Клинические проявления.

У детей в разные периоды болезни имеется выраженный полиморфизм проявлений заболевания, отсутствуют специфические симптомы ПТБ, что затрудняет его диагностику.

В течении болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, начальный, разгара заболевания, реконвалесценции, или ремиссии.

Инкубационный период при ПТБ длится в пределах 3–18 дней. Он может сократиться до 2–3 суток, а при заражении большими дозами возбудителя заболевание может возникнуть уже в 1–е сутки.

Начало заболевания, как правило, острое, реже может быть постепенным или подострым. Начальный период длится от 2 до 3 суток. В это время в наибольшей степени выражены признаки токсико–аллергического синдрома и поражения ЖКТ. У больных ухудшается самочувствие, снижается аппетит, повышается температура. Часто пациенты жалуются на головную боль, мышечные и суставные боли, озноб. Возможны также боль при глотании, ощущение першения и саднения в горле.

При осмотре больного выявляется фебрильная температура, гиперемия конъюнктивы, инъецированные сосуды склер. Может отмечаться поражение слизистых оболочек ротоглотки в виде разлитой гиперемии слизистой оболочки мягкого и твердого неба, зернистости задней стенки глотки, появляется заложенность носа, кашель. Обращает на себя внимание характерная отечность и гиперемия лица (симптом «капюшона»), ладоней и стоп, сопровождающиеся чувством жжения (симптом «перчаток» и «носков»). Больные жалуются на боли в животе, тошноту и рвоту. Отмечается болезненность и урчание в илеоцекальной области. Диарейный синдром наиболее типичен для детей раннего возраста. Расстройство стула появляется в первые 2–3 дня болезни и сохраняется в течение 3–4 дней. Характерен энтерит, реже — энтероколит. Стул кашицеобразный или жидкий, обильный, иногда со слизью, до 6 раз в сутки.

Язык в первые дни болезни сухой, обложен грязно–серым или светлым налетом. К концу 1–й недели он очищается с краев, к концу 2–й недели полностью становится малиновым, с ярко выраженными сосочками.

В дальнейшем симптомы болезни прогрессируют и становятся максимально выраженными на 3–4 день (период разгара).

Постоянный признак этого периода — лихорадка, которая у детей чаще повышается до максимальной в первые 2–3 дня, сохраняется в течение 4–6 суток с последующим постепенным или критическим снижением температуры на 2–й неделе болезни. У части больных может сохраняться субфебрильная температура на 3–4–й неделе с периодическим повышением до фебрильной.

Характерным симптомом в период разгара является экзантема. Высыпания на коже носят мелкоточечный, скарлатиноподобный характер. Сыпь появляется на груди, в локтевых сгибах, подмышечных впадинах, паховой области и быстро (в течение 6–8 ч) распространяется на область живота, боковые поверхности туловища, конечности. Чаще элементы сыпи яркие, обильные, реже наблюдаются скудные, едва заметные высыпания вокруг суставов. Средняя продолжительность сохранения сыпи 4–5 дней. У части больных сыпь может быть кореподобной, пятнисто–папулезной. Элементы сыпи располагаются на лице, захватывая носогубной треугольник, на животе, спине, разгибательной поверхности конечностей. Подобные высыпания чаще наблюдаются у детей раннего возраста с аномалиями конституции, с аллергическими реакциями в анамнезе. Сыпь может сопровождаться зудом. На высоте заболевания в редких случаях сыпь может носить петехиально–геморрагический характер с преимущественной локализацией в естественных складках кожи, на шее, боковых поверхностях груди. Возможна сыпь в виде узловатой эритемы, чаще она проявляется при рецидивах болезни. Элементы плотные, болезненные при пальпации, диаметром до 3–5 см, темно–красного цвета, в последующем — с синюшным оттенком.

После угасания сыпи, чаще на 5–12 день от начала заболевания, появляется мелкопластинчатое, отрубевидное шелушение кожных покровов на туловище, конечностях. На ладонях и стопах (преимущественно на пальцах) отмечается крупнопластинчатое шелушение. После геморрагической сыпи может наблюдаться пигментация.

На 2–й неделе болезни диспептические симптомы уменьшаются, но наблюдаются поражения органов. Наиболее часто поражается печень. Она выступает из–под края реберной дуги на 1,5–3 см, имеет плотную консистенцию с острым краем, болезненность ее не выражена. У детей с желтушным вариантом появляется иктеричность склер и кожных покровов, помутнение мочи. При биохимическом исследовании крови выявляется повышенное содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, умеренная гиперферментемия, с повышением активности аминотрансфераз в 1,5–3 раза, диспротеинемия, повышенный показатель тимоловой пробы. Как правило, тяжелого течения гепатита при ПТБ не наблюдается.

При тяжелых, септических вариантах ПТБ может увеличиваться селезенка, выступая из–под края реберной дуги на 1–2 см, поверхность ее гладкая, эластичная.

Практически у всех больных отмечаются изменения со стороны опорно–двигательного аппарата. При этом наблюдаются артралгии, иногда с сильными болями в суставах, пояснице, сопровождающиеся отечностью и гиперемией тканей вокруг суставов. Чаще поражаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы, реже — плечевые и тазобедренные.

В остром периоде болезни могут увеличиваться подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы. Их консистенция мягкая, болезненность незначительная.

У детей нередко отмечается абдоминальный синдром, связанный с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Описан синдром Массхоффа (псевдотуберкулезный илеоцекальный лимфаденит), возникающий у детей старше 7 лет и характеризующийся интенсивными схваткообразными или постоянными болями в правой подвздошной или околопупочной областях. Боли возникают через 18–24 ч от начала заболевания и максимально выражены на 3–6–е сутки. Могут наблюдаться напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, что напоминает клинику «острого живота», поэтому больные нередко подвергаются аппендэктомии.

Характерны изменения со стороны сердечно–сосудистой системы, отличающиеся большим полиморфизмом, особенно в острый период ПТБ. Отмечаются субъективные симптомы поражения сердца (боль, сердцебиение, аритмии и т. д.). На ЭКГ выявляются изменения, обусловленные вегетативными сдвигами или непосредственным токсическим поражением синусового узла и проводящей системы, характеризующиеся снижением вольтажа основных зубцов и их деформацией. Могут развиваться также миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы.

Поражение почек при ПТБ протекает в виде кратковременной пиурии, протеинурии, бактериурии. Может развиться острый нефрит с острой почечной недостаточностью.

Вовлечение в процесс нервной системы при ПТБ наблюдается редко. В отдельных случаях развивается гнойный менингит, менингоэнцефалит, менингеальный синдром.

Изменения со стороны периферической крови отмечаются в виде умеренного лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, ускорения СОЭ.