Глава 6. Сахарный диабет 1 типа.

Жить и побеждать!

Большинство моих пациентов с 1 типом сахарного диабета — активные, талантливые, жизнелюбивые люди. Они любят путешествовать, занимаются спортом, растят замечательных детей. Никто кроме нас с ними и их близких зачастую и не подозревает, что у этих ярких оптимистов имеется серьезное хроническое заболевание. Эти люди знают о диабете больше многих врачей, они научились управлять своей болезнью.

Сахарный диабет 1 типа — абсолютная инсулиновая недостаточность вследствие гибели бета-клеток поджелудочной железы.

ВНИМАНИЕ! Единственным известным в настоящее время методом лечения СД1 является заместительная инсулинотерапия. Режим питания и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

Причины возникновения.

СД1 — аутоиммунное заболевание.

Что это такое?

У всех аутоиммунных заболеваний есть общее свойство: сбой распознающего механизма «свой-чужой». Дело в том, что каждый живой организм представляет собой отдельную, строго отграниченную от окружающего мира систему. Когда-то философ Фридрих Энгельс определил понятие ЖИЗНЬ как «способ существования белковых тел». В этом упрощенном определении кроется важная информация: каждое живое существо — это определенный набор определенных белковых молекул.

Работа системы иммунитета заключается в том, чтобы узнавать «в лицо» каждую белковую молекулу своего организма и немедленно выявлять «чужаков» — инородные белки. Так организм защищается от болезнетворных вирусов и бактерий.

При этом на каждого нового врага система иммунитета вырабатывает уникальную защиту — специфические антитела. Некоторые антитела живут недолго, а некоторые вырабатываются годами, иногда пожизненно, обеспечивая мгновенное реагирование при встрече с уже знакомым болезнетворным агентом. На этом принципе, в частности, основаны профилактические прививки от инфекционных болезней: организм «знакомится» с ослабленным возбудителем заболевания, вырабатывает антитела к нему и при встрече с настоящим возбудителем легко уничтожает его, не позволяя развиться болезни.

Если своевременно не начать лечение инсулином при СД1, то пациент обречен на гибель: жить без инсулина невозможно.

Как правило, иммунная система работает очень четко, безошибочно отличая «своих» от «чужаков». Но иногда случаются сбои в ее работе. Как это происходит?

При встрече с очередным «чужаком», например болезнетворным вирусом, иммунная система начинает вырабатывать антитела для его уничтожения, но структура этих антител оказывается дефектной, а сами они начинают функционировать неправильно: помимо реального «чужака» эти «неправильные» антитела внезапно начинают видеть «врага» в одном из собственных белков организма. В итоге клетки, содержащие этот белок, становятся мишенью для «неправильных» антител. В результате такой аутоагрессии могут развиваться различные заболевания, которые получили название «аутоиммунные». К ним, например, относятся бронхиальная астма, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит и др.

Сюда же следует отнести и СД1. При этом заболевании мишенью для аутоагрессии становится «фабрика по производству инсулина» — бета-клетки поджелудочной железы.

В нашем организме, помимо бета-клеток, расположенных в островках Лангерганса поджелудочной железы, не существует других клеток, способных производить инсулин. Поэтому когда пул бета-клеток, подвергшийся аутоиммунной атаке, начинает погибать, количество выработанного ими инсулина начинает уменьшаться и однажды достигает настолько низкого уровня, что у человека появляются симптомы диабета: резкая слабость, жажда, обильное мочеиспускание, потеря массы тела.

Что происходит в организме, если инсулина нет?

СД1 развивается вследствие абсолютной инсулиновой недостаточности. Что же происходит, когда инсулина в организме нет?

Инсулин — многофункциональный гормон с выраженным анаболическим (синтезирующим, строящим) действием. Он руководит процессами роста тканей, синтезом гликогена и жира, функции инсулина разнообразны и созидательны.

Но одна из важнейших функций инсулина — обеспечение организма энергией, за счет которой мы живем. Как инсулин выполняет эту работу?

В бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы образование инсулина идет непрерывно; это называется «базальная секреция».

Инсулин постоянно требуется организму для многих процессов, поэтому он должен присутствовать в крови всегда.

Главным естественным стимулятором секреции инсулина является глюкоза.

Есть и другие стимуляторы, но о них мы поговорим в другой раз.

Когда уровень глюкозы в крови повышается (а это всегда происходит после употребления в пищу углеводов, превращающихся в процессе пищеварения в молекулы глюкозы), бета-клетки, простимулированные глюкозой, выбрасывают в кровоток большую порцию инсулина.

Вот тут-то и запускается процесс энергообразования.

Инсулин соединяется со специальными инсулиновыми рецепторами — особыми точками на клеточных мембранах, имеющими специфическую чувствительность к инсулину.

Как только инсулин «садится» на свой рецептор, клетка включает работу специальных глюкозных транспортеров, захватывающих молекулы глюкозы внутрь клетки.

Попав в клетку, глюкоза отправляется в митохондрии, внутриклеточные электростанции, в которых запускается сложный процесс превращения глюкозы в молекулы АТФ — наш биохимический энергоисточник.

Из одной молекулы глюкозы при достаточном количестве кислорода образуется 36 молекул АТФ. Этот процесс образования энергии из глюкозы называется циклом Кребса. Он возможен только если инсулин обеспечивает поступление внутрь клетки достаточного количества глюкозы.

Теперь нетрудно догадаться, что происходит, если инсулина очень мало или нет совсем.

Глюкоза, поступившая с пищей в наш организм, всасывается в кровь, уровень ее в крови повышается, но простимулировать погибшую бета-клетку глюкоза не может, инсулин не вырабатывается, глюкоза остается в крови, а внутрь клеток попасть не может: нет «проводника» — инсулина.

В итоге кровь становится все более «сладкой», а в клетках останавливается работа по производству энергии. Вот такое получается «голодание среди изобилия».

Единственный способ исправить ситуацию — обеспечить организм инсулином, чтобы восстановились все процессы нормального обмена веществ, чтобы организм мог жить.

Распространенность заболевания.

СД1 распространен достаточно широко. Есть страны, где это заболевание встречается несколько чаще или реже, но в общем ситуация в мире такова: на СД1 приходится около 1,5–2 % всех случаев сахарного диабета, и этот относительный показатель в дальнейшем будет уменьшаться в силу прогрессивного роста заболеваемости СД2.

Риск развития СД1 на протяжении жизни у представителя белой расы составляет около 0,2 %, заболеваемость в мире увеличивается в среднем на 3 % в год: на 1,5 % — за счет новых случаев и еще на 1,5 % — за счет увеличения продолжительности жизни больных.

В России заболеваемость СД1 составляет в разных регионах от 6 до 20 случаев на 100 тысяч населения.

Возрастной пик манифестации СД1 соответствует примерно 10–13 годам. В большинстве случаев СД1 манифестирует до 30 лет.

Генетика.

СД1 имеет этнические и территориальные различия в распространенности. С чем это связано? С тем, что нарушения в системе иммунитета возникают не совсем случайно: у одних людей генетическая предрасположенность к ним выше, чем у других. На сегодняшний день известно, что склонность к нарушениям иммунитета заложена в генах человека. Именно поэтому у одних людей предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям выше, чем у других.

Благодаря современным генетическим исследованиям удалось установить, что более 20 генов человека сцеплены с СД1.

Поиск генов, предрасполагающих к развитию болезни, позволит выявлять это заболевание на ранних стадиях развития, назначить своевременное лечение и таким образом существенно снизить опасность развития осложнений СД1.

Использование группы новых генетических маркеров СД1 поможет выявлять людей с высоким риском развития заболевания задолго до появления симптомов болезни.

Если один из родителей болен СД1, то риск диабета у ребенка будет в 25 раз выше и составит 5, а не 0,2 %, как в популяции. При наличии СД1 у обоих родителей риск заболеть им для ребенка составляет 10–12 %. Средний риск развития СД1 для родных братьев и сестер составляет 6,5 %.

Как видите, вероятность не заболеть у ребенка, в семье которого есть один или несколько родственников с СД1, всегда значительно выше, чем заболеть.

Дебют заболевания.

Если в семье нет родственников, больных СД1, риск заболевания невысок и составляет 0,2 %. Однако всем родителям следует помнить о существовании такого риска, чтобы не пропустить первые симптомы заболевания у ребенка и своевременно обратиться к врачу.

Мы уже неоднократно перечисляли эти симптомы, но давайте повторим их еще раз:

• постоянная жажда (человек пьет много воды);

• полиурия (обильное, частое мочеотделение, в том числе в ночное время; у девочек и женщин может возникать зуд в промежности, связанный с появлением глюкозы в моче);

• общая слабость (человек становится вялым, избегает мышечной активности, старается прилечь, быстро утомляется);

• потеря массы тела (глюкоза не попадает в клетки, нарушаются процессы обмена веществ, прекращается синтез полисахаридов, белков и жиров).

СД1 обычно начинается в детском и подростковом возрасте.

Как правило, особенно у детей и молодых людей, при дебюте СД1 наблюдается яркая клиническая картина на протяжении нескольких месяцев или даже недель. Развитие СД1 могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Специфичным для СД1 симптомом, который обусловлен абсолютным дефицитом инсулина, является похудение, достигающее 10–15 кг на протяжении 1–2 месяцев, также выражены общая и мышечная слабость, сонливость, снижена работоспособность.

В начале заболевания у некоторых пациентов возникает повышение аппетита, сменяемое анорексией (отказом от пищи), по мере развития кетоацидоза. Это состояние характеризуется появлением запаха ацетона (или специфического «фруктового» запаха) изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе, тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием комы(выключением сознания). Иногда на фоне сопутствующих инфекционных заболеваний или острой хирургической патологии первым проявлением СД1 у детей становится прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы.

В относительно редких случаях СД1 развивается у лиц старше 30–40 лет; в этом случае речь, как правило, идет о диабете LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых). При этом варианте СД1 заболевание может манифестировать не столь ярко (умеренная жажда и полиурия, отсутствие потери массы тела) и даже выявляться случайно при рутинном определении уровня сахара в крови.

Такому пациенту нередко в начале ошибочно устанавливают диагноз СД2 и назначают таблетированные сахароснижающие препараты, которые какое-то время обеспечивают приемлемую компенсацию СД. Но на протяжении ближайших лет (обычно в течение года) появляются симптомы, обусловленные нарастающим абсолютным дефицитом инсулина: похудение, невозможность поддержания нормальной гликемии на фоне приема сахароснижающих таблеток, кетоз, кетоацидоз.

Ранняя постановка диагноза «диабет LADA» возможна в случаях, когда врач своевременно назначает пациенту специальный анализ: исследование антител к глутаматдекарбоксилазе (AT-GAD).

Заподозрить диабет LADA позволяет дебют сахарного диабета у лиц старше 30 лет с нормальной или пониженной массой тела и у пациентов с избыточной массой тела.

Хотя, конечно, возраст старше 30 лет и наличие избыточной массы тела, как правило, свидетельствуют о СД 2 типа.

Как ставится диагноз СД1?

Симптомы, характерные для сахарного диабета, сами по себе ни в коем случае не являются диагностическими критериями диабета.

Как же диагностируется (выявляется) сахарный диабет?

Единственным способом определить наличие/отсутствие сахарного диабета является определение глюкозы в крови.

Если нормальный уровень глюкозы опровергает наличие сахарного диабета, значит надо искать другие причины симптомов, беспокоящих пациента. Если же глюкоза в крови повышена, то ее уровень оценивается по критериям постановки диагноза «сахарный диабет».

Во второй главе мы обсуждали, какой уровень глюкозы в крови считается нормальным, а какой — повышенным.

Вспомним и еще один важный критерий постановки диагноза «сахарный диабет», а также оценки компенсации диабета. Это гликозилированный (гликированный) гемоглобин (HbA1c.) Этот показатель отражает углеводный обмен за последние 3 месяца.

В каждом конкретном случае с учетом длительности заболевания, осложнений, возраста пациента, сопутствующих болезней целевые значения HbA1c определяет врач.

Когда сахарным диабетом заболевает ребенок или подросток, то, как правило, не возникает сомнения, что речь идет о СД1, хотя в редких случаях, у детей, длительно страдающих ожирением, может выявляться и диабет 2 типа.

Как было сказано ранее, при СД1 суть развития и течения заболевания сводится к абсолютной недостаточности гормона инсулина.

Гликированный гемоглобин — важный критерий диагностики диабета и незаменимый критерий его компенсации.

В этих случаях удобнее исследовать С-пептид.

Что такое С-пептид? Это «вторая половинка» проинсулина (сложной молекулы, образующейся в процессе синтеза инсулина в бета-клетке). В процессе образования инсулина молекула проинсулина разрывается на 2 части: гормон инсулин и неактивный белок, получивший название «С-пептид». Понятно, что количество С-пептида всегда эквивалентно количеству произведенного собственного инсулина, потому что в лекарственных препаратах инсулина нет С-пептида.

Определение уровня С-пептида точно отражает собственное производство инсулина.

Лечение сахарного диабета 1 типа.

Единственный метод лечения СД1 в настоящее время — заместительная инсулинотерапия.

Чем быстрее после постановки диагноза СД1 начинается адекватное лечение, тем ниже риски острых осложнений (диабетического кетоацидоза и комы).

Следует отметить, что сахарный диабет — это лишь поломка обмена веществ, которую можно «починить», имитируя нормальный обмен веществ и, таким образом, сводя к минимуму риск развития осложнений.

Не сам по себе диабет, а высокий уровень глюкозы в крови ответственен за развитие осложнений диабета: повреждение сосудов, нервных окончаний, почек, сетчатки глаз. Отсюда вывод: нужно стремиться к нормальному уровню глюкозы, чтобы сахарный диабет не вызвал осложнений. И тогда жизнь человека с сахарным диабетом будет столь же полноценной, как и жизнь его здоровых сверстников.

Очень важно, чтобы это понимали родители, поскольку, как правило, СД1 — это хроническое заболевание, стартующее в детстве.

Как ни странно, дети часто гораздо более разумно относятся к своему диабету, чем их родители. Последние долго не могут смириться с тем, что их ребенок обречен на пожизненные инъекции инсулина. В итоге — поиск нетрадиционных путей лечения, походы к экстрасенсам и целителям, поездки за границу в надежде найти «новый метод исцеления» и, как следствие, — потеря драгоценного времени, за которое ребенок уже мог бы начать адекватное лечение.

Итак, повторю еще раз, потому что это очень важно: кроме инсулинотерапии способов лечения СД1 нет!

Инсулинотерапия.

В первые годы применения инсулина для лечения сахарного диабета использовался инсулин животных. Как правило, это был свиной или коровий инсулин. По своему строению эти инсулины отличаются от человеческого, но похожи на него (свиной похож больше, чем коровий). В человеческом организме они действовали как наш собственный инсулин, но иногда вызывали аллергические реакции и другие побочные эффекты.

С появлением методов генной инженерии появилась возможность производить препараты инсулина, идентичные человеческому. Применение человеческого инсулина для лечения сахарного диабета стало очередной революцией в диабетологии. Со временем генная инженерия сделала еще шаг вперед, разработав аналоговые инсулины, еще более удобные и безопасные в применении, чем препараты человеческих инсулинов.

Поскольку у здорового человека инсулин вырабатывается в двух режимах — базальном (постоянном, монотонном) и прандиальном (пиковом, в ответ на повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи), для имитации физиологической концентрации инсулина у больных сахарным диабетом выпускаются препараты инсулина разной продолжительности действия. Для имитации базальной секреции существуют инсулины длительного действия (от 12 до 24 часов): человеческий инсулин НПХ (базал, протафан и т. п.), аналоговые инсулины гларгин (лантус) детемир (левемир), деглюдек. Для имитации прандиальной секреции инсулина используются инсулины короткого действия: человеческий генноинженерный инсулин и аналоговые инсулины ультракороткого действия: лизпро (хумалог), аспарт (новоРапид), глузилин (апидра).

Как правило, для лечения СД1 назначают базис-болюсную инсулинотерапию, состоящую из 1–2 инъекций базального инсулина и «подколок» прандиального инсулина при приемах пищи, богатой углеводами.

Для удобства лечения выпускают также смеси из препаратов базального и короткодействующего инсулина, как правило, в пропорции 70 % пролонгированного и 30 % короткодействующего инсулина. Но эти препараты при СД1 назначают редко.

Еще недавно для введения инсулина использовались специальные инсулиновые шприцы. Они и сейчас иногда применяются для введения инсулина пациентам стационаров. Но для самостоятельного введения инсулина в мире уже более 20 лет используются шприц-ручки, благодаря которым инъекции инсулина стали практически безболезненными и идеально точными по дозировке.

Инсулиновые ручки бывают многоразовыми (в них надо менять картриджи с инсулином) и одноразовыми (когда в картридже такой ручки заканчивается инсулин, ручку выбрасывают и достают из коробки следующую такую же ручку).

В настоящее время широкое распространение получили так называемые инсулиновые помпы. Это устройства, позволяющие обеспечивать введение препаратов инсулина ультракороткого действия в непрерывном (базальном) режиме с возможностью дополнительных болюсных введений. Помпа программируется индивидуально для каждого пациента, чтобы обеспечить оптимальный уровень гликемии.

В таблице лекарств от диабета представлены разнообразные препараты инсулина.

Как подбирать дозы инсулина? Необходимость самоконтроля.

Сейчас трудно в это поверить, но еще каких-нибудь 20–30 лет назад самостоятельно измерить сахар в крови было невозможно. Больные диабетом были вынуждены регулярно посещать поликлинику, где у них брали пробы крови для исследования на специальных больших лабораторных анализаторах, чтобы определить уровень глюкозы в крови. Проводить такие исследования регулярно и часто, днем и ночью, было практически не реально. В итоге добиться хорошего контроля над диабетом было крайне сложно.

Но произошла еще одна революция в диабетологии: появились глюкометры, портативные и простые устройства для самоконтроля гликемии в домашних условиях.

С появлением глюкометров стал возможен практически идеальный контроль над диабетом.

Большинство современных глюкометров определяют глюкозу в плазме, некоторые — в цельной капиллярной крови. Гликемия плазмы приблизительно на 0,5 ммоль/л выше, чем уровень глюкозы в цельной крови. Следует помнить, что глюкометр — бытовое устройство и не может сравниться по точности с лабораторным оборудованием. Погрешность каждого глюкометра может составлять от 0,5 до 1,0 ммоль/л.

В некоторых странах используют для определения гликемии другие единицы измерения: не ммоль/л, как в России и Европе, а мг% (мг/дл). Для пересчета результата из ммоль/л в мг%, надо умножить его на коэффициент пересчета: 18. Например, при гликемии 5,7 ммоль/л, проводим пересчет:

5,7 × 18 = 102,6 (мг%).

Все пациенты с СД должны владеть методами самоконтроля и самостоятельной титрации доз инсулина в зависимости от уровня гликемии и характера питания; должны уметь оказать себе первую помощь при очень высоком уровне глюкозы в крови (гипергликемии) и при очень низком (гипогликемии).

Гипогликемия.

Гипогликемия — низкий уровень глюкозы в крови. При сахарном диабете мы говорим о гипогликемии при показаниях глюкометра 3,9 ммоль/л и ниже. Кроме того, пациент должен хорошо знать, какие симптомы, изменения в самочувствии характерны для гипогликемии. Это острое чувство голода, резкая слабость, иногда раздражение, плаксивость, озлобленность, учащенное сердцебиение, головокружение, усиленное потоотделение. При тяжелой гипогликемии возможна потеря сознания. Состояние гипогликемии требует экстренной помощи (рис. 1).

Симптомы гипогликемии.

Необходимо немедленно принять любые простые углеводы: сахар, сладкий чай или сок, конфету и т. д. Если через 15 минут уровень глюкозы в крови не нормализовался, прием простых углеводов следует повторить. После нормализации гликемии необходимо принять пищу, содержащую сложные углеводы (хлеб, кашу), для предотвращения повторной гипогликемии.

При высоком риске развития гипогликемии с потерей сознания пациенту необходимо иметь в домашней аптечке глюкагон, следует также проинструктировать родственников пациента о том, как проводится инъекция глюкагона.

Пациенты с частыми тяжелыми гипогликемиями и пациенты, не ощущающие ее симптомы, переводятся на более высокие целевые значения гликемии.

Питание при сахарном диабете 1 типа.

Питание при СД1, в принципе, не отличается от обычного режима питания здоровых людей. Но всякий раз следует учитывать углеводную ценность пищи, чтобы своевременно откорректировать инсулинотерапию. Для удобства оценки углеводной ценности пищи была придумана условная единица, получившая название хлебной единицы (ХЕ). Пациенты с СД1 после обучения в школе диабета отлично знают, сколько требуется подколоть себе единиц инсулина при употреблении определенного количества ХЕ. Для оценки количества ХЕ в каждом продукте существуют специальные таблицы, которыми обеспечивают учеников школы диабета.

Физическая активность при СД1.

Физическая активность повышает качество жизни, но не является способом лечения сахарного диабета.

К сожалению, в последние годы появились опасные шарлатаны, уверяющие, что при помощи физических нагрузок они берутся излечить любой диабет и даже «избавить от инсулина» пациентов с СД1. Это обман, в основе которого лежит широко известный факт повышения активности глюкозных транспортеров в работающей мышце, что приводит к более быстрому снижению уровня гликемии, чем в отсутствие физической активности. Но без инсулина эти процессы все равно невозможны, хотя на период высокой мышечной активности потребность в количестве инсулина временно снижается.

Каждый пациент с сахарным диабетом должен знать, что во время и после физической активности у него повышен риск гипогликемии. Профилактикой гипогликемии при физической активности является прием углеродосодержащей пищи. Количество ХЕ при этом весьма индивидуально и подбирается эмпирически.

Если предстоит длительная интенсивная физическая нагрузка, например велогонка, кросс или забег на лыжах, следует заранее позаботиться об уменьшении дозы базального инсулина.

Принципам управления диабетом в зависимости от физической активности также обучают в школе диабета.

Что нового?

На сегодняшний день согласно данным EASD (Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета) есть все основания рассматривать СД1 как аутоиммунное заболевание, приводящее к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности. Но специфической иммунотерапии этого заболевания не существует до сих пор, все известные современной науке способы иммунотерапии неэффективны при СД1.

Таким образом, на сегодняшний день СД1 — хроническое, пожизненное и неизлечимое заболевание.

Единственный известный в настоящее время метод лечения сахарного диабета 1 типа (СД1) — заместительная инсулинотерапия.

Есть ли надежда?

Исследования в области возможностей радикального излечения больных с СД1 продолжаются. Есть первые успехи, внушающие надежду: в эксперименте показано, что введение больших доз специфических антител, получивших название anti-CD3, позволяют в 2 раза и более снизить дозы вводимого инсулина при СД1. Но пока говорить о том, что в ближайшие годы это заболевание перейдет в разряд полностью излечимых, не приходится. День, когда это случится, станет революционным в истории медицины.