Приказы не обсуждаются: «Что же вы такое наделали, а?».

…шар-пей, домашняя, клубная, привитая (но ужасно тупая, невоспитанная, ничему не обученная). Моя Лика частенько приезжает к ним в гости и играет с Боней. Сегодня, заигравшись, Бонька хватнула Лику за руку (кисть). Возле большого пальца прокусила до крови. Крику было… соседка прибежала спрашивать, что у нас произошло. Я тут же обработала перекисью, залила хлоргексидином, нарисовала "цветочек с травкой" йодом (по-другому было не уговорить на обработку йодом). На этом мои знания закончились… Меня беспокоит припухлость и главное: в том месте, где видимых повреждений на коже нет. Что это – просто ушиб? Куда идти с этой проблемой? Вызывать "Скорую"? Артёмкина девочка сразу же принесла мне паспорт Бонькин – она привита была 18. 08. 2013г. У Лики в саду была сделана прививка от столбняка в апреле этого года. Надо ли мне соглашаться на уколы, ведь врачи обязательно будут на них настаивать, а Лика их так ужасно переносит. _{Источник: https://www.stranamam.ru/post/7930535/}

Несмотря на то, что существует Приказ МЗ РФ № 297 от 07.10.1997 года "О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством" (кажый желающий может найти его вот по этой ссылке ^{https://docs.cntd.ru/document/901744731}), с реальным воплощением в жизнь данного приказа лично у меня возникли огромные проблемы. Я имею в виду довольно долгий период моей работы в Московской области в 2000-2014 гг. Крайне упорная и изнурительная борьба с коллегами за воплощение этого замечательного приказа в жизнь составляет одну из самых ярких страниц моей трудовой биографии.

Как известно, приказ на то и приказ, чтобы пониматься буквально и исполняться буквально. В экстренной травматологии весь Приказ сводится к Инструкции по применению концентрированной антирабической вакцины (КоКАВ) и антирабического гаммаглобулина (АИГ). Возможны только три варианта назначений врача:

1. Укус расценивается как тяжёлый, вводим АИГ в рассчётной дозе и КоКАВ по 1.0 мл а 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни.

2. Укус расценивается как лёгкий, и вводится только КоКАВ на 0, 3, 7, 14, 30, 90 дни.

3. Укус был, но контакта со слюной не было, или животное документально привито от бешенства (а так же достоверно не контактировало с другими животными в течение последних 10 дней) – ничего не вводится.

В случаях 1 и 2, если в процессе 10-дневного ветнаблюдения за укусившим животным оно осталось здоровым на 10-й день после укуса, КоКав отменяется после первых трёх прививок.

Вот и всё, элементарно, Ватсон. Кажется, что лицу с медицинским образованием, а тем более – с высшим и со специальным высшим (ибо оказанием экстренной антирабической помощи в Российской Федерации занимается не какой попало врач, а строго сертифицированный травматолог-ортопед) делать нечего – знай "тупо" назначай себе, что написано, экономя запасы глюкозы в сером веществе головного мозга, и "не парься" – ибо Приказ № 297 и тщательно прописанная Инструкция снимают с тебя всякую ответственность!

Итак, октябрь 2000 года. Я только что устроился на работу травматологом поликлиники в Мышкинскую центральную городскую больницу в Московской области. Это было первое моё дежурство на новом месте, и я здорово нервничал, опасаясь сделать что-нибудь «не так», хотя к этому времени имел уже более 10 лет стажа практическойработы по специальности.

Как говорится, "предчувствия его не обманули"!

Молодые родители привезли полуторагодовалого ребёнка, укушенного собственной овчаркой за третий пальчик правой кисти. Укус был явно спровоцирован, но собака привита не была. Рана неудачная, лоскутная=скальпированная, как раз над проксимальным межфаланговым суставом, с ровными и жизнеспособными краями (вариант № 1 из трёх вышеприведённых).

С молодыми, даже юными, родителями проблем не возникало, они были согласны на всё – на "зашивку" раны и полный курс вакцинации. Ребёнок, мальчик, румяный крепыш (все прививки по возрасту), уже вовсю бегал по приёмному отделению. Судя по безбашенному поведению, собака терпела его домогательства достаточно долго. Да и собака, немецкая овчарка, была своя в доску, домашняя, с другими собаками последние 10 дней близко не контактировала, укус спровоцирован – «что тебе ещё надо, собака?» – спрашивал и спрашивал я себя.

Поскольку вероятности заражения вирусом бешенства никакой не было, это надо было объяснить родителям, взять с них расписку об отказе от прививок, закрыть рану редкими швами и отпустить «на амбулаторное лечение». Но родители явно не понимали, к чему я их подвожу, и всячески уклонялись от взятия на себя ответственности – "вам виднее, доктор", "делайте, как считаете нужным". Разумеется, мне такая полная ответственность за чужого ребёнка совершенно не нравилась.

Оставалось полностью прививать – иных вариантов действия Приказ и Инструкция не предусматривали.

"Делай, что должен – и будь что будет"…

Алгоритм действий при укусах животных был намертво вшит в мою ДНК за предыдущие 10 лет работы на ниве оказания антирабической помощи населению.

Я распорядился подать экстренное извещение в СЭС, промыл рану водой с мылом под местной анестезией, обработал её края йодной настойкой, уложил кожный лоскут на место и прификсировал его тремя отдельными узловыми (или, как их почему-то называют, "наводящими" швами), закрыл рану асповязкой и велел госпитализировать маленького пациента вместе с мамой. Папу я предупредил, что собака с этого момента подлежит ветнаблюдению в течение 10 дней.

Я назначил АИГ в/м по весу, КоКАВ по схеме, и какие-то анальгин с димедролом и пенициллин в возрастных дозах, исписал два листа в истории болезни, заполнил два экземпляра "Карты прививающегося". Если что, именно тщательно написанная история болезни должна стать мне защитой.

И занялся другими больными.

Наутро состояние укушенного бутуза, несмотря на вкачанный в мышцы чужеродный белок, было абсолютно удовлетворительным, что я и отразил в дневнике.

Итак, первое дежурство на новом месте прошло гладко и спокойно, но что-то не давало мне успокоиться и расслабиться. Я с тревогой ждал сдачи дежурства.

Моя тревога не была беспочвенной. Увидев, как встопорщились усы у заведующего "Сашки" Мурашова, как тонко и иронично усмехнулся врач-ветеран Стариков, как скорбные тени упали на нижние веки ординатора Марьи Васильевны, я понял, что Штирлиц на грани провала!

– ЧТО ЖЕ ВЫ ТАКОЕ НАДЕЛАЛИ, А??? – был общий вопрос.

"Страшный ужас", – как называл такие ситуации мой заведующий на прежнем месте работы.

Я сделал вид, что не ощутил страшного ужаса, и попросил присутствующих объяснить мне смысл общего вопроса, или задать его как-то иначе. Ибо история болезни, столь добросовестно написанная мною, лежала перед ними, но её так никто и не открыл.

Конкретно сформулировать "иной вопрос" никто не смог. Доктора, мои коллеги, со стажем работы, выражали крайнее удивление столь "дивной тактике ведения" поступившего. На что я ответил, что я и сам понимаю нежелательность как активной, так и пассивной иммунизации столь маленького ребенка, однако никакого снисхождения в этих случаях Приказ № 297 не предусматривает.

А приказы не обсуждаются.

– Но собака же домашняя… но укус же спровоцирован… надо было сообщить в СЭС и организовать ветнаблюдение… чужеродный белок… сывороточная болезнь… аллергизация… – так и сыпалось на меня со всех сторон.

Я молча кивал, со всем этим соглашаясь. Конечно, они были правы – я ни за что не дал бы прививать своего ребенка в такой ситуации, но ведь этот ребёнок не был моим… но это обстоятельство никого из моих коллег не смущало. Смущала слитность и дружность такой реакции – в нормальном травматологическом коллективе вопросов бы никаких ко мне не возникло, раз не удалось взять расписку об отказе о прививках.

"Наверное, первое дежурство, проверка на "вшивость"… – подумал я. – Хотя ещё вопрос, у кого из нас вшивость…"

Когда мои новые коллеги замолкали, выдыхаясь, я достал из кармана Приказ № 297, который предусмотрительно изъял из папки в приёмном покое (не думаю, что кто-то когда-нибудь читал его, кроме меня) и просил показать, какие именно пункты я нарушил. Почему-то моя просьба обидела, даже оскорбила моих новых коллег, и от Приказа они шарахнулись, как чёрт от ладана, не беря его в руки. Что-то нехорошее зашевелилось внутри меня.

"Что они тут, из уст в уста информацией обмениваются"…

Складывалась пренеприятнейшая, кафкианская ситуация – я был прав, но никак не мог оправдаться, несмотря на то, что Приказ целиком был на моей стороне.

Тут появилась Городской рабилог Светлана Рафаиловна К. – по совместительству, заведующая хирургическим отделением городской поликлиники, в которой я был устроен на ставку травматолога. Вес её был внушителен – как в местечковом медицинском мирке, так и физически. Поскольку Главный врач принял меня туда без её ведома, Светлана Рафаиловна очень обиделась и понемногу точила зуб на беднягу Штирлица.

Не открывая историю и не задавая вопросов, (видимо, уже владея всей устной информацией о случившемся), К. "с колёс" учинила мне "разгром фашистов под Москвой".

– Этожребёнок!!! Надо было назначить – КоКАВ!!! А на 10-е сутки – отменить! Собака ведь своя, домашняя!! А рану зачем зашили?! Руки сильно чесались?? Укушеную рану зашивать – противопоказано! Вопиющая безграмотность…

Я попытался ответить, что укус за палец безоговорочно относится к тяжёлым укусам, и вопиющей безграмотностью как раз станет назначение КоКав без иммуноглобулина… но моя попытка прикрыться Приказом, была сродни попытке прикрыть наготу фиговым листом. Так же зашивание укушеной раны не было "противопоказано", а только "не рекомендовано" и оставлялось на усмотрение врача.

Но всё это здесь не работало, всё было бесполезно!

"Село Степанчиково и его обитатели"… с ужасом понял я.

Светлана Рафаиловна выхватила у меня Приказ и с видимым отвращением отшвырнула в сторону.

– Всё, доктор, идите, – устало объявил мне "Сашка" Мурашов. – Надеюсь, вы сделаете для себя соответствующие выводы, если собираетесь дежурить у меня в отделении и дальше…

Все четверо они тут же начали что-то обсуждать, не дожидаясь моего ухода. Тема была ясна – вот, б…, умник, чудит здесь нам. Историю болезни так никто и не открыл. У меня оставалась секунда, и я ей воспользовался.

– А скажите, – спросил я, выпрямившись во весь рост, – у вас тут хоть кто-нибудь читать умеет?