Немного теории (трудно).

Итак, свершилось – всего через каких-то 17 лет после прохождения им первичной специализации по нейрохирургии, zyablikov сделал, наконец, свою первую плановую операцию – операцию на позвоночнике! Причём, сделал успешно… если тут достаточно слова «успешно» – ибо до операции больной не мог не то, что ходить, не мог сидеть, не мог даже лечь на спину!

Как говорится, «возьми постель свою и иди, ибо прощаются тебе грехи твои»…

Эффект сделанной zуаbliкоvым операции был столь очевиден, что авторитет его среди местного стафа (сотрудников госпиталя) возрос необыкновенно, и даже несравненная Чеа Юсреа позволила ему некоторые невинные шалости в отношении себя – но не более, чем молоденькие медсёстры позволяют немолодым хирургам.

Так сказать, «Цезарь и Клеопатра»…

Начмед, Жан Банашак, и владелец госпиталя, Сарет Соха, были чрезвычайно довольны zуаbliкоvым и дали ему три дня отпуска. zyablikov, не долго думая, укатил на Сиамское взморье со своей легкомысленной, но безотказной подружкой, кхмеркой по имени Конг Ки, которая, как и все индокитайские подружки zyablikova, учила баранга местным обычаям, языкам, традициям и вытирала ему рот салфеткой в ресторанах сифуда. Взамен zyablikov пытался объяснить девушке, что такое коньки, но та, будучи из провинции, не поняла.

– Странные вы люди, 500 000 лет снега не видели,– бурчал zyablikov.

Можно было бы почить на лаврах, но пытливая и чрезвычайно критическая натура моего героя, беспощадно анализируя деяние, находила в нём массу уязвимых мест.

Во-первых, он не нашёл того, что ожидал. А ожидал он найти грыжу диска, в частности, грыжу люмбосакрального диска LV-SI, а не гипертрофию жёлтой связки.

Не принципиально, скажете вы, не повлияло ни на способо и сроки лечения, ни на исход… но сам факт вызывал множество вопросов и сомнений.

Проассистировав на сотне, наверное, подобных операций в спинальной клинике КНИИНХ, zyablikov убедился, что все они делались исключительно по поводу грыжи межпозвонкового диска – когда его фрагмент, выступая в позвоночный канал, разрывает заднюю продольную связку и натягивает соответствующий корешок в эпидуральном пространстве. Драма эта развивается на очень коротком, 1.5-2 см участке, где корешок уже покинул «конский хвост», вышел из дурального мешка, но ещё не покинул пределы позвоночника через foramen intervertebrale.

Грыжа диска всегда была видна на МРТ, которая назначалась всем при жалобах на боли в пояснице. А, самё, собственно, больного никто не смотрел, не выслушивал его жалоб, не собирал анамнеза, не проводил неврологического осмотра. И ни в коем случае не сопоставлял уровень обнаруженной на МРТ грыжи с уровнем компрессии заинтересованного корешка! Истории болезни заполняли ординаторы первого года, которые, хоть и назывались «клиническими», собственно в клинике понимали мало и доверяли аппаратуре, а не собственным знаниям анатомии и неврологии.

Оперировали же исключительно «корифеи». Методики операций несколько отличались, в зависимости от того, какой корифей оперировал. Большинство предпочитало описанную выше методику, когда края двух смежных дужек (они там тоненькие, как папиросная бумага) аккуратно сбиваются долотом вместе с жёлтой связкой, или же жёлтая связка надсекается глазным скальпелем, а края дужек скусываются кусачками Феррис-Смита. В любом случае, это позволяло проделать в дужках окно 0.5-0.8 см в диаметре, достаточное для проникновения в эпидуральное пространство на стороне операции, ревизии корешка и удаления фрагмента диска, который, как правило, лежал свободно.

Это называлось «интерляминэктомия». Более широким доступом стало бы скусывание дужки целиком, вместе с остистым отростком, «ляминэктомия». Собственно, именно ляминэктомия, как метод доступа при сдавлении корешков или всего дурального мешка с элементами «конского хвоста» описывалась в большинстве руководств по нейрохирургии. Но корифеи КНИИНХ ляминэктомию старались не делать, если речь не шла об опухоли или возникшем кровотечении, объясняя это тем, что «нарушится стабильность».

Такое утверждение противоречило руководствам, в которых утверждалось, что стабильность позвонков при ляминэктомии нарушиться никак не может (напомню, речь идёт о 1997 годе, когда транспедикулярная фиксация ещё не получила такого широкого распространения, как сейчас). Опорной функции «задний комплекс позвоночника», как было не раз доказано, не нёс. «Поэтому одну дужку-то точно можно было скусить совершенно безбоязненно, обеспечив себе широкий обзор»,– решил тогда zyablikov.

Но спорить, сами понимаете, было чревато. Умников и выскочек у нас не любят нигде, и меньше всего – в научно-исследовательских институтах нейрохирургии.

Другие корифеи оперировали при помощи операционного микроскопа, величиной с саму операционную. Методика была та же самая, интерляминэктомия, которая проводилась уже не общенейрохирургическими, а специальными микроинструментами и называлась теперь «микроляминэктомия». На критический взгляд zyablikova, ничего особо «микро» тут не было, разве, что разрез получался на сантиметр меньше, а само окошко в дужках на миллиметр меньше в диаметре. Зато при такой методике часто возникало интраоперационное кровотечение из эпидуральных вен, которые легко травмировались при манипуляциях в таком ограниченном доступе. Вдобавок, пациента нужно было сперва заинтубировать, потом перевернуть на живот и проводить полноценный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами в таком положении, тогда как рабоче-крестьянская методика интерляминэктомии на боку предуматривала лишь введение анестетика внутривенно.

Третьей методикой была вапоризация диска, или «выпаризация», на мове. Это делалось без разреза, лазером, под контролем МРТ. Чудо, тайна и авторитет! Очередь на «выпаризацию» была на годы вперёд, врачей-курсантов в операционную не пускали. Как правило, это вмешательство не бывало однократным, ибо после первого сеанса все жалобы сохранялись, сохранялись они после второго и третьего, и в результате пациент после выпаризации попадал на традиционную рабоче-крестьянскую интерляминэктомию, где при ревизии корешка обычно обнаруживалось либо его прямое повреждение выпаризационной иглой, либо множественные спайки вокруг него в эпидуральном пространстве, свидетельствующие о методичном и халтурном выпаривании всего живого.

Но, как быть то ни было, во всех оперуемых случаях в КНИИНХ искали и находили грыжу, именно грыжу дегенеративно изменённого межпозвонкового диска, которую удаляли (правильнее – фрагмент, участок, секвестр диска). Часто выпавший участок диска извлекался легко, вываливался, как бы «рождался», сам, но нередко никакой грыжи не находили, хотя на МРТ она была, и размер её достигал декретированных 0.8 см. Ставить под сомнение результат МРТ мог только ЦРБшный бастард, глубинный еретик вроде zyablikova. Поэтому предпринимались весьма настойчивые попытки грыжу обнаружить, в смысле – отодвинуть корешок, рассечь заднюю продольную связку и подвергнуть здоровый с виду диск довольно зверскому расковыриванию, иногда травмируя при этом сам корешок.

Кажется, именно поэтому zyablikov ни разу не видел, чтобы корешок сдавливался дупликатурой гипертрофированной жёлтой связки, хотя, конечно, читал об этом в руководствах. А ведь вполне возможно, что именно жёлтая связка сдавливала корешок, а МРТ «тупо» показывала грыжу, за которой долго и малоуспешно гонялись тогда, когда операцию давно можно было завершить…

Именно этим обстоятельством можно было объяснить, что на интерляминэктомиях в КНИИНХ гипертрофия жёлтой связки не обнаруживалась, да никому и в голову не приходило её искать.

МРТ опорно-двигательного аппарата вообще много чего показывала, чего у больного не было, и ещё больше не показывала не показывала того, что было. В чём-в чём, а в этом zyablikov имел возможность многократно убедиться…

Во-вторых, никто из самых корифеистых корифеев не шёл на операцию без предварительного «клинразбора», который был лишь анализом всяких КТ и МРТ, кому там надо эти выпадения рефлексов и нарушения чувствительности, это удел невропатологов всяких, к которым нейрохирурги относились с нескрываемым презрением. Результатом операции считалась удалённая грыжа. Клинически результат тоже никогда не оценивался и никого не интересовал, меньше всего – оперировашего хирурга. Какая-то статистика исходов проводилась при поликлиническом отделении института, но кем? ординаторами второго года, ибо корифеи были плотно заняты в операционных, «делая» по 5-6 «грыж» ежедневно. Раз наработанный отцами-основателями, академизм столичных коллективов разных медНИИ не менялся с годами, постепенно теряя связь с реальностью. Поэтому как в целом такая система отражалась на здоровье популяции, никто не знал, да и не хотел знать. Но никто из корифеев, выпестованный и вышколенный при кафедре, никогда не посмел бы решиться на операцию единолично, тем более, только на основании клиники.

В этом смысле, безродный zyablikov, ЦРБшный орфан, поступил индивидуалистически, точнее, индивидуалистски… если есть такое слово… в общем, авантюрно – что называется, «действуя в интересах больного». Вернее, называлось раньше, ибо какие могут быть у больного «интересы», хе хе… в любом коллективе за такое стёрли бы в порошок, в нанопыль…

Если zyablikov в первый же раз столкнулся с непредвиденной, в целом, ситуацией в виде гипертрофии жёлтой связки вместо грыжи диска, то чем дальше в лес, тем больше будет дров.

Как всегда, теоретические знания не выдерживали столкновения с практикой.

Благоразумие подсказывало, что если один раз он справился, то только потому, что «один раз не 3.14дарас», а дальше уже – вполне 3.14дарас, и что тут-то и надо zyablikovy остановиться!

Но zyablikov, как впервые реализовавший свои чудовищные фантазии маньяк, вернувшись из Сиануквиля, закусил удила и с нетерпением ждал следующего случая.

Но случай, такой же простой простой и ясный случай моноущемления нижнепоясничного корешка в просвете позвоночного канала, случай, когда диагноз, дифференциальный и топический диагнозы написаны, что называется, на лбу больного, и когда «наши цели ясны, задачи – определены» безо всякой чепухи, вроде МРТ, когда за 15 минут работы можно положить в свой карман сразу 500 долларов США… такой случай больше не подворачивался, как назло!

Вместо этого, прошёл десяток очень странных пациентов, которым тоже можно было бы ставить остехондроз (или, по-английски, DDD, discus degeneration disease) нижнепоясничного отдела позвоночника, но в чём там конкретно заключалась проблема и какой способ лечения следует выбрать, zyablikov ответить не мог.

Это были люди от 40 и выше, люди физического труда, азиаты и европейцы, мужчины и женщины. Обращались они с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе. При осмотре zyablikov обнаруживал выраженную атрофию четырёхглавых мышц с обеих сторон и очень высокие коленные рефлексы, вплоть до клонусов надколенников- т.н. «спастику». Объём движений в коленных суставах не страдал, надколенники не баллотировали, пальпация по ходу суставных щелей была безболезненна, анатомическая ось нижних конечностей правильная. Поскольку на рентгеновских снимках коленных суставов имелись крайне минимальные признаки дегенерации и дистрофии (если имелись), и их вполне можно было назвать «возрастными изменениями», то наличие «дефартроза» исключалось полностью. Боли в коленных суставах объяснялись тем, что атрофированная четырёхглавая мышца бедра не стабилизировала больше сустав по передней его поверхности (что входит в функцию четырёхглавой мышцы), и проблему надо было искать выше, в поясничном отделе позвоночника.

Проблему осложняло то, что «на поясницу» никто из пациентов не жаловался, только на колени.

Итак, атрофия четырёхглавой мышцы и высокие коленные рефлексы говорили о «спастике», а спастика могла возникнуть только вследствие растормаживания мотонейронов второго порядка, расположенных в передних рогах серого вещества поясничного утолщения спинного мозга, а именно, в сегментах L2, L3 и L4.

А вот тут начинался тот самый тёмный лес, в который заходить zyablikovy здравый смысл категорически запрещал!

Во-первых, означенные сегменты располагались, что называется, скелетотопически, отнюдь не в поясничном отделе позвоночника, а гораздо выше, в грудном, где-то на уровне ThIX и ThX. И объяснить происходящее «остехондрозом» было невозможно – неврологически остеохондроз проявлял себя только на уровне LV и SI, только там могли сдавливаться корешки, а эти корешки никакого отношения к коленным суставам и коленным рефлексам не имели.

Во-вторых, что могло растормаживать мотонейроны передних рогов? Спастика говорит об автономности заинтересованных сегментов, когда до них не доходят контролирующие импульсы от мотонейронов первого порядка, т.н. «пирамидных клеток», расположенных в соответствующих слоях коры головного мозга, в моторных околоцентральных извилинах, где-то на границах теменных и лобных областей. Такое возможно при анатомическом перерыве спинного мозга вследствие травм, опухолей, etc. вышележащих отделов спинного мозга, но тогла возникает не частичная спастика, касающаяся только четырёхглавых мышц, а спастический нижний парапарез или параплегия, с соответствующей клинической картиной, расстройствами чувствительности и нарушением функции тазовых органов!

Вот, вкратце, та проблема, с которой столкнулся zyablikov.

Он смутно припомнил, что и в России, когда сидел на травматологическом приёме, к нему обращались с чем-то подобным, но он тогда не ломал голову- «исключал своё», в данном случае – патологию коленных суставов и направлял больных к невропатологам. В том, что это «неврологическая» проблема чистой воды, zyablikov нисколько не сомневался.

Невропатолог поликлиники всегда был «под рукой», что называется. Наряду с участковыми терапевтами их, невропатологов, в районной поликлинике всегда было, «как грязи», и направить к ним непонятного пациента ничего не стоило.

Но тут, в тропиках, у zyablikova не было невропатолога не то, что под рукой, а и вообще, во всём Индокитае. Ибо структура медицины в котором очень сильно отличалась от евроатлантической, к которой zyablikov тогда причислял и медицину Российскую.

Как говорил в таких случаях Жан, «кроме нас с тобой, тут других евреев нет», поэтому надеяться zyablikovy можно было только на себя, ибо Жан был ЛОРиком и «грузить» его «мотонейронами» было бы недеонтологично, а, главное, бесполезно. «По пьяни», что называется, когда они раз в месяц распивали литровку виски «Джим Бим» на вилле душной тропической ночью, Жан охотно слушал и даже вникал; ведь речь шла, в сущности, не о специфических каких-то вещах, а о знаниях в объёме стандартного институтского курса. Но zyablikov, прошедший специализацию по нейрохирургии, имел перед Жаном бесспорное преимущество в актуальности своих знаний, поэтому разговор двух выпивших хирургов плавно перетекал «на баб».

Чеа Юсреа, всегда присутствовашая на амбулаторных консультациях zyablikova, особенно, если надо было переводить с кхмерского, лишь сочувственно поглядывала на него, покачивая носочком своей стопы, стопы храмовой танцовщицы Апсары. Интеллигентная девушка, получившая хорошее образование в колледже Монивонга, она осознавала затруднения доктора, но всё, что могла, это лишь позволить ему себя коснуться, через одежду.

В конце концов, у него был бессрочный сертификат нейрохирурга, а нейрохирург – это тот же невропатолог, только вооружённый скальпелем!

Как говорил Фридрих Ницше, «странное никогда не остаётся необъяснимым».