Заболевания органов дыхания в детском возрасте.

Введение.

Заболевания органов дыхания у детей являются актуальной проблемой педиатрии, они занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Несмотря на то, что в лечебную практику введены новые антибактериальные препараты, средства патогенетического и симптоматического лечения, заболеваемость органов дыхания остается довольно стабильной и не имеет тенденции к снижению.

В патологии органов дыхания у взрослых отмечается рост хронических неспецифических заболеваний органов дыхательной системы, имеющих истоки в детском возрасте. Росту числа хронических заболеваний дыхательных путей способствуют загрязнение воздуха, генетические факторы, инфекции, курение и др. Современная пульмонология изучает не только собственно болезни органов дыхания, но и клинические проявления со стороны дыхательной системы при наследственных болезнях, врожденных, диффузных болезнях соединительной ткани, системных васкулитах, в т.ч. и легочных, ВИЧ–инфекции и др. За последние годы расширились специальные методы исследования детей с бронхолегочной патологией, изменились взгляды на классификацию бронхолегочных заболеваний, на нозологические формы ряда заболеваний, подходы к тактике лечения. В настоящее время нозологический диагноз рекомендовано формулировать согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» Х пересмотра (МКБ–10). Кроме того, в практическое здравоохранение введены отраслевые стандарты обследования и лечения детей с бронхолегочными заболеваниями.

Эти разделы недостаточно изложены в имеющейся учебной литературе. Представленное пособие органично дополняет существующие учебники, составлено в соответствии с программой обучения на педиатрическом факультете. В пособии приведены алгоритмы диагностики основных синдромов при заболеваниях бронхолегочной системы у детей, основные методы исследования, изложены принципы лечения детей с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания.

Внедрение пособия в учебный процесс студентов педиатрических факультетов высших медицинских учреждений будет способствовать углублению знаний по данному разделу медицины.

Список сокращений.

АЧТВ — активированного частичного тромбопластинового времени.

АлАТ — аланинаминотрансферазы.

АД — артериальное давление.

АсАТ — аспартатаминотрансферазы.

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс.

ДН — дыхательная недостаточность.

ЖЕЛ — жизненная емкость легких.

КОС – кислотно–основное состояние.

КТ — компьютерная томография.

ЛС — лекарственные средства.

МОС₂₅ – максимальная объемная скорость в точке 25% ФЖЕЛ.

МОС₅₀ – максимальная объемная скорость в точке 50% ФЖЕЛ.

МОС₇₅ — максимальная объемная скорость в точке 75% ФЖЕЛ.

МВЛ – минутная вентиляция легких.

ОЕЛ – общая емкость легких.

ОАК – общий анализ крови.

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1 сек.

ООЛ – остаточный объем легких.

ОРИ — острые респираторные инфекции.

ПСВ — пиковая скорость выдоха.

ПТВ — протромбиновое временя.

ПТИ — протромбиновый индекс.

СОС_25–75 — средняя объемная скорость на участке от 25% до 75% ФЖЕЛ.

УЗИ — ультразвуковое исследование.

ФЖЕЛ — форсированная ЖЕЛ.

ФОЕЛ – функциональная остаточная емкость легких.

ФВД — функция внешнего дыхания.

ЧД – частота дыхания.

ЩФ — щелочная фосфатаза.

ЭКГ – электрокардиограмма.

Инструментальные и функциональные методы исследования в детской пульмонологии.

Инструментальные методы исследования.

Рентгено– и радиологические методы: рентгенография легких, томография (обычно используется для детального исследования корня легкого), рентгенография придаточных пазух носа, бронхография (введение контрастного вещества в бронхи), легочная артериография и аортография (оценивается состояние легочного кровообращения), радиологическое сканирование легких.

Обзорная рентгенография.

Традиционная рентгенография может дать много ценной информации, если правильно определены показания и исследование выполнено без технических погрешностей. При большинстве заболеваний бронхолегочной системы, когда требуется получить визуальное изображение органов грудной клетки, рентгенография служит первым этапом диагностики. Наиболее часто назначаемым методом исследования является обзорная рентгенография грудной клетки (рисунок 1).

Сначала получают стандартные снимки в прямой и боковой проекциях, как правило, в положении стоя, а затем по показаниям могут быть выполнены дополнительные рентгенограммы в особых проекциях. Использование двух проекций облегчает выявление и локализацию патологического процесса. Рентгенография в прямой проекции делается на высоте вдоха при заднепереднем направлении лучей. При такой методике сердце расположено ближе всего к пленке, и увеличение сердечной тени, вызываемое расхождением пучка лучей, сводится к минимуму.

Наиболее важные дополнительные исследования – рентгенография в косых и декубитальных проекциях, выполнение снимка и момент максимальною выдоха, в положении лордоза, рентгенография с использованием более жесткого рентгеновского излучения.

Косые проекции, когда к пленке прилежит левый или правый бок, выполняются под разными углами. Эти снимки могут дать более точную информацию об участках пониженной прозрачности легочной ткани, когда на строго боковых снимках не удается получить достаточно четкого изображения из–за эффекта суммации теней. Кроме того, в ряде случаев косые проекции позволяют более точно выявить утолщение плевры и распространенность плевральных наложений.

При рентгенографии в декубитальных проекциях ребенок находится в положении лежа на боку, а пучок рентгеновского излучения имеет горизонтальное направление (латерография). Данный метод применяется для выявления небольшого количества плевральной жидкости, которая становится доступной для визуализации только тогда, когда скапливается в наиболее отлогих местах плевральной полости.

Рентгенограммы на выдохе делаются для выявления слабо выраженного пневмоторакса. В фазе выдоха из–за подъема купола диафрагмы объем плевральной полости уменьшается, давление находящегося в ней в небольшом количестве воздуха увеличивается, в результате чего край легких оттесняется от грудной клетки и воздух в плевральной полости становится видимым.

Рентгенография с использованием излучения повышенной жесткости может дать дополнительную информацию о состоянии ретрокардиального пространства.

Снимки в положении лордоза могут прояснить ситуацию при неопределенных находках в верхушках легких. На стандартных фронтальных снимках верхушки легких проекционно перекрываются тенями ключиц и верхних ребер. В положении лордоза ключицы и ребра смещаются кверху, облегчая визуализацию верхушек.

Протокол чтения рентгенограммы.

В какой проекции сделан рентгеновский снимок?

Установка ребенка (правильная установка в прямой проекции – если ключицы ребенка на одном уровне, а расстояние от передних концов II–III ребра до срединной линии одинаково с обеих сторон).

Жесткость снимка (нормальная, если просматриваются III–IV грудных межпозвоночных диска).

Изучение скелета грудной клетки (позволяет выявить различные сопутствующие аномалии, или пороки, развития костной системы, например, добавочные ребра, синостоз или расщепление передних концов ребер).

Исследование прозрачности легочной ткани с обеих сторон.

Исследование диафрагмы (оценить ее положение, расположение газового пузыря в желудке и тени печени под диафрагмой).

Оценка корней легких (в норме просматриваются от переднего конца II до переднего конца IV ребра, при расширении корней – контур их тени выходит за эти пределы).

Оценка легочного рисунка (в норме он просматривается на 2/3 легочного поля, при усилении легочного рисунка просматривается до периферии).

Оценка состояния плевры (костальной и междолевой), а также рёберно-диафрагмальных и сердечно–диафрагмальных синусов.

Оценка органов средостения.

Заключение. При цифровой рентгенографии грудной клетки изображение, представленное в цифровом виде, выводится на экран монитора. У данного метода много преимуществ и почти нет недостатков. Специалист, работающий с изображением, может отрегулировать оттенки серого цвета, подобрать оптимальную контрастность, выделить патологические участки и рассчитать их величину. Доза облучения при цифровой рентгенографии в 2–3 раза ниже, чем при обычной, что позволяет в случае необходимости обследовать ребенка многократно, сведя к минимуму риск для его здоровья. К немаловажным преимуществам относятся также экономическая эффективность метода за счет отказа от использования рентгеновской пленки, возможность получения сравнимых по качеству снимков в условиях динамического наблюдения за больным и удобство архивирования результатов рентгенологических исследований.

Флюорография – метод исследования с фотографированием на пленке специальной приставкой. Этот метод удобен для массовых обследований при диспансеризации, но имеет возрастные ограничения (разрешен только в подростковом возрасте, после 15 лет).

К числу дополнительных методов относятся также рентгеноскопия и томография органов грудной клетки.

Рентгеноскопия позволяет определить, нужны ли для более детального исследования сомнительных или недостаточно выраженных затемнений в легочной ткани специальные проекции, и если нужны, то какие именно. Она может помочь и в определении подвижности диафрагмы, что имеет значение при оценке тяжести хронических легочных заболеваний.

Томография представляет собой получение послойных рентгеновских изображений. При обычной томографии во время экспозиции трубка и пленка совершают маятникообразное движение в противоположных направлениях с углом качания 30° и более. Эта методика обеспечивает получение «среза»: в фокусе рентгеновской трубки оказываются структуры, расположенные в плоскости движения. В результате на томограммах четко отображается один слой изучаемого объекта, в то время как очертания остальных слоев размыты. Для снижения дозы облучения используется одномоментная многослойная томография, обозначаемая как симультанная. Этот метод позволяет получить в одних и тех же условиях до 7 слоев. Локализация легочных затемнений и их границы на томограммах часто видны лучше, чем на стандартных снимках. Кроме того, с помощью томограмм нередко удается с большей достоверностью оценить структуру корней легких вблизи средостения.

Спиральная компьютерная томография.

На современном этапе самым точным методом лучевой диагностики выступает спиральная КТ, которая в отличие от обычных компьютерных томографов позволяет получать до 30 срезов в течение 30 сек. Есть возможность исследовать организм в реальном времени, наблюдая кровоснабжение, функцию органов и их тканевую структуру в мельчайших деталях.

Магнитно–резонансная томография (МРТ).

Эта методика применяется в отдельных случаях, когда обычные рентгенограммы грудной клетки в сочетании с КТ оказываются недостаточно информативными для установления диагноза. Преимущество МРТ – возможность получать послойные изображения во фронтальных и сагиттальных плоскостях в дополнение к поперечным срезам. МРТ позволяет очень четко разграничить структуры средостения, так как интенсивный сигнал от жировой ткани средостения на Т₁–взвешенных изображениях обеспечивает отличную контрастность. Более того, чрезвычайно слабые сигналы от сосудистых структур и дыхательных путей не исключают возможность визуализации этих объектов без введения контрастных препаратов – парамагнетиков. В отличие от взрослой пульмонологии, где МРТ широко используется для диагностики и уточнения характера новообразований в области средостения, в педиатрической практике это исследование чаще выполняется для оценки состояния корней легких. В отношении выявления изменений в легочной паренхиме МРТ малозначима и с этой целью практически не применяется.

В детской пульмонологии МРТ целесообразно применять в первую очередь для диагностики врожденной сосудистой патологии. Используемые обычно с этой цепью контрастные препараты, синтезированные на основе солей гадолиния, способствуют усилению сигналов от сосудистой сети легких, что увеличивает шансы распознать сосудистые изменения. Вместе с тем проведение этих исследований у детей часто затруднено из–за длительности процедуры и необходимости ее выполнения под наркозом, для чего требуется приобретение дорогостоящего амагнитного анестезиологического оборудования.

Ультразвуковое исследование.

Ввиду того, что ультразвуковые волны не проникают сквозь альвеолы, использование ультразвука в диагностике заболеваний органов грудной клетки ограничивается главным образом исследованием сердца (ЭхоКГ) и определенных отделов средостения, а также поиском выпота в плевральной полости. Плевральный выпот может осумковываться, что делает удаление жидкости затруднительным и требует точных сведений о локализации и размерах осумкованных участков. Выявление таких полостей с помощью ультразвука позволяет уменьшить число пункций, необходимых для дренирования.

Еще одна сфера применения УЗИ – оценка состояния трахеобронхиальных лимфоузлов. В последние годы этот метод становится все более популярным в детской пульмонологии, постепенно вытесняя рентгенографию.

Радиоизотопное сканирование. У детей применение радиоизотопных методов весьма ограничено. Существуют два основных вида радиоизотопного исследования легких: перфузионный и вентиляционный.

Перфузионная сцинтиграфия производится посредством в/в введения меченного изотопом химического вещества. Размер частиц этого вещества таков, что они свободно проходят через просвет легочных капилляров. С помощью γ–камеры регистрируется сцинтиграмма легких, содержащих изотоп. Области легких с сохранной гемодинамикой испускают достаточно интенсивное излучение. В участках, где сцинтилляции отсутствуют (или их уровень относительно низок), кровоток снижен, что считается достоверным признаком частичного или полного выключения данного участка легочной ткани из функциональной деятельности. У детей снижение радиоактивности обычно свидетельствует о наличии таких патологических процессов, как буллезное вздутие легких, пневмония, скопление жидкости в междолевых щелях.

Вентиляционная сцинтиграфия легких – дополнительное исследование, подтверждающее и уточняющее данные перфузионной сиинтиграфии. Во время вентиляционной сцинтиграфии вдыхается радиоактивный газ, например ксенон (¹³³Хе). При хронических легочных заболеваниях, особенно в период обострения, вентиляция пораженных областей, как правило, снижена. Вентиляционная сцинтиграфия помогает очертить границы патологического процесса в легких и оценить степень его тяжести, но по своей информативности уступает перфузионному варианту исследования.

Эндоскопические методы.

Ларингоскопию (исследование голосовой щели) детям раннего возраста проводят под наркозом, а для детей старшего возраста применяют непрямую (с помощью зеркала) ларингоскопию.

Бронхоскопию (метод исследования с введением в дыхательные пути, включая бронхи, бронхоскопа – специально оборудованного зонда) детям первых 3–4 лет выполняют жестким бронхоскопом под наркозом. Детям старшего возраста возможно проведение фибробронхоскопии с местной анестезией слизистой оболочки носоглотки.

С помощью фибробронхоскопа можно получить информацию о состоянии сегментарных и даже субсегментарных отделов бронхиального дерева, труднодоступных при осмотре жестким бронхоскопом.

Бронхоскопию проводят как с диагностической, так и с лечебной целью, но в большинстве случаев достижение обеих целей совмещают во время одной процедуры. Во время диагностической бронхоскопии визуально оценивают состояние трахеобронхиального дерева, определяют характер и распространенность воспалительного поражения слизистой оболочки, устанавливают ориентировочную локализацию структурных изменений бронхов. Об активности воспалительного процесса можно судить по внешнему виду слизистой оболочки и по характеру бронхиального секрета.

В современных условиях бронхоскопия представляет собой самостоятельное комплексное исследование, которое позволяет не только визуально оценить состояние бронхов, но и получить различный материал (бронхиальный секрет, промывные воды, щеточный или щипковый биоптат слизистой оболочки) для цитоморфологического, иммунологического, бактериологического, биохимическою исследований и микроскопии.

Во время бронхоскопии для верификации диагноза могут проводиться следующие исследования:

■ взятие бронхиального содержимого для бактериологического исследования с последующим определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

■ взятие бронхиального содержимого с последующим цитологическим исследованием.

■ щеточная биопсия бронхов с последующей фазово-контрастной микроскопией и микроскопией в темном поле для определения подвижности ресничек мерцательного эпителия.

■ щипковая биопсия бронхов с последующей электронной микроскопией для определения ультраструктуры ресничек.

При бронхоскопии можно получить следующую информацию:

■ оценить состояние внутренней поверхности трахеи и бронхов.

■ выявить наличие инородного тела, гноя, крови и освободить дыхательные пути от них.

■ диагностировать наличие опухоли, аномалий развития.

■ сделать биопсию слизистой оболочки, новообразования.

■ взять содержимое для биохимического исследования.

■ ввести в дыхательные пути лекарственные препараты.

Неотъемлемой частью комплексного обследования пульмонологических больных является оценка функции ресничек мерцательного эпителия (оценка цилиарной функции). При некоторых заболеваниях это исследование имеет решающее диагностическое значение. В частности, определение двигательной активности ресничек – основной метод диагностики первичной цилиарной дискинезии.

Один из самых доступных и экономичных методов – микроскопия (фазово–контрастная или в темном поле) щеточного биоптата слизистой оболочки бронхов или носа. Биопсию проводят во время диагностической бронхоскопии в периоде ремиссии.

Для суждения о функциональном состоянии мерцательного эпителия допускается исследование щеточного биоптата, полученного со слизистой оболочки носовых ходов. Однако качество такого материала ниже, чем при щеточной биопсии слизистой оболочки бронхов.

Нормальная морфофункциональная характеристика мерцательного эпителия:

■ движение ресничек на всей поверхности цилиндрического эпителия синхронное, волнообразное (ундулирующее).

■ число клеток с подвижными ресничками в качественно взятых биоптатах достигает 100%.

■ интенсивность движения ресничек соответствует 3,5–4 баллам.

■ частота движения ресничек составляет 6,5–8,5 Гц.

■ жизнеспособность клеток in vitro больше 3 ч, а нередко превышает 24 ч.

■ реснички морфологически единообразны – в цельных пластах отсутствуют клетки с редуцированными, удлиненными или редко расположенными ресничками.

К патологическим морфофункциональным изменениям относятся:

■ ускоренное (иногда в течение часа) уменьшение подвижности ресничек, например при распространенном гнойном эндобронхите.

■ снижение числа эпителиальных клеток с подвижными ресничками или наличие редуцированных, атрофичных ресничек (нередко наблюдается в биоптатах носа при хронических ринитах, а также в биоптатах бронхов при хроническом бронхите).

При первичной цилиарной дискинезии мерцательный эпителий бронхов имеет совершенно иные, резко выраженные особенности:

■ при микроскопии биоптатов слизистой оболочки бронхов под стандартным увеличением (х 100, х 400) движение ресничек, как правило, зафиксировать не удается.

■ при большом увеличении (х 1000) в редких биоптатах отмечается слабая двигательная активность ресничек с частотой 3–4 Гц и интенсивностью менее 1 балла; движение ресничек часто бывает асинхронным, хаотичным.

■ двигательная активность мерцательного эпителия in vitro обычно сохраняется менее 2 ч, часто – менее получаса.

■ морфология ресничек нарушена: длина нередко увеличена, осевая линия прямая вследствие их неподвижности.

Окончательный диагноз первичной цилиарной дискинезии основывается на данных электронной микроскопии щипкового биоптата слизистой оболочки бронхов. Такое исследование позволяет установить характер дефекта ресничек.

Кроме вышеперечисленных способов для оценки мукоцилиарного клиренса и, косвенно, для оценки функционального состояния ресничек используют методы, основанные на определении скорости эскалации какого–либо маркера по слизистой оболочке дыхательных путей. В качестве маркеров используют безопасные красители, вещества с выраженным вкусом (например, сахарин), фармакологические препараты. В клинической практике для исследования транспортной функции слизистой оболочки дыхательных путей до сих пор широко применяют сахариновый тест. В ходе исследования регистрируется, через какое время после нанесения частички сахарина на слизистую оболочку носа больной ощущает во рту сладкий вкус этого вещества.

Наиболее точным методом исследования эвакуаторной функции эпителия дыхательных путей (в частности, мукоцилиарного клиренса) считается радиоизотопное исследование, в ходе которого оценивают скорость передвижения капли радиофармпрепарата, нанесенного на слизистую оболочку носа. При этом исходят из предположения, что мерцательный эпителий дыхательных путей поражен равномерно.

Бронхография (способ, основанный на введении в бронхи контрастирующего вещества) имеет большое диагностическое значение.

Основные показания к бронхографии – подозрение на бронхоэктазы и аномалии развития бронхов. При затяжных и хронических заболеваниях легких бронхография показана при выявлении на рентгенограммах полостных образований, инфильтративных теней, ателектазов и признаков гиповентиляции. Бронхографию следует проводить в отсутствие обострения хронического воспалительного процесса.

Несмотря на относительную простоту выполнения бронхографии под местной анестезией, в последние годы предпочтение отдается общей анестезии. Преимущества последней состоят в том, что исключаются эмоциональные реакции ребенка, подавляются трахеобронхиальные рефлексы. Кроме того, пациенту можно придать любое положение, необходимое для контрастирования бронхов. После интубации трахеи в главный бронх на стороне исследовании вводится мягкий катетер и производится тщательный туалет бронхиального дерева. Затем и фазе апноэ вводится йодсодержащее рентгеноконтрастное средство и выполняются снимки в прямой и боковой проекциях.

По окончании процедуры остатки контрастного вещества удаляются электроотсосом.

В последние годы бронхографию применяют значительно реже за счет более широкого использования бронхоскопии и КТ с высоким разрешением.

Бронхографический метод позволяет обнаружить патологические изменения в виде:

■ расширения бронхов (бронхоэктазов; рисунок 2).

■ каверн.

■ опухолей бронхов.

Ангиография легких.

Легочная ангиография – визуализация легочных артерий и вен – в педиатрической практике применяется редко. Основные показания к этому исследованию у детей – подозрение на пороки развития лёгких и легочных сосудов.

Зонд продвигается в легочную артерию под контролем рентгеноскопии. После инъекции рентгеноконтрастного вещества производится серия последовательных снимков, чтобы проследить прохождение препарата через систему легочного кровообращения (рисунок 3).

Одновременно выполняется видеозапись, отражающая весь процесс исследования в динамике. В ходе цифровой обработки получаемых изображений выделяется только сосудистая сеть и «отсекаются» изображения костных и мягкотканных структур (субтракция). В результате на экране отображается только сосудистая сеть, что значительно повышает точность выявления дефектов ангиоархитектоники легких.

Газовый состав крови.

Исследование парциального напряжения О₂ и СО₂ в артериализованной капиллярной крови (близкой к артериальной) отражает итоговую величину альвеолокапиллярного газообмена. Одновременное исследование показателей кислотно–основного состояния (КОС) дает представление о его сдвигах в результате дыхательных расстройств и о компенсаторной роли буферных систем.

Для исследования парциального напряжения кислорода (РаО₂) взятие крови производится из мочки уха спустя некоторое время после смазывания ее мазью финалгон или какой–либо другой мазью, вызывающей гиперемию и делающей капиллярную кровь близкой к артериальной. У новорожденных измерение парциального напряжения газов крови исследуется транскутанными датчиками.

Артериальная гипоксемия при болезнях легких чаще возникает за счет участков легких, в которых вентиляция недостаточна по отношению к кровотоку. Если число легочных единиц, которые компенсаторно гипервентилируются, велико, то гипоксемия сопровождается гипокапнией и нередко – респираторным алкалозом. В том случае, когда число легочных единиц с высоким отношением V/Q недостаточно, гипоксемия сопровождается гиперкапнией и респираторным ацидозом. Сдвиг рН зависит от степени компенсаторного включения буферных систем. Степень артериальной гипоксемии оценивается как небольшая (рО₂ 85–70 мм рт. ст.), умеренная (рО₂ 70–60 мм рт. ст.) и значительная – рО₂ ниже 60 мм рт. ст.

Следует заметить, что у детей с хроническими болезнями легких, даже при наличии существенных нарушений функции внешнего дыхания, вследствие значительных компенсаторных резервов гипоксемия может длительное время не развиваться или присутствовать лишь в периоде обострения болезни.

Для мониторирования степени оксигенации крови (SО₂) используют оксигемометры с датчиками, надеваемыми на палец или на мочку уха. В норме SО₂ находится в пределах 93–95%.

Микробиологические методы.

Исследуют мазки из носо– и ротоглотки, бронхиальный секрет, мокроту. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). При микроскопическом исследовании у здоровых детей в мокроте могут быть лейкоциты, единичные эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

При заболеваниях легких можно обнаружить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значение:

■ эластические волокна (продукт распада легочной ткани при туберкулезе, абсцессе).

■ слизистые спиралевидно закрученные образования (спирали Куршмана) – своеобразные слизистые слепки мелких бронхов в виде блестящей спиралевидно извитой центральной слизистой нити, окруженной мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия (1) и, иногда, светлых кристаллов Шарко–Лейдена. Встречаются при бронхиальной астме (рисунок 4).

■ кристаллы Шарко–Лейдена (продукт кристаллизации белков при распаде эозинофилов) – это бесцветные образования, имеющие форму октаэдров (2), встречаются при бронхиальной астме.

Рисунок 4. – Спирали Куршмана (1) и кристаллы Шарко–Лейдена (2) в мокроте.

При необходимости проводят плевральную пункцию, бактериологическое и бактериоскопическое исследования плевральной жидкости.

Пункция плевральной полости – это простой и информативный метод исследования.

Показаниями к плевральной пункции являются:

■ экссудативные плевриты.

■ другие значительные скопления жидкости в плевральной полости.

■ транссудаты.

■ минимальные изменения в плевре при пневмонии неясной этиологии.

Даже нескольких миллилитров экссудата достаточно, чтобы произвести его биохимическое, бактериологическое и серологическое исследования.

Техника плевральной пункции: место прокола определяется с учетом уровня экссудата и высоты стояния диафрагмы, при небольшом выпоте важно уточнение с помощью УЗИ. Наиболее удобно 6–7 межреберье между средне– и заднеаксиллярной линиями, при скудном выпоте – восьмое межреберье. Пункцию делают в положении сидя, в условиях асептики. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом, анестезия кожи, мышц и плевры осуществляется 0,5% раствором новокаина.

Пункция толстой иглой (с резиновой трубкой для зажима и канюлей для шприца) проводится по верхнему краю нижележащего ребра до «провала» в плевру. При пункции иглой в 5% случаев травмируется легкое с развитием обычно небольшого пневмоторакса, не требующего специального лечения.

Более безопасна пункция тонким пластиковым катетером диаметром 1,5–2 мм с мандреном, который проводится через точечный разрез кожи тупым путем в плевральную полость. Дальнейшие манипуляции повышают вероятность получения необильного экссудата и исключают травму легкого. При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести физраствор, а затем его аспирировать для исследования.

Жидкость в плевральной полости может быть двух видов.

Экссудат (воспалительный), его характерные признаки:

■ относительная плотность более 1015.

■ содержание белка более 2–3%.

■ положительная реакция Ривальта (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты).

■ наличие нейтрофилов при острых инфекциях, лимфоцитов при туберкулезе; их число обычно превышает 2000 в 1 мм .

Транссудат (невоспалительный), его характерные признаки:

■ содержание белка менее 30 г/л.

■ число лейкоцитов менее 2000 в 1 мм .

■ преобладают мононуклеары.

Экссудат при плевритах может быть серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным или геморрагическим. При фибринозном плеврите экссудат густой и его трудно извлечь из плевральной полости.

Пункция легкого с аспирацией – самый надежный метод этиологической диагностики процесса, выполняется иглой (для внутримышечных инъекций) со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5–1 мл стерильного физраствора. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Иглу быстро вводят на глубину 3–5 см, вводят физраствор и тотчас же поршень шприца потягивают назад и иглу выводят. Каплю аспирата помещают на стекло для микроскопии, а иглу со шприцем заполняют питательной средой.

Осложнение – пневмоторакс наблюдается в 5–10%, манипуляцию проводят в случаях тяжелой, рефрактерной пневмонии, особенно у лиц с иммунодефицитом.

Биопсия легкого проводится для расшифровки природы диффузных, в основном, интерстициальных процессов, когда другие методы (в т.ч. биопсия слизистой бронха, щеточная биопсия или катетер–биопсию по Фриделю) не дали четкого ответа.

Пункционная биопсия специальными иглами дает скудную информацию, часто осложняется пневмотораксом или кровотечением, у детей ее не рекомендуют. Открытая биопсия выполняется как клиновидная резекция доли, она более информативна.

Торакоскопия – осмотр полости плевры через торакоскоп, используется редко, в основном во фтизиатрической и онкологической практике. Через торакоскоп проводят биопсию плевры, разделение спаек.

Иммунологические методы исследования.

В защитных реакциях участвуют как гуморальные, так и клеточные факторы.

В силу особенностей онтогенеза неспецифические факторы защиты у детей имеют большее значение, чем у взрослых.

Острофазный ответ представляет собой закономерную адаптационную реакцию на метаболические и физиологические изменения при воспалении. В течение острой фазы воспаления – как инфекционного, так и неинфекционного – может значительно меняться содержание некоторых белков в биологических жидкостях, так называемых белков острой фазы воспаления, которые относятся к разным группам. В настоящее время таких белков насчитывается более тридцати. Указанные белки синтезируются гепатоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами, фибробластами, глиальными и опухолевыми клетками.

В регуляции синтеза острофазных белков участвуют интерлейкины, ФНО, факторы роста, глюкокортикоиды и половые гормоны.

В зависимости от динамики концентрации в крови в определенные промежутки времени после начала воспалительного процесса белки острой фазы воспаления подразделяют на несколько групп:

■ главные белки – их концентрация увеличивается в 100-1000 раз в течение 6–12 ч (СРБ, сывороточный амилоид А (содержание в норме 0,4 мг/л) и др.).

■ белки, концентрация которых повышается в 2–5 раз в течение 24 ч (орозомукоид, гаптоглобулин и др.).

■ белки, концентрация которых повышается на 20–60% в течение 48 ч (компоненты системы комплемента, пропердин и др.).

■ нейтральные белки острой фазы – их концентрация не изменяется (α₂–макроглобулин и др.).

■ негативные белки острой фазы, концентрация которых падает в течение 12–48 ч (альбумин, трансферрин и др.).

Для оценки состояния неспецифической защиты чаще всего определяют содержание СРБ, орозомукоида, трансферрина и пропердина, а также активность лизоцима.

Основные методы определения факторов неспецифической защиты: радиальная иммунодиффузия по Манчини (в последнее время она используется всё реже) и иммуноферментный анализ (ИФА). Весьма перспективны для клинического использования современные автоматизированные высокопроизводительные системы анализа гуморальных факторов с двойной системой детекции:

■ кинетическая нефелометрия, обеспечивающая высокую точность и воспроизводимость.

■ иммуноферментный анализ в инфракрасном диапазоне с добавлением микролатексных частиц.

Повышение уровня СРБ считается универсальным маркером острой фазы воспаления. Определение СРБ в клинической практике имеет много преимуществ – многократное (в 100–1000 раз) увеличение концентрации в начале воспалительного процесса, отсутствие изменений при вирусной инфекции, быстрое снижение концентрации СРБ до нормы при стихании воспаления и, наконец, простота определения.

Орозомукоид выполняет транспортную и иммуномодулирующую функции, участвует в регуляции воспаления и митотической активности клеток. Повышение уровня орозомукоида в крови служит маркером бактериальной инфекции.

Трансферрин участвует в регуляции иммунного ответа, в частности стимулирует функции естественных киллерных клеток, способствуя тем самым подавлению вирусной инфекции.

Значительная роль пропердина как неспецифического фактора защиты заключается в активации комплемента по альтернативному пути. Содержание этого белка при рождении очень низкое, но уже в первые дни жизни резко возрастает и достигает уровня, свойственного взрослым, к 7 годам.

Лизоцим сыворотки представляет собой белок гранул нейтрофилов, работающий как муколитический фермент, что обусловливает его бактерицидные свойства. У новорожденных активность лизоцима сыворотки значительно выше, чем у взрослых. С возрастом его активность отчетливо снижается.

Уровень неспецифической защиты характеризует остроту, течение и длительность воспалительного процесса в бронхолегочной системе (равно как и в других органах). В остром периоде эти показатели выше, чем в периоде репарации, а при затяжном течении могут существенно снижаться, вероятно, вследствие истощения.

В диагностике и дифференциальной диагностике хронических бронхолегочных заболеваний большую роль играет исследование специфических механизмов иммунной реактивности.

Как известно, материальную основу приобретенного специфического иммунитета составляют Т– и В–лимфоциты. Гуморальный специфический иммунитет реализуется В–лимфоцитами и синтезируемыми ими иммуноглобулинами.

Клеточный специфический иммунитет представлен популяцией Т–лимфоцитов, среди которых выделяют хелперы и цитотоксические клетки с супрессорными свойствами. Нормальный иммунный ответ обеспечивается совместным функционированием Т– и В–лимфоцитов. При этом с помощью Т–лимфоцитов реализуются клеточные реакции гиперчувствительности замедленного типа. В–лимфоциты в кооперации с Т–лимфоцитами трансформируются в плазматические клетки и осуществляют синтез специфических антител (иммуноглобулинов).

Для суждения о функциональном состоянии В–лимфоцитов определяют уровни иммуноглобулинов в крови и других биологических жидкостях. Оценка уровней иммуноглобулинов позволяет выявить иммунодефицит, на фоне которого могут развиваться бронхолегочные заболевания.

Для правильной интерпретации результатов определения уровней иммуноглобулинов в крови и других биологических жидкостях помимо возрастных норм следует учитывать возможность значительных индивидуальных колебаний.

Учитывая многообразие инфекционных агентов (бактерии и вирусы, внеклеточные и внутриклеточные микроорганизмы), участвующих в развитии хронического воспаления в легких и бронхах, и активацию различных иммунных реакций, необходимо выявлять причинно–значимые антигены (инфекции) и определять титры специфических антител классов A, G, М к этим антителам.

При исследовании специфического гуморального иммунитета очень важно изучить распределение антител по различным классам иммуноглобулинов. Например, наличие в крови и других биологических жидкостях антител класса IgM к какому–либо антигену указывает на то, что инфицирование произошло недавно, в то время как присутствие антител класса IgG свидетельствует о более давнем инфицировании.

Для определения причинно–значимых антигенов и титров специфических антител используют ИФА, иммуноблоттинг, ДНК– и РНК–диагностику (полимеразную цепную реакцию), экспресс–диагностику посредством микрочипов.

При исследовании клеточного звена иммунитета также могут быть выявлены нарушения, которые создают основу для развития хронического воспаления в бронхолегочной системе. Многообразие функций Т–лимфоцитов обеспечивается существованием различных субпопуляций этих клеток, «запрограммированных» на реализацию тех или иных задач.

Открытие и широкое внедрение системы Human Leukocyte Differentiation Antigens, или, как ее чаще называют в лабораторной практике, системы CD маркеров, позволило дифференцировать клеточные популяции и определять функциональное состояние клеток на основании исследования экспрессии поверхностных антигенов. В–лимфоциты дифференцируют по маркеру CD₁₉; общие Т–лимфоциты – по CD₃; Т–лимфоциты хелперы/индукторы – по CD₄; Т–лимфоциты киллеры/супрессоры – по CD₈ и т.д. Основные иммунологические исследования, которые необходимы при диагностике хронических заболеваний бронхолегочной системы приведены в таблице 1.

Таблица 1. – Основные иммунологические исследования при хронических заболеваниях бронхолегочной системы.

Хронические заболевания инфекционного происхождения	Хронические заболевания аллергического происхождения
Определение сывороточных уровней IgA, IgM, IgG	Определение сывороточных уровней IgA, IgM, IgG
Выявление причинно–значимого антигена	Определение уровня общего IgE и титра специфических антител класса IgE
Определение титров специфических антител классов IgA, IgM и IgG к маркерным антигенам причиннозначимых инфекций	Выявление причинно–значимых аллергенов
Определение уровней секреторных	Определение уровня специфических
IgA, IgM и IgG и сопоставление полученных результатов с уровнями сывороточных иммуноглобулинов	IgG–антител и блокирующих антител подкласса IgG4
Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов	Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов
Определение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, в том числе с использованием аутокультуры: фагоцитоз, хемилюминесценция, хемотаксис, тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ–тест), метод «кожного окна» и т.д.	Определение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов
Определение гемолитической активности комплемента	Определение гемолитической активности комплемента
Определение субпопуляционного состава лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD25+, CD16+, CD54+, CD56+, TH1, TH2	Определение субпопуляционного состава лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD25+, CD16+, TH2, TH1
Определение про– и противовоспалительных медиаторов (ИЛ–1, ИЛ–2, ИЛ–4, ИЛ–5, ИЛ–6, ИЛ–8, ИЛ–10, ИЛ–13 и т.д.), факторов роста, регуляторных белков	Определение ИЛ–2, ИЛ–4, ИЛ–5,ИЛ–6, ИЛ–7, ИЛ–8, ИЛ–9, ИЛ–10, ИЛ–17, эотаксина (хемокин) и интерферона у
Определение факторов неспецифической защиты (белки острой фазы воспаления, лизоцим, трансферрин и т. д.) в крови и других биологических жидкостях	Определение спектра лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов
Определение активности маркерных ферментов энергообмена (сукцинатдегидрогеназы, а–глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы) в клетках иммунной системы (лимфоцитах, моноцитах, эозинофилах)	Определение активности маркерных ферментов энергообмена (сукцинатдегидрогеназы, а–глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы) в клетках иммунной системы (лимфоцитах, моноцитах, эозинофилах)
Определение уровней интерферонов в крови и других биологических жидкостях, спонтанная и индуцированная продукция интерферонов	Исследование процесса лиганд–зависимого перераспределения иммуноглобулиновых рецепторов В–лимфоцитов

Примечание:

ИЛ – интерлейкин.

ТН₁ – Т–хелперы 1–го типа.

ТН₂ – Т–хелперы 2–го типа.

Аллергологические исследования.

Выполняют следующие пробы:

■ кожные (аппликационные, скарификационные).

■ внутрикожные.

■ провокационные пробы с аллергенами.

При скарификационных пробах после предварительной обработки спиртом на кожу предплечья или спины наносят капли различных аллергенов, сквозь которые скарификатором делают насечки. Кожно–аллергическая реакция учитывается спустя 20 минут от момента введения аллергена.

В сыворотке крови определяют общий IgE и специфические IgE и IgG.

Методика проведения потовой пробы методом пилокарпинового ионофореза и определение концентрации электролитов в поте (классический метод Гиббсона–Кука, 1959).

Аппаратура, материалы и реактивы:

■ аналитические весы.

■ гальванический аппарат для постоянного тока до 50 мА.

■ 2 набора свинцовых пластинчатых электродов толщиной 0,2–0,4 мм с размером анода 6,5 x 8,5 см для детей старше 3 лет и 4,0 x 5,5 см для детей первых трех лет жизни; размер катода должен быть на 0,5 см длиннее и шире анода.

■ набор гидрофильных прокладок к электродам толщиной не менее 1 см и на 1 см длиннее и шире свинцовых электродов.

■ бинты резиновые или эластичные.

■ полиэтиленовая пленка.

■ ватно–марлевые подушечки.

■ лейкопластырь.

■ пинцеты.

■ бюксы на 20 мл.

■ фильтровальная бумага.

■ беззольные фильтры.

■ 0,07% раствор хлористоводородного пилокарпина.

■ 0,01 N раствор AgNO₃.

■ дважды перекристаллизованный NaCl.

■ 10% водный раствор хромата калия.

■ спирт 50°.

Методика пилокарпинового ионофореза.

Кожа внутренней поверхности верхней трети предплечья последовательно очищается спиртом и водой. На обработанное место кладется смоченный 0,07% раствором пилокарпина кусок фильтровальной бумаги размером с прокладку. Сверху накладывается смоченная теплой водой прокладка и анод, которые покрываются полиэтиленовой пленкой и укрепляются эластичным бинтом. Катод аналогичным образом фиксируется на наружной поверхности плеча без обработки кожи.

Включается гальванический аппарат и сила тока постепенно доводится до 1,5–2 мА для малых электродов и 4–6 мА – для больших. Продолжительность процедуры не более 10 минут. Затем ток постепенно снижается до 0 и аппарат выключается. Электроды снимаются, покрасневший участок кожи под анодом промывается дистиллированной водой и высушивается. После этого на него накладывается листок предварительно взвешенного в бюксе беззольного фильтра размером 4 x 6 см, сверху покрывается полиэтиленовой пленкой, на 1 см выходящей за края бумаги. Пленка тщательно приклеивается к коже лейкопластырем, чтобы избежать испарения потовой жидкости. Сверху накладывается ватно–марлевая подушечка и укрепляется бинтом.

Продолжительность собирания пота – 30 минут. При плохом потоотделении время увеличивается до 60 минут. Затем пленка снимается, листок беззольного фильтра быстро переносится пинцетом (не руками!) в бюкс и вновь взвешивается. Разница в показателях второго и первого взвешивания соответствует количеству выделенного пота. С помощью этой методики можно получить до 500 мг пота. Навески менее 50 мг для анализа не берутся.

После взвешивания фильтровальная бумага заливается 10 мл дистиллированной воды и оставляется на 24 часа для элюирования электролитов. Если вес пота превышает 400 мг, то количество дистиллированной воды увеличивается до 20 мл и это учитывается при расчетах (окончательный результат удваивается).

■ Если результаты повторной потовой пробы сомнительны, но сохраняются веские клинические доказательства в пользу MB или выявляются отдельные симптомы, характерные для MB (например: стеаторея), рекомендуется проводить терапию, показанную больным с установленным диагнозом MB. В этих случаях следует периодически повторять потовый тест. Уточнению диагноза может способствовать генетическое тестирование (при условии его доступности).

■ Если не удается получить требуемое количество пота, рекомендуется стимулировать секрецию потовых желез с помощью теплового воздействия, кормления во время сбора пота или физических упражнений. Не следует также забывать о необходимости коррекции дегидратации, если таковая имела место незадолго до проведения потовой пробы. В области отека объем секрета потовых желез может быть сниженным. Повторная стимуляция в одной и той же области может привести к истощению потовых желез, что приводит к повышению концентрации электролитов.

■ Концентрации натрия и хлора в поте обычно примерно одинаковые. Поэтому различия в уровнях натрия и хлора, превышающие 10 ммоль/л, должны настораживать клинициста в отношении возможности технических погрешностей при проведении пробы.

■ У некоторых здоровых новорожденных в первые дни жизни могут отмечаться повышенные концентрации электролитов. Кроме того, сбор пота в этот период часто затруднен. Поэтому рекомендуется проводить потовую пробу не ранее первых 7 дней после рождения, некоторые специалисты предпочитают проводить тест детям старше месяца жизни, при возможности с проведением генетического обследования и определения хлоридов пота в динамике.

■ Несмотря на свою специфичность, метод по Гибсону–Куку является длительным, трудоемким и зависит от опыта проводящего персонала. В связи с этим, постоянно ведутся разработки аппаратов, которые позволили бы унифицировать методику, сократить время проведения теста и уменьшить количество пота, необходимое для постановки диагноза.

Системы для анализа проводимости пота (непрямое определение хлоридов).

Система для сбора и анализа пота Макродакт в комплексе с потовым анализатором Sweat–Chek компании Wescor (США) позволяет провести потовую пробу вне лабораторных условий и успешно применяется у детей с первых месяцев жизни; время сбора пота составляет 30 мин.

Для обследования новорожденных применяется аппарат Нанодакт (фирма Wescor), объединяющий в себе систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% раствора пилокарпина и анализатор проводимости пота. Для теста необходимо минимальное количество потовой жидкости (всего 3–6 мкл) можно проводить обследование новорожденных, начиная с 3 дней жизни. Проводимость пота определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), поэтому полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов примерно на 15–20 ммоль/л. Таким образом, положительными считаются результаты выше 80 ммоль/л, а показатели 60–80 ммоль/л рассматриваются как пограничные.

Неонатальная диагностика муковисцидоза.

Концентрации иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови новорожденных, страдающих MB, почти в 5–10 раз превосходят уровни ИРТ у здоровых детей. Для измерения концентрации ИРТ высушенные пятна крови новорожденных исследуют с помощью радиоиммунного или ферментосвязанного анализа (ELISA или ФСА). Границы между ложно–позитивными и ложнонегативными результатами узкие – <10%. Если планируемая программа неонатальной диагностики включает определение уровня ИРТ, следует учитывать соотношение стоимость/эффективность.

Неонатальная диагностика позволяет:

■ определить распространенность MB в регионах, в которых диагностика MB находится на недостаточно высоком уровне.

■ своевременно выявить детей, страдающих MB, и как можно раньше начать соответствующее лечение.

■ выявить семьи, нуждающиеся в генетической консультации.

Функциональные методы исследования органов дыхания.

Таблица 2. – Показания к проведению функциональных исследований.

Патология	Острый период	Ремиссия, реконвалесценция
Пневмония	Газы крови, КОС, спирография при подозрении на аллергический альвеолит	КПО (при подозрении на обструкцию)
Плеврит	Газы крови, КОС	Спирография при спайках
Острый бронхит	Не показано	КПО (при подозрении на обструкцию)
Бронхиолит, обструктивный бронхит	Газы крови, КОС, капнография в тяжелых случаях	Сцинтиграфия при подозрении на сверхпрозрачное легкое
Рецидивирующий бронхит, длительный кашель	Не показано	КПО, проба с бронходилататорами на скрытый бронхоспазм, БГР
Рецидивирующий обструктивный бронхит	Газы крови, КОС, капнография в тяжелых случаях	КПО (у детей старше 5 лет)
Бронхиальная астма	Газы крови, КОС, капнография в тяжелых случаях, пикфлоуметрия, КПО для выбора бронходилататора	Пикфлоуметрия повседневно, КПО, проба на БГР с физической нагрузкой
Хронические воспалительные заболевания легких	Газы крови, КОС	Спирография, КПО, статические легочные объемы, работоспособность(PWd70)
Диффузные болезни легких	Спирография, статические легочные объемы, ДСЛ (ТФ), газы крови
Сверхпрозрачное лёгкое	КПО (при необходимости – подбор бронходилататора), статические легочные объемы, газы крови, сцинтиграфия
Подозрение на эмфизему	Статические легочные объемы, растяжимость легких, ДСЛ (ТФ) в покое и при нагрузке
Деформации грудной клетки	Спирография, КПО, при тяжелой степени – статические легочные объемы, газы крови

Спирометрия – метод определения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Чаще для этой цели применяют спирометр Гетчинсона или портативный спирометр.

При определении ЖЕЛ испытуемый, находясь в положении стоя или сидя, делает максимальный вдох, быстро зажимает нос и медленно выдыхает весь воздух через мундштук в спирометр. Измерения повторяют 2–3 раза и отмечают максимальный результат. Полученную величину ЖЕЛ сравнивают с должной. Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения, превышающие должные величины на 15–20%.

Спирография – метод графической регистрации дыхательных движений, отражающий изменение легочных объемов. Большая информативность, простота, доступность спирографического метода исследования способствуют широкому внедрению его в практику (рисунок 5).

Рисунок 5. – Схематичное изображение спирограммы.

На современных спирографах можно определить максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (то есть на уровне крупных, средних и мелких бронхов).

Общие методические рекомендации:

■ Пациент должен быть правильно подготовлен и должны быть учтены все индивидуальные особенности.

■ Должны быть записаны возраст, рост и вес (измеренные в легкой одежде без обуви), которые понадобятся позже для расчета должных величин. Рост должен быть измерен без обуви, ноги вместе, стоя, максимально выпрямившись и глядя прямо вперед, с использованием точного измерительного прибора. Для пациентов с деформацией грудной клетки, например при кифосколиозе, длина рук от кончика пальцев одной руки до кончика пальцев другой руки может быть использована для расчета роста.

■ Лаборант должен записать тип и дозу любого препарата (ингаляционного или принимаемого внутрь) и когда лекарства применялись в последний раз.

■ В идеале пациент должен избегать:

• курения в течение 24 часов до теста.

• энергичных физических упражнений по крайней мере за 30 минут до теста.

• ношения одежды, значительно сдавливающей грудную клетку и затрудняющей движения брюшной стенки.

• обильной еды, по крайней мере, за 2 часа до проведения исследования.

• использования бронходилататоров короткого действия, не менее чем за 4 часа до теста.

Эти требования должны быть сообщены пациенту во время назначения исследования. Перед началом исследований необходимо проверить их выполнение и любое нарушение должно быть учтено.

■ Пациент должен посидеть 5–10 минут до начала исследования. Это позволит тщательно проинструктировать пациента по всем требуемым тестам и провести все необходимые приготовления. Тесты должны проводиться в спокойной обстановке, и пациент должен чувствовать себя максимально комфортно до и во время проведения тестов.

■ Во время проведения динамических исследований, таких как ПОС_ВЫД. и ФЖЕЛ, пациент должен сидеть прямо в кресле с подлокотниками. Проведение этих исследований в положении стоя не рекомендуется из–за возможных осложнений. Кроме того, пациент должен быть расположен правильно по отношению к оборудованию (согласно инструкции производителя).

■ До начала теста надо попросить пациента расстегнуть плотно прилегающую одежду. Зубные протезы, при их наличии у пациента, должны быть удалены только в том случае, если они не плотно прилегают, так как могут помешать проведению исследования.

■ При повторном исследовании, например, когда пациент находится в клинике, в идеале желательно, чтобы исследование повторялось в одно и то же время суток, на том же аппарате и тем же лаборантом.

■ Необходимо измерить окружающую температуру и атмосферное давление, чтобы можно было привести измеряемые величины в соответствие с системой BTPS (Body Temperature, Pressure, Saturated). Поскольку объемы газов зависят от давления и температуры, то фактические значения объемов, измеренные при комнатной температуре, должны быть приведены к их значениям, соответствующим внутрилегочным условиям (37°С и полное насыщение водяными парами), что и обеспечивает система BTPS.

■ Между тестами должны быть соответствующие промежутки времени. Необходимо отметить, что статические легочные объемы и газообмен могут изменяться при применении бронходилататоров, а исследование спокойного дыхания может быть нарушено в результате недавно проведенных тестов форсированного выдоха.

■ При проведении спирографических исследований использование носового зажима обязательно.

С учетом вышеизложенного начинать исследование следует с определения ЖЕЛ. Рекомендуется измерять ЖЕЛ_ВД. – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть в легкие при проведении спокойного вдоха после полного выдоха. Непосредственно перед тестом пациенту нужно объяснить суть проводимого исследования. Далее пациент должен адаптироваться к носовому зажиму и затем с позиции максимального выдоха начать вдох со спокойной постоянной скоростью до полного наполнения легких воздухом. Кроме того, ЖЕЛ может быть измерена как ЖЕЛ_ВЫД. или в 2 этапа. ЖЕЛ_ВЫД. – максимальный объем газа, который можно выдохнуть из легких во время спокойного выдоха после максимально полного вдоха. Этот маневр похож на глубокий вдох, и выдох не должен ни усиливаться, ни сдерживаться. При определении ЖЕЛ в 2 этапа проводятся исследования РО_ВЫД. и РО_ВД. как самостоятельные исследования. Такое определение ЖЕЛ целесообразно только у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей.

При любом методе измерения ЖЕЛ необходимо достичь не менее двух качественных маневров, с учетом критериев воспроизводимости. Берется большее значение ЖЕЛ. Не желательно проводить более 4 попыток.

Далее рекомендуется измерить ФЖЕЛ. Если пациент проходит исследование впервые, можно провести один – два маневра форсированного выдоха для тренировки. При ФЖЕЛ пациент должен дышать максимально полно: полностью вдохнуть, плотно охватить губами загубник и затем выдохнуть в датчик максимально быстро (форсированно) и полно до тех пор, пока весь объем воздуха не будет выдохнут, после чего сделать максимальный вдох до полного наполнения легких воздухом. При этом пациент не должен ни языком, ни зубами закрывать загубник. После этого маневр считается законченным, и испытуемый может вынуть загубник изо рта. Максимальное усилие должно поддерживаться на протяжении всего теста. В некоторых приборах предусмотрено, чтобы пациент взял в рот загубник и некоторое время спокойно дышал до начала пробы. По окончании исследования должна быть проведена качественная оценка результатов. При необходимости пациент может быть проинструктирован, как улучшить результат, используя графическое изображение результатов теста как руководство.

Критерием окончания максимального выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ является одно из условий:

■ выдыхается менее 0,05 л за период в 2 сек.

■ длительность выдоха превышает 15 сек.

■ по клиническим причинам оператор вынужден прервать процедуру (в связи с ухудшением самочувствия пациента).

Следует наблюдать за пациентом в течение всего времени проведения теста, чтобы убедиться в правильном выполнении пробы, в том, что пациент правильно выдыхает и часть воздуха не проходит мимо загубника. Необходимо убедиться, что пациент делает максимально полный выдох. При этом пациентам с обструкцией дыхательных путей может потребоваться более 10 секунд, чтобы закончить пробу ФЖЕЛ. Надо помнить, что пациент с астмой может развить бронхоспазм в результате выполнения дыхательных маневров (на что указывает снижение значений ОФВ₁ при проведении следующих один за другим тестов). В таком случае следует прервать исследование.

Время форсированного выдоха (продолжительность максимального экспираторного усилия) должно быть не менее 6 секунд до достижения очевидного плато на кривой в координатах объем–время. В ряде случаев, например, при исследовании детей, подростков и у пациентов с выраженными рестриктивными нарушениями вентиляции легких допускается меньшее время выдоха.

Для обеспечения достаточной воспроизводимости пациент должен выполнить не менее трех качественных тестов. При этом между повторными исследованиями должно пройти не менее 30 секунд, чтобы позволить пациенту, особенно с обструкцией дыхательных путей, восстановить дыхание. Пациенты не должны возобновлять исследование до полного восстановления своего состояния. Между тем, во время проведения исследования почти всегда лаборант вынужден проводить более 3 попыток для достижения адекватного результата. Общее количество тестов не ограничивается, однако не рекомендуется проводить более 8 попыток. Если технически приемлемый результат не достигнут, например, пациент кашляет или не в состоянии выполнить маневр, причина должна быть отражена в заключении. При необходимости повторное исследование можно провести после длительного отдыха (не менее 30 минут) или отложить на другой день.

Методика записи спирограммы.

Исследование рекомендуется проводить утром натощак после 10–15 минут отдыха (в условиях основного обмена). Ребенка подключают к крану рабочей системы с помощью загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание пациента прекращают наложением носового зажима. Ребенка приучают дышать через мундштук с загубником или маску атмосферным воздухом, обучают методике выполнения спирографических проб.

Спирограмма обычно записывается одномоментно: вначале 3–5 минут – спокойное дыхание и ЖЕЛ, затем форсированные тесты и функциональные пробы. У ослабленных или тяжелобольных детей спирограмма регистрируется двухмоментно: вначале спокойное дыхание и ЖЕЛ, а форсированные тесты и функциональные пробы – после отдыха. Скорость движения бумаги при записи спирограммы – 50 или 60 мм/мин.

С помощью спирографии измеряется ряд показателей.

■ ЧДД – Эту величину определяют по спирограмме в течение 1 минуты, что при скорости 50 мл/мин соответствует 5 см.

■ ДО – объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при каждом дыхательном цикле (в литрах). Увеличение ДО наблюдается при тяжелой ДН, диабетической коме (дыхании Куссмауля, Чейна–Стокса), а также под влиянием психогенных факторов. Снижение ДО может быть при бронхите, пневмонии, плеврите, бронхиальной астме, нейротоксикозе, а также при рестриктивных формах ДН.

■ Минутный объем дыхания (МОД) – количество воздуха, вентилируемого легкими за 1 мин. МОД равен произведению ЧДД на ДО. Повышение МОД отмечается при различных заболеваниях легких и сердца и нарастает по мере их прогрессирования, так как величина МОД определяется потребностью организма в кислороде и его утилизацией. Увеличение МОД наблюдается также при повышении обменных процессов (тиреотоксикозе). Уменьшение наблюдается при угнетении дыхательного центра, истощении компенсаторно-адаптационных реакций организма.

■ ЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха, складывается из трех объемов: ДО, резервных объемов вдоха и выдоха. Запись ЖЕЛ проводится не менее 2–3 раз, при этом учитывается максимальная ее величина. ЖЕЛ по спирограмме определяется расстоянием от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного колена (в миллиметрах с последующим переводом в литры).

■ Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Для определения ФЖЕЛ на спирограмме от нулевой точки, соответствующей началу выдоха, по горизонтали откладывают отрезок в 1 см (равный 1 сек при скорости движения ленты 600 мм/мин).

Из конца отрезка опускают перпендикуляр до места пересечения его с кривой (в миллиметрах с последующим переводом в литры). Чаще, чем ФЖЕЛ, используется соотношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ (в процентах) – индекс Тиффно. В норме он составляет не менее 80% фактической ЖЕЛ.

■ Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – предел дыхания – максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован легкими за 1 минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на ЧДД в 1 минуту или по спирограмме вычисляют суммы величины зубцов за 10 сек (так как 1–минутное исследование вызывает гипервентиляцию и способствует развитию гипоксемии). Далее в соответствии с масштабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за 1 минуту. Для определения МВЛ испытуемого просят дышать с оптимальными частотой (50–60 дыхательных движений в 1 минуту) и глубиной (от 1/3 до 1/2 ЖЕЛ) 15–20 сек, скорость движения бумаги при этом 600 мм/мин. После регистрации спирограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давление, возраст, рост и массу тела испытуемого.

■ Резерв дыхания показывает, на сколько пациент может увеличивать вентиляцию (резервная вентиляция) в течение 1 минуты. Резерв дыхания равен МВЛ минус МОД. В силу того что при ДН увеличивается МОД и уменьшается МВЛ, снижается и резерв дыхания.

■ Допустимые отклонения фактической величины от должной по спирограмме составляют ± 20%.

В настоящее время применяются электронные приборы, которые позволяют более точно измерить инспираторный и экспираторный потоки.

Тесты, рассчитанные на активное участие обследуемого, удается полноценно выполнить у большинства детей 6 лет и старше. Оценка результатов исследования внешнего дыхания у детей должна не только опираться на возрастные нормы, но и учитывать физическое развитие детей и половые различия в пубертатном периоде.

Это заставляет отдавать предпочтение должным величинам показателей функции внешнего дыхания, обычно отражающим их зависимость от длины тела и пола детей. Масса тела меньше влияет на параметры внешнего дыхания.

Оценка функции внешнего дыхания включает следующие параметры.

■ Легочная вентиляция (сюда включается частота дыхания, глубина (ДО), МОД, ритм, объем альвеолярной вентиляции, распределение вдыхаемого воздуха).

■ Легочные объемы (ЖЕЛ, общая емкость легких, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, функциональная остаточная емкость (ФОЕ), остаточный объем (ОО).

■ Механика дыхания (МВЛ или предел дыхания, резерв дыхания (МВЛ – МОД), форсированная жизненная емкость легких и ее отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно), бронхиальное сопротивление, объемная скорость вдоха и выдоха при спокойном и форсированном дыхании).

■ Легочной газообмен (величина потребления кислорода и выделения углекислого газа в 1 минуту, состав альвеолярного воздуха, коэффициент использования кислорода).

■ Газовый состав артериальной крови (рО₂, рСО₂, содержание оксигемоглобина в крови и артерио–венозной разницы по Нв и окси Нв).

■ В норме показатели легочных объемов и емкостей широко варьируют – до ±20%; кроме того, при неоднократном измерении их у одного и того же лица разница в получаемых результатах может составлять 5%.

В связи с тем, что у детей раннего возраста масса легких небольшая и особенности строения грудной клетки ограничивают ее экскурсию и позволяют дышать лишь поверхностно, глубина дыхания (или ДО) у них как в абсолютных, так и в относительных цифрах значительно меньше, чем у взрослых.

Таблица 3. – Дыхательный объем у детей в зависимости от возраста.

Возраст	Дыхательный объем у детей, мл
По Брока	По Н.А.Шалкову
абс. число	на 1 кг м.т.	абс. число	на 1 кг м.т.
новорожденные	11,5	3,5	–	–
6 месяцев	36	5,0	54	6,7
1 год	60	6,0	70	7,0
3 года	95	6,5	114	7,4
11 лет	175	5,8	254	7,8
14 лет	227	5,8	300	7,8
взрослые	410	6,4	–	–

Изменения дыхательного объема (ДО):

■ увеличение ДО в покое может свидетельствовать о дыхательной недостаточности.

■ снижение – о ригидности грудной клетки или рестриктивной форме дыхательной недостаточности.

Таблица 4. – Жизненная емкость легких у детей в зависимости от возраста.

Возраст	ЖЕЛ, мл	Объем, мл
ДО	РВВЫД.	РВВД.
4 года	1100	120	480	490
6 лет	1200	–	–	–
8 лет	1600	170	730	730
10 лет	1800	–	–	–
12 лет	2200	260	1000	1000
14 лет	2700	–	–	–
16 лет	3800	400	1750	1650
Взрослые	5000	500	1500	1500

Жизненная емкость легких имеет значение для оценки вентиляционной способности легких в целом, рестрикция ведет обычно к уменьшению резервного объема вдоха.

Жизненная емкость легких снижается в результате влияния многих факторов:

■ внелегочных (мышечная слабость, высокое стояние диафрагмы, деформация грудной клетки, недостаточная подвижность ребер).

■ легочных: обструкции воздухоносных путей (за счет ограничения резервного объема выдоха), ограничение растяжимости легких, утрата части функционирующей легочной паренхимы (рестрикция), например, пневмония, плеврит, резекция легких.

Остаточный объем легких (объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха) в норме у детей младшего возраста составляет не более 25% ОЕЛ, у старших не более 30% ОЕЛ. Увеличение абсолютного значения ОЕЛ, указывающее на гиперинфляцию легких, характерно для обструкции бронхов, особенно мелких.

Большое количество показателей, отражающих бронхиальную проходимость, регистрируется при форсированном выдохе объема, соответствующего ЖЕЛ (тест Тиффно). В норме показатель ОФВ, составляет не менее 80% от должной величины. У детей 80% – нижняя граница нормы.

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ – объем газа, находящегося в легких после спокойного выдоха) более постоянная величина, чем остаточный объем легких (ООЛ) и изменяется при патологии меньше. В норме ФОЕ у детей составляет 42–45% ОЕЛ. Увеличение ФОЕ указывает на обструкцию воздухоносных путей.

Вместе с тем гиперинфляция может быть компенсаторной, т.к. она увеличивает эластичную тягу, расширяющую просвет воздухоносных путей. Длительная стойкая гиперинфляция, сопровождающаяся нарушением распределения вдыхаемого воздуха, может указывать на разрушение эластических структур легких.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) или предел дыхания – это максимальное количество воздуха в (мл), которое может быть провентилировано за одну минуту. Этот показатель у детей значительно меньше, чем у взрослых (у ребенка 6 лет почти в два раза меньше, чем у взрослого). Соответственно и резерв дыхания у детей значительно меньше (за счет меньшей ЖЕЛ и учащенного дыхания).

Таблица 5. – Границы должных величин функциональных показателей дыхания (по кривой поток–объем – КПО).

Показатель	Граница нормы,%	Показатель	Граница нормы,%
ФЖЕЛ	81	МОС75	62
ЖЕЛ	80	COC25–75	71
ОФВ	81	СОС75–85	54
ОФВ0.5	76	МОС50/ФЖЕЛ	70
МОС50/ЖЕЛ	70	Индекс Тиффно	92
ПСВ	71	СТВ	136
МОС25	74	ТВЫД.	154
МОС50	72

Типы вентиляционных нарушений:

■ обструктивный.

■ рестриктивный (ограничительный).

■ смешанный (обструктивно–рестриктивный или, наоборот, рестриктивно–обструктивный в зависимости от преобладания той или иной формы).

При обструктивном типе вентиляционных нарушений (наиболее часто встречаемая форма у детей) на спирограмме отмечается незначительное снижение ЖЕЛ, увеличение ООЛ, снижение ОФВ₁ и индекса Тиффно, а также МВЛ.

Эта форма нарушений возникает при:

■ аспирации инородных тел.

■ сужении просвета бронхов и бронхиол.

■ отеке слизистой оболочки при бронхиолите.

■ обструктивном бронхите и бронхопневмонии.

■ стенозирующем ларингите (крупе), деструктивных формах пневмонии.

Рестриктивная вентиляционная недостаточность заключается в уменьшении легочных объемов и ограничении растяжимости легких. При этом параллельно снижается ОЕЛ, ЖЕЛ, ФОЕ и ООЛ. Снижение ОЕЛ – наиболее характерный признак. Также снижается ДО, МВЛ, а индекс Тиффно – норма или повышен.

Этот тип нарушений встречается при:

■ острой пневмонии (при выключении из дыхания участков легких).

■ сухом или экссудативном плеврите.

■ легочном фиброзе.

■ диффузном пневмосклерозе.

■ поражении ребер – перелом, остеомиелит.

■ поражении дыхательной мускулатуры – миопатия, парез и паралич межреберных нервов.

■ полиомиелите.

Комбинированная вентиляционная недостаточность чаще бывает с преобладанием обструктивных нарушений и чаще бывает тяжелой (например, при хроническом воспалительном процессе в легких).

Таблица 6. – Основные функциональные показатели спирографического исследования.

Функциональные показатели	Вентиляционные нарушения	Нижняя граница условной нормы
Обструктивные	Рестриктивные**	Смешанные
ЖЕЛ вдоха (VC)	↓ или норма*	↓	↓	80
ФЖЕЛ (FVC)	↓	↓	↓	80
ОФВ1 (FEV1)	↓	↑ или норма	норма	80
Тест Тиффно FEV1/VC х 100	↓	↑ или норма	↑ или норма	85–95***
Индекс Генслера FEV1/FVC х 100	↓	↑ или норма	норма	85–95***
ПСВ (PEF)	↓	↓	↓	70
МОС25 (MEF25)	↓	↓	↓	65
МОС50 (MEF50)	↓	↓	↓	60
МОС75 (MEF75)	↓	↓	↓	55
СОС25–75(MEF75–25)	↓	↓	↓	70
МВЛ (MVV)	↓	↓	↓	80
ФОЕ (FRC)	↑	↓	Норма	80
ООЛ (RV)	↑	↓	Норма	80
ОЕЛ (TLC)	Норма или ↓	↓	Норма	80

Примечание:

* – снижение показателя при выраженной обструкции.

** – снижение всех «скоростных» показателей при выраженных рестриктивных изменениях.

*** – для индексов Тиффно и Генслера указана нижняя и верхняя границы условной нормы.

ЖЕЛ – жизненная емкость легких.

ФЖЕЛ – форсированная ЖЕЛ.

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1 сек.

Тест Тиффно – соотношение ОФВ₁ к ЖЕЛ.

Индекс Генслера – соотношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ.

ПСВ – пиковая скорость выдоха.

МОС₂₅ – максимальная объемная скорость в точке 25% ФЖЕЛ.

МОС₅₀ – максимальная объемная скорость в точке 50% ФЖЕЛ.

МОС₇₅ – максимальная объемная скорость в точке 75% ФЖЕЛ.

СОС_25–75 – средняя объемная скорость на участке от 25% до 75% ФЖЕЛ.

МВЛ – минутная вентиляция легких.

ФОЕЛ – функциональная остаточная емкость легких.

ООЛ – остаточный объем.

ОЕЛ – общая емкость легких.

Пикфлоуметрия.

Для диагностики и мониторинга состояния вентиляционной функции у пациентов с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, обычно это пациенты с бронхиальной астмой, наиболее широко распространенным и уже общепринятым методом становится исследование максимальной скорости воздушной струи при форсированном выдохе или определение максимальной объемной скорости выдоха. Это исследование получило название «пикфлоуметрии».

Пикфлоуметрия – простой (используемый в домашних условиях) способ диагностики степени обструкции дыхательных путей с помощью пикфлоуметра. Определяется пиковая скорость выдоха (PEF (л/мин) два раза в день (утром после сна и вечером перед сном), в норме вариабельность между ними составляет не более 20%, а также не более 20% должна быть разница между утренним и вечерним накануне показателем (таблица 7). «Утренний провал» – признак гиперреактивности бронхов, если разница более 20%.

Таблица 7. – Должные значения PEF (л/мин) в зависимости от длины тела.

Длина тела	109	112	114	117	119	122	124	127
PEF	147	160	173	187	200	214	227	240
Длина тела	130	132	135	137	140	142	145	147
PEF	250	267	280	293	300	320	334	347
Длина тела	150	152	155	158	160	163	165	167
PEF	350	373	387	400	400	427	450	454

Бронхиты у детей.

Бронхит – воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико–химической и т.д.).

Бронхиты подразделяются на первичные и вторичные. К первичным бронхитам относят такие состояния, при которых патологический фактор действует только на слизистые бронхиального дерева. Соответственно, патологический процесс начинается и ограничивается только бронхиальным деревом. К вторичным бронхитам относятся заболевания бронхов, которые являются проявлениями или осложнениями болезней других органов и систем или другого заболевания респираторного тракта.

Критерии диагностики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически – отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани; может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.

По течению выделяют 3 клинические формы: острый, рецидивирующий и хронический бронхиты.

Варианты.

Острый (простой) бронхит.

Острый (простой) бронхит (J 20) – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, ограничивающееся 2–3 неделями. Чаще острый бронхит является осложнением острого респираторного заболевания различной этиологии – вирусной, бактериальной, паразитарной и т.д. Но существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы. Острый бронхит может развиваться в любом возрастном периоде детства.

Критерии диагностики. Клиническая картина – кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологическая картина характеризуется изменением легочного рисунка и неспецифична. Инфильтративные и очаговые изменения в легочной ткани отсутствуют.

Острый обструктивный бронхит.

Острый обструктивный бронхит (J 20) – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.

Клинически определяется выраженная экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Встречается, в основном, у детей первых 4 лет жизни.

Острый бронхиолит.

Острый бронхиолит (J 21) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов, развивающееся, как правило, у детей первого года жизни на фоне ОРИ. Он, по сути, представляет собой один из клинических вариантов острого обструктивного бронхита. Но в отличие от последнего для острого бронхиолита характерно преимущественное воспаление слизистой мелких бронхов и бронхиол, что определяет клинические особенности заболевания, его тяжесть и прогноз.

Клинически характеризуется обилием диффузных мелких влажных и крепитирующих хрипов, навязчивым кашлем, обычно выражена одышка и дыхательная недостаточность.

Рецидивирующий бронхит.

Рецидивирующий бронхит (J 40.0) представляет собой такую форму бронхита, когда в течение одного года отмечается не менее 3 инфекционно–воспалительных заболеваний слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующий бронхит рассматривается как клиническое проявление склонности респираторного тракта данного конкретного пациента к развитию воспалительных реакций на различные возбудители или другие агрессивные факторы. В основе подобной предрасположенности к развитию повторного воспаления слизистой бронхов могут лежать различные состояния: недостаточность мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия, вследствие повышенной вязкости слизи или изменения диаметра бронхов, или увеличение резистентности респираторного тракта или дефект локального иммунитета. Рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить лежащую в основе причину рецидивирования и истинный диагноз. Термин используется при диспансерном наблюдении пациентов до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.

Рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но наиболее часто регистрируется у детей старше 3–5 лет.

Хронический бронхит.

Хронический бронхит (J41): в детском возрасте является обычно симптомом других хронических болезней легких. Под хроническим бронхитом понимают заболевание, проявляющееся наличием у больного продуктивного кашля на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2–х последних лет (если кашель не вызван иной причиной, чем воспаление слизистой оболочки бронхов). Поэтому диагноз хронического бронхита правомочен у детей не ранее 2,5 летнего возраста.

Для хронического бронхита характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локального пневмосклероза.

В межприступный период часто имеет место стойкое распространенное сужение внутрилегочных путей и повышение бронхиальной резистентности.

Первичный хронический бронхит у детей раннего возраста – редкое, но вполне реальное заболевание. Причиной его развития чаще всего является первичный дефект местной иммунной защиты. Но для его диагностики необходимо исключить заболевания, протекающие с поражением респираторного тракта и длительным кашлем: муковисцидоз, синдром «неподвижных ресничек», бронхиальную астму, пороки развития легких и сердечно–сосудистой системы, бронхо–легочную дисплазию и другие. Чаще первичный хронический бронхит регистрируется у детей старше 7 лет, а у подростков его частота практически идентична частоте у взрослых (5–7%).

Вторичный хронический бронхит у детей может развиться как осложнение врожденных пороков развития легких и сердечно–сосудистой системы, муковисцидоза, иммунодефицита, наследственных заболеваний легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, эссенциальный гемосидероз легких и другие), а также при специфических инфекционных процессах, таких как туберкулез, микозы легких и т.д. Вторичный хронический бронхит встречается практически с одинаковой частотой во всех возрастных периодах. Очевидно, что клинические проявления, течение и прогноз вторичного бронхита во многом зависят от основного заболевания.

Этиология.

Тяжесть, клинические варианты, характер течения и исход бронхита зависят от ряда факторов, таких как причина болезни, при инфекционной природе – характер возбудителя, возраст и преморбидный фон ребенка, предрасположенность, обусловленная в значительной мере генетическими факторами, а также влиянием экологически неблагоприятных воздействий. При рецидивирующем и хроническом бронхите решающую роль играют предрасполагающие факторы, а инфекционные факторы стоят на втором месте по значимости.

Причиной острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты, реже – неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать как самостоятельные причинные факторы и как факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного воспалительного процесса или факторы, отягощающие его течение.

Из инфекционных факторов наибольшее значение имеют вирусы и вирусно–бактериальные ассоциации. На втором месте по значимости стоят бактерии и их ассоциации, затем – грибы и простейшие.

Среди вирусов, как причины поражения слизистой оболочки бронхов, ведущее место занимают вирусы парагриппа типы 1 и 3, РС–вирусы и аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают такие вирусы как риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус и другие.

Возраст ребенка играет немаловажную роль. Такие вирусы как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой встречаются в качестве этиологического фактора, вызывающего бронхит, во всех возрастах. При этом, большую значимость имеет эпидемиологическая ситуация, время года (преимущественно, холодный период), «скученность» населения (проживание в общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т.д.). Респираторно–синцитиальный вирус, как причина бронхита, чаще встречается у детей раннего возраста, причем в основном в период до 6 месяцев жизни, что, видимо, связано с определенными особенностями слизистой оболочки бронхов детей этого возраста и обусловленным этим тропизмом вирусов. Сезонность (осенне–зимний период) и «скученность» играют значительно меньшую роль.

У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни ведущее значение имеют такие вирусы, как цитомегаловирус, энтеровирусы, герпес–вирусы.

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. При РС–вирусной инфекции – гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС–вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко образуются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.

Вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни, но, как правило, выступают в ассоциации (в 40–45% случаев), чаще с бактериями, реже с другими представителями микробного мира – грибами, простейшими. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков. У детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных детей, бронхиты чаще имеют вирусно–бактериальную или бактериальную природу.

Бактерии, как причина бронхитов, занимают второе место (до 15% случаев) в этиологии острой и рецидивирующей форм заболевания и первое – в этиологии хронического бронхита. Следующее по значимости место занимают грибы, причем их роль в развитии хронических бронхитов достоверно выше. В основном встречаются грибы родов Candida и Aspergillius.

Известно, что этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний респираторного тракта существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов преобладающую роль (до 40–45%) играют пневмококки, до 10–15% – гемофильная палочка. Стафилококки, как причина бронхитов, имеют весьма ограниченное значение.

В последнее десятилетие многие исследователи регистрируют возрастание среди внебольничных бронхитов этиологической значимости так называемых «внутриклеточных возбудителей», микроорганизмов, способных к длительному выживанию в клетках эпителия респираторного тракта и ретикулогистиоцитарных клетках. Это – хламидии пневмонии (до 7% всех случаев), микоплазмы пневмонии (до 20–25%).

Внутриклеточные возбудители в большинстве случаев не чувствительны к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса. Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает особо благоприятные условия для реинфицирования.

Внутрибольничные острые бронхиты наряду с пневмококком часто обусловлены стафилококками и грамотрицательной микрофлорой (кишечной и синегнойной палочками, клебсиеллой и др.).

Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть обусловлены также грибами, чаще грибами рода Candida и рода Aspergillius. Наиболее часто бронхиты кандидозной этиологии встречаются у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных, находившихся на искусственной вентиляции легких, а также при вторичном хроническом бронхите у детей, страдающих муковисцидозом. Бронхиты аспергиллезной этиологии встречаются сравнительно редко, практически с одинаковой частотой во все возрастные периоды детства, в основном у детей, длительно получавших антибактериальную терапию и/или цитостатики, у онкогематологических больных.

Морфологически для бактериального и грибкового поражения слизистой бронхиального дерева характерна серозно-гнойная или гнойная экссудация, инфильтрация слизистой нейтрофилами и макрофагальными клетками. Такие микроорганизмы, как гемофильная палочка, пневмококк, синегнойная палочка вырабатывают вещества, способные нарушать мукоцилиарный клиренс и вызывать деструкцию и отторжение поверхностных слоев эпителия. Другие в ходе воспалительной реакции вырабатывают большое количество цитокинов и ферментов, разрушающих эластин, что в свою очередь способствует тяжелому повреждению слизистой оболочки бронхов, иногда прогрессирующего характера. Характер поражения определяет особенности клинической картины, возможность развития и тяжесть бронхообструкции, склонность к рецидивированию.

При хроническом бронхите бактерии, грибы и паразиты играют ведущую роль в развитии болезни. Вирусы чаще выступают в ассоциации с ними и реже имеют самостоятельное значение.

Помимо инфекционных агентов острый и рецидивирующий бронхиты могут быть обусловлены воздействием ингаляционных аллергенов, пылевых частиц, газов, сигаретным и папиросным дымом при «пассивном» и явном курении, воздействием низких температур и т.д. При этом развиваются самые разнообразные реакции слизистой – от ирритативной, сопровождающейся в основном отеком слизистой и/или гиперсекрецией слизи, до выраженной реакции аллергического воспаления с развитием бронхообструкции за счет бронхоспазма и гиперсекреции слизи. Возможны десквамация эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. При этом неинфекционное по своей природе поражение слизистых бронхов, приводя к нарушению бронхиальной проводимости и снижению мукоцилиарного клиренса, способствует колонизации бронхиальной слизистой вирусами и бактериями. При массивной колонизации они сами становятся причиной формирования воспалительной реакции, т.е. выступают в качестве инфекционного фактора, способствующего прогрессированию патологического процесса (триггера).

Для рецидивирующего и хронического бронхитов характерны указания в анамнезе на повторяемость и длительность болезни. Для выявления неинфекционной природы болезни необходимо при опросе родителей особое внимание уделять аллергологическому анамнезу как самого пациента, так и его родственников, сбору информации об условиях жизни (курение в семье, близость жилища к промышленным предприятиям, автомобильным магистралям, характер розы ветров в месте проживания и т.д.).

Клиника.

Острый бронхит.

Для клинической картины острого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков острой респираторной инфекции, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки, как правило, нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизмененного дыхания до появления отчетливого жесткого дыхания с несколько удлиненным (по сравнению с нормой) выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.

При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счет сосудистой гиперемии, снижение структурности корней. Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией и инородным телом бронхов. Основную роль при этом имеют сведения о начале заболевания, двусторонность процесса, реже свойственная пневмонии и практически не характерная для инородного тела, и данные рентгенографии.

Рецидивирующий бронхит.

Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3 и более раз в год, склонностью к затяжному течению (3–4 недели и более). Чаще рецидивирующий бронхит регистрируется у детей старше 5 лет жизни. Клинически рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой. Отличительная особенность – несоответствие длительности катаральных явлений и кашля. Если ринит, гиперемия зева и другие симптомы ОРВИ проходят достаточно быстро, кашель часто затягивается до 1 месяца. Общее состояние нарушается незначительно. Рецидивы совпадают с сезонным повышением заболеваемости ОРВИ, провоцируются выбросом аэрополлютантов, загрязнением атмосферы, климатическими изменениями, переохлаждением. Кашель сначала сухой, затем влажный, со слизистой или слизисто–гнойной мокротой. Выслушиваются грубые сухие и средне– и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные, с обеих сторон. Показатели крови изменяются в небольшой степени.

Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но можно наблюдать повышенную кашлевую готовность при охлаждении, физической нагрузке или психическом напряжении. В таких ситуациях имеет место формирование гиперреактивности бронхов (то есть повышенной чувствительности бронхов к раздражителям).

10% пациентов с рецидивирующим бронхитом имеют повышенную прозрачность легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проходимости.

Эндоскопия, проведенная в период рецидива, обычно выявляет катаральный эндобронхит; гиперсекрецию слизи, диффузное слизистое или слизисто–гнойное воспаление. Выявление эндобронхита при бронхоскопии зависит от предшествующего рецидива. Бронхография обычно не обнаруживает никаких изменений. У 50% детей выявляются обструктивные нарушения при ФВД, у 20% – скрытый бронхоспазм вне рецидивов. Бронхиальная гиперреактивность выявляется у половины пациентов.

Течение рецидивирующего бронхита, в основном, благоприятное, рецидивы прекращаются в течение 2–3 лет. Трансформация рецидивирующего бронхита в бронхиальную астму отмечается только у 2% детей.

Диагностические критерии рецидивирующего бронхита:

■ Эпизоды острого бронхита 3 и более раз в год.

■ Продолжительное течение обострения бронхита (3–4 недели и дольше).

■ Умеренное повышение температуры тела или ее отсутствие. Может быть продолжительный субфебрилитет.

■ Продолжительный (3–4 недель) кашель, который доминирует в клинической картине. Кашель вначале обострения сухой, затем влажный. Катаральные явления исчезают значительно быстрее кашля.

■ Мокрота имеет слизистый или слизисто–гнойный характер.

■ В период рецидива общее состояние ребенка страдает незначительно. Нет признаков дыхательной недостаточности.

■ Перкуторно изменений нет.

■ Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные средне– и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные, чем кашель.

■ На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

Обязательное обследование при рецидивирующем бронхите включает:

■ сбор жалоб и анамнеза.

■ физикальные исследования.

■ термометрия общая.

■ ОАК.

■ ОАМ.

■ пульсоксиметрия.

■ определение концентрации хлора и натрия в поте (при первичном обращении, далее по показаниям).

■ сахариновый тест (при первичном обращении, далее по показаниям).

Дополнительное обследование при рецидивирующем бронхите включает:

■ рентгенографию органов грудной полости.

■ БАК: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, сывороточного железа, ферритина, определение активности ЩФ, АсАТ, АлАТ.

■ бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно–анаэробные микроорганизмы.

■ определение антител классов М, G к антигенам Chlamidophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

■ исследование ФВД (детям старше 5 лет).

■ бронходилатационный тест (детям старше 5 лет).

■ ЭКГ.

■ УЗИ сердца.

■ исследование на наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

■ копрологическое исследование кала.

■ исследование кала на яйца гельминтов.

■ консультация оториноларинголога.

Программа лечения при рецидивирующем бронхите должна включать:

■ аэротерапия (проветривание помещения) и увлажнение воздуха.

■ обильное питье.

■ антибактериальная терапия при признаках бактериальной инфекции. ЛС первого выбора: амоксициллин, курс 7–10 дней; при аллергии к пенициллинам – азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин, курс 7 дней; рокситромицин, курс 7 дней; ЛС второго выбора: амоксициллин/клавулановая кислота, курс 7 дней; цефуроксим, курс 7–10 дней; при аллергии к пенициллинам – мидекамицин, курс 7 дней; спирамицин, курс 7 дней.

■ противовоспалительная терапия (при наличии бронхиальной обструкции): будесонид (ДАИ) по 100–400 мкг/сут (в зависимости от возраста), курс 2–4 недели; флютиказон (ДАИ) 200–500 мкг/сут (в зависимости от возраста), курс 2–4 нед.

■ муколитическая терапия (при вязкой, трудно отделяемой мокроте).

■ бронхолитическая терапия (при признаках бронхиальной обструкции).

■ ФТ: ингаляционная терапия, массаж грудной клетки № 8–10.

■ ЛФК: дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.

■ механотерапия.

■ санация очагов хронической инфекции.

Хронический бронхит.

При хроническом бронхите характерен длительный, более 9–10 месяцев, кашель, не сопровождающийся явлениями бронхоспазма. Перкуторные и аускультативные проявления зависят от первичности или вторичности хронического бронхита, длительности заболевания, характера воспаления слизистой бронхов. Следует подчеркнуть, что данная форма бронхита диагностируется только при исключении хронических форм патологии легких, что требует тщательной диагностики в специализированном пульмонологическом стационаре. Диагностируется у детей старше 7 лет при длительном воздействии неспецифических раздражителей (табачный дым, загрязнение атмосферы и др.). Определённое значение имеет первичный дефект местной иммунологической защиты. Ключевой признак заболевания – хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении, по меньшей мере, 3 месяцев в течение 2 последовательных лет. Обострения сопровождаются усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером, повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2–2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнение атмосферного воздуха. При эндоскопии можно обнаружить катаральный и гнойный эндобронхит. Характерно прогрессирование вентиляционной недостаточности по данным функциональных проб. Рентгенологические изменения зависят от давности процесса и его первичности или вторичности.

Диагностические критерии первичного хронического бронхита:

■ наличие длительного кашля с мокротой.

■ постоянные хрипы в легких в течение 3 месяцев и более.

■ 3 и более обострения в год на протяжении двух последовательных лет.

■ исключение муковисцидоза, дефицита α₁–антитрипсина, синдрома цилиарной дискинезии, пневмосклероза и др.

Обязательное обследование при хроническом бронхите включает:

■ антропометрию (масса тела, рост, расчет массо–ростового коэффициента).

■ термометрию общую.

■ ОАК.

■ ОАМ.

■ рентгенографию органов грудной полости в прямой проекции.

■ бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно–анаэробные микроорганизмы.

■ спирографию (детям старше 5 лет).

■ ЭКГ.

■ пульсоксиметрию.

■ УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии.

■ определение концентрации хлора и натрия в поте (при первичном обследовании).

■ сахариновый тест (при первичном обследовании).

Дополнительное (по показаниям) обследование при хроническом бронхите включает:

■ КТ органов грудной полости.

■ бронхоскопию.

■ исследование РаО₂, РаСО₂.

■ иммунологические исследования: определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G; количества субпопуляций Т– и В–лимфоцитов, факторов неспецифической резистентности: показатели фагоцитоза, системы комплемента.

■ исследование ФВД (пациентам старше 5 лет).

■ бронходилатационный тест (пациентам старше 5 лет).

■ БАК: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, сывороточного железа; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ; концентрации α₁–антитрипсина.

■ исследование на аспергиллез.

■ исследование на ГЭР (эзофагогастродуоденоскопия).

■ консультацию оториноларинголога, кардиолога, торакального хирурга, фтизиатра, аллерголога.

Лечение.

Лечение бронхитов включает воздействие на этиологический фактор, а также патогенетическое и симптоматическое.

При вирусной этиологии острого бронхита лечение в основном состоит из противовоспалительной (патогенетической) и симптоматической терапии.

Лишь в тяжелых случаях назначается противовирусная терапия, которая включает три группы препаратов:

■ вещества, подавляющие репродукцию вирусов.

■ интерфероны.

■ индукторы интерферонов, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

Патогенетическая терапия основана на назначении противовоспалительных средств, среди которых также выделяют три группы:

■ нестероидные противовоспалительные лекарственные средства.

■ кортикостероидные препараты.

■ фенспирида гидрохлорид.

Третьим направлением является симптоматическая терапия. К ней относятся противокашлевая и жаропонижающая терапия. С целью лечения кашля при бронхитах в основном используют препараты и средства, позволяющие восстановить мукоцилиарный транспорт. Достичь этого можно вызывая разжижение слизи, снижая ее секрецию, усиливая работу реснитчатого эпителия и перистальтические движения мелких бронхов.

Соответственно, препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт, делятся на следующие основные группы:

■ Средства, стимулирующие отхаркивание. К ним относятся рефлекторно действующие препараты (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабал, бронхикум и др.) и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счет транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодид натрия и калия, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия и др.).

■ Муколитические препараты, разжижающие слизь путем воздействия на гель–фазу мокроты (протеолитические ферменты, ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал и др.). Особенностью этой группы препаратов является то, что, разжижая мокроту, они не увеличивают ее объем.

Хороший эффект оказывает также увлажнение слизистой бронхов за счет проведения ингаляций, обильного питья и т.д.

Показанием к проведению антибактериальной и иной этиотропной терапии при бронхите у детей являются следующие проявления болезни:

■ наличие выраженных симптомов интоксикации.

■ гипертермия более 3 дней.

■ появление слизисто–гнойного и гнойного характера мокроты.

■ наличие обструктивного синдрома и клинической картины бронхиолита.

■ развитие заболевания у детей раннего возраста, особенно у детей первого года жизни.

■ затяжное и рецидивирующее течение заболевания, подозрение на внутриклеточную природу возбудителя.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используется три группы антибактериальных препаратов:

■ пенициллиновые производные.

■ цефалоспорины 2–го, реже 3–го поколения.

■ макролиды.

Пенициллин и его производные оказывают бактерицидное действие на стрептококки, некоторые виды стафилококков и грамотрицательных бактерий. Но большинство из них легко разрушаются β–лактамазой бактерий и все препараты этой группы не оказывают влияния на внутриклеточных возбудителей и ограниченно влияют на гемофильную палочку. Более эффективными являются производные пенициллина, обладающие устойчивостью к β–лактамазам благодаря введению в их формулу клавулановой кислоты (амоксиклав) или сульбактама (амписульбин). Однако и эти препараты неэффективны при хламидийной и микоплазменной этиологии бронхитов.

Цефалоспорины для орального применения (в основном, 1 и 2 поколения) – цефалексин, цеклор, зиннат – имеют те же слабые стороны, что и пенициллиновые производные. Ряд из них разрушаются β–лактамазами бактерий (цефалексин), они неэффективны при внутриклеточных возбудителях бронхитов, нередко вызывают выраженный кишечный синдром и аллергические реакции. Однако цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной этиологии заболевания.

Макролиды, особенно нового поколения, в отличие от антибиотиков двух предшествующих групп, не имеют их слабых сторон. Эритромицины (эритромицин, эригексал, эритроцин и другие) прекрасно воздействуют как на стрептококки и стафилококки, так и на микоплазмы и хламидии. Новые макролиды (рулид, клацид, ровамицин, макропен, сумамед, вильпрофен) обладают антибактериальной активностью против ряда других грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера. Кроме того, по сравнению с эритромицином при использовании, например, мидекамецина значительно реже наблюдаются побочные эффекты в виде нарушений функции желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, колики) и печени (изменение активности ферментов и др.). Однако необходимо учитывать, пероральное применение ограничивает использование макролидов при тяжелых случаях болезни.

Поскольку антибиотики во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную чувствительность, внебольничный и внутрибольничный характер возбудителя, особенности клинической картины болезни, давность ее, эффективность предшествующей терапии.

Таким образом, антибиотиками первого выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота, курс 7–10 дней; при аллергии на пенициллины – азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин, курс 7 дней, мидекамицин, курс 7–10 дней. Антибиотиками второго выбора являются: цефотаксим, курс 7–10 дней; цефтриаксон, курс 7–10 дней; цефепим, курс 7–10 дней; меропенем, курс 5–7 дней.

Существенную, но, к сожалению, позднюю помощь в коррекции антибактериальной терапии оказывают бактериологические, микологические и иммунологические исследования, позволяющие уточнить этиологию. При выявлении грибковой природы бронхита, что чаще наблюдается при хроническом процессе, но может встречаться и при рецидивирующем бронхите, назначают антимикотический препарат флуконазол.

При рецидивирующем и хроническом бронхите целесообразно применение длительного курса против основных возбудителей: рибомунил, бронхомунал, биостим, ИРС–19. Доказана эффективность данных препаратов в снижении частоты обострений бронхита, сокращении продолжительности заболевания и необходимости антибактериальной терапии.

Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем – обязательные составные части лечения и реабилитации. Постуральный дренаж проводят дважды в день (первый раз обязательно утром после пробуждения): ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10–20 мин. Вибрационный массаж делают похлопыванием кистью, сложенной «лодочкой», по грудной клетке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживанием по межреберьям. Полезен также легкий массаж грудной клетки и рефлексогенных зон (например, ступней) с использованием растительных бальзамов.

Важным звеном реабилитации детей с рецидивирующим и хроническим бронхитом является санация хронических очагов инфекции (не только в носоглотке), назначение повторных курсов иммуностимулирующей и иммуномодулирующей терапии – сочетание нуклеината натрия, метацила, с растениями – адаптогенами (настойки элеутерококка, левзеи, лимонника, заманихи, женьшеня), витаминами А, Е, В₅, В₆, В₁₅, а также антиоксидантами (витамины С, Е и др.), гомеопатические препараты. Высокоэффективны немедикаментозные методы реабилитации: иглорефлексотерапия и интервальная гипокситерапия («горный воздух»), аэроионотерапия.

В период реконвалесценции бронхитов широко используются методы физиотерапевтического воздействия, лечебную гимнастику, санаторно–курортное лечение.

Пневмония с затяжным течением.

Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (J13–J18).

Выделяют:

■ по этиологии.

• бактериальная.

• вирусная.

• грибковая.

• паразитарная.

• хламидийная.

• микоплазменная.

• смешанная (J13–J18).

■ по месту возникновения:

• внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) возникшая у ребенка вне лечебного учреждения.

• госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) развившаяся после 48–72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки.

■ по морфологическим формам:

• очаговая.

• очагово-сливная.

• моно– или полисегментарная.

• крупозная.

• интерстициальная.

А также выделяются:

■ аспирационная – при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у пациентов с нарушением сознания.

■ вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ.

У новорожденных выделяют.

■ внутриутробные (врожденные) (Р23).

■ постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть.

• внебольничными и.

• нозокомиальными.

По тяжести:

■ средней тяжести.

■ тяжелая.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.

Течение:

■ острое (длительностью до 6 нед) или.

■ затяжное (более 6 нед).

Осложнения:

■ легочные:

• плеврит.

• абсцесс легкого.

• пневмоторакс.

• пиопневмоторакс.

■ внелегочные:

• инфекционно–токсический шок.

• сердечно–сосудистая недостаточность.

• ДВС–синдром.

Затяжная пневмония.

Затяжная пневмония у детей (pneumonia protracta) – это заболевание, при котором клинические и рентгенологические изменения в легких сохраняются до 6 недель и более, могут продолжаться до 6–8 месяцев и заканчиваются выздоровлением.

Проблема затяжных пневмоний приобретает особую важность для детей раннего возраста, так как регистрируется среди них в 6,5 раз чаще, чем в других возрастных группах.

Этиология и патогенез.

Причины затяжной пневмонии многочисленны и недостаточно изучены. Определенное значение имеет особо вирулентная микрофлора – так называемые бронхопатогенные возбудители, обладающие тропностью к легочной ткани и развитию гнойного воспаления (палочка инфлюэнцы, стафилококки). При этом отдельные штаммы микробов в ассоциации с другими возбудителями могут менять свои свойства, становятся нечувствительными к антибиотикам, приобретают способность к усиленному росту. Особенно тяжелые повреждения бронхолегочной системы вызывают вирусы в сочетании с грамотрицательной и кокковой флорой. Склонность к затяжному течению приобретают пневмонии, вызванные пневмоцистами, микоплазмами. Кроме того, создаются условия для усиленного роста грибковой флоры, которая может длительно поддерживать воспалительные изменения в легких. Наконец, под влиянием антибактериальных препаратов возможно появление L–форм бактерий, которые частично или полностью теряют оболочку вместе с антигенной детерминантой, приспосабливаясь к длительному персистированию в организме. В определенных условиях они ревертируют в прежнее состояние с восстановлением вирулентности. Этим можно объяснить рецидивы заболевания даже при отсутствии явного реинфицирования. Причиной затяжной пневмонии может быть тяжелое и осложненное течение острой пневмонии, особенно с локализацией процесса в средней доле, где дренаж и вентиляция затруднены вследствие анатомических особенностей.

Существенную роль играют преморбидный фон и сопутствующие заболевания, рахит, белково–энергетическая недостаточность, экссудативный диатез, внутричерепная родовая травма, недоношенность. Ацидоз при «цветущем» рахите способствует снижению тонуса сосудов легких, их полнокровию и застойным явлениям, что приводит к набуханию интерстиция легких, утолщению межальвеолярных перегородок, уменьшению воздушности легких. Все это усугубляется общей мышечной гипотонией, особенно дыхательной мускулатуры и диафрагмы. Уменьшение экскурсии грудной клетки, неравномерность вентиляции легких, возникновение микро– и макроателектазов приводят к затяжному течению пневмонии. При экссудативном диатезе имеют значение повышенная проницаемость сосудов и клеточных мембран; склонность к быстрому образованию отека и гиперсекреции; нарушения иммунного ответа и сниженная сопротивляемость по отношению к инфекционным агентам. Своевременному разрешению пневмонии у таких детей препятствует наличие очагов инфекции в носоглотке, которые служат стойким источником микробного обсеменения бронхолегочной системы и очагом сенсибилизации ребенка.

У недоношенных детей затяжная пневмония выражена морфологической незрелостью и функциональной слабостью дыхательного центра и органов дыхания (у детей с внутричерепной родовой травмой и повреждением центральной нервной системы). Поверхностное, аритмичное дыхание, периодически возникающие длительные апноэ, приступы асфиксии, а также недостаточное количество сурфактанта приводят к неравномерной вентиляции легких, появлению гипопневматозов, первичных и вторичных ателектазов. Кроме того, воспалительный процесс в легких осложняется множественными кровоизлияниями, свидетельствующими о нарушении сосудистой проницаемости, связанной, по–видимому, с гипоксией.

К затяжному течению пневмонии приводят также наследственные заболевания, такие как муковисцидоз, дефицит α₁–антитрипсина, иммунодефицитные состояния и врожденные пороки развития дыхательной системы (кисты, гипоплазия, секвестрация легкого, стенозы, деформация и атрезия трахеи и бронхов и др.), а также нарушение дренажной функции и застой инфицированного секрета. Важное место в патогенезе затяжных пневмоний принадлежит изменению адаптационных возможностей и иммунобиологических реакций организма ребенка в результате влияния вирулентной инфекции, гипоксемии, токсемии, а также вследствие проводимой антибактериальной терапии. Эти изменения подтверждаются снижением титра комплемента, показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением уровня пропердина, лизоцима и др., дисбалансом Т– и В–лимфоцитов. На этом фоне большое значение приобретают развивающиеся в результате длительной микробной сенсибилизации и воспаления процессы микробной аллергии и аутоаллергии. Все легочные воспалительные заболевания, как правило, сопровождаются выработкой противомикробных антител и неспецифических противолегочных аутоантител, связывающихся с легочным антигеном. Титр противолегочных антител повышается более существенно при затяжном течении пневмонии по сравнению с острым. Эти аутоантитела могут вызывать неспецифические повреждения тканей (иммунное воспаление).

Сенсибилизированный организм способен отвечать на воздействие даже неспецифического раздражителя параллергической реакцией, проявляющейся в клинике рецидивом заболевания.

Клиническая картина.

По распространенности воспалительного процесса затяжные пневмонии могут быть как очаговыми, так и сегментарными, локализоваться в одной или нескольких долях легких, с одной или двух сторон. В большинстве случаев характерно незначительное нарушение общего состояния. У ряда пациентов может отмечаться бледность, повышенная утомляемость при нормальной или субфебрильной температуре тела. Высокая температура наблюдается редко. Одним из наиболее постоянных симптомов является кашель. Он может быть как сухим, так и влажным, частым или редким. В связи со слабостью кашлевого рефлекса и дыхательной мускулатуры маленькие дети плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее. Нередко из–за недостаточной эффективности кашля появляются хриплое, клокочущее дыхание, одышка смешанного характера. Последняя бывает незначительной или умеренной и более выражена у детей грудного возраста. Изменения в легких сопровождаются преимущественно коробочным оттенком перкуторного звука за счет эмфиземы, иногда с отдельными участками его укорочения, аускультативно – жестким дыханием и рассеянными сухими или влажными разнокалиберными хрипами, как правило, на вдохе и выдохе. Реже над областью пораженного легкого выслушивается ослабленное дыхание, там же могут быть мелкопузырчатые хрипы и даже крепитация как остаточные явления длительно сохраняющихся локальных изменений при общей положительной динамике процесса. К экстрапульмональным признакам заболевания относят лабильность пульса со склонностью к тахикардии при небольшой физической нагрузке и даже в состоянии покоя. У ряда детей наблюдаются дыхательная аритмия и появление систолического шума функционального характера, умеренно увеличивается в размерах печень. Характерна общая мышечная гипотония. Может развиться белково–энергетическая недостаточность. Указанные изменения чаще всего связаны с метаболическими нарушениями в органах и с гипоксией различной степени и по мере выздоровления ребенка постепенно исчезают.

Изменения показателей периферической крови обычно нестойки, выявляются не у всех больных и представлены чаще всего умеренным лейкоцитозом с нерезким нейтрофильным сдвигом, иногда преходящей эозинофилией; СОЭ, как правило, не более 15–20 мм/ч. У некоторых пациентов появляется тенденция к развитию гипохромной анемии. При рентгенологическом исследовании выявляются участки усиления бронхососудистого рисунка со стороны пораженного легкого, нередко с явлениями перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации легочной ткани. Инфильтративные тени бывают неоднородными и носят очаговый или сегментарный характер. Нередко отмечается реакция корня легкого. Наиболее часто воспалительный процесс затяжного характера локализуется в средней и нижней долях правого легкого, в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. У 10–25% пациентов с затяжными пневмониями при рентгенологическом исследовании диагностируются ателектазы легочной ткани. Эндоскопическое исследование бронхиального дерева у детей с затяжной пневмонией выявляет воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов в зоне пораженных сегментов легкого, которые нередко носят распространенный характер.

Для детей раннего возраста наиболее характерны набухание и гиперемия слизистой оболочки бронхов и гиперпродукция секрета. Такие изменения приводят к значительному сужению бронхиальных просветов, обтурации их секретом и возникновению ателектазов и участков гипопневматоза. При этом выделяемый секрет бывает слизисто–серозным, гнойным или слизисто–гнойным. Гной в бронхиальном секрете косвенно свидетельствует о наличии в нем бронхопатогенной флоры и о более активном воспалении. Длительно текущий патологический процесс может привести к деформации бронхов воспалительного и дистонического характера, исчезающей по мере выздоровления ребенка.

Течение затяжной пневмонии бывает торпидным с очень медленной положительной динамикой или волнообразным с кратковременными периодами уменьшения легочных изменений и последующим усилением клинико–рентгенологических проявлений заболевания.

Диагноз и дифференциальная диагностика.

Большое значение имеют данные о сроках начала заболевания, его характере и длительности, а также об эффективности проводимой терапии. Из клинических симптомов важно установить наличие стойко сохраняющегося кашля и физикальных изменений в легких в виде локальных или рассеянных хрипов, что свидетельствует о текущем процессе. Дополнительным (но не всегда выявляемым) признаком является укорочение перкуторного звука в области воспалительного очага. Наиболее ценные сведения для диагноза дают результаты многоосевого рентгенологического исследования, которые позволяют выявить наличие легочной и перибронхиальной инфильтрации, установить наиболее достоверно локализацию и распространенность процесса, а также наличие ателектазов, гипопневматизацию определенных участков легкого, увеличение лимфатических узлов и т.д. Об активности воспалительного процесса могут косвенно свидетельствовать изменения показателей периферической крови, а также визуальный осмотр бронхиального дерева с помощью трахеобронхоскопии. Этот метод может быть также использован для установления характера эндобронхита (катаральный, гнойный) и определения доминантного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При локализации очага воспаления в средней доле иногда приходится прибегать к бронхографии. При установлении диагноза необходимо указывать локализацию и распространенность процесса. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь после длительного, в течение 6–8 месяцев, наблюдения за динамикой патологического процесса, отражающей уменьшение или ликвидацию изменений в легких, а также после исключения ряда заболеваний, нередко маскирующихся затяжной пневмонией.

Дифференциальный диагноз следует проводить с бронхоэктатической болезнью, пневмопатиями, обусловленными поражением носоглотки и бронхов, а также с первичными диффузными пневмофиброзами и муковисцидозом.

Лечение.

Прежде всего, необходимо ликвидировать факторы, определяющие затяжное течение пневмонии. Следует учитывать, что длительно текущий воспалительный процесс и предшествующее лечение нередко меняют свойства возбудителя и реактивность макроорганизма. В связи с этим для проведения антибактериальной терапии должны быть определенные показания: субфебрильная температура или подъемы ее до фебрильной, мокрота гнойного характера, изменения в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ), т.е. клинические признаки активности воспалительного процесса. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, преимущественно с бактерицидным эффектом. Длительность их применения зависит от динамики воспалительного процесса в легких, которая оценивается по результатам клинико–рентгенологического исследования и подтверждается лабораторными данными.

Кроме антибиотиков, должны непрерывно использоваться муколитические средства (мукалтин внутрь, ацетилцистеин, мукосольвин) и отхаркивающие, а также методы, способствующие удалению разжиженного секрета из дыхательных путей (лечебный массаж, вибромассаж, дыхательная гимнастика, постуральный или позиционный дренаж). С этой же целью применяют ингаляции с 0,9–2% NaCl через небулайзер. Повышенная вязкость мокроты требует назначения обильного питья. При наличии симптомов бронхиальной обструкции необходимо назначить бронхоспазмолитические препараты (эуфиллин, беродуал и др.).

Быстрого и стойкого рассасывающего и противовоспалительного эффекта добиваются с помощью физиотерапевтического лечения, направленного на улучшение лимфо– и кровообращения, повышение тканевого обмена, восстановление механизмов регуляции функции бронхов и легких: УВЧ на грудную клетку 8–10 сеансов по 5–7 мин, микроволновая терапия 5–8 процедур, индуктотермия электродами вихревых токов (ЭВТ) 7–10 процедур по 5–7–12 мин, электрофорез с кальцием, магнием, медью, аскорбиновой кислотой 10 процедур на курс, фракционное ультрафиолетовое облучение на спину, тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) 10–12 сеансов на курс.

Показано применение длительного курса иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей: рибомунил, бронхомунал, ликопид, биостим, ИРС–19.

Для нормализации метаболических процессов, уменьшения сосудистой проницаемости и стимуляции процессов регенерации необходимо назначать витаминотерапию (витамины С, В, А и Е).

При недостаточной эффективности в течение 2–3 месяцев комплексной терапии показано обследование и лечение ребенка в специализированном пульмонологическом стационаре, где наряду с указанными выше применяются такие методы воздействия, как бронхоскопический лаваж дыхательных путей, т.е. промывание бронхов с последующей аспирацией бронхиального секрета и введением антибиотиков и антисептиков непосредственно в очаг воспаления. Эндобронхиальный способ введения антибиотиков является высокоэффективным методом лечения длительно текущего бронхита. Показанием для его использования являются стойкие гнойные или катарально–гнойные изменения в бронхах. Лечебная бронхоскопия проводится курсом в 3–4 процедуры с интервалом между ними в 4–5 дней. Антибиотик во время бронхоскопии вводится однократно после предварительного туалета бронхов в максимально допустимой суточной дозировке. Важным условием успешного лечения затяжной пневмонии является соблюдение принципа преемственности между лечебными учреждениями (стационар – санаторий – поликлиника).

В санатории показано проведение реабилитационных мероприятий. Среди них большое значение имеет организация лечебно–охранительного режима и рационального питания. Обязательными являются занятия лечебной физкультурой, а также использование закаливающих водолечебных процедур.

Профилактика.

Первичная профилактика заключается в ранней диагностике и рациональном лечении острой пневмонии, тщательном клинико–рентгенологическом контроле за ее течением и исходом, а также активном диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими тяжелую или осложненную деструктивную острую пневмонию в течение 3–6 месяцев, со своевременной коррекцией остаточных явлений заболевания. К мерам, предупреждающим формирование хронического воспалительного процесса, следует отнести комплексное лечение затяжной пневмонии, направленное на ликвидацию воспалительных изменений в легких с полным восстановлением вентиляционной способности и нормализацией иммунной реактивности больного, а также организацию диспансерного наблюдения в поликлинике за реконвалесцентами. Оно должно длиться не менее 1–1,5 лет с профилактическими осмотрами каждые 3–4 месяца. Отсутствие клинико–рентгенологических признаков заболевания в период наблюдения позволяет говорить о выздоровлении ребенка и снятии его с диспансерного учета.

Прогноз.

Так же, как и лечение, он определяется в первую очередь возможностью устранения этиотропного фактора. При рациональной терапии выздоровление чаще всего наступает через 3–4 месяца от начала заболевания. Но процесс может быть обратимым и при большей длительности заболевания (до 6–8 месяцев). Сохранение рентгенологических изменений более длительное время при отсутствии клинических симптомов должно настораживать, так как может свидетельствовать о формировании хронического воспалительного процесса. Однако указанные сроки, как бы определяющие рамки затяжной пневмонии, условны, так как у ряда пациентов необратимые изменения в легких и формирование хронического воспалительного бронхолегочного процесса начинаются значительно раньше, даже в самом начале заболевания. Это особенно характерно для тяжелых деструктивных острых пневмоний.

Пневмонии, вызванные атипичной микрофлорой.

Пневмококковая пневмония.

Пневмококковая пневмония (Streptococcus pneumoniae) является самой распространённой во всех возрастных периодах. У детей наиболее часто пневмония обусловлена 6, 14, 19 и 23–м типами Streptococcus pneumoniae.

Пневмококковая пневмония проявляется в двух классических вариантах:

■ крупозная (долевая, плевропневмония).

■ очаговая (бронхопневмония).

В детском возрасте, в отличие от взрослых преобладают нетяжелые формы бронхопневмонии. Крупозная пневмония характеризуется острым, внезапным началом, быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, резкими болями в грудной клетке, кашлем с коричневой («ржавой») мокротой. Типичен асимметричный румянец на щеках, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, тахипноэ. Перкуторный звук притуплён на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация, реже – шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, причем в конце болезни может вновь появиться крепитация. Протекает крупозная пневмония тяжело, особенно в начальном периоде. Наибольшую угрозу жизни пациента представляет острая дыхательная недостаточность, инфекционно–токсический шок, сердечнососудистая недостаточность. Возможны гнойные и гнойно-деструктивные процессы (плеврит, эмпиема, абсцессы).

Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне ОРЗ, сопровождающейся образованием небольших очагов пневмонической инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой (как правило, в пределах 1–2 сегментов).

Температура тела редко превышает 40°С, лихорадка всегда непродолжительна. Перкуторный звук над легкими обычно не притуплен из–за малых размеров участка инфильтрации. Выслушиваются влажные мелко– или среднепузырчатые хрипы, гораздо реже – крепитация. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения. Нередко отмечается затяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 недель). Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже, чем при крупозной.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

Чаще всего пневмония вызывается нетипируемой Н. Influenzae и значительно реже Н. Influenzae типа b. Гемофильная инфекция (ХИБ–инфекция) – распространенная инфекция, возбудителем которой является палочка Haemophilus influenzae тип b (гемофильная палочка, палочка Афанасьева–Пфейффера). Циркулирует только среди людей, путь распространения – воздушно–капельный, со слюной, и контактный. Гемофильная палочка – составляющая нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Haemophilus influenzae – грамотрицательная, мелкая (0,3–1 мкм в диаметре) палочка; неподвижная, спор не образует, способна формировать капсулу. Среди капсулированных штаммов, в зависимости от полисахаридного антигена растворимой субстанции капсулы, различают 6 типов возбудителя, обозначаемых буквами от а до f. Наиболее опасный тип b встречается у 5–25% людей. Некапсулированные штаммы (нетипируемые) могут являться этиологическим фактором хронических легочных заболеваний и воспаления среднего уха. У ослабленных детей до 5 лет (до этого возраста организм ребенка неспособен выработать собственные антитела против гемофильной инфекции) она может стать причиной менингита, пневмонии, гнойного целлюлита (воспаление жировой клетчатки), эпиглоттита (воспаление надгортанника), артрита (воспаление суставов) и других форм инфекции. Hib является одним из основных патогенов, вызывающим в среднем 17,1% инфекционных поражений респираторного тракта у детей в возрасте до 5 лет, госпитализированных в стационар. Им обусловлено 11,5% острых внебольничных пневмоний. Бактерионосительство данного микроорганизма регистрируется в 10–40,3% среди здоровых детей раннего возраста в закрытых коллективах. Инфекция чаще регистрируется в виде спорадических случаев, возможны эпидемические вспышки.

Показатели заболеваемости Нib–инфекцией существенно выше у лиц с первичным и вторичным иммунодефицитным состоянием. Подъем заболеваемости отмечается в зимне–весенний период. У детей, перенесших гемофильную инфекцию, формируется стойкий типоспецифический иммунитет.

Патогенез.

Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где возбудитель может длительное время персистировать (внеклеточно и внутриклеточно), не вызывая каких–либо клинических симптомов. Манифестные формы заболевания (отит, синуит, бронхит, пневмония) развиваются в результате экзогенного заражения или активации эндогенной инфекции. Возможна гематогенная диссеминация гемофильной палочки с развитием гнойного менингита, сепсиса, абсцессов. Тяжелые формы инфекции обусловлены, как правило, гемофильной палочкой типа В. Выраженная вирулентность этих штаммов связана со способностью их капсулы подавлять фагоцитоз. В легких случаях чаще выявляются другие типы возбудителя. Имеются данные о синергидном взаимодействии Haemophilus influenzae и некоторых вирусов респираторной группы. Специфические антитела против полисахарида и других антигенных факторов возбудителя имеют важное значение в механизме защитных реакций макроорганизма. Они участвуют в опсонической активности сыворотки, а также в процессах активации комплемента.

Клиника.

Острая внебольничная Нib–пневмония отличается от аналогичных заболеваний другой бактериальной этиологии резко выраженной интоксикацией, катаральными явлениями (особенно ринитом), продолжающимися не менее 5 суток, влажным кашлем и физикальными изменениями в течение 10 суток и более, гепатомегалией, повышением индекса сдвига нейтрофилов и лейкоцитарного индекса интоксикации в острый период, а также относительно частым двусторонним поражением легких с отставанием рентгенологического выздоровления от клинического не менее, чем на 5 суток.

Эти пневмонии отличает более тяжёлое течение с осложнениями (синпневмонический плеврит, пневмоторакс, менингит, сепсис). Для Нib–инфекции типична массивная инфильтрация с захватом доли или нескольких долей, а также склонность к деструкции. Диагноз документируется выделением гемофильной палочки из плеврального экссудата, абсцесса, крови.

Диагностика.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, диагностируется на основании следующих положений:

■ анализ соответствующей, описанной выше клинической картины.

■ обнаружение в мазках мокроты с окраской по Грамму множества мелких грамотрицательных палочек.

■ положительные результаты посева мокроты, плевральной жидкости на специальные среды – кровяной или шоколадный агар (в агар добавляют кровь кролика или лошади). В присутствии 5% СО, при температуре 37°С колонии гемофильной палочки вырастают через 24 ч.

■ обнаружение капсульного антигена гемофильной палочки (полирибофосфата) в крови и моче больного. Для этого используются методы латекс– и коагглютинации, иммуноэлектрофореза, реакция торможения непрямой гемагглютинации, а также тест–системы с моноклональными антителами к капсульному антигену.

Лечение.

ХИБ–инфекция плохо поддается лечению, поскольку гемофильная палочка чрезвычайно резистентна к антибиотикам. По этой причине даже своевременное лечение современными антибиотиками зачастую оказывается безрезультатным. Антибиотиком первого ряда при лечении гемофильной пневмонии является ампициллин (амоксициллин) до 2–4 г/сут. В случае устойчивости штаммов применяют сочетание амоксициллина с клавуланатом. Эффективны также цефалоспорины второго и третьего поколений (цефуроксим, цефокситин, цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.), макролиды, аминогликозиды, монобактамы (азтреонам), карбапенемы, рифампицин, хинолоны. В тяжелых случаях возможно использование комбинации антибактериальных препаратов. Курс лечения 10–14 дней, при тяжелых формах продолжается до 4–6 недель. Большое значение в комплексе лечебных мероприятий имеет патогенетическая и симптоматическая терапия, соответствующая клиническим формам.

Стафилококковая пневмония.

Роль стафилококка в последние десятилетия заметно снизилась. Как правило, болеют дети 3–6 месяцев. Внебольничная пневмония обычно обусловлена S. aureus, а госпитальная – эпидермальным стафилококком и метициллин–резистентными штаммами S. aureus. Стафилококковая пневмония отличается стремительным началом с выраженным токсикозом и прогрессирующим течением.

Кашель нередко отсутствует. На рентгенограмме – очагово-сливная двухсторонняя инфильтрация или негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация. Типична деструкция лёгких с образованием булл, пневмоторакса, плеврита. Возможен инфекционно–токсический шок. Этиологический диагноз документируется выделением стафилококка из крови, гноя, экссудата и аспирата из трахеи и бронхов.

Микоплазменная пневмония.

Наиболее часто встречается у школьников, детей до 1 года и новорожденных. Пневмонией, обусловленной Mycoplasma pneumoniae, страдает каждый пятый ребенок старше 5 лет, заболевший дома. Причем, чаще страдают дети дошкольного и школьного возраста, посещающие детские учреждения. Инфекция передается воздушно–капельным путем, регистрируется в течение всего года с подъемом заболеваемости в октябре–декабре. Описаны вспышки микоплазменной пневмонии в школах, общежитиях, детских садах, воинских казармах. Это инфекция «организованного» контингента людей. Эпидемические вспышки повторяются каждые 4–5 лет.

Mycoplasma pneumoniae представляет самостоятельный род микроорганизмов, хотя и имеет общие черты с L–формами бактерий (не имеют ригидной клеточной стенки), а по характеру вызываемых ими поражений – с вирусами. Отсутствие ригидной клеточной стенки обусловливает нечувствительность микоплазм к антибиотикам, действующим на мембраны бактериальной клетки (все Р–лактамные антибиотики, аминогликозиды).

Патогенез.

Проникнув в организм воздушно–капельным путем, возбудитель размножается в клетках мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, а затем – бронхиолярного и альвеолярного эпителия, легочного интерстиция, вызывая отек, воспаление бронхиальной стенки, инфильтрацию тканей с утолщением межальвеолярных перегородок. В данном случае наблюдается сочетание бронхо– и интерстициальной пневмонии.

Клиника.

Микоплазменная пневмония обычно развивается постепенно с проявлений общего респираторного синдрома, умеренной общей интоксикации с миалгиями и общей слабостью, региональным увеличением лимфатических узлов. Температура часто отсутствует или находится на субфебрильном уровне.

Характерен сухой мучительный спастический кашель, который часто начинается до общеинтоксикационных проявлений. Одышка и дыхательная недостаточность, как правило, отсутствуют. Нередки боли в животе, умеренная гепатомегалия. Патогномоничным признаком микоплазменной пневмонии является пятнистая или пятнисто–папулезная сыпь на коже красного или фиолетового цвета. Аналогичные высыпания обнаруживаются на слизистых оболочках и барабанной перепонке. Явления интоксикации нарастают к концу первой, началу второй недели: возможна высокая и длительная лихорадка, озноб, миалгии. Тогда же появляются характерные для пневмонии симптомы, выраженные незначительно. Физикальные данные скудные: мозаичность перкуссии, на фоне жесткого и ослабленного дыхания выслушиваются влажные хрипы. Одышка бывает редко, и пневмония протекает относительно нетяжело, хотя описаны отдельные случаи плеврита. У детей раннего возраста может развиваться бронхообструктивный синдром и бронхиолит.

Течение заболевания монотонное, в клинике доминирует сухой, навязчивый кашель и длительный до 3–х месяцев субфебрилитет. У детей старшего возраста микоплазменная пневмония способствует формированию хронических бронхолегочных процессов.

У детей до 1 года микоплазменная пневмония часто протекает без температуры с явлениями бронхиолита, анемией, умеренной желтухой, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, связанным с повышенной чувствительностью к в–гемолизину. Локальная симптоматика часто отсутствует. Микоплазменная инфекция новорожденных имеет генерализованный характер. Ткань бронхов и верхних дыхательных путей остается интактной, поражается паренхима легких, так как возбудитель проникает гематогенным путем и тропен к легочной ткани. Матери таких новорожденных имеют урогенитальный микоплазмоз. Дети рождаются с низкой массой тела, бледные, с желтушным прокрашиванием кожи. Пневмония развивается с первых часов жизни. К концу первой недели может развиться менингоэнцефалит.

Диагностика.

На рентгенограммах отмечается неоднородная негомогенная инфильтрация легких, без четких границ, в виде небольших пятнистых (или сливных) затемнений. Чаще инфильтрация в виде «тумана», «облака». Характерным является выраженное усиление и сгущение легочного рисунка (чаще процесс носит односторонний характер и локализуется в нижних отделах). Усиленный бронхососудистый рисунок остается длительное время и после выздоровления.

В анализе крови отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз, характерен моноцитоз и незначительное ускорение СОЭ.

Диагностика основывается на обнаружении возбудителя в отпечатках слизистой оболочки носа с реакции иммунофлюоресценции (РИФ), серологических реакциях: определение антигена реакцией агрегатгемагглютинации, определение иммуноферментным анализом (ИФА) и микроиммунофлюоресценции (МИФ) антител класса IgM, нарастанием титров IgM, IgG в течение 2–4 недель. Для определения ДНК возбудителя широко применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Выделение культуры микоплазмы из мокроты представляет серьезные технические трудности.

Лечение.

Антибиотиками выбора для лечения различных форм микоплазменной инфекции у детей являются макролиды II–III поколения: рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин, доксициклин (дети старше 8 лет) в возрастных дозировках курсами 14–21 день.

Патогенетическая терапия: назначают дезинтоксикационные средства, препараты, улучшающие кровоток и уменьшающие вязкость крови, противосудорожные, бронхолитическая терапия при бронхообструктивном синдроме, отхаркивающие, антиоксиданты, а также ингаляционная терапия, проводят оксигенотерапию. Широко применяют физиотерапию (электрофорез с гепарином и др.), массаж грудной клетки. В периоде реконвалесценции проводят общеукрепляющее лечение.

Профилактика.

Профилактические мероприятия те же, что и при острых респираторных вирусных заболеваниях. Пациентов необходимо изолировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при пневмониях на 2–3 нед, при ОРЗ 5–7 дней).

Хламидийные пневмонии.

Хламидии являются грамотрицательными неподвижными микроорганизмами с преимущественно внутриклеточной локализацией. Выделяют 3 разновидности возбудителей: Ch. trachomatis (возбудитель трахомы и урогенитальных заболеваний), Ch. psittaci переходный резервуар – птицы, Ch. pneumoniae, имеющих 2 вида: TV–183 и AR–39. Респираторный хламидиоз является второй по частоте (после внутрибольничных инфекций) причиной развития пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни, определяя 25–30% всех случаев заболевания у младенцев данной возрастной группы.

Пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae, обычно возникают у детей школьного возраста и подростков. Возможны различные варианты течения заболевания: острое начало с выраженной лихорадкой, но чаще малосимптомное постепенное со скудными катаральными явлениями, конъюнктивитом, без гипертермии и интоксикации. Кашель упорный по типу «стакатто», коклюшеподобный, но без реприз. Физикальные изменения незначительны, синдром бронхиальной обструкции не характерен.

У детей первых месяцев жизни пневмония чаще обусловлена Chlamydia trachomatis. Заражение происходит интранатально. Иногда инфекцию ребёнок получает постнатально на первом году жизни от больной матери. При наличии хламидиоза у беременной женщины, риск инфицирования ребенка во время родов составляет 50–70%.

Клиника.

Характерные признаки респираторного хламидиоза у детей раннего возраста:

■ Указание на отягощенный гинекологический анамнез у матери: острые и хронические заболевания урогенитальных путей – аднексит, кольпит, метроэндометрит и т.д.; хориоамниониты и эндометриты в родах. Урогенитальные инфекции у отца ребенка, часто неустановленной этиологии. Нередко встречается недоношенность ребенка или выявляются признаки морфофункциональной незрелости.

■ Пути передачи – восходящий, контаминационный в родах, но описаны случаи и антенатальной пневмонии, приводящей к мертворождению, ранней младенческой смерти.

■ Начало заболевания постепенное. У 20–60% инфицированных детей в конце первой – на второй неделе жизни появляются конъюнктивит, чаще только одного глаза с выраженным отеком век и гнойным отделяемым (бленорея) из глаз. Возможны явления ринита, фарингита, отита, которые принимают затяжное течение. Пневмония развивается, как правило, на 4–12 неделе жизни. Одним из основных симптомов заболевания является кашель, который с течением времени приобретает приступообразный, мучительный характер с репризами, высовыванием языка, цианозом и рвотой. Кашель коклюшеподобного типа в виде кашлевых толчков или серии их, так называемый «стакатто». Жалоба на кашель становится ведущей, доминирующей. Нередко предшествовавшего конъюнктивита может не быть.

■ Температура тела ребенка нормальная, редко субфебрильная. Общее состояние и аппетит страдают мало, симптомы интоксикации не выражены. Это афебрильная пневмония с коклюшеподобным кашлем.

■ Состояние пациента тяжелое, обусловленное выраженностью дыхательной недостаточности. Характерна одышка смешанного характера с частотой дыхания до 60–80 в 1 мин (обструктивный компонент отсутствует всегда). Одышка сопровождается кряхтящим дыханием, выраженным периоральным цианозом. Между давностью заболевания и выраженностью симптомов ДН прослеживается параллелизм, то есть, чем больше срок болезни, тем значительнее степень дыхательной недостаточности.

■ Перкуссия грудной клетки выявляет коробочный оттенок звука. При аускультации отмечаются диффузные, рассеянные влажные мелкопузырчатые, крепитирующие на высоте вдоха и единичные сухие хрипы. Признаки локального поражения легочной ткани, бронхиальной обструкции отсутствуют.

■ В ОАК – умеренный лейкоцитоз, эозинофилия. Однако, эозинофилия, как характерный признак хламидийной инфекции признается не всеми исследователями. У большинства детей отмечается ускорение СОЭ до 40–50 мм/ч, которое коррелирует с тяжестью состояния. СОЭ в динамике уменьшается, но при этом отмечается нарастание лейкоцитоза.

■ Рентгенологически выявляются диссеминированные мелкие очаги (до 3 мм в диаметре) в обоих легких с участием интерстиция. Рентгенологическая картина пневмонии хламидийной этиологии напоминают таковую при миллиарном туберкулезе, картина «звездного неба», но менее интенсивная, возможно вовлечение в процесс плевры.

■ Бактериоскопия, а также бактериологическое исследование мокроты, трахеального аспирата не информативны ввиду особенностей возбудителя, т.к. культуральная диагностика доступна лишь высокоспециализированным лабораториям.

■ Определенную помощь в уточнении этиологического диагноза могут оказать серологические методы: выявление специфических IgM, IgG в диагностических титрах методом ИФА или реакции непрямой иммунофлюоресценции, а также на результатах ПЦР аналогично микоплазменной инфекции. При первичном инфицировании на 5–7 сутки появляются антитела класса IgM, затем через 10–14 суток – антитела класса IgA и в последнюю очередь на 15–20 сутки – антитела класса IgG. При повторном проникновении возбудителя быстро нарастают титры антител классов IgG и IgA.

Лечение.

В лечении хламидийной пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни ключевая роль принадлежит своевременно установленному диагнозу и, как следствие, адекватно назначенной этиотропной терапии. Если этого не происходит и ребенок получает традиционную антибактериальную терапию (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды) – то разрешение воспаления в легких затягивается на месяцы и может быть причиной хронизации бронхолегочного процесса.

При лечении хламидийной пневмонии применяют антибиотики из рода тетрациклинов (доксициклин – у детей старше 8 лет), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин – у детей старше 12 лет), макролидов (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, джозамицин, мидекамицин, спирамицин). Курс приема антибиотиков длится от 10 до 21 суток.

Пневмония, вызванная легионеллами.

Легионеллез (Legionellesis) – острое инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмами, относящимися к роду Legionella, характеризующееся поражением верхних и нижних дыхательных путей.

Вызывается различными видами легионелл, преимуществен L pneumophila. Legionella pneumophila представляет грамотрицательную палочкообразную бактерию. Размеры возбудителя – от 0,5 до 2,5 нм. Различают 22 вида легионелл, включающих 35 серотипов. Возбудитель крайне требователен к рН питательных сред, выращивается в культуре куриных эмбрионов, организме морских свинок. Фактором патогенности и вирулентности является термостабильная фракция эндотоксина.

Источники инфекции не установлены, фактов передачи инфекции от человека к человеку не известно.

Заражение происходит аэрогенным путем и через питьевую воду. Описаны вспышки заболевания, при вдыхании мельчайших капель инфицированной воды, образующихся в кондиционерах, вентиляторах, небулайзерах. Как правило, встречается у иммунокомпрометированных пациентов, особенно получающих глюкокортикоиды.

Болеют дети различного возраста, в том числе грудного.

Сезонность: подъем заболеваемости отмечается в летние месяцы. Ежегодно регистрируются как спорадические случаи болезни, так и эпидемические вспышки.

Патогенез.

Входными воротами являются слизистые оболочки респираторного тракта. У большинства заболевших легионеллезом наблюдается поражение легких. Воспалительный процесс распространяется на терминальные отделы респираторного тракта (бронхиолы, альвеолы). В зоне поражения обнаруживается лимфоплазмоцитарная инфильтрация, впоследствии переходящая в массивную экссудацию полиморфно–ядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накоплением фибрина. Отмечается также выраженный отек интерстициальной ткани за счет эндотоксина, выделяемого легионеллами.

Клиническая картина.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток (чаще 5–7 дней). Выделяют следующие варианты болезни: острое респираторное заболевание («понтиакская лихорадка»), пневмоническую форму (собственно «болезнь легионеров»), острое лихорадочное заболевание («лихорадка Форт–Браг»). Наиболее характерным для легионеллеза является развитие пневмонии.

Выделяют 3 варианта легионеллеза:

■ пневмония.

■ альвеолит.

■ острый бронхит.

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 40°С и выше. Одновременно наблюдается синдром дыхательной недостаточности (ДН) и катаральный синдром. Ведущим симптомом является сухой, малопродуктивный, болезненный кашель со слизистой или слизисто–гнойной мокротой, возможно появление прожилок крови. При верхнедолевых правосторонних пневмониях возникает менингеальный синдром, при нижнедолевых поражениях легких – боли в животе, симулирующие клиническую картину острого живота. Также развивается симптоматика со стороны ЦНС (делирий, бред, головокружение). Возможны боли в грудной клетке, мышечные боли (миалгии). Физикальная картина неспецифична: над очагом поражения выслушиваются мелко– и среднепузырчатые влажные хрипы. Перкуторные данные отсутствуют за счет эмфизематозного вздутия легочной ткани. Длительность синдрома интоксикации составляет 2 недели. Симптомы дыхательной недостаточности нарастают в первые 4–6 дней от начала болезни и сохраняются в течение всего периода разгара (обычно 5–6 дней). Период реконвалесценции продолжается 2–3 недели и сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, возникновением различных форм респираторного аллергоза. При рентгенологическом исследовании изменения в легких выявляются длительно (до 1418 дня заболевания).

Рентгенологически выявляются массивные инфильтративные тени, часто плеврит. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ до 60 мм/ч и более. В моче – протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

Осложнения.

Специфические:

■ пневмосклероз.

■ ателектазы.

■ бронхоэктазы.

Острый альвеолит начинается как острая пневмония, напоминает грипп. Но в дальнейшем нарастает одышка и над легкими выслушиваются обильные крепитирующие хрипы. В затяжных случаях развивается фиброзирующий альвеолит по типу Хаммена–Рича. Острый бронхит встречается редко.

Диагностика.

Опорно–диагностические признаки легионеллеза:

■ характерный эпиданамнез.

■ острое начало заболевания.

■ сухой, малопродуктивный, болезненный кашель.

■ синдром дыхательной недостаточности.

■ затяжная пневмония.

Лабораторная диагностика. Применяют бактериологический метод с использованием специальных сред (модифицированная среда Мюллера–Хинтона). Диагностика основывается на обнаружении возбудителя в экссудате (в мокроте выявляется очень редко) с помощью реакции прямой иммунофлуоресценции, определения антигена в моче методом иммуноферментного анализа, антител в крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, а также ПЦР.

Лечение.

Этиотропная терапия. Наибольшая эффективность достигается при применении макролидов I–III поколений (эритромицин, рокситромицин, азитромицин), возможно сочетание эритромицина с рифампицином. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится в соответствии с тяжестью и выраженностью симптоматики. Применяют физиотерапию, лечебный массаж, гимнастику и др.

Профилактика.

Проводят дезинфекцию помещений и систем кондиционирования с применением хлора, брома, ультрафиолетового облучения; тщательную обработку дыхательной аппаратуры.

Орнитозная (пситтакозная) пневмония.

Орнитозная (пситтакозная) пневмония вызывается возбудителем Cl. psittaci. Заражение происходит при контакте с птицами (куры, голуби, попугаи). Орнитозные пневмонии характеризуются острым началом, высокой лихорадкой (39–40°С), выраженными симптомами интоксикации, отсутствием поражения верхних дыхательных путей. Признаки поражения легких появляются на 2–5 день от начала болезни. Типично несоответствие между высокой лихорадкой, отчетливым токсикозом и слабовыраженными изменениями в легких. К концу первой недели у большинства пациентов увеличиваются печень и селезенка. В легких отмечаются нечеткие участки укорочения перкуторного звука, непостоянные рассеянные влажные хрипы. Рентгенологически определяются интерстициальные изменения, расширение корней легких, мелкие очаги (2–3 мм) и облаковидные фокусы инфильтрации в средних и нижних легочных полях, иногда сегментарной или лобарной протяженности. Заболевание протекает с лейкопенией и значительным повышением СОЭ. Для диагностики заболевания имеет значение выявление контакта с птицами. В период выздоровления возможны рецидивы болезни (через 7–12 дней нормальной температуры), позднее миокардиты.

Пневмоцистная пневмония.

Возбудитель. Pneumocystis carinii, таксономическая принадлежность пока точно не определена: по традиции чаще обозначают простейшим, хотя есть доказательства того, что этот организм относится к грибам. P. carinii – почти исключительно пульмонотропный паразит, вегетирует в альвеолах легких человека и разных животных. Жизненный цикл паразита включает следующие стадии: цисты – круглые или овальные образования диаметром 5–8 мкм с трехслойной оболочкой, в которых находится 8 спорозоидов; разрыва цисты – и освобождения спорозоидов; созревание спорозоидов в трофозоиды и прецисты, превращающиеся затем в зрелые цисты. Жизненный цикл протекает внутри альвеол, причем трофозоиды имеют многочисленные отростки, обладают сродством с поверхностной мембраной альвеолярных клеток.

Эпидемиология.

Подавляющее большинство людей инфицируются P. carinii в раннем детском возрасте, о чем свидетельствует наличие антител против антигенов P. carinii практически у любого человека. Для иммунокомпетентного организма эта встреча патологических последствий не имеет. В то же время на фоне иммунодепрессии (медикаментозной, химиотерапии, после пересадки органов, стрессов) инфекция P. carinii часто реализуется в форме тяжелой интерстициальной пневмонии.

Клиника.

Наиболее частые симптомы пневмоцистной пневмонии следующие: сухой кашель (80%), одышка (70%), лихорадка (более 38%). Хрипы при аускультации редки; встречаются, но не являются типичными, боли в груди и отделение мокроты.

Характерно несоответствие тяжести клинических наблюдений и физикальных данных.

К основным признакам, указывающим на стремительное развитие инфекции, относятся:

■ очень сильный коклюшеобразный непрекращающийся кашель.

■ периодические вспышки удушья (преимущественно в ночное время суток).

■ у некоторых детей наблюдается отхождение стекловидной, пенистой, серой и вязкой мокроты.

Различают три последовательные стадии пневмоцистной пневмонии:

■ отечную (1–7 нед).

■ ателектатическую (в среднем 4 нед).

■ эмфизематозную (разной продолжительности).

Отечная стадия пневмоцистоза характеризуется сначала появлением слабости во всем организме, вялости, а затем редким кашлем, постепенно усиливающимся, и только в конце периода – сильным сухим кашлем и одышкой при физических нагрузках. Грудные дети плохо сосут грудь, не прибавляют в весе, а иногда вообще отказываются от материнского молока. Никаких существенных изменений на рентгеновском снимке легких не выявляют.

Во время ателектатической стадии наблюдается фебрильная лихорадка. Кашель значительно усиливается, и появляется пенистая мокрота. Одышка проявляется даже при незначительных физических нагрузках. На рентгеновском снимке видны ателектатические изменения.

У пациентов, переживших первых 2 периода, развивается эмфизематозная стадия пневмоцистоза, во время которой снижаются функциональные показатели дыхания и отмечаются признаки эмфиземы легких.

Рентгенограмма. Первый признак – это усиление бронхиального рисунка. Затем появляются очаговые, сливные тени по обоим легочным полям.

Параклинические данные. В ОАК отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, ускоренная СОЭ. Диагностическое значение имеет обнаружение P. carinii в пенистой мокроте, в биопсийном материале.

Лечение.

В настоящее время имеется две широко апробированные и приблизительно равноэффектные схемы лечения пневмоцистной пневмонии: триметоприм–сульфаметоксазолом (ТМП–СМЗ) и пентамидином, и несколько альтернативных схем (дапсон, дифторметилорнитин, тримексат/лейковорин).

Сочетанная терапия пентамидином и ТМП–СМЗ преимуществ не имеет. Оба основных препарата, используемых для лечения пневмоцистной пневмонии, имеют многочисленные и не полностью совпадающие побочные эффекты. Учитывая высокую антибактериальную активность ТМП–СМЗ, более оправдано его использование при наличии сопутствующей бактериальной инфекции.

Триметоприм–сульфаметоксазол применяется в дозе 120 мг/кг/сут с интервалом 6 ч в течение 14 дней.

Пентамидин является препаратом выбора, если у пациента имеется в анамнезе аллергия к сульфосодержащим препаратам. Смертность при адекватно пролеченной пневмоцистной пневмонии в среднем около 20%. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех – если терапия начата тогда, когда рентгенограмма еще нормальна или артериоальвеолярный градиент кислорода ниже чем 30 мм рт. ст., смертность снижается с 45–55% до 10–15%.

Для лечения легких форм пневмонии применяются также ингаляции пентамидина (8 мг/кг/сут, курс 2–3 нед). Пентамидин–изоэтонат вводят в/в капельно (продолжительность инфузии не менее 1 ч) в дозе 4 мг/кг; продолжительность лечения – 14 суток.

Дапсон применяется внутрь в дозе 1,4 мг/кг 1 р/сут в течение 3 недель.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).

Возбудитель – Cytomegalovirus hominis из семейства Herpesviridae, диаметр вириона 180 нм, содержит ДНК. Для вируса характерна низкая вирулентность, способность к пожизненной персистенции, выраженное иммунодепрессивное действие, трансформирующее влияние на клетку при медленной репликации. Вирус может развиваться на культурах фибробластов человека, в результате чего нормальные клетки превращаются в цитомегалические (25–40 мкм).

Появление в трансформированных клетках крупного внутриядерного включения, отделенного от кариолеммы светлым ободком, придает им вид «совиного глаза».

Эпидемиология.

Резервуар и источник инфекции – человек. Вирус обнаруживается в крови, цервикальном и вагинальном секретах, в сперме, грудном молоке, слюне, моче, кале, слезной жидкости. Заражение происходит трансплацентарным путем (при острой или обострении хронической ЦМВИ у беременной; нарушенной барьерной функции плаценты); контактным, фекально-оральным, аэрогенным, через грудное молоко; ятрогенным (переливание крови и ее компонентов, пересадка органов).

Патогенез.

Проникший первично в кровь, ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах (лимфоциты, моноциты) или персистирует в лимфоидных органах. При развитии иммунологической недостаточности вирус разносится с током крови в различные органы и фильтруется в жидкие среды и экскреты. В пораженных органах развиваются специфические изменения, что и обуславливает клинику.

Клиника.

Приобретенная ЦМВИ чаще протекает в виде вялотекущей пневмонии.

Врожденная ЦМВИ всегда носит генерализованный характер. Из экстралегочных поражений отмечаются энцефалиты, гепатиты, сиалоадениты; поражение глаз (хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва), почек.

По клинико–рентгенологическим данным пневмония при ЦМВИ мало отличается от хламидийных, пневмоцистных пневмоний. Основные симптомы – тахипноэ, диспноэ, приступообразный кашель, признаки гипоксии.

Рентгенологически выявляется гипераэрация, диффузные двухсторонние изменения. В начальной стадии изменения создают мутности фона. Далее инфильтрат становится плотнее, на его фоне видны просветления (воздушная бронхограмма).

Параклинические данные.

Прогрессирующая анемия с ретикулоцитозом, геморрагический синдром, тромбоцитопения, желтуха.

Патологическая анатомия.

Морфологическая картина ЦМВИ слагается из двух компонентов: цитомегалическая метаморфоза клеток и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы органов. Чем больше выражен иммунодефицит, тем больше цитомегалических клеток и менее выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация. В легких цитомегалической трансформации подвергаются преимущественно клетки системы альвеолярных макрофагов и эпителия альвеол, особенно тех, которые выстилают бронхососудистые футляры, междольковые перегородки, плевральные листки. Излюбленной локализацией ЦМК (цитомегалических клеток) являются участки аденоматозной перестройки легочной ткани в ателектазах, вокруг гранулирующих гнойников, кист, очагов пневмосклероза. В бронхиальном дереве ЦМК чаще локализуются в эпителии респираторных бронхиол, реже – в эпителии крупных бронхов, в эндотелии капилляров межальвеолярных перегородок и собственной пластинки слизистых трахеи и крупных бронхов. Для ЦМВИ патогномонична инфильтрация легочного интерстиция. Диффузные лимфогистиоцитарные инфильтраты в легких с признаками интерстициального пневмосклероза и цитомегалическим метаморфозом эпителия альвеол и бронхиол наблюдались в случаях хронического активного течения ЦМВИ. Аналогичные изменения (ЦМК, лимфогистиоцитарная инфильтрация со склерозированием стромы) наблюдаются в слюнных железах, почках, печени.

Диагностика.

Самый постой метод – выявление ЦМК из осадков слюны и мочи.

Другие методы: культивирование вируса на культурах фибробластов, иммуноферментный метод и радиоиммунный, иммунный блотинг менее надежны и дорогостоящи. Следует помнить, что антитела к ЦМВ могут передаваться трансплацентарно.

Лечение.

Специфическое лечение заключается в использовании следующих препаратов:

■ Аналоги нуклеозидов (встраиваются в геном вируса и блокируют сборку вирусной ДНК).

Это – циторабин (суточная доза – 100 мг/м в 2 приема). Курс 4–10 дней.

■ Зовиракс (ацикловир). Этот препарат блокирует вирусную ДНК, но не блокирует собственную ДНК. Доза для детей до 2–х лет – 2,5 мг/кг, при тяжелой инфекции вводится в/в капельно или 0,2 г 5 раз в день.

■ В качестве иммунозаместительной терапии может применяться высокотитрованный γ–глобулин от доноров реконвалесцентов, плацентарный γ–глобулин в высоких дозах, а также иммуноглобулины – пентаглобин, сандоглобулин.

Плевриты у детей.

Плеврит – воспалительное заболевание плевры бактериальной, вирусной или неинфекционной природы (J86, J90).

Выделяют:

■ По характеру процесса:

• сухие (J86) (фибринозные).

• выпотные (J90) плевриты.

♦ серозные.

♦ серозно–фибринозные.

♦ гнойные (эмпиема).

♦ геморрагические.

■ По локализации:

• костальный.

• диафрагмальный.

• парамедиастинальный.

• междолевой плеврит.

■ В связи с пневмонией:

• синпневмонические (возникающие одновременно с пневмонией).

• метапневмонические (возникающие в период обратного развития пневмонии).

Плевральная полость ограничена листками висцеральной и париетальной плевры, между которыми находится несколько миллилитров серозной жидкости, выполняющей роль смазки. Гистологически плевра образована одним слоем мезотелиальных клеток, а ширина пространства между висцеральной и париетальной поверхностями составляет 10–20 микрон. Небольшое количество жидкости, скапливающееся в плевральной полости, клинически никак себя не проявляет. В норме у здорового человека в плевральной полости находится 0,1–0,2 мл/кг плевральной жидкости. Жидкость и растворенный в ней белок (около 20 г/л) постоянно обновляются. Плевра снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами.

При положении грудной клетки на уровне спокойного выдоха эластическая тяга легкого и эластические силы грудной клетки уравновешивают друг друга, создавая в плевральной полости отрицательное давление порядка – 5 см вод. ст. В результате различий гидростатического давления в капиллярах париетальной (25–30 см вод. ст.) и висцеральной (8–11 см вод. ст.) плевры при равенстве онкотического давления транссудация жидкости происходит из капилляров париетальной плевры в полость плевры и затем в капилляры висцеральной плевры. Всасыванию жидкости способствуют обилие микроворсинок в мезотелии висцеральной плевры, богатство лимфатической сети, а также присасывающее действие дыхательных движений.

Гидростатическое с онкотическим давлением находятся в равновесии, что обеспечивает нормальную циркуляцию плевральной жидкости, однако различные заболевания могут приводить к нарушению этого равновесия.

Белковые субстанции плевральной жидкости всасываются медленнее, обычно нижними отделами медиастинальной плевры, а клеточные элементы и другие частицы – париетальной плеврой через люки в мезотелиальной выстилке, соединенные с лимфатическими сосудами, особенно покрывающей сухожильные части диафрагмы, откуда по лимфатическим путям они попадают в парастернальные и парааортальные лимфатические узлы.

Плевральным выпотом называют патологические скопление жидкости в плевральной полости.

Скопление жидкости в полости плевры является одним из основных симптомов ее поражения.

По химическим особенностям плевральный выпот можно разделить на транссудат и экссудат. Транссудат это ультрафильтрат плазмы крови, содержащий небольшое количество белка и ферментов, таких как лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и, наоборот, в экссудате содержится большое количество белка и ЛДГ.

Экссудат образуется при патологических состояниях, сопровождающихся воспалением плевры с последующим нарушением ее барьерной функции. Транссудат образуется в результате изменения гидростатического или онкотического давления, что приводит к скоплению ультрафильтрата в плевральной полости. В общем, скопление транссудата является результатом системного заболевания, тогда как экссудат образуется при воспалительном процессе в грудной клетке или соседних органах верхнего этажа брюшной полости. Макроскопическое исследование часто бывает наиболее информативным. Уже по внешнему виду можно дифференцировать транссудат или серозный экссудат (светло-желтая прозрачная жидкость) от хилезной (молочного вида), серозно–фибринозной (мутная с хлопьями), гнойной (сливкообразная, мутная, гомогенная), геморрагической жидкости. В последнем случае необходимо исключить попадание крови из места пункции, что часто достигается сравнением жидкости в первой и последних пробирках. Нередко трудно различить фибринозный и гнойный экссудат, поскольку оба они мутные, измененного цвета. В этих случаях следует оставить пробирки на 5–10 мин; быстрое осаждение фибрина с широким (50% и более) прозрачным слоем надосадочной жидкости говорит о фибринозном выпоте. Хлопья фибрина имеют «крошковатый» вид, но во многих случаях часть осадка выглядит «ослизненной», что указывает на существенную примесь гноя. Поскольку плевральный экссудат нередко свертывается, желательно одну порцию брать в пробирку с цитратом или гепарином.

Серозный экссудат и транссудат можно различить по содержанию белка. Концентрация белка в транссудате обычно ниже 30 г/л, в серозном экссудате – несколько выше. Содержание белка в супернатанте серозно–фибринозного экссудата обычно в пределах 30–40 г/л; учитывать количество фибрина не имеет смысла, так как оно зависит от диаметра иглы или катетера, через который брали жидкость. Гнойный экссудат богат белком, что видно на глаз.

Выраженность цитоза далеко не всегда коррелирует с макроскопическим видом экссудата: нередко в серозной жидкости содержится 2000–5000 клеток в 1 мкл, а в фибринозной – меньше. В цитозе нет четкой границы между фибринозным и гнойным экссудатом, но более 20 000 клеток в 1 мкл обычно бывает лишь в бесспорно гнойной жидкости. Микроскопия осадка плевральной жидкости выявляет преобладание поли– либо мононуклеаров; в первом случае речь обычно идет о ранних фазах (первая неделя) неспецифического плеврита, во втором – либо о «несвежем» неспецифическом, либо о туберкулезном плеврите.

Клетки мезотелия встречаются при всех формах плевритов, но реже при фибринозных, так как слущиванию клеток препятствует отложение фибрина. В богатом клетками экссудате обычно на 50% и более повышена активность лактатдегидрогеназы по сравнению с сывороткой крови.

Если в экссудате содержатся воспалительные клетки или инфекционные агенты, такие как бактерии, может развиться эмпиема плевры.

Плеврит – острое воспаление плевры различной этиологии; различают сухие (фибринозные) и экссудативные: серозные, серозно–фибринозные, гнойные (эмпиема) и геморрагические плевриты. Необходимо указывать локализацию плеврита (костальный, диафрагмальный, парамедиастинальный, междолевой), его этиологию и осложнения.

Следует различать:

■ синпневмонические (парапневмонические) плевриты (т.е. возникающие в начале болезни, обычно одновременно с пневмонией) и.

■ метапневмонические (постпневмонические), обычно сопровождающие обратное развитие пневмонии.

Этиология и патогенез плевритов. Этиология плеврита разнообразна, однако у детей наиболее часто встречаются плевриты, связанные с пневмонией. Пневмонические изменения могут преобладать в картине болезни; плеврит в этих случаях реактивный. При значительном объеме экссудата, однако, плевральный процесс определяет течение болезни; нередко выявить пневмонические изменения не удается из–за обилия экссудата. В этих случаях можно трактовать плеврит как основное заболевание.

Более половины синпневмонических плевритов и все метапневмонические – серозные или серозно–фибринозные; значительное большинство серозных плевритов, таким образом, неспецифические.

Синпневмонический плеврит.

Этиология.

Этот компонент осложненной, часто деструктивной пневмококковой (или стрепто– и стафилококковой) пневмонии бывает гнойным или серозно-фибринозным, при адекватном антибактериальном лечении гнойная жидкость при повторной пункции может стать серозной. При неадекватной терапии серозно–фибринозный выпот может стать гнойным, увеличиваясь в объеме, а затем постепенно сгущаясь (эмпиема). Гемофилюсный плеврит имеет характер геморрагического, при стафилококковом – гной сливкообразный, при псевдомонадном – сине–зеленого цвета. В течение первой недели в экссудате преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты.

Клиника.

Клиническая картина синпневмонического плеврита в большинстве случаев не отличается от таковой при острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются у детей всех возрастов. Острое начало с высокой стойкой лихорадкой, диспноэ, тахикардией свидетельствует о тяжести воспалительного процесса. У многих детей в начале болезни отмечаются сильные боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот; сходство с картиной острого живота при практически неизмененной рентгенограмме в этом периоде может привести пациента на операционный стол. Длительность болевого синдрома редко превышает 2 дня; накопление жидкости разводит листки плевры, снимая боль. В межплевральном пространстве может скапливаться большое количество жидкости (до 1 литра и более), что может привести к развитию респираторного дистресс–синдрома.

Физикальное обследование пациента с подозрением на плеврит обычно выявляет отчетливую асимметрию признаков. Ребенок лежит на пораженном боку, фиксируя больную половину грудной клетки. Дыхательная экскурсия половины грудной клетки уменьшена.

Физикальные данные при скоплении жидкости складываются из укорочения перкуторного звука с верхней границей, идущей от позвоночника вверх кнаружи к внутреннему краю лопатки (линия Дамуазо). Эта линия и позвоночник ограничивают область ясного перкуторного звука (треугольник Гарленда). По другую сторону позвоночника можно выявить треугольный участок укорочения звука Грокко–Раухфусса.

Ведущим физикальным симптомом плеврального выпота является ослабление дыхания и голосового дрожания.

При осмотре пораженная половина часто выглядит уменьшенной, плечо опускается.

Диагностика.

Гематологические изменения обычно состоят в выраженном лейкоцитозе, сдвиге формулы влево, умеренном или выраженном повышении СОЭ. В течение первой недели в серозно-фибринозном экссудате преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты; это, а также обилие клеток мезотелия отличают синпневмонический плеврит от туберкулезного.

Рентгенологическая картина плевритов характерна лишь при большом объеме жидкости. Снимки в латеропозиции позволяют выявлять выпот, не определяемый в обычной проекции.

Обязательное обследование при плевральном выпоте включает:

■ сбор жалоб и анамнеза.

■ физикальные исследования.

■ антропометрия (масса тела, длина тела); при поступлении и выписке, дети до года (масса тела) ежедневно.

■ термометрия общая.

■ ОАК.

■ ОАМ.

■ БАК: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ.

■ рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекции.

■ УЗИ плевральной полости.

■ УЗИ сердца.

■ пульсоксиметрия.

■ ЭКГ.

Дополнительное обследование при плевральном выпоте включает:

■ бактериологическое исследование мокроты и плеврального выпота на аэробные и факультативно–анаэробные микроорганизмы.

■ исследование параметров КОС крови.

■ исследование плеврального экссудата (определение концентрации белка, глюкозы, рН, количество лейкоцитов, эритроцитов).

■ КТВР органов грудной полости.

■ определение концентрации антистрептолизина–О, ревматоидного фактора, обнаружение LЕ–клеток антинуклеарных антител.

■ плевроцентез при выпоте неясной этиологии.

■ исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО и ПТИ, определение концентрации фибриногена.

■ исследование ФВД детям старше 5 лет (при спайках).

■ видеоторакоскопия.

■ биопсия плевры.

■ консультация фтизиатра, торакального хирурга.

Критерии диагностики.

Клинические: одышка, болевой синдром, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над зоной поражения, смещение средостения в противоположную поражению сторону.

Рентгенологические: наличие жидкости в плевральной полости, утолщение плевры.

Ультразвуковые: наличие жидкости в плевральной полости, утолщение плевры.

Специальные исследования: жидкость в плевральной полости при плевральной пункции.

Обратное развитие плеврита идет параллельно с пневмонией, но полное рассасывание часто задерживается до 3–4 недели; возможно осумкование гнойного выпота.

Частыми осложнениями пневмонии и синпневмонического плеврита являются метапневмонический плеврит и пиопневмоторакс (при прорыве деструктивной полости).

Лечение.

Выбор антибиотика – как при тяжелой пневмонии. Внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, поскольку большинство препаратов хорошо проникает в полость плевры и накапливается в экссудате. При небольшом накоплении экссудата после пункции и хорошем ответе на антибиотик достаточно 1–2 пункций. Показание к дренированию: симптомы сдавления легкого (крайне редко) и быстрое накоплении экссудата после 1–2 пункций (неэффективность антибиотика). Дренаж снабжается подводным клапаном, ежедневно отмечают количество экссудата по уровню жидкости; дренаж удаляют после прекращения экссудации.

Метапневмонический плеврит.

Этиология и патогенез.

Эта форма наблюдается при пневмококковой, реже – при гемофилюсной инфекции. Серозно-фибринозный экссудат появляется на фоне обратного развития пневмонии, обычно после 1–2 дней нормальной или субфебрильной температуры, что указывает на эффективность антибиотика. Если имел место синпневмонический плеврит, происходит накопление экссудата, но при его превращении из гнойного в серозно–фибринозный со снижением цитоза ниже 1000 в 1 мкл. Метапневмонический плеврит возникает как результат образования иммунных комплексов при избытке антигенов возбудителя на фоне распада микробных клеток под влиянием терапии. Шоковым органом является плевра, но высокий уровень ЦИК и потребление комплемента выявляется и при исследовании крови, при расщеплении ЦИК можно выявить антиген (обычно пневмококковый).

Клиника.

Характерная для метапневмонического плеврита высокая лихорадка (39,5–40,5°С) длительностью 7 (от 5 до 10) дней является «безмикробной», на нее не влияет смена антибиотика. Температура после падения в течение нескольких дней субфебрильная, что свидетельствует о сохраняющейся активности воспаления; в дальнейшем она нормализуется. Субфебрилитет в этом периоде у инфицированных туберкулезом детей школьного возраста может указывать на активацию процесса.

При развитии метапневмонического плеврита лейкоцитоз обычно снижается, тогда как СОЭ повышается, часто до 50–60 мм/ч, происходит как бы «перекрест» этих показателей к 4–5 дню. В дальнейшем СОЭ снижается медленно, и к концу месяца цифры порядка 30–40 мм/ч не являются редкостью.

Метапневмонический плеврит часто сопровождает деструктивную пневмококковую пневмонию; в этом случае повышение СОЭ не сопровождается снижением числа лейкоцитов, что позволяет предсказать возможность развития пиопневмоторакса.

Удаление экссудата в первые дни ведет к его быстрому накоплению; с 3–4 дня получить экссудат трудно из–за выпавшего в осадок фибрина. В этом периоде усиливается деформация грудной клетки. Рассасывается фибрин медленно, за 6–8 недель из–за низкого уровня фибринолитической активности крови, что типично для этой формы.

Лечение.

Замена антибиотика, назначенного до развития метапневмонического плеврита, требуется редко – лишь при увеличении объема пневмонии; при этом руководствоваться следует результатами посева экссудата. При признаках регресса пневмонических изменений и снижении лейкоцитоза оправдан переход на оральные средства.

Противовоспалительные средства – нестероидные (ибупрофен, индометацин) и стероиды сокращают лихорадочный период.

Пункция плевры в начале метапневмонического плеврита показана для диагностики, удаление жидкости оправдано лишь при развитии признаков сдавления. Дренирование полости плевры не показано: при консервативном лечении не происходит нагноения экссудата, со временем наступает полное обратное развитие процесса. Рассасыванию фибрина способствует энергичная ЛФК, данные об эффективности фибринолизина, стрептокиназы противоречивы.

Сухой плеврит.

Сухой плеврит (т.е. много фибрина между листками плевры и мало жидкой части) сопровождается шумом трения плевры; его можно легко отличить от крепитации путем маневра Вальсальвы (дыхательные движения при закрытых рте и носе).

Междолевой плеврит.

Междолевой плеврит как более или менее изолированное поражение встречается нередко; он локализуется в нижней части главной междолевой щели, обычно с вовлечением диафрагмальной плевры. В отдельных случаях виден тонкий слой экссудата и в костодиафрагмальном синусе.

Клиническая картина междолевого плеврита мало отличается от таковой при неосложненной пневмонии.

Лихорадка длится 4–6 дней, кашель и одышка не выражены. Физикальные данные обычно нехарактерны.

Малотипичны и лабораторные данные, лейкоцитоз и СОЭ повышены меньше, чем при обширных плевритах. В отдельных случаях, когда удавалось получить выпот при пункции, он оказывался серозным, с низким цитозом.

Лечение междолевых плевритов дает в большинстве случаев быстрый эффект с исчезновением тени через 7–10 дней.

Респираторные проявления муковисцидоза.

Муковисцидоз (cystic fibrosis, кистозный фиброз) – одна из наиболее частых наследственных патологий, характеризующаяся выраженной генетической гетерогенностью и клиническим полиморфизмом. Это моногенное заболевание, которое обусловлено мутацией гена CFTR, кодирующего муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости, и характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов. Заболевание обычно протекает тяжело и имеет неблагоприятный прогноз без своевременно начатой терапии.

Частота муковисцидоза варьирует у населения с разной этнической принадлежностью, проживающего в разных географических регионах, и колеблется от 1:600 (Бретань, Франция) до 1:400 000 (страны Юго–Восточной Азии) (Hodson М.Е., Geddes D., Bush A., 2007). Согласно предварительным данным, частота заболевания в России составляет 1:8700 новорожденных.

Этиология.

Муковисцидоз относится к типичным моногенным аутосомно–рецессивным наследственным заболеваниям. Ген CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator – муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) идентифицирован в 1989 г. и расположен на длинном плече 7–й хромосомы в области q31. Кодируемый этим геном трансмембранный белок относится к суперсемейству АТФ–связывающих белков. Белок CFTR расположен на поверхности большинства эпителиальных клеток и функционирует как цАМФ-зависимый хлорный канал, а также участвует в регуляции других ионных каналов (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В. Д., 2008).

Мутации гена CFTR обычно подразделяют на пять классов в зависимости от механизма нарушения функции белка CFTR.

Некоторые исследователи выделяют еще один, шестой класс (таблица 8).

Таблица 8. – Классификация мутаций в гене CFTR в зависимости от механизма нарушения функции белка.

Класс
I	II	III	IV	V	VI
Нарушение синтеза белка	Нарушение процессинга или транспорта	Нарушение регуляции	Снижение проводимости	Снижение содержания нормальных молекул белка или снижение уровня мРНК	Снижение стабильности белка
G542X	F508del	G551D	R334W	3849+10kbCT	Q1412X
W1282X	N1303K	G1244E	R347P	А455Е	4326delTC
R553X	I507del	S1255P	R117H	IVS8(5T)	4279insA
621+1СТ	S549I	1811+	4271delC
2143delT	S549R	l,6kbA–G	S1455X
1677delTA

Мутации разных классов оказывают разное влияние на белок CFTR. В целом мутации I–III классов в гораздо большей степени нарушают функцию CFTR, чем мутации IV или V классов, и ассоциируются с классическим муковисцидозом.

Клинические проявления при муковисцидозе весьма вариабельны, что отчасти объясняется большим числом мутаций в гене. К настоящему времени выявлено более 1870 мутаций в гене CFTR.

Муковисцидоз протекает с сочетанным нарушением функции органов дыхания, пищеварительной и мочеполовой систем. В клинической картине ведущее место занимает хроническое поражение бронхолегочной системы, которое нередко протекает с разной степенью обструкции дыхательных путей. Именно оно определяет заболеваемость и смертность у большинства пациентов.

Патогенез.

Клинические проявления муковисцидоза главным образом обусловлены продукцией секретов с измененными физико-химическими свойствами: с повышенной вязкостью, увеличенной концентрацией электролитов и белков, со сниженным содержанием воды. Этот механизм лежит в основе двух характерных для муковисцидоза секреторных аномалий – высокой концентрации электролитов (хлоридов, натрия и др.) в потовой жидкости и других секретах, а также выделения очень вязкой слизи всеми слизистыми железами организма.

Затруднение оттока ведет к застою вязкого секрета с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим фиброзом.

Изменения со стороны бронхолегочной системы – гипертрофию желез подслизистого слоя, обструкцию протоков, гиперплазию бокаловидных клеток трахеи и крупных бронхов – выявляют уже при рождении или в первые недели жизни. К другим ранним проявлениям относится острая и хроническая перибронхиолярная инфильтрация воспалительными клетками. Эти ранние изменения приводят к обструкции дыхательных путей. Вязкий бронхиальный секрет, представляющий собой очень концентрированный, перенасыщенный раствор, еще больше тормозит движения патологически измененных ресничек эпителия бронхов, а компоненты секрета легко выпадают в осадок. В результате нарушается механизм самоочищения бронхов. Это способствует росту патогенной микрофлоры и развитию воспаления (бронхиолитов, бронхитов). В течение первого года жизни или позднее, часто после снижения иммунитета в результате вирусной инфекции, в нижние отделы респираторного тракта проникает большое количество различных патогенных микроорганизмов.

При муковисцидозе нарушаются физико–химические свойства секрета слизистых оболочек, в том числе дыхательных путей. Вязкий секрет содержит повышенное количество гликопротеидов, ДНК и белка, что вызывает закупорку бронхов и нарушает процесс самоочищения легких. Главным источником ДНК служат распадающиеся нейтрофилы, а также микроорганизмы (особенно Pseudomonas aeruginosa), которые скапливаются в дыхательных путях в ходе хронической бактериальной инфекции.

Полная эрадикация возбудителей практически невозможна. Даже самое эффективное лечение позволяет лишь уменьшить степень обсеменения бронхиального дерева.

Привлечение нейтрофилов в легочную ткань обусловлено высоким уровнем ИЛ–8 – основного хемоаттрактанта для нейтрофилов, уровень которого в мокроте и жидкости бронхоальвеолярного лаважа больных муковисцидозом в 30–100 раз выше, чем в сыворотке крови, что свидетельствует о преобладании локального синтеза ИЛ–8 в очаге воспаления, т.е. в легких. Мобилизация нейтрофилов преимущественно в средние и мелкие отделы дыхательных путей представляет собой ключевой ответ макроорганизма на бактериальную инфекцию. При гибели поли– и мононуклеарных фагоцитов высвобождается большое количество ферментов (эластаза, катепсин G, протеаза III, коллагеназа, желатиназа, тканевой активатор плазминогена), окислителей (свободные радикалы, миелопероксидаза), цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1, ИЛ–4, ИЛ–6, ИЛ–8, лейкотриен В₄, эндотоксин). Эти вещества способствуют развитию «респираторного взрыва», разрушают эластин, фибронектин и другие структурные белки эпителия дыхательных путей, в результате чего формируются бронхоэктазы (Капранов Н.И., Передерко Л.В., Каширская Н.Ю. и др., 2009).

Хроническое воспаление неизбежно ведет к повреждению легочных структур. В ответ на воспаление стенка бронхов утолщается, увеличивается число гладкомышечных клеток в ней (ремоделирование бронхов). Эти изменения более выражены в периферических дыхательных путях.

Клиническая картина и диагностика.

У большинства пациентов с муковисцидозом симптомы появляются уже на первом году жизни, хотя известны случаи более позднего проявления болезни, вплоть до зрелого возраста. По мере увеличения средней продолжительности жизни все чаще регистрируют такие поздние проявления и осложнения болезни, как сахарный диабет, остеопороз и тяжелая печеночная патология, ранее считавшиеся нетипичными для муковисцидоза.

В типичных случаях клиническая картина муковисцидоза включает следующие основные симптомы: влажный коклюшеподобный кашель с вязкой слизистой или гнойной мокротой; одышку; разнокалиберные влажные и сухие хрипы в легких; прогрессирующую обструкцию дыхательных путей; хронический синусит; нарушение экзокринной функции поджелудочной железы с расстройством процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. По мере прогрессирования заболевания развиваются задержка физического развития, деформация грудной клетки и дистальных фаланг пальцев (в виде «барабанных палочек»), легочно–сердечная недостаточность.

В клинической картине доминируют бронхолегочные изменения, которые в 95% случаев определяют течение и прогноз болезни. У большинства пациентов уже в первые недели жизни наблюдаются кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Кашель обычно усиливается ночью. Эти симптомы связаны с нарушением мукоцилиарного транспорта. Повышенная секреция чрезмерно вязкой мокроты в сочетании с нарушением очищения бронхов ведут к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях. Воспалительному процессу в бронхах, как правило, предшествует вирусное (вызванное респираторно-синцитиальным вирусом, адено– и риновирусами, вирусами гриппа и парагриппа) поражение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия, что открывает путь бактериальной микрофлоре. Возникает порочный круг: обструкция → воспаление → чрезмерная секреция мокроты. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.

Для муковисцидоза характерна полиморфность возбудителей и определенная возрастная закономерность их появления: у детей первых трех лет жизни из мокроты чаще всего высевают Staphylococcus aureus, с возрастом происходит последовательная колонизация бронхиального дерева Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Flavimonas oryzohabitans, а также Alcaligenes xylosoxidans, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. Данные микроорганизмы утяжеляют течение бронхолегочного процесса, способствуя усилению выработки муцина, изменению реологии мокроты, дисбалансу местного и общего иммунитета. Перечисленные микроорганизмы отличаются полирезистентностью к антибиотикам, а вызываемые ими инфекции – труднопредсказуемым течением.

Особое внимание во всем мире сейчас уделяют В. cepacia – это грамотрицательная подвижная палочка, широко распространенная в окружающей среде, выделяющаяся из почвы и относящаяся к фитопатогенам. При муковисцидозе колонизация В. cepacia может привести к развитию В. серасiа–синдрома, сопровождающегося высокой лихорадкой, бактериемией, прогрессирующим ухудшением показателей ФВД, что резко ухудшает прогноз. В большинстве случаев эта инфекция протекает в хронической форме, хотя у ряда пациентов В. cepacia высевалась транзиторно. В. cepacia более устойчива к антибиотикам, чем Р. aeruginosa, причем резистентность к антибиотикам развивается очень легко.

Клиническими симптомами обострения бронхолегочного процесса служат изменение характера кашля, появление ночного кашля, увеличение количества мокроты и изменение ее характера, нарастание одышки, лихорадка, учащение пульса, ухудшение аппетита, падение веса, снижение переносимости физической нагрузки, цианоз, ухудшение физикальной и рентгенологической картины в легких, показателей ФВД, лабораторные признаки воспаления.

Исследование ФВД – один из важных методов, позволяющий оценить тяжесть поражения органов дыхания при муковисцидозе и оценить эффективность лечения.

По мере прогрессирования хронического поражения бронхолегочной системы отмечается снижение ОФВ₁, ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Стабильное снижение этих показателей связано с деструкцией паренхимы легких. При исследовании ФВД у большинства пациентов обнаруживают комбинацию обструктивных и рестриктивных нарушений.

Рентгенологически муковисцидоз характеризуется деформацией и усилением легочного рисунка, перибронхиальной инфильтрацией, бронхоэктазами, ателектазами, буллами, очагами пневмосклероза.

Отставание в физическом развитии при муковисцидозе обусловлено многими факторами. Главные среди них – хроническая недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, ведущая к энергетическим потерям со стулом, а также повышение энергетических потребностей по мере ухудшения легочной функции.

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при муковисцидозе.

Важное клиническое и прогностическое значение имеет оценка питательного (нутритивного) статуса. При его снижении отмечается отставание и в половом развитии, а у девушек даже при нормальном физическом развитии менархе наступает значительно позже по сравнению со здоровыми сверстницами.

Для диагностики муковисцидоза чаще используют непрямые методы, включая определение липидов в кале, экспираторные пробы, определение активности сывороточных ферментов, копрограмму. Обнаружение нейтрального жира в копрограмме, в особенности повторно и в большом количестве, может служить простым и доступным предварительным тестом для диагностики муковисцидоза, однако при назначении панкреатических ферментов выраженность стеатореи уменьшается. Низкая или близкая к нулевой активность трипсина в кале также свидетельствует в пользу недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.

В настоящее время выделяют две группы диагностических критериев муковисцидоза:

■ один из характерных клинических симптомов или случай муковисцидоза в семье или положительный результат скринингового обследования новорожденного на иммунореактивный трипсин.

■ повышенная концентрация хлоридов в поте (>60 ммоль/л), или две выявленные мутации в гене CFTR, или положительный результат измерения разности назальных потенциалов (от 40 до 90 мВ). Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы один критерий из каждой группы.

«Золотым стандартом» прижизненной диагностики муковисцидоза остается потовая проба. Стандартная методика (по Гиббсону и Куку) предусматривает сбор пота после ионофореза пилокарпина и количественное определение уровня хлоридов.

Потовый тест считается положительным (подтверждающим диагноз муковисцидоза), если уровень хлоридов превышает 60 ммоль/л. Об отрицательном результате свидетельствует уровень хлоридов менее 40 ммоль/л. Диапазон от 40 до 60 ммоль/л считается пограничным.

Таблица 9. – Интерпретация результатов потового теста.

Метод	Результаты, ммоль/л
Норма	Пограничный	Положительный
Классический метод (по Гибсону–Куку)	<40 (30)	40–60 (30–60)	>60 (60–150)
Определение проводимости пота (Макродакт, Нанодакт)	<60	60–80	>80 (80–170)

Лечение.

Известно, что чем раньше начата терапия, тем лучше прогноз и качество жизни пациента. Обязательные составляющие комплексного лечения муковисцидоза – антимикробная терапия, лечебная физкультура (кинезитерапия), физиотерапия, муко– и бронхолитическая терапия, препараты ферментов поджелудочной железы, жирорастворимые витамины, диетотерапия без ограничения жиров, гепатотропные препараты, лечение осложнений муковисцидоза.

В многочисленных исследованиях было показано, что при муковисцидозе для заместительной ферментной терапии следует использовать только современные высокоактивные препараты в виде микросфер, покрытых рН–чувствительной оболочкой.

Антибиотикотерапия.

Выбор препарата определяется видом микроорганизмов, высеваемых из бронхиального секрета, и их чувствительностью к антибиотикам. Микробиологический анализ мокроты следует проводить не реже чем 1 раз в 3 мес.

Особенности фармакокинетики антибиотиков при муковисцидозе: увеличение системного клиренса, ускорение метаболизма в печени и увеличение почечного клиренса, меньшая максимальная концентрация препарата в сыворотке по сравнению с другой патологией, внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаяся устойчивость возбудителей к антибиотикам обусловливают необходимость введения антибиотиков в высоких разовых и суточных дозах.

Противостафилококковые антибиотики обычно назначают только при высеве из бронхиального секрета S. aureus (курсами по 2 нед и дольше), так как было установлено, что в группе пациентов, длительно получавших такое лечение с профилактической целью, чаще выявляют хроническое инфицирование Р. aeruginosa, чем среди тех, кто получал лечение только во время обострений бронхолегочного процесса. При лечении обострения, вызванного S. aureus, частота курсов антибиотикотерапии у больных муковисцидозом может варьировать от 1–2 курсов в год до частых повторных курсов с короткими интервалами между ними.

Чаще применяют противостафилококковые препараты для приема внутрь (флуклоксациллин, оксациллин, цефалоспорины первого и второго поколений, макролиды, триметоприм/ сульфаметоксазол, клиндамицин, фузидиевая кислота, рифампицин). При тяжелом обострении бронхолегочных инфекций стафилококковой этиологии широко применяют флуклоксациллин и цефалоспорины первого и второго поколений парентерально. При тяжелом обострении бронхолегочного процесса успешно применяют цефтриаксон в/м или в/в в дозе 50–80 мг/кг 1–2 р/сут благодаря высокой активности этого препарата в отношении стафилококков и Н. influenzae, а также его фармакокинетическим особенностям. При обострении, вызванном метициллинорезистентным стафилококком, применяют ванкомицин в/в капельно, медленно.

Лечение препаратами, активными в отношении Н. influenzae, рекомендуется проводить профилактически при ОРВИ, обнаружении Н. influenzae в мокроте в отсутствие признаков обострения бронхолегочного процесса, а также при обострении. Длительность курса антибиотикотерапии обычно составляет 14 суток. В зависимости от результатов определения чувствительности к антибиотикам применяют один из перечисленных ниже препаратов: амоксициллин, цефаклор, цефиксим, кларитромицин, азитромицин, триметоприм/ сульфаметоксазол. Реже, при сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и повторном высеве Н. influenzae, рекомендуются препараты для в/в введения (цефтриаксон и другие цефалоспорины третьего поколения).

При высеве из бронхиального секрета Р. aeruginosa антибиотикотерапия показана в следующих случаях: при обострении бронхолегочного процесса; профилактически у пациентов без признаков обострения; при первых высевах из мокроты Р. aeruginosa для предупреждения хронической инфекции; пациентам с хронической инфекцией для предупреждения прогрессирования бронхолегочного процесса.

Большинство антибиотиков, применяемых для лечения инфекции, вызванной Р. aeruginosa, вводят парентерально, чаще в/в и ингаляционно. Поддерживающая антибиотикотерапия у пациентов с хронической колонизацией Р. aeruginosa может также способствовать стабилизации функции легких и снизить частоту обострений.

Возможность аэрозольного введения антибиотиков (например, аминогликозидов) в высоких концентрациях позволяет преодолеть подавляющее воздействие гнойной мокроты на активность антибиотика. Доказана высокая эффективность и безопасность ингаляционных препаратов тобрамицина и колистина.

Таблица 10. – Антибиотики, применяемые у детей, больных муковисцидозом при обнаружении в бронхиальном секрете Pseudomonas aeruginosa.

Антибиотик	Доза у детей	Способ введения	Кратность введения
Амикацин	30–35 мг/кг/сут	в/в	1 р/сут
Концентрация в сыворотке крови через 1 ч после введения не более 30 мкг/мл
Гентамицин, тобрамицин	8–12 мг/кг/сут	в/в	1 р/сут
Концентрация в сыворотке крови через 1 ч после введения 3–4 дозы – не более 10–12 мкг/мл
Ципрофлоксацин	15–40 мг/кг/сут	внутрь	2 р/сут
10 мг/кг/сут	в/в	2 р/сут
Цефтазидим	150–300 мг/кг/сут	в/в	2 р/сут
Цефепим	150 мг/кг/сут	в/в	3 р/сут
Пиперациллин	200–300 мг/кг/сут	в/в	3 р/сут
Пиперациллин/ тазобактам	90 мг/кг/сут
Тикарциллин, Тикарциллин/ клавуланат	200–400 мг/кг/сут	в/в	4 р/сут
Азлоциллин	300 мг/кг/сут	в/в	3–4 р/сут
Карбенициллин	500 мг/кг/сут	в/в	4 р/сут
Азтреонам	150–250 мг/кг/сут	в/в	4 р/сут
Имипенем	50–75 мг/кг/сут	в/в	3–4 р/сут
Меропенем	60–120 мг/кг/сут	в/в	3 р/сут
Колистиметат натрия	50 000 Ед./кг/сут	в/в	3 р/сут

Прерывистое (в течение 28 суток с перерывом в 28 суток) лечение тобрамицином в дозе 300 мг 2 р/сут значительно улучшает функцию легких и уменьшает обсеменение мокроты Р. aeruginosa.

При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном В. cepacia, рекомендуется комбинация из двух или трех антибиотиков (например, фторхинолоны + цефалоспорины третьего и четвертого поколений или карбапенемы или хлорамфеникол + цефтазидим). Цефтазидим, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин применяют в дозах, рекомендованных для Р. aeruginosa.

В случае нетяжелого обострения рекомендуются препараты для приема внутрь: хлорамфеникол, 25 мг/кг 4 р/сут, триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин, 100–200 мг 1 р/сут для детей старше 12 лет, цефтазидим в ингаляциях.

Заранее выявить пациентов, у которых инфекция, вызванная В. cepacia, протекает быстро и тяжело, невозможно. С учетом этого факта, а также полирезистентности возбудителя пациентов, у которых высевается В. cepacia, следует изолировать от других детей, больных муковисцидозом.

Кинезитерапия.

Помогает не только лечить, но и предупреждать обострения хронического бронхолегочного процесса.

Целесообразно комбинировать разные методы кинезитерапии, подбирать их индивидуально с учетом общего состояния пациента, характера и степени поражения бронхолегочной системы, функции легких, насыщения гемоглобина кислородом, осложнений, а также возраста ребенка, его психоэмоционального состояния, уровня общей физической активности и других особенностей. Обычно чем меньше возраст ребенка, тем пассивнее методы кинезитерапии. По мере роста вводятся более эффективные активные методики.

Муколитическая терапия.

Направлена на разжижение бронхиального секрета и обеспечение очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты.

Ацетилцистеин назначают ингаляционно, внутрь и в/в. Препарат выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов и применяется из расчета 30 мг/кг/сут в 2–3 приема. Ацетилцистеин обладает не только муколитическим но и антиоксидантным действием.

Стимулятор выработки легочного сурфактанта – амброксола гидрохлорид – назначают внутрь, 1–2 мг/кг/сут в 2–3 приема и в/в, 3–5 мг/кг/сут. Препарат выпускают в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения. Помимо стимуляции выработки сурфактанта амброксола гидрохлорид деполимеризует молекулы муцина, усиливает активность мерцательного эпителия, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Физиологический раствор с муколитической целью назначают только ингаляционно по 3–4 мл 1–2 р/сут. В настоящее время считается, что более выраженный муколитический эффект вызывает гипертонический (3–7%) раствор NaCl, применяемый ингаляционно по 3–4 мл до 4 р/сут.

Также применяется Дорназа альфа (Пульмозим, Ф. Хоффманн–Ля Рош Лтд, Швейцария) – генно–инженерный муколитик, представляющий собой рекомбинантную человеческую ДНКазу. Дорназа альфа вызывает гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте, что значительно снижает вязкоэластические свойства мокроты и улучшает мукоцилиарный клиренс. Дорназу альфа обычно рекомендуется применять один раз в сутки в одно и то же время, в дозе 2,5 мг в объеме 2,5 мл на ингаляцию. Наибольший положительный муколитический эффект отмечен при одновременном воздействии дорназы альфа и ацетилцистеина.

Для терапии обструктивного синдрома при муковисцидозе используют бронходилататоры трех основных классов: β₂–адреномиметики, антихолинергические препараты и теофиллины. Стандартные бронходилататоры назначают при муковисцидозе по той же схеме, которая используется при бронхиальной астме. β₂–адреномиметики пролонгированного действия поддерживают бронходилатирующий эффект в течение 12 ч и оказывают выраженное положительное влияние на функцию легких. Эти препараты снижают гиперинфляцию легких, защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей, проявляют антинейтрофильную активность. Длительное (в течение года) применение сальметерола не приводило к ослаблению бронходилатирующего эффекта.

Наследственные заболевания легких у детей.

Таблица 11. – Основные формы наследственных болезней лёгких.

Номер по OMIM	Код по МКБ–10	Нозологическая форма	Тип наследования	Локализация патологического гена
178 500	J84.1	Идиопатический диффузный фиброз легких – синдром Хаммена–Рича	АД	10q22; 2–q23.1 4q31.1; 5p15
178 600	J27.0	Первичная легочная гипертензия	АД	2q33
173 600	J93.0	Спонтанный семейный пневмоторакс	АД	17p 11
244 400 242 650	Первичная цилиарная дискинезия и синдром Картагенера	АР	9p13–p21; 7p21; 5pl5–p14; 19ql 3.3–qter; 16p 12.1–12.2; 15q 13.1–15.1
265 100	J84.0	Легочный альвеолярный микролитиаз	АР	4pl5.31–pl5.2
265 120	J84.0	Легочный альвеолярный протеиноз	АР	2p 12–p 11.2; 5q31.1
130 710	Р25.0	Лобарная эмфизема	АД	не установлена
275 300	–	Трахеобронхомегалия	АР	не установлена
265 430	Q33.6	Легочная гипоплазия	АР	не установлена
219 600	Q33.0	Кистозная болезнь легких	АР	не установлена
208 530	–	Синдром Ивемарка	АР	не установлена
211 450	–	Синдром Вильямса–Кэмпбелла	АР	не установлена

Примечание:

АД – аутосомно–доминантный.

АР – аутосомно–рецессивный.

Частота выявляемой наследственной патологии легких в структуре болезней органов дыхания у детей по данным разных авторов колеблется от 0,6% до 6%. Несмотря на то, что это очень редкая патология, именно наследственные заболевания легких (НЗЛ) представляют собой один из наиболее сложных разделов современной пульмонологии в диагностическом, патогенетическом и терапевтическом плане. Распознавание этих болезней представляет немалые трудности: от момента появления первых жалоб до постановки правильного диагноза проходит несколько месяцев, а иногда и лет. Вместе с тем, именно четкое определение истинного характера патологического процесса обеспечивает успех терапевтических мероприятий.

Наследственно обусловленные легочные заболевания могут представлять собой изолированное поражение легких или же быть отражением общих наследственных процессов, при которых изменения в легких являются лишь одним из их проявлений.

К собственно наследственным заболеваниям легких относят моногенно наследуемые болезни (в основном с аутосомно–рецессивным типом наследования), такие как синдром Хаммена–Рича (идиопатический фиброз легких), легочный альвеолярный протеиноз, семейный спонтанный пневмоторакс, синдром Картагенера, изолированный легочный гемосидероз (синдром Целена–Геллерстедта), синдром Гудпасчера. Поражение легких может быть одним из проявлений таких наследственно обусловленных болезней, как синдром Марфана, Элерса–Данлоса, когда наследуемая дисплазия соединительной ткани на легочном уровне проявляется развитием бронхоэктазов, деформациями грудной клетки. Большая группа первичных иммунодефицитных состояний среди многообразия клинических проявлений с высокой долей постоянства имеет бронхолегочные поражения. Типичным наследственным заболеванием с полиорганными проявлениями, среди которых часто встречается поражение органов дыхания, является муковисцидоз, α₁–антитрипсиновая недостаточность.

В клиническом аспекте больные с наследственной патологией легких наблюдаются, как правило, в группе пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Однако НЗЛ имеют общие черты, знание которых помогает правильной диагностике.

Они следующие:

■ Начало заболевания соответствует раннему детскому возрасту.

■ Двусторонняя и диффузная локализация патологического процесса в легких.

■ Неуклонное прогрессирование патологического процесса, несмотря на проводимое лечение.

■ Ранняя инвалидизация пациентов.

В клинической практике принята патогенетическая классификация, согласно которой все наследственно обусловленные заболевания легких делят на 3 группы:

■ Заболевания, протекающие с преимущественным развитием пневмосклероза, легочной гипертензии и легочного сердца:

• идиопатический гемосидероз легких (синдром Целена–Геллерстедта).

• синдром Гудпасчера.

• синдром Гейнера.

• идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена–Рича).

• α₁–антитрипсиновая недостаточность.

■ Заболевания, при которых поражение легких происходит преимущественно по типу бронхоэктазов с выраженной гнойной интоксикацией и резким нарушением бронхиальной проводимости:

• первичные иммунодефицитные состояния.

• синдром Картагенера.

• синдром Марфана.

• синдром Элерса–Данлоса.

■ Заболевания, при которых оба патогенетических механизма сочетаются между собой в одинаковой степени:

• Муковисцидоз.

Распространенность наследственных болезней легких в структуре больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями по данным различных авторов достигает 27%. Первое место в этом списке заслуженно принадлежит муковисцидозу, на который приходится половина всех случаев наследственных болезней лёгких.

Синдром Картагенера.

Синдром Картагенера или первичная цилиарная дискинезия – это триада симптомов, включающих обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и хроническое заболевание носа и придаточных пазух (синуситы).

Впервые сообщение о пациенте с врожденным бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов представлено российским врачом А.К. Зивертом в 1902 г. В 1933 году М. Kartagener описал 4 пациентов, у которых обратное расположение внутренних органов сочеталось с бронхоэктазами, хроническим заболеванием носа и придаточных пазух. В 1977–1978 годах R. Elliasou и B. Afzelias обнаружили врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, придаточных пазух носа, среднего уха и слухового прохода, приводящий к их неподвижности. Он заключается в аномальном строении и нарушении двигательной активности ресничек: дислокации тубулярных структур, отсутствии динеиновых ручек, в которых расположена АТФ–аза, обеспечивающая их движение. Недавние исследования показали, что тяжелые цепи человеческого цитоплазматического динеина кодируются геном, который был картирован в 14 хромосоме. Таким образом, в настоящее время принято считать, что генетической основой синдрома Картагенера является мутация указанного гена. Выраженность изменений как правило неодинакова на разных участках слизистой. Неподвижность ресничек или резкое снижение их биения приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального содержимого, создавая предпосылки для наслоения инфекции и последующего формирования хронического бронхолегочного процесса. Наряду с ультраструктурными изменениями ресничек дыхательных путей идентичные изменения наблюдаются в строении жгутиков сперматозоидов, что является причиной мужского бесплодия.

Частота встречаемости данного синдрома составляет 1 на 30 000–50 000. Тип наследования – аутосомно–рецессивный. В рамках одной семьи возможны различные варианты заболевания – как классический синдром Картагенера, так и без situs inversus. Обратное расположение внутренних органов может быть случайной находкой, однако отмечено, что бронхоэктазы в этих случаях обнаруживаются в 5–10 раз чаще, чем в среднем в популяции.

Изменения ультраструктуры мерцательного эпителия в полной мере объясняют развитие хронического воспаления в дыхательной системе: типичным для первичной цилиарной дискинезии является тотальное поражение респираторного тракта, что клинически проявляется в виде бронхита, синусита, евстахиита, отита с ранней манифестацией симптомов. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно расценивается как пневмония с выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Течение воспалительного процесса в бронхолегочной системе и носоглотке характеризуется непрерывным рецидивированием. У большинства пациентов (90%) уже в первые 2 года жизни формируется хронический бронхолегочный процесс.

Клиника.

Пациенты с синдромом Картагенера жалуются на кашель с отделением гнойной мокроты, затруднение носового дыхания. При осмотре можно заметить бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, у части детей старше 5–7 лет выражены изменения ногтей по типу «часовых стекол», пальцев – по типу «барабанных палочек». Выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, утомляемость, головная боль, отставание в весе, росте. Тяжесть состояния и степень интоксикации соответствует распространенности и активности воспалительного процесса в легких и придаточных пазухах носа. У некоторых детей выражена деформация грудной клетки. При обострении процесса нарастает одышка. Перкуторно определяется расширение корней легких, участки укорочения перкуторного звука (чаще в нижних отделах). Дыхание жесткое, иногда ослабленное в нижних отделах. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон над участками поражения. После откашливания мокроты хрипы могут исчезать на какое–то время. Иногда выслушиваются и сухие хрипы.

Одним из компонентов триады Картагенера являются синуситы, причем с наибольшим постоянством поражаются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. У большинства пациентов уже с первых дней жизни затруднено носовое дыхание, постепенно развивается хронический ринит, появляются гнойные выделения из носа. Многие дети страдают хроническим отитом. Слух у пациентов обычно снижен.

Обязательным компонентом триады Картагенера является обратное расположение органов, в результате чего край печени пальпируется в левом подреберье, а тоны сердца лучше выслушиваются справа. Может встречаться неполное обратное расположение органов, когда имеется дектракардия, обратное расположение легких, а органы брюшной полости расположены правильно.

Инструментальная диагностика.

Функция внешнего дыхания нарушена по обструктивному и рестриктивному типу, причем у многих пациентов преобладает бронхообструкция. На рентгенограммах отмечается усиление перибронхиального рисунка с обеих сторон, больше в прикорневых и нижнемедиальных зонах, ячеистость легочного рисунка.

При бронхоскопии у всех пациентов выявляется диффузный гнойный эндобронхит.

При бронхографии – цилиндрические и/или мешотчатые бронхоэктазы различной локализации и распространенности, деформирующий бронхит. Поражение легких всегда двустороннее. Иногда выявляются пороки развития легких, в частности, поликистоз. Часты пороки развития и других органов – сердца, костной системы.

Диагноз первичной цилиарной дискинезии предусматривает обязательное определение функции и структуры мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта. Для суждения о функциональном состоянии ресничек, их подвижности, используется метод фазово–контрастной микроскопии биоптата слизистой носа или бронхов непосредственно после их получения. При первичной цилиарной дискинезии реснички неподвижны или их движение резко замедлено, хаотично. Окончательное суждение базируется на данных электронномикроскопического исследования биоптата слизистой бронхов для установления характерного дефекта строения ресничек.

Лечение.

Лечение проводится с учетом тяжести и периода заболевания. В период обострения бронхолегочного процесса и/или синусита назначается антибактериальная терапия. При посевах мокроты и промывных вод бронхов чаще всего высеваются Haemophilus influenzae, Streptococcus, Branchamella catarrhalis. Чувствительность этих микроорганизмов к антибиотикам диктует необходимость применения таких препаратов как цефалоспорины 3 поколения, амоксиклава и макролидов. При выраженном гнойном бронхите рекомендуются ингаляции с антибиотиками. Большое значение имеют мероприятия, направленные на улучшение дренажа бронхов: муколитические препараты в ингаляциях и внутрь, вибрационный и похлопывающий массаж грудной клетки, лечебная гимнастика. В настоящее время широко практикуется санационная бронхоскопия с введением муколитиков, бронхоспазмолитиков и антибиотиков. Показана витаминотерапия (А, С, Е, В 6). Лечение пациентов с синдромом Картагенера должно быть преимущественно консервативным. Хирургическое лечение возможно лишь при ограниченных мешотчатых бронхоэктазах, при полипах носа и гайморовых пазух. При распространенных бронхоэктазах показана санационная бронхоскопия с промыванием бронхов растворами муколитиков и последующим введением антибиотиков.

Прогноз зависит от тяжести бронхолегочного процесса. При локализованных бронхоэктазах, отсутствии дыхательной недостаточности прогноз для жизни благоприятный. При распространенном процессе в легких довольно быстро развивается дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце, выражена гнойная интоксикация, отставание в физическом развитии, т.е. инвалидность. Некоторые пациенты погибают уже в детском возрасте. Пациенты с синдромом Картагенера должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении.

Легочной альвеолярный микролитиаз.

Легочный альвеолярный микролитиаз является редким и сложным для диагностики заболеванием. Заболевание, впервые описанное L. Puhr в 1933 г., характеризуется накоплением в лёгких депозитов фосфата кальция. Примерно в 1/3 случаев патология носит семейный характер. Заболевание наследуется по аутосомно–рецессивному типу с полной пенетрантностью.

Он характеризуется накоплением внутри альвеол солей металлов, в основном трифосфата и карбоната кальция в виде плотных микролитов 0,2–0,3 мм в диаметре, которые могут заполнить до 4/5 всех альвеол. Легкие при этом становятся «каменисто плотными», их масса увеличивается.

Диагностика основана на изучении биопсийного материала.

Патоморфологически характерно отложение псаммозных телец не в стенках, а внутри альвеол и бронхиол. Тельца разделены между собой остатками альвеолярных перегородок, которые склерозированы и содержат частицы пыли. В зоне микролитов обнаруживаются макрофаги и иммуноглобулины.

Клиника.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, прогрессирует медленно, нередко диагноз ставится при обследовании пациентов в связи с другими клиническими проблемами. Клинические проявления на момент обнаружения рентгенологических изменений скудные. Со временем возникают жалобы на кашель, одышку, ощущение тяжести и боли в грудной клетке, лихорадку, утомляемость, сердцебиение. При присоединении легочно–сердечной недостаточности появляется акроцианоз, цианоз слизистых оболочек, пастозность лица, изменение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». При развитии декомпенсированного легочного сердца появляются отеки на ногах, боли в области правого подреберья в связи с увеличением печени.

Аускультативные симптомы не всегда присутствуют, у определенной части пациентов в нижних отделах легких определяются признаки эмфиземы. У отдельных пациентов может быть коробочный оттенок перкуторного звука (в связи с развитием эмфиземы), могут выслушиваться крепитация или мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. При аускультации сердца определяется акцент II тона на легочной артерии (при развитии легочной гипертензии), возможно формирование митрального стеноза с появлением соответствующей звуковой симптоматики (хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, ритм «перепела», пресистолический и протодиастолический шумы). Развитие митрального стеноза обусловлено кальцификацией левого атриовентрикулярного отверстия.

Диагностика.

В анализах крови регистрируется лейкоцитоз, повышается СОЭ.

Биохимический анализ крови – может быть гиперкальциемия, небольшое повышение содержания фосфатов, но эти изменения незакономерны и большого диагностического значения не имеют.

Иммунологические исследования – без существенных изменений.

В ряде случаев при исследовании мокроты можно обнаружить микролиты. Определенную диагностическую ценность имеет изучение жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Рентгенологическая картина представляет собой 2–стороннее симметричное поражение в виде мелких очаговых теней большой плотности, преимущественно в средних и нижних отделах, создающих впечатление рассыпанного песка («песчаная буря»). В дальнейшем тени сливаются в массивные участки затемнения, развивается петлисто–тяжистая деформация легочного рисунка, при этом выявляются не только уплотненные, но и кальцинированные стенки бронхов. Подвижность куполов диафрагмы снижена за счет развития эмфиземы легких. В верхних отделах могут образовываться буллы. Границы срединной тени нечеткие, сглажены. Аорта уплотнена (кальцинирована).

В далеко зашедшей стадии заболевания мелкоочаговые тени сливаются в массивные участки затемнения, они могут занимать 1/2–2/3 легочной доли и захватывать также верхние отделы легких. Конгломераты очаговых затемнений могут быть настолько интенсивными и обширными, что затрудняют дифференцировку теней сердца и средостения.

Достаточно часто на рентгенограммах можно видеть обызвествление вдоль контуров сердца, а также субплевральное накопление извести.

Компьютерная томография легких – выявляет диффузную кальцинацию легочной ткани.

Перфузионная сцинтиграфия легких с ^99mТс выявляет интенсивное диффузное накопление изотопа, подтверждая кальцинацию легочной ткани.

Исследование вентиляционной функции легких – характерно развитие рестриктивного типа дыхательной недостаточности (снижение показателей ЖЕЛ).

Исследование КОС – по мере прогрессирования заболевания и развития дыхательной недостаточности снижается парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.

ЭКГ – при развитии легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Исследование биоптатов легочной ткани – применяется для верификации диагноза. В биопсийном материале с помощь световой и электронной микроскопии определяются микролиты в альвеолах, а в клетках эпителия бронхиол выявляется избыточное количество гранул гликогена.

Лечение.

Специфическая терапия не разработана, усилия направлены на лечение осложнений: легочно–сердечной недостаточности и присоединившейся вторичной инфекции.

Аномалии развития легких и бронхов.

Аномалии развития легких и бронхов возникают вследствие нарушения эмбриогенеза в результате действия различных тератогенных факторов на плод.

Врожденные пороки легких и бронхов являются, по–видимому, результатом отклонений в развитии на двух стадиях:

■ между 3–й и 6–й неделями гестации, когда появляется дивертикул трахеи в виде вентрального выступа на передней кишке на уровне четвертого сомита, каудальнее по отношению к глоточным карманам (зачатки правого и левого легкого и их долей возникают несколькими днями позже).

■ между 6–й и 16–й неделями, когда происходит быстрое деление бронхов дистальнее субсегментарного уровня.

Степень нарушения развития легкого находится в обратной зависимости от возраста плода, в котором он подвергался влиянию каких–либо тератогенных факторов. Известно, что прекращение роста бронхолегочных почек на ранних стадиях (4–я неделя) приводит к агенезии одного или обоих легких; задержка развития бронхолегочных почек на 5–й неделе обусловливает возникновение аплазии или глубокой гипоплазии легких, на 5–6 неделе – возникновение агенезии, аплазии или гипоплазии долей. Это определяет деление легочных поражений, проявляющихся клинически, на кистозные и некистозные аномалии. Между кистозными и некистозными аномалиями имеется существенное сходство, зависящее в значительной мере от того, чем заполнено образование – жидкостью или воздухом. Дифференциальная диагностика базируется на клинических данных и является основой для решения вопроса о характере лечения.

К наиболее частым порокам, связанным с развитием анатомических, структурных и тканевых элементов легкого, следует отнести агенезию и аплазию легких, гипоплазию, врожденную долевую эмфизему; к порокам развития, связанным с наличием избыточных дизэмбриогенетических формирований – добавочное легкое с аномальным кровоснабжением (внедолевая секвестрация), кисту легкого, гамартому. Среди пороков развития сосудов легких, имеющих клиническое значение и относящихся в большей степени к пульмонологии, следует назвать артериовенозные свищи.

Агенезия и аплазия легкого.

Под агенезией следует понимать отсутствие легкого одновременно с отсутствием главного бронха.

Аплазия – отсутствие легкого или его части при наличии сформированного либо рудиментарного бронха. При двухсторонней агенезии или аплазии легких дети нежизнеспособны, при одностороннем пороке – могут жить и нормально развиваться. Эти пороки развития часто сочетаются с аномалиями, аналогичными VАТЕR–ассоциации (вертебральные пороки, атрезия ануса, трахеопищеводный свищ, дисплазия лучевой кости и почек).

Клиническая картина этих пороков весьма сходна и проявляется такими симптомами, как дыхательная асимметрия, притупление перкуторного звука, а также выявляемое при аускультации отсутствие или значительное ослабление дыхания на стороне поражения, клинические и рентгенологические симптомы смещения средостения в больную сторону. На обзорной рентгенограмме грудной клетки возможно тотальное затемнение половины грудной полости. Со временем может присоединяться симптом «медиастинальной грыжи», обусловленный перемещением части легкого на противоположную сторону. Такая клинико–рентгенологическая картина напоминает ателектаз новорожденных, в дифференциальной диагностике с которым могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография.

Хирургического лечения, как правило, при данных пороках не требуется. Поэтому основная задача детского хирурга – коррекция сочетанных пороков.

Гипоплазия легкого.

Гипоплазия легкого – недоразвитие всех его структурных элементов. Недоразвитие может касаться обоих легких, целиком одного легкого или его части (доли, сегмента). В связи с этим становится понятным, что термин «гипоплазия» объединяет целый ряд пороков, форма которых зависит от той стадии эмбриогенеза, на которой прекратилась или задержалась дифференцировка структурных элементов легкого.

Большинство клиницистов описывают две наиболее распространенные формы гипоплазии легких – простую и кистозную.

Простая форма гипоплазии характеризуется равномерным уменьшением объема легкого или доли, сужением бронхов и сосудов.

Клиническая форма этого порока зависит, как и при многих других формах, от объема поражения и наличия (отсутствия) воспалительных изменений в порочном или смежных с ним отделах легкого. При этом могут иметь место признаки дыхательной недостаточности, асимметрия грудной клетки и дыхательная асимметрия, клинические и рентгенологические симптомы смещения органов средостения в сторону уменьшенного легкого. В разной степени нарушенные функции вентиляции, секреции, дренажная функция бронхов могут сопровождаться соответствующими клинико-рентгенологическими симптомами: притуплением перкуторного звука с ослаблением дыхания, наличием сухих и влажных разнокалиберных хрипов, изменением прозрачности легочной ткани. Однако основным фактором, обусловливающим клиническую картину, является гнойно–воспалительный процесс в гипоплазированной части легкого, который довольно часто сопровождает пороки развития легких. Именно повторные воспалительные заболевания легких соответствующей локализации чаще всего являются поводом заподозрить наличие порока. При обзорной рентгенографии диагностика затруднена. Чаще всего выявляется либо повышение прозрачности, либо ателектаз одной из долей легкого.

Проведение в этих случаях дополнительных и специальных исследований (бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, сканирование легких) позволяет, как правило, уточнить диагноз. Во время бронхоскопии определяют выраженность и локализацию воспалительных изменений, варианты отхождения бронхов и степень сужения их устьев и др. На бронхограмме, как правило, отмечается деформация бронхиального дерева. Ангиопульмонография выявляет значительное обеднение кровотока. Радиологические методы позволяют определить степень функциональных нарушений (вентиляции и кровотока) в зонах, соответствующих локализации порока.

Кистозная гипоплазия легкого (врожденный поликистоз) – порок развития, при котором терминальные отделы бронхиального дерева на уровне субсегментарных бронхов или бронхиол представляют собой расширение кистообразной формы различных размеров. Кисты выстланы кубовидным или цилиндрическим эпителием. Эта патология больше относится к гипоплазиям.

Морфологически выделяют три основных типа аномалии.

■ Тип I – единичные или множественные кисты диаметром более 2 см, выстланные мерцательным псевдослоистым цилиндрическим эпителием. Между кистами могут располагаться тканевые элементы, напоминающие нормальные альвеолы.

■ Тип II – множественные небольшие кисты менее 1 см в диаметре, выстланные мерцательным (от кубовидного до цилиндрического) эпителием. Между этими кистами могут находиться респираторные бронхиолы и растянутые альвеолы, в то время как слизистые клетки и хрящ отсутствуют. При данном варианте отмечается высокая частота сочетанных врожденных аномалий.

■ Тип III – обширное поражение обычно некистозного характера и вызывающее, как правило, смещение средостения. Бронхиолоподобные образования с цилиндрическим кубовидным эпителием разделены тканевыми структурами, имеющими размеры альвеол и выстланными немерцательным кубовидным эпителием. При этом варианте прогноз обычно неблагоприятный.

Типы II и III чаще всего проявляются респираторным дистрессом в периоде новорожденности и, как правило, сочетаются с другими тяжелыми врожденными аномалиями, в то время как тип I может протекать бессимптомно, аналогично мультикистозному поражению.

Клиническая картина кистообразной формы гипоплазии мало отличается от простой, однако на рентгенограмме в зоне, соответствующей пороку, могут определяться множественные тонкостенные воздушные полости, которые обычно не содержат жидкости. Длительное существование таких полостей, накопление в них бронхиального секрета, его застой и инфицирование обусловливают, как правило, гнойно-воспалительный процесс. Наиболее характерными при этом могут быть интоксикация, влажный кашель с гнойной мокротой, дыхательная недостаточность, а также симптомы, обусловленные изменением объема легочной ткани в связи с ее недоразвитием и воспалением в ней. Рентгенологически в этот период могут появляться множественные уровни жидкости в кистозных полостях. При длительном существовании воспалительного процесса нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике кистозной гипоплазии и бронхоэктазии. В этом случае показано проведение бронхографии.

Морфологическое подтверждение диагноза гипоплазии легкого должно быть основанием для постоянного диспансерного наблюдения за такими больными в послеоперационом периоде, так как у них нельзя исключить наличия менее выраженных нарушений в структурных элементах оставшихся отделов легких, что, в свою очередь, может привести к присоединению воспалительных изменений в них.

Лечение гипоплазии оперативное и заключается в удалении пораженной части легкого. Следует обращать внимание на максимальное купирование острого воспалительного процесса перед операцией, что позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения.

Врожденная долевая эмфизема.

Этот порок развития характеризуется растяжением части легкого (чаще одной доли). Для его обозначения употребляют термины «врожденная долевая эмфизема», «локализованная эмфизема», «обструктивная эмфизема», «гипертрофическая эмфизема». Наиболее часто поражение затрагивает верхнюю или среднюю долю. Врожденная долевая эмфизема нижней доли легких встречается крайне редко. Впервые клиническую картину заболевания описали Robertson и James в 1951 году. Истинные причины порока остаются невыясненными. Однако некоторые авторы связывают его возникновение с аплазией хрящевых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон, гипоплазией гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол и другими нарушениями в структурных единицах легочной ткани. Эти факторы создают предпосылки для возникновения клапанного механизма, способствующего чрезмерному вздутию соответствующей части легкого и развитию дыхательных нарушений. Врожденная долевая эмфизема встречается примерно у одного ребенка на 100 000 родившихся.

Клинические проявления обусловлены наличием и выраженностью симптомов дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности. В патогенезе дыхательной недостаточности играют роль следующие факторы: выключение из дыхательной функции большого объема легочной ткани (отсутствие дыхательной функции в порочно развитом отделе легкого и коллабирование нормально сформированных отделов в результате сдавления их чрезмерно растянутыми отделами порочного легкого), а также значительным процентом шунтирования крови в коллабированной части легкого.

Повышение внутригрудного давления и смещение средостения, нередко встречающиеся при этом пороке развития, являются другим патогенетическим механизмом, обусловливающим сердечно–сосудистые нарушения у таких больных.

При декомпенсированной форме порок проявляет себя с рождения. С первых дней жизни отмечаются общий цианоз, одышка, дыхательная асимметрия (отставание в акте дыхания вздутой половины грудной клетки), беспокойство ребенка, частый сухой кашель, приступы асфиксии при кормлении. Могут отмечаться потери сознания и гипоксические судороги. В недиагностированных случаях один из асфиксических приступов может привести к остановке сердца и летальному исходу. При отсутствии хирургического лечения пациенты редко живут более 2–3 месяцев.

Субкомпенсированная форма. Симптомы появляются в первые недели или к концу периода новорожденности. Динамика нарастания симптомов не имеет такой катастрофической картины, как при декомпенсированной форме. Постоянным симптомом является одышка. Приступы асфиксии отмечаются значительно реже, они менее продолжительны, чаще сопровождаются локальным цианозом, кашлем и самостоятельно купируются. В редких случаях заболевание прогрессирует и переходит в декомпенсированную форму. Обычно с возрастом симптомы становятся несколько менее выраженными, однако дети склонны к частым воспалительным заболеваниям легких, при этом состояние их резко ухудшается и быстро выявляются признаки декомпенсации.

При компенсированной форме врожденной долевой эмфиземы перечисленные симптомы могут быть крайне слабо выраженными, непостоянными, заметными лишь опытному клиницисту. Нередко только возникновение воспалительных изменений в порочном отделе легкого или коллабирование в других отделах является поводом для рентгенологического обследования, которое позволяет поставить точный диагноз.

Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование, при котором может быть выявлено повышение прозрачности легочной ткани вплоть до полного исчезновения легочного рисунка, смещение средостения в противоположную сторону, иногда с наличием «медиастинальной грыжи», уплощение купола диафрагмы на стороне поражения, поджатие здоровых отделов легкого в виде треугольной тени ателектаза (рисунок 9). Наличие последнего признака является чрезвычайно важным в дифференциальной диагностике с пневмотораксом. Наиболее убедительные признаки локализации эмфиземы обнаруживают при компьютерной томографии и радиоизотопном исследовании легких.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с пневмотораксом у новорожденных, напряженной кистой легкого. При пневмотораксе на рентгенограммах на пораженной стороне отсутствует легочный рисунок, легкое поджато к корню. При напряженной кисте на рентгенограммах выявляются оболочки кисты округлой формы. Кроме того, дифференциальную диагностику врожденной долевой эмфиземы необходимо проводить со стенозом главного или долевого бронха, вызванного внешним сдавлением аномально отходящим сосудом. В этом случае, необходимо проведение бронхоскопии, а в трудных случаях выполнение магнитно–резонансной томографии или высокоскоростной спиральной томографии поможет подтвердить сосудистую аномалию.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Единственно правильным методом лечения данного порока развития является оперативное вмешательство – удаление порочно развитой доли. Экстренность оперативного вмешательства определяется формой поражения. Неотложная операция показана при декомпенсированной форме. При субкомпенсированной и компенсированной форме выполняется плановая операция.

Врожденная солитарная киста легкого.

Этот порок развития характеризуется наличием кистозного образования, расположенного центрально, т.е. в прикорневой зоне или ближе к периферии. В литературе можно встретить другие названия: «бронхогенная киста», «бронхиальная киста». Эти названия обоснованны, так как микроскопические исследования стенок кистозных образований позволяют в большинстве случаев выявить в них элементы бронхиальных стенок: хрящевые пластинки, цилиндрический эпителий, эластические и мышечные волокна и др. Эмбриогенез таких кист, по–видимому, связан с образованием дополнительной гипоплазированной доли (сегмент, субсегмент), полностью отделившейся от бронхиального дерева или сохраняющей с ним сообщение. Периферические кисты образуются на 6–16 неделе гестации и, в противоположность центральным образованиям, могут быть множественными и большими.

При небольших размерах кист, не сообщающихся с бронхиальным деревом, клинические проявления порока могут отсутствовать, и нередко эти образования являются случайной рентгенологической находкой. При наличии сообщений кисты с бронхиальным деревом могут появляться симптомы, обусловленные частичным дренированием содержимого кисты в бронхиальное дерево (влажный кашель, наличие сухих хрипов при аускультации). Рентгенологическое исследование в таких случаях позволяет обнаружить уровень жидкости в полости кисты. При инфицировании кисты могут появляться симптомы воспаления и интоксикации (повышение температуры, беспокойство, снижение аппетита и др.). Характерной отличительной чертой в дифференциальной диагностике инфицированных врожденных кист и абсцедирующей пневмонии является стремительный характер развития воспалительных изменений, явлений интоксикации при инфицировании кисты. Рентгенологически в случае инфицирования врожденной кисты в отличие от абсцесса менее выражена инфильтрация окружающей легочной ткани и более четко визуализируются тонкие стенки образования.

Большие центрально расположенные солитарные кисты легкого чаще имеют сообщение с бронхиальным деревом. Это может сопровождаться синдромом дыхательных расстройств, обусловленных сдавлением значительных по объему легочных участков. Кроме того, возникновение клапанного механизма в такой кисте обусловливает появление дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Клиническая и рентгенологическая картина при этом сходна напряженному пневмотораксу. Характер физикальных данных зависит от величины кисты, содержимого, степени напряжения.

Для значительных по объему или напряженных воздушных кист более характерны ослабление дыхания на стороне поражения, наличие при перкуссии легочного звука с коробочным оттенком, смещение средостения в противоположную сторону. При отсутствии смещения средостения синдром напряжения может проявляться беспокойством, отказом от еды, рефлекторной рвотой и др.

Наличие кист даже значительных размеров, заполненных жидким содержимым, редко сопровождается синдромом напряжения, а характерными при этом физикальными данными являются ослабление дыхания и притупление легочного звука на стороне поражения. Диагноз уточняют с помощью рентгенологических методов исследования. При этом уже на обзорной рентгенограмме может быть обнаружено воздушное кистозное образование с четкими контурами. Наличие уровня жидкости в полости свидетельствует о частичном дренировании содержимого полости через бронхиальное дерево. Гомогенное затемнение с четкими контурами делает обоснованным проведение дифференциальной диагностики с паразитарной кистой (чаще эхинококком), а также опухолью легкого. Рентгенография в двух проекциях, полипозиционная рентгеноскопия, а также компьютерная томография позволяют уточнить локализацию образования.

Для проведения дифференциальной диагностики с эхинококкозом необходимо учитывать характерный эндемический анамнез, наличие положительных серологических реакций. В этом случае показано ультразвуковое исследование печени у больного в связи с частым сочетанным поражением этих органов.

Сложность дифференциального диагноза между кистой и опухолью, а также отсутствие возможности прогнозировать течение заболевания (увеличение, нагноение, разрыв) дают основание для оперативного лечения в плановом порядке, которое чаще заключается в удалении кисты либо участка легкого вместе с кистой (сегмент или лобэктомии). В последнее время для выполнение этих операций широко используют торакоскопию, т.е. выполняют оперативное вмешательство без больших разрезов с использованием видеотехники. В случае наличия инфицированной врожденной кисты сначала необходимо провести адекватную антибактериальную терапию с целью санации воспалительного очага, и лишь затем показано выполнение операции.

Легочная секвестрация.

Термин легочная секвестрация был предложен Pryce в 1947 г. Под секвестрацией легкого принято понимать порок развития, при котором добавочная гипоплазированная, иногда сообщающаяся с бронхиальным деревом основного легкого доля имеет автономное кровоснабжение аномальной артерией, отходящей от аорты или ее ветвей. Венозный дренаж такого участка, как правило, осуществляется в систему малого круга и гораздо реже в систему верхней полой вены. Гипоплазированная часть легкого с аномальным кровоснабжением может представлять собой единичную кисту или поликистозное образование, расположенное вне ткани основного легкого и имеющего свой собственный плевральный листок или расположенной внутри легочной ткани, что дает основание выделять внелегочную и внутрилегочную секвестрацию.

Наиболее частая локализация порока – нижнемедиальные отделы легких. В литературе имеются сообщения о локализации секвестрированного участка легкого в брюшной полости.

Признаки патологии возникают при инфицировании и присоединении воспалительного процесса в порочном и прилежащих нормальных отделах легкого. При этом наличие тех или иных симптомов обусловлено не только степенью воспалительных изменений, но и вариантом секвестрации: наличие гипоплазии простой или кистозной, наличие или отсутствие сообщения секвестрированного участка с общей бронхиальной системой, внелегочной или внутрилегочной локализацией порочного участка.

Так, при отсутствии сообщения с бронхом и явлений воспаления порок в виде участка затемнения большей или меньшей интенсивности в тех или иных отделах легких может быть обнаружен случайно – при рентгенологическом исследовании, выполненном по другим показаниям. Присоединение воспалительного процесса сопровождается соответствующими симптомами: повышением температуры, физикальными данными, характерными для лобарной пневмонии или локализованными бронхоэктазами.

Диагностика секвестрации легкого трудна, так как клинические и рентгенологические симптомы других заболеваний и пороков развития (поликистоз и бронхоэктазия, солитарная киста и абсцесс легкого и др.) – весьма сходны. Лишь выявление аномального сосуда, тень которого может быть иногда обнаружена при компьютерной томографии и в большинстве случаев при аортографии, позволяет поставить диагноз до операции.

Следует подчеркнуть важность предоперационной диагностики данного порока в связи с тем, что наличие аномальной, весьма крупной артериальной ветви, расположенной в нетипичном месте и отходящей непосредственно от аорты, представляет определенную опасность во время операции.

Лечение хирургическое – удаление секвестрированного участка легкого.

Легочные артериовенозные свищи.

Данный порок относится к висцеральной форме ангиодисплазий, обусловленных дизонтогенетическими процессами, поражающими сосудистую систему легкого на ранних этапах эмбрионального развития. Он характеризуется наличием патологического сообщения между ветвями легочной артерии и вены. Порок описывается под другими названиями: «врожденные легочные артериовенозные аневризмы», «гемангиомы легких», «варикозное расширение сосудов легкого». Локализация свищей различна. Чаще они располагаются в паренхиме легкого, однако описаны случаи прорастания их в грудную стенку.

Клинические проявления зависят от величины, локализации и характера свищей. При наличии свищей между крупными сосудами на первый план выступают расстройства гемодинамики, проявляющиеся цианозом, одышкой, слабостью, головокружением, иногда кровохарканьем.

Хроническая гипоксия сопровождается компенсаторной полицитемией и полиглобулией, нарушениями свертываемости крови, что способствует возникновению легочных кровотечений. Отставание в росте и физическом развитии также может быть результатом хронической гипоксии. Иногда над легким можно прослушать сосудистый шум.

Рентгенологическая картина зависит от размеров поражения. Наиболее характерным симптомом является наличие участка затемнения в легочной ткани различной формы и интенсивности. Уточнить диагноз можно с помощью ангиопульмонографии, которая помогает установить локализацию свищей и степень шунтирования.

Указанный порок требует оперативного лечения, которое заключается в резекции пораженного участка легкого.

Идиопатический гемосидероз легких.

Идиопатический гемосидероз легких – заболевание, характеризующееся повторными кровоизлияниями в легкие и волнообразным течением. Это сложное для диагностики и опасное для жизни заболевание обычно начинается в детском возрасте.

В литературе используют также следующие синонимы – интермиттирующая гипохромная пневмогеморрагическая анемия, эссенциальный гемосидероз легких, идиопатическая бурая индурация легких, первичная бурая индурация легких, синдром Целена, синдром Целена–Геллерстедта. Эпонимическое название – синдром Целена–Геллерстедта – связано с описаниями случаев заболевания, сделанными независимо немецким патологом W. Ceelen и шведским специалистом N. Gellerstedt в 1931 и 1939 гг. соответственно.

Частота заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 0,24 до 1,23 на 1 000 000.

Идиопатический гемосидероз легких не включен в МКБ–10 в качестве самостоятельной нозологической формы. В классе XIII «Болезни костно–мышечной системы и соединительной ткани» (М 00–99) в рубрике «Системные поражения соединительной ткани» (М 30–36) представлен синдром Гудпасчера, или гиперчувствительный ангиит (М 31), составной частью которого является гемосидероз легких.

До настоящего времени не существует единого мнения о причинах возникновения идиопатического гемосидероза легких. Некоторые авторы указывают на роль наследственной предрасположенности, приводят описание повторных случаев заболевания в отдельных семьях.

Высказывается также предположение о роли таких факторов, как врожденные структурные нарушения стенки легочных капилляров (приводящие к их расширению), а также повышенная проницаемость сосудистой стенки и выход эритроцитов в ткань легкого. В качестве иной возможной причины развития идиопатического гемосидероза легких рассматривали гипотезу о наличии аномальных анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами, приводящих к нарушениям местного кровотока и диапедезным кровоизлияниям в легочную паренхиму.

Однако наибольшее распространение получила гипотеза об иммунопатологическом механизме заболевания. В пользу такого предположения свидетельствует, в первую очередь, сходство клинической картины идиопатического гемосидероза легких с характером поражения легких при синдроме Гудпасчера. Последний служит классическим примером реакции гиперчувствительности II типа – антителозависимой цитотоксичности. Важное значение имеет также обнаружение у ряда пациентов с легочным гемосидерозом антител к белкам коровьего молока, впервые описанное D. CHeiner (1960). Вариант легочного гемосидероза, сочетающийся с непереносимостью коровьего молока, получил название синдрома Гейнера.

Наконец, роль иммунных нарушений в развитии болезни подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии. Некоторые авторы полагают, что идиопатический гемосидероз легких, синдром Гудпасчера и синдром Гейнера имеют общие патогенетические механизмы и эти заболевания следует рассматривать как различные клинические варианты первичного гемосидероза легких.

Первое патоморфологическое описание идиопатического гемосидероза легких как «бурой индурации легкого» принадлежит R. Wirchow. Прижизненно этот диагноз был впервые установлен J. Waldenstrom в 1944 г. А.И. Абрикосов в 1947 г. обнаружил у девочки, умершей в возрасте 13 лет, картину бурой индурации обоих легких. При этом микроскопия выявила наличие во всех альвеолах клеток, содержащих гемосидерин. Множество таких клеток находилось в интерстициальной ткани легких и в синусах лимфатических узлов. Позже А.И. Абрикосов (1949) писал, что «образование гемосидерина происходит в случаях выхода эритроцитов из сосудов путем диапедеза (без нарушений целости сосудистой стенки). Гемоглобин и обломки эритроцитов захватываются клетками альвеолярного эпителия и макрофагами соединительной ткани, где образуется гемосидерин».

Гемосидерин представляет собой соединение трехвалентного железа с липидно–белково–углеводным комплексом и появляется в жидкости бронхоальвеолярного лаважа уже на третьи сутки от момента внутриальвеолярного кровоизлияния.

Гистологические изменения разнообразны и отражают различные стадии патологического процесса. В отдельных участках легкого встречаются зоны уплотнения паренхимы за счет скопления макрофагов, содержащих гемосидерин, которые облитерируют альвеолярные пространства и ускоряют развитие фиброзных изменений. При электронной микроскопии находят дегенеративные изменения в области базальной мембраны альвеолоцитов I типа, разрывы в базальной мембране эндотелиальных клеток, утолщение и редупликацию альвеолярно–капиллярной мембраны, отложения коллагена в участках ее повреждения.

Выделяют следующие основные патоморфологические признаки идиопатического гемосидероза легких:

■ очаги легочного интерстициального фиброза различных стадий.

■ кровоизлияния в альвеолы.

■ выраженный гемосидероз (зерна гемосидерина в альвеолярных стенках и во внутриальвеолярных макрофагах).

■ гиперплазия и слущивание альвеолоцитов.

■ выраженная очаговая дилатация капилляров в стенках альвеол.

Течение идиопатического гемосидероза легких разнообразно. Оно может быть рецидивирующим, когда обострения чередуются с ремиссиями (в период ремиссии клинические симптомы отсутствуют). У некоторых пациентов наблюдается хронически прогрессирующее течение; в этом случае в мокроте постоянно обнаруживается небольшая примесь крови.

Возраст начала заболевания колеблется в широком диапазоне: у одних пациентов первый криз отмечается уже на первом году жизни, у других – в возрасте старше 10 лет; в большинстве случаев начальные проявления приходятся на 3–4 годы жизни.

В периоде обострения состояние пациентов, как правило, тяжелое: характерны бледность кожи, кашель с примесью крови, одышка в покое, нередко – фебрильная лихорадка; над легкими выслушиваются крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. В этот период отмечаются характерные изменения в анализах крови в виде гипохромной анемии с высоким ретикулоцитозом; в мокроте обнаруживаются сидерофаги.

Исследование функции внешнего дыхания на ранних стадиях заболевания выявляет слабо выраженные обструктивно–рестриктивные нарушения. При прогрессировании болезни нарастают рестриктивные расстройства: уменьшается ОЕЛ, ЖЕЛ, ООЛ, что обусловлено развитием пневмосклероза. Характерна гипоксемия, РаСО₂ в норме или повышено; диффузионная способность легких постепенно снижается.

На поздних стадиях возможны легочная гипертензия, легочное сердце. При этом определяется усиление II тона над легочной артерией. При длительном течении заболевания могут выявляться утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение формы ногтей («часовые стекла»).

В периоде обострения в клинической картине можно выделить ведущую триаду признаков: кровохарканье, железодефицитную анемию, инфильтративные тени на рентгенограммах легких.

Кровохарканье может иметь разную интенсивность – от незначительной примеси крови в мокроте до массивных, угрожающих жизни кровотечений. При этом в мокроте, бронхиальных смывах удается обнаружить сидерофаги – макрофаги, содержащие включения гемосидерина.

У детей раннего возраста сидерофаги могут присутствовать в рвотных массах, однако выявить эти клетки без применения специальных методов удается редко.

Анемия развивается вследствие повторяющихся кровопотерь, причем ее выраженность может быть разной. В период криза нередко наблюдается снижение уровня гемоглобина до 40 г/л и менее. Прекращение кровохарканья на фоне лечения, а иногда и самопроизвольно сопровождается постепенным восстановлением уровня гемоглобина. При хронически прогрессирующем течении постоянно наблюдается гипохромная железодефицитная анемия.

Несмотря на яркую клиническую картину, диагностика идиопатического гемосидероза легких затруднена. Существует мнение, что этот диагноз ставится методом исключения. Тем не менее, рецидивирующее или постоянно прогрессирующее течение болезни с развитием в периоде обострения характерной клинической картины нередко позволяет заподозрить идиопатический гемосидероз легких.

При сборе анамнеза удается выявить предшествующие эпизоды кровохарканья в сочетании с инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких, анемией. При длительно текущем заболевании нередко отмечаются общие симптомы – быстрая утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, снижение аппетита.

Вне обострения аускультативные изменения могут отсутствовать. В период криза наряду с кашлем, сопровождающимся кровохарканьем, и одышкой над легкими выслушиваются характерные крепитирущие хрипы на вдохе.

Рентгенологическая картина бывает достаточно разнообразной и зависит от стадии заболевания и тяжести обострения. Так, в периоде криза на рентгенограммах легких отмечают диффузное снижение воздушности легочной ткани за счет множественных очаговых теней слабой интенсивности. В случае тяжелого обострения можно обнаружить массивные инфильтративные тени с обеих сторон; эти изменения, как правило, претерпевают обратное развитие в течение 10–14 суток (рисунок).

В современных условиях все чаще используют спиральную КТ с высоким разрешением, которая позволяет наряду с более четким выявлением мелкоочаговых теней получить дополнительную информацию о состоянии легочной паренхимы, а также судить о структуре бронхиального дерева, что важно при дифференциальной диагностике с другими поражениями легких.

Лабораторные исследования позволяют определить характер и выраженность анемии. При идиопатическом гемосидерозе легких наряду со снижением числа эритроцитов и уровня гемоглобина, уменьшением среднего объема эритроцита (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), увеличением количества ретикулоцитов, анизоцитозом и пойкилоцитозом отмечается снижение уровня сывороточного железа и насыщения трансферрина железом, тогда как общая железосвязывающая способность сыворотки увеличена. Прямая проба Кумбса отрицательна, что подтверждает отсутствие аутоиммунного гемолиза.

Иммунологические исследования показаны пациентам с синдромом Гейнера: при анамнестических указаниях на непереносимость коровьего молока и связь обострений с употреблением молочных продуктов необходимо определить титр IgG–антител к белкам коровьего молока.

Основа лечения идиопатического гемосидероза легких – иммуносупрессивная терапия. В большинстве случаев эффективен преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут с последующим постепенным снижением дозы с учетом клинических симптомов, уровня гемоглобина, динамики рентгенологических изменений. Если в течение 8 недель терапия преднизолоном не дает положительного эффекта, следует рассмотреть вопрос о назначении цитостатиков: циклофосфамида, азатиоприна и др. Рекомендуемая доза циклофосфамида составляет 2 мг/кг/сут; длительность курса лечения определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3–6 мес. В ряде случаев возможно сочетанное применение глюкокортикостероидов и цитостатиков.

При редких обострениях возможна полная отмена иммуносупрессивной терапии в периоде ремиссии, но при непрерывно рецидивирующем течении или частых обострениях целесообразно длительное (до нескольких лет) поддерживающее лечение.

При подтвержденной непереносимости коровьего молока из рациона необходимо исключить все продукты, содержащие белки коровьего молока. Такая диета нередко позволяет избежать новых обострений.

С учетом особенностей патогенеза идиопатического гемосидероза легких включать в комплексную терапию препараты железа нецелесообразно. Их использование оправдано лишь в редких случаях, при массивных легочных кровотечениях. Препараты назначают в стандартных дозах коротким курсом (не более 2 недель).

Прогноз в большинстве случаев серьезный. Он зависит от течения болезни и своевременного начала адекватной иммуносупрессивной терапии. Последняя позволяет предотвратить быстрое прогрессирование патологического процесса и развитие необратимого фиброза легких. Вместе с тем считают, что при некоторых формах гемосидероза легких (синдром Гейнера) обострения спонтанно прекращаются и наступает излечение.

Идиопатическая легочная гипертензия (синдром Аэрза–Арилаго, болезнь Аэрза, болезнь Эскудеро).

Первичная легочная гипертензия – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся первичным поражением эндотелия, концентрическим фиброзом и некрозом стенок ветвей легочной артерии, что приводит к резкому повышению давления в малом круге кровообращения и гипертрофии правых отделов сердца.

Диагноз ИЛГ устанавливается при среднем давлении в легочной артерии (ДЛА_СР.) более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке, нормальном давлении заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) (до 10–12 мм рт. ст.) и отсутствии возможных причин легочной гипертензии (ЛГ) – заболеваний сердца, легких, клинических проявлений тромбоэмболической болезни.

Заболеваемость ИЛГ в общей популяции составляет не более 1–2 случаев на миллион населения в год. ИЛГ может возникнуть в любом возрасте независимо от пола.

Этиология и патогенез.

В основе заболевания лежат концентрический фиброз, гипертрофия медии легочной артерии и ее ветвей, а также множественные артериовенозные анастомозы.

Причина и патогенез идиопатической легочной гипертензии неизвестны.

По поводу патогенеза существуют 2 предположения:

■ Заболевание является генетически обусловленным, и в основе его лежит нарушение центральной регуляции сосудистого тонуса.

■ В основе заболевания лежит врожденное или приобретенное нарушение продукции активных сосудосуживающих веществ: серотонина, эндотелина, ангиотензина II с повышением агрегации тромбоцитов и формированием микротромбов в микроциркуляторном русле легких. Развивается ремоделирование легочных сосудов.

Клиника.

Ю.Н. Беленкович, И.Е. Чазова (1999) выделяют 4 морфологических типа идиопатической легочной гипертензии:

■ плексогенная легочная артериопатия – поражение артерий мышечного типа и артериол легких (процесс обратим).

■ рецидивирующая легочная тромбоэмболия – органическое обструктивное поражение артерий мышечного типа и артериол легких; тромбы различной давности организации.

■ легочная веноокклюзионная болезнь – пролиферация и фиброз интимы мелких легочных вен и венул, окклюзия прекапиллярных сосудов.

■ легочной капиллярный гемангиоматоз – доброкачественные неметастазирующие сосудистые образования.

Симптомы идиопатической легочной гипертензии:

■ наиболее типичные субъективные симптомы – ощущение удушья даже при небольшой физической нагрузке, быстрая утомляемость, иногда загрудинные боли и сердцебиения, обмороки, приступы головокружения.

■ при осмотре – одышка, выраженный диффузный цианоз, отсутствие кашля с мокротой, изменение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей – в виде «часовых стекол».

■ часто наблюдаются гипертонические кризы в малом круге кровообращения.

■ объективные симптомы первичной легочной гипертензии делятся на две группы.

Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка:

■ систолическая пульсация правого желудочка в эпигастральной области.

■ расширение границы сердечной тупости за счет правого желудочка.

■ изменения ЭКГ.

■ рентгенологические симптомы: выпячивание путей оттока правого желудочка – легочного ствола в правом переднем косом положении больного. По мере увеличения степени гипертрофии правого желудочка изменяются и пути притока, что приводит к увеличению высоты дуги правого желудочка в переднем левом косом положении. Желудочек приближается к переднебоковому контуру грудной клетки, а наибольшая его выпуклость смещается в сторону диафрагмы, уменьшается острота сердечно–диафрагмального угла. К признакам дилатации сердца относятся увеличение сердца вправо и влево, выпрямление сердечно–диафрагмальных углов. В дальнейшем появляются признаки увеличения правого предсердия как результат возникающей относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Правое предсердие выступает кпереди над дугой правого желудочка в левом косом положении, в переднем положении увеличение правого предсердия приводит к возрастанию правого поперечного размера сердца.

■ эхокардиографические признаки увеличения правого желудочка. При развитии правожелудочковой недостаточности увеличивается печень, появляются отеки, асцит.

Признаки легочной гипертензии:

■ акцент II тона на легочной артерии и его расщепление.

■ перкуторное расширение легочной артерии.

■ диастолический шум над легочной артерией, обусловленный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии.

■ на рентгенограмме грудной клетки – выступание ствола легочной артерии, расширение главных ветвей и сужение более мелких.

Диагностика.

Окончательный диагноз идиопатической легочной артериальной гипертензии базируется на результатах катетеризации сердца, легочной артерии и ангиокардиопульмонографии. Эти методы позволяют исключить врожденный порок сердца, определить степень гипертензии малого круга кровообращения и перегрузки правых отделов сердца, констатировать чрезвычайно высокие цифры общего легочного сопротивления при нормальном легочно–капиллярном давлении. Ангиопульмонография выявляет аневризматически расширенный ствол легочной артерии, широкие ветви ее, сужение артерий периферических отделов легких. Сегментарные ветви легочной артерии как бы обрублены при высокой степени легочной гипертензии, мелкие ветви не видны, паренхиматозная фаза не выявляется. Скорость кровотока резко замедлена. Ангиокардиографию следует проводить только в специально оснащенных рентгеноперационных с большой осторожностью, поскольку после введения контрастного вещества может возникать легочно–гипертонический криз, из которого больного трудно вывести.

Радиоизотопное сканирование легких выявляет диффузное снижение накопления изотопа.

Программа обследования при идиопатической легочной гипертензии.

■ Общие анализы крови, мочи.

■ Биохимический анализ крови: белок и белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, СРБ, сиаловые кислоты.

■ ЭКГ.

■ Эхокардиография.

■ Рентгенография сердца и легких.

■ Спирография.

■ Катетеризация сердца и легочной артерии.

■ Ангиокардиопульмонография.

■ Радиоизотопное сканирование легких.

Лечение.

Этиологического лечения не существует.

Основными принципами патогенетического лечения являются следующие.

■ Ограничение изометрических нагрузок.

■ Активное лечение легочных инфекций.

■ Лечение вазодилататорами:

• лечение антагонистами кальция (обычно применяются нифедипин, дилтиазем). При наличии чувствительности к антагонистам кальция 5–летняя выживаемость – 95%, в ее отсутствие – 36%. Если больные чувствительны к антагонистам кальция, то при длительной многолетней терапии наблюдается улучшение функционального класса и обратное развитие гипертрофии правого желудочка. Чувствительность к антагонистам кальция отмечается лишь в 26% случаев.

• лечение простациклином (простагландин, вырабатываемый эндотелием сосудов и обладающий выраженным вазодилатарующим и антиагрегантным действием) – применяется для лечения первичной легочной гипертензии, не поддающейся терапии другими методами. Лечение простациклином приводит к стойкому снижению легочного сосудистого сопротивления, диастолического давления в легочной артерии, повышению выживаемости пациентов.

• лечение аденозином производится при резком еще большем повышении давления в системе легочной артерии (так называемом кризе в малом круге кровообращения), аденозин вводится внутривенно в виде инфузии с начальной скоростью 50 мкг/кг/мин с повышением ее каждые 2 мин до максимально эффективной. Снижение легочного сосудистого сопротивления происходит в среднем на 37%. Благодаря очень непродолжительному, но мощному сосудорасширяющему действию однократное введение аденозина безопасно и эффективно.

■ Лечение антикоагулянтами (в частности варфарином, в начальной суточной дозе 6–10 мг с постепенным снижением под контролем частично активированного тромбопластинового времени) приводит к улучшению состояния системы микроциркуляции, увеличивает выживаемость пациентов. Лечение антикоагулянтами производится при отсутствии противопоказаний к их применению (геморрагические диатезы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка). Существует точка зрения о большей целесообразности лечения антиагрегантами (аспирин 0,160–0,325 в сутки длительно).

■ Лечение диуретиками назначается при значительном повышении давления в правом предсердии и проявлениях правожелудочковой недостаточности.

■ Кислородная терапия назначается при выраженной гипоксемии.

■ При острой правожелудочковой недостаточности проводится лечение добутамином в дозе от 2,5 до 15 мкг/кг/мин: во флакон, содержащий 250 мг порошка препарата, вводят 10 мл растворителя (5% раствор глюкозы), далее все переносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл такого раствора содержится 500 мкг препарата, в 1 капле – 25 мкг).

Прогноз.

Средняя продолжительность жизни у взрослых после установления диагноза идиопатической легочной гипертензии – около 3 лет. При интенсивном лечении и без присоединения правожелудочковой недостаточности до 10 лет.

На продолжительность жизни у детей большое влияние оказывает возраст, в котором была выявлена легочная гипертензия и начата терапия. 5–летняя выживаемость отмечена в 88% у пациентов младше 6 лет, по сравнению с 25% у детей старше 6 лет.

Поражение легких при дефиците α₁–антитрипсина.

Дефицит α₁–антитрипсина – заболевание, при котором наследственный дефицит а 1–антитрипсина может вызывать нарушения ткани легких и печени.

У 25% детей с дефицитом α₁–антитрипсина развиваются цирроз печени и портальная гипертензия, и они умирают, не достигнув 12–летнего возраста; около 25% пациентов погибают к 20 годам. Еще у 25% детей обнаруживается только незначительное расстройство функции печени, и они живут дольше. У оставшихся 25% больных не отмечается никаких признаков прогрессирующей болезни.

Дефицит α₁–антитрипсина редко встречается у взрослых и не всегда вызывает цирроз, чаще развивается эмфизема.

Этиология.

Дефицит α₁–антитрипсина – это аутосомно–рецессивное наследственное заболевание.

Патогенез.

α₁–антитрипсин – ингибитор нейтрофильной эластазы (антипротеаза), главная функция которого – защитить легкие от протеазноопосредованной деструкции ткани. Большая часть α₁–антитрипсина синтезируется клетками печени и моноцитами и пассивно распространяется через кровоток в легкие; некоторая часть во вторую очередь производится альвеолярными макрофагами и эпителиоцитами. Строение белка (и, следовательно, функциональные возможности) и количество циркулирующего α₁–антитрипсина определяется кодоминантной экспрессией родительских аллелей; было идентифицировано и описано по фенотипу протеазного ингибитора (PI*) более 90 различных аллелей.

Наследование некоторых вариантов аллелей вызывает изменения в структуре молекулы α₁–антитрипсина, которые приводят к ее полимеризации и задержке в гепатоцитах. Печеночное накопление аберрантных молекул α₁–антитрипсина вызывает холестатическую желтуху новорожденных у 10–20% пациентов; у остальных патологический белок, вероятно, разрушается, хотя точный защитный механизм не вполне ясен. Приблизительно в 20% случаев поражения печени у новорожденных приводят к развитию цирроза в детстве.

Приблизительно у 10% пациентов, у которых в детстве не было заболевания печени, развивается цирроз печени во взрослом возрасте. Вовлечение печени увеличивает риск возникновения рака печени.

В легком дефицит α₁–антитрипсина увеличивает активность нейтрофильной эластазы, это способствует деструкции легочной ткани, приводящей к эмфиземе (особенно у курильщиков, так как дым сигарет также увеличивает протеазную активность). Дефицит α₁–антитрипсина, как считается, является причиной 12% всех случаев ХОБЛ.

Другие нарушения, возможно связанные с вариантами α₁–антитрипсина, включают панникулит, опасное для жизни кровотечение (за счет мутации, которая перенаправляет ингибирующий эффект α₁–антитрипсина с нейтрофильной эластазы на фактор коагуляции), аневризмы, неспецифический язвенный колит и гломерулонефриты.

Более 95% людей с тяжелым дефицитом α₁–антитрипсина и эмфиземой являются гомозиготными по аллели Z (PI*ZZ) и имеют уровни α₁–антитрипсина приблизительно 30–40 мг/дл (5–6 мкмоль/л). Распространенность в общей популяции – 1 на 1500-5000. Больше всего страдают европеоиды Северной Европы; аллель Z редко встречается у выходцев из Азии и представителей негроидной расы. Хотя эмфизема часто встречается у пациентов PI*ZZ, у многих некурящих гомозигот эмфизема не развивается; у тех, у кого эмфизема развивается, обычно имеется семейный анамнез ХОБЛ. Курящие PI*ZZ имеют более низкую продолжительность жизни, чем некурящие PI*ZZ, и у тех, и у других ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у некурящих и курящих PI*MM. Некурящие PI*MM гетерозиготы могут иметь увеличенный риск развития более быстрого снижения ОФВ с течением времени, чем нормальные индивидуумы.

Другие редкие фенотипы включают PI*SZ и 2 типа с неэкспрессированными аллелями, PI*Z–null и Pl*null–null. Фенотип null приводит к неопределимым серологическим уровням α₁–антитрипсина. Нормальные серологические уровни низкофункционального α₁–антитрипсина могут быть выявлены при редких мутациях.

Мутация в гене, кодирующем белок α₁–антитрипсин, приводит к неправильной конфигурации этого белка. Как следствие, белок, который в норме должен находиться в слюне, соке двенадцатиперстной кишки, продуктах легочной секреции, слезной жидкости, носовой слизи и спинномозговой жидкости, задерживается в клетках печени и вызывает их повреждение.

Клиника.

Дефицит α₁–антитрипсина обычно вызывает раннюю эмфизему; симптомы дефицита α₁–антитрипсина – такие же, как при ХОБЛ. Вовлечение в процесс легких встречается ранее у курильщиков, чем у некурящих, но в обоих случаях редко развивается до возраста 25 лет. Тяжесть поражения легких очень варьирует; легочная функция хорошо сохраняется у некоторых курильщиков PI*ZZ и может быть серьезно ухудшена у некоторых некурящих PI*ZZ. Люди PI*ZZ, выявленные в популяционных исследованиях (то есть не имеющие симптомов или легочных заболеваний), имеют лучшую легочную функцию, независимо от того, курят они или нет, по сравнению с идентифицированными пациентами (которые были выявлены вследствие наличия легочных заболеваний). Люди из группы не выявленных, с тяжелым дефицитом антитрипсина, которые никогда не курили, имеют нормальную продолжительность жизни, и только небольшое ухудшение легочной функции. Обструкция дыхательных путей встречается более часто у мужчин и людей с бронхиальной астмой, повторными инфекциями дыхательных путей, профессиональными воздействиями пыли и семейным анамнезом легочных заболеваний. Самая частая причина смерти при дефиците α₁–антитрипсина – эмфизема, сопровождаемая циррозом, часто с раком печени.

Панникулит – воспалительное заболевание подкожных мягких тканей, проявляется как индурированные, нежные, обесцвеченные пятна или узелки, обычно на нижней части брюшной стенки, ягодицах и бедрах.

Основные симптомы дефицита α₁–антитрипсина:

■ Одышка.

■ Свистящее дыхание.

■ Сухие свистящие хрипы в легких.

■ Проявления похожи на бронхоспазм или бронхиальную астму (при этом стандартное лечение не помогает).

■ Одышка при незначительной физической нагрузке.

■ Кашель с мокротой.

■ Потеря веса.

■ Панникулит – воспаление подкожной жировой клетчатки, развивающееся в жировых дольках или в междольковых перегородках.

При поражении печени возникает:

■ зуд.

■ желтуха.

■ снижение аппетита.

■ тошнота.

■ рвота.

■ боли в животе.

■ запоры.

■ увеличение печени.

Диагностика.

■ Анализ крови для определения уровня α₁–антитрипсина в крови.

■ Рентгенография грудной клетки с целью выявления степени поражения легких.

■ Биопсия печени – для выяснения характера ее повреждения.

■ Генетическое тестирование – для выявления дефекта гена, кодирующего α₁–антитрипсин.

Лечение.

■ Заместительная терапия с использованием синтетического α₁–антитрипсина.

■ Трансплантация печени. В пересаженной печени, которая вырабатывает α₁–антитрипсин, повреждение обычно не наступает.

■ Профилактика инфекционных заболеваний.

Интерстициальные болезни легких.

Понятие интерстициальных болезней легких (ИБЛ) объединяет гетерогенную группу заболеваний, при которых первично поражаются интерстиций, альвеолы и периальвеолярные ткани. Для этих заболеваний характерны прогрессирующая дыхательная недостаточность, преимущественно рестриктивный тип функциональных нарушений и рентгенологические признаки двусторонней диссеминации.

На сегодняшний день известно более 200 заболеваний, которые можно отнести к ИБЛ. Поэтому в МКБ–10 нет объединяющей их рубрики, и ИБЛ представлены в различных подклассах и даже классах этой классификации.

В литературе для обозначения ИБЛ широко используют и другие термины: «диффузные паренхиматозные заболевания легких», «диссеминированные заболевания легких», «гранулематозные болезни легких», «интерстициальный легочный фиброз».

ИБЛ условно разделяют на заболевания с известной этиологией (к ним относятся гиперчувствительный пневмонит, или экзогенный аллергический альвеолит, токсические и лекарственные альвеолиты) и с неустановленной этиологией (фиброзирующие альвеолиты, различные васкулиты). Кроме того, выделяют так называемые вторичные ИБЛ, развивающиеся при системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях щитовидной железы и др.

Считается, что большинство ИБЛ как у взрослых, так и у детей развивается после какого–либо повреждающего воздействия на дистальные отделы дыхательных путей – будь то экспозиция органической и неорганической пыли, инфекционные агенты или, возможно, аутоиммунные реакции. Однако приблизительно в 70% случаев установить причину заболевания не удается.

Существуют различные классификации ИБЛ. В русскоязычной литературе наиболее широко используется классификация, предложенная М.М. Ильковичем и А.Н. Кокосовым в 1984 г.

Классификация диссеминированных процессов в легких.

■ Альвеолиты:

• идиопатический фиброзирующий альвеолит.

• экзогенный аллергический альвеолит.

• токсический фиброзирующий альвеолит.

■ Гранулематозы:

• саркоидоз легких.

• гематогенно–диссеминированный туберкулез легких.

• гистиоцитоз.

• пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др.).

• пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.).

■ Диссеминации опухолевой природы:

• бронхиолоальвеолярный рак.

• карциноматоз легких.

• раковый лимфангиит.

■ Редкие формы диссеминированных процессов в легких:

• идиопатический гемосидероз легких.

• синдром Гудпасчера.

• альвеолярный протеиноз.

• лейомиоматоз легких.

• первичный амилоидоз легких.

■ Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем:

• васкулиты и/или интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани.

• кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения.

• интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите.

• интерстициальный фиброз при лучевых поражениях.

• интерстициальный фиброз как исход «шокового легкого».

Несмотря на полиморфизм клинических и морфологических вариантов ИБЛ, большинство заболеваний начинается с достаточно стереотипных изменений легочного интерстиция в виде воспалительной инфильтрации различной степени выраженности, продуктивного альвеолита; в последующем формируется фиброз, темпы прогрессирования которого могут быть разными.

Последовательные процессы воспаления, заживления и фиброза легочной ткани при ИБЛ представляют собой единый патофизиологический механизм, в который вовлечены клетки разных типов, а также широкий спектр клеточных медиаторов и молекул внеклеточного матрикса.

В патогенезе ИБЛ участвуют воспалительные клетки практически всех типов, включая эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги; эти клетки способны взаимодействовать с фибробластами и другими клетками легочной паренхимы.

Согласно современным представлениям, фибробласты, которые в норме находятся в тонких интерстициальных пространствах между альвеолами и окружают дистальные отделы дыхательных путей, под действием различных медиаторов активируются и перемещаются в область повреждения и воспаления легочной ткани, где пролиферируют и создают коллагеновый матрикс. Известно, что фибробласты продуцируют различные протеазы (такие, как урокиназа и коллагеназа), разрушающие межклеточный матрикс, и ингибиторы матриксного разложения (такие, как тканевые ингибиторы металлопротеиназ). Секретируя цитокины и хемокины (ИЛ–6, ИЛ–8, ростовой фактор кератиноцитов), фибробласты, в свою очередь, передают сигналы клеткам, участвующим в воспалении, эндотелиальным клеткам и альвеолоцитам II типа, активируют или регулируют другие клеточные взаимодействия, которые также могут приводить к повреждению легочной ткани.

При большинстве ИБЛ наблюдается пролиферация альвеолоцитов II типа и их миграция в очаг повреждения. Эти процессы считаются ключевыми в запуске фиброза легочной ткани.

Фиброзная перестройка – основной патофизиологический механизм всех ИБЛ. Между расширенными воздушными пространствами появляются фиброзные перегородки, и на конечной стадии интерстициального заболевания формируется характерная картина «сотового легкого».

В настоящее время известно, что имеется генетическая предрасположенность к избыточному разрастанию соединительной ткани в легких в ответ на неспецифическое повреждение альвеолярного эпителия и, следовательно, к развитию ИБЛ.

Особенности течения заболевания в большей степени, вероятно, зависят от особенностей реакции заживления, чем от повреждений, индуцированных воспалением. Основной фактор, запускающий патологический процесс, – нарушение взаимодействий между альвеолярным эпителием и мезенхимальными клетками.

При всем разнообразии форм ИБЛ имеют ряд общих клинических симптомов. Тем не менее, от начала болезни до постановки окончательного диагноза нередко проходят месяцы и даже годы.

У детей заболевание часто начинается исподволь; клиническая картина может быть стертой и длительное время расцениваться как проявление других заболеваний. Среди клинических проявлений определяющая роль принадлежит дыхательной недостаточности. Одышка – главный и наиболее ранний симптом практически всех ИБЛ. Цианоз – менее постоянный и более поздний признак. Он возникает или усиливается при физической нагрузке, у маленьких детей – при кормлении.

Важную роль в диагностике играют значительное похудание и отставание в росте. Частым и прогностически неблагоприятным проявлением ИБЛ является утолщение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменение формы ногтей в виде «часовых стекол» («пальцы Гиппократа»). С большим постоянством наблюдаются различные деформации грудной клетки.

Характерны физикальные изменения со стороны легких. У больных прослушиваются нежные крепитирующие («целлофановые») хрипы. Несоответствие между выраженной одышкой и относительно небольшими физикальными изменениями в легких – один из важнейших дифференциально-диагностических признаков, позволяющих клинически отличить ИБЛ от других хронических заболеваний бронхолегочной системы.

При присоединении инфекции клиническая картина ИБЛ у детей может меняться, что нередко служит причиной диагностических ошибок. У детей рецидивирующие воспалительные заболевания бронхолегочной системы часто предшествуют ИБЛ и сопровождают их.

Большое значение при ИБЛ имеют функциональные исследования внешнего дыхания. При этом выявляют преимущественно рестриктивный тип вентиляционных нарушений: снижение ЖЕЛ и ОЕЛ. У детей рестриктивные нарушения обычно сочетаются с обструктивными.

Для ИБЛ характерно снижение диффузионной способности легких из–за нарушения вентиляционно–перфузионных соотношений и обеднения микроциркуляторного русла.

В результате вентиляционно–перфузионного дисбаланса и снижения диффузионной способности легких развивается гипоксемия. На ранних этапах заболевания гипоксемия возникает лишь при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни – и в покое.

Гипоксемия сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхательного паттерна больных (частое поверхностное дыхание). Гиперкапния появляется на поздних стадиях болезни.

Немаловажная роль в диагностике ИБЛ принадлежит рентгенологическим методам исследования. В последние годы возрастает значение КТ высокого разрешения.

Хотя отдельные нозологические формы ИБЛ имеют свои рентгенологические и томографические особенности, всем этим заболеваниям присущи общие признаки. Так, на ранних стадиях при всех ИБЛ выявляют усиление и деформацию легочного рисунка, понижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», мелкоочаговые тени. По мере прогрессирования процесса деформация легочного рисунка становится более выраженной, выявляются признаки интерстициального фиброза, полостные образования, формируется картина «сотового легкого».

Точная диагностика большинства ИБЛ возможна только с помощью биопсии легких. В настоящее время это исследование считается «золотым стандартом», позволяющим не только установить диагноз ИБЛ, но также предсказать прогноз заболевания и ответ на лечение.

Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит).

Среди интерстициальных болезней легких у детей наибольшее клиническое значение имеет гиперчувствительный пневмонит. В литературе встречаются и другие названия этой патологии: «гиперсенситивный пневмонит», «экзогенный аллергический альвеолит», «ингаляционные пневмопатии», «диффузная интерстициальная пневмония», «интерстициальный гранулематозный пневмонит».

В МКБ–10 под кодами J67–J67.9 представлены разные формы гиперчувствительного пневмонита, различающиеся этиологией.

В основе гиперчувствительного пневмонита лежит опосредованное иммунными механизмами воспаление легочной паренхимы, возникающее вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органической пыли и других веществ. При этом в патологический процесс вовлекаются стенки альвеол и бронхов.

Большинство форм гиперчувствительного пневмонита рассматриваются как профессиональная патология. Вместе с тем в последние годы многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о возможном развитии заболевания не только под воздействием промышленных факторов, но и в результате загрязнения окружающей среды – воздуха, воды, почвы, а также под воздействием факторов домашнего окружения, самыми важными из которых считаются аллергены термофильных актиномицет и птиц.

Термофильные актиномицеты – микроорганизмы размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов. Они широко распространены в почве, компосте, воде. Источником актиномицет могут быть кондиционеры. С развитием гиперчувствительного пневмонита чаще всего связывают следующие виды термофильных актиномицет: Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Эти микроорганизмы размножаются при температуре 50–60°С, т.е. в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала.

Аллергены птиц представлены в основном сывороточными белками – у–глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез голубей, попугаев, индеек, канареек и других птиц.

Причиной гиперчувствительного пневмонита часто бывают грибы рода Aspergillus, в частности Aspergillus fumigatus – широко распространенный обитатель непроветриваемых сырых теплых помещений.

У детей заболевание чаще всего вызывают бытовые аллергены, например аллергены микроорганизмов, обитающих в сырых помещениях, и аллергены домашних животных.

Различные виды пыли с размером частиц менее 5 мкм, достигая альвеол, при повторных ингаляциях вызывают сенсибилизацию и последующую диффузную инфильтрацию легочной паренхимы воспалительными клетками.

При вдыхании большого количества органической пыли развивается острый пневмонит с выраженными симптомами интоксикации. При прекращении контакта с пылью клинические проявления стихают в течение 2 недель. При вдыхании органической пыли в малых дозах фагоциты и система мукоцилиарного клиренса способствуют ее активному удалению. При длительном контакте с пылью механизмы элиминации со временем истощаются.

Необходимое условие развития гиперчувствительного пневмонита – ингаляция антигенов определенных размеров в достаточной дозе в течение времени, необходимого для фиксации антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах. Большинство людей при контакте с аллергеном не заболевают гиперчувствительным пневмонитом, что предполагает участие в развитии заболевания генетических факторов, обусловливающих особенности иммунного ответа.

Гиперчувствительный пневмонит справедливо считается заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям III и IV типов.

На ранних стадиях гиперчувствительного пневмонита ведущую роль играют иммунокомплексные реакции (реакции гиперчувствительности III типа). Взаимодействие ингаляционного аллергена и IgG приводит к образованию в интерстиции иммунных комплексов. При отложении иммунных комплексов возникает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости. Иммунные комплексы активируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. В результате резко повышается проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтрофилов и макрофагов. Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсичные вещества, такие, как свободные радикалы кислорода, гидролитические ферменты, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, цитокины (ИЛ–1, ФНО). Эти медиаторы усугубляют повреждение и некроз клеток и компонентов внеклеточного матрикса, вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают воспалительную реакцию.

Иммунное воспаление направлено на разрушение аллергена и удаление его из организма. Гранулемы при гиперчувствительном пневмоните состоят из содержащих аллергены трансформированных макрофагов, окруженных слоем лимфоцитов и других клеток. Дальнейшее развитие гранулем зависит от способности макрофага разрушить аллерген. При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита гранулемы фиброзируются.

При истощении супрессорных механизмов иммунный ответ затягивается, приобретает патологические черты (нередко с вовлечением аутоиммунных механизмов), в результате чего развиваются хроническое воспаление и фиброз.

Продолжающаяся антигенная стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа, ведет к формированию гранулем, активации фибробластов под действием ростовых факторов и в итоге к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.

Морфологическим признаком гиперчувствительного пневмонита служат неказифицирующиеся гранулемы, их обнаруживают в 67–90% случаев. Эти гранулемы нечетко очерчены, содержат большое количество лимфоцитов. Морфологическая картина характеризуется распространенным утолщением альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами. В отсутствие повторного контакта с аллергеном гранулемы обычно разрешаются в течение 6 месяцев.

Еще один морфологический признак заболевания – альвеолит, основными воспалительными элементами которого являются лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Внутри альвеол преобладают пенистые альвеолярные макрофаги, в интерстиции – лимфоциты.

На ранних стадиях гиперчувствительного пневмонита можно обнаружить интраальвеолярный фибринозный белковый выпот. Морфологические изменения могут затрагивать также дистальные отделы бронхиального дерева (облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты). Таким образом, основной ареной развертывания иммунного воспаления при гиперчувствительном пневмоните служат альвеолы, бронхиолы и интерстициальная ткань.

Формирование гранулем, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков гиперчувствительного пневмонита, хотя все элементы триады одновременно находят не всегда. Васкулит при этом заболевании встречается крайне редко. При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия стенок артерий и артериол.

В воспалительный процесс могут вовлекаться плевра, средостение и даже дыхательная мускулатура. Морфологическая картина подострой (гранулематозной) стадии характеризуется появлением в утолщенных участках интерстиция клеточных скоплений и гранулем. В утолщенном интерстиции межальвеолярных перегородок выявляют фибробласты.

При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита в легких обнаруживают фиброзные изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз сопровождается умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, гранулемами с нечеткими границами. В этом случае диагноз можно предположить на основании морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хроническом гиперчувствительном пневмоните часто не отличаются от таковых при других хронических ИБЛ. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением патофизиологических реакций, общих для всех ИБЛ. На поздних стадиях отмечаются изменения структуры легочной паренхимы по типу «сотового легкого».

При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита картина в легких часто бывает мозаичной, т.е. в разных участках легких одновременно наблюдаются морфологические изменения, характерные для разных стадий болезни, начиная с неспецифического воспаления и заканчивая фиброзом легочной ткани. Отмечается значительное повреждение аэрогематического барьера, замещение кровеносных капилляров волокнистой соединительной тканью. В результате повреждения эластических волокон формируются микрокисты. Могут обнаруживаться гранулемы. В стадии «сотового легкого» специфичность морфологических изменений утрачивается, что следует учитывать при диагностике.

Установление диагноза гиперчувствительного пневмонита у детей представляет значительные трудности и требует специальных методов исследования.

Гиперчувствительным пневмонитом болеют преимущественно дети, имеющие предрасположенность к аллергическим реакциям. Заболевание обычно развивается после повторного контакта с аллергеном.

Выделяют три типа течения болезни: острое, подострое и хроническое.

Острый гиперчувствительный пневмонит обычно развивается через 4–12 ч после массивной экспозиции аллергена. Заболевание проявляется гриппоподобным симптомокомплексом, который включает в себя лихорадку, озноб, слабость, кашель, одышку. Мокрота бывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая. При аускультации легких, как правило, выслушивается крепитация, более выраженная в базальных отделах, иногда могут присутствовать свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение нескольких дней, однако после нового контакта с тем же аллергеном повторяются. Одышка, слабость и вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Острую форму болезни диагностируют довольно редко, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача.

Подострая форма развивается при повторных контактах с аллергеном в небольших дозах; чаще это бывает в домашних условиях. Характерный пример – гиперчувствительный пневмонит, вызванный аллергенами домашних птиц. Основные симптомы – одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой; в начале заболевания иногда наблюдается лихорадка. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается крепитация.

Замечено, что при длительном вдыхании аллергена в невысоких дозах (например, при проживании в неблагоприятных с экологической точки зрения условиях) может развиться хронический гиперчувствительный пневмонит. Нераспознанный или нелеченный подострый гиперчувствительный пневмонит также может перейти в хроническую форму.

Характерным симптомом хронического течения болезни является прогрессирующая одышка. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы на вдохе. Нередко им сопутствуют свистящие хрипы, которые свидетельствуют о сопутствующей обструкции дыхательных путей. Незаметное начало болезни и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют диагностику. Характерны анорексия и выраженная потеря веса, замедление роста. При хроническом течении нередко наблюдаются изменения пальцев рук и ног: утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки») и изменение формы ногтей («часовые стекла»). Эти изменения могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Гиперчувствительный пневмонит встречается у детей разного возраста. В раннем возрасте гиперчувствительный пневмонит, как правило, начинается остро, сопровождается выраженной одышкой, кашлем, хрипами в легких, гипертермией, интоксикацией. Дебют болезни нередко ошибочно принимается за респираторную инфекцию или острую пневмонию. Клинические проявления в начале болезни настолько тяжелые, что требуют госпитализации в отделение реанимации или отделение интенсивной терапии.

Начавшись в раннем детском возрасте, гиперчувствительный пневмонит может принимать хронический характер. При этом обострения, как правило, протекают тяжело, сопровождаются лихорадкой, катаральными явлениями, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В клинической картине преобладают явления бронхиальной обструкции. Течение болезни во многом определяется присоединением инфекции. В связи с перечисленными клиническими особенностями диагностика заболевания у детей раннего возраста часто вызывает большие затруднения.

Рентгенография и КТ грудной клетки – важные методы диагностики гиперчувствительного пневмонита у детей. Рентгенологическая картина при разных вариантах течения и на разных стадиях заболевания существенно различается. При острых и подострых формах чаще всего обнаруживают снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», распространенные узелково–сетчатые затемнения. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм. В процесс могут вовлекаться все отделы легких. При остром гиперчувствительном пневмоните рентгенологические изменения обычно разрешаются в течение 4–6 недель. При хроническом течении болезни чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, на поздних стадиях наблюдают картину «сотового легкого».

КТ – более чувствительный метод диагностики гиперчувствительного пневмонита. Она позволяет визуализировать невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения; практически всегда выявляются инфильтрация интерстиция, зоны «матового стекла», признаки интерстициального фиброза, выраженность которого достигает максимума в стадии «сотового легкого».

Функциональные изменения у детей с гиперчувствительным пневмонитом неспецифичны и сходны с таковыми при других ИБЛ.

Возможно сочетание рестриктивных и обструктивных нарушений: снижение ОФВ, и индекс Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ) при одновременном снижении легочных объемов – ОЕЛ, ЖЕЛ.

Вследствие нарушений газообмена отмечается гипоксемия в покое, усугубляющаяся при физической нагрузке. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂) в норме или немного снижено.

Корреляции между изменениями ФВД и прогнозом не выявлено. Пациенты с выраженными функциональными нарушениями могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с незначительными функциональными дефектами в дальнейшем может наблюдаться прогрессирование заболевания.

У большинства детей с хроническим гиперчувствительным пневмонитом уже на ранних стадиях болезни при ЭхоКГ выявляют повышение давления в легочной артерии, свидетельствующее о развитии легочной гипертензии, а также расширение правых отделов сердца.

Особое значение в диагностике гиперчувствительного пневмонита придают обнаружению специфических IgG–антител к причинно–значимым аллергенам. Такие антитела (чаще всего – к грибковым, эпидермальным и бытовым аллергенам) определяются у большинства пациентов. Выявление антител в сочетании с характерными данными анамнеза и клинической картиной считается убедительным признаком заболевания.

Важно подчеркнуть, что гиперчувствительному пневмониту нередко сопутствуют IgЕ–опосредованные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Уровень общего IgE повышен у большинства пациентов. Чаще всего сенсибилизация с участием специфических IgE выявляется к бытовым аллергенам, реже – к пыльцевым и грибковым аллергенам. Это объясняет нередкое сочетание гиперчувствительного пневмонита и бронхиальной астмы.

Обязательными исследованиями при гиперчуствительном пневмоните (экзогенном аллергическом альвеолите) являются:

■ сбор жалоб и анамнеза.

■ физикальные исследования.

■ антропометрия (масса и длина тела).

■ термометрия общая.

■ ОАК.

■ ОАМ.

■ БАК: определение концентрации, глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, сывороточного железа; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ.

■ рентгенография органов грудной полости в прямой проекции.

■ исследование ФВД (детям старше 5 лет).

■ ЭКГ.

■ УЗИ сердца.

■ иммунологические исследования: определение концентрации иммуноглобулинов классов Е, А, М, G; количества субпопуляций Т– и В–лимфоцитов; факторов неспецифической резистентности: показатели фагоцитоза, системы комплемента.

■ исследование РаО₂, РаСО₂.

■ УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии.

■ аллергологическое исследование.

Дополнительными исследованиями при гиперчуствительном пневмоните (экзогенном аллергическом альвеолите) являются:

■ исследование параметров КОС крови.

■ бронходилатационный тест (детям старше 5 лет).

■ тест на гиперреактивность бронхов (детям старше 5 лет).

■ КТ органов грудной полости.

■ БАК: определение концентрации антистрептолизина–О, ревматоидного фактора, обнаружение LЕ–клеток, антинуклеарных антител.

■ исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом ПТИ, определение концентрации фибриногена.

■ определение концентрации хлора и натрия в поте.

■ исследование диффузионной способности легких в покое и при нагрузке.

■ консультация аллерголога.

Ключевую роль в лечении гиперчувствительного пневмонита играет исключение контакта с причиннозначимым аллергеном, особенно на ранних, еще обратимых стадиях заболевания.

Основа медикаментозной терапии – глюкокортикостероиды. Противовоспалительное действие этих препаратов обусловлено ингибированием миграции клеток воспаления (нейтрофилов и моноцитов) в легочную ткань, торможением высвобождения цитокинов, подавлением иммунного ответа.

В острой фазе.

■ Противовоспалительная терапия: Преднизолон 1,5 мг /кг/сут внутрь 2–3 р/дн, суточная доза до 60 мг, дозу снижают после уменьшения одышки и начала увеличения жизненной емкости легких по 5 мг/нед; поддерживающая доза (5 мг/сут) 1 р/дн, курс 2–3 месяца.

■ Пульс-терапия (по показаниям): метилпреднизолон 10–30 мг/кг/сут в/в 1 р/дн, суточная доза до 1000 мг, курс 1–3 дня 1 раз в месяц в течение 3–4 месяцев.

■ Бронхолитическая терапия при бронхоспазме.

■ Длительная оксигенотерапия (при РаО₂ <60 мм рт. ст.).

■ Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

■ ФТ: лазеротерапия № 8–10, ингаляционная терапия, массаж грудной клетки № 8–10.

Большинству детей с хроническим гиперчувствительным пневмонитом назначают глюкокортикостероиды для системного применения – как правило, преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг/сут внутрь, суточная доза до 60 мг, дозу снижают после уменьшения одышки и начала увеличения жизненной емкости легких по 2,5 мг/нед; поддерживающая доза (5 мг/сут) 1 р/дн, курс 6–8 месяцев.

При быстром прогрессировании фиброза терапия метилпреднизолоном или преднизолон 5 мг/кг/сут в/в 1 раз в день 3–4 дня с последующим переходом на пероральный путь введения по выше приведенной схеме.

Применяют также ингаляционные глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах в течение длительного времени (как правило, не менее года). Детям в возрасте до 2 лет назначают будесонид 500–1000 мкг/сут через небулайзер. У детей старше 2 лет препаратом выбора является флутиказон в дозе от 250 до 1000 мкг/сут в форме дозированного аэрозоля (при использовании спейсера). Положительный эффект от глюкокортикостероидов служит благоприятным прогностическим признаком.

В отсутствие клинического, рентгенологического и функционального улучшения на фоне терапии глюкокортикостероидами рассматривают вопрос о назначении цитостатиков, которые относятся к терапии второй линии. Чаще других цитостатиков в настоящее время назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. Препарат вводят в/в 2 р/нед; длительность курса лечения определяется индивидуально, но составляет не менее 3–6 мес.

Большое значение в лечении гиперчувствительного пневмонита у детей придают симптоматической терапии: при дыхательной недостаточности назначают кислород, при присоединении бактериальной инфекции – антибиотики, при наличии клинических и функциональных признаков обструкции – бронходилататоры.

При своевременной диагностике, рано начатом лечении и прекращении контакта с причинно–значимым аллергеном прогноз благоприятен: в таких случаях прогрессирование болезни можно предотвратить даже при сформировавшихся локальных признаках фиброза.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Идиопатический диффузный фиброз легких – синдром Хаммена–Рича) МКБ–10: J84.1.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – заболевание легких неустановленной природы, которое характеризуется неинфекционным воспалением интерстиция, альвеол и терминальных бронхиол с исходом в прогрессирующий легочный фиброз.

В педиатрической практике идиопатический фиброзирующий альвеолит встречается крайне редко, сведения о его распространенности у детей отсутствуют. У взрослых распространенность заболевания составляет 3–10 на 100 000.

Этиология идиопатического фиброзирующего альвеолита не установлена. Имеются указания на наследственный характер заболевания: иногда оно встречается в нескольких поколениях одной семьи. Выявлена связь заболевания с мутациями различных генов, в частности гена SFTPA1 (кодирующего белок сурфактанта SP–A), локализованного на длинном плече 10–й хромосомы (10q22.2–q23.10).

Воспаление в легочной ткани проявляется активацией и скоплением эффекторных клеток (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты). Возникают интерстициальный и внутриальвеолярный отек, дезорганизация структурной основы альвеол, интерстиция и терминальных бронхиол; изменяется количественный и качественный состав сурфактанта. Эти изменения сопровождаются чрезмерно активным репаративным процессом, проявляющимся пролиферацией фибробластов и отложением коллагена, что в итоге приводит к формированию легочного фиброза. При этом фиброз развивается настолько интенсивно, что порой не соответствует вызвавшему его повреждению.

В межальвеолярных перегородках находят альтеративно–продуктивные нарушения. При прогрессировании болезни наблюдаются облитерация и деформация альвеол, в процесс вовлекаются респираторные бронхиолы, в легких формируются мелкие гладкостенные полости («сотовое легкое»). Идиопатическому фиброзирующему альвеолиту свойственна мозаичность морфологических изменений в паренхиме легких, что позволяет в небольшом участке легочной ткани наблюдать все фазы патологического процесса: интактную ткань, отек и инфильтрацию клетками–эффекторами интерстиция и альвеол, зоны пролиферации фибробластов и зоны фиброза.

Клиническая картина в большинстве случаев характеризуется постепенным началом и включает нарастающую одышку и сухой непродуктивный кашель. Одышка – главный инвалидизирующий симптом, который наблюдается у всех пациентов. Она прогрессивно нарастает и в течение нескольких месяцев приковывает пациента к постели. Кашель приступообразный, сухой, рефрактерный к противокашлевым средствам. Характерный признак – похудание. Примерно у трети пациентов наблюдается лихорадка (от субфебрильной до фебрильной). При аускультации в большинстве случаев выслушиваются крепитирующие («целлофановые») хрипы. Вначале они определяются лишь в нижних отделах легких; по мере прогрессирования болезни зона крепитации нередко распространяется на все легкое. В стадии формирования «сотового легкого» могут появляться другие разнообразные аускультативные феномены (сухие и влажные хрипы различного тембра). Постепенно нарастает цианоз, формируется легочное сердце, появляются симптомы правожелудочковой недостаточности.

Обязательное обследование при идиопатическом фиброзирующем альвеолите:

■ сбор жалоб и анамнеза.

■ физикальные исследования.

■ антропометрия (масса и длина тела).

■ термометрия общая.

■ ОАК.

■ ОАМ.

■ БАК: определение концентрации, глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, сывороточного железа, хлора; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ.

■ рентгенография органов грудной полости в прямой проекции.

■ спирография (детям старше 5 лет).

■ исследование параметров КОС крови.

■ ЭКГ.

■ пульсоксиметрия.

■ иммунологические исследования: определение концентрации иммуноглобулинов классов Е, А, М, G; количества субпопуляций Т– и В–лимфоцитов; факторов неспецифической резистентности: показатели фагоцитоза, системы комплемента.

■ УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии.

Дополнительное обследование при идиопатическом фиброзирующем альвеолите:

■ бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно–анаэробные микроорганизмы.

■ бронходилатационный тест (детям старше 5 лет).

■ тест на гиперреактивность бронхов (детям старше 5 лет).

■ КТ органов грудной полости.

■ определение концентрации антистрептолизина–О, ревматоидного фактора, обнаружение LЕ–клеток, антинуклеарных антител.

■ исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО и ПТИ, определение концентрации фибриногена.

■ аллергологическое исследование.

■ исследование диффузионной способности легких в покое и при нагрузке.

■ консультация аллерголога.

Лабораторные показатели неспецифичны. Несмотря на хроническую гипоксемию, характерную для этих пациентов, полицитемия у них развивается редко. Увеличение СОЭ и гипергаммаглобулинемия – частые, но малоспецифичные признаки идиопатического фиброзирующего альвеолита, не имеющие большого диагностического значения. Иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела в небольших титрах (менее 1:160) и ревматоидный фактор. Возможно повышение активности лактатдегидрогеназы, что, однако, также не имеет диагностического значения.

Диагноз устанавливают на основании характерных клинических признаков, результатов рентгенологического и функционального исследования легких, биопсии легочной ткани, цитологического и иммунологического исследования, радиоизотопного исследования легких.

Рентгенологические методы – основа диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. Вместе с тем следует учитывать, что обзорная рентгенография грудной клетки – ведущее исследование при подозрении на патологию органов дыхания – в 50% случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита дает ошибочный результат. Специфичность КТ высокого разрешения при этом заболевании достигает 90% и позволяет в классических случаях предположить правильный диагноз, оценить распространенность процесса и проследить за его динамикой. Изменения при КТ проявляются неоднородными, преимущественно периферическими, субплеврально расположенными двусторонними очаговоподобными тенями, наиболее выраженными в нижних долях легких. Встречаются ограниченные (не более 30% легочной ткани) зоны «матового стекла». По мере прогрессирования болезни обнаруживают тракционные бронхиолоэктазы и бронхоэктазы, а также субплеврально расположенные зоны «сотового легкого». Диафрагма располагается высоко, на уровне IV–V ребра.

При функциональном исследовании легких выявляют преимущественно рестриктивный тип нарушений вентиляции. Снижаются ЖЕЛ, ОЕЛ. Часто бывают снижены и скоростные показатели (ОФВ₁, ФЖЕЛ). В то же время отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ остается нормальным или увеличивается. Наряду с этим падает диффузионная способность легких, что обусловлено обеднением микроциркуляторного русла вследствие фиброза легочной ткани и нарушения вентиляционно–перфузионных соотношений. Характерна гипоксемия, особенно при физической нагрузке. На поздних стадиях болезни возникает респираторный алкалоз.

Легочная гипертензия в начале заболевания проявляется только при нагрузке. Но при снижении ЖЕЛ до уровня менее 50% от должных величин, а диффузионной способности – менее 45% от должных величин легочная гипертензия наблюдается и в покое. Как правило, давление в легочной артерии при идиопатическом фиброзирующем альвеолите повышается до 2328 мм рт. ст.

Бронхологическое исследование не имеет самостоятельного диагностического значения, однако состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяет оценить активность патологического процесса в легких. Повышенное содержание в этой жидкости нейтрофилов и эозинофилов свидетельствует о выраженном воспалении.

Биопсия легких – важнейший элемент диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Трансбронхиальная биопсия малоинформативна для этой цели из–за небольшого объема получаемого материала (2–5 мм). Поэтому используют торакоскопическую либо открытую биопсию легких. Особое значение качество биопсийного материала имеет при морфологической верификации других форм фиброзирующих альвеолитов, ранее объединяемых термином «идиопатический фиброзирующий альвеолит».

Морфологическая картина идиопатического фиброзирующего альвеолита соответствует обычной интерстициальной пневмонии. Гистологические изменения наиболее выражены в периферических субплевральных отделах легких. Основной морфологический критерий – гетерогенность гистологической картины: чередование зон нормальной легочной ткани, интерстициального воспаления, фиброза, пролиферации фибробластов, «сотового легкого».

Интерстициальное воспаление обычно неоднородно и представлено инфильтрацией альвеолярных перегородок лимфоцитами и плазматическими клетками наряду с гиперплазией альвеолоцитов II типа. Участки фиброза состоят в основном из плотного коллагена с так называемыми фибробластными фокусами, рассредоточенными в паренхиме легкого.

Единого подхода к лечению идиопатического фиброзирующего альвеолита у детей на сегодняшний день не существует. До настоящего времени пока нет препаратов, способных остановить воспалительный процесс и развитие фиброза при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

В протокол лечения включены:

■ Базисная терапия: преднизолон 1–1,5 мг /кг/сут внутрь 3–2 р/дн., суточная доза до 60 мг, курс 6–12 недель, затем дозу снижают по 2,5 мг/нед; поддерживающая доза (2,5–5 мг/сут) 1 р/дн., курс 9–12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза терапия метилпреднизолоном или преднизолон 5 мг/кг/сут в/в 1 р/дн. 3–4 дня с последующим переходом на пероральный путь введения по выше приведенной схеме.

■ Гидроксихлорохин детям с массой тела более 33 кг – 6,5 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 400 мг, курс 6–12 месяцев.

■ Бронхолитическая терапия при бронхоспазме.

■ Симптоматическая терапия.

■ Длительная оксигенотерапия (при РаО₂ <60 мм рт. ст.).

■ Массаж грудной клетки.

■ Лечебная физкультура.

■ ФТ по показаниям: ингаляционная терапия, лазеротерапия № 8–10.

■ Оптимизация схем лечения при недостаточной эффективности на предыдущих этапах: ацетилцистеин 30 мг/кг/сут в/в 1 р/дн., суточная доза до 1800 мг, курс 14 дней, затем 30 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 1800 мг, курс 1 месяц, затем 10 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 600 мг, курс 3 месяца.

■ Плазмаферез.

■ Лимфоцитоферез.

Основа медикаментозной терапии – глюкокортикостероиды для системного применения. Дозы препаратов и длительность их применения значительно варьируют. Как правило, назначают преднизолон из расчета 1,5 мг/кг/сут внутрь в течение 1,5–3 мес. Положительный эффект от глюкокортикостероидов свидетельствует о благоприятном прогнозе.

В отсутствие клинического и функционального улучшения на фоне терапии глюкокортикостероидами следует рассмотреть вопрос о назначении цитостатиков, которые относятся к терапии второй линии. Эти препараты обладают иммуносупрессивным действием. Чаще всего применяют циклофосфамид и азатиоприн. Циклофосфамид относится к алкилирующим средствам, азатиоприн – к антиметаболитам, аналогам пуриновых оснований. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный, но более мощный противовоспалительный эффект за счет блокады синтеза простагландинов и снижения миграции нейтрофилов в очаг воспаления.

К антифиброзным препаратам относятся пеницилламин, колхицин, интерферон–γ, пирфенидон.

Перспективные направления в лечении идиопатического фиброзирующего альвеолита – поиск новых, более эффективных антифиброзных препаратов, ингибиторов цитокинов, применение препаратов сурфактанта, генной терапии.

У детей прогноз неблагоприятен; средняя продолжительность жизни у них после установления диагноза, по данным американских клиницистов, составляет 47 мес.

Наиболее значимым достижением в терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита на сегодняшний день является трансплантация легких.

Интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани.

Диффузные болезни соединительной ткани (синонимы: коллагеновые болезни, коллагенозы) – патологические процессы, характеризующиеся системным аллерговоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Эту группу заболеваний составляют системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартериит, а также ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка. В эту же группу можно отнести и синдром Шегрена (KSjogren), так называемый «сухой» синдром, нередко сочетающийся с ревматоидным артритом, системной склеродермией и другими коллагенозами.

Более чем у половины пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани имеются поражения легких в виде интерстициальных пневмонитов. При различных формах заболеваний с различной частотой. Так, при системной красной волчанке поражение легких (по данным многих авторов) возникает у 40–90% пациентов, при системной склеродермии – от 30 до 90%, при узелковом периартериите – до 97%, при дерматомиозите – от 5 до 23%, при ревматоидном артрите – от 1 до 60%.

Патогенез поражения легких принципиально не отличается от патогенеза поражения других органов и тканей и патоморфологически проявляется чаще всего картиной васкулита или интерстициального пневмонита. Поражение легких может часто протекать бессимптомно.

Преимущественный тип патоморфологических изменений в легких зависит от вида коллагеноза и формы течения болезни (острая, подострая, хроническая). При остром течении более характерно поражение легких по типу васкулита, при хроническом – по типу интерстициального пневмонита.

Легочный васкулит характеризуется деструктивным и пролиферативным процессом в стенках ветвей легочной и бронхиальной артерий с фибриноидным некрозом, тромбозом и развитием аневризм пораженных сосудов (некротизирующий ангиит), кровоизлияниями в паренхиму легких. Образование полостей – один из характерных признаков легочного васкулита. Поражение легких по типу васкулита более характерно для узелкового периартеиита, острых форм системной красной волчанки, дерматомиозита, встречается при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и менее характерно для системной склеродермии.

Интерстициальный пневмонит характеризуется продуктивными и склеротическими изменениями межальвеолярных перегородок, инфильтрацией их лимфоидными и плазматическими клетками. Межальвеолярные перегородки утолщаются и уплотняются, альвеолы и капилляры межальвеолярных перегородок частично или полностью облитерируются. Стенки альвеол могут разрываться, образуя мелкие кисты. Прогрессирование процесса ведет к нарушению бронхиальной проходимости вследствие перибронхиального фиброза. Поражение всех легочных структур ведет к формированию «сотового (ячеистого) легкого».

Характерными патологоанатомическими особенностями отдельных форм коллагеновых болезней являются поражения плевры с выпотом в плевральную полость (как проявление синдрома полисерозита) при системной красной волчанке, сухой или выпотной плеврит с наличием ревматоидных гранулем на плевре и в паренхиме легких при ревматоидном артрите и ревматической лихорадке, поражение межреберных мышц и диафрагмы при дерматомиозите, плеврофиброз и разрывы субплевральных кист при системной склеродермии.

Наиболее характерным патоморфологическим признаком синдрома Шегрена является инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками экзокринных желез в первую очередь слезных и слюнных, а также слизистых желез трахеи и бронхов. Функционирующая паренхима желез постепенно замещается фиброзной тканью. Атрофический процесс в слизистой оболочке трахеи и бронхов ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению уровня секреторно IgA, что предрасполагает к присоединению вторичной инфекции (хронический бронхит, трахеит, пневмония). Присоединение вторичной инфекции на фоне основного заболевания встречается и при других коллагенозах. Для дерматомиозита более характерна аспирационная пневмония.

Выраженность и тяжесть респираторных проявлений зависят от степени агрессивности основного процесса. При поражении легких по типу интерстициального пневмонита начальные признаки болезни могут быть стертыми или проявляться одышкой, кашлем (как правило, сухим или со скудной слизистой мокротой), болями в грудной клетке. Одышка носит прогрессирующий характер.

Кровохарканье, легочные кровотечения указывают на явления васкулита в легочной ткани. Плевральные экссудаты не только наиболее частая форма плевролегочных проявлений ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, системной красной волчанки, но нередко и первый признак заболевания.

В 12–25% случаев узелкового периартериита выявляется бронхоспастический синдром.

При синдроме Шегрена нередко пациенты жалуются на охриплость голоса (следствие сухости слизистых оболочек, голосовых связок). Наряду с этим выявляются характерные признаки этой болезни: кератоконъюнктивит, сухость слизистых оболочек рта, носа, глотки, половых органов, нарушение секреторной функции желудочно–кишечного тракта, синдром Рейно.

Перкуторный тон над нижними отделами легких при наличии интерстициального пневмонита укорочен. Могут выслушиваться крепитирующие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы более характерны для синдрома Шегрена, сухие свистящие хрипы выслушиваются при наличии бронхоспастического синдрома при узелковом периартериите.

Системная красная волчанка характеризуется утолщением базальных мембран капилляров, образованием «проволочных петель», развитием капилляритов и артериолитов, фибриноидным некрозом межальвеолярных перегородок. Все это приводит к редукции капиллярного русла. Часто встречается сухой или серозный полисерозит.

При ювенильном ревматоидном артрите изменения схожи с таковыми при СКВ.

Васкулит легочных и бронхиальных артерий с отеком, тромбозом и кровоизлияниями характерен для узелкового периартериита.

При системной склеродермии прогрессирующий фиброз межальвеолярных перегородок сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, диффузным фиброзом.

Фиброз и поражение дыхательных мышц гортани, приводящие к аспирации, характерны для дерматомиозита.

При ревматическом процессе возникают фибриноидный некроз сосудов, тромбоз, интерстициальные изменения, некроз альвеол и бронхов.

Клиническая картина поражения легких при диффузных болезнях соединительной ткани. Васкулит проявляется приступами обструкции, симптомами пневмонии. Пневмония носит бактериальный характер, при дерматомиозите – аспирационный, часто в процесс вовлекается плевра. Характерна одышка, цианоз, крепитирующие влажные хрипы. Рентгенологически определяется понижение прозрачности, небольшие очаговые тени с нечеткими контурами, типична быстрая обратная динамика под влиянием стероидов. Пневмонии при затяжном течении лобарные, часто развитие фиброзных изменений.

Диагностика. На рентгенограммах интерстициальный пневмонит определяется в виде усиления легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента. При обострении болезни может усиливаться сосудистый компонент легочного рисунка. Высокое стояние куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы, прогрессирующий фиброз легких – наиболее характерные рентгенологические признаки интерстициального пневмонита при диффузных болезнях соединительной ткани. Дисковидные ателектазы наиболее часто встречаются при дерматомиозите и системной склеродермии. Иногда определяются кальцификаты в плевре.

Следует отметить, что перечисленные рентгенологические признаки не патогномоничны для интерстициального пневмонита при коллагеновых болезнях. Они могут наблюдаться и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, экзогенных аллергических фиброзирующих альвеолитах, токсических фиброзирующих альвеолитах и других, более редких заболеваниях.

Для легочного васкулита более характерны затенения по типу пневмонии или в виде мелких очагов. При поражении более крупных сосудов развивается клинико–рентгенологическая картина инфаркта легкого, нередко с образованием полостей.

Нарушения вентиляционной способности легких, как правило, предшествуют рентгенологическим изменениям. Рестриктивный тип нарушения вентиляции, снижение диффузионной способности легких, снижение статической растяжимости легких – характерные, но не патогномоничные признаки интерстициального пневмонита. Обструктивные нарушения вентиляционной способности легких являются ведущими при бронхоспастическом синдроме узелкового периартериита.

Диагностика и дифференциальная диагностика поражения легких при наличии четкой клинико–лабораторной картины коллагеноза не вызывают особых затруднений. Однако следует учитывать, что поражение легких иногда может быть первым проявлением коллагеноза; нередко клинические проявления коллагеноза (в особенности на ранних этапах заболевания) могут не укладываться в рамках конкретной нозологической формы.

Дифференциальная диагностика поражения легких при коллагенозах проводится с туберкулезом легких, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, экзогенными аллергическими фиброзирующими альвеолитами, токсическим фиброзирующим альвеолитом, пневмонией, а при наличии бронхоспазма – с бронхиальной астмой.

При подозрении на узелковый периартериит дифференциальную диагностику следует проводить также с аллергическим гранулематозным ангиитом, впервые описанным в 1951 г. Churg и Strauss. Клинически синдром Чердж–Строс характеризуется тяжелыми приступами удушья, гиперэозинофилией крови, высокой лихорадкой, прогрессирующей сердечной недостаточностью, болями в брюшной полости, кожными и неврологическими поражениями. При гистологическом исследовании наряду с изменениями, характерными для узелкового периартериита, выявляется поражение артериол и венул с гигантоклеточным внесосудистыми гранулемами, что является патоморфологической особенностью этого синдрома.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Шегрена основывается на выявлении характерных для этого заболевания клинических признаков (кератоконъюнктивит, ксеростомия, полиартрит, синдром Рейно), выраженных аутоиммунных сдвигов, характерных патоморфологических изменений при исследовании материала биопсий слюнных желез, слизистых оболочек.

Течение. Для диффузных болезней соединительной ткани характерно прогрессирующее течение. Присоединение вторичной инфекции – одно из характерных осложнений при прогрессировании патологического процесса в легких. Тяжелые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия, гипостатическая пневмония) нередко наблюдаются при дерматомиозите и системной склеродермии. Легочный васкулит может осложняться образованием полостей, легочными кровотечения, формированием абсцесса легких, эмпиемы плевры. Синдром Шегрена нередко осложняется рецидивирующим плевритом, перикардитом, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, очаговым гломерулонефритом, нефрокальцинозом и др. Одним из наиболее характерных осложнений синдрома Шегрена является образование лимфом и псевдолимфом.

Гранулематоз Вегенера – злокачественное заболевание, в основе которого лежит сосудистое поражение типа системного продуктивно–некротического васкулита. На первый план выступает некротический гранулематоз с избирательным поражением верхних дыхательных путей с последующим вовлечением в процесс слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей, а затем и внутренних органов.

При этом коллагенозе, в отличие от других, изолированно поражаются органы дыхания.

Заболевание встречается достаточно редко. Этиология остается неизвестной. Заболевание нередко возникает после ОРВИ, переохлаждения, вакцинации, но может развиться и у здоровых людей. Имеются сведения о возникновении некротизирующего васкулита после приема сульфаниламидов, антибиотиков, противотуберкулезных препаратов, длительного применения наркотиков и введения противостолбнячной сыворотки. В последнее время имеется сведения о роли вирусов гепатитов (В и С), герпесвирусов в развитии васкулитов, в том числе и при гранулематозе Вегенера. Процесс обычно имеет характер быстро протекающего сепсиса, но может длиться и несколько лет, как правило, заканчиваясь смертью больных. В 1936–1939 гг. Wegener выделил этот процесс в самостоятельную нозологическую форму.

При локализованной форме гранулематозные разрастания на слизистой оболочке полости рта, в области неба, дужек, миндалин появляются вскоре после начала заболевания, обычно на фоне повышенной температуры тела, недомогания. Они имеют бугристую поверхность, застойно–красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины, которые не имеют тенденции к заживлению. Нередко происходит прободение твердого неба. Возникающий язвенный процесс, распространяясь по площади и в глубину, может разрушать мягкие ткани лица и достигать костей средней трети лица, орбиты. Присоединение вторичной инфекции обусловливает зловонный запах. Генерализация болезни проявляется неспецифическими симптомами: высокой лихорадкой, ознобом, резкой слабостью, потерей массы тела.

При генерализованной форме наряду с гранулематозом дыхательных путей или глаз наблюдают легочный, кардиальный и кожный синдромы, гломерулонефрит, миокардит, поражение суставов. Поражение глаз при гранулематозе Вегенера первоначально проявляются «красными глазами», затем поражается увеальный тракт, слезный мешочек. Необходимо проведение офтальмобиопсии, так как увеличение в размерах глазного яблока, птоз, нарушение подвижности глазного яблока может наблюдаться и при саркоидозе, опухолях, лимфомах. Поражение органа слуха возникает в сочетании с ринитом, синуситом в виде язвенно–некротических изменений в слизистой носа, полости рта, глотки.

Поражения трахеи и бронхов проявляются развитием бронхиальной обструкции, могут имитировать опухоли, лимфомы, у больных может развиться подглоточный стеноз гортани, что обусловлено возникновением гранулем в подглоточной области.

В легких обнаруживается множественные инфильтраты с явлениями распада. Поражается также легочный интерстиций в виде геморрагического альвеолита, проявляется кровохарканьем. Легочные геморрагии при гранулематозе Вегенера появляются в развернутую стадию болезни и у части больных являются причиной нарастающей дыхательной недостаточности. Другими проявлениями являются плевральные реакции и лимфаденопатия.

Поражение кожи проявляется пурпурой, подкожными узелками, папулами, пузырьками, обширными язвенно-некротическими поражениями, что говорит о генерализации васкулита. У части больных кожные проявления сопровождаются симптомом Рейно.

Диагностика заболевания. Достоверно подтвердить диагноз помогает биопсия слизистой легкого, носовой полости. При гистологическом исследовании обнаруживаются полиморфно-клеточные гранулемы, васкулиты, очаги некроза. Некротические гранулемы содержат нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, гигантские многоядерные гистиоциты, эозинофилы. В стенках сосудов обнаруживается фибриноидный некроз и тромбоз, полиморфно–клеточная инфильтрация.

При появлении КТ появились возможности более точно визуализировать изменения при гранулематозе Вегенера. Инфильтраты с явлениями распада в легких имеют размытые границы; толстостенные каверны обычно не содержат жидкости. Появление симптома «матового стекла» свидетельствует о вовлечении легочного интерстиция.

Прогноз при этом заболевании серьезный, при генерализованной форме смерть пациентов в течение 5 лет. Лечение направлено на поддержание ремиссии болезни, достижение стойкой иммуносупрессии. Используется преднизолон и циклофосфан, лечение проводится длительно до развития иммуносупрессивного эффекта.

Лечение интерстициальных болезней легких.

Питание.

Специальной диеты не требуется. Но, как и при каждом хроническом заболевании, требуется достаточное калоражное обеспечение, т.к. сниженный комплайенс лёгких с усиленной работой дыхательной мускулатуры требует повышенного притока энергии. Дети старшего возраста обычно способны есть самостоятельно. У детей раннего возраста может понадобиться введение транспилорического зонда.

Физическая активность ограничивается степенью одышки. Для объективной оценки работоспособности ребёнка необходимо определить уровень сатурации в период пробы с дозированной физической нагрузкой.

Принципы ведения пациента.

Постараться снять стресс и напряжение, испытываемое ребенком и его родителями при посещении врача, новых назначениях, консультациях, изменениях режима и питания. Необходимо научить родителей и ребёнка оценивать своё состояние, обращать внимание на возможные неблагоприятные изменения состояния, осложнения, побочные действия препаратов. При наличии ЭАА необходимо исключить возможный контакт с преципитинами (например, пух и перо птицы).

С момента установления диагноза лечащий врач должен работать в контакте с трансплантологом, т.к. ошибка в определении сроков трансплантации ведет к гибели пациента. При необходимости биопсии легкого её надо предварительно согласовать с патогистологом, знакомым с проблемой ИБЛ у детей. Все новые назначения, особенно цитостатиков и кортикостероидов, необходимо начинать в условиях стационара. В условиях амбулаторных визитов оценивать физический и психоэмоциональный статус пациента, результаты физикального обследования, сатурацию, наличие возможных осложнений и побочных действий препаратов, функциональные пробы лёгких, эхокардиографию (вероятность легочной гипертензии). Суперинфекция может быть жизненно угрожающим состоянием у ребёнка, получающего иммуносупрессивную терапию. Токсический эффект препаратов существенно сказывается на показателях смертности.

Наиболее типичными ошибками являются поздняя диагностика сопутствующих состояний, поздняя диагностика легочного сердца, нераспознанные токсические эффекты терапии.

Причинами смерти чаще всего бывают дыхательная недостаточность и легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью.

Медикаментозная терапия.

Единой схемы (протокола) медикаментозной терапии не существует. Предложено много вариантов лекарственного лечения детей с ИБЛ, но, ни один из них не прошел проверку в условиях рандомизированных контролируемых исследований.

Если ИБЛ является вторичной по отношению к какому–либо процессу, то необходимо лечение первичного состояния.

В случаях признаков гиперреактивности бронхов возможно назначение бронходилататоров и/или ингаляционных глюкокортикостероидов. Но эти препараты не сказываются на течении ИБЛ. Оксигенотерапия, особенно длительная или во время сна, может снизить риск лёгочной гипертензии и формирования легочного сердца.

В лечении ИБЛ используется большое число препаратов. В конце 90–х годов интенсивно прорабатывалась возможность лечения ИБЛ хлорохином и гидроксихлорохином. Препараты способны ингибировать хемотаксис эозинофилов, движение нейтрофилов, угнетать комплементзависимую реакцию антиген–антитело, снижать секрецию TNF–α макрофагами и тем самым уменьшать презентацию антигенов. Но результаты клинических исследований противоречивы.

Применяются антиоксиданты, ингибиторы синтеза коллагена (пенициламин), антифибротические агенты (колхицин), стероиды, цитотоксические агенты и иммуносупрессанты ингибиторы цитокинов (J. Fulmer et al., 2005).

Известны сообщения о применении каптоприла (ингибитора ангиотензин превращающего фермента) у взрослых. Определённого мнения о причинах положительного эффекта терапии этим препаратом нет. Высказывается мнение о благоприятном действии свободных тиоловых групп, содержащихся в препарате, и об антиапоптозном действии каптоприла.

Шире всего используются кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Следует отметить, что указанные препараты сами по себе способны вызвать медикаментозно индуцированные поражения лёгких.

Глюкокортикоиды.

Преднизолон и метилпреднизолон (солюмедрол) подавляют миграцию полиморфноядерных лейкоцитов, снижают экссудацию, оказывают разнообразные метаболические эффекты.

Преднизолон назначают в дозе 2–3 мг/кг/сут (но не более 60–80 мг/сут) в течение 8–12 нед с дальнейшим постепенным снижением под контролем клинической картины и функциональных легочных проб. Рецидив болезни требует возврата к максимальной дозе. Солюмедрол назначают по принципу пульс–терапии 10–30 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней. Считается, что пульс–терапия, по сравнению с пероральным длительным приёмом преднизолона, способна улучшить показатели выживаемости и имеет меньше побочных действий.

Противопоказанием для лечения кортикостероидами являются системные инфекции.

Клиренс кортикостероидов повышают барбитураты, фенитоин, рифампицин. Клиренс кортикостероидов понижают эстрогены, кетоконазол и олеандомицин. Кортикостероиды повышают клиренс салицилатов, изменяют ответ на вакцины и анатоксины, вступают в конкурентное взаимодействие с дигоксином и могут вызвать дигиталисную интоксикацию, вторичную по отношению к гипокалиемии. При назначении детям иммуносупрессивных доз кортикостероидов противопоказано введение живых и аттенуированных вакцин.

Выраженные побочные реакции связаны, прежде всего, с длительным приемом глюкортикоидов. Это нарушения водноэлектролитного баланса, артериальная гипертензия, остеопороз, стероидная миопатия, желудочно–кишечные кровотечения, гиперкоагуляция, неврологические нарушения, катаракты, подавление активности коры надпочечников и замедление роста у детей. Резко возрастает риск диссеминации инфекции (особенно ветряной оспы, кори). Резкая отмена глюкокортикоидов способна привести к адреналовому кризу.

Азатиоприн.

Антагонист обмена пуринов, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков, снижает пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Назначают первоначально в дозе 1 мг/кг/сут в течение 6–8 нед. Затем на протяжении 4 недель повышают на 0,5 мг/кг/сут до достижения клинического эффекта или до дозы 2,5 мг/кг/сут. Противопоказанием являются повышенная чувствительность к препарату или низкий уровень сывороточной тиопуринметилтрансферазы.

Азатиоприн снижает эффект антикоагулянтов, циклоспорина и нейроблокаторов. Азатиоприн ингибируется аллопуринолом, при этом реально действующая доза азатиоприна снижается до 67–75% от получаемой пациентом. Одновременное назначение сульфаниламидов пролонгированного действия или блокаторов ангитензин превращающего фермента может привести к резко выраженной лейкопении.

Основные побочные действия – гематотоксичность (лейкопения) и изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, гепатотоксичность). Необходима максимальная осторожность при назначении препарата детям с поражениями почек и печени. Для раннего предупреждения токсических эффектов необходимо мониторирование концентрации азатиоприна в крови в первый месяц лечения еженедельно, во второй и третий месяцы – раз в 2 недели, в 4 и далее – раз в месяц.

Метотрексат.

Антиметаболит фолиевой кислоты, подавляет S–фазу митоза, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков. Дозы, специфичные для лечения ИБЛ, не разработаны. Рекомендуется дозировка, принятая в ревматологии: 10 мг/м один раз в неделю, но не выше 15 мг/нед. Противопоказаниями являются почечная или печёночная недостаточность, выраженная анемия, синдромы иммунодефицита.

Токсичность метотрексата повышается при назначении салицилатов или нестероидных противовоспалительных средств (снижение тубулярной экскреции), фенитоина, сульфаниламидов (конкурентное вытеснение метотрексата из белковых соединений), пенициллина (снижение почечного клиренса), ретиноидов (повышение гепатотоксичности). Токсичность метотрексата повышается в условиях дефицита фолиевой кислоты. Тетрациклин и левомицетин снижают абсорбцию метотрексата.

Для снижения вероятности побочных реакций назначается фолиевая кислота в дозе 1 мг/сут. Из токсических реакций известны лейкопения, мукозит, тошнота, рвота, оппортунистическая инфекция, нарушение функций печени и ее фиброз. В высоких дозах может вызвать пневмофиброз. При почечной недостаточности, асците или выпоте в плевральную полость необходимо снизить дозу метотрексата.

Циклофосфамид.

Механизм действия связан с повреждением ДНК. Назначают в дозе 5–10 мг/кг внутривенно раз в 2–3 недели, не превышая общей дозы в 500–1600 мг. Противопоказанием являются депрессии кровообращения и активно текущий инфекционный процесс.

Токсичность циклофосфамида повышается при одновременном назначении левомицетина, замедляющего его метаболизм. Тиазиды при одновременном назначении с циклофосфамидом, блокируя холинэстеразу, способны усугубить лейкопению и угнетать нейромышечную передачу.

Из осложнений известны угнетение гемопоэза, алопеция, геморрагический цистит, нарушения фертильности.

Пенициламин (купренил).

Механизм действия достоверно не известен. Назначается в дозе 3 мг/кг/сут в течение 3 мес. Суточная доза не должна превышать 250 мг. Затем доза повышается до 6 мг/кг/сут, с тем, чтобы суточная доза не превышала 500 мг.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность, почечная недостаточность, апластическая анемия в анамнезе, хроническая свинцовая интоксикация.

Пенициламин повышает эффект действия иммуносупрессантов и антималярийных препаратов, понижает эффект действия дигоксина. Эффект действия пеницилламина снижается при одновременном назначении железа, цинка, золота, антацидов.

Из осложнений терапии возможны перекрестная реакция гиперчувствительности с пенициллином, гематологические и почечные реакции, дефицит железа, облитерирующий бронхиолит, миастенический синдром, волчаночно–подобный синдром. С целью раннего выявления возможной токсичности препарата показано определение его концентрации в крови раз в 2 недели в первые 6 мес терапии и раз в месяц – позже. Для снижения риска осложнений необходим постоянный приём пиридоксина в дозе 25 мг/сут.

Прогноз.

Своевременное лечение кортикостероидами в комплексе с другими препаратами позволяет продлить жизнь этой категории пациентов. Присоединение вторичной инфекции (абсцесс легких, эмпиема плевры, легочные кровотечения) ускоряет летальный исход.

Бронхоэктатическая болезнь.

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10–го пересмотра (ВОЗ, 1995) бронхоэктатическая болезнь представлена под рубрикой (J. 47) в классе Х.

В современной медицинской литературе термины «бронхоэктазы», «бронхиолоэктазы», «бронхоэктатическая болезнь» нередко используются как синонимы для обозначения необратимого расширения бронхов, сопровождающихся их анатомическим дефектом. При этом сохраняет свою актуальность определение, предложенное А.Я. Цигельником (1968), согласно которому бронхоэктатическая болезнь – это инфицированная бронхоэктазия.

В последние десятилетия во всем мире отмечено снижение распространенности бронхоэктатической болезни. Это объясняется выраженным уменьшением числа детских инфекций, случаев туберкулезной инфекции, а также расширением диагностических и лечебных возможностей, успехами медикаментозного лечения воспалительных заболеваний легких, проведением эффективной антибактериальной терапии.

Этиология.

Таблица 12. – Этиология бронхоэктазов у детей.

Идиопатические	Воспалительные	Постинфекционные	Другие причины
Врожденные	Снижение уровня α1–антитрипсина, муковисцидоз	Корь	Хроническая аспирация инородного тела
Синдром William–Cambel	Дискинезия мерцательного эпителия	Коклюш	Сдавление бронха опухолью
Синдром Mounier–Kuhn	Иммунодефицитные состояния	Аденовирусная инфекция	Jоung–синдром
Эктотический бронх; Секвестр	Аспергиллез	Грипп	Ингаляция токсических веществ
Синдром Ehlers–Danlos. Синдром Marfan	Хроническая аспирация. Нарушения глотания	Бактериальная пневмония (Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus)	Облитерирующий бронхиолит

Патогенез.

Механизмы формирования бронхоэктазов до сих пор до конца не изучены. Среди наиболее вероятных патогенетических моментов развития бронхоэктазов решающее значение имеют воспаление дыхательных путей и нарушение бронхиальной проходимости вследствие закупорки или обструкции бронха. Каждый из этих факторов может стать пусковым для образования бронхоэктазов. В ряде случаев в формировании бронхоэктазов, по–видимому, имеют значение ателектаз легочной ткани, фиброз паренхимы. Обычно появление бронхоэктазов у детей связывают с перенесенными ими инфекционными заболеваниями (корь, коклюш, респираторная инфекция и др.). Бронхоэктазы при острых инфекциях у детей могут развиваться очень быстро, в течение 1–2 суток. Также быстро формируются бронхоэктазы при наличии инородного тела бронхов.

В клинической практике выделяют цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы. Описаны также кистовидные, веретенообразные, варикозные бронхоэктазы.

Начальные признаки бронхоэктатической болезни обычно появляются в первые 3 года жизни ребенка, а диагностируется она, как правило, у детей дошкольного возраста. Однако необходимо заметить, что за последние 30 лет наметилась тенденция к более легкому течению болезни у детей: преобладают так называемые «малые формы», которые протекают без явлений гнойной интоксикации, дыхательной недостаточности. Крайне редкими стали гнойные осложнения, ранее считавшиеся характерными для бронхоэктатической болезни и широко представленные в специальной литературе (абсцедирование легочной ткани, абсцессы мозга, амилоидоз).

Бронхоэктатические поражения наиболее часто локализуются в нижних долях. Чаще страдают нижняя доля левого легкого, язычковые сегменты, а также средняя доля правого легкого.

При бронхоэктазах цилиарный эпителий дыхательных путей утрачивается и замещается сквамозным или кубитальным. При цилиндрических бронхоэктазах определяются фокальная деструкция эластической ткани, отек и клеточная инфильтрация окружающей паренхимы, при более выраженных проявлениях болезни (мешотчатые бронхоэктазы) повреждение касается мышц и хряща. В прилегающей к бронхоэктазам легочной паренхиме и перибронхиальной ткани развивается эндартериит. Еще один характерный признак – вблизи дистальных субсегментарных бронхов появляются анастамозы между бронхиальными и легочными артериями.

Морфологические поражения бронхов сопровождаются эндобронхиальными изменениями. Характер и выраженность эндобронхита зависят от периода болезни, активности течения процесса, распространенности морфологических изменений, возраста ребенка.

Клиника.

Основными клиническими проявлениями бронхоэктатической болезни являются повторные обострения воспалительного процесса в легких (до 3–4 раз в год), у детей первых лет жизни нередко наблюдается непрерывно–рецидивирующее течение болезни. Для заболевания характерен постоянный влажный кашель с мокротой. Мокрота отделяется главным образом по утрам. Ее количество может быть относительно небольшим, она может отделяться в виде отдельных плевков. Отделение мокроты «полным ртом», как это наблюдалось ранее при классической бронхоэктатической болезни, сегодня у детей наблюдается редко.

В период обострения заболевания у пациентов могут отмечаться одышка, оральная крепитация. Кровохарканье, которое ранее считалось одним из основных проявлений болезни, в настоящее время чаще встречается у взрослых пациентов.

У пациентов с бронхоэктазами постоянно прослушиваются стабильные локализованные разнокалиберные влажные хрипы. Это один из самых характерных признаков бронхоэктатической болезни. Наряду с влажными хрипами у детей могут прослушиваться сухие. При наличии крупных бронхоэктатических полостей дыхание над этими зонами может иметь амфорический характер.

При бронхоэктатической болезни отмечаются различные деформации грудной клетки: чаще всего ее уплощение или западение одной из ее половин на стороне поражения. Одним из характерных клинических признаков бронхоэктазии считается утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), так называемая гипертрофическая остеоартропатия (синдром Пьера Мари–Бамбергера). Однако при современном течении болезни этот симптом встречается лишь у пациентов с распространенными бронхоэктазами и активно текущим гнойным эндобронхитом.

Диагностика.

При функциональном исследовании внешнего дыхания выявляются обструктивные и рестриктивные вентиляционные сдвиги. Степень их выраженности зависит от распространенности патологического процесса.

Для пациентов с распространенным процессом характерны снижение величины форсированного выдоха, индекса Тиффно, изменение структуры легочных объемов, увеличение остаточного объема, уменьшение жизненной емкости легких. У пациентов с локализованным процессом функциональные нарушения могут не обнаруживаться.

Использование в клинической пульмонологии радиоизотопной диагностики позволяет судить о состоянии региональных функций легких, оценить характер функциональных нарушений в области патологического очага и в других зонах легочной ткани.

Решающее значение в диагностике бронхоэктазов принадлежит рентгенобронхологическим методам обследования. Бронхоэктазы, особенно мешотчатые и кистовидные, выявляются на обзорных рентгенограммах.

Уточнение распространенности, объема поражения и анатомической характеристики бронхоэктазов требуют проведения бронхографии. Нужно подчеркнуть, что и в настоящее время бронхография не утратила своего значения и продолжает оставаться «золотым стандартом» диагностики бронхоэктазов. С развитием гибкой волоконной оптики стало возможно выполнение селективной бронхографии.

Современный уровень развития компьютерной техники привел к широкому использованию в диагностике бронхоэктазов компьютерной томографии с высоким разрешением. Этот метод широко используется у детей при диагностике бронхоэктазов. Компьютерная томография высокого разрешения способна выявлять бронхоэктазы, которые не диагностируются даже при бронхографическом исследовании. Признак считается достоверным, если внутренний диаметр периферического бронха в 2 раза больше диаметра предшествующей легочной магистрали. Компьютерная томография позволяет измерять реальные абсолютные размеры бронхов.

Практически у всех детей, страдающих бронхоэктатической болезнью, при проведении бронхоскопии выявляется катарально-гнойный или гнойный эндобронхит. Воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается нарушением структуры и функции мерцательного эпителия и тем самым обусловливается нарушение мукоцилиарного транспорта. Это, в свою очередь, способствует упорному течению воспалительного процесса в респираторном тракте.

Бронхоэктатическую болезнь у детей как отдельную нозологическую форму необходимо отличать от бронхоэктазов, являющихся проявлением других заболеваний. Круг заболеваний и состояний, при которых обнаруживаются бронхоэктазы, настолько широк, что некоторые авторы считают понятие «бронхоэктазии» скорее патологоанатомическим и морфологическим, нежели клиническим и нозологическим. Так, основу формирования бронхоэктазов могут составлять врожденные и наследственные заболевания. Врожденные аномалии развития бронхолегочной системы выявляются у 8–10% пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

Бронхоэктазы могут быть проявлением врожденных пороков развития структурных элементов стенок трахеи, бронхов и бронхиол, морфологически связанных с отсутствием, недостатком или дезорганизацией хрящевой либо эластической тканей. К этой группе пороков относятся синдром Вильямса–Кемпбелла, впервые описанный в 1960 году, при котором вследствие врожденного генерализованного отсутствия или недоразвития хрящей сегментарных и субсегментарных бронхов возникают «баллонирующие» бронхоэктазы, бронхомаляция и бронхиолоэктатическая эмфизема. Выявляются бронхоэктазы и при трахеомегалии.

Среди всех причин развития бронхоэктазов особое место занимает муковисцидоз. Считается, что более половины выявляемых в настоящее время бронхоэктазов связано с системным генетически обусловленным заболеванием – муковисцидозом. При этом заболевании страдают экзокринные железы бронхолегочной системы и кишечного тракта. Обтурация просвета бронхов вязким секретом создает условия для возникновения в раннем возрасте непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в легких. Бронхолегочные поражения при муковисцидозе, как правило, определяют клиническую картину заболевания и его исход.

Бронхоэктазы являются одним из основных признаков первичной цилиарной дискинезии, относящейся к числу наследственных болезней легких. В основе этой патологии лежит дефект строения ресничек мерцательного эпителия, обусловливающий нарушение их функции, а нередко и полную неподвижность. Это приводит к нарушению функции мукоцилиарного очищения, а последующее наслоение инфекции – к воспалительному процессу в бронхах и носоглотке. Именно с этих позиций объясняют в настоящее время хронический воспалительный процесс в дыхательных путях и формирование бронхоэктазов при классическом варианте первичной цилиарной недостаточности – синдроме Картагенера, для которого характерна триада признаков: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит.

Некоторые наследственные синдромы, в основе которых лежит патология соединительной ткани (синдром Элерса–Данлоса, синдром Марфана), могут сопровождаться наличием бронхоэктазов. Обсуждается вопрос о происхождении бронхоэктазов при дефиците α₁–антитрипсина: возникают ли они первично или связаны с эмфиземой, характерной для этого заболевания.

Нередко бронхоэктазы сопровождают различные формы первичной иммунологической недостаточности. Речь идет об иммунодефицитах с преимущественной недостаточностью антител: в их числе аутосомно–рецессивная агаммаглобулинемия (швейцарский тип), сцепленная с Х–хромосомой агаммаглобулинемия (Брутона); избирательный дефицит IgA; комбинированные иммунодефициты; обычный вариабельный иммунодефицит; другие определенные нарушения, в частности связанные с дефектом фагоцитарной системы – хронический гранулематоз у детей.

В последние годы в связи с увеличением числа пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита растет количество случаев формирования у них бронхоэктазов.

Формирование проксимальных бронхоэктазов патогномонично для аллергического бронхолегочного аспергиллеза – заболевания, в основе которого лежит сенсибилизация к плесневым грибам рода Aspergillus, колонизирующим в просвете бронхов. К повреждению бронхов приводят хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей и образование специфической плотной слизи, состоящей из эозинофилов, других клеток аллергического воспаления и гифов грибов.

Все эти заболевания требуют специальной диагностики, что определяет тактику ведения и лечения пациентов.

Лечение.

Что же касается бронхоэктатической болезни, то в последние годы предпочтение отдается консервативным методам лечения, которые направлены на подавление инфекции и восстановление бронхиальной проходимости. Лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений заболевания, а также локализации и распространенности пораженных участков.

Антибактериальную терапию проводят в острой фазе заболевания с учетом бактериологической характеристики мокроты и чувствительности выявленных микроорганизмов. Наиболее часто в мокроте пациентов с бронхоэктазами встречаются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.

Учитывая наиболее вероятный спектр микроорганизмов, в эмпирической антибиотикотерапии бронхоэктатической болезни предпочтение отдается современным пенициллинам с расширенным спектром активности (амоксициллин, ампициллин), ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринам второго и третьего поколения (цефуроксим, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а также современным макролидам (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, спирамицин). В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному приему антибиотиков стали использовать и введение антибиотиков через небулайзер.

Таблица 13. – Режим дозирования антибиотиков, используемых к терапии обострений хронических воспалительных заболеваний легких у детей.

Препараты	Дозы	Кратность и способ введения
Аминопенициллины
Амоксициллин/клавуланат	При весе менее 40 кг: 40 мг/кг/сут (по амоксициллину)	3 р/сут внутрь
40–45 мг/кг/сут (по амоксициллину)	2 р/сут внутрь
При весе более 40 кг: 500/125 мг амоксициллина/клавуланата	3 р/сут внутрь
875/125 мг амоксициллина/клавуланата	2 р/сут внутрь
Цефалоспорины
Цефуроксим	50–100 мг/кг/сут	3–4 р/сут в/м
Цефуроксим аксетил	30 мг/кг/сут	2 р/сут внутрь
Цефотаксим	50–100 мг/кг/сут	3 р/сут в/м
Цефтриаксон	50–75 мг/кг/сут	1–2 р/сут в/м или в/в
Цефтазидим	30–100 мг/кг/сут	2–3 р/сут в/м или в/в
Цефоперазон	50–100 мг/кг/сут	2–3 р/сут в/м или в/в
Цефиксим	8 мг/кг/сут	1–2 р/сут внутрь
Цефтибутен	9 мг/кг/сут	1–2 р/сут внутрь
Цефепим	50–100 мг/кг/сут	2 р/сут в/в
Карбапенемы
Эртапенем	У детей младше 12 лет: 15 мг/кг/сут	2 р/сут в/в или в/м
У детей старше 12 лет: 1 г	1 р/сут в/в или в/м
Имипенем	15–25 мг/кг/сут	4 р/сут в/в
Меропенем	10–20 мг/кг/сут	3 р/сут в/в
Макролиды
Азитромицин	10 мг/кг/сут	1 р/сут внутрь
Кларитромицин	15 мг/кг/сут	2 р/сут внутрь 1 р/сут внутрь
Кларитромицин с замедленным высвобождением	У детей старше 14 лет: 500 мг
Рокситромицин	5–8 мг/кг/сут	2 р/сут внутрь
Мидекамицин	При весе менее 30 кг: 20–50 мг/кг/сут При весе более 30 кг: 400 мг	2–3 р/сут внутрь 3 р/сут внутрь
Джозамицин	40–50 мг/кг/сут	2–3 р/сут внутрь
Аминогликозиды
Гентамицин	3–5 мг/кг/сут	1–2 р/сут в/м
Амикацин	15–20 мг/кг/сут	1–2 р/сут в/в или в/м
Нетилмицин	4–6,5 мг/кг/сут	1–2 р/сут в/м
Тобрамицин	3–5 мг/кг/сут	1–2 р/сут в/м
Тобрамицин, р–р для ингаляций	300 мг (5 мл р–ра)	2 р/сут через небулайзер

Существенный клинический эффект оказывает бронхоскопическая санация с введением антибиотиков через бронхоскоп.

Кроме современных антибиотических препаратов, в фармакотерапии бронхоэктатической болезни применяются средства, действие которых направлено на уменьшение бронхиальной гиперсекреции, улучшение дренажной функции бронхов и мукоцилиарного клиренса, а также лекарства, обладающие противовоспалительным и бронхолитическим действием.

К мукоактивным препаратам секретолитического действия относят производные алкалоида вазицина (бромгексин, лазолван), из которых наиболее популярными являются бромгексин и его метаболиты – лазолван, амброксол, амбросан, халиксол. Эти препараты обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема. Препараты применяют как внутрь, так и ингаляционно (через небулайзер).

Среди препаратов, обладающих мукорегулирующим действием, следует отметить лекарственные средства на основе карбоцистеина – бронхобос, мукодин, мукопронт, флуифорт. Они обеспечивают высокую мукоцилиарную эффективность и обладают хорошей переносимостью, практически не раздражают слизистую желудка.

Необходимо учитывать, что муколитические препараты – производные цистеина со свободной тиоловой группой (ацетилцистеин, флуимуцил, экзомюк) – должны применяться только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты. Эти препараты могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхореи, что наиболее опасно у детей раннего возраста из–за угрозы аспирации.

Препараты растительного происхождения, обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, по–прежнему широко используются в практике комплексной терапии бронхоэктатической болезни. В их ряду бронхикум, синупрет, трависил, корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца. Данные лекарственные средства уменьшают вязкость мокроты, улучшают эскалаторную функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно их назначение в сочетании с секретолитиками и мукорегуляторами. Препараты этой группы необходимо с осторожностью применять у пациентов с гиперчувствительностью к пыльце растений.

При лечении пациентов с бронхоэктазами, используют противовоспалительные средства, в том числе ингаляционные кортикостероиды (флунизолид, беклометазон, будесонид, флутиказон). Ингаляция кортикостероидов уменьшает инфильтрацию Т–клеток и IL–8–продуцирующих клеток в пределах слизистой оболочки бронхов.

Мероприятия, направленные на очищение бронхов от секрета (массаж, физиотерапевтические мероприятия, постуральный дренаж), являются важными элементами комплексной терапии. При этом у пациентов с бронхоэктазами предотвращаются активация эндобронхиальной секреции и присоединение суперинфекции.

Показания к хирургическому лечению пациентов с бронхоэктазами:

■ ограниченные односторонние бронхоэктазы со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии.

■ угрожающие жизни состояния, связанные с бронхоэктазами, в частности кровотечения.

В последние десятилетия предпочтение отдается сегментарным и полисегментарным резекциям. Оперативное удаление морфологически измененных участков легкого не всегда означает излечение от болезни, у половины прооперированных детей в отдаленные сроки наблюдения регистрируются обострения заболевания.

Даже при благоприятном течении бронхоэктатической болезни, отчетливом клиническом улучшении морфологические изменения в легких не подвергаются обратному развитию. Сохраняющиеся морфологические изменения являются основой для продолжения воспалительного процесса в бронхолегочной системе при достижении пациентами зрелого возраста.

Легочные микозы.

Легочные микозы у детей встречаются редко. Обычно речь идет об осложнениях или о пациентах с иммунодефицитом. Значительное число грибов являются сапрофитами или обитают во внешней среде, они вызывают заболевание лишь при массивной антибактериальной терапии, подавляющей рост их антагонистов, и/или при клеточном иммунном дефекте, что позволяет рекомендовать обследовать иммунологически всех пациентов глубокими микозами.

Подозрение на легочный микоз возникает при выявлении необычного легочного заболевания, рентгенологическая картина которого имеет сходство с туберкулезом стойкостью изменений и торпидностью течения.

Диагностика легочных микозов только на основании исследования мокроты малонадежна, поскольку многие грибки являются нормальными обитателями полости рта. Обнаружение не только дрожжевых форм, но и нитей мицелия имеет диагностическое значение. Посев мокроты часто дает рост сапрофитов, более надежно взятие проб через бронхоскоп. Микроскопия и посев отделяемого свищей и биоптата имеют большую диагностическую ценность.

Кандидомикоз дыхательных путей.

Кандидомикоз дыхательных путей в детском возрасте крайне редок, обычно поражается слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов у детей с нисходящей инфекцией. Чаще всего возникает на фоне врожденного (кожно–слизистый кандидоз) или приобретенного (ВИЧ–инфекция) иммунодефицита, а также терапии аэрозолями кортикостероидов. Транзиторная кандидемия наблюдается нередко у пациентов с венозными катетерами.

В легкие попадает аэрогенно или при распространении процесса с соседних органов. Инфильтраты, медленно распространяющиеся на соседние участки, часто с абсцедированием, сопровождаются выраженными общими нарушениями и кровохарканием.

Тяжелый бронхопульмональный кандидомикоз наблюдается у недоношенных с обильной молочницей полости рта; его течение не имеет характерных черт.

Лечение. При кандидозе слизистых используют флуконазол или кетоконазол, однако инвазивная инфекция требует длительных (до 6 недель) курсов лечения амфотерицином В. В рефрактерных случаях, у лиц группы риска его комбинируют с флуцитозином внутрь (150 мг/кг/сут в 4 приема). Хотя клинические критерии диагностики многими оспариваются, новорожденные с молочницей и признаками поражения легких должны получать противогрибковую терапию.

Аспергиллез.

Заболевание вызывается Aspergillus fumigatus, реже A. niger, A. flavus и др. Споры аспергилл у лиц с атопией нередко служат источником астмы, у лиц без атопии могут вызывать аллергический альвеолит.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез возникает у лиц с атопией и хроническим заболеванием легких (бронхоэктазы, муковисцидоз, хроническая астма). Он характеризуется обструктивными эпизодами, иногда с небольшой лихорадкой, коричневатыми слепками в мокроте, у ряда пациентов возникают летучие инфильтраты.

Критериями диагностики являются:

■ астматические приступы.

■ эозинофилия крови.

■ высокий уровень общего IgE.

■ положительная кожная проба, антитела IgG и IgE классов к аспергиллам.

■ наличие преципитинов к аспергиллам.

■ легочные инфильтраты.

■ наличие бронхоэктазов.

Лечение. Кортикостероидные препараты для подавления аллергических реакций, в рефрактерных случаях – амфотерицин В в ингаляциях, итраконазол.

Аспергиллома.

Аспергиллома – массивное неинвазивное разрастание гриба в патологических полостях (очищенная туберкулезная каверна, реже бронхоэктаз); клинически проявляется повторным кровохарканием. Выглядит как массивная тень с узким воздушным серпом между ней и стенкой полости. Приходится дифференцировать с абсцессом, эхинококковой кистой, опухолью. Лечение оперативное.

Легочный аспергиллез наблюдается у пациентов с иммунным дефектом (хроническая гранулематозная болезнь), на фоне лейкопении, при рецидиве лейкоза, на фоне массивной антибактериальной терапии, длительного применения стероидов. Инфильтрат обычно переходит на плевру, при некротизирующей форме образуются наружные свищи с гнойным отделяемым шоколадного цвета. Лечение проводится в/в амфотерицином В, есть данные о синергизме итраконазола и рифампицина.

Криптококкоз.

Криптококкоз – дрожжевой грибок Cryptococcus neoformans (Torula hystolitica) обитает в почве, на фруктах, в помете голубей, попадает в организм через органы дыхания или кишечник. Заболевание редкое, чаще протекает как менингит. Первичный аффект в легких представляет собой субплевральную гранулему – небольшой пузырек с желатинозным содержимым, часто излечивающийся спонтанно. Может вызывать небольшой кашель, субфебрильную температуру, очаг или инфильтрат без реакции корней и быстрой динамики. Описаны торуломы в бронхоэктатических полостях. Диагноз ставится на основании обнаружения типичных дрожжевых клеток в мокроте или биоптатах. Лечение: амфотерицин В, лучше в комбинации с флуцитозином.

Адиаспоромикоз.

Адиаспоромикоз – вызывается грибами Emmonsia parva, образующими в легких животных (в основном норных) крупные элементы – адиаспоры. Поражение легких хроническое, с прогрессирующим развитием сливных очаговых теней. Диагноз ставится на основании обнаружения адиаспор в биоптате легких. Лечение – амфотерицин В.

Бластомикоз.

Бластомикоз вызывается Blastomyces dermatitidis, который находят у домашних животных, в почве. Входные ворота – легкие; образуется маленький первичный очаг, часто бессимптомный. Прогрессирование процесса в легких принимает многие формы, характерные для туберкулеза. Диссеминация ведет к поражению кожи и костей со свищами. Диагноз подтверждается обнаружением типичных клеток в мокроте и гное. Лечение: ведущее место занимает амфотерицин В.

Нокардиоз.

Нокардиоз вызывается родственными аспергиллам нокардиями (чаще N. asteroides) и представляет собой хроническую инфекцию легких с тенденцией к диссеминации. Часто встречается у детей с хронической гранулематозной болезнью. Изменения в легких сходны с туберкулезными, развиваются пустулезные высыпания на коже. Лечение: ко-тримоксазол длительными курсами, при резистентности – аминогликозиды, циклосерин, защищенные пенициллины, цефалоспорины.

Гистоплазмоз.

Гистоплазмоз широко распространен в Америке и Юго-Восточной Азии; вызывается диморфным грибом Histoplasma capsulatum, обитающим у многих видов домашних и диких животных и птиц. Дети составляют до 30% заболевших.

Гриб вызывает обычно малосимптомный первичный аффект в легких с вовлечением регионарного лимфатического узла с исходом в кальцинацию (первичный комплекс). У грудных детей возможна генерализация: милиарная пневмония (оставляет множественные мелкие кальцинаты), распространенная аденопатия, инфильтрат с распадом, внелегочные очаги (остеомиелит, менингит и т.д.). В диагностике большое значение имеет тест с гистоплазмином (аналогичный туберкулиновому). Лечение при диссеминированных формах проводится амфотерицином В, при менее тяжелых формах применяют флуконазол, итраконазол, кетоконазол.

Кокцидиоидоз.

Кокцидиоидоз вызывается Coccidioides iinmitis, вдыхание спор которого обычно ведет к обычно легкой первичной инфекции, иногда с узловатой или мультиформной эритемой, артритами, плевритом. На месте первичного очага в легком иногда возникает полость, обычно бессимптомная. Диссеминация наблюдаются у больных с иммунными дефектами, часто вызывая менингит, сходный с туберкулезным. В диагностике помогает кожная проба с кокцидиоидином. Лечение: в тяжелых случаях – амфотерицин В.

Паразитарные болезни легких.

Поражения легких наблюдаются при инвазии паразитов, для которых человек является как окончательным, так и промежуточным хозяином. Большинство паразитов вызывают иммунный ответ; наиболее характерный общий признак – эозинофилия, особенно выраженная при поражении круглыми червями (нематодами). Как видно из таблицы 14, инвазия многими паразитами проявляется аллергическими симптомами при пассаже личинок через легкие. Однако для 2–х паразитов характерны своеобразные поражения легких, которые и будут описаны ниже.

Таблица 14. – Поражение легких при паразитарных заболеваниях человека.

Паразит	Характер поражения легких
Гельминты круглые
Ascaris lumbricoides	Пассаж личинок: кашель с мокротой, астматические приступы, летучие инфильтраты в легких
Toxocara cati et canis	Легочная larva migrant: кашель, затруднение выдоха, легочные инфильтраты, лейкоцитоз, эозинофилия (30–80% и выше)
Ankilostoma duodenale	Пассаж через легкие: симптомы неяркие, может наблюдаться тошнота, рвота, кашель с мокротой (болезнь Wakana в Японии)
Strongyloides stercoralis	Малосимптомный пассаж через легкие
Wuchereria bancrofti, Bruggia pahangi, B. malayi	Тропическая эозинофилия, приступы бронхиальной астмы, инфильтративные или очаговые тени на рентгенограммах
Trichinella spiralis	Трихинеллез дыхательных мышц. Пассаж через легкие бессимптомный
Гельминты плоские
Echinococcus granulosus	Эхинококковые кисты легких
Paragonimus westermani	Инфильтрат, полости в легких вокруг взрослого паразита, кровохаркание
Tenia	Цистицеркоз дыхательных мышц у промежуточного хозяина
Schistosoma mansoni, S. japonica	Пассаж личинок через легкие: обструктивный синдром, милиарные гранулемы, легочная гипертензия

Паразит. Характер поражения легких. Простейшие. Entamoeba hystolitica. Прорыв абсцесса печени в плевральную полость и легкие. Toxoplasma gondii. Некрозы легочной ткани вокруг паразита; пневмония наблюдается редко

Эхинококкоз.

Наблюдается при инвазии Е. granulosus, который широко распространен на земном шаре. Окончательным хозяином является собака, заражающаяся через инфицированное мясо животных (кроме грызунов). Заражение человека происходит при попадании в рот яиц паразита, выделяемых с калом собаки; из яйца в кишечник выходит онкосфера, которая проникает через его стенку в ток крови и далее в легкие, где образует медленно растущие цисты (1 см в год). Внутри цист формируется зародышевая оболочка со многими сколексами, которая может себя не проявлять и обнаруживаться лишь при рентгенографии.

Клиника.

Чаще возникают симптомы сдавливания или картина острого нагноения; прорыв нагноившейся цисты в бронх ведет к излечению, часто с образованием воздушной полости.

Прорыв цисты в бронхи, полость плевры, средостение и легочную ткань может произойти и без нагноения, в этих случаях сколексы фиксируются в новых местах, давая начало новым цистам. Опорожнение цисты сопровождается обычно анафилактическими симптомами; аллергические проявления могут возникать и без разрыва цисты, при просачивании ее содержимого.

Диагностика эхинококкоза не сложна, если на снимке имеется округлая или овальная тень с четкими контурами см и более с тонкой воздушной прослойкой между оболочкой цисты и фиброзной капсулой. Характерна и кальцинация стенки цисты. В пользу этого диагноза говорит эозинофилия (7–10%), положительная внутрикожная реакция Кацони (гиперемия через 12–24 ч). Используют серологические реакции (РСК, непрямой иммунофлюоресценции), которые нередко дают ложноотрицательные реакции. Пункция кисты из–за опасности обсеменения недопустима.

Лечение.

Цистэктомия, перед удалением введение в нее 95% этилового спирта или 0,1% бензалкония хлорида (Драполен) снижает риск диссеминации при прорыве. При невозможности удаления цисты эвакуируют ее содержимое с обработкой 10% раствором формальдегида. Рекомендуется последующее лечение мебендазолом (Вермокс). Профилактика эхинококкоза включает контроль за бойнями, а также дегельминтизацию домашних собак.

Парагонимоз.

Взрослый плоский червь – легочная двуустка (Paragonimus westermani) поражает легкие собак, кошек и других млекопитающих, что поддерживает цикл его развития. Первым промежуточным хозяином является улитка, вторым – пресноводные ракообразные и креветки, употребление в пищу которых в недоваренном виде (а также питье речной воды) является источником заражения.

Взрослые паразиты попарно оседают в легких, окружаются фиброзной капсулы, соединяющейся с бронхом, через который наружу выделяются яйца.

Клиника.

Симптомы: кашель, мокрота с кровянистыми пятнами, представляющими собой скопления яиц, одышка, боли в грудной клетке при плеврите, который наблюдается у 20% зараженных детей. При длительном заболевании формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, утолщаются концевые фаланги пальцев. Рентгенологически вначале определяется неплотное затемнение, затем выявляется округлая или овальная полость диаметром 1–3 см с тонкими стенками. Часто возникают перифокальные плевриты со стерильным экссудатом оранжевого цвета, богатым эозинофилами, или отложениями на плевре; экссудат рассасывается медленно.

Диагноз.

Ставится по обнаружению в мокроте яиц паразита (наряду с эозинофилами и нередко кристаллами Шарко–Лейдена).

Лечение.

Препарат выбора – празиквантель (билтрацид), курс – 2 дня, в его отсутствие – битионол (2,2–тиобис–4,6–дихлорфенол).

Поражение дыхательной системы при ВИЧ–инфекции.

ВИЧ–инфекция – тяжелое заболевание, характеризующееся медленным и прогрессирующим течением, при котором поражается в первую очередь иммунная система человека, в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются все органы и системы организма. Поражение дыхательной системы при ВИЧ–инфекции наблюдается особенно часто.

В связи с тем, что при ВИЧ–инфекции развивается тяжелое иммунодефицитное состояние, данное заболевание было обозначено термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

Этиология.

Возбудителем иммунодефицита человека является РНК–содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов. Характерным для ВИЧ–инфекций является нахождение вируса в организме человека в латентном состоянии в течение длительного времени. Позже был выявлен новый вид вируса, отличающийся от ВИЧ–1 и названный ВИЧ–2, который вызывает менее тяжелое повреждение иммунной системы. В ряде случаев при данном виде вируса отмечается бессимптомное вирусоносительство. ВИЧ нестоек во внешней среде. В течение получаса он инактивируется при температуре 56°С, быстро погибает при кипячении, а также под воздействием дезинфицирующих веществ (70% этиловый спирт, эфир, ацетон, 3% перекись водорода и др.) (А.Г. Рахманова, Н.А. Чайка, 1989).

Передача вируса СПИДа происходит чаще всего половым путем, однако возможно заражение здорового человека при переливании крови, плазмы, пересадке органов инфицированных доноров. Имеет место и так называемый шприцевой путь передачи инфекции, особенно значимый для детей–наркоманов. Передача инфекции может происходить от инфицированной матери к ребенку до, во время или вскоре после родов.

Патогенез.

При ВИЧ–инфекции страдает клеточное звено иммунитета, прежде всего Т₄–лимфоциты (Т–хелперы), имеющие на своей поверхности рецепторы – CD₄⁺. Подобные рецепторы имеют макрофаги, моноциты, клетки нейроглии. Внедряясь в клетки, вирус размножается в них, приводя к гибели Т–лимфоциты и другие клетки. Наряду с этими изменениями повышается активность В–лимфоцитов, что приводит к увеличению уровня сывороточных иммуноглобулинов IgM и IgG (гипергаммаглобулинемия в крови). В дальнейшем гиперфункция В–лимфоцитов сменяется их гипофункцией и уменьшением образования антител.

Под воздействием ВИЧ–инфекции происходит снижение продукции лимфокинов и повышение содержания в крови ЦИК. Возникают аутоиммунные процессы с определенными клиническими проявлениями.

Классификация.

Классификация ВИЧ–инфекции (В.И. Покровский, 1989):

■ Стадия инкубации.

■ Стадия первичных проявлений:

• Острая лихорадочная фаза.

• Бессимптомная фаза.

• Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

■ Стадия вторичных заболеваний:

• Потеря массы тела 10%, грибковые, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек. Опоясывающий герпес. Повторные фарингиты, синуситы.

• Потеря массы тела более 10%, диарея, волосистая лейкоплакия полости рта.

• Генерализованная инфекция: пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз, саркома Капоши, кандидоз.

■ Терминальная фаза. Специфическое поражение ЦНС.

Клиника.

Выделяют и клинические формы заболевания (В.Ф. Учайкин, А.Г. Рахманова, Н.А.Чайка, 1989):

■ легочную.

■ кишечную.

■ церебральную.

■ онкогенную.

■ диссеминированную.

Легочные изменения находят у 80% детей. Преобладают изменения лимфоидной ткани легкого: выделяют лимфоидный интерстициальный пневмонит, легочную лимфоидную гиперплазию и поликлональную полиморфную В–клеточную лимфопролиферацию.

Клиника зависит от типа поражения лимфоидной ткани. При лимфоидной интерстициальной пневмонии (ЛИП) отсутствуют клинические признаки болезни – кашель, одышка, и только по рентгенологическим данным – обогащению интерстициального рисунка легкого, наличию теней, обусловленных лимфоидной инфильтрацией, – можно заподозрить интерстициальную пневмонию.

При варианте легочной лимфоидной гиперплазии (ЛЛГ) клинически отмечаются кашель, боль в области грудной клетки, цианоз, наблюдается формирование хронического «легочного сердца».

Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка и увеличение лимфатических узлов в прикорневых областях.

Последний вариант – поликлональная полиморфная В–клеточная лимфопролиферация (ПБКЛ) – развивается в терминальной фазе болезни.

При этом варианте легочные структуры почти полностью замещаются лимфоидной пролиферацией. Такая же лимфоидная пролиферация отмечается и в других органах – почках, печени, селезенке, кровеносных сосудах. Наблюдается лимфопластическая инфильтрация альвеолярных перегородок.

Значительное ухудшение в состоянии пациентов возникает при присоединении оппортунистических инфекций и прежде всего пневмоцистной пневмонии, которая может протекать как со скудными проявлениями, так и с клинически выраженной одышкой, цианозом, выделением мокроты. К пневмоцистной пневмонии может присоединиться цитомегаловирусная, а также и обычная бактериальная пневмония, что резко ухудшает течение болезни.

Лечение.

Лечение ВИЧ–инфекции в стадии СПИДа с легочными поражениями предусматривает:

■ проведение этиотропной терапии (применение противовирусных препаратов).

■ патогенетическое лечение иммуномодулирующими препаратами и иммунозаместительная терапия.

■ лечение, направленное на борьбу с оппортунистическими инфекциями.

В настоящее время имеется большое количество противовирусных средств, которые используются для лечения этих пациентов. Применялись азидотимидин, ретровир (зидовудин) в дозе 5–10 мг/кг, перорально через 4 часа курсами по 4–6 нед, а также рибавирин (виразол), сурамин, ацикловир, декстрансульфат, дидезоксицитидинрифабутин и др. Одни из препаратов (например, декстрансульфат) подавляют связывание вируса клетками, другие подавляют роль сопутствующих инфекций (микобактерий, цитомегаловирус и др.).

Иммуновосстановительная терапия предусматривает пересадку костного мозга, переливание лимфоцитарной массы, плазмаферез. Наряду с противовирусными препаратами назначают и иммунорегуляторные препараты: Т–активин, тималин, интерлейкин–2 и др. В тяжелых случаях показаны внутривенные инфузии иммуноглобулина по 200–400 мг/кг 1 раз в 3 нед.

При лечении легочных поражений с учетом возбудителя оппортунистических инфекций (при пневмоцистной пневмонии) целесообразно применение бисептола внутрь в дозе 400 мг/кг/сут 4 раза в день с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, при которой доза бисептола составляет 25 мг/кг/сут. При герпетической инфекции рекомендуют ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. При банальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и др.).

При грибковых поражениях слизистых оболочек показано назначение противогрибковых средств: низорала – по 5 мг/кг в 4 приема.

При лечении септических форм кандидоза с вовлечением ЦНС предпочтительнее прием дифлюкана в суточной дозе 8–10 мг/кг (не более 200 мг), принимают в течение 1 мес. При неэффективности монотерапии рекомендуют комбинацию дифлюкана с фунгизоном по 1 мг/кг/сут или фунгизон с анкотилом по 150–200 мг/кг/сут. Курс лечения 3–4 нед.

В тяжелых случаях поражения легких, при выявлении лимфоидной гиперплазии или лимфоидного интерстициального пневмонита рекомендуется назначение глюкокортикостероидов – преднизолона в дозе 1,5 мг/кг/сут, что приводит к уменьшению лимфоидно–гиперпластического процесса в легких.

Примечания к протоколам диагностики и лечения заболеваний органов дыхания МЗ РБ.

Общие принципы антибактериальной терапии.

Антибиотики назначаются при бактериальной природе активного воспалительного процесса.

Выбор антибиотика, активного в отношении предполагаемых (эмпирическая антибиотикотерапия) или установленных (целенаправленная терапия) возбудителей заболевания.

Эмпирический выбор антибиотика для стартовой терапии при острых инфекциях базируется на знаниях о вероятных потенциальных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам с учетом: возраста пациента и его преморбидного фона, условий инфицирования (вне больницы, в стационаре (профиль отделения и эпидемиологическая обстановка в нем, применение искусственной вентиляция легких)), нозологической формы и клинических особенностей заболевания, предшествующей антибактериальной терапии.

Эмпирический выбор антибиотика при обострении хронического процесса до получения результатов бактериологического исследования мокроты сводится к назначению антибактериальных лекарственных средств, эффективных по отношению микроорганизмов, наиболее часто выделяемых у данного пациента.

Антибиотики второго выбора используют при неэффективности стартовой терапии (оценка через 48 часов).

Комбинации антибиотиков показаны при осложненных формах тяжелой бронхолегочной патологии и неясности этиологии.

Оральные формы антибиотиков показаны при лечении бронхолегочной патологии легкой и средней степени тяжести без выраженных симптомов интоксикации.

Парентеральное введение антибактериальных лекарственных средств показано в следующих случаях:

■ болезни средней и тяжелой степени тяжести с выраженными симптомами интоксикации.

■ острые деструктивные процессы в легких.

■ обострение хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, когда проницаемость антибиотиков в ткани значительно снижена из–за пневмосклероза.

■ при затруднении или невозможности приема лекарственных средств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, рвота).

■ при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарственных средств в кишечнике.

■ при обоснованных сомнениях в выполнении пациентом врачебных рекомендаций.

■ при отсутствии у выбранного лекарственного средства лекарственных форм, предназначенных для приема внутрь.

По достижении эффекта следует перейти на оральную форму того же антибиотика («ступенчатая терапия»), или оральную форму другого антибиотика («последовательная терапия»).

Основные критерии для перевода пациента с парентерального на пероральный прием антибиотиков:

■ стойкая (в течение 3 суток) тенденция к снижению температуры тела.

■ явное уменьшение выраженности признаков интоксикации.

■ стабилизация клинической картины заболевания.

■ тенденция к нормализации клинического анализа крови.

■ возможность приема пищи и жидкости через рот.

■ отсутствие нарушений всасывания в кишечнике.

Эндобронхиальное введение антибиотиков (через гортанный шприц, при бронхоскопии) показано при гнойных процессах, удалении инородных тел из бронхов. Используются аминогликозиды. Вводится суточная доза лекарственного средства.

Пациентам с пневмонией антибиотики вводятся в первые два часа с момента госпитализации.

Антибактериальная терапия назначается индивидуально в зависимости от возраста пациента и степени тяжести основного заболевания и наличия сопутствующей патологии:

Пенициллины расширенного спектра действия:

■ амоксициллин 45 мг/кг/сут внутрь, 3 р/дн., суточная доза до 3 г, курс 7–14 дн. У детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (возраст до 2 лет, антибактериальная терапия за последние 3 месяца, посещение детских дошкольных учреждений, нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы амоксициллина 80–90 мг/кг/сут.

■ амоксициллин/клавулановая кислота 45 мг/кг/сут по амоксициллину в форме со стандартным содержанием амоксициллина/клавуланата 4:1 внутрь, в/в 3 р/дн., максимальная суточная доза для амоксициллина 6 г, для клавулановой кислоты 600 мг (10 мг/кг), курс 7–10 дн. Детям из группы риска по развитию болезни вызванной β–лактамазопродуцирующим штаммом гемофильной палочки, наилучшим выбором является использование амоксициллина/клавуланата с высоким содержанием амоксициллина (препараты с соотношением амоксициллина и клавуланата – 7:1 с рождения, 14:1 с 3 месяцев до 12 лет и 16:1 у детей старше 12 лет), что дает возможность использовать дозу 90 мг/кг/сут по амоксициллину. Наиболее оптимально применение амоксициллина/клавуланата в соотношении 14:1.

■ ампициллин 50–100 мг/кг/сут в/в, в/м 2–3 р/дн., суточная доза от 3 г до 10 г, курс 7–14 дн.; оксациллин 50–100 мг/кг/сут, внутрь, в/в, в/м, 4–6 р/дн., суточная доза от 4 г до 8 г, курс 7–10 дн.

Цефалоспорины:

■ цефуроксим 30 мг/кг/сут, внутрь, 2 р/дн., суточная доза до 1 г, 50–100 мг/кг/сут, в/м, в/в 2–3 р/дн., суточная доза до 6 г, курс 7–14 дн..

■ цефтриаксон 80–100 мг/кг/сут в/в, в/м 1–2 р/дн., суточная доза до 4 г, курс 7–10 дн..

■ цефотаксим 50–100 мг/кг/сут в/в, в/м 2–4 р/дн., суточная доза до 12 г, курс 7–10 дн..

■ цефоперазон 50–100 мг/кг/сут в/в 2 р/дн., суточная доза до 4 г, курс 14 дн..

■ цефтазидим 100–200 мг/кг/сут в/в 3 р/дн., суточная доза до 9 г, курс 14 дн..

■ цефепим 50–100 мг/кг/сут в/в 2 р/дн., суточная доза до 6 г, курс 14 дн.

Макролиды:

■ рокситромицин 5–8 мг/кг/сут внутрь, 2 р/дн., суточная доза до 600 мг, курс 7–14 дн..

■ кларитромицин 15 мг/кг/сут внутрь, в/в 2 р/дн., суточная доза до 1 г, курс 7–14 дн..

■ азитромицин 10 мг/кг/сут, внутрь, в/в 1 р/дн., суточная доза до 0,5 г, курс 5 дн..

■ спирамицин 1,5 млн. МЕ/10кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза 6–9 млн. ЕД, курс 7–10 дн..

■ мидекамицин 30–50 мг/кг/сут внутрь 2–3 р/дн., суточная доза до 1,6 г, курс 7–14 дн..

■ джозамицин 30–50 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза 2 г, курс 10–14 дн.

Аминогликозиды:

■ гентамицин 3–5 мг/кг/сут в/м, в/в 2 р/дн., суточная доза до 1,2 г, курс 7 дн..

■ амикацин 15–20 мг/кг/сут в/м, в/в 2–3 р/дн., суточная доза до 1,5 г, курс 7 дн..

■ нетилмицин 4–7,5 мг/кг/сут в/м, в/в 1–2 р/дн., курс 7 дн..

Линкосамиды:

■ линкомицин 30–60 мг/кг/сут, внутрь, в/в 2–3 р/дн., суточная доза до 2 г, курс 7–10 дн..

■ клиндамицин 10 мг/кг/сут, внутрь, 4 р/дн., суточная доза до 1,8 г, 20–40 мг/кг/сут, в/м в/в, 4 р/дн., суточная доза до 4,8 г, курс 10–14 дн.

Тетрациклины:

■ доксициклин (дети старше 8 лет) 4 мг/кг/сут внутрь, 2,5 мг/кг/сут, в/в, 1–2 р/дн., суточная доза до 200 мг, курс 7–10 дн.

Карбапенемы:

■ имипенем/циластатин 60–100 мг/кг/сут в/в 4 р/дн., суточная доза до 4 г, курс 7–10 дн..

■ меропенем 30 мг/кг/сут в/в 3 р/дн., суточная доза до 2 г, курс 7–10 дн.

Гликопептиды:

■ ванкомицин 40–60 мг/кг/сут в/в 3–4 р/дн., суточная доза до 2 г, курс 7–10 дн.

Оксазолидиноны:

■ линезолид 20 мг/кг/сут внутрь, в/в 2 р/дн., суточная доза до 1200 мг, курс 7–10 дн.

Сульфаниламиды и триметоприм:

■ ко–тримоксазол до 20 мг/кг/сут по триметоприму внутрь, 2 р/дн., суточная доза 160 мг триметоприма, курс 7–14 дн.

Рифампицин 10 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 300 мг, курс 7 дн. Резервное лекарственное средство – используется только при нозокомиальной инфекции.

Метронидазол 20–40 мг/кг/сут внутрь, в/в 3 р/дн., суточная доза 1,5 г.

Муколитическая терапия.

Амброксол 2 мг/кг/сут внутрь, 2–3 р/дн., суточная доза до 90 мг, курс 7–10 дн.; р–р для ингаляций 0,0075 / 1 мл, детям до 6 лет – 1–2 мл р–ра на ингаляцию 2 р/сут; детям старше 6 лет – 2 мл р–ра на ингаляцию 2 раза/сут (по показаниям).

Ацетилцистеин 20 мг/кг/сут внутрь, 2–3 р/дн., суточная доза до 600 мг, курс 7–10 дн.; 2–5% р–р – 8–10 мл на ингаляцию 2 р/сут (по показаниям).

Бронхолитическая терапия.

Фенотерол/ипратропиум бромид, фиксированная комбинация, р–р для ингаляций, детям до 6 лет – 1 капля/кг на ингаляцию, детям 6–14 лет – 1 мл на ингаляции, детям 14 лет и старше – 1–2 мл на ингаляцию 3 р/дн., (ДАИ) 1–2 дозы 2–3 р/дн.

Сальбутамол (ДАИ) 1–2 дозы 3–4 р/дн.; фенотерол ДАИ) 1–2 дозы 3–4 р/дн.; при невозможности использования ингаляционных форм лекарственных средств – аминофиллин 15 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 500 мг; сальметерол у детей с 4 лет (ДАИ) 50 мкг 2 р/дн.

Формотерол у детей с 6 лет (аэролайзер) 12 мкг/доза (турбухалер) 4,5 мкг/доза по 1 дозе 1–2 р/сут.

Список использованной литературы.

1. Болезни детей старшего возраста: руководство для врачей / Р. Р. Шиляев [и др.]. – Москва: МЕДпресс информ, 2002. – С. 5–46.

2. Болезни органов дыхания у детей: руководство для врачей / С. В. Рачинский [и др.]; под ред. С. В. Рачинского, В. К. Таточенко. – M.: Медицина, 1987. – 496 с.

3. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей / под ред. Ю. Е. Вельтищева, С. Ю. Каганова, В. Таля. – M.: Медицина, 1986. – С. 170–189.

4. Детские болезни: практическое пособие / А. В. Сикорский [и др.]; под ред. А. M. Чичко, M. В. Чичко. – Минск : ФУАинформ, 2013. – С. 222–265.

5. Заболевания органов дыхания у детей / Б. M. Блохин [и др.]; под ред. Б. M. Блохина) – Москва: ИД «Медпрактика–М», 2007. – 616 с.

6. Лев, Н. С. Брохоэктатическая болезнь у детей / Н. С. Лев, Н. Н. Розинова // Лечащий врач. – 2004. – № 8.

7. Орлова, Н. В. Пульмонология: современный справочник для педиатров / Н. В. Орлова, Т. В. Парийская. – Москва: АСТ; Санкт–Петербург: Сова, 2004. – 384 с.

8. Парамонова, Н. С. Детская пульмонология: учебное пособие для студентов педиатрического факультета / Н. С. Парамонова, M. П. Волкова. – Гродно: ГрГМУ, 2007. – 187 с.

9. Пороки развития легких у детей (патогенез, клиника, диагностика, лечение): учебно–методическое пособие / Э. M. Колесников [и др.] – Минск : БелМАПО, 2010. – 79 с.

10. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) / В. К. Таточенко [и др.]; под ред. В. К. Таточенко. – Москва, 2000. – 268 с.

11. Усов, И. Н. Пневмонии с затяжным течением у детей / И. Н. Усов, Т. Н. Войтович, Т. Н. Самаль. – Мн: Беларусь, 1989. –175 с.

12. Хронические заболевания легких у детей / Л. И. Агапитов [и др.]; под ред. Н. Н. Розиновой, Ю. Л. Мизерницкого. – Москва: Практика, 2011. – С. 15–107, 124–128, 131–148.

13. Шабалов, Н. П. Детские болезни: учебник для вузов / Н. П. Шабалов. – 6–е изд. – Санкт–Петербург: Питер, 2011. – Т. 1. – С. 343–504, 623–632.