Приказы не обсуждаются: новые коллеги и новая борьба.

"Прививающийся должен знать:соблюдение сроков проведения очередной прививки строго обязательно, перенос даты привики не допускается. Запрещается употребление каких-либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и шести месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания. В течение двух месяцев после окончания прививок против бешенства нельзя делать какие-либо иные прививки. Нарушение указанных правил препятствует выработке иммунитета к бешенству, может не предупредить возникновение заболевания или привести к тяжелым осложнениям со стороны нервной системы. В случае позднего обращения вакцинация может оказаться неэффективной."

В июне 2005 года я решил, что настало время покинуть кошкинский травмпункт и подыскать себе что-либо более приличное. В Большую Москву устроиться было заманчиво, слыша чуть ли не ежедневно о «лужковских» доплатах, вдобавок, там обязательно сдирали такие деньги непосредственно с пациента, что дух захватывало. Но туда, в один конец, надо было бы «таскаться» minimum 2 часа в переполненных электричках и туго набитых вагонах метро. Да и не так просто это оказывалось – куда-либо устроиться в Москве, просто войдя с улицы. Поэтому я выбрал наиболее простой путь – приехал в Шишкино, в соседнюю ЦРБ и предложил заведующему травматологическим отделением свои услуги. Это был пожилой, ныне покойный, человек, ставший заведующим в 60 лет. В ординаторской сидели два его «подпиралы» – доктора запенсионного возраста с кислыми лицами. Зав. был тогда очень со любезен, спросил меня о причинах ухода, я ответил, что «травмпункт себя исчерпал», и мне хотелось бы найти более спокойную работу в дневное время, соответствующую возрасту и квалификации. Что ж, работа такая в шишкинской ЦРБ имелась – там пустовали три поликлинические ставки, плюс была возможность взять на полставки дежурств.

Этот вариант устроил меня как нельзя лучше. На прежнем месте мне, как говорится, «включили зелёный свет на всех перекрёстках», и я менее чем через сутки после подачи заявления «по собственному», уже получил на руки трудовую книжку. Д-р Коршунов ходил радостный, но очень психовала Наталья, весьма комфортно устроившаяся за моей спиной – фактически заведовал травмпунктом я, а зарплату получала она, появляясь там раз в неделю, и лишь для того, чтобы нас всех между собой перессорить.

– Морду Вам за это набить бы, – угрюмо напутствовала она меня.

Ещё бы, у неё как раз вовсю шли платные пятимесячные курсы по остеопатии, а теперь вот приходилось их бросать и заниматься своими прямыми обязанностями! Хе хе…

Так что как раз ко Дню Медицинского работника я обрёл новое место работы.

* * * *

С Приказом № 297 в этой ЦРБ дело, казалось, обстояло в полном порядке. Антирабический иммуноглобулин в травмотделении имелся в изобилии, и КоКАВа было полно – как в холодильнике местного травмпункта, так и в перевязочной в травмкабинетах поликлиники (их было два).

Районным рабиологом был самый молодой и самый красивый доктор – ординатор травматологического отделения. Как и любой нормальный травматолог, он постоянно жил с двумя мыслями в голове 1. на что бы выпить сегодня 2. с кем бы потом переспать. При этом д-р Дёмин М.М. ещё немного оперировал, дежурил и вёл палаты. К своим антирабическим обязанностям он относился… никак не относился, совершенно не вмешиваясь в процесс. 40% доплаты за должность он воспринимал как должное.

Антирабическая служба в шишкинской ЦРБ была налажена задолго до него. Тяжёлые укусы (лицо, голова, промежность, гениталии, слизистые оболочки, пальцы и кисти рук, любые укусы или ослюнения, нанесённые дикими плотоядными, а так же множественные и обширные укусы, проживающие в сельской местности) безусловно подлежали немедленной госпитализации в травмотделение для безусловного курса антирабической вакцинации (АИГ+КоКАВ). Прочие же укусы прививались амбулаторно – либо в поликлинике, либо в местном травмпункте. Пишу «местный травмпункт» потому, что как такового, травмпункта в этом райцентре не было, был кабинет при приёмном отделении, в котором, впрочем, круглосуточно сидели врач и медсестра. Теоретически он был подчинён зав.приемным отделением (терапевту) или дежурному терапевту в его отсутствие. Надо ли уточнять, что теоретичность такого подчинения никогда не переходила в практическую плоскость?

Особенностью организации экстренной травматологической помощи в одном, отдельно взятом районе МО, было то, что вся экстренная амбулаторная помощь оказывалась в поликлинике в часы её работы. В «местном травмпункте» же, куда, кстати, все травмированные всегда и обращались, экстренная амбулаторная помощь оказывалась только на платной основе, по весьма недешёвому прейскуранту. Как всегда и везде, часть денег шла через кассу, часть прилипала к рукам моих коллег. Выгодно это было и Главврачу, и самим работникам «частного травмпункта». Отчасти выгодно было и тем пострадавшим, кто решался раскошелиться – «облизывать» в «травмпункте» умели, да и очередей днём там не существовало.

Тех же больных, у кого денег не было, или кто платить отказывался, отправляли в поликлинику. При этом последняя находилась отнюдь не в соседнем подъезде. Территория ЦРБ и территория поликлиники были разделены магистральной железной дорогой, прямого транспортного сообщения между ними не было, а потом поликлинику отодвинули ещё дальше. Для подобной сортировки пострадавших там специально держали одноглазую старуху лет 70 по кличке «Ревтрибунал», бывшую старшую медсестру травматологического отделения, которая прошла Крым и Рым и легко доводила до слёз абсолютно любого. Врача вызывали только в том случае, если бабушка своим совиным слухом улавливала шелест купюр достоинством не ниже тысячной.

Вот как работала у нас Конституция Российской Федерации в редакции 1993 года (ст.41) – в экстренной помощи в приёмном покое М-ской ЦРБ рядовому больному отказывалось, врачом пострадавший не осматривался, повязка на рану не накладывалась, транспортная иммобилизация не осуществлялась, обезболивающий укол не делался.

– Идите в поликлинику! – звучал приговор «трибунала».

И бедняга был вынужден телепать за 5 км, стеная от боли и оставляя за собой кровавый след. А в поликлинике известно, что – предъявка полиса и очередь в регистратуру, плюс очередь в кабинеты травматолога, плюс в 15.00 оба кабинета закрывались, закончив работу, плюс один врач мог находиться в запое, а другой – на вызове. По вторникам же нас всех сгоняли на общеполиклинические конференции, переходящие в полуторачасовые псевдоклинфармлекции, когда представители московской медицинской фауны усердно рекламировали какие-нибудь статины или сартаны. Явка на промывку мозгов была строго обязательна для врачей всех специальностей, поэтому оба травматологических кабинета в этот час-полтора пустовали. К этому можно добавить то, что оба кабинета травматологов находились на четвёртом этаже, рентгенкабинет – на шестом, а лифты то и дело ломались или застревали межу этажами.

Столь дивная организация экстренной амбулаторной помощи, причём всего на 14-м км от МКАД вызывала, разумеется, у меня сильнейшее изумление и раздражала невероятно. Деньги, конечно, дело хорошее, но нельзя же было зарабатывать их столь варварским способом, далеко не безупречным с юридической точки зрения! Если гражданин РФ (или любой другой гражданин или подданный) уже обратился в лечебное учреждение в связи с экстренным случаем! Где ему просто обязаны оказать не только первую медицинскую, и даже не первую врачебную (квалифицированную), а весь спектр специализированной медицинской помощи, которым располагает данное учреждение!

Вдобавок, как всем известно, задачей поликлиники является не оказание экстренной помощи, а вторичный приём – экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности, диспансеризация населения, ведение и учёт медицинской документации. Экстренную помощь мы можем и обязаны оказать в исключительных, так сказать, случаях – когда человек, к примеру, получил травму непосредственно на территории поликлиники, или по её периметру, или уже прибежал в кабинет травматолога с окровавленным пальцем. И то, оказание экстренной помощи в таких случаях идёт в ущерб основному приёму, на который больные приглашаются заранее и строго по времени. Более того, раз приём в кабинете идёт по полисам ОМС, возможны конфликты со страховой компанией и потеря клиентуры, а, стало быть, и денег. Мало того, не получивший нигде помощи пострадавший мог обратиться в органы надзора, и руководство больницы огребало бы в таком случае по полной… но вещая надежда на стрелочника ещё никого не подводила.

Если кто и огребал бы, то только я.

В общем, отсутствие травмпункта в ЦРБ и регулярные запои моего ныне покойного «смежника» Валерия Васильевича М., существенно осложняли мою работу. Не раз и не два пытался я поднять вопрос о том, чтобы как-то упорядочить оказание экстренной амбулаторной помощи, но столкнулся с таким олимпийским спокойствием всех теоретически заинтересованных лиц, что руки у меня опустились довольно быстро. Организовывать полноценный травмпункт тут никто не собирался!

Что ж, в моей насыщенной трудовой биографии приходилось сносить и не такое. Хуже всего было то, что в этом частно-подпольном травмпункте работала, в основном, молодёжь, которая априорно считала себя выше поликлиники по положению (близостью к вожделенному травмотделению) и могла мой приём полностью дублировать, за исключением, пожалуй, выдачи больничных листов и оформления посыльных листов во МСЭ. Дело, как водится, оказанием экстренной помощи не заканчивалось, и платежеспособному больному назначались повторные явки – за деньги, разумеется. Более того, заносчивость «смежников» порой переходила всякие границы. Обобрав больного до нитки и не добившись положительных результатов, а то и попросту «запоров», они сплавляли его мне в уверенности, что я как-нибудь «солью» его куда-нибудь дальше. Самые обидные плевки в лицо приходилось испытывать, когда такой больной просто приходил взять у меня больничный, а продолжать лечиться у частника-смежника под крышей нашей единой ЦРБ. Естественно, сроки такого лечения заведомо превышали все мыслимые, и «временная нетрудоспособность» даже начинала переходить в стойкую её утрату. Отдуваться за все эти художества перед Председателем ВК приходилось мне регулярно.

Творившийся запредельный бардак, впрочем, вполне устраивал моего (ныне покойного) коллегу Валерона. Придя на работу и остопятидесятиграммившись, он не видел никакой проблемы в существовании двух параллельных амбулаторных структур. С его стороны самые низкоквалифицированные смежники-частники могли рассчитывать на полное понимание и стопроцентное взаимодействие, чего бы они не «накосячили». Проблемы начинались, когда зелёный змий брал верх в этом поединке, и Валерон дня по три-четыре залегал дома, не в силах выйти на работу. Больничные он никогда не брал, и старшая медсестра ему автоматом ставила «восьмёрки» в табеле, заставляя заодно его медсестру подавать десяток липовых статталлонов.

Вот тогда я, оставшись в единственном числе, начинал нести просвещение в массы и расставлять точки над “I”, рубя крылья всем направо и налево. Позиция моя была проста – я сейчас являюсь вашим лечащим врачом, и меня не колышет, какой там КМН вас там подпольно пользует. Я тут сам себе и КМН, и профессор. Если вам нужен больничный лист, то будьте добры смириться с моим диагнозом, способами и сроками лечения, если нет – то я никого не держу… следующий!!

Начальство, как я уже писал, от вмешательства в "эти вопросы" тщательно уклонялось, лица, ответственного конкретно за оказание амбулаторной экстренной травматологической помощи, в больнице не было, так что обоюдная свобода действий приближалась к абсолютной, включая валероновы попойки и прогулы.

Разумеется, отношения с большинством моих незадачливых промысловых коллег были безнадёжно испорчены, и при случае мы, как любые две конкурирующие организации, стремились нагадить друг другу всем, чем только можно.

При этом мои отношения с "дедами", ветеранами местной травмы – заведующим травмотделением и двумя его столь возрастными «подпиралами» – тоже были безнадёжно испорчены, испорчены их упорным стремлением "подчинить zyablikova", то есть, чтобы я "на цырлах" бежал выполнять их малейший каприз, поскольку они для меня являются "вышестоящей организацией".

– У вас не получится превратить мой прием в филиал своих палат, – заявлял я им. – И интернатуру мне тут не надо устраивать. Я ее вам сам устроить могу.

"Деды" производственно хамили мне ежедневно. Я, разумеется, в долгу не оставался и не менее производственно хамил им в ответ.

* * *

Примерно такая ситуация сложилась к тому моменту, когда началась моя борьба за выполнение Приказа № 297.

Как я уже писал, ситуация с антирабическими прививками в ЦРБ была на высоте, и даже на должности Районного рабиолога сидел молодой, и, в принципе, перспективный, доктор.

Проблема возникла не сразу, как две предыдущие, а уже на пятом или даже шестом году моей работы в данном лечебно-профилактическом учреждении. Как известно, Приказ № 297 и Инструкция по применению КоКАВ подразумевают вполне определённый календарь прививок – 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, и 90-й дни. Это в том случае, если покусавшее животное было неизвестным, или в течение 10-дневного ветнаблюдения заболело, погибло, исчезло. Если в течение 10 дней с ним все оставалось в порядке, то на 11-й день прививки отменялись, т.е. мы успевали сделать их на 0-й, 3-й и 7-й дни. На 14-й день КоКАВ, разумеется, уже не вводилась.

По приказу номер 297, тот доктор, к которому укушенный в первый раз обращался, и считался его лечащим врачом. То есть, он в Карте прививающегося в двух экземплярах (один потом оставался в кабинете, другой передавался в эпидотдел СЭС) должен был расписать «Календарь прививок», т.е. указать конкретные даты, считая день обращения 0 днём. Для этого требовался небольшой карманный календарик, или календарь из органайзера мобильного телефона, или можно было воспользоваться специальными таблицами, рассчитанными на компьютере, или, на худой конец, включить прецентральную извилину левого полушария головного мозга, посчитав даты в уме (именно этим способом я всегда пользовался). Даты строго соответствовали 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дню с момента обращения. Перенос даты прививки в ту или иную сторону не допускался, как недвусмысленно говорилось в Приказе номер 297. Лицо, своевременно не явившееся на прививку в рассчитанный дежурным травматологом день, рассматривалось как лицо, самовольно прервавшее курс прививок.

Я уже писал в предисловии к моей работе, что медицина – это институт, а раз так, то любой элемент бардака в нём недопустим, ибо разъест всё здание. Разумеется, идиллия с антирабическими прививками при такой "свободе" не могла продолжаться долго. Тлеющий огонёк производственного хамства постепенно добрался и до этой пороховой бочки.

Теперь дежурный травматолог "частного травмпункта" указывал 0-й (день обращения), 3-й и (крайне редко) 7-й день. Дальнейший расчет должен был вестись "этим козлом" травматологом поликлиники, куда потерпевший должен был теперь обращаться. У себя в травмпункте благородные доны видеть укушенного более не желали, даже, если 3-й (и 7-й день) выпадали на выходные или праздничные дни, когда поликлиника не работает. Таким образом, конкретные даты следующих прививкок твёрдо не устанавливалась, дежурный травматолог явочным порядком сбрасывал со своих хрупких плеч ярмо "лечащего врача" (который и несёт полную юридическую отвественность) и явочным же порядком перевешивал его на мои ещё более хрупкие плечи…

Возникала предсказуемая путаница – если человек не нуждался в перевязках или в больничном, то он мог заявиться в поликлинику на прививку совсем не в 3, а в 4-й или 5-й день, или как Господь на душу положит. На ситуацию сильно влияли праздники и выходные, а так же ритм жизни укушенного. На кого в таком случае падала вина, и кто был бы за это ответственным – разобраться было невозможно.

Что ж, я в таких случаях просто отказывал в дальнейших прививках с формулировкой "курс прерван самовольно", а больного, если он скандалил, направлял либо к тому врачу, который должен был рассчитать ему календарь, или к районному рабиологу, вручив ему карту прививающегося, с которой укушенный пришёл ко мне. Рабиолог Дёмин реагировал на моё официальное направление очень просто – писал на обратной стороне: "ввести КоКАВ 1.0 сегодняшней датой, далее – по прививочному календарю". То, что никакого прививочного календаря у данного пациента не было, райрабиолога не смущало – в "Карте прививающегося" стояла лишь «0-день» дата, и «3-й день» дата, которая была уже непоправимо просрочена.

От подобного хамства хотелось взвыть, как собака.

Укушенный возвращался ко мне (напоминаю, что между стационаром и поликлиникой по прямой было 5 км, а по дорогам и путепроводам – все 7, не считая пробок). Повертев в левой руке рескрипт Михал Михалыча, а в другой – "Карту прививающегося", в которой тот не поставил ни закорючки, (и даже в руки, я уверен, не брал), я озабоченно вздыхал и объявлял больному, что вот, тут такое дело… я ненавижу сказать вам это… но вы должны снова поехать к Районному рабиологу – для того, чтобы тот своей рукой расписал вам Календарь прививок именно в "Карте прививающегося", указав конкретные даты. И под каждой он должен расписаться. И только после этого я неукоснительно выполню его распоряжение.

Другой вариант – отыскать того самого доктора, который принимал больного, ибо это должно быть его решение, как лечащего врача – как составить календарь прививок и обеспечить их своевременное введение. Я же в данном случае лечащим врачом больного не являюсь, и, как Понтий Пилат, умываю руки!

«О боги, боги мои…»

Подобный бюрократический изворот никого не радовал. Больные не собирались больше никуда ехать и требовали прививок немедленно. Шли жаловаться либо завхиротделением поликлиники, либо завполиклиникой. Те либо приходили ко мне (первый) либо вызывали меня к себе (второй). Пожалуйста, приказ № 297 всегда был у меня наготове, где русским по белому были указаны роковые «тройка, семёрка, туз» – 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни и категорическое недопущение переноса этих дат. Сегодняшний день не был ни одним из перечисленных, он выламывался из этого стройного графика и перечёркивал все усилия. Завхиротделением был кмн, завполиклиникой- бывший военный.

В антирабических (да и всех иных) вопросах оба ни черта не смыслили.

– Но Дёмин же Вам всё написал!!

– Нет, не всё. Дёмин должен был не написать, а – расписать, – возражал я. – Расписать новый прививочный календарь, и не на этой бумажке, а как положено, на Карте прививающегося в двух экземплярах. Один потом остаётся у нас, а другой передаётся в эпидотдел СЭС, где и хранится.

– А вы сами такой опытный врач, zyablikov, отчего же вы не можете расписать календарь?

– Я – простой врач, и мне квалификация не позволяет, – горестно отвечал я.– Вообще-то бешенство – это Особо Опасная Инфекция. Как говорится, «сядем усэ». А тут теперь все графики поломаны, и придётся брать на себя ответственность за нарушение Приказа № 297 от 07.10.1997 г. А Михал Михалыч – должностное лицо, назначенное Главным врачом, получает 40% надбавки. Ему и карты в руки. Он сейчас находится на рабочем месте, не вижу проблемы.

Ситуация заходила в тупик, и тут они обычно вызывали Валерона. Тот был либо сразу после запоя, либо в его предвкушении. Поэтому проблем а решалась мгновенно – доктор уводил больного к себе в кабинет, откуда он уже не возвращался. Валерон прививал, прививал и прививал, беря на себя ответственность, ломая графики, как спички.

Таким способом зарабатывалась индульгенция к очередному запою.

Миша получал свои 40 процентов серебренииков ежемесячно.

"Травмпункт" практически самоустранился от оказания экстренной антирабической профилактики.

"Ревтрибунал" свирепствовала, отшвыривая всех от "травмпункта".

Я же возвращался к себе в кабинет и продолжал приём населения в штатном режиме.