Вскрытие. Суровые будни судебно-медицинского эксперта в Африке.
8.
Рискуя жизнью ради смерти.
Если хочешь стать судмедэкспертом на Африканском континенте, то должен быть готов ко всему. Каждый день, отправляясь на работу, ты подвергаешься риску: никогда не знаешь, что может скрываться внутри – или снаружи – мертвого тела. При мне взведенный и заряженный пистолет выпал из брюк жертвы, я находил в телах острые ножи, иглы и даже отвертки.
Нет ничего страшнее, чем молчание капли крови. Работая в морге, невозможно услышать, как на тебя упадет или попадет малейшая капля крови.
Иногда смотришь на свои заметки, или на маску, или на защитные очки, и вот она – мельчайшая капелька крови, которая может содержать миллиарды, если не триллионы высокоинфекционных вирусных частиц.
В связи с этими рисками необходима инфраструктура, позволяющая расследовать случаи гибели людей в результате воздействия инфекционных и/или токсичных агентов. Другими словами, достаточно ли безопасна физическая среда для того, чтобы вы могли хорошо выполнять свою работу? К сожалению, большинство объектов, используемых для вскрытия на континенте, находятся в плачевном состоянии. Необходимы существенные изменения в политике и процедурах, а также в предоставляемых средствах индивидуальной защиты. Прокол перчаток, например, может привести к тому, что рана на руке, полученная ранее, будет купаться в инфицированной крови в течение длительного времени и вы даже не почувствуете этого.
Любое вскрытие сопряжено со значительным риском передачи болезни либо посредством взвешенных твердых или жидких частиц, либо с использованием острых инструментов. Чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие, судмедэксперты теперь обязаны носить одноразовый халат, хирургическую форму, маску, защиту для головы и глаз, фартук, чехлы на рукавах и устойчивые к порезам, а также латексные (или резиновые) перчатки.
В отличие от операций на живых пациентах, не обязательно, чтобы наши перчатки и форма были стерильными. В хирургии хотят защитить пациента от хирурга, а в судебной медицине – оградить судмедэксперта от умершего.
Инфекционные риски при вскрытии включают ВИЧ, гепатит и Mycobacterium tuberculosis (возбудитель туберкулеза). ВИЧ может оставаться активным в трупе до 16,5 суток после смерти. Существует вполне реальная возможность заразиться ВИЧ от трупа. В ЮАР зафиксирован один из самых высоких в мире показателей количества людей, живущих с ВИЧ (7,52 миллиона в 2018 году). В странах на востоке Африки и к югу от Сахары наблюдается самая высокая распространенность ВИЧ-инфекции: в 2018 году насчитывалось примерно 37,9 миллиона человек, живущих с ВИЧ, и 1,7 миллиона новых инфицированных[42].
Почти все мои коллеги принимали антиретровирусные препараты из-за несчастных случаев с уколами игл во время вскрытий на том или ином этапе карьеры. Я сам несколько раз принимал антиретровирусные препараты из-за случайных брызг и порезов. Однако на момент написания книги я не знаю ни одного судмедэксперта, местного или зарубежного, который бы заразился и стал ВИЧ-положительным из-за травмы при исполнении служебных обязанностей.
Туберкулез является серьезным и распространенным заболеванием в ЮАР, и вскрытие – исключительно эффективный метод его передачи от умершего к тем, кто присутствует в секционном зале. Проба Манту – это тест на иммунитет к туберкулезу. В опубликованном в 1994 году исследовании о вспышке туберкулеза среди студентов-медиков в Сиднейском университете 8 из 35 студентов-медиков с отрицательным результатом пробы Манту, которые подвергались воздействию туберкулеза в течение одного часа, заразились[43]. Риск заражения не менялся в зависимости от расстояния от стола для вскрытия. Присутствие на вскрытии в течение всего лишь 10 минут привело к передаче туберкулеза наблюдающему студенту-медику[44].
У судмедэкспертов часто более высокий риск заражения туберкулезом, чем у клиницистов, которые ухаживали за пациентом до смерти. Пусть даже наши пациенты не чихают и не кашляют, они остаются заразными, тем более, что мы контактируем напрямую с источником микобактерий – легкими.
За эти годы двое моих коллег заболели туберкулезом.
Я проводил вскрытия некоторых очень заразных трупов и только после этого понял, какому риску подвергался. Часто мы сталкиваемся со случаями внезапных неожиданных смертей у взрослых (ВНСВ), не зная никакой предыстории. Только позже, проведя специальное расследование, мы получим результаты. Например, за свою карьеру я провел по меньшей мере восемь вскрытий в случаях менингококкового менингита, и все они, по-видимому, ускользнули от системы клинического наблюдения.
Во многих развитых странах трупы с этим весьма опасным заболеванием, вероятно, даже не будут вскрыты.
Менингококковый менингит – редкая, но серьезная бактериальная инфекция, которая вызывает воспаление оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Каждый год много людей умирает от менингококковой инфекции, при которой развиваются менингит и сепсис (заражение крови). Обычно болезнь распространяется в общежитиях и убивает молодых людей. Головная боль утром, смерть ночью – вот насколько она заразна.
Каждый из восьми упомянутых случаев, над которыми я работал, требовал быстрого, если не очень неудобного реагирования на вспышку, из-за чего было необходимо отследить каждый контакт: каждого уборщика, каждого врача, каждую медсестру и каждого детектива, которые контактировали с покойным. Всем людям, вступившим в контакт с таким больным, требуется профилактический прием антибиотиков.
Лучшее тело для работы с инфекционной точки зрения – это, вероятно, разложившееся тело (возможно, в зеленой или черной стадии разложения), потому что большинство вирусов, скорее всего, уже не передаются.
Наиболее опасными инфекционными агентами являются прионы. Прионы – белковые инфекционные частицы, в которых отсутствуют нуклеиновые кислоты (у них нет ни ДНК, ни РНК)[45]. Это неправильно скрученные белки, которые характерны для нескольких смертельных нейродегенеративных заболеваний у животных и людей. Неизвестно, что вызывает неправильное скручивание нормального белка. Предполагается, что аномальная трехмерная структура придает ему инфекционные свойства.
Считается, что прионы являются причиной трансмиссивных губчатых энцефалопатий, включая почесуху у овец, хроническую истощающую болезнь у оленей и губчатую энцефалопатию крупного рогатого скота, широко известную как коровье бешенство. Было выдвинуто предположение, что у людей прионы вызывают болезнь Крейтцфельдта – Якоба и ее вариант, синдром Герстмана – Штраусслера – Шейнкера, а также смертельную семейную бессонницу и куру. Единственный случай болезни Крейтцфельдта – Якоба был зарегистрирован у лаборанта, чья работа включала обработку залитых формалином мозгов[46]. В настоящее время не существует эффективного лечения прионной болезни. Обратите внимание, что прионы не инактивируются формалином и сохраняют способность к передаче в парафиновых блоках. Таким образом, вскрытие тела с подозрением на заражение прионами – опасное занятие. Лично я бы не стал проводить вскрытие в случае прионной болезни.
Проблема в Африке заключается в том, что у нас часто нет истории, когда тело поступает в морг.
Например, когда человека находят мертвым в неформальном поселении, мы часто не знаем, кто он такой, какова его национальность или история болезни.
Однажды я проводил вскрытие женщины, которая умерла в своей квартире в центре города. Когда ее вскрыли, все выглядело так, будто она заразилась страшной Эболой – вирусной геморрагической лихорадкой: все органы были покрыты специфическими пятнами. Даже на сальнике отмечались геморрагические петехии (пятна крови). Пришлось немедленно ввести карантин и начать чрезвычайные процедуры. Однако после быстрого тщательного исследования выяснилось, что у женщины были ВИЧ и системная герпетическая инфекция. Оказывается, когда эти две болезни сочетаются, картина при вскрытии точно такая же, как при вирусе геморрагической лихорадки.
Здоровье и безопасность при вскрытии крайне важны. Вскрытие с высоким риском может быть определено как «посмертное обследование умершего лица, у которого было или, как предполагается, есть серьезное инфекционное заболевание, которое может быть передано присутствующим на вскрытии и тем самым вызвать у них серьезное заболевание и/или преждевременную смерть»[47].
На волне пандемии COVID-19 вскрытие с высоким риском никогда не было более рискованным. Патогенные микроорганизмы могут проникнуть в тело путем вдыхания (взвешенных твердых или жидких частиц), приема внутрь, прямого посева, проникновения через ранее существовавшие разрывы в коже, а также через слизистые оболочки глаз, носа и рта. Любая процедура может привести к заражению одним из этих путей[48]. В Великобритании вскрытие трупов с патогенами 4-й группы опасности (например, вирусных геморрагических лихорадок) следует проводить только при крайней необходимости[49].
Что касается COVID-19, то для судебно-медицинских экспертов существует два основных сценария. Первый, как упоминалось ранее, включает ВНСВ без доступной истории. Например, кто-то найден мертвым в своем жилище и мы ничего о нем не знаем. После тщательного вскрытия выясняется, что человек умер от очень заразного заболевания, такого как COVID-19. При втором сценарии человек с COVID-19 умирает неестественной смертью вследствие убийства, самоубийства или несчастного случая. Независимо от сценария, судмедэксперт подвергается высокому риску. Таким образом, в судебной медицине следует рассматривать все случаи смерти как потенциально очень заразные. И да, именно по милости Божьей мы каждый день входим в морг. Поэтому необходимы крайние меры предосторожности и протоколы для обеспечения безопасности медицинских работников, участвующих в процедуре вскрытия при подозрении на COVID-19.
Помимо инфекционных заболеваний, судмедэксперты сталкиваются в морге и с другими опасностями. Первая из них – это токсичные вещества. Наиболее распространенным токсичным веществом, с которым имеют дело судебные судмедэксперты, является формальдегид, который используется для сохранения тканей. Формальдегид чрезвычайно летуч и вызывает множество симптомов, включая раздражение глаз, слизистых оболочек и кожи[50]. Он также может быть причиной атопического дерматита и гиперчувствительности кожи[51]. Его запах обычно не чувствуется. Если вы чувствуете запах, это в общем случае означает, что концентрация формальдегида в воздухе превышает профессиональный стандарт. Предполагается, что формальдегид вызывает рак, в частности злокачественные образования в легких[52].
Судебно-медицинские эксперты и лаборанты иногда подвергаются воздействию цианида при вскрытии лиц, умерших после употребления этого вещества[53]. Хотя цианид может улетучиваться из тканей при вскрытии, основной риск для персонала возникает при вскрытии желудка. В кислой среде желудка цианид превращается в легколетучую синильную кислоту. Если вскрывать желудок не в полностью опустошенном боксе микробиологической безопасности или в химическом вытяжном шкафу, судебно-медицинские работники рискуют вдохнуть потенциально токсичную концентрацию этого газа.
Я также работал с жертвами, которые подвергались воздействию фосфорорганических пестицидов, таких как малатион, паратион и карбаматы[54]. Эти вещества могут быть токсичными при вдыхании, приеме внутрь или всасывании через кожу. Воздействие содержимого желудка и одежды, загрязненной фосфорорганическими пестицидами, может быть опасным. В ЮАР из этой группы веществ обычно встречается алдикарб. При вскрытии обнаруживаешь множество маленьких серо-черных гранул, смешанных с содержимым желудка. В наших местах алдикарб известен как «двухэтапная» смерть (если принять его перорально, что считается первым этапом, он убьет человека на втором этапе). Также его называют «халефирими».
Нервнопаралитические газы, такие как табун, зарин, VX и зоман, – фосфорорганические соединения, которые используются в химической войне и биотерроризме. Эти агенты могут медленно проникать через толстые резиновые перчатки и фартуки и впитываться кожей[55].
Лучший способ обеззаразить тело, особенно в условиях нехватки ресурсов, – обильное количество проточной воды. Я называю это «методом зеленой водяной змеи»: старый добрый зеленый шланг остается золотым стандартом для обеззараживания любого мертвого тела в Африке.
Вторая опасность – радиация. Работники, проводящие вскрытие, иногда могут подвергаться воздействию радиоактивного материала, попавшего в организм в результате диагностических или терапевтических процедур[56]. Степень облучения зависит от дозы, введенной пациенту, типа излучения, радионуклида, времени облучения и экранирования или защиты, используемой судмедэкспертом. Судмедэксперт, который, не соблюдая меры предосторожности, произвел вскрытие человека, прошедшего сканирование с галлием-67, получил чрезмерную дозу облучения[57]. Хотя экспертов по радиации в развивающихся странах может не хватать, в идеале до вскрытия всегда следует консультироваться со специалистом по радиационной безопасности, чтобы оценить потенциальное воздействие.
Третья опасность – электронные устройства. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы иногда используются для лечения тахиаритмии[58]. Прозекторы и судмедэксперты, которые извлекают эти устройства или перерезают провода, могут получить электрический разряд в 25–40 джоулей[59]. До вскрытия не всегда есть возможность узнать, что в теле присутствует дефибриллятор. У ряда компаний-производителей есть представители, которые могут помочь с деактивацией этих устройств, но найти такого человека в сельских районах Африки может оказаться непросто.
Четвертая опасность – это механические риски. Как упоминалось ранее, известны случаи, когда бомбы прятали в телах трупов, особенно во время войны.
Слева представлена деформированная пуля со сверхострыми лепестками. Щипцы с резиновыми наконечниками (выше и ниже пуль) используются для удаления таких пуль из тела. Фото: С. Россоу.
Были также дела, когда опасные предметы, например оружие, прятали на телах; заряженный пистолет может выпасть из тела и выстрелить.
Мне известен случай, когда в жертву стреляли пулями «Черный коготь», которые сейчас называются пулями рейнджера. При попадании верхняя часть такой пули разворачивается как «гриб» с острыми краями, похожими на лепестки цветка. Этот смертоносный снаряд может легко порвать даже самые прочные перчатки. Нужно быть исключительно осторожным при извлечении этих пуль из трупа или при работе в полости тела, иначе есть риск повредить перчатки. А от крови трупа легко заразиться.
Средний человек за свою жизнь, возможно, увидит одно или два мертвых тела. Он может обнаружить тело любимого человека или увидеть на обочине дороги убитого пешехода, проезжая мимо.
Судебно-медицинские эксперты, однако, постоянно сталкиваются со смертью и умиранием. В конце концов, в оживленных центрах мы работаем примерно с 20–30 трупами в день.
Обычный день для судмедэксперта – это совершенно ненормальный день для любого другого человека.
Это подводит меня к еще одному риску, которому подвергаются судмедэксперты, – психологическому воздействию работы. Во-первых, можно стать нечувствительным к смерти и умиранию. Во-вторых, мы видим такое, с чем большинству людей никогда не приходится сталкиваться, и должны развивать навыки, чтобы справиться с этим. Некоторые места гибели людей, наверное, навсегда запечатлеются в моем сознании. Как говорится, мы помним не то, что хотим помнить; мы вспоминаем то, что не можем забыть.
Место преступления, которое мне особенно трудно забыть: психически неуравновешенный стрелок бегал от здания к зданию в центре одного из главных городов страны, стреляя в людей. Весь квартал был местом смерти. Мне пришлось побывать во всех точках вместе с детективами-баллистиками, которые показывали, как и где были сделаны выстрелы, чтобы воссоздать произошедшее.
Это было важно с точки зрения судебной медицины, потому что мне нужно было понять направление выстрелов, были ли промежуточные цели и т. д. Все это казалось сюрреалистичным: стрелок прыгал и перемещался от здания к зданию, все время стреляя и убивая людей. Конечно, воссоздание и исследование того, что продлилось пару минут, заняли несколько дней.
В боевиках бывают сцены, в которых стрелки выпускают много пуль в нескольких людей. А теперь представьте себе на мгновение, что вы действительно проводите экспертизу этой последовательности выстрелов. Представьте, что вы пытаетесь шаг за шагом воссоздать траекторию и дальность каждого выстрела. Представьте, что исследуете место происшествия и трупы. Затем представьте, что нужно собрать все данные в 3D. Это невероятно трудоемкое и изнурительное занятие, если все делать правильно.
Бывают и необычные места гибели людей, где мы рискуем своей жизнью из-за чьей-то смерти. Иногда приходится выезжать в небезопасные районы или даже в логово бандитских группировок, чтобы забрать тела.
Однажды мы забирали труп из квартиры. Лифты в здании не работали, и не было подъемников, чтобы опустить тело. Подъемники считаются предметом роскоши в развивающихся странах, поэтому ручной труд – это все, что нам оставалось. Тело пришлось нести вниз несколько лестничных пролетов. Излишне говорить, что мы должны были быть в отличной форме, чтобы выполнить эту трудоемкую задачу, особенно если учесть, что тело весило более 120 килограммов. Не облегчала нашу задачу и притягательность для зрителей, которой обладала эта сцена. Жильцы (некоторые с бигудями в волосах) выходили из квартир и глазели на нас или смотрели в окна.
Я часто спрашиваю коллег, какие места смерти произвели на них самое гнетущее впечатление. Один коллега присутствовал на месте смерти протяженностью более километра.
Это была автомобильная авария: пешехода сбила машина, которая ехала очень-очень быстро. По словам моего коллеги, они с командой прошли весь этот отрезок шоссе в поисках фрагментов мертвого пешехода. Несчастный случай произошел ранним утром морозного зимнего дня. Коллега сказал, что испытывал невероятно жуткое чувство, идя по пустынному участку шоссе, по которому время от времени проносились легковые машины или грузовики. Когда он в конце концов нашел голову покойного и сквозь туман вернулся с ней к машине, ему показалось, что он попал в какой-то странный фильм о зомби.
Обратите внимание: судмедэксперты никогда не проводят вскрытия друзей, родственников или кого-либо из близких. Если судмедэксперт из одного города умирает, по протоколу нужно, чтобы вскрытие провел коллега, который не знал этого человека. Очевидно, что выполнить это требование трудно: все, кто работает в определенном регионе, знают друг друга. Так что, возможно, даже потребуется вызвать судмедэксперта из другого региона, страны.
За годы работы многие из моих друзей и коллег оказались в морге. Это было очень тяжело для меня.
Меня часто спрашивают, не впадаю ли я в депрессию, оттого что вижу так много смертей. В США медицинские эксперты могут проводить не более 250 вскрытий в год в соответствии с действующими стандартами Национальной ассоциации медицинских экспертов (если это число превышено, морг теряет аккредитацию). Судебно-медицинские эксперты в ЮАР проводят в среднем от 250 до 500 вскрытий в год.
На момент написания книги в стране было всего 53–56 сертифицированных и практикующих судмедэкспертов.
Представьте себе, что вы просыпаетесь, идете на работу, где занимаетесь жертвой обезглавливания, случаем со множественными огнестрельными ранениями и делом о множественных ножевых ранениях (с сопутствующим изнасилованием). А теперь представьте, что вы делаете это день за днем. Обычный, ничем не примечательный день в жизни африканского судмедэксперта, вероятно, находится за пределами понимания непрофессионала.
Это определенно своего рода призвание. Некоторые из нас, кажется, относятся к мертвым лучше, чем к самим себе.
Из-за большого числа погибших нам пришлось, так сказать, индустриализировать вскрытие, чтобы не перегореть. Эта система основана на поговорке «дружно – не грузно, а врозь – хоть брось». Ирония в том, что, если работаешь с подобным каждый день, смерть и умирание начинают казаться скучными.
Легко стать нечувствительным, когда сталкиваешься со смертью и умиранием в таких масштабах. Однако судмедэксперты получают научную подготовку, чтобы отгородиться от эмоций и при виде мертвого человеческого тела сосредоточиться на науке. Вот почему я часто очень беспокоюсь, когда новобранцы-полицейские видят свой первый труп: у них нет такой же научной подготовки, как у судмедэкспертов. Для них работа тоже должна быть призванием.
Однако, если человек должным образом обучен, я верю, что он сможет справиться с большинством ситуаций и не страдать посттравматическим стрессовым расстройством.
На самом деле большинство специалистов по судебной медицине, которых я знаю, – чрезвычайно позитивные и оптимистичные люди. Возможно, воздействие смерти и умирания пробудило в них жажду жизни.
Мы все видели такие сцены и проводили такие исследования, которые повлияли на нашу коллективную психику. Вместе с тем наша работа невероятно полезна. Судебно-медицинские эксперты являются частью группы профессионалов, которые документируют зверства и дают заключение ближайшим родственникам жертв. Собранные нами важнейшие доказательства используются для привлечения виновных к ответственности; мы также помогаем оправдать невиновных.
По этой причине я бы сделал все то же самое снова без колебаний.
Рискуя жизнью ради смерти.
Если хочешь стать судмедэкспертом на Африканском континенте, то должен быть готов ко всему. Каждый день, отправляясь на работу, ты подвергаешься риску: никогда не знаешь, что может скрываться внутри – или снаружи – мертвого тела. При мне взведенный и заряженный пистолет выпал из брюк жертвы, я находил в телах острые ножи, иглы и даже отвертки.
Нет ничего страшнее, чем молчание капли крови. Работая в морге, невозможно услышать, как на тебя упадет или попадет малейшая капля крови.
Иногда смотришь на свои заметки, или на маску, или на защитные очки, и вот она – мельчайшая капелька крови, которая может содержать миллиарды, если не триллионы высокоинфекционных вирусных частиц.
В связи с этими рисками необходима инфраструктура, позволяющая расследовать случаи гибели людей в результате воздействия инфекционных и/или токсичных агентов. Другими словами, достаточно ли безопасна физическая среда для того, чтобы вы могли хорошо выполнять свою работу? К сожалению, большинство объектов, используемых для вскрытия на континенте, находятся в плачевном состоянии. Необходимы существенные изменения в политике и процедурах, а также в предоставляемых средствах индивидуальной защиты. Прокол перчаток, например, может привести к тому, что рана на руке, полученная ранее, будет купаться в инфицированной крови в течение длительного времени и вы даже не почувствуете этого.
Любое вскрытие сопряжено со значительным риском передачи болезни либо посредством взвешенных твердых или жидких частиц, либо с использованием острых инструментов. Чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие, судмедэксперты теперь обязаны носить одноразовый халат, хирургическую форму, маску, защиту для головы и глаз, фартук, чехлы на рукавах и устойчивые к порезам, а также латексные (или резиновые) перчатки.
В отличие от операций на живых пациентах, не обязательно, чтобы наши перчатки и форма были стерильными. В хирургии хотят защитить пациента от хирурга, а в судебной медицине – оградить судмедэксперта от умершего.
Инфекционные риски при вскрытии включают ВИЧ, гепатит и Mycobacterium tuberculosis (возбудитель туберкулеза). ВИЧ может оставаться активным в трупе до 16,5 суток после смерти. Существует вполне реальная возможность заразиться ВИЧ от трупа. В ЮАР зафиксирован один из самых высоких в мире показателей количества людей, живущих с ВИЧ (7,52 миллиона в 2018 году). В странах на востоке Африки и к югу от Сахары наблюдается самая высокая распространенность ВИЧ-инфекции: в 2018 году насчитывалось примерно 37,9 миллиона человек, живущих с ВИЧ, и 1,7 миллиона новых инфицированных[42].
Почти все мои коллеги принимали антиретровирусные препараты из-за несчастных случаев с уколами игл во время вскрытий на том или ином этапе карьеры. Я сам несколько раз принимал антиретровирусные препараты из-за случайных брызг и порезов. Однако на момент написания книги я не знаю ни одного судмедэксперта, местного или зарубежного, который бы заразился и стал ВИЧ-положительным из-за травмы при исполнении служебных обязанностей.
Туберкулез является серьезным и распространенным заболеванием в ЮАР, и вскрытие – исключительно эффективный метод его передачи от умершего к тем, кто присутствует в секционном зале. Проба Манту – это тест на иммунитет к туберкулезу. В опубликованном в 1994 году исследовании о вспышке туберкулеза среди студентов-медиков в Сиднейском университете 8 из 35 студентов-медиков с отрицательным результатом пробы Манту, которые подвергались воздействию туберкулеза в течение одного часа, заразились[43]. Риск заражения не менялся в зависимости от расстояния от стола для вскрытия. Присутствие на вскрытии в течение всего лишь 10 минут привело к передаче туберкулеза наблюдающему студенту-медику[44].
У судмедэкспертов часто более высокий риск заражения туберкулезом, чем у клиницистов, которые ухаживали за пациентом до смерти. Пусть даже наши пациенты не чихают и не кашляют, они остаются заразными, тем более, что мы контактируем напрямую с источником микобактерий – легкими.
За эти годы двое моих коллег заболели туберкулезом.
Я проводил вскрытия некоторых очень заразных трупов и только после этого понял, какому риску подвергался. Часто мы сталкиваемся со случаями внезапных неожиданных смертей у взрослых (ВНСВ), не зная никакой предыстории. Только позже, проведя специальное расследование, мы получим результаты. Например, за свою карьеру я провел по меньшей мере восемь вскрытий в случаях менингококкового менингита, и все они, по-видимому, ускользнули от системы клинического наблюдения.
Во многих развитых странах трупы с этим весьма опасным заболеванием, вероятно, даже не будут вскрыты.
Менингококковый менингит – редкая, но серьезная бактериальная инфекция, которая вызывает воспаление оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Каждый год много людей умирает от менингококковой инфекции, при которой развиваются менингит и сепсис (заражение крови). Обычно болезнь распространяется в общежитиях и убивает молодых людей. Головная боль утром, смерть ночью – вот насколько она заразна.
Каждый из восьми упомянутых случаев, над которыми я работал, требовал быстрого, если не очень неудобного реагирования на вспышку, из-за чего было необходимо отследить каждый контакт: каждого уборщика, каждого врача, каждую медсестру и каждого детектива, которые контактировали с покойным. Всем людям, вступившим в контакт с таким больным, требуется профилактический прием антибиотиков.
Лучшее тело для работы с инфекционной точки зрения – это, вероятно, разложившееся тело (возможно, в зеленой или черной стадии разложения), потому что большинство вирусов, скорее всего, уже не передаются.
Наиболее опасными инфекционными агентами являются прионы. Прионы – белковые инфекционные частицы, в которых отсутствуют нуклеиновые кислоты (у них нет ни ДНК, ни РНК)[45]. Это неправильно скрученные белки, которые характерны для нескольких смертельных нейродегенеративных заболеваний у животных и людей. Неизвестно, что вызывает неправильное скручивание нормального белка. Предполагается, что аномальная трехмерная структура придает ему инфекционные свойства.
Считается, что прионы являются причиной трансмиссивных губчатых энцефалопатий, включая почесуху у овец, хроническую истощающую болезнь у оленей и губчатую энцефалопатию крупного рогатого скота, широко известную как коровье бешенство. Было выдвинуто предположение, что у людей прионы вызывают болезнь Крейтцфельдта – Якоба и ее вариант, синдром Герстмана – Штраусслера – Шейнкера, а также смертельную семейную бессонницу и куру. Единственный случай болезни Крейтцфельдта – Якоба был зарегистрирован у лаборанта, чья работа включала обработку залитых формалином мозгов[46]. В настоящее время не существует эффективного лечения прионной болезни. Обратите внимание, что прионы не инактивируются формалином и сохраняют способность к передаче в парафиновых блоках. Таким образом, вскрытие тела с подозрением на заражение прионами – опасное занятие. Лично я бы не стал проводить вскрытие в случае прионной болезни.
Проблема в Африке заключается в том, что у нас часто нет истории, когда тело поступает в морг.
Например, когда человека находят мертвым в неформальном поселении, мы часто не знаем, кто он такой, какова его национальность или история болезни.
Однажды я проводил вскрытие женщины, которая умерла в своей квартире в центре города. Когда ее вскрыли, все выглядело так, будто она заразилась страшной Эболой – вирусной геморрагической лихорадкой: все органы были покрыты специфическими пятнами. Даже на сальнике отмечались геморрагические петехии (пятна крови). Пришлось немедленно ввести карантин и начать чрезвычайные процедуры. Однако после быстрого тщательного исследования выяснилось, что у женщины были ВИЧ и системная герпетическая инфекция. Оказывается, когда эти две болезни сочетаются, картина при вскрытии точно такая же, как при вирусе геморрагической лихорадки.
Здоровье и безопасность при вскрытии крайне важны. Вскрытие с высоким риском может быть определено как «посмертное обследование умершего лица, у которого было или, как предполагается, есть серьезное инфекционное заболевание, которое может быть передано присутствующим на вскрытии и тем самым вызвать у них серьезное заболевание и/или преждевременную смерть»[47].
На волне пандемии COVID-19 вскрытие с высоким риском никогда не было более рискованным. Патогенные микроорганизмы могут проникнуть в тело путем вдыхания (взвешенных твердых или жидких частиц), приема внутрь, прямого посева, проникновения через ранее существовавшие разрывы в коже, а также через слизистые оболочки глаз, носа и рта. Любая процедура может привести к заражению одним из этих путей[48]. В Великобритании вскрытие трупов с патогенами 4-й группы опасности (например, вирусных геморрагических лихорадок) следует проводить только при крайней необходимости[49].
Что касается COVID-19, то для судебно-медицинских экспертов существует два основных сценария. Первый, как упоминалось ранее, включает ВНСВ без доступной истории. Например, кто-то найден мертвым в своем жилище и мы ничего о нем не знаем. После тщательного вскрытия выясняется, что человек умер от очень заразного заболевания, такого как COVID-19. При втором сценарии человек с COVID-19 умирает неестественной смертью вследствие убийства, самоубийства или несчастного случая. Независимо от сценария, судмедэксперт подвергается высокому риску. Таким образом, в судебной медицине следует рассматривать все случаи смерти как потенциально очень заразные. И да, именно по милости Божьей мы каждый день входим в морг. Поэтому необходимы крайние меры предосторожности и протоколы для обеспечения безопасности медицинских работников, участвующих в процедуре вскрытия при подозрении на COVID-19.
Помимо инфекционных заболеваний, судмедэксперты сталкиваются в морге и с другими опасностями. Первая из них – это токсичные вещества. Наиболее распространенным токсичным веществом, с которым имеют дело судебные судмедэксперты, является формальдегид, который используется для сохранения тканей. Формальдегид чрезвычайно летуч и вызывает множество симптомов, включая раздражение глаз, слизистых оболочек и кожи[50]. Он также может быть причиной атопического дерматита и гиперчувствительности кожи[51]. Его запах обычно не чувствуется. Если вы чувствуете запах, это в общем случае означает, что концентрация формальдегида в воздухе превышает профессиональный стандарт. Предполагается, что формальдегид вызывает рак, в частности злокачественные образования в легких[52].
Судебно-медицинские эксперты и лаборанты иногда подвергаются воздействию цианида при вскрытии лиц, умерших после употребления этого вещества[53]. Хотя цианид может улетучиваться из тканей при вскрытии, основной риск для персонала возникает при вскрытии желудка. В кислой среде желудка цианид превращается в легколетучую синильную кислоту. Если вскрывать желудок не в полностью опустошенном боксе микробиологической безопасности или в химическом вытяжном шкафу, судебно-медицинские работники рискуют вдохнуть потенциально токсичную концентрацию этого газа.
Я также работал с жертвами, которые подвергались воздействию фосфорорганических пестицидов, таких как малатион, паратион и карбаматы[54]. Эти вещества могут быть токсичными при вдыхании, приеме внутрь или всасывании через кожу. Воздействие содержимого желудка и одежды, загрязненной фосфорорганическими пестицидами, может быть опасным. В ЮАР из этой группы веществ обычно встречается алдикарб. При вскрытии обнаруживаешь множество маленьких серо-черных гранул, смешанных с содержимым желудка. В наших местах алдикарб известен как «двухэтапная» смерть (если принять его перорально, что считается первым этапом, он убьет человека на втором этапе). Также его называют «халефирими».
Нервнопаралитические газы, такие как табун, зарин, VX и зоман, – фосфорорганические соединения, которые используются в химической войне и биотерроризме. Эти агенты могут медленно проникать через толстые резиновые перчатки и фартуки и впитываться кожей[55].
Лучший способ обеззаразить тело, особенно в условиях нехватки ресурсов, – обильное количество проточной воды. Я называю это «методом зеленой водяной змеи»: старый добрый зеленый шланг остается золотым стандартом для обеззараживания любого мертвого тела в Африке.
Вторая опасность – радиация. Работники, проводящие вскрытие, иногда могут подвергаться воздействию радиоактивного материала, попавшего в организм в результате диагностических или терапевтических процедур[56]. Степень облучения зависит от дозы, введенной пациенту, типа излучения, радионуклида, времени облучения и экранирования или защиты, используемой судмедэкспертом. Судмедэксперт, который, не соблюдая меры предосторожности, произвел вскрытие человека, прошедшего сканирование с галлием-67, получил чрезмерную дозу облучения[57]. Хотя экспертов по радиации в развивающихся странах может не хватать, в идеале до вскрытия всегда следует консультироваться со специалистом по радиационной безопасности, чтобы оценить потенциальное воздействие.
Третья опасность – электронные устройства. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы иногда используются для лечения тахиаритмии[58]. Прозекторы и судмедэксперты, которые извлекают эти устройства или перерезают провода, могут получить электрический разряд в 25–40 джоулей[59]. До вскрытия не всегда есть возможность узнать, что в теле присутствует дефибриллятор. У ряда компаний-производителей есть представители, которые могут помочь с деактивацией этих устройств, но найти такого человека в сельских районах Африки может оказаться непросто.
Четвертая опасность – это механические риски. Как упоминалось ранее, известны случаи, когда бомбы прятали в телах трупов, особенно во время войны.
Слева представлена деформированная пуля со сверхострыми лепестками. Щипцы с резиновыми наконечниками (выше и ниже пуль) используются для удаления таких пуль из тела. Фото: С. Россоу.
Были также дела, когда опасные предметы, например оружие, прятали на телах; заряженный пистолет может выпасть из тела и выстрелить.
Мне известен случай, когда в жертву стреляли пулями «Черный коготь», которые сейчас называются пулями рейнджера. При попадании верхняя часть такой пули разворачивается как «гриб» с острыми краями, похожими на лепестки цветка. Этот смертоносный снаряд может легко порвать даже самые прочные перчатки. Нужно быть исключительно осторожным при извлечении этих пуль из трупа или при работе в полости тела, иначе есть риск повредить перчатки. А от крови трупа легко заразиться.
Средний человек за свою жизнь, возможно, увидит одно или два мертвых тела. Он может обнаружить тело любимого человека или увидеть на обочине дороги убитого пешехода, проезжая мимо.
Судебно-медицинские эксперты, однако, постоянно сталкиваются со смертью и умиранием. В конце концов, в оживленных центрах мы работаем примерно с 20–30 трупами в день.
Обычный день для судмедэксперта – это совершенно ненормальный день для любого другого человека.
Это подводит меня к еще одному риску, которому подвергаются судмедэксперты, – психологическому воздействию работы. Во-первых, можно стать нечувствительным к смерти и умиранию. Во-вторых, мы видим такое, с чем большинству людей никогда не приходится сталкиваться, и должны развивать навыки, чтобы справиться с этим. Некоторые места гибели людей, наверное, навсегда запечатлеются в моем сознании. Как говорится, мы помним не то, что хотим помнить; мы вспоминаем то, что не можем забыть.
Место преступления, которое мне особенно трудно забыть: психически неуравновешенный стрелок бегал от здания к зданию в центре одного из главных городов страны, стреляя в людей. Весь квартал был местом смерти. Мне пришлось побывать во всех точках вместе с детективами-баллистиками, которые показывали, как и где были сделаны выстрелы, чтобы воссоздать произошедшее.
Это было важно с точки зрения судебной медицины, потому что мне нужно было понять направление выстрелов, были ли промежуточные цели и т. д. Все это казалось сюрреалистичным: стрелок прыгал и перемещался от здания к зданию, все время стреляя и убивая людей. Конечно, воссоздание и исследование того, что продлилось пару минут, заняли несколько дней.
В боевиках бывают сцены, в которых стрелки выпускают много пуль в нескольких людей. А теперь представьте себе на мгновение, что вы действительно проводите экспертизу этой последовательности выстрелов. Представьте, что вы пытаетесь шаг за шагом воссоздать траекторию и дальность каждого выстрела. Представьте, что исследуете место происшествия и трупы. Затем представьте, что нужно собрать все данные в 3D. Это невероятно трудоемкое и изнурительное занятие, если все делать правильно.
Бывают и необычные места гибели людей, где мы рискуем своей жизнью из-за чьей-то смерти. Иногда приходится выезжать в небезопасные районы или даже в логово бандитских группировок, чтобы забрать тела.
Однажды мы забирали труп из квартиры. Лифты в здании не работали, и не было подъемников, чтобы опустить тело. Подъемники считаются предметом роскоши в развивающихся странах, поэтому ручной труд – это все, что нам оставалось. Тело пришлось нести вниз несколько лестничных пролетов. Излишне говорить, что мы должны были быть в отличной форме, чтобы выполнить эту трудоемкую задачу, особенно если учесть, что тело весило более 120 килограммов. Не облегчала нашу задачу и притягательность для зрителей, которой обладала эта сцена. Жильцы (некоторые с бигудями в волосах) выходили из квартир и глазели на нас или смотрели в окна.
Я часто спрашиваю коллег, какие места смерти произвели на них самое гнетущее впечатление. Один коллега присутствовал на месте смерти протяженностью более километра.
Это была автомобильная авария: пешехода сбила машина, которая ехала очень-очень быстро. По словам моего коллеги, они с командой прошли весь этот отрезок шоссе в поисках фрагментов мертвого пешехода. Несчастный случай произошел ранним утром морозного зимнего дня. Коллега сказал, что испытывал невероятно жуткое чувство, идя по пустынному участку шоссе, по которому время от времени проносились легковые машины или грузовики. Когда он в конце концов нашел голову покойного и сквозь туман вернулся с ней к машине, ему показалось, что он попал в какой-то странный фильм о зомби.
Обратите внимание: судмедэксперты никогда не проводят вскрытия друзей, родственников или кого-либо из близких. Если судмедэксперт из одного города умирает, по протоколу нужно, чтобы вскрытие провел коллега, который не знал этого человека. Очевидно, что выполнить это требование трудно: все, кто работает в определенном регионе, знают друг друга. Так что, возможно, даже потребуется вызвать судмедэксперта из другого региона, страны.
За годы работы многие из моих друзей и коллег оказались в морге. Это было очень тяжело для меня.
Меня часто спрашивают, не впадаю ли я в депрессию, оттого что вижу так много смертей. В США медицинские эксперты могут проводить не более 250 вскрытий в год в соответствии с действующими стандартами Национальной ассоциации медицинских экспертов (если это число превышено, морг теряет аккредитацию). Судебно-медицинские эксперты в ЮАР проводят в среднем от 250 до 500 вскрытий в год.
На момент написания книги в стране было всего 53–56 сертифицированных и практикующих судмедэкспертов.
Представьте себе, что вы просыпаетесь, идете на работу, где занимаетесь жертвой обезглавливания, случаем со множественными огнестрельными ранениями и делом о множественных ножевых ранениях (с сопутствующим изнасилованием). А теперь представьте, что вы делаете это день за днем. Обычный, ничем не примечательный день в жизни африканского судмедэксперта, вероятно, находится за пределами понимания непрофессионала.
Это определенно своего рода призвание. Некоторые из нас, кажется, относятся к мертвым лучше, чем к самим себе.
Из-за большого числа погибших нам пришлось, так сказать, индустриализировать вскрытие, чтобы не перегореть. Эта система основана на поговорке «дружно – не грузно, а врозь – хоть брось». Ирония в том, что, если работаешь с подобным каждый день, смерть и умирание начинают казаться скучными.
Легко стать нечувствительным, когда сталкиваешься со смертью и умиранием в таких масштабах. Однако судмедэксперты получают научную подготовку, чтобы отгородиться от эмоций и при виде мертвого человеческого тела сосредоточиться на науке. Вот почему я часто очень беспокоюсь, когда новобранцы-полицейские видят свой первый труп: у них нет такой же научной подготовки, как у судмедэкспертов. Для них работа тоже должна быть призванием.
Однако, если человек должным образом обучен, я верю, что он сможет справиться с большинством ситуаций и не страдать посттравматическим стрессовым расстройством.
На самом деле большинство специалистов по судебной медицине, которых я знаю, – чрезвычайно позитивные и оптимистичные люди. Возможно, воздействие смерти и умирания пробудило в них жажду жизни.
Мы все видели такие сцены и проводили такие исследования, которые повлияли на нашу коллективную психику. Вместе с тем наша работа невероятно полезна. Судебно-медицинские эксперты являются частью группы профессионалов, которые документируют зверства и дают заключение ближайшим родственникам жертв. Собранные нами важнейшие доказательства используются для привлечения виновных к ответственности; мы также помогаем оправдать невиновных.
По этой причине я бы сделал все то же самое снова без колебаний.