Вскрытие. Суровые будни судебно-медицинского эксперта в Африке.
9.
Способы умереть. Часть I.
Есть много способов умереть. Судмедэксперты должны установить причину смерти. Мы видим все: от смертей, связанных с транспортом, и смертей от отравлений до пыток и странных несчастных случаев. Как упоминалось ранее, некоторые из нас даже имеют обширный международный опыт в расследовании военных преступлений, громких убийств, массовых катастроф и вооруженных конфликтов.
Есть много способов погасить свечу жизни. Мрачный Жнец работает 24/7 и не берет отпусков – смерть, кажется, скрывается за каждым деревом и каждым кустом. Случайность и бессмысленность смерти, как правило, делают судмедэксперта философом. Работая в этой области, понимаешь, что от статистики никуда не денешься.
Если взять наугад сотню человек и проследить за их жизнью в течение некоторого периода, у определенного процента разовьется рак, кто-то совершит самоубийство, другие будут убиты; третьи умрут от естественных причин или в результате несчастного случая.
Глядя на прочие параметры, можно сказать, что определенный процент станет крупными начальниками, другие будут рядовыми сотрудниками, а некоторые потеряют работу; многие вступят в брак и заведут детей, в то время как другие останутся одинокими; многие будут путешествовать, но другие нет; определенное число будут очень религиозными, а другие потеряют всякую веру; некоторые люди найдут свою цель в жизни, а другие никогда этого не достигнут.
Статистику можно рассматривать по-разному. Шансы выиграть в Британской национальной лотерее составляют 1 к 13 983 816. Однако статистически это неверно: с вашей личной точки зрения, реальные статистические шансы выиграть в лотерее Великобритании составляют 50 процентов – вы либо выиграете, либо проиграете!
Точно так же следует рассматривать статистику неестественной смерти. С вашей личной точки зрения, у вас есть 50-процентная вероятность неестественной смерти. Либо это случится с вами, либо нет.
Мать и ребенок останавливаются в круглосуточном магазине, чтобы купить молоко. Шальная пуля от стрельбы по соседству попадает и в мать, и в ребенка и мгновенно убивает обоих. Мужчина выходит из автомобиля, чтобы сменить шину. Мчащаяся машина сбивает его, и он умирает на месте. Я не раз видел, как это происходило. Затем был такой случай: мужчина шел по обочине дороги со своей девушкой, когда колесо оторвалось от машины, пролетело по воздуху, ударило его сзади по голове и убило.
Так много переменных играет роль в возникновении несчастного случая! Например, если дома вы споткнулись о кабель на полу, прежде всего кто-то должен был оставить его там; вы должны были достаточно отвлечься, чтобы не видеть его; наконец, время, когда вы и шнур оказались там в данный конкретный момент, должно совпасть. Несчастные случаи происходят не просто случайно.
Несчастный случай – это идеальный шторм из множества событий, которые сходятся вместе, чтобы создать момент инцидента.
Я имел дело как минимум с тремя случаями, когда будущий жених умирал на собственном мальчишнике. Один утонул, второй загорелся, пытаясь зажечь браай[60] бензином, а третий отравился алкоголем. Я даже работал над случаем, когда жених умер в первую брачную ночь. Он был со своей прекрасной невестой в спальне, когда в комнату вошли грабители. Мужчина был ранен в последовавшей схватке и умер.
Случайность и бессмысленность всего этого поражают меня. И заставляют задуматься: есть ли какой-то урок или послание в таких трагических, неестественных смертях? Кстати о случайности: я видел человека, в которого несколько раз стреляли члены банды, но опытный хирург спас ему жизнь. И я видел мужчину, который получил незначительный удар по голове во время заурядной драки в пабе и сразу же умер. У жертвы череп был тоньше, чем обычно.
Вооруженным бандитам дали в суде меньшие сроки, чем тому, кто ударил парня в пабе. Мне все еще трудно поверить, что стрелков наказали менее сурово, чем того, кто напал с кулаками. Если бы хирург не спас жизнь подстреленной жертвы, бандитам, вероятно, вынесли бы более суровые приговоры.
В первой главе я описал некоторые из самых быстрых и безболезненных способов умереть. Я объяснил, что ядерное оружие, удар молнии или прыжок в действующий вулкан, вероятно, принесут самую быструю смерть и что обезглавливание гильотиной повлечет относительно медленную кончину по сравнению с этим.
За свою карьеру я повидал несколько действительно медленных и болезненных смертей. Для одних жизнь слишком длинна, для других – чересчур коротка. Некоторые из этих случаев все еще преследуют меня.
Одна из самых трагических и медленных кончин, которые я видел, была вызвана костью снука. Снук (Thyrsites atun) – длинная, тонкая рыба, вид скумбрии, обитающий в морях Южного полушария. Это классический южноафриканский деликатес. Женщина средних лет случайно проглотила кость снука, которая пробила ее тонкий кишечник. Она пролежала год в больнице, потому что перфорация вызвала свищ (аномальный канал между двумя полыми или трубчатыми органами). В итоге у нее развился хронический перитонит (инфекция брюшной полости). За год, который женщина провела в палате, ей сделали несколько операций, чтобы избавиться от инфекции. В конце концов после года мучений, боли и депрессии пациентка умерла от сепсиса.
Одна из самых странных и быстрых смертей, которые мне приходилось наблюдать, была связана с белыми носками.
Мужчина средних лет, на котором были только белые носки и белые трусы, вошел в кухню и, по-видимому, поскользнулся на гладком полу. Он проломил себе череп и умер на месте.
После реконструкции места происшествия и вскрытия трупа основной причиной смерти определили скользкий пол и носки.
В судебной медицине существует такое понятие, как мгновенная нейрогенная остановка сердца (МНОС)[61]. Это еще один быстрый способ умереть. МНОС – немедленное и полное прекращение активности миокарда, вызванное нервным стимулом. Это очень странное и редкое состояние, но случаи МНОС имеют большое медико-правовое значение[62].
Вот несколько примеров смертей, связанных с МНОС[63].
• Солдат игриво ущипнул свою девушку за шею на танцполе. В следующее мгновение она упала замертво. Изменение давления в сонной артерии может влиять на барорецепторы человека[64]. Похожий случай произошел, когда бабушка поцеловала своего внука, положив руку на его шею. Он умер мгновенно.
• Сдавливание шеи (вызванное, например, высоким жестким воротником, который оказывает давление на каротидный (сонный) синус; когда человек поворачивает голову, галстук внезапно сжимается на шее или даже давит во время интенсивных занятий любовью). Известен случай так называемого синдрома орла (длительные процессы в шилоподъязычной мышце), при котором внезапная смерть наступила из-за простого поворота головы[65].
• Серьезная тупая травма живота (например, при падении животом в воду), в области солнечного сплетения или подложечной ямки, фильтрума[66], внутренней стороны колена или гениталий (особенно яичек) может вызвать МНОС.
• Внезапное попадание холодной воды на наружные половые органы мужчины также может вызвать мгновенную нейрогенную остановку сердца. Например, человек может пить алкоголь на теплом солнце, а затем броситься в холодную океанскую воду и внезапно умереть. Этот феномен известен как реакция на холодовой шок (так называемое, синкопальное утопление).
• При окулокардиальном рефлексе, или так называемом водолазном рефлексе, давление на глазные яблоки может замедлить работу сердца из-за парасимпатического эффекта. Сдавливание глазных яблок вызывает рефлекторную брадикардию, которая представляет собой замедление ритма сердца.
• Голосовая щель очень чувствительна. Стимуляция области носоглотки (верхняя часть горла, за носом) внезапным потоком холодной воды, попавшей в эту область, может привести к смерти, связанной с МНОС. Инородные предметы, такие как болюс[67], попавший в глотку, могут вызвать «коронарную смерть», что не следует путать с удушьем.
• Внезапное расширение шейки матки, особенно во время аборта, или анального сфинктера во время анального изнасилования может иметь аналогичный эффект.
Хотя при МНОС не обнаружено никаких характерных посмертных признаков, диагноз «смерть из-за МНОС» не используется в качестве общего промежуточного варианта в случаях, когда причину смерти не удается установить. Лицо при смерти из-за МНОС обычно бледное, спокойное или умиротворенное.
Все же мне кажется странным, что у нас, людей, есть такой выключатель, который срабатывает только при очень специфических обстоятельствах.
Меня спрашивают, можно ли умереть от страха или эмоционального стресса. Строгие доказательства того, что кто-то умер от страха, в настоящее время недоступны судмедэксперту и, вероятно, никогда не станут[68]. Однако нет никаких сомнений в том, что некоторые люди более склонны к развитию сердечных аритмий, чем другие. У некоторых людей может быть ишемическая болезнь сердца. Возможно, сердце таких людей настроено на фибрилляцию, когда уровень циркулирующих катехоламинов[69] (например, адреналина) необычайно высок, как при предчувствии внезапного нападения. Вероятно, мгновенную нейрогенную остановку сердца может вызвать внезапный психический шок, например получение очень неприятных новостей, что может стимулировать парасимпатическую нервную систему. Беспокойство и боль также могут ее стимулировать. Смерть в таких обстоятельствах, вероятно, имеет физиологические причины.
Гораздо более распространенная причина смерти в ЮАР – снаряды (пули). Их поиск и извлечение из человеческого тела – действительно трудоемкая задача. Во время вскрытия труднее всего удалять пули из лицевых пазух, тазовых костей и позвоночного столба. То же относится и к сосцевидному отростку височной кости за ухом.
Эти области труднодоступны – и, конечно, для нас важно удалить пули, не повредив улики на них и не вызвав дальнейшего, еще большего повреждения тела. Например, удалить пулю из лицевой пазухи, не повредив черты лица, может быть очень непростой задачей.
За годы работы я видел множество смертоносных снарядов. В то время как военные снаряды разрабатываются в соответствии с конкретными спецификациями, гражданские создаются в соответствии с совершенно другим набором правил. Военный производитель разрабатывает такие оружие и снаряды, которые пробивают человеческое тело и броню и приводят к максимальным жертвам с минимальными травмами. Иными словами, пули должны проходить прямо сквозь тело, немедленно убивая человека и не высвобождая энергию снаряда внутрь тела.
С другой стороны, производитель гражданского оружия и снарядов стремится не убить, а скорее ранить преступника, который пытается напасть или ограбить владельца оружия.
Итак, идея состоит в том, чтобы пуля высвободила всю свою энергию внутрь преступника и ранила, но не убила его – в противном случае гражданское лицо обвинят в предумышленном или непредумышленном убийстве. Вот почему гражданские конструкторы-проектировщики разрабатывают пули со странными и поразительными формами и характеристиками. Есть пули с плоскими вершинами, полостями или лепестковыми отверстиями в верхней части. Как бы парадоксально это ни звучало, гражданские лица хотят, чтобы пуля остановилась и расширилась внутри жертв, высвобождая всю энергию, но не обязательно убивая человека. Иными словами, они хотят только навредить преступнику, а не убить его.
По этой причине гражданские снаряды пугают меня больше всего. Я видел ружейные патроны, наполненные семенами, солью, песком и даже порошком цианида. Люди придумывают всевозможные снаряды не выходя из дома.
Криминалистическая баллистика – многопрофильная специальность. Существуют три основные области: баллистика оружия, баллистика полета и терминальная баллистика. Специалист по баллистике оружия является экспертом по самому оружию, в то время как специалист по баллистике полета является экспертом по динамике снаряда, летящего в воздухе. Специалист по терминальной баллистике является экспертом по воздействию снаряда на тело. Судмедэксперт занимается в основном терминальной баллистикой.
Судебно-медицинские аналитики требуют, чтобы пуля прошла баллистическую экспертизу. Каждый раз, когда пуля покидает ствол оружия, ружье и пистолет оставляют «отпечаток пальца» на этой конкретной пуле, который может связать ее с этим конкретным оружием. Вот почему для нас так важно находить снаряды на местах преступлений или в трупах. Снаряд может быть связан с оружием благодаря принципу Локара.
В судебной медицине существует очень странное явление, называемое синдромом исчезающего снаряда: на теле обнаружено одно огнестрельное входное отверстие, но ни один снаряд не найден в теле, несмотря на тщательное обследование.
Мы подходим к этой загадке следующим образом. Прежде всего мы задаем вопросы, касающиеся «поиска аномалий». Возможно, огнестрельное входное отверстие вообще не было таковым ipso facto[70]. Это может быть, например, травма от арбалетной стрелы, и стрелявший человек мог извлечь стрелу из раны. На коже входное отверстие от арбалетной стрелы выглядит почти точно так же, как рана от огнестрельного оружия.
Снаряд также может срикошетить от раны. Например, попасть в кость, а затем «отскочить» обратно. Или снаряд может попасть в тело и выйти через естественное отверстие (рот, ухо, ноздрю или влагалище). Осмотрев тело жертвы с таким огнестрельным ранением, мы не найдем никаких снарядов.
Мы также принимаем во внимание нетипичные характеристики раны. Например, поверхностное огнестрельное ранение может создать впечатление огнестрельного входного отверстия, но снаряд просто скользнул по поверхности тела. В таких случаях в теле не будет обнаружено ни одного снаряда. Если снаряд проходит по касательной через нижнюю сторону груди, подмышку или между основаниями пальцев руки, это может показаться нетипичным огнестрельным входным отверстием, в то время как на самом деле это поверхностное огнестрельное ранение в нетипичную часть тела сложной, необычной формы.
Пуля также может проникнуть в тело. Например, пуля, выпущенная в аорту, может пройти по просвету крупной артерии, такой как аорта, и осесть в одной из конечностей жертвы, что очень затрудняет обнаружение снаряда.
Кроме того, пулю мог удалить подозреваемый (редко) или хирург (чаще всего). К слову, для непосвященных многие хирургические дренажи, которые были удалены в отделении неотложной помощи, выглядят почти точно как огнестрельное ранение, но в таких случаях, конечно, в теле не будет найдено снарядов.
Однажды я заметил на рентгеновском снимке то, что принял за деформированную пулю, попавшую покойному в лицо. Было похоже, что она застряла глубоко в носовой полости. После длительного осмотра пуля оказалась куском марли, которую обычно используют ЛОР-врачи. Этот скомканный кусок марли действительно обманул меня. Марля была пропитана субнитратом висмута, йодоформом и парафиновой пастой, непроницаемыми для излучения.
В другом уникальном случае были обнаружены сквозные огнестрельные ранения в правой ступне, правой голени, верхней части правой ноги, а также в правом предплечье и правом плече. Подводя итог, можно сказать, что в общей сложности на теле было 10 огнестрельных отверстий.
Но, хотите верьте, хотите нет, в парня попали только один раз. Он перелезал через стену, когда в него стреляли. Пуля вошла в стопу, а затем вышла из нее, прежде чем войти в голень и выйти из нее. Затем она вошла в верхнюю часть ноги и вышла из нее, после чего вошла в верхнюю часть руки. Наконец она вышла из предплечья, вошла в плечо и вылетела оттуда.
Когда тело лежало на столе для вскрытия в исходном анатомическом положении, казалось, что в покойного стреляли несколько раз. Но все раны создали аккуратный узор. Вот почему при реконструкции случаев огнестрельных ранений всегда следует стараться мыслить трехмерно и не спешить.
При рентгенологическом исследовании может показаться, что снаряд находится в теле, но бывали случаи, когда пули попадали между одеждой и телом. При раздевании тела снаряд может выпасть. Я всегда удивляюсь, когда снаряд выпадает из одежды покойного на секционном столе.
Найти пулю – часто все равно что найти иголку в стоге сена. Например, выкапывание пули из почвы в саду может быть утомительным занятием и потребовать металлоискателя.
Смертельные случаи с огнестрельными ранениями, произошедшие в постели жертвы, – будь то самоубийство, несчастный случай или убийство – по-настоящему трудно расследовать, и это тяжелая работа. Общественность редко воспринимает такие происшествия с точки зрения судебно-следственных мероприятий и уборки. Вы хоть представляете, как трудно найти и извлечь пулю, застрявшую в матрасе? Там множество слоев: ткань, поролон и пружины. И почти невозможно удалить пятна крови с матраса. Можно очистить поверхностность, но внутренние слои навсегда останутся молчаливыми свидетелями того, что произошло.
Трудно также вытащить пулю из бетонной, деревянной, отштукатуренной стены или потолка.
Кроме этого, мы сталкиваемся со случаями так называемого нападения толпы. Нападение толпы, или линчевание, – это форма коллективного насилия. Обычно речь идет о группе людей из определенного сообщества, нападающих на человека, который, по их мнению, сделал что-то не так. Интересно, что жертвами нападений, которые я видел, были в основном мужчины.
Патология травм при нападении толпы завораживает, поскольку точная причина смерти редко бывает ясна.
С годами способ действий при нападении толпы изменился. Особенно жестокой формой линчевания, с которой мы сталкивались в прошлом, была казнь «ожерелье». Как я уже упоминал, на жертву надевают резиновую шину, наполненную бензином, и поджигают. В настоящее время толпа чаще наносит множественные направленные травмы тупым предметом (избиение палками и камнями). Нападающие обычно используют гибкие палки, такие как шамбоки[71], но иногда и жесткие. Использование шамбоков объясняет, почему наши жертвы часто покрыты травмами, похожими на трамвайные пути.
Нападающие также могут использовать камни. Это побиение камнями в библейском смысле. Патология таких травм очень специфична и может обмануть даже самых опытных экспертов. После побиения камнями не остается круглых синяков по всему телу, как можно было бы ожидать. Но травмы действительно могут выглядеть странно. Часто на жертвах присутствуют необычные ссадины, рваные раны и и ушибленные раны.
Иногда линчеватели выливают катализатор, такой как бензин или парафин, на гениталии в качестве завершающего удара. Мы часто видим ожоги на жертвах нападения толпы.
Еще вот что интересно: когда мы препарируем эти тела, при вскрытии обнаруживается, что внутренние органы почти не повреждены. Можно было бы ожидать найти переломы черепа, или сломанные ребра, или субдуральную или эпидуральную гематому головного мозга, но, что примечательно, внутренние органы находятся в первозданном состоянии. Так почему же эти люди умирают? Это остается одной из величайших загадок в современной криминалистике. В настоящее время есть пять теорий, объясняющих причины смерти в таких случаях.
• Жертвы истекают кровью до смерти из-за образовавшихся гематом под кожей. Мы считаем, что из-за серьезных травм тупым предметом начинается подкожное кровотечение, в результате чего люди теряют до трех литров крови, а может быть, и больше.
• У жертв повышается уровень калия (гиперкалиемия) из-за разрушения красных кровяных телец при получении тяжелых травм тупым предметом. Мы подозреваем, что такой повышенный уровень калия может влиять на сердце, вызывая аритмию.
• Уровни адреналина и норадреналина у жертвы становятся слишком высокими. Эти вещества воздействуют на сердце, вызывая аритмию и смерть.
• Жертвы умирают от позиционной асфиксии, когда вынужденно принимают положение, которое препятствует нормальному дыханию.
• Жертвы могут перенести МНОС из-за сильных эмоций или боли, что вызывает перегрузку симпатической нервной системы и смерть.
Очень трудно преследовать нападавших и привлечь их к ответственности, если не удастся найти пятна крови одного из них на одежде жертвы или наоборот. Если, конечно, нападение не снимается на камеру, что происходит на удивление часто в наши дни, поскольку почти у каждого есть мобильный телефон.
Еще одной причиной смерти, с которой часто сталкиваются судебно-медицинские эксперты в ЮАР, является алкоголь. Люди действительно любят спиртное как в хорошие, так и в плохие времена, то есть фактически во все времена.
Описание действия алкоголя на организм человека (как спирт усваивается человеческим организмом и как выводится из него) выходит за рамки этой книги. Достаточно сказать, что клиническое обследование человека, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, должно быть направлено на выяснение того, нарушены ли его способности.
В то же время следует попытаться определить, вызвано ли нарушение функции именно алкоголем или же наркотиками, другими веществами, травмой, физическим или психическим расстройством, болезнью. Например, человек может выглядеть пьяным, тогда как на самом деле у него травма головы. Однажды я расследовал случай, когда все думали, что покойный был пьян, но оказалось, что причиной смерти была субдуральная гематома головного мозга из-за травмы головы тупым предметом.
А в другом случае считалось, что покойный умер от удара по голове, но оказалось, что он скончался от отравления алкоголем.
Алкоголь может убивать либо остро (быстро), либо хронически (медленно). Примером острой смерти был жених, который умер от отравления алкоголем на мальчишнике. Я также видел, как люди совершали самоубийство, выпивая целые бутылки виски. Тяжелый алкоголизм может вызвать корсаковский психоз, который влечет за собой ухудшение памяти, спутанность сознания и изменения в поведении. Белая горячка – быстрое наступление спутанности сознания, обычно вызванное отказом от алкоголя. Это часто начинается примерно через три дня после отказа от спиртного и обычно длится от двух до трех дней. Люди умирали и от корсаковского психоза, и от белой горячки.
При остром отравлении алкоголем смерть наступает при концентрации спирта в крови более 0,35 грамма на 100 миллилитров. Помрачение сознания, кома или удушье из-за рвоты могут случиться при концентрации алкоголя в крови от 0,30 до 0,35 грамма на 100 миллилитров.
Что касается хронических эффектов, то я видел, как люди умирали от цирроза (рубцевания) печени, панкреатита и энцефалопатии Вернике (неврологическое состояние, вызванное дефицитом тиамина, который в первую очередь влияет на периферическую и центральную нервную систему).
Алкоголь может повлиять почти на все системы органов, от мозга до глаз и кожи. Именно по этой причине следует пить в умеренных количествах или вообще не употреблять спиртное.
Меня всегда удивляет, как много неестественных смертей сопровождаются спиртным в момент кончины. Алкоголь, без сомнения, вещество, которым чаще всего злоупотребляют в ЮАР.
Способы умереть. Часть I.
Есть много способов умереть. Судмедэксперты должны установить причину смерти. Мы видим все: от смертей, связанных с транспортом, и смертей от отравлений до пыток и странных несчастных случаев. Как упоминалось ранее, некоторые из нас даже имеют обширный международный опыт в расследовании военных преступлений, громких убийств, массовых катастроф и вооруженных конфликтов.
Есть много способов погасить свечу жизни. Мрачный Жнец работает 24/7 и не берет отпусков – смерть, кажется, скрывается за каждым деревом и каждым кустом. Случайность и бессмысленность смерти, как правило, делают судмедэксперта философом. Работая в этой области, понимаешь, что от статистики никуда не денешься.
Если взять наугад сотню человек и проследить за их жизнью в течение некоторого периода, у определенного процента разовьется рак, кто-то совершит самоубийство, другие будут убиты; третьи умрут от естественных причин или в результате несчастного случая.
Глядя на прочие параметры, можно сказать, что определенный процент станет крупными начальниками, другие будут рядовыми сотрудниками, а некоторые потеряют работу; многие вступят в брак и заведут детей, в то время как другие останутся одинокими; многие будут путешествовать, но другие нет; определенное число будут очень религиозными, а другие потеряют всякую веру; некоторые люди найдут свою цель в жизни, а другие никогда этого не достигнут.
Статистику можно рассматривать по-разному. Шансы выиграть в Британской национальной лотерее составляют 1 к 13 983 816. Однако статистически это неверно: с вашей личной точки зрения, реальные статистические шансы выиграть в лотерее Великобритании составляют 50 процентов – вы либо выиграете, либо проиграете!
Точно так же следует рассматривать статистику неестественной смерти. С вашей личной точки зрения, у вас есть 50-процентная вероятность неестественной смерти. Либо это случится с вами, либо нет.
Мать и ребенок останавливаются в круглосуточном магазине, чтобы купить молоко. Шальная пуля от стрельбы по соседству попадает и в мать, и в ребенка и мгновенно убивает обоих. Мужчина выходит из автомобиля, чтобы сменить шину. Мчащаяся машина сбивает его, и он умирает на месте. Я не раз видел, как это происходило. Затем был такой случай: мужчина шел по обочине дороги со своей девушкой, когда колесо оторвалось от машины, пролетело по воздуху, ударило его сзади по голове и убило.
Так много переменных играет роль в возникновении несчастного случая! Например, если дома вы споткнулись о кабель на полу, прежде всего кто-то должен был оставить его там; вы должны были достаточно отвлечься, чтобы не видеть его; наконец, время, когда вы и шнур оказались там в данный конкретный момент, должно совпасть. Несчастные случаи происходят не просто случайно.
Несчастный случай – это идеальный шторм из множества событий, которые сходятся вместе, чтобы создать момент инцидента.
Я имел дело как минимум с тремя случаями, когда будущий жених умирал на собственном мальчишнике. Один утонул, второй загорелся, пытаясь зажечь браай[60] бензином, а третий отравился алкоголем. Я даже работал над случаем, когда жених умер в первую брачную ночь. Он был со своей прекрасной невестой в спальне, когда в комнату вошли грабители. Мужчина был ранен в последовавшей схватке и умер.
Случайность и бессмысленность всего этого поражают меня. И заставляют задуматься: есть ли какой-то урок или послание в таких трагических, неестественных смертях? Кстати о случайности: я видел человека, в которого несколько раз стреляли члены банды, но опытный хирург спас ему жизнь. И я видел мужчину, который получил незначительный удар по голове во время заурядной драки в пабе и сразу же умер. У жертвы череп был тоньше, чем обычно.
Вооруженным бандитам дали в суде меньшие сроки, чем тому, кто ударил парня в пабе. Мне все еще трудно поверить, что стрелков наказали менее сурово, чем того, кто напал с кулаками. Если бы хирург не спас жизнь подстреленной жертвы, бандитам, вероятно, вынесли бы более суровые приговоры.
В первой главе я описал некоторые из самых быстрых и безболезненных способов умереть. Я объяснил, что ядерное оружие, удар молнии или прыжок в действующий вулкан, вероятно, принесут самую быструю смерть и что обезглавливание гильотиной повлечет относительно медленную кончину по сравнению с этим.
За свою карьеру я повидал несколько действительно медленных и болезненных смертей. Для одних жизнь слишком длинна, для других – чересчур коротка. Некоторые из этих случаев все еще преследуют меня.
Одна из самых трагических и медленных кончин, которые я видел, была вызвана костью снука. Снук (Thyrsites atun) – длинная, тонкая рыба, вид скумбрии, обитающий в морях Южного полушария. Это классический южноафриканский деликатес. Женщина средних лет случайно проглотила кость снука, которая пробила ее тонкий кишечник. Она пролежала год в больнице, потому что перфорация вызвала свищ (аномальный канал между двумя полыми или трубчатыми органами). В итоге у нее развился хронический перитонит (инфекция брюшной полости). За год, который женщина провела в палате, ей сделали несколько операций, чтобы избавиться от инфекции. В конце концов после года мучений, боли и депрессии пациентка умерла от сепсиса.
Одна из самых странных и быстрых смертей, которые мне приходилось наблюдать, была связана с белыми носками.
Мужчина средних лет, на котором были только белые носки и белые трусы, вошел в кухню и, по-видимому, поскользнулся на гладком полу. Он проломил себе череп и умер на месте.
После реконструкции места происшествия и вскрытия трупа основной причиной смерти определили скользкий пол и носки.
В судебной медицине существует такое понятие, как мгновенная нейрогенная остановка сердца (МНОС)[61]. Это еще один быстрый способ умереть. МНОС – немедленное и полное прекращение активности миокарда, вызванное нервным стимулом. Это очень странное и редкое состояние, но случаи МНОС имеют большое медико-правовое значение[62].
Вот несколько примеров смертей, связанных с МНОС[63].
• Солдат игриво ущипнул свою девушку за шею на танцполе. В следующее мгновение она упала замертво. Изменение давления в сонной артерии может влиять на барорецепторы человека[64]. Похожий случай произошел, когда бабушка поцеловала своего внука, положив руку на его шею. Он умер мгновенно.
• Сдавливание шеи (вызванное, например, высоким жестким воротником, который оказывает давление на каротидный (сонный) синус; когда человек поворачивает голову, галстук внезапно сжимается на шее или даже давит во время интенсивных занятий любовью). Известен случай так называемого синдрома орла (длительные процессы в шилоподъязычной мышце), при котором внезапная смерть наступила из-за простого поворота головы[65].
• Серьезная тупая травма живота (например, при падении животом в воду), в области солнечного сплетения или подложечной ямки, фильтрума[66], внутренней стороны колена или гениталий (особенно яичек) может вызвать МНОС.
• Внезапное попадание холодной воды на наружные половые органы мужчины также может вызвать мгновенную нейрогенную остановку сердца. Например, человек может пить алкоголь на теплом солнце, а затем броситься в холодную океанскую воду и внезапно умереть. Этот феномен известен как реакция на холодовой шок (так называемое, синкопальное утопление).
• При окулокардиальном рефлексе, или так называемом водолазном рефлексе, давление на глазные яблоки может замедлить работу сердца из-за парасимпатического эффекта. Сдавливание глазных яблок вызывает рефлекторную брадикардию, которая представляет собой замедление ритма сердца.
• Голосовая щель очень чувствительна. Стимуляция области носоглотки (верхняя часть горла, за носом) внезапным потоком холодной воды, попавшей в эту область, может привести к смерти, связанной с МНОС. Инородные предметы, такие как болюс[67], попавший в глотку, могут вызвать «коронарную смерть», что не следует путать с удушьем.
• Внезапное расширение шейки матки, особенно во время аборта, или анального сфинктера во время анального изнасилования может иметь аналогичный эффект.
Хотя при МНОС не обнаружено никаких характерных посмертных признаков, диагноз «смерть из-за МНОС» не используется в качестве общего промежуточного варианта в случаях, когда причину смерти не удается установить. Лицо при смерти из-за МНОС обычно бледное, спокойное или умиротворенное.
Все же мне кажется странным, что у нас, людей, есть такой выключатель, который срабатывает только при очень специфических обстоятельствах.
Меня спрашивают, можно ли умереть от страха или эмоционального стресса. Строгие доказательства того, что кто-то умер от страха, в настоящее время недоступны судмедэксперту и, вероятно, никогда не станут[68]. Однако нет никаких сомнений в том, что некоторые люди более склонны к развитию сердечных аритмий, чем другие. У некоторых людей может быть ишемическая болезнь сердца. Возможно, сердце таких людей настроено на фибрилляцию, когда уровень циркулирующих катехоламинов[69] (например, адреналина) необычайно высок, как при предчувствии внезапного нападения. Вероятно, мгновенную нейрогенную остановку сердца может вызвать внезапный психический шок, например получение очень неприятных новостей, что может стимулировать парасимпатическую нервную систему. Беспокойство и боль также могут ее стимулировать. Смерть в таких обстоятельствах, вероятно, имеет физиологические причины.
Гораздо более распространенная причина смерти в ЮАР – снаряды (пули). Их поиск и извлечение из человеческого тела – действительно трудоемкая задача. Во время вскрытия труднее всего удалять пули из лицевых пазух, тазовых костей и позвоночного столба. То же относится и к сосцевидному отростку височной кости за ухом.
Эти области труднодоступны – и, конечно, для нас важно удалить пули, не повредив улики на них и не вызвав дальнейшего, еще большего повреждения тела. Например, удалить пулю из лицевой пазухи, не повредив черты лица, может быть очень непростой задачей.
За годы работы я видел множество смертоносных снарядов. В то время как военные снаряды разрабатываются в соответствии с конкретными спецификациями, гражданские создаются в соответствии с совершенно другим набором правил. Военный производитель разрабатывает такие оружие и снаряды, которые пробивают человеческое тело и броню и приводят к максимальным жертвам с минимальными травмами. Иными словами, пули должны проходить прямо сквозь тело, немедленно убивая человека и не высвобождая энергию снаряда внутрь тела.
С другой стороны, производитель гражданского оружия и снарядов стремится не убить, а скорее ранить преступника, который пытается напасть или ограбить владельца оружия.
Итак, идея состоит в том, чтобы пуля высвободила всю свою энергию внутрь преступника и ранила, но не убила его – в противном случае гражданское лицо обвинят в предумышленном или непредумышленном убийстве. Вот почему гражданские конструкторы-проектировщики разрабатывают пули со странными и поразительными формами и характеристиками. Есть пули с плоскими вершинами, полостями или лепестковыми отверстиями в верхней части. Как бы парадоксально это ни звучало, гражданские лица хотят, чтобы пуля остановилась и расширилась внутри жертв, высвобождая всю энергию, но не обязательно убивая человека. Иными словами, они хотят только навредить преступнику, а не убить его.
По этой причине гражданские снаряды пугают меня больше всего. Я видел ружейные патроны, наполненные семенами, солью, песком и даже порошком цианида. Люди придумывают всевозможные снаряды не выходя из дома.
Криминалистическая баллистика – многопрофильная специальность. Существуют три основные области: баллистика оружия, баллистика полета и терминальная баллистика. Специалист по баллистике оружия является экспертом по самому оружию, в то время как специалист по баллистике полета является экспертом по динамике снаряда, летящего в воздухе. Специалист по терминальной баллистике является экспертом по воздействию снаряда на тело. Судмедэксперт занимается в основном терминальной баллистикой.
Судебно-медицинские аналитики требуют, чтобы пуля прошла баллистическую экспертизу. Каждый раз, когда пуля покидает ствол оружия, ружье и пистолет оставляют «отпечаток пальца» на этой конкретной пуле, который может связать ее с этим конкретным оружием. Вот почему для нас так важно находить снаряды на местах преступлений или в трупах. Снаряд может быть связан с оружием благодаря принципу Локара.
В судебной медицине существует очень странное явление, называемое синдромом исчезающего снаряда: на теле обнаружено одно огнестрельное входное отверстие, но ни один снаряд не найден в теле, несмотря на тщательное обследование.
Мы подходим к этой загадке следующим образом. Прежде всего мы задаем вопросы, касающиеся «поиска аномалий». Возможно, огнестрельное входное отверстие вообще не было таковым ipso facto[70]. Это может быть, например, травма от арбалетной стрелы, и стрелявший человек мог извлечь стрелу из раны. На коже входное отверстие от арбалетной стрелы выглядит почти точно так же, как рана от огнестрельного оружия.
Снаряд также может срикошетить от раны. Например, попасть в кость, а затем «отскочить» обратно. Или снаряд может попасть в тело и выйти через естественное отверстие (рот, ухо, ноздрю или влагалище). Осмотрев тело жертвы с таким огнестрельным ранением, мы не найдем никаких снарядов.
Мы также принимаем во внимание нетипичные характеристики раны. Например, поверхностное огнестрельное ранение может создать впечатление огнестрельного входного отверстия, но снаряд просто скользнул по поверхности тела. В таких случаях в теле не будет обнаружено ни одного снаряда. Если снаряд проходит по касательной через нижнюю сторону груди, подмышку или между основаниями пальцев руки, это может показаться нетипичным огнестрельным входным отверстием, в то время как на самом деле это поверхностное огнестрельное ранение в нетипичную часть тела сложной, необычной формы.
Пуля также может проникнуть в тело. Например, пуля, выпущенная в аорту, может пройти по просвету крупной артерии, такой как аорта, и осесть в одной из конечностей жертвы, что очень затрудняет обнаружение снаряда.
Кроме того, пулю мог удалить подозреваемый (редко) или хирург (чаще всего). К слову, для непосвященных многие хирургические дренажи, которые были удалены в отделении неотложной помощи, выглядят почти точно как огнестрельное ранение, но в таких случаях, конечно, в теле не будет найдено снарядов.
Однажды я заметил на рентгеновском снимке то, что принял за деформированную пулю, попавшую покойному в лицо. Было похоже, что она застряла глубоко в носовой полости. После длительного осмотра пуля оказалась куском марли, которую обычно используют ЛОР-врачи. Этот скомканный кусок марли действительно обманул меня. Марля была пропитана субнитратом висмута, йодоформом и парафиновой пастой, непроницаемыми для излучения.
В другом уникальном случае были обнаружены сквозные огнестрельные ранения в правой ступне, правой голени, верхней части правой ноги, а также в правом предплечье и правом плече. Подводя итог, можно сказать, что в общей сложности на теле было 10 огнестрельных отверстий.
Но, хотите верьте, хотите нет, в парня попали только один раз. Он перелезал через стену, когда в него стреляли. Пуля вошла в стопу, а затем вышла из нее, прежде чем войти в голень и выйти из нее. Затем она вошла в верхнюю часть ноги и вышла из нее, после чего вошла в верхнюю часть руки. Наконец она вышла из предплечья, вошла в плечо и вылетела оттуда.
Когда тело лежало на столе для вскрытия в исходном анатомическом положении, казалось, что в покойного стреляли несколько раз. Но все раны создали аккуратный узор. Вот почему при реконструкции случаев огнестрельных ранений всегда следует стараться мыслить трехмерно и не спешить.
При рентгенологическом исследовании может показаться, что снаряд находится в теле, но бывали случаи, когда пули попадали между одеждой и телом. При раздевании тела снаряд может выпасть. Я всегда удивляюсь, когда снаряд выпадает из одежды покойного на секционном столе.
Найти пулю – часто все равно что найти иголку в стоге сена. Например, выкапывание пули из почвы в саду может быть утомительным занятием и потребовать металлоискателя.
Смертельные случаи с огнестрельными ранениями, произошедшие в постели жертвы, – будь то самоубийство, несчастный случай или убийство – по-настоящему трудно расследовать, и это тяжелая работа. Общественность редко воспринимает такие происшествия с точки зрения судебно-следственных мероприятий и уборки. Вы хоть представляете, как трудно найти и извлечь пулю, застрявшую в матрасе? Там множество слоев: ткань, поролон и пружины. И почти невозможно удалить пятна крови с матраса. Можно очистить поверхностность, но внутренние слои навсегда останутся молчаливыми свидетелями того, что произошло.
Трудно также вытащить пулю из бетонной, деревянной, отштукатуренной стены или потолка.
Кроме этого, мы сталкиваемся со случаями так называемого нападения толпы. Нападение толпы, или линчевание, – это форма коллективного насилия. Обычно речь идет о группе людей из определенного сообщества, нападающих на человека, который, по их мнению, сделал что-то не так. Интересно, что жертвами нападений, которые я видел, были в основном мужчины.
Патология травм при нападении толпы завораживает, поскольку точная причина смерти редко бывает ясна.
С годами способ действий при нападении толпы изменился. Особенно жестокой формой линчевания, с которой мы сталкивались в прошлом, была казнь «ожерелье». Как я уже упоминал, на жертву надевают резиновую шину, наполненную бензином, и поджигают. В настоящее время толпа чаще наносит множественные направленные травмы тупым предметом (избиение палками и камнями). Нападающие обычно используют гибкие палки, такие как шамбоки[71], но иногда и жесткие. Использование шамбоков объясняет, почему наши жертвы часто покрыты травмами, похожими на трамвайные пути.
Нападающие также могут использовать камни. Это побиение камнями в библейском смысле. Патология таких травм очень специфична и может обмануть даже самых опытных экспертов. После побиения камнями не остается круглых синяков по всему телу, как можно было бы ожидать. Но травмы действительно могут выглядеть странно. Часто на жертвах присутствуют необычные ссадины, рваные раны и и ушибленные раны.
Иногда линчеватели выливают катализатор, такой как бензин или парафин, на гениталии в качестве завершающего удара. Мы часто видим ожоги на жертвах нападения толпы.
Еще вот что интересно: когда мы препарируем эти тела, при вскрытии обнаруживается, что внутренние органы почти не повреждены. Можно было бы ожидать найти переломы черепа, или сломанные ребра, или субдуральную или эпидуральную гематому головного мозга, но, что примечательно, внутренние органы находятся в первозданном состоянии. Так почему же эти люди умирают? Это остается одной из величайших загадок в современной криминалистике. В настоящее время есть пять теорий, объясняющих причины смерти в таких случаях.
• Жертвы истекают кровью до смерти из-за образовавшихся гематом под кожей. Мы считаем, что из-за серьезных травм тупым предметом начинается подкожное кровотечение, в результате чего люди теряют до трех литров крови, а может быть, и больше.
• У жертв повышается уровень калия (гиперкалиемия) из-за разрушения красных кровяных телец при получении тяжелых травм тупым предметом. Мы подозреваем, что такой повышенный уровень калия может влиять на сердце, вызывая аритмию.
• Уровни адреналина и норадреналина у жертвы становятся слишком высокими. Эти вещества воздействуют на сердце, вызывая аритмию и смерть.
• Жертвы умирают от позиционной асфиксии, когда вынужденно принимают положение, которое препятствует нормальному дыханию.
• Жертвы могут перенести МНОС из-за сильных эмоций или боли, что вызывает перегрузку симпатической нервной системы и смерть.
Очень трудно преследовать нападавших и привлечь их к ответственности, если не удастся найти пятна крови одного из них на одежде жертвы или наоборот. Если, конечно, нападение не снимается на камеру, что происходит на удивление часто в наши дни, поскольку почти у каждого есть мобильный телефон.
Еще одной причиной смерти, с которой часто сталкиваются судебно-медицинские эксперты в ЮАР, является алкоголь. Люди действительно любят спиртное как в хорошие, так и в плохие времена, то есть фактически во все времена.
Описание действия алкоголя на организм человека (как спирт усваивается человеческим организмом и как выводится из него) выходит за рамки этой книги. Достаточно сказать, что клиническое обследование человека, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, должно быть направлено на выяснение того, нарушены ли его способности.
В то же время следует попытаться определить, вызвано ли нарушение функции именно алкоголем или же наркотиками, другими веществами, травмой, физическим или психическим расстройством, болезнью. Например, человек может выглядеть пьяным, тогда как на самом деле у него травма головы. Однажды я расследовал случай, когда все думали, что покойный был пьян, но оказалось, что причиной смерти была субдуральная гематома головного мозга из-за травмы головы тупым предметом.
А в другом случае считалось, что покойный умер от удара по голове, но оказалось, что он скончался от отравления алкоголем.
Алкоголь может убивать либо остро (быстро), либо хронически (медленно). Примером острой смерти был жених, который умер от отравления алкоголем на мальчишнике. Я также видел, как люди совершали самоубийство, выпивая целые бутылки виски. Тяжелый алкоголизм может вызвать корсаковский психоз, который влечет за собой ухудшение памяти, спутанность сознания и изменения в поведении. Белая горячка – быстрое наступление спутанности сознания, обычно вызванное отказом от алкоголя. Это часто начинается примерно через три дня после отказа от спиртного и обычно длится от двух до трех дней. Люди умирали и от корсаковского психоза, и от белой горячки.
При остром отравлении алкоголем смерть наступает при концентрации спирта в крови более 0,35 грамма на 100 миллилитров. Помрачение сознания, кома или удушье из-за рвоты могут случиться при концентрации алкоголя в крови от 0,30 до 0,35 грамма на 100 миллилитров.
Что касается хронических эффектов, то я видел, как люди умирали от цирроза (рубцевания) печени, панкреатита и энцефалопатии Вернике (неврологическое состояние, вызванное дефицитом тиамина, который в первую очередь влияет на периферическую и центральную нервную систему).
Алкоголь может повлиять почти на все системы органов, от мозга до глаз и кожи. Именно по этой причине следует пить в умеренных количествах или вообще не употреблять спиртное.
Меня всегда удивляет, как много неестественных смертей сопровождаются спиртным в момент кончины. Алкоголь, без сомнения, вещество, которым чаще всего злоупотребляют в ЮАР.