Глава 5. Динамическая анатомия дыхания.

Все, что мы рассматривали выше – это статическая (нормальная) анатомия, которая описана во всех учебниках (анатомы поработали на славу!). Но есть еще и динамическая анатомия, без понимания которой не получится вылечить ни пневмонию, ни гипертонию – можно только оказать паллиативную медицинскую помощь (лекарственную), чем и занимается большинство лечебных учреждений, предлагая пациентам ингалятор, ИВЛ и другие методы…

Итак, давайте рассмотрим все по этапам.

На первом этапе воздух поступает в легкие благодаря дыхательным движениям – это аксиома! Именно дыхательные движения обеспечивают попеременные изменения объема грудной клетки, вызывающие вдох и выдох, за счет которых происходит легочная вентиляция. Суховато, не правда ли? Но – внимание! – вдох (инспирация) обеспечивается сокращением диафрагмы и наружных межреберных мышц. Эти мышцы (!) относятся к основным дыхательным мышцам, увеличивающим поперечные размеры грудной клетки. Здесь возникает еще одна легочная специализация врача – миопульмонолог (пока еще нет такой специализации, а жаль…).

Для справки. У пожилых людей, которые никогда не занимались силовыми упражнениями, например, отжиманиями от пола (которыми для правильного дыхания необходимо заниматься всю жизнь хотя бы два раза в неделю), эти межреберные (наружные) мышцы становятся ригидными, то есть сухими и жесткими, в связи с чем и грудная клетка с возрастом резко уменьшает свой «дыхательный ресурс». Кто в этом виноват? Говорят, что вирус, а на самом деле виноваты только лень и незнание этих законов!

Только правильное дыхание помогает преодолевать альвеолярно-капиллярный барьер, обеспечивающий достаточный газообмен в легких. Но преодоление этого функционального барьера хорошо и даже отлично проходит при форсированном дыхании, которое возникает у человека только при физической нагрузке, когда к работе вынуждены (именно вынуждены!) подключаться еще и вспомогательные и инспираторные мышцы, к которым относятся лестничные мышцы, поднимающие два верхних ребра, большие и малые грудные мышцы и ряд других. Естественно, чем лучше работают обе группы мышц (основные и вспомогательные), тем лучше происходит газообмен в легких, то есть второй этап дыхания.

Чем лучше работают обе группы мышц (основные и вспомогательные), тем лучше происходит газообмен в легких, то есть второй этап дыхания.

Для получения воздуха в легкие необходимо, чтобы при вдохе давление внутри легких становилось меньше атмосферного. Это происходит, во-первых, за счет увеличения их объема, и во-вторых, за счет растяжения легких. Это сложный процесс, в котором участвует легочная плевра.

Легочная плевра состоит из двух листков или оболочек (висцеральная, легочная плевра) и покрывает непосредственно паренхиму легкого, будучи плотно с ним сращена. Между этими листками имеется замкнутое герметичное щелевидное пространство – плевральная полость, заполненная плевральной жидкостью. Эта жидкость обеспечивает сцепление плевральных листков и одновременно облегчает их взаимное скольжение при изменениях объема грудной клетки, когда атмосферный воздух поступает в легкие.

Естественно, основная роль в изменениях в грудной клетке во время вдоха и выдоха принадлежит дыхательной мускулатуре. Соответственно, благодаря дыхательным движениям происходит легочная вентиляция.

Важность герметичности плевральной полости можно понять при повреждении стенки грудной клетки, например, при проникающем ножевом ранении. В таком случае нарушается герметичность плевральной полости, в нее попадает воздух, легкие спадаются и перестают следовать за дыхательными движениями грудной клетки, что делает невозможным эффективный газообмен.

Важность плевральных листков необходимо понимать также в связи с тем, что париетальная плевра (которая сращена с грудной клеткой) образует реберную плевру (прилегает к первому ребру и лестничным мышцам), медиастинальную плевру (средостение, в котором содержится целый комплекс органов, крупных сосудов и нервов, так здесь залегают нижние 2/3 трахеи, верхняя половина грудной части пищевода, дуга аорты, обе плечеголовные вены, большая часть верхней полой вены, верхняя половина грудного лимфатического протока, лимфатические узлы, часть блуждающих и диафрагмальных нервов), и диафрагмальную плевру.

Поверх грудной клетки находится вспомогательная скелетная мускулатура, и весь этот комплекс необходимо рассматривать только вместе, а не отдельно. Становится понятным, что только активная позиция человека (упражнения, гимнастика) позволяет содержать в рабочем состоянии и легкие, и бронхи, и сердечно-сосудистую систему, и иммунную системы. И это трудно и почти невозможно осуществлять в условиях мегаполиса. Аппарат ИВЛ, повязки и перчатки абсолютно бесперспективны в борьбе с вирусом.

Итак, для растяжения легких необходимо большое количество «работающих» соединительнотканных волокон, придающих легким эластичность. Именно благодаря эластичности легких (которой, к большому сожалению, лишены пожилые люди) в ответ на растяжения в стенке легкого развивается сила, стремящаяся вернуть стенку в первоначальное положение. Эта сила называется эластической тягой легких.

При форсированном дыхании выдох, в отличие от вдоха, происходит пассивно. Но если при интенсивном вдохе перепад давления между плевральными листками может на короткое время быть ниже атмосферного на 40 мм рт. ст., то при форсированном выдохе это давление может превышать атмосферное на 3–4 мм рт. ст. При форсированном выдохе (выдох «Хаа!») происходит сокращение внутренних межреберных мышц и мышц брюшного пресса, диафрагма расслабляется, и давление в плевральной полости (между листками легочной плевры) может стать даже выше, чем атмосферное. Благодаря этому третий этап дыхания (транспорт газов) и четвертый этап (тканевый газообмен) становятся более эффективными.

Таким образом, слабая работа основных и вспомогательных дыхательных мышц ведет к резкому снижению эластической тяги легких (ригидности) и, соответственно, к снижению качества газообмена и снижению гемо- и лимфодинамики.

Слабая работа основных и вспомогательных дыхательных мышц ведет к резкому снижению эластической тяги легких (ригидности) и, соответственно, к снижению качества газообмена и снижению гемо- и лимфодинамики.

Следует отметить, что у людей, регулярно занимающихся физическими упражнениями, глубина дыхания может увеличиваться в 20 раз – до 120–200 л в минуту! У тренированных людей дыхание нечастое (до 10–16 вдохов в минуту) и глубокое (6–7 л воздуха). Такие показатели недоступны нетренированным людям, у которых максимальная вентиляция легких не превышает 60–80 л в минуту. Таким образом, мы выявили еще один внутренний ресурс организма в профилактике и борьбе с ОРВИ.

В зонах с большой вентиляцией сосуды легких расширяются, реагируя на избыток кислорода (это фактор предотвращения их ригидности), и кровоток, а вместе с ним и лимфоток, увеличиваются. В плохо вентилируемых участках легких кровоток, а вместе с ним и лимфоток ослабляются.

Но ресурсы органов дыхания увеличиваются или используются только при регулярных (как минимум три раза в неделю) занятиях общей физической подготовкой, причем в обычной жизни тренированные люди дышат незаметно и для себя, и для окружающих.

Ограничение двигательной активности пожилых людей и лишение их возможности дышать свежим воздухом приводит к снижению диффузной способности легких, то есть переходу кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных микрососудов, а углекислого газа в обратном направлении. Эта функция и без того понижается в старческом возрасте в связи со склеротическими изменениями паренхимы легких и стенок сосудов.

Избыточная (неадекватная) искусственная вентиляция в случае отсутствия должного контроля за газовым составом крови и состоянием кислотно-основного равновесия в ходе проведения аппаратной вентиляции легких (ИВЛ) может вызвать пассивную форму альвеолярной гипервентиляции, то есть нарушение газообменной функции легких, которое характеризуется избыточным, превышающим текущие потребности организма выделением из крови углекислого газа, возникшим вследствие увеличения объема альвеолярной вентиляции – гипоксемии.

В этом случае снижается устойчивость организма к воздействиям гипоксических факторов, например, происходит уменьшение кровоснабжения мозга, коронарного (сердечного) кровотока, что усугубляет функциональные расстройства жизненно важных органов. Таким образом, при некорректном использовании ИВЛ может привести к серьезным расстройствам жизнедеятельности организма, возникающим в том числе и вследствие изменений электролитного обмена (гипокальцемии, гипернатриемии, гипокалиемии и других нарушениях) и связанным с компенсацией респираторного алкалоза (нарушения кислотно-щелочного равновесия организма). Это могут быть, например, потеря чувствительности в нижних конечностях или в области лица, появление болевых ощущений в области левой половины грудной клетки или в животе, при этом возможны эмоциональные и поведенческие расстройства, что в полной мере ощутили на себе родственники пожилых родителей, находящихся в самоизоляции. Могут возникать также судороги и спазмы скелетных мышц, потеря сознания. И эти явления возникают в огромном масштабе, но об этом не принято сообщать в СМИ.

Здесь были перечислены наиболее доступные данные для человека, не изучавшего медицинскую науку, но понимание этих данных поможет настроиться на регулярные занятия физкультурой в течение всей жизни, а не только до выхода на пенсию. Мы живем не для того, чтобы болеть, и жизнь проигрывает тот, кто не подготовил себя к старости.

Мы живем не для того, чтобы болеть, и жизнь проигрывает тот, кто не подготовил себя к старости.

Хорошее дыхание – главный ресурс также и для сердечно-сосудистой системы! И пневмония – это не просто «воспаление легких», это нарушение механизмов регуляции дыхания, которые обеспечивают соответствие дыхательной функции потребностям организма и меняющимся условиям внешней среды без участия сознания. Это позволяет «разгрузить» кору больших полушарий и использовать ее возможности для решения более сложных задач.

Хорошее дыхание – главный ресурс для сердечно-сосудистой системы, а пневмония – это не просто «воспаление легких», это нарушение механизмов регуляции дыхания, которые обеспечивают соответствие дыхательной функции потребностям организма и меняющимся условиям внешней среды без участия сознания.