Часть V. Гипносуггестивная психотерапия. Глава 11. Гипносуггестивная психотерапия. Гипноз – одна из тех тем, которые вызывают безусловный интерес у всех без исключения людей. За более чем 200-летнюю историю изучения его природы и феноменологии появилось множество гипотез, теорий, умозрительных построений и даже спекуляций. Это окружило само слово «гипноз» и все, что с ним связано, избыточным, порой нездоровым вниманием и до предела наполнило его массой противоречий. Особую лепту в неоднозначное отношение к гипнозу внесла его немедицинская утилизация. Окружавший гипнотерапию магический ореол, уходящий корнями в мистические религиозные ритуалы, в последнее время был серьезно скомпрометирован широким использованием гипнотических состояний, например на эстраде, в криминальной практике и т. д. Если вы спросите себя, что первое приходит вам на ум при слове «гипноз», то в значительном числе ответов вы, скорее всего, увидите или рассказы о «мистических» способах мошенничества, или какие-то представления о людях, ведущих себя как кривляющиеся циркачи (например, доящие несуществующих коз, жующие несуществующие кислые яблоки и т. д.). То есть обывательским сознанием гипноз воспринимается, скорее, как какое-то развлечение, нередко небезопасное, чем как серьезная работа, в которой непременно участвует и пациент. Поэтому предпочтительным, с нашей точки зрения, будет использование термина «измененное состояние сознания» (ИСС). Здесь следует пояснить, что такие состояния мы переживаем ежедневно, и они не являются чем-то необычным для нас. Периоды сонливости и усталости, моменты высшего эмоционального напряжения, например любви или ярости, ситуации, когда мы длительно выполняем какую-то однообразную работу, дальние поездки, когда полотно дороги монотонно стелется перед нами. Во всех этих случаях мы находимся в измененном состоянии сознания. Гипноз отличается от них лишь одним – управляемостью. Управляемостью, основанной на внушении, то есть на имплантации информационной посылки в обход критического ее осмысления. Так, например, когда маленький ребенок тянется к банке в вареньем, намереваясь употребить ее содержимое целиком, так сказать, без остатка, и мать, заметив это, резко одергивает его окриком «Оставь ее в покое», то что мы наблюдаем? Естественно, что ручки ребенка опускаются, и он идет искать другое развлечение. К чему это говорится? К тому, что он еще не знает о вреде гипергликемии, ведущей к напряжению эндокринной и иммунной систем, что это чревато развитием болезненных состояний и т. д. То есть мотивировочной составляющей в отказе от сладкого у него нет. Но результат (отказ) – есть. И именно благодаря внушению. Или, например, когда родители нам говорят, что Земля вращается вокруг Солнца, мы им верим, хотя своими глазами наблюдаем совершенно противоположное. И лишь потом, уже в школе, мы узнаем, почему они были правы. А до этого просто верим. Таким образом, внушаемы мы все, и, может, именно внушаемость – одно из свойств, позволяющее человеку стать человеком, воспринимая информацию безусловно, впитывая модели поведения, речь и многое другое на «подкорковом» уровне. Лишь при грубой патологии внушаемость может быть резко снижена. Например, при выраженном аутизме, при котором больной настолько погружен в собственный мир, что до него «не достучаться», или при тяжелом органическом поражении, когда он не в состоянии удерживать информацию в поле внимания даже небольшое время. Гипноз – составная часть внушения, суггестии. И вообще, мы недооцениваем роль внушения, а ведь вся наша жизнь зиждется на внушении. Здесь можно процитировать слова профессора Б. Драпкина (2001): «Кто лучше всех, как вы думаете, внушал? Гитлер. Он совершенно спокойно поднимал стотысячную аудиторию, и люди забывали все на свете, теряя свое лицо. Кто блестящий суггестолог? Кастро. Помните, пять часов он мог держать любую аудиторию… А помните рациональную психотерапию Дюбуа? Ведь даже современники писали, что его метод – хуже. А убеждения, разъяснения и проч. работают в его руках в 5 раз лучше, чем в любых других. Почему? Да потому что авторитет у этого человека был колоссальный! И конечно, помимо рационального радикала психотерапии, он обладал мощнейшей суггестией». Суггестивные техники, порой даже неосознанно, широко используются во всех видах психотерапии. В телесно-ориентированной, например, измененное (гипнотическое) состояние сознания вызывается работой с телом (кстати, один из методов гипнотизации и основан на использовании релаксирующего влияния массажа). В психоаналитической терапии само нахождение человека на кушетке и концентрирование внимания на своих мыслях невольно погружает его в транс. И существует масса других примеров. Психотерапевт в рамках предпочитаемой им концепции лишь создает в сознании пациента модель болезни, а дальше работает суггестия: «причины болезни в том-то, поэтому я, делая то-то и то-то, избавлю вас от нее». И ведь избавляет! Поскольку на врача работает и его авторитет, и авторитет школы, и всей медицины в целом, да еще и настроенность пациента: раз он пришел, то затем, чтобы вылечиться, как если бы он пришел в продуктовый магазин, чтобы купить колбасы или хлеба, а не почитать журнал или послушать концерт симфонической музыки. То есть в его подсознании уже заложен вектор движения, он заранее подсознательно как бы «заряжен» на выздоровление. Итак, будем считать, что гипноз – это управляемое измененное состояние сознания. Тем более что смысловая наполненность понятия «гипноз» весьма различается в зависимости от трактующего его. Чтобы лучше понять всю полисемию этого термина, попробуем рассмотреть в историческом аспекте, как развивались представления о гипнозе. Исторические аспекты представлений о гипнозе. Несмотря на то что гипнотические техники применялись уже в Древнем Египте, все явления, наблюдавшиеся в гипноидных состояниях, трактовались с теологических позиций. Человек не столько боролся с болезнью, сколько пытался «замолить» болезнь, откупиться от нее при помощи обетов, жертв, ритуалов. Между страдающим больным и Богом был только один посредник – жрец как страж души и тела, поэтому в течение веков гипнотические феномены были прерогативой мистики и религии. Тогда же зародилась широко распространенная в те времена практика так называемых «чудесных исцелений». Их существо сводилось к тому, что в обстановке религиозного экстаза с помощью внушения и самовнушения у предрасположенных к истерическим реакциям субъектов, погружаемых к тому же в глубокое гипнотическое состояние, устранялись такие функциональные нарушения, как истерическая глухота, слепота, потеря речи, различного рода параличи, астазия-аббазия и другие болезненные симптомы. В тот же период были разработаны приемы, позволявшие погружать больного в измененное состояние сознания. Для гипноза применялись однообразные, монотонные звуковые раздражители, фиксация взора на блестящем предмете («волшебные зеркала», кристаллы, сосуды), использование естественных шумов природы (например, усыпляющий шум листвы и журчание ручьев). Большое значение придавалось поглаживанию (пассам) и возложению рук. В ряде культур для вхождения в трансовое состояние широко применялись и наркотические средства. Так, сибирские колдуны и шаманы употребляли мухоморы, в Центральной Америке – содержащий мескалин кактус пейотль. В среднеазиатских субкультурах дервиши достигали гипноидных состояний посредством быстрого кружения. Первую же околонаучную гипотезу, пытавшуюся объяснить феномен внушаемости, предложил Франц Антон Месмер. Гипотеза эта была очень простой: Месмер заявил, что он обладает особым «животным магнетизмом», посредством которого может воздействовать на других людей, а также заряжать воду и предметы, делая их «магнетическими». В последующем, несмотря на вынесенный в 1774 г. Французской академией и Королевским медицинским обществом приговор, что «воображение без магнетизма вызывает конвульсии, а магнетизм без воображения не вызывает ничего», теория «животного магнетизма» послужила толчком для развития представлений о гипнозе. Так, последователь Месмера Шостенье де Пьюисегюр, практикуя «магнетические пассы», открывает сомнамбулизм. При этом он выясняет, что пациент погружается в состояние «магнетизма» не только в результате прикосновений, но и под воздействием слов, приказов, то есть что главный действующий фактор – внушение. Английский врач Дж. Брэйд, который, кстати, и предложил термин «гипноз» (в переводе с греч. γυπνως – «сон»), считал его разновидностью сна, наступающего в результате «утомления сосредоточенного взора и внимания, расслабления мышц и замедления дыхания». Для объяснения механизма гипноза Дж. Брейд использовал гипотезу о моноидеизме, или о состоянии охваченности одной единственной мыслью. Во Франции гипнология развивалась в двух центрах. Первый находился в Сальпетриетре, и во главе его стоял всемирно известный невролог и психиатр Жан Шарко. Эта школа придерживалась физиологической концепции гипноза. В последующем тот факт, что многие симптомы истерии в состоянии гипноза буквально «на глазах» исчезали или, наоборот, проявлялись, привели Шарко к мысли о том, что гипноз является не чем иным, как искусственно вызванным истерическим неврозом. Вторую – Нансийскую – школу возглавлял профессор терапевтической клиники Ипполит Бернгейм, придерживавшийся психологической концепции гипноза. Представители Нансийской школы считали, что гипноз – это психологический феномен, связанный с внушением. Они рассматривали гипноз как результат того, что гипнотизируемый поддается внушающему влиянию гипнотизера, постулируя тезис: «гипноза нет, есть только внушение». Значительную роль в развитие гипнологии внес В. М. Бехтерев. В 1893 г., выступая на юбилее Военно-медицинской академии с речью, посвященной роли внушения в общественной жизни, он привел разграничение таких понятий, как убеждение, внушение и гипноз. Убеждение, по его мнению, входит в сферу психической деятельности при посредстве личного сознания, усваивается путем обдумывания и осмысленной переработки, становясь прочным достижением «Я» (функция сознания). Внушение сводится к непосредственному прививанию тех или иных психических состояний от одного лица к другому; прививанию, происходящему без участия воли воспринимающего лица и нередко даже без ясного осознания с его стороны (функция бессознательного – с современных позиций). Гипноз же, по В. М. Бехтереву, представляет собой не что иное, как искусственно вызванный видоизмененный нормальный сон, при котором, однако, сохраняется контакт с гипнотизером. У загипнотизированного наступает особое состояние пассивности, в силу чего внушение действует на него подавляющим образом. Одним из важных положений учения В. М. Бехтерева о гипнозе является то, что гипнотическое состояние можно вызвать у человека не только вербальными, но и невербальными способами. Физиологическое направление в гипнологии было развито И. П. Павловым. Согласно его теории, гипноз – это своеобразное чередование процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Если в коре преобладает процесс торможения, человек спит. Если преобладает возбуждение, человек бодрствует. А если вся кора головного мозга заторможена (мозг спит), но в коре есть очаг возбуждения (один участок коры бодрствует), то это – гипноз. Благодаря тому что один из участков коры мозга бодрствует, гипнотизер может поддерживать контакт с данным человеком. Но, поскольку весь остальной мозг спит, приказы гипнотизера не подвергаются логической (или критической) оценке. И тогда гипнотик слепо, как машина, выполняет приказы гипнотизера, не сомневаясь в их целесообразности. Однако с позиций модели И. П. Павлова невозможно было объяснить ряд феноменов, например внушение наяву, постгипнотические внушения и т. д. Поэтому в 30-е гг. ХХ в. многие авторы начали объяснять гипнотические феномены с позиции «теории сверхбодрствования». Согласно этой теории, гипноз – это такое состояние коры головного мозга, при котором вся кора бодрствует, но один ее участок сверхбодрствует. За счет такого очага сверхвозбуждения гипнотик выполняет команду гипнотизера, потому что считает, что выполняет свои собственные желания, намерения. И поэтому, для того чтобы человек оказался под воздействием гипноза, достаточно создать в коре его головного мозга тот самый очаг сверхвозбуждения, о котором говорит теория. Нельзя не упомянуть еще о ряде теорий гипноза. Так, Леон Шерток расценивал его как своего рода транс. По его мнению, гипноз представляет собой особое состояние сознания, предполагающее определенное изменение психофизиологической реактивности организма. Шерток определяет гипноз как «четвертое состояние организма» – наряду с состоянием бодрствования, сна и активностью сновидений. Согласно психодинамической теории гипноза Фрейда – это состояние является ничем иным, как перенесением в сфере бессознательного на личность гипнотизера врожденных воспоминаний о племенном вожде, вытесненных отношений детей к родителям. Фрейд предполагал, что терапевтические взаимоотношения в гипнозе имеют эротическую основу, заключаются в неограниченном любовном самопожертвовании, за исключением полового удовлетворения. Психофизиологическая сущность гипноза постулировалась школой В. Е. Рожнова, показавшей качественное отличие этого состояния от подобных. Отличительной чертой гипноза, по мнению автора, является не свойственная ни сну, ни бодрствованию избирательность в усвоении и переработке информации, детерминированная социальной значимостью оказываемых воздействий. Вместе с тем, за прошедшие с начала научного изучения гипноза десятилетия произошли существенные изменения. Изменилась гипнабельность и изменились гипнотерапевты. Если во времена Бернгейма, Шарко вся работа основывалась на чрезвычайно высокой внушаемости больных (пациентов, объектов воздействия) и на огромном авторитете некоторых гипнотерапевтов, то в настоящее время внушаемость населения резко упала. Для гипнотерапевта получить в свое распоряжение сомнамбулу – это большая удача. Если прежде считалось, что наибольшей гипнабельностью обладают истерические личности, то сейчас наблюдается совершенно обратное: истерики стали одними из самых «трудных» пациентов. В контексте подобного патоморфоза претерпевали изменения и взгляды на природу гипноза. Современное состояние учения о гипнозе. К настоящему времени сложились две основные противоречащие друг другу платформы, в значительной степени продолжающие спор между французскими школами. В рамках этих платформ предложены доминирующие гипотезы о механизмах гипноза. Первая предполагает, что гипноз является особым дискретным психическим состоянием, сопровождающимся специфическим паттерном мозговой активности. При этом объективные корреляты этих состояний могут быть зарегистрированы внешним наблюдателем. Представители второй платформы трактуют этот феномен в социальном контексте как результат своего рода негласной конвенции или «соглашательства» между гипнотизером и пациентом, то есть гипнотизируемый как бы подыгрывает индуктору, с течением времени все больше и больше вовлекаясь в игру. Как метко охарактеризовал эту концепцию профессор Б. З. Драпкин, «в процессе гипнотерапии не совсем ясно, кто кого дурачит: врач – больного или больной – врача». Вторым ключевым отличием этого подхода является постулат о зависимости гипнотического состояния от установок, верований участников и даваемых ему определений. То есть самостоятельная сущность гипноза в рамках этой позиции отрицается. Следует заметить, что в значительной степени противоречивость этих концепций объясняется семантическими проблемами, поскольку до настоящего времени не существует удовлетворительного определения как для понятия «гипнотическое состояние», для широко используемого в гипнологии термина «измененные состояния сознания», так и для «нормального сознания». Многочисленные споры между представителями разных направлений возникали и по причине отсутствия конвенциональных критериев регистрации гипнотического состояния. То есть наиболее остро стояла проблема операционализации реакций на гипнотическое внушение. Для решения этой проблемы были разработаны стандартные процедуры гипнотизации для трех основных видов внушения: идеомоторного, когнитивного и «подавления реакции». Впоследствии появились и шкалы для измерения восприимчивости к гипнозу. Наиболее известными из них являются «Стэнфордская шкала гипнабельности» (Weitzenhoffer & Hilgard, 1962) и «Гарвардская групповая шкала гипнабельности» (Shor & Orne, 1962). Эти шкалы основаны на ретроспективном анализе переживаний, осуществляемом самим пациентом, и оценке поведенческих реакций, проводимой исследователем. Однако использование этих инструментов так и не позволило ответить на главный вопрос: является гипнотическое состояние объективной реальностью или же это феномен, находящийся исключительно в рамках коммуникативных особенностей. Более того, оно высветило новые проблемы, из которых главная – предположение о том, что гипноз не является единой сущностью, а может представлять собой группу различных состояний, объединенных только внешним, поверхностным сходством по ряду признаков. В первую очередь, состояний, сходных с обычным глубоким внутренним представлением, и состояний, качественно от них отличных. Поэтому потребовались дальнейшие исследования для уточнения феноменологии гипноидных состояний. Это было обусловлено тем, что огромное количество проведенных ранее в рамках социокогнитивных моделей опытов, например по изменению цветовосприятия в гипнозе, не могло ответить на основной вопрос: что именно мы наблюдаем в гипнозе? Например, действительно ли является таковой внушенная галлюцинация или это артефакт, обусловленный поведенческими реакциями на экспериментальную ситуацию? В последующем внимание исследователей сосредоточилось на непроизвольности, или «автоматизме», действий в гипнозе. Однако и здесь не удалось добиться четких дефиниций. Это было обусловлено тем, что люди обычно не обращают внимания на степень произвольности собственных психических актов и действий, они интроспективно не классифицируют их по степени автоматизированности, а, следовательно, невозможно определить единый «базовый», или «нормальный», уровень произвольности для нулевой точки отсчета. То есть разные испытуемые могут использовать полностью различные критерии оценки степени произвольности или автоматичности действий. Тогда фокус исследований сместился на поиск личностных и психофизиологических коррелятов гипнабельности. В ходе изучения этих характеристик Э. Хилгардом (1979) было установлено, что более гипнабельными являются лица, связанные с творческими или артистическими профессиями. Еще одной личностной чертой, тесно связанной с гипнабельностью, выявленной Т. Теллегеном (1974), была способность к «абсорбции», то есть «поглощенности» какой-либо специфической ситуацией (Tellegen Т., 1974). Из числа психофизиологических характеристик значимой оказалась способность испытуемого концентрировать внимание в «зашумленной» окружающей обстановке без отвлечения на конкурирующие стимулы (Crawford H. J., 1994). Изучались и ситуативные факторы гипнабельности. Так, S. Barber и L. Glass (1962) показали, что, манипулируя мотивацией, можно добиться существенного повышения гипнабельности у испытуемых. Однако наибольшее значение придавалось обнаружению нейрофизиологических маркеров гипнотических состояний. Уже первые электроэнцефалографические исследования показали, что при гипнозе и при сне электрическая активность мозга существенно различается. Попытки же отдифференцировать гипнотическое состояние от обычного бодрствования были менее успешны. Так, первоначальные выводы о доминировании правополушарной активности в гипнозе далее были опровергнуты результатами, указывающими на двухстороннее возрастание полушарного кровотока. Особенностью экспериментального изучения гипноза является выделение контрастных групп, высоко– и низкогипнабельных, на основе стандартного унифицированного шкалирования глубины гипноза с дальнейшим сравнением различных характеристик в выделенных группах. Были определены некоторые анатомо-морфологические различия у этих лиц на уровнях первичной соматосенсорной коры, таламуса, инсулы, фронтальных областей и сингулярной коры, дополнительной моторной коры, однако все эти данные нуждаются в верификации. Биологическое действие гипноза и гипнотерапии ограничивается изучением влияния на биологические показатели внушаемых в гипнозе эмоций, состояний, переживаний с опорой на представления о психомодуляции иммунных и эндокринных процессов под влиянием внушений (Тукаев Р. Д., 2006). В настоящее время одной из самых распространенных является неодиссоциативная теория гипноза Э. Хилгарда (Hilgard E., 1973; 1977; 1994). В модифицированном виде она представлена K. S. Bowers (1992) как теория диссоциированного контроля. Обе они основываются на допущении, что поведение организовано как иерархический ряд подсистем контроля, которые обеспечивают выполнение привычных последовательностей действий. В теории Хилгарда понятие диссоциации заключается в том, что часть аттентивных процессов и функций планирования могут протекать без феноменального их осознания, например, человек может одновременно ощущать ригидность в локтевом суставе и чувствовать, что он фактически пробует согнуть его. Подобное отчуждение возможно, если исполнительная система разделена на две части. При этом параллельные процессы в сознании разделены между собой амнестическим барьером. В теории Bowers допускается более двух параллельных процессов, а гипнотическое внушение действует за счет ослабления лобного контроля поведенческих схем, что способствует направленной активации внушенного поведения. Эти представления о наличии нескольких потоков сознания неоднократно критиковались, поскольку считается, что гипноз не должен интерпретироваться в терминах «скрытого наблюдателя», существенно усложняющего понимание регистрируемых поведенческих актов. Социокогнитивная теория гипноза I. Kirsch, S. J. Linn построена на интеграции социальной и когнитивной теорий автоматичности обыденного целенаправленного поведения. Внушенные непроизвольные поведенческие акты целенаправленны и автоматически запускаются ситуационно опосредованными внушениями и связанными с ними ощущениями. Возможности одновременного включения поведения и восприятия обусловлены созданием когнитивного настроя на соответствующий внушению ответ. Ответные ожидания – функциональный эквивалент выполняемых намерений – принимают форму «реализуемый ответ „икс” в случае ситуации „игрек”. Классификация ожидания или намерения, опыт произвольных и непроизвольных ответов зависят от интерпретаций, определяемых рамками внушений и изначальными верованиями. Попытки объединения различных концепций представлены в интегративной теории гипноза Р. Д. Тукаева (2002), которая базируется на следующих основных положениях: 1. Развитие гипнотического состояния у человека происходит в первичной, общей для человека и животных, или вторично-символической, коммуникативной гипногенной ситуации. 2. Гипнотическое состояние сопровождается изменениями функционирования головного мозга, обратными формированию функциональной специализации полушарий в онтогенезе, с перестройкой работы всего мозга по правостороннему принципу. Это приводит к общему функциональному регрессу психической деятельности гипнотика, включению архаических механизмов памяти, мышления, речи, эмоционально-волевой сферы, воображения, представления, восприятия, но не оказывает прямого влияния на психические константы личности. Следствием функционального психологического регресса становится повышение гибкости, адаптивности, способности к прямому избирательному усвоению информации, эмоций, состояний, поведенческих паттернов, что традиционно описывается как гипнотическая внушаемость. Функциональный регресс механизмов мышления ведет к доминированию конкретно-образного мышления. Следствием функционального регресса психической деятельности гипнотика является актуализация мыслительных механизмов инфантильной атрибутивной проекции в восприятии собственного гипнотического состояния, гипнотической реальности (совокупности ощущений, восприятий, переживаний гипнотика). Степень проективности восприятия в гипнозе существенно выше таковой в бодрствовании. Гипнотическая реальность становится проекцией личности, все элементы которой есть проявления личности и ее ситуации. Директивная и недирективная гипнотерапия меняет состояние и личность пациента посредством проективных преобразований. Осознанное использование проективных механизмов с пониманием объектов гипнотической реальности как проявлений личности и ее ситуации и их изменений как способа менять личность и ситуацию открывает качественно новые возможности для гипнотерапии. 3. Гипногенная ситуация порождает гипногенный стресс, а гипнотерапия представляет собой процесс адаптации к коротким гипнотически-стрессорным воздействиям. Биологически-стрессовое действие гипнотерапии активизирует механизмы интрапсихической саморегуляции, понимаемые в рамках структуры и функционирования системы психологических защит личности. Определения и сфера применения. Как следствие полифонии в теоретических воззрениях на феноменологию и природу гипноза не существует и единого определения как самого этого понятия, так и родственно с ним связанных. Однако в процессе психотерапии часто используются следующие термины: Так, в мультимедийной энциклопедии «Википедия» гипноз – это погружение человека в транс, осуществляемое при помощи воздействия на него монотонных раздражителей или другими способами в процессе непосредственных контактов, взаимодействий (визуальных, тактильных, аудио и т. д.) с этим человеком. В состоянии гипноза часто осуществляется внушение. Внушение (лат. suggestio – «внушение», «суггестия») – психологическое воздействие на сознание человека, при котором происходит некритическое восприятие им убеждений и установок. Также внушение – это особым образом организованные вербальные конструкции, несущие информационный посыл директивного характера. Измененные состояния сознания – состояния, характеризующиеся высокой степенью автоматизма, утратой свойственных личности паттернов поведенческого, эмоционального и когнитивного реагирования с последующим субъективным осознанием такой измененности. Транс (от фр. transir – «оцепенеть») – функциональное состояние психики, в котором изменяется степень контроля сознания над обработкой информации. Транс сопровождается определенными изменениями мозговой активности, в особенности в диапазоне бета и тета. Выделяют индуцированный и спонтанный трансы. В последнем случае он возникает нередко под влиянием переутомления, информационной перегрузки и т. п. и считается одним из защитных механизмов психики. К внешним признакам трансового состояния относят фиксацию взгляда, расширение зрачков, замедление глотательного и мигательного рефлексов, замедление и углубление дыхания, замедление частоты сердцебиения, снижение реакции на внешние раздражители, мышечную релаксацию, разглаживание мимических морщин, задержку моторных реакций. Поскольку мы интересуемся гипнозом с медицинской точки зрения, то давайте будем считать, что это – искусственно вызываемое и качественно особое состояние ЦНС, характеризующееся динамическим сужением и повышением концентрации поля сознания на интроецируемых образах (управляемой доминантой) и сопровождающееся формированием раппорта, то есть избирательного эмоционально-вербального контакта между гипнотизируемым и гипнотизирующим. Таким образом, гипнотерапия (или гипносуггестивная терапия) – метод лечения внушением в гипнозе. В клинической практике она применяется: А) в качестве самостоятельной методики с целью достижения седативного и вегетонормализующего эффекта; Б) для повышения эффективности целенаправленного медицинского внушения (суггестии) на фоне гипнотической сверхвнушаемости; В) в рамках отдельных техник – для проведения возрастной регрессии и гипнокатарсиса, гипноанализа, гипнотической десенсибилизации и других условно-рефлекторных (поведенческих) методик; Г) для обучения пациентов самовнушению, AT, аутогипнозу. Общие принципы и алгоритм курсовой гипносуггестивной психотерапии. Общим принципом для всех суггестивных воздействий является их обязательное созвучие доминанте выздоровления, задаче благополучного дальнейшего развития личности пациента. Любое отклонение от указанного принципа вызовет значительные осложнения как в психическом статусе, так и в его соматическом состоянии. Не менее важным при построении суггестии является использование образной речи, поскольку подсознание «не понимает» абстракций, но хорошо распознает яркие, эмоционально насыщенные образы. Рекомендуется также переносить реализацию суггестий на ночное время и их включение в планируемый паттерн активности на следующий день, так как этот прием позволяет обходить «цензуру». Эффективным является лечение через формирование сновидений: «пусть это произойдет ночью… пусть приснится хорошая, удачно разрешившаяся ситуация». Что касается вопроса, какому методу следует отдать предпочтение при гипнотизации пациента, то можно упомянуть несколько рекомендаций. Так, И. В. Стрельчук (1953) считал целесообразным ориентироваться на особенности взаимодействия сигнальных систем пациента. По его наблюдениям, гипнотический сон быстрее и эффективнее всего достигается путем первичного воздействия через ту сигнальную систему, которая более тормозима у данного пациента. Поэтому при гипнотизации больных истерическими расстройствами более эффективно вербальное воздействие, то есть на вторую сигнальную систему. При лечении больных навязчивостями оправдано воздействие на первую сигнальную систему монотонными, ритмическими, световыми и кожными, особенно тепловыми, раздражителями. Для тех же пациентов, у которых не наблюдается заметного преобладания какой-либо из сигнальных систем, рекомендуется одновременное воздействие на обе путем комплексного словесного внушения со зрительными, кожными или слуховыми раздражителями. Н. К. Боголепов (1936) при выборе метода гипнотизации основывался на состоянии вегетативной нервной системы пациента: пациенты, у которых при переходе в горизонтальное положение наступает значительное замедление пульса, лучше поддаются гипнотизированию в горизонтальном положении. Люди, у которых имеется явно выраженный симптом Ортнера (замедление пульса при запрокидывании головы назад), лучше поддаются гипнотизированию в полусидячем положении с откинутой назад головой. При гипнотизации людей с имеющимся преобладанием парасимпатической системы над симпатической лучше действуют однообразные, слабые раздражители (корковый, нисходящий гипноз); в этом аспекте классики отмечали, что лиц с потными руками, с преобладанием парасимпатического звена вегетатативной нервной системы гипнотизировать легче. На больных с преобладанием тонуса симпатической системы, особенно на лиц с выраженным симптомом Ортнера, лучше действует шоковый метод с применением сильных, внезапных и резких раздражителей. Каждый сеанс гипнотерапии условно можно разделить на четыре периода: введение в гипнотическое состояние; углубление гипнотического состояния; утилизация гипнотического состояния (имплантации лечебных суггестий); вывод из гипнотического состояния (дегипнотизация). Не останавливаясь на содержательной стороне многочисленных методов гипнотизации, которые подробно изложены в большинстве руководств, сделаем акцент на общей логике построения курса терапии. В проведении курсовой гипносуггестивной терапии следует выделить несколько последовательных этапов. Стандартный курс состоит из шести не повторяющихся по содержанию сеансов. Первый сеанс имеет своей задачей установление гипнораппорта. Во время второго сеанса гипнотерапии проводятся дезактуализации психотравмирующих обстоятельств, послуживших причиной психотравмы. Для гарантированности эффекта в достижении данной задачи прибегают к двум описанным выше последовательным приемам – дезактуализации воспоминаний в образном строе и к приему блокировки сновидений, содержащих репродуцирование психотравмирующих обстоятельств. В некоторых случаях эти два метода применяются в раздельных сеансах, втором и третьем. Последующие сеансы содержат конструктивную суггестию, которая конкретно соответствует характеру необходимых психотерапевтических вмешательств. Может быть использована одна из методик гипногипермнезии с установками нормализованных параметров нарушенной функции из прошлого жизненного опыта, либо запрет, либо иная, в зависимости от обстоятельств, форма конструктивной суггестии. Пятый сеанс строится как длительный сон-отдых и служит целям закрепления достигнутого результата, либо в нем даются дополнительные суггестии в отношении функций, не нормализованных при прежней редакции суггестивного воздействия. На последнем сеансе ставится «защита» от повреждающего воздействия повторных психогений, закрепляется механизм «автоматизированного» восстановления в период ночного сна нарушенных функций, если все же возникнет рецидив болезненного состояния. Таким образом, содержание последнего сеанса психотерапии – пролонгирование сделанных прежде суггестий. Длительность курса может увеличиваться в случаях, когда не удается правильно определить главное звено в цепочке патогенетических факторов, вызвавших заболевание. Дополнительным элементом, усиливающим эффективность лечения, является назначение плацебо-препаратов либо, что бывало гораздо чаще, создание суггестивной составляющей в текущей лекарственной терапии, к которой имелись прямые традиционные показания. Особенности различных психотерапевтических сеансов. Первый контакт с пациентом в значительной степени определяет динамику всего психотерапевтического процесса. Несомненно, имеют значение интуитивно адекватное поведение врача, его способность к эмпатии. В то же время существует ряд обязательных условий для первичного общения: А) положительное отношение к пациенту; Б) вербально-поведенческий резонанс; В) информационная дозиметрия; Г) поддержание оптимального уровня психологической дистанции. Вербально-поведенческий резонанс следует рассматривать как совпадение словесной аргументации и неречевых знаков общения (мимика, жесты и т. д.), исходящих от психотерапевта. Если такого совпадения нет, пациент испытывает дискомфорт, желание формализовать или прекратить контакт с врачом, трудности в усвоении предлагаемо ему информации. Подобная ситуация возникает при излишней интеллектуализации общения в ущерб его эмоциональному компоненту или, наоборот, при чрезмерной эмоциональности общения, не подкрепляемой адекватной словесной аргументацией психотерапевта. Информационная дозиметрия – это предоставление больному качественной и количественной информации определенного уровня в зависимости от его экспектации, резервов психологической защиты, а также от предполагаемой динамики психотерапевтического процесса. Несоблюдение принципа информационной дозиметрии усиливает тревожность пациента, затрудняет общение с ним. Основная цель первого контакта – формирование у пациента мотивации на лечение, а также представлений о заболевании в созвучной установкам больного фабуле и вытекающей из нее модели выздоровления. При этом ведущим направлением этих конструкций должна быть убежденность в неизбежности излечения на основе физиологических механизмов гипноза. Однако такой подход целесообразен при терапии относительно простых моносимптомных (синдромных) нарушений, типа лого-невроза, энуреза и т. п., то есть когда личность больного в меньшей степени задействована в удержании болезненных проявлений. В большинстве же случаев гипнотерапевту приходится сталкиваться с пациентами, которые внутренне не готовы к самосовершенствованию. Они нередко полагаются исключительно на «чудеса гипноза», не желают прикладывать никаких усилий для выздоровления, например поступаться своими привычками или отказываться от укоренившихся в силу болезни послаблений в повседневной жизни. Поэтому на первой беседе врач обязан сформировать у больного своего рода вектор движения: не избавление от болезни, а достижение здоровья. Причем здоровья во всей многогранности этого понятия. Пациент должен осознать, что означает быть здоровым, а не «не больным». То есть цель необходимо формировать в позитивном ключе, а не отталкиваясь от негатива. Именно об этом говорили классики психотерапии, подчеркивая важность стремления избегать частицы «не». Здесь как нельзя более уместно привести притчу о Ходже Насреддине. Однажды к Ходже Насреддину пришел жадный и жестокий ростовщик Джафар. Он был горбат и уродлив и хотел, чтобы тот превратил его в красавца. Ходжа и пообещал помочь. Он потребовал, чтобы Джафар и вся его родня явились к нему в определенный час, и, когда все собрались, начал замысловатый обряд. Он выстроил родственников кольцом, а ростовщика посадил в середине на землю. Потом он обратился к ним со следующими словами: – Сейчас я накрою Джафара этим одеялом и прочту молитву. А все вы, и Джафар в том числе, должны, закрыв глаза, повторять эту молитву за мной. И когда я сниму одеяло, Джафар будет уже исцелен. Но я должен предупредить вас об одном необычайно важном условии, и если кто-нибудь нарушит это условие, то Джафар останется неисцеленным: когда вы будете повторять за мною слова молитвы, ни один из вас, ни тем более сам Джафар, не должен думать об обезьяне! Если кто-нибудь из вас начнет думать о ней или, что еще хуже, представлять ее себе в своем воображении – с хвостом, красным задом, отвратительной мордой и желтыми клыками – тогда никакого исцеления не будет, ибо свершение благочестивого дела несовместимо с мыслями о столь гнусном существе, как обезьяна. Спустя минуту, после того как Ходжа начал обряд, отвратительная и невыразимо гнусная, с длинным хвостом и желтыми клыками обезьяна неотступно стояла перед умственным взором Джафара и его родственников. Джафар даже заскрипел под одеялом зубами, ибо его обезьяна начала проделывать совсем уж непристойные штуки. Притворно возмущаясь, Ходжа резко повернулся и ушел, хлопнув калиткой… Вскоре взошла луна, залила всю Бухару мягким и теплым светом. А в доме ростовщика до поздней ночи слышались крики и брань: там разбирались, кто первый подумал об обезьяне… Теперь вам понятно, что пациент должен думать о том, как он будет вести себя, будучи здоровым, желать этого состояния, а не «думать о белой обезьяне», то есть вновь и вновь мысленно возвращаться к беспокоящим его симптомам. И чем ярче и образнее гипнотерапевт нарисует ему объемную картину «состояния здоровья», тем заметнее будет эффект. Но в этом заключается и активная роль пациента в психотерапии. Он должен идти «путем выздоровления», а не «бегства от болезни» – «к», а не «от». В этом психотерапию можно сравнить с костылем для хромого, который поможет идти, но если хромой не захочет идти, то и костыль ему ни к чему. При первой беседе следует разъяснить больному, что такое сеанс гипнотерапии, его важность для личности пациента, оговорив необходимость отдыха после сеанса, ряд формальных запретов и ограничений для повышения уровня экспектаций от гипнотерапии. Больной информируется об основных ощущениях, свойственных гипнотическому состоянию. Целесообразно использовать прием «психологического зеркала», рассказывая больному о пациентах с аналогичными заболеваниями, прошедших курс гипнотерапии с положительным эффектом, их ощущениях и переживаниях в гипнозе. Особенно подчеркивается, что гипноз – это не сон, а особое состояние, больше всего напоминающее просоночные состояния: «когда, например, вы засыпаете и видите сон, и в это время работает телевизор, и звуки из него вплетаются в ваш сон, и вы знаете, что видите сон, но в то же время понимаете, что слышите реальные звуки, доносящиеся из телевизора». На первой же встрече, как правило, проводятся пробы на внушаемость. Считается, что они способствуют повышению гипнабельности пациентов. Но поскольку они описаны во всех руководствах, и так как многие врачи, особенно при наличии опыта, не используют их в практике, здесь мы не будем на них останавливаться. При наличии у больного страха, тревоги перед гипнотерапией можно заявить ему следующее: «Способность входить в гипнотическое состояние заложена в каждом человеке. Ее можно сравнить со способностью плавать. Многие люди зрелого возраста не умеют даже держаться на воде. Однако при помощи учителя плавания они сравнительно легко могут реализовать свои врожденные способности. Точно так же и вы, четко и добросовестно выполняя мои инструкции, научитесь входить в это удивительное состояние». Этот тезис подкрепляется разъяснением о тех позитивных изменениях в действии нервной системы, которые происходят даже при простом нахождении в измененных состояниях сознания, «не сопровождавшихся лечебными формулировками». В отдельных случаях для преодоления психологического барьера применяется лекарственная седативная терапия. Монолог врача по сути своей является уже частью лечебного сеанса, поэтому в этой части активно применяются метафоры, построенные на эмоционально значимом для пациента факторе, что приводит к ослаблению тревоги, показывая приемлемый для пациента путь выхода из сложной ситуации, способы реагирования и возможные последствия. Зачастую именно при первой встрече в обычной беседе больному суггестируется план излечения и его этапность. Последующие сеансы нередко носят характер внешне важного, но фактически необязательного формализованного ритуала, подтверждающего убежденность больного в том, «что все идет как надо, по плану». Первый сеанс гипнотерапии направлен на формирование гипнораппорта с пациентом, а также дезактуализацию ложных экспектаций пациента от самой процедуры гипнотерапии. Пациент должен привыкнуть к обстановке, звуку голоса врача, его прикосновениям и т. д., с тем чтобы на последующих сеансах его не отвлекали непривычные аспекты окружающей обстановки. В текст сеанса рекомендуется вставлять целенаправленные формулировки по укреплению раппорта, например: «Во время этого сеанса между нами образовывается особая, невидимая связь, которая позволяет мне приоткрыть дверцу в ваше подсознание, туда, где находится источник ваших проблем. А вы с помощью этой связи сможете с каждым последующим сеансом погружаться в это особое, приятное состояние все глубже». На втором сеансе, как указывалось выше, акцент делается на дезактуализации психотравмирующих переживаний. Логика этой техники вытекает из «отпущения грехов» в религиозной практике, так же как катарзис в психоанализе. Без дезактуализации рецидив психогенного заболевания неизбежен, а неподготовленные «лобовые» суггестии оказываются неэффективными. После погружения в гипнотический сон суггестируется образ экрана, на который «проецируется» строение мозга и изменения на котором, как утверждается, путем реализации обратной связи сказываются на функциональном состоянии мозговых структур пациента. Далее говорится, что происходит нематериальное проникновение во внутреннее психическое пространство «до самого дна, до границы его с внешними потоками энергий», причем на дне находятся эмоционально отрицательно окрашенные переживания, накапливавшиеся, подобно придонному осадку, на протяжении длительного периода жизни. Следует сравнить эти скопления «дурно пахнущего ила» с гнойником, вызывающим у больного интоксикацию, субфебрильную температуру и плохое самочувствие, а порой и заражение крови. И далее суггестировать, что гнойник этот вскрывается, производится разрез «в оболочке внутреннего психического пространства», и скопления отрицательных эмоций удаляются, выдавливаются за пределы психического пространства пациента. «И поэтому, – следует добавить, – вы почувствуете после сеанса необычное облегчение, душевное здоровье, улучшение настроения. Все прошлые огорчения вы не забыли, но они стали вам безразличны, словно содержание давно прочитанной книги. Вы могли бы все вспомнить, но вам не захочется больше о них вспоминать. Психотравмирующие воспоминания становятся блеклыми, безразличными вам и потому не смогут больше вызывать болезненные переживания». Важно подчеркнуть, что не следует добиваться полной амнезии. Ампутационный характер внушений усиливает защиту, внутреннее противодействие, а, вспомнив даже маленькую подробность, больной начинает сомневаться в эффекте всей произведенной суггестии, что равнозначно неудаче. Кроме того, бывает затруднительно определить четкие границы вызываемой амнезии, представления о них у врача и у пациента могут существенно различаться. Возможно применение еще одного аналогичного по своему механизму приема для дезактуализации психотравмирующих переживаний – масштабирования. Очертив круг нежелательных для сохранения в эмоциональной памяти событий, суггестируется сжатие, уменьшение в размерах этих переживаний до микроскопически малого зернышка, которое потом отсылается для бессрочного хранения в самые дальние отделы подсознания. Данный прием очень напоминает сказочный образ носителя зла – джинна, заточенного в кувшин и брошенного на дно моря. Этот способ весьма эффективен. Возможно также использование образа «перевернутого бинокля», когда «все проблемы видятся далеко-далеко, тусклые, бесцветные, не имеющие к вам никакого отношения». Снижение эмоциональной насыщенности переживаний можно реализовать и с помощью внушения «переноса в прошлое», когда «травмирующие события как давно прочитанная книга… как старая висящая на стене фотография, которая давно примелькалась и которую уже не замечаешь. Следы воспоминаний словно заносятся песком… пылью… все зарастает травой… Вы будете вспоминать об этом… но это уже не заполняет вас, все стало таким далеким и безынтересным». Способ блокировки сновидений также можно отнести к дезактуализационным техникам. Больному объясняется, что все впечатления, накапливающиеся в течение дня в бодрствующем состоянии, во время физиологического сна анализируются в подсознании, сопоставляются с прежним жизненным опытом и присоединяются к нему, если их содержание в целом соответствует основным жизненным представлениям человека, его установкам о нравственно допустимом и неприемлемом. В сновидениях словно бы «проигрываются» в лицах различные возможные ситуации, где фигурируют воспринятые в течение дня образы. Но в случаях, где не возникает созвучия между пережитым в прошедшем дне и допускаемым человеком в его нравственно-этических представлениях, репродуцируемая во сне психотравмирующая ситуация, многократно повторяясь, и сопровождаемая каждый раз вегетативной и эмоциональной реакциями у спящего, выбросами нейромедиаторов, адреналина и т. п., ведет к нарушениям в течение нормального функционирования мозга. Повторяемость и даже развитие сюжета психогении во сне влечет за собой угнетение настроения, поначалу в утренние часы, а затем появление постоянной эмоциональной напряженности, невротических и психосоматических расстройств, не позволяет исчерпаться психогении. Нарушается социальная адаптация человека, его поведение, деформируются отношения с окружающими. Способ блокировки сновидений позволяет предупреждать затяжное течение психогений и их рецидивы. При этой форме построения суггестии исключается создание направленной психологической защиты внушению, так как речь идет о сновидениях, содержания которых не помнит пациент и не знает врач. Согласно данным А. М. Вейна (1974), амнезируется 98 % ночных сновидений, о чем обычно сообщают пациентам, предлагая им не составлять мнения о механизме лечебного эффекта, а спокойно ожидать его наступления в виде исчезновения через несколько дней симптомов, обусловленных психогенией. Непосредственное исполнение суггестии проводится в гипнотическом сне и носит ритуальный характер. На фоне воздействия на точки выхода II ветви n. trigeminus суггестирутся образ «серебряной пластинки», формирующейся в области ретикулярной формации, которая будет блокировать проекцию сновидений отрицательного характера в сознание. В последующем сделанная суггестия закрепляется во время длительного сна-отдыха. После проведенной блокировки сновидений у больных наступает стабилизация эмоционального состояния, улучшается сон и самочувствие в утренние часы, исчезают депрессивные переживания. Третий сеанс направлен на разрешение конкретных жалоб пациента. Используются метод лечебной программы либо техники, основанные на гипногипермнезии. Метод «Лечебная программа». Для многих больных тягостна и кажется унизительной необходимость подчинения врачу, признание своей гипнабельности, того, что они «поддаются» гипнозу, а стало быть, имеют «слабую волю». Порой пациенты придирчиво оценивают своего врача, его внешний вид, манеру держаться, материальное положение и, разумеется, могут находить во всем этом достаточно много изъянов. Вот почему эмпирически еще в религиозной практике для лечебных суггестий призывался материально не воспринимаемый авторитет. При лечебных воздействиях Христа нередкими были ссылки на Дух Святой, христианские апостолы исцеляли именем и авторитетом Христа, современные священники ссылаются и эффективно используют целебные свойства мощей христианских святых или чудотворные иконы. Пролонгирование лечебного эффекта суггестии требует схемы действий, предусматривающей неограниченный временной интервал. Для его достижения третьим участником психотерапевтического взаимодействия может явиться положение о подкорковых физиологических центрах, таких как центры регуляции витальных функций в стволе головного мозга – дыхания, сердцебиения, вегетативно-трофических и других автономных функций. Пациенту сообщается, что работа сердца, легких и многих других жизненно важных органов протекает при весьма ограниченных возможностях непосредственного влияния на них разума, логического сознания, то есть коры головного мозга, управляющей произвольными изменениями в организме. Врач говорит, что гипнотерапия позволяет создать в подсознании аналогичный центр управления лечебным восстановлением нарушенных функций, чья деятельность будет протекать неощутимо и неосознаваемо. Некоторое время спустя, различающееся в зависимости от темпа психической деятельности больного, наступит восстановление выбранных им совместно с врачом функций, причем компенсация болезненно нарушенных функций и будет являться практическим выздоровлением. Во время подготовительных бесед (в период установления гипно-раппорта и введения предварительных вспомогательных суггестий) пациенту предлагается назвать основные болезненные симптомы, не более трех, от которых он хотел бы избавиться. Например, пациент с последствиями черепно-мозговой травмы, посттравматическим кистозно-слипчивым арахноидитом жалуется на головные боли, тошноту по утрам, ухудшение зрения. Врач объясняет ему, что все эти симптомы являются следствием нарушений внутричерепного ликворообращения, в частности, интенсивности выделения ликвора из хориоидного сплетения и обратного всасывания его через пахионовы грануляции в венозную систему. Таким образом, если пациент согласен, центр лечебной программы будет настроен на восстановление функции ликворообращения, что и вызовет постепенное устранение названных им жалоб. Согласие пациента совершенно обязательно, так как предварительно не объясненное воздействие может вызвать у него самое неожиданное толкование и, как следствие, – непредусмотренные последствия. Не должна смущать некоторая перегруженность объяснений медицинскими терминами и понятиями. Если объяснения станут совершенно понятными, у пациента появятся собственные суждения о проводимой терапии, чего не требуется. Наконец, чрезвычайно существенно, что врач должен уклоняться от использования «лобовых», бесхитростно-прямолинейных суггестий, реализация которых может контролироваться пациентом. Если, например, дается прямая суггестия, направленная на снятие головной боли, то пациент начинает постоянно оценивать свое самочувствие, и появление головной боли сразу же становится в его глазах доказательством неуспешности сделанной суггестии. Если же внушение направлено на не вполне ему понятные процессы ликворообращения, каким-то неизвестным образом постепенно нормализующиеся, то даже возобновление головной боли уже не тревожит пациента, поскольку о такой возможности в первое время лечения врач предупреждал. Заметим, кстати, что, как и всякая секреторная функция (лактация, слюноотделение и т. п.), ликворообразование действительно может в значительных пределах регулироваться психотерапевтическими воздействиями. Договорившись с пациентом об объеме и направленности изменений функций, которые произойдут после создания центра лечебной программы, назначают дату проведения основного лечебного сеанса, желательно не вскоре, а через некоторый временной интервал. Родственников просят обеспечить возвращение больного после сеанса на автомашине, в сопровождении близких, в этот день рекомендуется исключить просмотр телепередач, разговоры по телефону, прием гостей, ввести ограничения в диете. Создается и усиливается напряженное ожидание лечебного сеанса, пациента настойчиво просят не пугаться, если после его проведения возникнут парестезии и даже небольшие болевые ощущения, впрочем, наблюдаемые не у всех. Все это имеет следствием эффективный подготовительный настрой, готовность к лечебному действию внушения. В день проведения основной суггестии сеанс начинается с погружения в гипнотический сон, обычно бывающий значительно глубже, чем на предварительных сеансах. В состоянии максимально углубленного гипнотического «сна» производится ритуальная манипуляция введения в шоковый гипноз с повторением подробно обсужденного прежде содержания лечебных формул. Подобный «сверхгипноз» нередко амнезируется. Реализация суггестий, направленных на восстановление нарушенных вегетативно-трофических функций, обычно происходит течение 2–3 нед. На протяжении нескольких часов или в срок не более недели исчерпывают себя побочные индифферентные ощущения, суггестируемые в качестве маркеров эффективности основной суггестии (парестезии в области прикосновений во время ритуальных действий). Объективно можно отметить восстановление функции сна, стабилизацию в эмоциональной сфере, исчезновение головных болей, снижение внутричерепного давления. Использование гипногипермнезии для лечебных целей давно и широко известно. Обычно гипногипермнезию используют для восстановления психогенно обусловленных нарушений памяти, для демонстрации сохранности следов памяти из различных возрастных периодов жизни пациента. Можно ли запомнить, а, соответственно, и восстановить память таких явлений, как кровяное давление, частота сердцебиений, дыхания, уровень содержания сахара в крови, напряженность ферментных реакций, стереотипов пищеварительных функций и т. п.? На первый взгляд, каждое из названных воспоминаний невозможно вербализовать, а тем более восстановить. Но это не так. На практике совершенно отчетливо можно вызывать повторное переживание в гипнозе болезненных ощущений и сопутствующих им вегетативно-трофических явлений, например после ожога (что еще в 1905 г. прекрасно было проиллюстрировано П. П. Подъяпольским), перенесенного радикулита, приступа мигрени и др. Разумеется, целью врачебной деятельности не может быть возобновление приемами психотерапии болезненных проявлений. Но, тем не менее, состояние человека на каждый конкретный период времени в прошлом представляется как вполне определенный синдром (в частности, «синдром здоровья»), характеризующийся совершенно конкретным состоянием широкого спектра физиологических функций, которые могут быть репродуцированы в гипнозе и в последующем закреплены в качестве образца для их поддержания в постгипнотическом состоянии. Прежде чем приступить к гипнотерапии, следует во время беседы с больными попросить их вспомнить конкретные дни того периода жизни, когда они были здоровы. Например, при лечении названным методом ожирения просят вспомнить день, когда масса тела составляла желаемую для пациентки цифру. В этом дне-маркере не должно встречаться эпизодов алкогольного опьянения, менструаций, приступов других болезней, например ангины, мигрени и т. п., иначе при восстановлении заданных функций возобновятся имевшиеся в тот период времени болезненные проявления. Впрочем, они достаточно легко устраняются, а возможность их возникновения представляет интерес для доказательства обоснованности и эффективности данного метода лечения. Добившись устойчивого гипнораппорта с пациенткой, переходят к вызыванию в гипнотическом сне широкого круга воспоминаний, относящихся к избранному дню. Затем может быть применен прием «Лечебная программа», либо для реализации заданной суггестии дается длительный сон-отдых. Например, при невротических спинальных болях, в основе которых лежат явления стойкой психогенно обусловленной дистонии мышц спины, во время сеанса гипноза вызывается глубокая релаксация мышц спины, а затем оживляются воспоминания маркированного дня, после чего дается установка на восстановление нормального тонуса мышц, имевшего место в этот день. Для реализации установки вполне достаточно 30–40 мин сна-отдыха с плавным восстановлением нормотонуса. Таким образом, использование гипногипермнезии восстанавливало здоровый стереотип деятельности прежде больного органа или системы органов. После достижения желаемого эффекта последний закрепляется и пролонгируется, причем следует предусмотреть «автоматическое», то есть неконтролируемое активным сознанием, восстановление функций в случае его психогенно обусловленного срыва. Способ повышения психического и витального тонуса используется при лечении выраженных астенических и депрессивных состояний. Предлагаемый способ реализуется врачом у пациентов, с которыми имеется установленный гипнораппорт. В предварительной беседе, а затем повторно в гипнозе пациенту сообщается, что будет произведено воздействие на ретикулярную формацию ствола мозга, отвечающую за уровень сознания и жизненный тонус человека. Ретикулярная формация имеет вид большого количества скоплений нейронов и связей между ними, напоминающих тусклое звездное небо. Далее в гипнозе суггестируется представление о том, что яркость «звезд» усиливается, скопления нейронов наполняются энергией, стволовые структуры функционируют на новом энергетическом уровне, и по этой причине после проведения сеанса состояние больной кардинально улучшится. Ретикулярная формация будет отныне насыщаться энергией из собственных «родников энергии», влияя на все разнообразные жизненные функции (следует перечисление). После закрепления суггестии обычным приемом и непродолжительного сна-отдыха пациент выводится из гипноза. В наркологической практике широко используется в различных вариациях методика К. М. Дубровского по лечению алкогольной зависимости, которая проводится групповым методом, который заключается в следующем. Сначала от больных берется подписка, что если они после лечения начнут употреблять спиртное, то врач никакой ответственности за их жизнь не несет. Далее следует длительная беседа о пагубном влиянии этанола на организм, на социальное функционирование больных алкоголизмом. Потом проводятся своеобразные пробы на внушаемость. Затем в императивной манере, глаза в глаза, осуществляется процедура «кодирования»: «А теперь я вас кодирую от алкоголизма, и с этого момента вы пить не можете! Давайте попробуем. Я вас сейчас угощу спиртным». Пациентам peros вводится в носоглотку 10–15 мл 70 ° спирта. На фоне развития вегетативных реакций проводится их потенциация с помощью полотенца, смоченного никотиновой кислотой и подносимого к лицу. После незначительной модификации этот метод стал больше известен, как метод А. Довженко. Однако у этой методики имеется, на наш взгляд, один существенный недостаток: сугубо патерналистский подход с несформированностью в конечном итоге в сознании пьющего пациента альтернативы – трезвого образа жизни, в отсутствии опоры на здоровую часть личности. С этих позиций невозможно не привести в качестве примера противоалкогольную «гипнотическую песню» М. Е. Бурно (1986): «Пусть, пусть звучит в душе справедливая гордость. Живу трезво, совершенно трезво, с убежденностью, что не выпью никогда, нисколько спиртного. Только в этом, в абсолютной трезвости навсегда – спасение мое, иначе – конец, смерть. Достаточно смазать заржавевшие похмельные механизмы каплей спиртного, как они снова пагубно заработают – и еще пуще, еще разрушительнее. Либо жить совершенно трезво, трезвыми радостями и заботами, либо – погибать. Третьего – нет. Это уже не жизнь, когда человеку все равно, что будет с ним, с его делом, с его близкими. Это нравственная гибель, это уже ходячие трупы. Нет, я не дошел до этого слабоумного состояния. Никто не нальет мне насильно спиртного в рот, а сам я хочу быть трезвым. Трезвость. Вот оно – спасение мое. У меня теперь есть будущее. Но всегда я помню важное для меня: проклятое влечение к спиртному сидит во мне, примялось побитое, склонило голову свою, уползло в нору свою, но временами может давать себя знать. Очень важно всегда помнить, как дает себя знать больное влечение, чтобы понимать, что происходит, и знать, как действовать. Во-первых, больное влечение к спиртному может давать себя знать откровенным желанием выпить, особенно в обстановке хмельного застолья, когда на столе бутылки и предлагают, просят выпить, наливают спиртное в стакан, бокал, рюмку. Вот тогда, случается, засосет под ложечкой, выпить захочется, и уже лезут в голову предательские мысли: а может, попробую, может, получится пить понемногу. Нет, не получится! Ни капли спиртного, никогда! Я же хорошо знаю, что будет, ежели выпью. Будет снова алкогольное болото, и неизвестно, выберусь ли из него в другой раз и с какими потерями выберусь, если выберусь. Нет, не самоубийца я. Никто не нальет мне насильно спиртного в рот, а сам я хочу быть трезвым. Тот, кто протягивает мне спиртное, – это мой самый злой враг. Брови сдвину и покажу решительно, что уговаривать меня бесполезно. А если в душе неуверенность – то бежать, бежать подальше от этого места, где можно выпить, и вспоминать кромешную жуть, трагедию прошлого своего пьянства. Но проклятое влечение дает себя знать и другими, тайными способами. Случается, испортится настроение. Как-то кисло, тревожно, тоскливо, муторно на душе. И кажется в это время: а есть ли алкоголизм и в этом ли дело? Вот тяжко, скверно на душе. Вот истинное страдание, вот отчего избавиться бы! Выпить, что ли, чтоб легче стало? Стоп! Это работает больное влечение к спиртному, это оно переоделось в одежды тоскливости, это оно таким образом просит – требует своего. Очень важно вот тут схватить его за шиворот: я знаю, это ты, ты меня не проведешь, ни капли не выпью, никогда; в любом скверном настроении смогу отчетливо вспомнить мерзкий водочный вкус, вонь пива и смрад коньяка, потому что знаю, что именно происходит сейчас со мной. А когда столько знаешь про себя – сорваться непростительно, А бывает, найдет светлое, радостное настроение. И чувствуется в это время какая-то необыкновенная свежесть. Кажется: вот оно – полнейшее здоровье! Вот теперь смогу пить спиртное понемногу. Раньше, да, не смог, а теперь смогу, чувствую, что смогу. И танец легких, беспечных мыслей в голове: ну, подумаешь, чего там, ничего плохого не случится, ежели выпью бокальчик шампанского. Стоп! Это опять больное влечение к спиртному. Это оно переоделось в одежды беспечного легкомыслия, телесной свежести и таким образом просит-требует своего. Ни капли! Никогда! Я знаю, что будет, если пойти на поводу у этой змеи: снова трясучка запоя, больное алкогольное болото и неизвестно, выберусь ли… А бывает так, что человек, будто механически, невольно, заходит в магазин, покупает вино, наливает потом в стакан, пьет и только после нескольких глотков спохватывается: мне же нельзя спиртного, нисколько, никогда. Это опять работает больное влечение. Это оно устраивает такие бездумные поступки. Но если знать, что такое может случиться, тревожно помнить об этом, этого никогда не случится. Проклятое влечение живет во мне, и я постоянно должен следить за собой: не подняло ли оно поганую голову свою. И если приснится сон про бутылки, что пью спиртное и ничего себе, все в порядке, – тогда особенно осторожным (осторожной) надо быть: это больное влечение ворочается, показывает подобные сновидения и таким образом просит – требует своего. Нет, не проведет меня болезнь моя. Нисколько спиртного! Никогда! И тогда у меня есть будущее. Будет хорошее в моей жизни. И будут всякие неприятности. Куда же от них денешься. Но и неприятности – по-человечески, с чистой, безалкогольной кровью, без отравленности. И много хорошего будет в жизни моей. Но пусть пребудет во мне благородный страх: а вдруг проведет меня болезнь моя, влечение проклятое? Подумать только – как легко сорваться!.. Пусть этот благородный страх поможет жить в полной трезвости». Одним из вариантов такого подхода является метод альтернирующей гипносуггестии Н. П. Захарова. Главная его особенность – это применение контрастных внушений, которые попеременно (маятникообразно) преподносятся больному и сопровождаются комплексным воздействием на ряд анализаторов, формирующим условно-рефлекторные связи лечебного характера (аверсионные – отталкивающие, отвращающие, или симпатические – привлекательные, притягательные). При проведении метода после анализа жалоб, анамнеза и структуры личности, внимание направляют на изучение субъективных психофизиологических реакций, ощущений и переживаний пациента, сопровождающих здоровое и патологическое поведение, с разделением их на положительные и отрицательные, приятные и неприятные. При этом используют максимальный набор ценностных, духовных, нравственных, когнитивных, эмоциональных, физиологических, визуальных, аудиальных и кинестетических характеристик обоих полюсов поведения. В итоге выстраиваются полярные, диаметрально противоположные позитивные и негативные суггестивные комплексы, включающие в себя субъективный опыт больного. Во время сеанса последовательно, многократно чередуют эмоционально-насыщенное описание негативной и позитивной моделей поведения больного, основанных на его выборе в прошлом, настоящем и будущем, с прогнозом последствий этого выбора для него самого и окружающих. Используемое при этом условно-рефлекторное подкрепление оказывают с учетом ранее выявленных индивидуальных особенностей. В качестве модификации методики можно упомянуть разработанное на нашей кафедре обратное групповое воздействие, то есть когда группа врачей осуществляет собственно аверсивный ритуал. В этом варианте активно используется метод перегрузки. После введения пациента в ИСС одним из врачей по его команде начинается ввод негативной составляющей суггестий, насыщенной эмоционально значимой информацией. Текст суггестий предъявляется всеми тремя врачами, один из которых (ведущий) задает основную линию внушения, а два помощника, располагающиеся по обеим сторонам от больного, многократно повторяют аверсивный монолог в непосредственной близости от ушных раковин больного. Объем предъявляемой информации не позволяет пациенту полностью ее осознать, что дает возможность избежать «барьера критики» и обеспечить «прохождение» суггестий в систему его установок. В завершении курса гипнотерапии следует предусмотреть построение психологической защиты личности пациента от негативных внешних факторов. В образном строе, нередко с использованием пассов, создается образ прочной, прозрачной невидимой энергетической оболочки. Ее формирование связывается с распределением жизненной энергии пациента, и в числе ее эффектов постулируется абсолютная защищенность от любых вредоносных воздействий, адекватность восприятия мира, способность в своем мировоззрении предусмотреть возможные неприятности при полной готовности к ним. Применение гипноза требует от врача предельной собранности и самоотдачи. Копирование техники гипнотизации, демонстрируемой опытными психотерапевтами, механическое заучивание и воспроизведение стандартных текстов внушения приносят определенную пользу в процессе обучения. Однако в дальнейшем необходимо саморазвитие врача, выработка им собственного психотерапевтического стиля, основанного на его же индивидуальных психофизических особенностях. Следует также помнить, что качественное проведение сеансов гипнотерапии обычно сопровождается вхождением в ИСС самого врача. Поэтому представляется очень важным ознакомление будущих гипно-терапевтов с комплексом ощущений и переживаний, присущих гипнотическому состоянию. В завершение хотелось подчеркнуть особую важность этических аспектов в практике гипнотерапевта. Только безусловное эмпатическое принятие пациента таким, каков он есть – со всеми достоинствами и недостатками, безукоризненная направленность на излечение пациента, искреннее стремление помочь ему способны «зарядить» больного верой в неизбежно благополучный исход терапии. И, наконец, лечение должно способствовать духовному развитию больного. Круг бихевиористких проблем, кажущийся неразрешимым для пациента, нередко следствие ограниченности его мышления ненужными рамками. А задайте себе вопрос: нет ли у вас этих ограничений? Вспомните историю о двух людях, которым показали полстакана воды. Один сказал: «Он наполовину полон, и я благодарен за это». Другой сказал: «Он наполовину пуст, и я чувствую себя обманутым». Разница между этими двумя людьми не в том, что они имеют, а в их отношении (направленности сознания) к тому, что они имеют. Люди, владеющие искусством благодарности судьбе, физически и эмоционально более благополучны, чем те «обманутые», чьи стаканы всегда наполовину пусты. Множество людей изнуряют себя погоней за счастьем: «Когда я женюсь, я буду счастлив», «Когда мои дети вырастут и получат образование, я буду счастлив» и т. д. Подумайте о том, что счастье – это нечто такое, за чем нужно постоянно гоняться. Скорее всего, это состояние внутренней свободы, свободы от тревог, сомнений в себе, страхов, слепого подчинения привычке и обществу, соревновательной борьбы, благоговения перед авторитетами и зависти к другим людям. Не ждите, что кто-то «сделает вас счастливым». Просто подумайте о том, за что вы можете быть благодарны судьбе в настоящий момент. Постарайтесь включить в этот список все, что стоит благодарности: солнечный свет, свое здоровье, пищу, красоту, любовь, мир… Буддисты убеждены, что для людей, сохраняющих ясное сознание и спокойствие, любая потеря может быть моментом духовного освобождения, а не чем-то мрачным и пугающим. Есть классическая буддийская притча о путнике, за которым погнался тигр. Спасаясь, путник добежал до края пропасти и, чтобы не упасть, ухватился за тонкую виноградную лозу, повиснув на ней. Когда он посмотрел вниз, то увидел другого тигра, который, рыча, ожидал, когда он упадет вниз. И вот, раскачиваясь на лозе между двумя тиграми, путник заметил, что две мыши начали грызть стебель лозы. Он понял, что все кончено. И тут он заметил растущую на обрыве землянику, до которой можно было дотянуться. Он сорвал ее и насладился прекрасным вкусом ягоды… И чтобы лучше понять сказанное, постарайтесь расслабиться и представить себя бестелесным духом… божественным существом из Света и Любви, плывущим через Вселенную… Не пытайтесь вспомнить – ваш рассудок помешает вам; просто сделайте это, может быть, используя те специальные образы, которые вы видели в фильмах, на картинах, в книгах… Вот вы, свободный дух, вне времени и пространства… А сейчас приходит время выбрать новую физическую форму… Это время вашего физического зачатия… Вы исследуете бесконечную, мудрую Вселенную для идеальных условий этой жизни… ищете совершенных людей… совершенные места и вещи, чтобы ими окружить себя так, чтобы вы могли жить прекрасной жизнью… научиться тому, чему вы хотите здесь научиться… и научить тому, чем вы хотите поделиться… Вы исследовали все, и вы выбираете планету вашего рождения – Землю… Почему Земля? Постарайтесь увидеть, как вы выбираете конкретное место… Какая страна? Почему? Какой город? Какое селение? Какая деревня? Почему? Какая нация? Почему? Какая религия? Почему? Какая мать? Почему? Какой отец? Почему? Рассмотрите их внимательно… Какие братья и сестры? Почему? Как насчет бабушек и дедушек? Какие болезни были в вашей семье? Что творилось в мире? Была ли война? Мир? Экономический кризис? И вот наступает время вашего зачатия. Вы выбрали правильные условия для своей жизни. Вы видите, как вы готовы спуститься в тело, воплотиться в теле… Что думаете вы, когда ваше сознание входит в чрево вашей матери? Закончите фразы: Причина, по которой я выбрал быть живым… Цель моей жизни – это… То, чему я пришел научиться, – это… То, что я несу людям, – это… (Рэй С., Манделл Б., 1993). Глава 12. Эриксонианский гипноз. Милтон Г. Эриксон (1901–1980) получил мировое признание как один из крупнейших, а, возможно, и крупнейший психотерапевтпрактик ХХ в. Его нередко путают с однофамильцем Эриком Эриксоном (1902–1994) – психологом-теоретиком, видным представителем неофрейдизма. Примечательно, что «младший» М. Эриксон взял эту фамилию произвольно в 1939 г. при получении американского гражданства. С детства он носил фамилию Хомбургер, принадлежавшую его отчиму. Милтон Эриксон был коренным американцем. Вся его долгая жизнь прошла на родине. Он родился с дефектами нервной системы (дизлексия и аномалия цветовосприятия). В возрасте 17 лет перенес первую атаку американского полиомиелита взрослых. Болезнь ослабила юношу физически, но не смогла сломить его дух. М. Эриксон получил степень магистра психологии и доктора медицины в Висконсинском университете, создал семью, вырастил восьмерых детей, опубликовал 140 научных работ (в основном, журнальных статей), оказал помощь множеству пациентов, которых он принимал непрерывно. Наконец, ему удалось защитить суггестивную гипнотерапию от всевозможной необоснованной критики и придать ей ряд новых измерений, приспособить ее к реалиям ХХ в. В возрасте 51 года Эриксон перенес вторую атаку полиомиелита, а с 67 лет до конца жизни передвигался с помощью инвалидной коляски. Тем не менее, его жизненная активность не снижалась. В 70-е гг. ХХ в. он получил всеобщее признание: поток пациентов и учеников, жаждавших встречи с «чародеем», не иссякал. Об М. Эриксоне ходили мифы и легенды, основным источником которых являлся он сам, поскольку охотно и откровенно рассказывал слушателям о самом себе. Теоретические взгляды М. Эриксона не поддаются четкому структурированию. Он считал, что «гипноз – это поэзия» и избегал теоретизирования. Его опыт обобщен и описан учениками и последователями (М. Спаркс, Э. Росси, Дж. Хейли и др.). Эриксон полагал, что у человека имеется два разума – сознательный и подсознательный, придавая этим словам совершенно иное значение по сравнению с З. Фрейдом. В 1976 г. М. Эриксон отметил, что предлагаемое им деление созвучно функциональной асимметрии больших полушарий: сознательный разум соответствует левому полушарию (оговоримся – у правшей), подсознательный – правому. Сознательный разум обладает своим набором психических явлений и побуждений. Он консервативен, сопротивляется изменениям, медлителен, работает по причинно-следственной логической схеме. Подсознательный разум имеет иной набор психических явлений и побуждений, схватывает ситуацию интуитивно и в целом, реагирует быстро. В повседневной жизни сознательный разум доминирует в управлении поведением человека, однако при этом зачастую не может успешно справляться с тревогой и неприятными телесными ощущениями. В отличие от сознательного, подсознательный разум обладает более надежным запасом психического здоровья, что проявляется в его большей чувствительности, готовности к позитивным изменениям, объективности и даже мудрости. Мудрость эта состоит в том, что он будто бы заранее знает правильные пути решения любой психологической проблемы. Однако делиться столь ценной информацией с сознательным разумом он почему-то не считает нужным. Приходится эту информацию из него вытягивать искусственно. Нет необходимости детально оспаривать столь произвольные умозрительные построения. В отличие от традиционной фрейдистской точки зрения, согласно которой бессознательное является источником инфантильных импульсов агрессии и сексуальности, зачастую деструктивных, Эриксон предлагал рассматривать бессознательное в качестве источника мудрости. Исходя из своих теоретических позиций, М. Эриксон искал возможность временно выключить критический сознательный самоконтроль и тем самым облегчить прямой доступ к подсознанию пациента. Такую возможность он находил в формировании гипнотического состояния, или «наведении транса». По всей видимости, термины «транс» и «гипноз» Эриксон понимал как равнозначные. Оговоримся, что словом «транс» будем обозначать эриксоновский гипноз, а словом «гипноз» – классический гипноз. Слово «транс» происходит от французского глагола transir – «коченеть», «цепенеть». Напомним, что в классической традиции (А. Форель, В. М. Бехтерев) гипнотические состояния подразделяются, как минимум, на три степени глубины: сомноленция, гипотаксия, сомнамбулизм. Отказавшись от различения этих степеней, Эриксон постулировал, что все люди подвержены трансу в равной степени. Согласно автору, состояние транса является разновидностью психической нормы. В этом состоянии повышается открытость новому опыту, готовность принять изменения. Таким образом, транс усиливает способность мозга к обучению. Эта мысль Эриксона представляется и очень интересной, и спорной. Возможно, что усиление перцептивных и мнемических способностей и определяет адаптивный биологический смысл транса. Очевидно, что концентрация внимания является необходимым условием любой целенаправленной деятельности. Но, чтобы сфокусировать сознание, его приходится сузить. Вспоминается гипотеза В. М. Бехтерева относительно того, что детство является гипнотической фазой развития сознания человека. Согласно Эриксону, навести транс означает временно заблокировать сознание и тем самым открыть доступ к подсознательному разуму, «разрешить» ему функционировать самостоятельно, отдельно от сознания, дать ему свободу. Итак, необходимо достичь двоякой цели: подавить сознание и диссоциировать, разобщить сознание и подсознание. Момент диссоциации автор считал принципиально важным. По образному выражению М. Эриксона, техники наведения транса должны «смутить» логическое сознание и временно отстранить его от управления. Таким образом, наведение транса существенно отличается от традиционного погружения в гипноз. Классическое погружение в гипноз – это результат договорного терапевтического альянса на основе информированного согласия пациента. Можно сказать, что это – «логичный» и «правильный» процесс. Наведение транса – принципиально алогичный непредсказуемый процесс, о котором пациенту (а возможно, и терапевту) заранее ничего не известно. Взаимодействие терапевта и пациента напоминает игру в «кошки-мышки». Эриксон предложил множество новых приемов наведения транса. Все они базируются на принципе утилизации, то есть подстройки к пациенту без существенных изменений его текущего психического состояния. Это обусловливает необходимость в самой ранней фазе контакта распознать, принять и использовать текущую психическую активность пациента в терапевтических целях. Эриксон высказывался так: «Необходимо встретить пациента на его территории». Напрашивается и продолжение этой фразы: «Чтобы затем привести его в свой кабинет». Стоит отметить сходство принципа утилизации с основными положениями гуманистической психотерапии. Техники наведения транса, которые разбросаны по страницам трудов Эриксона и стенографическим записям его «семинаров», весьма разнообразны и не поддаются рациональной классификации. Их сближает лишь то, что Эриксон проводил погружение, непрерывно разговаривая со своими пациентами. Во многих случаях сама рассказанная им история и становилась техникой погружения, вполне достаточной по своей эффективности. Приведем пример. Прибывший на семинар доктор психологии Джеффри Зейг (З) был вовлечен Эриксоном (Э) в следующий диалог. Не отрывая глаз от пола, маэстро начал медленно говорить размеренным тоном: Э.: Весь этот пурпур (в интерьере комнаты), верно, вызвал у вас шок? З.: Угу… Э.: Я плохо различаю цвета. З.: Я так и понял. Э.: А красный телефон … подарили мне четыре студента выпускного курса. З.: Угу… Э.: Двое из них были уверены, что завалят экзамены по основным предметам… а двое других боялись, что не сдадут… второстепенных предметов. Те двое, что боялись за основные дисциплины, но не беспокоились о второстепенных, сдали все экзамены. А те, что знали, что сдадут основные предметы, но провалят второстепенные… провалились по основным предметам, но сдали второстепенные. Другими словами, они выборочно отнеслись к предложенной мною помощи… Здесь Эриксон впервые поднял глаза на Зейга и задержал взгляд. Описывая этот эпизод, Зейг сообщает, что рассказ сбил его с толку и тем самым вызвал гипнотическую фиксацию внимания. Нам кажется, что Эриксон сымпровизировал этот мнимо глубокомысленный и наукообразный рассказ как развернутую свободную ассоциацию на фигуру Зейга и на все, что ему было известно о Зейге. Такую спонтанную манеру работы невозможно заимствовать, каждый терапевт должен вырабатывать ее самостоятельно, с учетом своих индивидуальных возможностей и личного опыта. Рискнем предположить, что бессмысленная, абсурдная речь обладает не меньшим, а возможно и большим, суггестивным потенциалом, чем связная и моносюжетная. В качестве доступных примеров упомянем рассказ Даниила Хармса «Старуха» и рассказ Владимира Сорокина «Соловьиная роща». Личность Эриксона, любившего шутки и розыгрыши, ярко проявляется в такой технике погружения, как «метод путаницы». По мнению автора, прибегать к нему лучше всего, когда имеешь дело с высокообразованными людьми, проявляющими интерес к гипнозу, или с теми, кто выказывает нежелание подвергнуться гипнозу, а на самом деле подсознательно этого очень хочет. Суть метода заключается в том, что делается ряд противоречивых взаимоисключающих разнонаправленных, отличающихся по форме внушений, требующих от пациента постоянного переключения внимания. Например, если данный пациент соглашается, что он может перепутать день недели или даже текущий год, ему предлагается следующее «глубокомысленное рассуждение»: «Сегодня, скажем, вторник, а можно думать, что четверг, но поскольку сегодня среда, и поскольку в данной ситуации вообще не имеет значения, среда сегодня или понедельник, то ничто не мешает нам живо вспомнить одно приключение, которое мы пережили неделю назад в понедельник, точь-в-точь такое, какое мы пережили в прошлую среду…». Мало кто сможет устоять и не впасть от такой речи в состояние охранительного торможения. Еще одна весьма оригинальная техника наведения транса состоит в том, что терапевт начинает самопогружение, сообщая о своих ощущениях и впечатлениях пациенту. Тем самым он мягко «уводит» пациента за собой, а затем использует установившийся между ними «трансовый контакт». Всего описывают свыше трех десятков приемов наведения транса, некоторые из которых Эриксон применял многократно, а некоторые – лишь в единичных случаях. Большинство этих приемов (синхронизация вегетативных реакций, символические движения конечностей, сенсорное «якорение» с помощью точно рассчитанных прикосновений, перегрузка слухового сенсорного канала и пр.) ничем существенным не отличаются от классических техник. Эриксон говорил: «Каждый погружается в транс по-своему». Эту очевидную истину он претворял в жизнь, помогая своим пациентам погрузиться в транс легким, оригинальным и неожиданным способом. Самой «мощной» техникой наведения транса с одновременным формированием лечебных установок считается так называемая «тройная спираль Эриксона». Спираль состоит из трех не связанных между собой маленьких историй. На практике это может выглядеть следующим образом. Вы начинаете рассказывать первую историю, и в момент, когда подходите к самому интересному, без всякой связки переходите ко второй истории. Рассказываете вторую историю опять до кульминационного момента, прерываетесь и вновь без связки переходите к третьей истории. Третья история должна содержать встроенный текст внушения (о нем речь несколько ниже). Вы произносите третью историю, содержащую текст внушения, и без перерыва возвращаетесь ко второму рассказу, завершая его. После этого заканчиваете первую историю с того места, где прервали ее. Предположим, что пациент достиг транса. Что собой представляет это состояние? Приведем простейшие примеры из работ учеников М. Эриксона. Воспоминания о прошлом. Когда человек глубоко погружается в свое прошлое, то, несмотря на открытые глаза, он как бы отсутствует в настоящем. Транс наступает и тогда, когда мы погружаемся в мечты о будущем. При долгой поездке в транспорте можно заметить маскообразные лица людей, которые едут без попутчика, молча, думая о чем-то своем. Похожее состояние бывает в очередях или в других ситуациях длительного ожидания. Рутинная, однообразная деятельность. Начните подписывать, к примеру, штук тридцать однообразных документов, и через некоторое время вы поймаете себя на том, что думаете совершенно о постороннем. Другие разновидности транса могут иметь место во время созерцательной медитации, молитвы, либо выполнения однообразных и несложных физических упражнений, которые иногда называют медитацией в движении. В таких случаях человек осознает, что образы представлений и одновременно соматосенсорные (телесные) ощущения воспринимаются более ярко, чем внешние стимулы. К внешним, наблюдаемым признакам транса относят: расширение зрачков, фиксацию взора, замедление и урежение мигательных движений, урежение глотания, неподвижную позу, расслабление мышц. Дыхание при этом замедляется, снижается реакция на звуки, запаздывают моторные реакции. Появляются непроизвольные движения рук, век и других мышц лица, вздрагивание всего тела. Приведенная картина позволяет сделать однозначный вывод, что транс в понимании М. Эриксона – это поверхностный, или малый, гипноз по В. М. Бехтереву, обозначаемый другими авторами как сомноленция и гипноидность. У отдельных пациентов Эриксон целенаправленно добивался более глубоких степеней погружения. Лечебные установки, которые формировал Эриксон, столь же разнообразны, как и его способы наведения транса. Однако все они имеют важный признак, отличающий их от классических. Это их размытость, расплывчатость, незавершенность по форме выражения. Принято считать, что Эриксон апеллировал к ресурсам пациента, побуждая его самостоятельно решать свои проблемы (активизировал внутренний бессознательный поиск разрешения проблемы). В действительности, суггестивные установки Эриксона не оставляли пациентам иного выбора, кроме позитивных изменений. «Прописывались» как сами изменения, так и сроки их наступления. Задавая пациенту вопрос: «Вы хотите погрузиться в транс с открытыми или с закрытыми глазами?», Эриксон применял прием, который его ученик М. Спаркс назвал «выбором без выбора». Мы вправе считать такой прием манипулятивным. При этом следует помнить о моральной оправданности лечебных психологических манипуляций, умолчаний и прямой лжи. Приведем еще один пример. Эриксон рассказывает на семинаре: «Одна женщина хотела бросить курить и похудеть. Я заметил ей, что она успешно может этого добиться, причем без особых неудобств для себя. Она ответила: – Я не могу устоять перед едой и перед сигаретами, но, что касается физических упражнений, тут у меня появляется стойкость… я их не делаю. – Вы, кажется, очень верующая, не так ли? – спросил я. Она ответила утвердительно. – Дайте мне твердое обещание, что выполните несколько очень простых вещей, о которых я вас попрошу. Она пообещала. Я перечислил свои просьбы: – Храните спички в подвале. Вы живете в двухэтажном доме с чердаком. Курите, сколько душе угодно, но храните спички в подвале, а сигареты на чердаке. Как потянет закурить, спускайтесь в подвал, возьмите из коробка спичку и оставьте ее на коробке; бегом поднимитесь на чердак и возьмите сигарету, спускайтесь в подвал и закурите. Вот вам отменные физические упражнения». По словам Эриксона, в данном случае он достиг успеха. Сочиненный им тут же, по ходу беседы, «ритуал лечебно-оздоровительного курения» весьма симпатичен, но опора на ресурсы пациента в нем не просматривается. Такое упражнение могло стать эпизодом бихевиоральной терапии, настолько оно четко структурировано и однозначно. Однако здесь все не так просто. Эриксон применяет в данном случае две свои оригинальные техники, которые позднее были отнесены к группе методов парадоксального вмешательства. Первый из них – «предписание симптома». Больная считает, что она слишком много курит и ест. Эриксон оспаривает такое мнение и предписывает ей курить и переедать «сколько душе угодно». В этой связи уместно привести еще один известный случай из практики М. Эриксона. К нему обратились за помощью супруги, каждый из которых мочился ночью в их общую постель. Эриксон предписал им обоим мочиться в постель перед сном. Вскоре «семейное расстройство» ликвидировалось. Техника предписания симптома имеет большое сходство с техникой парадоксальной интенции, которую изобрел В. Франк в 1946 г. Сущность ее состоит в максимальном произвольном усилении фонических переживаний и проявлений. После ряда «тренировок» эти расстройства исчезают. Предлагая пациентам пробовать новые формы поведения в патогенных ситуациях и закреплять их тренировками, М. Эриксон и В. Франк выступали в роли типичных бихевиоральных терапевтов, всегда использующих предписывающую технику «домашних заданий». Вторая техника из группы «парадоксальных» приобрела еще большую известность. Это – рефрейминг, предполагающий изменение отношения пациента к своему поведению с отрицательного на положительное. В приведенном выше примере с «ритуальным» курением, оно преподносится пациентке как нечто приятное и полезное. Истоки рефрейминга можно найти в рациональной терапии П. Дюбуа (1912 г.). Приблизительно термин можно перевести как «изменение рамок», или «переструктурирование», он пришел в психотерапию из теории искусственного интеллекта (М. Минский). Представляется, что если Эриксон и стремился видоизменить, гуманизировать традиционную гипнотерапию, то лишь внешне, косметически. В глубине души он был и оставался классическим директивным суггестором, требовавшим от пациентов абсолютного подчинения. В качестве примера приведем эпизод из его учебного семинара: Зигфрид: У меня вопрос. Вы приводите примеры, когда люди всегда выполняют ваши внушения и с большим вдохновением, чего нельзя сказать о моих пациентах. (Смех). Эриксон: Вот и мои домашние спрашивают: «Почему твои пациенты выполняют все эти идиотские задания, которые ты им даешь?» Я им отвечаю: «Я говорю с пациентами очень серьезно. И они понимают, что я действительно верю в то, что говорю. Я предельно искренен. У меня нет ни капли сомнения, что они выполнят мои указания. У меня даже такой мысли не мелькает: „Неужели они будут делать такую чушь?” Нет, я уверен – они все сделают.». Мы видим, что Эриксону была органически присуща психологическая установка полной уверенности в себе и правоте своего дела. Между тем, еще В. М. Бехтерев доказал, что именно такая установка является оптимальной для психотерапевтов, практикующих гипноз. Она принципиально отличается от состояния «аутентичности», к которому должен стремиться в своей работе гуманистический психотерапевт. Из большого числа лечебных приемов, предложенных М. Эриксоном (едва ли их меньше сотни), наибольшую известность и развитие получила техника обучающих историй. Их основная задача – передать скрытое терапевтическое послание в метафорической (иносказательной) форме. В типичном варианте психотерапевтические внушения Эриксона включены в истории, содержание которых далеко от насущных забот пациентов, но все же имеет к ним некое отношение. Примером может служить «притча о помидорах». М. Эриксон рассказал ее фермеру, страдавшему от болей, связанных с раковой опухолью. Среди множества интересных сведений о выращивании помидоров (иногда Эриксон подбирал нужную информацию заранее) он вставлял замечания о том, при каких условиях это растение может «чувствовать себя хорошо». Помидоры тут сыграли роль метафоры отождествления, которая объединила терапевта и пациента и одновременно способствовала идентификации пациента с внутренними ресурсами совладания. Послание об улучшении самочувствия было скрытым, но не могло не достигнуть адресата. Рассказывая истории, М. Эриксон, конечно, следовал древней традиции. С незапамятных времен фольклорные истории и притчи служили способом передачи культурных ценностей, в том числе этики и морали. Даже самую горькую пилюлю можно легко проглотить, если она покрыта сладкой оболочкой. Прямое моральное поучение можно отбросить (контрсуггестия), но назидания и наставления, облеченные в форму интересно рассказанной, интригующей и приятной истории, воспринимаются легко. С этой точки зрения истории Эриксона являются примером использования эффективных приемов риторики, таких как юмор, а также включение в рассказ интересной для пациента познавательной информации в виде малоизвестных фактов из области медицины, психологии и антропологии. Со времен Эмиля Куэ (1910) считается, что на бессознательное можно повлиять преимущественно с помощью позитивной информации. Общение с оптимистичным и помогающим в развитии психотерапевтом, таким, например, как Эриксон, уже само по себе является позитивным воздействием. Вдобавок обучающие истории усиливают, дополняют и направляют это позитивное воздействие. Рассказывая истории, Эриксон дает новую информацию, вызывает новые чувства и подталкивает к новому опыту. Пациент, который годами не мог вырваться из невротических пут, обусловленных комплексом вины и другими иррациональными убеждениями, получает «позитивное подкрепление» в форме историй, насыщенных толерантной и жизнеутверждающей философией Эриксона. Доктор ведет коммуникацию на разных уровнях, непременно включая и бессознательный. Послания терапевта могут быть переданы пациенту как в бодрствующем состоянии, так и в «трансе». И пациент постепенно обнаруживает, что теперь он не обязан целиком полагаться на его прежние привычные переживания, оценки и убеждения. Он больше не желает оставаться пленником своей ограниченной философии и жестких психологических установок. При посредстве историй Эриксона его «собеседники» начинали осознавать открывающиеся перед ними новые возможности и перспективы. Свои метафорические (двусмысленные и многозначительные) истории Эриксон рассказывал в особом стиле, характерной приметой которого было неожиданное для пациента переключение эмоциональных регистров. Различными способами Эриксон стремился выделять внушающие слова или фразы, которые незаметно «вплетал» в рассказ. Такое выделение достигалось с помощью пауз, изменения позы, направления взгляда, тона или громкости голоса. Акцентирование могло достигаться также с помощью произнесения имени пациента непосредственно перед выделенной внушающей фразой. Такой прием был позднее назван техникой «вставленных сообщений», или «аналоговых обозначений». К этой ценной идее М. Эриксон пришел под влиянием работ А. Р. Лурии, посвященных методу словесных ассоциаций. К дополнительным нарративным приемам Эриксона относились подбадривающее сопротивление, вызывание реакции с помощью ее блокирования, аггравация нарушения и предоставление наихудшего варианта развития событий, посев идей, и, наконец, уже упоминавшиеся рефрейминг и предписание (назначение) симптома. Довольно часто Эриксон пользовался известным механизмом постгипнотической суггестии. В памяти пациентов и учеников сохранилась фраза, которой маэстро завершал свои терапевтические послания: «И мой голос пойдет за вами, где бы вы ни были». «Размытые послания» Эриксона вызывали начальные позитивные изменения, которые воспроизводили и поддерживали себя сами, а в последующем приводили к дальнейшим, более существенным изменениям. Это происходило, вероятно, потому, что изменения были направлены на самораскрытие и внутренний рост. Данный феномен обозначается фразой: «Малые изменения приводят к большим результатам». Конечно, такие результаты подпитывались американской культурой, основные ценности которой соответствовали жизненной философии Эриксона, утверждавшей важность человеческой индивидуальности, возможность улучшения человеком себя и уникальность путей развития каждого из нас. Наследие Эриксона получило развитие в нескольких направлениях. Он по праву считается духовным отцом «новой волны» в психотерапии, возникшей в 1970—1980-х гг. Прежде всего, это касается различных направлений семейной психотерапии. Руководствуясь идеями и методами Эриксона, Вирджиния Сатир разработала коммуникативный подход, Джей Хейли и Пол Вацлавик – свои «стратегические» подходы к решению семейных проблем. Из «стратегических» подходов использование метафор преимущественно фольклорного происхождения перекочевало в область «позитивной» психотерапии, разрабатываемой немецким врачом Н. Пезешкианом с 1969 г. Эриксона следует считать родоначальником краткосрочной психотерапии, независимо от специфики ее последующих разветвлений. Формат «семинаров» Эриксона, представляющий оригинальную комбинацию индивидуальной, групповой психотерапии и обучения, используется ныне в психологическом и психотерапевтическом сообществах повсеместно. Практические приемы Эриксона заимствовались авторами различных вариантов манипулятивного программирования человеческой психики и поведения. Из них наибольшую популярность завоевало нейролингвистическое программирование (НЛП) Р. Бендлера, Дж. Гриндера и др. За это направление, за его достижения и ошибки Эриксон не несет никакой ответственности. Его работа не сводилась к ограниченному перечню хотя и изощренных, но формальных приемов. То же самое можно сказать и о наукообразных подходах Вилла Шутса, Джона Кехо, Флеминга Фанча и многих других авторов, агрессивно претендующих на абсолютное первенство в области психотерапии и консультирования. Рефрейминг у Эриксона и «шестишаговый рефрейминг» в НЛП – это совершенно разные вещи. Жизненный путь М. Эриксона завершен, его прах, согласно его желанию, развеян с небольшой горы Скво в окрестностях города Финикс, штат Аризона. Наверное, ему нелегко жилось в этом «самом потном» городе США, где температура воздуха при высокой его влажности доходит до 47 °С, а перегретые люди часто совершают преступления. О внутренних источниках жизненной силы Эриксона мы можем только догадываться, поскольку дневников он не вел. По всей вероятности, это была не религия, а нечто другое. Его интерес к людям был ненасыщаем. В итоге своей жизни М. Эриксон оставил нам впечатляющий пример терапевтического творчества на основе глубокого понимания, интуитивного проникновения в индивидуальные особенности каждого пациента. Он был готов удивляться, искать, учиться у пациентов и видеть в каждом из них единственное в своем роде человеческое существо, а не рядовой «случай». Иногда он многими часами буквально боролся за здоровье отдельного человека, напрягая все свои силы и возможности. Эриксон изобрел множество новых приемов суггестивного воздействия и показал поистине неисчерпаемый терапевтический потенциал косвенного внушения и внушения наяву. Своей практикой он доказал, что глубина гипнотического состояния не имеет решающего терапевтического значения. Наконец, Эриксон «утилизировал» свои болезни и физические недостатки настолько удачно, что сумел прожить долгую полноценную жизнь и принести пользу множеству людей. Он говорил о себе: «Члены семьи Эриксонов… воспринимают болезни и неудачи, как черные сухари жизни. А ведь нет ничего лучше черных сухарей, скажет вам любой солдат, подъев весь свой неприкосновенный запас». Люди, побывавшие у М. Эриксона и слышавшие его, вспоминали его рассказы через многие годы. Он был не только психотерапевтом, он был учителем жизни. Американским учителем американской жизни, национальным американским героем. Искусство М. Эриксона было, несомненно, уникальным. Даже опытные психотерапевты – ученики Эриксона – просматривая с ним видеозапись или стенограмму его сеансов, оказывались порой не в силах постичь полный смысл его реплик и действий. Однако мастерство Эриксона, описанные им приемы доступны для изучения и воспроизведения. Многое из того, о чем писал Эриксон, было давно известно в отечественной психотерапии, гипнологический опыт которой гораздо шире и глубже американской. Тем не менее, у Эриксона и сейчас есть чему поучиться. Хотелось бы, чтобы психотерапевт любой школы и направления помнил фразу Эриксона: «Есть люди, которым невозможно помочь, но нужно пытаться». Базовые техники эриксоновского гипноза. Показания к применению. Недирективный эриксоновский гипноз имеет целый ряд показаний, когда его использование более предпочтительно. За счет использования косвенной суггестии и терапевтических метафор и относительно пассивной позиции пациента данный метод показан людям с психосоматическими расстройствами. Он позволяет миновать сопротивление, возникающее у пациентов с алекситимией при попытках использовать раскрывающие методы психотерапии, а за счет развивающегося в период транса трофотропного эффекта достичь быстрого уменьшения выраженности соматовегетативного компонента тревоги. Этим же обусловлена эффективность метода при неврозах с преобладанием вегетативного компонента (соматоформная вегетативная дисфункция, агорафобия, социофобия) (Конопатов Д. А., 2005). Наряду с использованием раскрывающих техник, недирективный гипноз может быть использован в патогенетической терапии конверсионных расстройств. С учетом преобладания образного мышления и высокой внушаемости у детей он может использоваться в комплексном лечении невротических расстройств детского возраста (ночные страхи, энурез, тикозные расстройства). В сочетании с самогипнозом и аутогенной тренировкой недирективный гипноз показывает высокую эффективность в лечении расстройств сна при неврозах. Традиционным показанием к применению эриксоновского гипноза считаются психогенные, в том числе посттравматические расстройства. В качестве дополнительной симптоматической терапии он широко используется в практике соматической медицины (дерматологии, неврологии, гастроэнтерологии, акушерстве, онкологии). Эриксоновский гипноз используют в качестве средства симптоматической терапии в работе с болью (психогенными болями, болями у терминальных больных, болями при невралгии), а также в системе комплексного лечения зависимостей. Противопоказания к применению. Эриксоновская гипнотерапия относительно противопоказана при острых психотических расстройствах, а также в случае наличия параноидальных тенденций, абсолютно противопоказана при наличии параноидной формы шизофрении. Общая структура сеанса. Несмотря на то что детальные описания разнообразных эриксоновских техник можно найти в руководствах самого М. Эриксона и его учеников (Э. Росси, С. Гиллигена, Дж. Зейга, М. Япко и др.), нам представляется уместным привести описание общей структуры сеанса в рамках настоящего руководства. Эриксоновский (недирективный) гипноз предполагает сотрудничество терапевта и пациента в процессе лечения. Вступая в контакт с пациентом, гипнотерапевт остается в воспринимающей позиции, фокусируя все внимание преимущественно на вербальных и невербальных проявлениях пациента (его позе, мимике, дыхании, голосе, содержании высказываний). За счет подобного сосредоточения и последующей синхронизации невербальных проявлений (прежде всего, дыхания) решаются две основные задачи. Первая заключается в том, что, присоединяясь к ритмам пациента, терапевт снижает бдительность сознания (производит депотенциализацию сознательных процессов), вторая позволяет гипнотерапевту за счет внешнеориентированного транса достичь наиболее полного присоединения к наблюдаемым проявлениям бессознательного пациента и раскрыть свои собственные бессознательные ресурсы (в частности, активизировать способность к метафорическому мышлению и появлению ассоциаций, связанных с проблемой пациента). В ходе беседы с пациентом терапевт также отмечает ведущие репрезентативные системы (модальности переживания) пациента. Гипнотерапевт отмечает, в какой сенсорной модальности (кинестетической, аудиальной, визуальной, дигитальной) описывает пациент как ресурсные состояния расслабления или уверенности, так и проблемный опыт. Задавая уточняющие вопросы или расспрашивая пациента об уже имевшемся опыте вхождения в трансовые состояния (перед засыпанием, на пляже, в лесу или во время монотонной поездки в транспорте), терапевт пытается выяснить структуру преживаний, используя лексику самого пациента. Так, описывая прогулку в лесу, кинестетик с большей вероятностью будет описывать телесные ощущения расслабления, аудиал обратит внимание на пение птиц и звуки ветра, визуал будет описывать палитру неба, листьев и цветов. Присоединение к языку описания проблемы пациентом даже вне контекста терапии с использованием трансовых состояний помогает добиться лучшего взаимопонимания и контакта. Довольно часто игнорирование репрезентативной системы приводит к едва уловимому напряжению, снижающему степень бессознательного доверия пациента и увеличивающему сопротивление в процессе психотерапии. Клиент: В результате терапии я бы хотел яснее представлять свои ошибки, видеть новые перспективы отношений в семье. Терапевт: А какие ощущения у вас возникают, когда вы мне это говорите? Клиент: А насколько это важно сейчас? Мне более интересно представить свою точку зрения и рассмотреть ее представления об этом вопросе! Терапевт: Но вы, вероятно, ощущаете, что ваше взаимодействие с ней будет более теплым, если вы позволите себе говорить о чувствах и переживаниях? Клиент: Я не вижу в этом смысла, пока для меня не ясна ее точка зрения!. Этот короткий пример из стенограммы сеанса супружеской терапии иллюстрирует усиление сопротивления клиента из-за бессознательного игнорирования терапевтом-кинестетиком репрезентативной системы клиента-визуала. Во время вводной беседы пациенту дается разъяснение о роли бессознательного, выявляются привычные формы транса во время различных монотоний (например, во время езды в поезде метро). Пациенту разъясняется роль сотрудничества в процессе работы, подчеркивается, что транс является обычным феноменом, возникающим при сильном сосредоточении на чем-либо. Последовательно проясняются и опровергаются страхи, связанные с утратой контроля и возможностью формирования зависимости, характерные для личностей с высоким контролем экспрессии и эмоциональных проявлений. Терапевт подчеркивает безопасность транса, а также опытный характер феномена, отмечая, что состояния транса естественны и способность к вхождению в транс может быть приобретена в процессе научения. Во время вводной беседы терапевт также уточняет характер проблемы пациента, присущие ей модальности переживания опыта, что затем используется во время процедуры наведения и для построения терапевтической метафоры. По окончании вводной беседы (стыковочного сценария) терапевт фиксирует позу и взгляд пациента и садится немного сбоку от него, чтобы расфокусированным взором иметь возможность следить за невербальными проявлениями, и дает установку на пассивность сознания: «Вы будете просто слушать меня, вам необязательно прислушиваться к тому, что я говорю, или стремиться вызвать какие-либо переживания, они возникнут сами, если вы будете внимательны к проявлениям своего подсознательного разума». Далее следует стадия собственно наведения, во время которой терапевт использует утилизационный подход – присоединившись к позе и дыханию пациента, он описывает возникающие минимальные невербальные проявления транса (глубокое дыхание, тяжесть и подрагивание век, покраснение лица, желание еще большего расслабления), возникающие феномены внешнего мира (звуки, запахи и т. д.) и использует так называемые связывания, где одна часть высказывания представляет собой реальный и проверямый опыт, а другая является внушением трансового опыта, возможного, но непроверяемого. В качестве связываний используются составные внушения по типу «когда X, то Y», «в то время как X, Y». «В то время как ваше дыхание становится все более глубоким, мышцы вашего лица расслабляются еще больше, и вы можете захотеть подольше оставаться в этом состоянии, наблюдая за тем, что будет происходить дальше…». Терапевт строит высказывания таким образом, чтобы пациент был в некоторой степени вынужден соглашаться с ними. С этой целью используются шаблоны неопределенной речи, в частности трюизмы – утверждения, бесспорные вследствие своей банальности и многозначительности (например – «у каждого человека иногда появляется желание расслабиться и помечтать о чем-то приятном»). Довольно часто уже в процедуре наведения используется техника диссоциации сознательных и бессознательных процессов, во время которой терапевт поочередно утилизирует возникающие проявления сознательных процессов (внешнего восприятия, мышления, рефлексии) и поддерживает развивающиеся трансовые феномены (изменения восприятия тела и времени, спонтанные автоматические движения пальцев и кистей рук). На определенной глубине транса уменьшается концептуальная жесткость мышления, оживляются идеодинамические процессы и становится возможным использование терапевтических метафор (собственно терапевтических внушений). Терапевтическая метафора является важнейшим элементом универсальной формулы: X – Y – Z, Где Х – проблемное состояние, Z – желательное состояние, Y – терапевтическая метафора, содержащая в себе описание процесса трансформации. В построении терапевтической метафоры используется опыт самого клиента, его репрезентативная система, а также система ценностей. Существуют также метафоры отождествления, в построении которых описывается ненаблюдаемое поведение главного героя (размышления, эмоции), содержащее описания более адаптивных копинг-стратегий. Принято считать, что бессознательное выделяет наиболее общие процессуальные элементы этих историй, увязывая их с элементами сознательной проработки возможных решений проблемы. После проведения серии терапевтических метафор используются паузы, во время которых терапевт предоставляет бессознательному пациенту по-новому переработать опыт, запустив процесс бессознательного поиска решения проблемы с учетом новой информации, использованной во время внушения. После этого начинается процедура выхода из транса, по окончании которой пациенту дается постгипнотическое внушение, закрепляющее проведенное во время транса (например, способность вызывать у себя определенные эмоциональные состояния). С каждым последующим сеансом пациент все больше обучается трансу, и на процедуру наведения требуется гораздо меньше времени, а на основную фазу, напротив, отводится больше времени. В современной психотерапевтической практике используются также менее формализованные процедуры наведения – «гипноз-беседа» (Беккио Ж., Жюслен Ш., 2001). Довольно часто совмещаются техники разных направлений психотерапии. В качестве примера можно привести когнитивную гипнотерапию Е. Томас-Дауд (2003) и интегративный подход М. Япко (2002), которые эффективно используются в лечении легких депрессий, фобий. В рамках первой части сеанса иррациональные убеждения, лежащие в основе патологических когнитивных схем, прорабатываются на уровне активного сознания, а затем закрепляются в состоянии транса при помощи историй, содержащих метафоры изменений. В экзистенциальной гипнотерапии М. Кинга и Ч. Цитренбаума (1998), применяемой в терапии зависимостей, приемы экзистенциальной конфронтации дополняются элементами ресурсных трансов, направленных на активизацию дальнейшей переработки материала в бессознательном.