XIX. Болезнь Альцгеймера.

XIX.1 Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы деменции.

Перспектива, что в конце концов вы забудете, что вы всё забыли, и что жалеть об этом вы вовсе не будете, не утешение, так как это значит, что в конечном счете вы будете стерты сами как личность. Доуве Драайсма, 2001

Жизнь можно представить аллегорически как лестницу, по которой мы сначала ступенька за ступенькой взбираемся в годы развития, а затем и успешной карьеры, после чего, начиная с 50 лет, спускаемся вниз в процессе старения. Однако при старении мозга мы спускаемся не по новым ступеням, как при старении тела, но возвращаемся по тому же пути. При нормальном старении мозга мы делаем всего лишь несколько шажков вниз, тогда как при болезни Альцгеймера мы спускаемся на всю высоту лестницы, по которой поднимались в течение жизни; мы постепенно утрачиваем свою личность и в конечной стадии болезни постепенно впадаем в состояние полной зависимости, лежа в кровати в позе младенца в утробе матери, в абсолютной деменции и фактически с умершим мозгом (см. XIX.2).

«Нормальное» старение моага и болезнь Альцгеймера имеют между собой много общего. Прежде всего возраст представляет собой важнейший фактор риска для болезни Альцгеймера. С возрастом этот риск возрастает по экспонен те. К тому же все изменения в мозге, к настоящему времени установленные для болезни Альцгеймера, отмечены и у контрольных старых людей, не страдающих деменцией, правда, в гораздо меньшей степени и в более пожилом возрасте. Болезнь Альцгеймера может в определенном смысле рассматриваться как преждевременное, ускоренное и отягощенное старение нашего мозга.

Всё, что живет, стареет. Собственно, почему мы стареем? Вероятно, потому, что природе дешевле обходится время от времени менять индивида на более молодой экземпляр, чем вечно поддерживать здоровье первоначального индивида, полностью восстанавливая дефекты, беспрерывно во шикающие в наших клетках. Эволюция всегда придавала большее значение воспроизведению, чем старцам, — утверждение, получившее известность как «теория одноразового индивида». Предпочтение, которое, увы, выражается также в том, как современное общество обходится со стариками, пытаясь подешевле от них отделаться.

Разнообразные формы деменции.

Болезнь Альцгеймера представляет собой наиболее часто встречающуюся форму деменции. Поскольку население в целом стареет, а возраст является важнейшим фактором риска для этой болезни, следует ожидать, что число жертв этой болезни в ближайшие 30 лет удвоится. Диагноз болезни Альцгеймера можно с уверенностью ставить в тех случаях, когда умерший пациент страдал деменцией и, кроме того, под микроскопом видны были характерные изменения мозга (рис. 28). Потому что существуют и другие формы деменции, которые только по виду мозговой ткани можно было бы с уверенностью отличить от болезни Альцгеймера.

Рис. 28. В серебряном окрашивании по методу Галльяса среза коры больших полушарий 85-летнего пациента с болезнью Альцгеймера под микроскопом видны два типичных поражения мозга: содержащие амилоид большие круглые бляшки между нервными клетками и клубки в нервных клетках, отмеченные черным.

Масштабная линия обозначает длину в 100 микрон.

Инсульты и кровоизлияния в мозг могут стать причиной мультииифарктной деменции. Мы часто наблюдаем комбинацию этой формы деменции с изменениями в мозге, характерными для болезни Альцгеймера. Болезнь Паркинсона также нередко приводит к деменции. Бели болезнь Паркинсона затрагивает кору головного мозга, то говорят также о деменции с тельцами Леви. Есть формы лобной деменции, вызванные нарушениями функций префронтальной коры; раньше в подобных случаях говорили о болезни Пика. Сейчас различают фронтотемпоральные формы деменции, вызванные мутацией г-гена в хромосоме 17 (рис. 29). Лобные формы деменции вначале проявляются, как правило, не расстройствами памяти, а нарушениями поведения. Неумеренное употребление алкоголя может приводить к болезни Корсакова, деменции, когда провалы в памяти больной заполняет вымышленными историями, в которые непоколебимо верит. Это вовсе не означает, что такие больные вообще ничего не помнят. Однажды я хотел представиться такому больному, но он вдруг сказал: «Я вас знаю, вы ведь Дик Свааб?» Что касается моей памяти на лица, я, безусловно, проигрываю пациенту с болезнью Корсакова! В начале эпидемии СПИДа часто отмечались деменции, из-за того что мозг подвергался воздействию различных инфекций. Благодаря новым методам мультитерапии эта картина уже ушла в прошлое. Однажды, когда я читал лекцию в одном из альцгеймеровских кафе[142], в перерыве ко мне подошел мужчина лет сорока пяти и сказал, что у него началась деменция. Я ответил, что ничего такого не замечаю. Он рассказал, что у него было уже несколько небольших кровоизлияний в мозг; он знает, что это повторится и что в конце концов его ждет деменция. Я спросил, а нет ли у него родственников в Катвейке. «Да, — ответил он, — хороший диагноз, профессор!» Именно в Катвейке живет семья, в которой мутация является причиной повышенного накопления амилоида в кровсосных сосудах, что приводит к кровоизлияниям в мозг и деменции. Эта семья прекрасно знает, что ее ждет, так как в местечке у них много родственников с подобным видом деменции. Но это очень редкая форма деменции, так же как болезнь Кройтцфельдта-Якоба, причиной которой являются патологические белки, через которые передается инфекция. Болезнь Кройтцфельдта-Якоба может быть наследственной. Но заразный белок передавался раньше и при операциях на мозге, потому что еще не знали, что при операциях подобного рода инструменты требуют особой стерилизации. Инфицированный материал передается также при пересадке роговицы и через экстракты гипофиза, которые прежде применяли, чтобы стимулировать рост детей с недостаточностью гормонов роста. Эти экстракты, вероятно доставлявшиеся из России, то и дело всплывают в нынешних фитнес-центрах, где наращивают мышечную массу с помощью гормонов роста. Если туда попал хотя бы один гипофиз человека с болезнью Кройтцфельдта-Якоба, то вся партия опасна для жизни. Разновидностью этой болезни является коровье бешенство, при котором инфицированный белок находится в мозге коровы и вместе с мясом попадает во фрикадельки. Болезнь Хантингтона также представляет собой наследственную форму деменции. Люди с типичными для этой болезни расстройствами движения, хорошо известными им на примере их родственников, знают, что их также впоследствии ожидает деменция.

Рис. 29. При лобно-височной деменции происходит сильное сморщивание передней части мозга (в верхней средней часта), тогда как остальная часть мозга остается здоровой.

Существуют разнообразные формы деменции, но в большинстве случаев деменция возникает при болезни Альцгеймера. Если вы ничего не знаете о различных фоомах деменции и в случае каждого пациента с деменцией говорите о болезни Альцгеймера, то впоследствии, при микроскопическом исследовании, в подавляющем большинстве случаев вы будете правы: это либо болезнь Альцгеймера, либо смешанная форма с сосудистыми изменениями, составной частью которых является та же болезнь Альцгеймера.

Одна из причин болезни Альцгеймера?

Болезнь Альцгеймера можно рассматривать как досрочную, ускоренную и тяжелую форму старения нашего мозга.

В последние десятилетия исследователи болезни Альцгеймера относительно много внимания уделяли некоторым редким наследственным формам этого заболевания. В Бельгии есть две семьи, в которых болезнью Альцгеймера заболевают начиная с 35 лет. Члены этих семей умирают в возрасте 40–50 лет. В эт их семьях найдены мутации генов бета-амилоид-предшественник-протеина (рАРР) и пресенилина 1 и 2. Но нужно учитывать, что эти мутации объясняют менее 1 % всех случаев болезни Альцгеймера. Возраст и фактор наследственности, а именно аполипопротеин Е-е4 (АРОЕ-е4), без сомнения, важнейшие факторы риска той формы болезни Альцгеймера, которая возникает у 94 % пациентов старше 65 лет. Ген АРОЕ-Г4 несет ответственность примерно за 17 % случаев этой болезни. Но вопреки этим трем вышеупомянутым мутациям вовсе не обязательно, что наличие гена АРОЕ-е4 приведет к болезни Альцгеймера. Это всего лишь увеличивает риск заболевания. Наши студенты, которые учились определять ген АРОЕ-е4, хотели затем проделать это и на самих себе. Мы это им запретили. Такой анализ лишь вызвал бы беспокойство и вовсе не свидетельствовал бы о грозящей болезни. Если же болезнь окажется неизбежной, то в настоящее время медицина не располагает действенной терапией. Молекулярно-генетическое исследование архивных материалов 100-летней давности относительно первой пациентки Алоиса Альцгеймера, 51-летней Аугусты Д., не указывает ни на одну из известных мутаций, ни на ген типа АРОЕ-е4. Эта больная — пример возникновения болезни Альцгеймера в сравнительно раннем возрасте, без того чтобы причиной ее были гены, чаще всего ответственные за это заболевание.

Ясно, что в возникновении болезни Альцгеймера играет роль сложное взаимодействие генов и внешней среды. Но как могут все эти различные факторы приводить к одной и той же форме деменции? Согласно наиболее распространенной гипотезе, факторы риска должны вызывать отложение в мозге токсичного амилоида (РА4) в форме бляшек. Токсичное действие амилоида вызывает изменение и склеивание белка-нейротрансмиттера (клубки), результатом чего становится нарушение функционирования нервной клетки, а затем и ее гибель. Массовая гибель нервных клеток в конце концов приводит к деменции. Затронутые клетки выделяют токсичный амилоид, поражающий следующую популяцию нервных клеток. Таким образом, болезнь распространяется в мозге по твердой схеме, которую X. Браак и Э. Браак описали, разделив на шесть стадий от 0 до VI. Получается, что болезнь Альцгеймера словно бы знает нейроанатомию: она начинается всегда в той же самой структуре мозга, энторинальной коре (рис. 25), затем поражает лимбическую систему и, наконец, кору больших полушарий. Эта схема известна как гипотеза амилоидного каскада. Холя несколько семей с (ЗАРР-мутацией суть веские аргументы в защиту этой гипотезы, имеются, по крайней мере, столь же убедительные аргументы против того, чтобы именно так объяснять причину наиболее распространенной ненаследственной формы болезни Альцгеймера. Исследования трансгенных мышей до сих пор не смогли подтвердить, что именно отложения амилоида были причиной развития клубков при спорадической форме болезни Альцгеймера. Наиболее убедительной кажется мне гипотеза, что болезнь Альцгеймера есть ускоренная ранняя форма старения мозга. Каждая клетка мозга при работе изнашивается подобно тому, как постепенно изнашивается мотор автомобиля. Но в отличие от мотора у етки есть методы восстанавливать понесенный ущерб. Это никогда не удается на все 100 %, и накопление остаточного ущерба с годами становится основой процесса старения. У людей у которых восстановление дефектов в мозге осуществляется плохо, и у тех, кто наносит большой вред своему мозгу, как, например, профессиональные боксеры (см. XIII. 1), старение мозга протекает быстрее, более тяжело, и это ведет к болезни Альцгеймера. Если всё это так, то мы приходим к следующему выводу: чтобы избежать болезни Альцгеймера, нужно противостоять старению мозга. К сожалению, это еще долго будет не в наших силах.

XIX.2 Разрушение шаг за шагом при болезни Альцгеймера.

Be nice to your kids, they'll choose your nursing home.[143]. Надпись на кофейной чашке, полученной мною в подарок от дочери

Для третьей части тех, кого настигла болезнь Альцгеймера, это остается незамеченным. Они отрицают, что у них что-то не так (сродни анозогнозии), и часто близкий человек должен убеждать их, что имеется веская причина пойти к врачу. Один мой знакомый привел свою жену, у которой замечалась деменция, на мой симпозиум, где подробно говорили о болезни Альцгеймера. Озабоченный муж спросил жену: «Это не слишком напугало тебя?». На что та ответила: «Меня — нет, а вот для тех, у кого болезнь Альцгеймера, действительно страшно». Некоторые замечают уже довольно рано, что с ними не все в порядке. Когда Гаролд Уилсон в 1974 году во второй раз стал премьер-министром Великобритании, он заметил, что его фотографическая память постепенно ему изменяет. В 1976-м он, ко всеобщему изумлению, принял решение добровольно уйти в отставку. Два года спустя у него уже были заметны первые признаки болезни Альцгеймера. Болезнь может подкрадываться незаметно, и процесс этот может затянуться надолго. Когда Роналд Рейган в 1981 году, почти в 70 лет, стал президентом Соединенных Штатов, он торжественно объявил, что немедленно уйдет, как только заметит у себя признаки болезни Альцгеймера. Позднее было обнаружено, что такие признаки уже существовали в 1984-м. Анализ выступлений Рейгана показал, что он стал делать ошибки в употреблении артиклей, предлогов и местоимений. Паузы появлялись в пять раз чаще, и говорил он на 9 % медленнее. В 1992 году симптомы болезни стали гораздо заметнее, и в 1994-м, через 10 лет после первых изменений в речи, Рейган обратился к своим соотечественникам с письмом, в котором сообщал, что стал одним из миллиона американцев, жертв этой болезни. 10 лет спустя, через 20 лет после начала болезни, Рейган скончался.

Болезнь Альцгеймера следует через мозг постоянным маршрутом. В мозге умершего первые аномалии, клубки, типичные для этой болезни, можно видеть под микроскопом в височной доле (энторинальной коре, рис. 25). Затем появляются некоторые аномалии в гиппокампе. В это время еще нет никаких симптомов, и умерший, предоставивший нам свой мозг для «контроля», и не подозревал, что патологический процесс у него уже начался. И сейчас все еще невозможно при жизни установить самую раннюю стадию этой болезни. Если впоследствии сильно страдают височная доля (рис. 1) и гиппокамп (рис. 25), возникают расстройства памяти в отношении недавних событий. Человек больше не знает того, что произошло совсем недавно, но прекрасно помнит детали давно минувшего, например праздник в начальной школе. Если болезнь Альцгеймера в конце концов распространяется на остальные области мозга, наступает деменция. Последней бывает затронута самая задняя область мозга, обеспечивающая зрение: визуальная кора (рис. 21). Некоторые цементные художники с болезнью Альцгеймера полностью сохраняют творческие способности. Такой художник может писать великолепные портреты, но не способен запросить за них адекватную цену, не говоря уже об обсуждении подобных вопросов. Художники в состоянии до последнего момента пользоваться затылочной частью своего мозга.

Не только микроскопические изменения, но также и постепенно выпадающие функции в ходе болезни Альцгеймера следуют твердой схеме. При этом утрачиваются способности в порядке, в точности обратном тому, в котором они приобретались в процессе развития. Стадии болезни Альцгеймера доктор Барри Рейсберг (Нью-Йорк) описал под номерами. В стадии 1 не замечают никаких изменений. В стадии 2 бывает трудно отыскать какую-нибудь вещь, и человек замечает, что у него возникают проблемы в работе, которые, однако, он способен преодолеть. В стадии 3 неполадки в работе замечают уже и другие. В стадии 4 не удается решать более сложные задачи, например управление собственными финансовыми делами. Затем (5) уже требуется помощь при выборе одежды, впоследствии — при одевании (6а) и умывании (6h). Возникает необходимость (6с) в помощи при посещении туалета и в уходе за собой. Следует недержание (6d мочи и (6е) кала. В стадии 7а больной произносит от одного до пяти слов за день и вскоре уже (7b) ни одного понятного слова вообще; теряет способность ходить (7с), а затем и самостоятельно сидеть (7d). Наконец (7е) исчезает улыбка, которая доставляет нам столько радости, когда мы впервые видим ее на лице ребенка; больной больше не может (7f) самостоятельно держать голову. И вот пациент лежит в постели в позе плода в матке (рис. 30), и если в рот ему вложить палец, появляется сосательный рефлекс. Больной полностью вернулся в стадию новорождённого.

Рис. 30. Конечная стадия болезни Альцгеймера, больная лежит в постели в позе плода в матке.

Язык и музыка хранятся в отделе нашей памяти, который в случае болезни Альцгеймера бывает затронут в последнюю очередь. Речь исчезает лишь на стадии 7, а музыкальные навыки больные могут сохранять очень долго. Больная деменцией профессиональная пианистка уже совершенно не понимала ни письменной, ни устной речи, но, услышав новое, не знакомое ей музыкальное произведение, в состоянии была его запомнить и с большим чувством исполнить. И даже в поздней стадии болезни она с радостью играла вещи из своего репертуара. У скрипача с болезнью Альцгеймера также были совершенно не затронуты его профессиональные навыки. И, как и следует ожидать относительно способности, которая сохраняется так долго, воздействие музыки на функции мозга проявляется уже на самой ранней стадии младенческого развития. Недоношенные младенцы в кувезах успокаиваются, у них улучшается кислородный обмен, и они могут быстрее покинуть кувез, если играет музыка. Новорождённый проявляет больше внимания, если мать ему напевает, чем если она с ним разговаривает, и он также хорошо чувствует музыкальный ритм При болезни Альцгеймера действует правило реорганизации: первыми исчезают позднейшие навыки, а наиболее старые функции сохраняются дольше всего. Но ни о какой реорганизации в мозге речь не идет, происходит лишь демонтаж.

XIX.3 «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни Альцгеймера.

Если при болезни Альцгеймера нейроны не функционируют и атрофировались, но всё еще существуют, их в принципе можно реактивировать.

Несмотря на часто сильное сморщивание мозга при болезни Альцгеймера (рис. 31), так что он становится похож на грецкий орех, общее число нейронов в его структуре не уменьшается. Вопреки распространенному мнению, массовой гибели нервных клеток во всем мозге не происходит. Смерть клеток ограничивается пределами нескольких областей мозга: энторинальной коры, части гиппокампа и голубого пятна (locus coeruleus) — и наступает довольно поздно, тогда как снижение активности и поэтому сморщивание нервных клеток (рис. 32) можно наблюдать по всему мозгу уже на ранних стадиях болезни. Этим объясняется тот факт, что в начале болезни ее симптомы могут быть подвержены значительным колебаниям. В какой-то момент у человека могут резко проявиться симптомы деменции, но после этого он вновь оказывается в состоянии поддерживать разговор на обычном уровне. Если бы причиной нарушений памяти на ранней стадии болезни действительно являлась смерть клеток, то никакие колебания симптоматики не возникали бы. Смерть клетки необратима. Еще до того как возникают первые нарушения памяти, измерения показывают уменьшение в мозге глюкозообмена. Внутривенное вливание глюкозы или инсулина улучшает когнитивные способности и указывает на то, что нарушение обмена веществ в мозге является фактором, ограничивающим функциональные способности пациентов.

Рис. 31. При болезни Альцгеймера часто наблюдается сильное сморщивание (атрофия) мозга, он становится похож на грецкий орех. Внизу — здоровый мозг.

Рис. 32. Сморщивание (атрофия) мозга в базальном ядре Мейнерта при болезни Альцгеймера под микроскопом. А: большие нервные клетки (контрольный препарат, без болезни) направляют свои нервные волокна в кору больших полушарий, где они отдают нейротрансмиттер ацетилхолин (см. также рис. 24). В: эти клетки сморщены при болезни Альцгеймера. Стрелка указывает на три ярких примера сильно уменьшенных клеток, друг под другом.

Активация и болезнь Альцгеймера.

Для больного не имеет никакого значения, что именно стало причиной деменции: смерть нервных клеток или уменьшение их активности, но для развития стратегий лечения это весьма существенно. Если нейроны всё еще существуют, но не функционируют и атрофировались, в принципе возможно эти менее активные клетки реактивировать. В этом направлении мы и работаем.

Двуязычие с детства, хорошее образование, дело, бросающее тебе вызов, и активная жизнь в пожилом возрасте снижают риск стать жертвой болезни Альцгеймера. Активность мозга предположительно оказывает превентивное действие. К тому же в мозге остаются области, не затронутые болезнью. Мы убедились, что они были очень активны, а иногда особенно активизировались в процессе старения. Гипотезу, что активация нервных клеток, вероятно, оказывает предохраняющее действие против старения и болезни Альцгеймера, в 1991 году я выразил в словах «use it or lose it»[144].

Эксперименты показывают, что активация может уменьшать патологические проявления болезни Альцгеймера. Трансгенные мыши, накапливавшие в мозге большое количество типичного для болезни Альцгеймера белка амилоида, в возбуждающей внешней среде активизировались. Они находились в большой клетке, где имели возможность играть с друг с другом и куда постоянно помещали новые игрушки. Если мыши оставались в обогащенной среде, содержание амилоида в их мозге снижалось, а если они к тому же активно двигались, уменьшение амилоида было еще более резким. К сожалению, группа профессора Эрика Схердера, работавшая в Амстердамском свободном университете, не обнаружила влияния большей подвижности на улучшение функциональных возможностей пациентов с болезнью Альцгеймера.

Ранее, однако, профессор Схердер установил, что глобальная стимуляция мозга электрическим раздражением клеток через кожу позитивно воздействует на когнитивные способности и настроение таких пациентов. Группа Марка Тушинского в Сан-Диего с помощью генной терапии стимулирует у пациентов с болезнью Альпгеймера базальное ядро Мейнерта (nucleus basalis Meynert, рис. 24), важную для памяти систему мозга, и добивается многообещающих результатов (см. XII.7).

Стимуляция биологических часов с помощью света.

Чтобы исследовать, насколько эффективной может быть активация клеток мозга, поврежденных болезнью Альцгеймера, мы решили прибегнуть к стимуляции циркадной системы[145], с ее центром — биологическими часами. Такая стимуляция имеет также важное клиническое значение, поскольку именно беспокойное состояние цементных больньгх в ночное время становится наиболее частой причиной помещения их в соответствующее медицинское учреждение. Ночью они ходят с места на место, иной раз включают газ или выходят из дому и бродят вокруг. Никто из близких не в состоянии в течение долгого времени день и ночь следить за больным, не отходя от него ни на шаг. Циркадная система, ответственная за поддержание ритма дня и ночи, расстраивается уже на самой ранней стадии болезни Альцгеймера. Исчезает ночной пик мелатонина, гормона сна, вырабатываемого эпифизом. Мы показали, что причину самых ранних изменений следует искать в биологических часах, супрахиазматическом (надперекрёстном) ядре (nucleus suprachiasmaticus). Биологические часы легко стимулировать, ярче освещая жизненное пространство. И действительно, циркадные ритмы тогда улучшались, и беспокойство больного снижалось. Однако если у больного были серьезные проблемы со зрением, это не действовало, что создавало хорошую возможность контролируемого изучения эффекта воздействия света. Из продолжавшихся три с половиной года наблюдений группы доктора Эса ван Зомерена выяснилось, что большее количество света не только стабилизирует ритмы, но и улучшает настроение и снижает скорость ухудшения памяти. Комбинация большего количества света днем с приемом мелатонина перед сном в ряде случаев действовала еще более эффективно. Результаты этого простого воздействия были по меньшей мере столь же хороши, как при своевременном приеме доступных лекарств, но без всякого побочного действия. Хотя стимуляция биологических часов улучшает качество жизни и самих больных, и тех, кто за ними ухаживает, это, конечно, не является лечением болезни Альцгеймера, но прежде всего терапией для биологических часов. Однако здесь наглядно проявляется важный принцип: даже если нейроны затронуты болезнью Альцгеймера, восстановление их функций путем стимуляции в принципе еще возможно.

Текущие исследования.

Мы сейчас заняты поисками веществ, которые могли бы вызвать процесс активации нейронов и в других областях мозга. Доктор Роналд Фервер разработал для этого методику, позволяющую на протяжении многих недель выращивать нейроны в тонких срезах мозговой ткани, предоставленной для исследования в период, не превышающий десяти часов после наступления смерти донора. Метод позволяет изучать воздействие потенциально стимулирующих веществ без ущерба для пациента. При этом стволовые клетки, вероятно, выделяют вещество, которое повышает у выращиваемых нейронов способность к выживанию (рис. 33), но что это за вещество, мы так и не знаем.

Другая линия текущих исследований основана на наблюдении, что в начале болезни Альцгеймера мозг сам в состоянии успешно с нею бороться. Совместно с Куном Боссерсом и Йоостом Ферхаагеном мы обнаружили это явление на самой ранней стадии болезни, когда еще нет никаких признаков потери памяти. Это похоже на компенсаторную активацию тех областей мозга, благодаря которым на ранней стадии память может оставаться незатронутой. В передней области мозга, префронтальной коре, на самой ранней стадии болезни активируются сотни генов, еще до того, как начинаются изменения, типичные для этой болезни. Из наших исследований можно заключить, что префронтальная кора (рис. 14) в самом начале процесса делает все возможное, чтобы продолжать нормально работать, но впоследствии этот механизм уже не в состоянии компенсировать ущерб, наносимый болезнью, обмен веществ сокращается и возникают всё более серьезные нарушения памяти. Исходя из анализа первоначальных стараний мозга противостоять развитию болезни Альцгеймера путем активации нейронов, мы надеемся разработать новые средства лечения. К сожалению, часто исследования продвигаются невероятно медленно.

Рис. 33. Тонкие срезы ткани головною мозга скончавшегося пациента, полученные в течение десятичасового периода с момента смерти. В этом случае клетки мозга могут выращиваться в течение многих недель. Стволовые клетки, по-видимому, выделяют какое-то еще не известное вещество, которое повышает жизнеспособность нейронов в этой культуре. При стандартных условиях роста (А) через 48 дней было обнаружено всего несколько здоровых и активных клеток (стрелки) и гораздо больше клеток с неплотными мембранами (стреловидные треугольники). Их можно узнать по окрашенным ядрам. Кроме того, здесь много ядер мертвых клеток (маленькие шарики, обозначенные звездочками). На срезе (В) видно, что при культивировании такого же препарата мозговой ткани, но со стволовыми клетками того же пациента здесь гораздо больше здоровых активных мозговых клеток (стрелки) и меньше неплотных (стреловидные треугольники) и мертвых клеток.

XIX.4 Боль при деменции.

Деменция — разрушительная болезнь, часто сопровождаемая депрессией и, прежде всего в начале процесса, появлением страха. Для многих из нас — основание для решения что идти по этому пути мы не желаем. Совместно с комиссией Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, NVVE) мы пришли к мнению, что в рамках нынешнего закона об эвтаназии в процессе развития деменции больной может сделать выбор в пользу эвтаназии, если такое решение будет принято своевременно (см. XIX.5). Страдания, которые причиняет развивающаяся деменция, могут быть действительно невыносимыми, и не только из-за страха перед постепенным распадом. Профессор Эрик Схердер, нейропсихолог из Свободного университета в Амстердаме, одним из немногих указал на то, что болезнь мозга, причина цеменции, очень усложняет диагностирование и лечение боли. Неудовлетворительное лечение боли у дементных пациентов — частая, чрезвычайно волнующая проблема, растущая по мере развития деменции. Иногда, особенно при сосудистой деменции, болезненный процесс порождает далее центральную боль[146]. Кроме того, многие пожилые люди страдают от хронических болей, например от артроза, и, поскольку деменция — это болезнь пожилого возраста, вполне логично, что многие больные деменцией страдают от хронических болей. Но применение болеутоляющих средств происходит здесь совершенно иначе. Дементным пациентам при том же самом диагнозе, например при переломе шейки бедра, прописывают меньше болеутоляющих средств, чем другим пациентам.

Представление, что дементные больные не чувствуют боли, неверно. Недостаточное лечение связано с тем, что врачу бывает трудно правильно оценить степень боли, испытываемой пациентом. Люди со здоровым мозгом могут просто сказать, где они чувствуют боль, и к тому же степень боли можно оценить по повышению кровяного давления и частоте пульса. Это реакция автономной нервной системы, которая также бывает затронута при деменции. Из-за этого у таких больных кровяное давление и пульс при умеренных болях не изменяются. Изменение же этих параметров свидетельствует о наличии сильных болей. Однако существуют методы оценивать степень боли не только у тех цементных больных, с которыми еще можно общаться, но и у некоммуникативных больных с глубокой деменцией. С помощью болевой шкалы для клинической практики можно получить показания интенсивности боли от пациентов первой группы. Для второй группы пациентов можно работать, как в случае с маленькими детьми, с помощью шкалы наблюдения.

Болевые раздражения следуют двумя путями. Чувство били распространяется по боковой поверхности спинного мозга в ту часть коры головного мозга, где болевые раздражения обрабатываются. Это латеральная (боковая) система. Так как эта часть коры головного мозга мало затронута болезнью Альцгеймера, болевое раздражение обычным образом принимается и обрабатывается, и болевой порог пациента в норме. Вторая система транспортирует болевые раздражения через медиальную часть спинного мозга в поясную извилину, область тревоги. И она бывает значительно затронута при болезни Альцгеймера. Это медиальная болевая система, наделяющая чувство боли эмоциями. При болезни Альцгеймера пациенты с хорошо работающей латеральной системой испытывают ощущение боли, но не понимают, что с ними происходит, если болезнью затронута их медиальная система. По их реакции не ясно, что их мучает боль. Они морщат лоб, выглядят боязливыми или взволнованными.

Степень боли, испытываемой цементными больными, кроме того, зависит от причины деменции. При сосудистой деменции пациенты больше страдают от боли из-за того, что была повреждена сосудистая система мозга. У пациентов с лобно-височной деменцией эмоциональное переживание боли слабее.

Я сделал бы иной выбор, но есть люди, которые решают пройти весь путь деменции. Нужно профессионально оценивать степень их боли и с нею бороться, ибо мысль о том, что боль очищает, никогда не получала научного подтверждения.

XIX. 5 Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного ухода из жизни.

Мы дали ему уйти. Преисполненные уважения к его мужественному решению не подчиниться болезни, обрекающей его на потерю памяти, мы простились с нашим своенравным и любимым спутником, отцом, свёкром, дедушкой, другом и отцом моих детей. Траурное объявление в газете «Неt Parool», 20 марта 2010 г.

Вечером во вторник 11 ноября 2008 года в переполненном амстердамском дискуссионном центре Rode Hoed[147] состоялось впечатляющее обсуждение фильма Нана Росенса «Voor ik het vergeet»[148]. Зал был битком набит, потому что тема фильма тогда волновала многих. В фильме Паул ван Эерде рассказывает, что не хочет переживать постепенный распад, потерю достоинства как следствие болезни Альцгеймера. Его жена и дети с глубоким душевным сочувствием разделяют с ним это решение, и семья старается счастливо прожить то время, пока они еще вместе. Только домашний врач не может одобрить решение Паула. Паул был не единственным, кто не знал, что врач обо всем этом думает. В то время как подавляющее большинство нидерландского населения позитивно относится к эвтаназии, 91 % нидерландцев придерживаются мнения, что помощь при самоумерщвлении/эвтаназии, или last-will-pil[149], не должна исходить от домашнего врача, несмотря на то что именно от него мы всегда ожидаем, что он придет нам на помощь. Бывает и по-другому. Я знаю 80-летнего предпринимателя, которому предстояло переезжать на другую квартиру. Он пришел к своему новому домашнему врачу и спросил: «Я хотел бы узнать ваше мнение о двух вещах, одна из них более актуальна: что вы думаете об абортах и как вы относитесь к эвтаназии?» К сожалению, лишь немногие столь настойчивы.

Вторым уроком, который я извлек из этого фильма, было то, что домашний врач, который не хотел помочь Паулу, не порекомендовал ему обратиться к другому врачу, способному выполнить его просьбу. Воинственная новая директриса Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (NWE) доктор Петра де Йонг грозится привлекать к дисциплинарному суду тех врачей, которые не перенаправляют должным образом своих пациентов. Осторожное давление на врачей не повредит, но сначала мы должны обеспечить их хорошую подготовку, включая повышение квалификации. Эвтаназия — всегда тяжелый вопрос для врача. Важно выстраивать со своим врачом долгие хорошие отношения, чтобы можно было совместно подойти к драматичному моменту решения об уходе из жизни. Начинать этот процесс никогда не рано, и пред-дожить вашему врачу высказать свое отношение к эвтаназии до того, как у вас появятся первые жалобы, хороший повод, чтобы узнать его точку зрения и либо начинать выстраивать доверительные отношения — либо выбрать другого врача.

Диагноз деменция на ранней стадии болезни могут надежно поставить только в клинических отделениях исследования памяти. Получите туда направление, если вы или ваш партнер обеспокоены работой собственной памяти. Если поставлен диагноз начальная деменция, остается только ждать соответствующего момента. Многие хотят продолжать жить по-старому столь долго, насколько это возможно, но если ждать слишком долго, вы можете оказаться не в состоянии подтвердить свое решение об эвтаназии, и врач уже не сможет оказать вам содействие. В ранней фазе болезни Альцгеймера люди еще способны изъявить свою волю, у них бывают светлые моменты, когда они еще могут хорошо оценивать сложившуюся ситуацию но и такие моменты, придет время, исчезнут. Профессор Элс Борст-Эйлерс, бывший министром здравоохранения, социального обеспечения и спорта, сказал, что уходить из жизни следует тогда, когда пациент уже больше не узнаёт своих детей и внуков. Но этот момент наступает настолько поздно, что поставит врача перед дилеммой. Должный момент ухода из жизни для всех различен, и его нужно выбрать в доверительной беседе с врачом. Следует иметь в виду, что для практикующего врача это остается исключительно трудной задачей. Пионер в этой области, врач Ситске ван дер Меер, сказала поэтому, что отдает предпочтение питью, потому что пациент сам его принимает и таким образом ясно дает знать, что его решение неизменно. Другие склоняются к инъекции, потому что в этом случае смерть наступает скорее. Но и такое решение следует хорошо обдумать вместе с врачом. При обсуждении, проходившем в дискуссионном центре Rode Hoed, все были едины в том, что нынешний закон об эвтаназии предоставляет больше свободы на ранней стадии деменции, чем обычно полагают. На сегодняшний день зарегистрировано 35 случаев помощи в самоумерщвлении при деменции, и все они прошли проверку, которая высоко оценила тщательность проведенной процедуры. Это показывает, что закон защищает и врача, действующего в рамках закона об эвтаназии. К счастью, это осознают всё больше и больше.