можно было считать разве что в юмористическом смысле. Но травмпункт в Шишкино тогда только-только открыли, можно сказать, специально "под меня", платили целую поликлиническую ставку в RUR 2.300 ежемесячно (без дополнительных "громовских", которые стали выплачивать лишь на следующий год), вот почему я не протестовал, хотя рядом бездельничал второй дежурный травматолог в отделении, а так же дежурный хирург вместе с дежурным терапевтом, анестезиологом и гинекологом.

Каждый из них мог снять клеща, и не менее квалифицированно, чем травматолог! Клещи были разной степени насосанности – от плоского дохлого еле заметного до deep purple со сливу величиной, и располагались в самых разных, порой интимных, местах тела человека хоть и разумного, но в данном случае – лишь макроорганизма. Половина обратившихся уже пыталась вытащить клеща различными способами, порой настолько же членовредительскими, насколько бесполезными, прибегая в 4 часа утра с "застрявшей головой" и в состоянии паники.

Масло ни в одном случае не помогало! Не желая унижать свою древнейшую и благородную профессию ежемесячной оплатой в 2.300, (независимо от количества обратившихся и объема оказанной помощи), я обещал оклещённым, что "обслужим в лучшем виде", и что "пакет услуг" обойдется всего в RUR 200. Если кто возмущался, али размахивал полисом ОМС, я не спорил – писал в справке "в оказании экстренной травматологической помощи не нуждается" и отправлял назавтра в поликлинику обоих – и клеща, и клещеносителя.

– Не надо кричать, у нас тут не кричат… вы что, в травматическом шоке? кровью истекаете? Комар укусит, вы же сюда не бежите… Утром вон, идите в поликлинику и там сколько угодно на них кричите… это вообще не входит в мои обязанности! Клещ какой-то сраный… вы ещё блоху мне сюда в три утра принесите! Ежедневно обращались 12-15 жертв укусов клещей, так что на круг выходило неплохо (буханка хлеба "7 злаков" стоила тогда RUR 7, а поллитровка водки "Кристалл" около 50). Ко всем потерпевшим я применял методику "экскориации по zуаbliкоvу", четыре года назад разработанную мною на отце родном. То есть, в стерильных условиях чистой перевязочной делалась местная анестезия 1-2 мл 0,5 или 0,25 проц. р-ра новокаина, после чего эпидермис над "желваком" надсекался перышком стерильного скальпеля не более 1 мм. Эктопаразит тут же вываливался, беспомощно шевеля лапками. Насечка эпидермиса обеспечивала отток экссудата, токсинов и декомпрессию, и такая ранка мгновенно затягивалась на следующий день безо всяких осложнений. "Голову с зубами" мне всегда удавалось экскориировать столь же легко и изящно. Вываливались две мелкие хитиновые чешуйки, не представлящие решительно никакой опасности. Попутно я выяснял, где именно укусил клещ, и, узнав точные координаты места проишествия, информировал клиента, что это- "хороший клещ", не энцефалитный, СЭС "только что проверяла эндемичность в этом ареале". Врал я откровенно, ибо никакая СЭС эпидобстановкой в районе абсолютно не интересовалась, как, впрочем, ни больничное начальство или Минздрав. Никаких должностных инструкций, методичек или алгоритмов не существовало, поэтому приходилось довольствоваться полученными на первом курсе мединститута знаниями, собственным разумением и Клятвой Гиппократа. Не имея семьи и вообще, никому тогда не нужный и неинтересный, "понаехавший тут" "с Лапландии" в свои неполные 40, я не торопился с дежурства в свою пустую квартиру, и набирал по 5 суточных дежурств на неделе и более. Зарплата в 2.300 перестала меня раздражать, ибо я столько зарабатывал в сутки на одних клещах, не считая всего остального… Вся дежурная бригада уже знала и завидовала zуаbliкоvу лютой ненавистью – никому из них не удавалось уносить "в клювике" с дежурства такую сумму, причем регулярно. Клещи оказывались моими кормильцами, разве можно было представить такое при Советской власти?

Как говорил герой Шварценеггера в «Красной жаре» – ка-пи-та-ли-зм! Увы, такая идиллия продолжалась недолго – уже на следующий год "удаление клеща", которого неграмотные администраторы обзывали "насекомым", было в приказном порядке вмененено в должностные обязанности дежурного травматолога Шишкинского травмпункта.

Вольные денёчки кончились!

* * *

Несмотря на то, что Страна Огромная вот уже 11 лет, как "вступила в рынок", в госмедицине продолжала господствовать психология даже не времен "развитого социализма", когда хоть как-то учитывались интересы работника и существовала, пусть на бумаге, "охрана труда". Госмедицина в РФ в XXI веке, недолго думая, пошла по намеченной еще Ильичом дороге "военного коммунизма", когда господствововали методы "внеэкономического принуждения". Когда вооруженный пролетариат гегемонил вовсю, и недорезанным буржуям решительно некуда было деваться. Нашествие клещей на подмосковные леса было стихийным бедствием, для борьбы с которым требовались, в первую голову, средства. Но никаких средств не выделялось – клещи так и продолжали кусать независимых граждан европейской части Российской Федерации, как и граждан ее азиатской части! Если крепкие сибиряки за века близкого соседства с клещами были морально готовы к подобным невзгодам и тяготам, то изнеженные европейцы моментально впадали в панику и сразу звонили "в ВЦСПС". Тогда все большее распространение получали сотовые телефоны, и вой стоял под травмпунктом круглосуточно – "ало, Кремль?! Приёмная Путина?! Тут меня клещ укусил, К-Л-Е-Щ!!! а врач мне отказывает, принимать не хочет!!" Вместо "деклещизации" лесов силами МЧС, или спецкоманд волонтеров, вместо эпид. мониторирования зараженных местностей на предмет вируса клещевого энцефалита и всяких боррелиозов, вместо методических рекомендаций Минздрава и прочих надзорно-патронирующих органов, на тонкую шею дежурному травматологу повесили еще и клещей! Так сказать, "нашим ребятам за ту же зарплату". За удаленного "насекомого" не полагалось ничего – ни отгула, ни печеньки, ни дополнительного дня к отпуску. (Вообще, в медицине глаголы «работать» и «зарабатывать» отнюдь не однокоренные, в отличие от других профессий.)

Что же делать в случае, если при попытке само – или взаимопомощи "жопа оторвалась, а голова застряла", не ведал никто, и новое распоряжение ничего об этом не говорило. Но по умолчанию именно дежурный травматолог становился крайним во всех случаях. Уже тогда началось это стабильное "по умолчанию", когда обязанности потихоньку возрастали, а права так же потихоньку уменьшались, закономерно приводя к деградации, стагнации и беспросветности. Справедливости ради надо сказать, что к зарплате в RUR 2.300 теперь шла ощутимая прибавка "громовских", в сумме достигая 7-8 тыров, что производило некоторую утешительную иллюзию "заботы партии о благе народном". Однако, и помимо клещей, нагрузка на травмпункт была колоссальная – укусы плотоядных, циркулярки, битые морды с обязательной "съемкой побоев", "автодорожки", изрезанные "речные" – те, кто купался в водах р. Клязьма и ее бассейна, где дно вымощено осколками пивных бутылок, проститутки, избитые неблагодарными клиентами, не поладившие между собой педерасты, осмотры делириозных на "предмет возможности содержания в МОПБ номер 5", менты с цепными арбайтерами и мигрантами… это было славное время, несмотря ни на что. (И "добрая охота", ибо помимо матблагодарности за оказанную помощь я мог еще и спекулировать больничными листами, и вести повторный прием по своему желанию). Разумеется, "клещевые" в эту мясорубку никак не вписывались, даже за RUR 200 , которые теперь никто еще и не хотел платить. Соответственно, отношение формировалось самое к ним негативное. Торчащий клещ с матюгами сквозь зубы теперь выкручивался зажимом Пеана против часовой стрелки, ранка прижигалась зеленкою, и потерпевший выпихивался из травмпункта "утром, утром в поликлинику" безо всякой справки и регистрации в журнале! – А что? Это ж не травма! Вообще непонятно, зачем вы с каким-то клещом в травмпункт приперлись… – А куда еще-то, доктор? – Вам озвучить, или моя мимика достаточно красноречива? Следующий!!! Выкручивание клеща зажимом, на мой взгляд, было далеко не лучшим техническим решением. Во-первых, не было оттока экссудата, и место укуса, хоть явно и не нагнаивалось, но долго оставалось отечным, гиперемированным и болезненным. Во-вторых, при сдавливании головогруди паукообразного браншами зажима, в рану выделялись все клещевые соки, весь вирус энцефалита и вся прочая дрянь, пока шло выкручивание. В-третьих, в одном случае из все же 10 отрывалась "жопа", а "башка с зубами" оставалась в ранке. Предвидя такую неприятность, я всегда укладывал "поциэнта" на стол, так, чтобы он не мог наблюдать за моими действиями. Оторвав "ж…", я мигал сестре, и она густо-густо прижигала ранку спасительной зеленкой, под которой "голову с челюстями" не было видно. И больной выпихивался из травмпункта "утром, утром в поликлинику!!!" В ответ на просьбу отдать клеща "для анализа" я отвечал, что клещ теперь – трофей и собственность ЛПУ. Отдать его в распоряжение "частного лица" я не могу, не имею права. Вот продать – пожалуйста. Свобода торговли – юбер алес в свободной стране! А у нас – свободная страна! Многие без слов покупали полураздавленного клеща в салфетке за уже 500, а то и RUR 1000 – жизнь дорожала, буханка "7 злаков" стоила уже 15, а бутылка водки " Кристалл " – сотняжку. Некоторые пациенты скандалили, но нам тогда дали охрану, и я просил их "физически удалить вот этого гражданина за пределы травмпункта, он не нуждается в оказании экстренной помощи". Сложнее было с теми, кто самостоятельно пытался вытащить клеща и разрывал его пополам – так, что получалось не заподлицо, а наружу похабно торчали "усики". В таких случаях я объяснял, что сделать (бесплатно), увы, уже ничего нельзя, только помазку зеленкой, а утром – в поликлинику. Как правило, подобное физическое лицо начинало звонить в ВЦСПС, Спортлотоили угрожать физической расправой. Что ж, вызывалась охрана, и скандалящее лицо физически удалялось за пределы травмпункта, как не нуждающееся в оказании экстренной травматологической помощи!

Вот так и шло оказание экстренной помощи zуаbliкоvым при укусах клеща в условиях неуклонно возрождающейся командно-административной системы.

* * *

В начале 3-го тысячелетия н.э. в Москву потянулись не только я, а многие коренные жители бывших союзных республик, покупая квартиры и ворча на коренных москвичей "э понаоставались тут…" Одним из таких представителей стал Нурмурат Джамбулович Орынбаев, если я ничего не путаю (а я всегда путаю ФИО реально существующих персонажей). Он был хирургом высшей категории в крупной больнице одной из среднеазиатских республик, а сейчас купил квартиру на Северо-Востоке столицы новой, свободной и независимой России. Но устроиться по специальности в Москве не смог, ибо среднеазиатская диаспора была тогда слаба там по сравнению с другми нацдиаспорами, в основном, армянской и дагестанской. Нурмурат Джамбулович имел хорошую общехирургическую подготовку, получив советское медоборазование и пройдя трехгодичную отработку в ауле, как и всякий молодой специалист. К моменту своего отъезда с исторческой родины он уже имел высшую категорию и оперировал на пищеводе. Это мало кого из его среднерусских коллег впечатляло, мол, подумаешь,"кафелёк-кафелёк… какой кошелёк", то есть- пищевод? и даже в Шишкино его взяли только дежурным травматологом в травмотделение, ибо в хирургии не было мест наглухо и абсолютно. Нурмурат, невысокий раскосый крепыш лет 45, работы не боялся, вывихи вправлял, скел. вытяжение накладывал, трепанации черепа делал, поэтому согласился "на травму" за неимением лучшего. Однако чувство незаслуженной обиды ясно читалось на широкоскулом смуглом лице его. Специалист, оперирующий на пищеводе, и какие-то переломанные кости? Обидно, да. Но он не роптал, тянул лямку потихоньку. Он очень быстро и невнятно говорил по-русски, пересыпая речь среднеазиатскими идиомами, и надо было слегка напрячься, чтобы его понять. Дело было в какое-то майское воскресенье году в 2003-м. Я дежурил "внизу" по травмпункту, Орынбаев "вверху", на 2-м этаже в травмотделении. Обратилась женщина средних лет с родственниками – вчера "на шашлыках" в лесу укусил клещ в область пупка, заметила только утром, пыталась самостоятельно вытащить, оторвала голову, которая осталась "в организме". Хотела бы удалить. Я осмотрел потерпевшую, приговаривая что-то вроде "такой просвещенный гость! и терпит от кого? от каких-то клопов, которым и на свет не надо было родиться". Потом радостно объявил вердикт – наружу ничего не торчит, поэтому доказать или опровергнуть наличие "головы с зубами" в ее организме при имеющемся оснащении возможным не представляется. Да, есть ранка, возможно, след от укуса клеща. Верю, отчего ж нет. Но! Лучше оставить, как есть. От добра добра не ищут, есть хорошая поговорка. Нагноения нет, даже воспаление не выражено. Помазание зеленкой… Ой, да клещ – это ж не крокодил, гражданочка! ма-аленькая такая букашка, хе хе… Энцефалит? Возможно, отчего же нет. Но я, понимаете, травматолог – лечу переломы закрытые, переломы открытые. Вывихи тоже лечу, ушибы, ожоги, отморожения. Химические ожоги. Раны – раны резаные, раны колотые, раны ушибленные, раны рваные, раны плотоядныии укушенные. У вас же ничего такого нет? Ну, как будет, так придете. А пока – помазка зеленкой и завтра в поликлинику! В оказании экстренной помощи вы не нуждаетесь в данный момент… Наверное, проще было бы молча выковырять "челюсти" из "организма", чем произносить этот импровизированный монолог Гамлета, но zyablikov человек упрямый, даже "упёртый", особенно после 11 лет работы на Украине (его упрямству удивляются даже чистокровные украинцы). Раз выработав систему, он уже не мог от нее отступить, как честный и благородный человек – человек с убеждениями! …Больная крайне неохотно покинула травмпункт, оставив меня наслаждаться пусть маленькой, но победой. Однако минут через 15 в травмпункте внезапно появился Нурмурат Джамбулович и эта невинная жертва клеща лесного. Жертва лесного клеща оказалась какая-то знакомая нашей главврачихи – милейшей и культурнейшей женщины, о которой я и сейчас вспоминаю с теплотой. К сожалению, как раз в тот период у нее "вырос огромный зуб на беднягу Штирлица", то есть, мы с Натальей Николаевной были в каких-то контрах, уж не помню, в каких. Поэтому беспокоить меня главрач не стала, а позвонила прямёхонько д-ру Орынбаеву, который считался "ответственным травматологом" и лично попросила удалить остатки клеща, а то "они с zуаbliкоvым не могут найти общего языка". Дипломатично, черт побери, я никак не мог на это обидеться, и любезно "врубил" Нурмурату "зелёный свет на всех перекрестках". Сам сел в нашей крохотной “кондейке” и стал слушать, что же произойдет в перевязочной.

Присутствовать я считал ниже своего достоинства.

* * *

Хирург высшей категории, как оказалось, не имел ни должной боевой, ни политической подготовки к выполнению задания командования. То есть, это был первый клещ на его тернистом хирургическом пути, ибо ни в полупустынномауле, ни, тем более, в крупной больнице он с этими хищниками не сталкивался. План Нурмурата Джамбуловича был прост и примитивен, как и всё у хирургов – взять стерильную инъекционную одноразовую иглу и выковырять острием и башку-машку, и челюсти-мелести, чивотутразводитьволынку, раз два и всё! Сказывалась, сказывалась психология хирурга, который считает все, что проще аппендицита, недостойным себя и даже марающим белоснежную мантию. Приступили. Насколько я мог судить из своего положения, кончик иголки вошел в организм и что-там подцепил. Но дальше что-то пошло не так, ибо подцепка то и дело срывалась, из ранки пошла кровь, а у больной началось речевое и двигательное возбуждение.

– Сен оли эшак… мисыкпе… женщина, лежите спокойно, я же вам совсем ничего не делаю! … чучка сквордин… букимни епсан!!

Местную анестезию Джамбулович, видимо, тоже посчитал оскорблением величества, и, начав очень нежно орудовать кончиком инъекционной иглы, сейчас разозлился не на шутку, не получив желаемого результата. Тыкал он иголкой уже, что называется, не по-детски, выжимая из бедной больной звуки, подобные тем, которые в романе "Тарас Бульба" издает гетман, зажариваемый в медном быке. Я был очень рад, что не присутствую. Извлечение "остатков клеща" длилось уже более пяти минут, и, насколько можно было судить по усиливающемуся сопению оператора и крикам больной, не собиралось увенчаться успехом.

Вдруг крики прекратились внезапно, раздались смачные пощечины и возмущенный голос Орынбаева-

– Керм дар рожат! женщина, э, женщина, а ну, открываем рот, дышите! Басыне сейген, харам зада!! Глаза не надо закрывать, женщина!! Дышим, дышим!! Сестра, сестра! А ну, несите нашатырь, дежурного реаниматолога сюда… ам чектык ман! хари бугината дар куш гоидам! Сестра, мезатон, кордиамин – есть? Бичкек азады тхек!! Поняв, что незадачливый оператор "затыкал" больную иголкой до впадения в травматический шок, я вышел покурить, значительно посмотрев при этом на помертвевших родственников пациентки, съежившихся в коридоре. В травмпункте началась веселая суматоха – прибежали дежурный реаниматор с дежурным терапевтом, начались капельницы и кислород. Вернувшись, я потребовал "очистить помещение", ибо я сейчас буду оказывать экстренную травматологическую помощь населению шишкинского р-на в соответствии со своими функциональными обязанностями, и нефиг мне тут разводить клещей каких-то сраных, капанье-мапанье, снятие ЭКГ, понимаешь, перкуссию с аускультацией и прочую пропедевтику из курса молодого бойца, эбине сегим кутак сырлама, уважаемый Нурмурат Джамбулович! Бедному Орынбаеву пришлось госпитализировать потерпевшую для проведения инфузионной терапии и оставить до утра в отделении, после чего её перевли в кардиологию. "Бошку с зубами", как я понял, удалить так и не удалось.

Бозэп ра дедис тхна!