Семейная психотерапия.

Семейная терапия является одним из основных подходов в современной психотерапии, суть которого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Семейная терапия ориентирована на оптимизацию домашнего окружения больного (психотерапия семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на больного (психотерапия семьей). Последователи интегративного направления используют в своей практике методы различных направлений в зависимости от особенностей семьи и этапа терапии. Системный подход в семейной терапии охватывает разные модели: динамическую, структурную, стратегическую, коммуникативную и др.

Иногда семья не доверяет индивидуальной терапии выделенного пациента и постоянно вмешивается в ход лечения. В таком случае пригласите семью для обсуждения их сомнений и опасений, чтобы выработать общую тактику. При этом возможен переход к семейной терапии.

Показания к проведению семейной терапии:

● симптомы выделенного пациента являются следствием внутрисемейных проблем;

● выделенный пациент – ребенок или подросток, нуждающийся в семейной поддержке;

● семейный кризис затрагивает всех членов семьи;

● семейная терапия проводится вместо параллельной индивидуальной помощи проблемным членам семьи;

● семейная терапия направлена на подготовку следующего этапа лечения;

● семейная терапия продолжает психотерапию, начатую в стационаре.

Противопоказания к проведению семейной терапии:

● симптомы пациента являются проявлением внутрипсихического конфликта[79], с которым лучше работать в интимной обстановке индивидуальных сессий;

● у пациента выражена тенденция обвинять в своих проблемах семью, в этом случае назначение семейной терапии может укрепить его позицию;

● в процессе индивидуальной терапии у пациента возникает необходимость изменить свою позицию в семье, и он подталкивает терапевта включить членов семьи в терапию. Если пойти у него на поводу, необходимое напряжение в индивидуальной терапии снижается;

● члены семьи настолько враждебно настроены друг к другу, что могут превратить семейную сессию в физическое выяснение отношений.

Цели семейной терапии: мобилизация, успокоение, улучшение межличностной коммуникации, повышение эффективности ролевого исполнения[80], ликвидация конфликтов, редукция симптоматики (ослабление симптомов) у одного или нескольких членов семьи, личностная реконструкция[81]. Игнорирование указанных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супругов друг к другу.

Задачи семейной терапии:

● налаживание прямого взаимного контакта;

● оказание помощи семье в понимании сути происходящего процесса и обращении к глубинному конфликту, который лежит в основе неправильного отношения к члену семьи;

● развитие способности к взаимопониманию и эмпатии;

● развитие способности принимать существующие различия в оценках и взглядах;

● установка на то, чтобы члены семьи понимали и уважали интересы и потребности друг друга;

● формирование более гибкого отношения к тому, кто становится лидером в определенной ситуации;

● стремление к тому, чтобы участники осознали динамику взаимоотношений между поколениями;

● совершенствование навыков индивидуального и совместного решения проблем;

● объяснение, что нельзя приписывать семейные проблемы кому-то одному;

● освобождение пациента от роли «козла отпущения»;

● развитие способности к анализу собственных потребностей и переживаний;

● обеспечение баланса между личными и семейными факторами, стремлением к независимости и сплоченности;

● изменение дезадаптивных семейных правил.

В отличие от индивидуального консультирования:

● ищите корни проблем не внутри самой личности, а в более широком контексте взаимодействия людей;

● действуйте активнее, директивнее, с бо́льшим контролем, чем при индивидуальном консультировании;

● будьте прагматичными и гибкими, используйте различные теоретические подходы;

● внимательно относитесь к семейным правилам, нормам и объединениям внутри семьи;

● применяйте циркулярную модель причинно-следственных связей – при определении причин каких-либо событий или поведения рассматривайте более широкую картину и выясняйте, как взаимосвязано поведение разных людей;

● используйте модели развития, которые описывают жизненный цикл семьи, включая естественные и предсказуемые перемены, кризисы и конфликты;

● учитывайте различные варианты структуры семьи: смешанная семья с детьми от другого брака или приемными детьми, неполная семья или сожительствующая гетеросексуальная или гомосексуальная пара.

Освойте педагогический подход, умейте прояснить цели семьи, не склоняйте ее членов ни к какому типу взаимоотношений, честно признавайте границы своих возможностей. Работайте в единой «команде» с семьей, подчеркивайте ее позитивную роль в терапевтическом процессе, с пониманием и сочувствием относитесь к интенсивным эмоциональным проявлениям в семье. Помогайте членам семьи в их развитии, информируйте семью о самых различных возможностях лечения, помогайте ей в психологическом и медицинском образовании с помощью научно-популярной литературы, обеспечивайте информацией о возможной социальной помощи, будьте готовы прийти на помощь семье в любой момент.

Схема проведения первичного приема.

1. Беседа по телефону, построение первичной гипотезы.

2. Очное проведение циркулярного интервью. Проверка первичной гипотезы. Выдвижение следующей гипотезы, если первичная гипотеза не подтвердилась.

3. Если с семьей работает терапевтическая команда, обсуждаются результаты интервью с командой и разрабатываются стратегии и тактики воздействия. Если терапевт работает один, то он сразу переходит к следующему этапу. Стратегию и тактику воздействия психотерапевт разрабатывает сам и сразу.

4. Психотерапевт дает семье обратную связь относительно того, как он понял семейную проблему.

5. Заключение терапевтического контракта: предложение курса семейной терапии, уточнение цели и возможных результатов терапии, распределение ответственности, обсуждение частоты и длительности сессий и оплаты.

Во время первого телефонного разговора выясните:

● Кто является инициатором обращения?

● На что жалуется клиент (супружеская проблема или детско-родительская)?

● Каков состав семьи?

● Сколько лет детям и другим членам семьи?

● Почему семья была направлена к вам?

● Почему она была направлена именно сейчас?

● Был ли у семьи положительный опыт работы с терапевтом или ей пришлось пережить чувства разочарования, гнева и недоверия?

● Если семья направлена другим профессионалом и первым обратился член семьи, обсуждал ли терапевт с ними ситуацию?

● Если инициатором направления явился друг, родственник или непрофессионал, знакомый с семьей, то что привлекательного было сказано о терапевте?

● Кто в семье явился инициатором контакта и кто был избран для этого?

● Какие характеристики, ассоциации и установки связаны с первым контактом? Они позитивны или негативны?

● Насколько заметно сопротивление во время первого контакта: трудно договориться о времени встречи, привести других членов семьи и т. д.?

● Насколько трудно было договориться со звонившим?

● Делали ли вы попытки решать заявленную проблему?

Ответьте также на следующие вопросы:

● Какие вы предвидите проблемы в работе с данной семьей?

● Имеете ли вы необходимую подготовку и опыт работы с этими проблемами?

● Представляется ли этот случай посильным для вас?

● Чего вы лишитесь, если откажетесь работать с этой семьей (например, заработка)?

● Готовы ли вы начать терапию сами или направите семью к другому терапевту?

● Какие факторы сопутствуют этой семье и вашему особому интересу?

● Какие ваши личностные характеристики помогут или помешают вам работать с этой семьей?

● Как ваша собственная семейная история может помочь или помешать терапии в данном случае?

● Имеются ли у вас личностные или кризисные проблемы, подобные тем, которые представила семья? Если да, то как ослабить возможность их влияния на терапию?

● Будете ли вы работать с котерапевтом? Каков ваш предыдущий опыт котерапии вообще и друг с другом в частности?

● Если к работе будет привлечен котерапевт, то в какой роли: коллеги, ученика и т. д.?

● Каков интерес и степень энтузиазма терапевта и котерапевта в данном случае?

Организуя работу с семьей, разрешите проблемы:

● Следует ли работать сразу со всей семьей или сначала необходимо начать заниматься с отдельными ее членами?

● Работать ли с семьей одному, с котерапевтом или же с терапевтической бригадой?

● Приглашать семью к себе или выезжать к ней на дом?

● Какого стиля ведения придерживаться – директивного или недирективного?

● С каких проблем необходимо начать – с важнейших семейных или с частных?

● Составить ли подробный план действий или действовать «по обстоятельствам»?

Ответы на перечисленные вопросы не должны определяться вашей теоретической ориентацией или характерологическими особенностями пациентов. В зависимости от особенностей семьи, ее проблемы и условий работы:

● используя поведенческие и структурные вмешательства, блокируйте симптомы нарушенного поведения;

● с помощью психодинамического метода проясните неосознаваемые конфликты, являющиеся причиной появления симптомов;

● освободите ребенка с эмоциональными проблемами и поведенческими симптомами от роли «козла отпущения», применяя системный подход, направленный на работу с проблемами системного характера и патологическими защитами членов семьи;

● обеспечьте тренинг коммуникативных навыков, включаясь в семейные взаимодействия во время сессий.

Сопротивление семьи служит поводом задуматься над следующим:

● Какое послание семья пытается мне передать?

● Не слишком ли я настойчив?

● Кто перегружен – вся семья или кто-то один?

● Может быть, мы еще не готовы для работы с этой темой?

● Достаточно ли сильна мотивация семьи, чтобы реализовать мое предложение?

Тактика работы с семейным сопротивлением.

● Создайте альянс. Присоединитесь к семье в качестве сочувствующего и готового оказать поддержку ее члена.

● Помните, что все семьи сопротивляются терапии. Любая система активно работает в направлении поддержания своего равновесия и препятствует любым изменениям.

● Создайте альянс с человеком, обладающим в семье реальной властью. Без учета семейной иерархии никакое изменение невозможно.

● Встаньте на позицию членов семьи с точки зрения их взгляда на проблему. Не следует с первых минут оспаривать мнение того или иного члена семьи о сути проблемы. Возможен лишь медленный рефрейминг.

● Начните с того, что доступно членам семьи. Не предлагайте им сделать то, к чему они пока не готовы.

● Идите по пути наименьшего сопротивления. Избегайте вступать в борьбу, вначале сосредоточьтесь на тех аспектах проблемы, которые легче поддаются изменениям.

● Рассматривайте сопротивление с точки зрения его полезности. Вместо того чтобы считать отказ от сотрудничества проявлением упрямства, рассматривайте его как обратную связь.

● Заключите контракт. Окажите членам семьи помощь в выборе реалистичных целей и помогите справиться с заданиями, которые им под силу.

Если сопротивление проявляется в сомнениях по поводу вашей компетентности («Вы сами в браке? Вы разводились? У вас есть дети? Вы давно занимаетесь семейной терапией?»):

● отвечайте открыто – важнее не содержание ответа, а взаимная честность и открытость;

● избегайте защитных реакций («Почему вы спрашиваете?»);

● задайте вопрос только после ответа клиенту («Скажите, пожалуйста, почему вам важно было это узнать?»);

● будьте благодарны, что вам помогают осознавать ваши уязвимые места.

Организуйте обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающихся их совместной жизни и способов решения различных общих вопросов. На начальном этапе семейной терапии такая дискуссия помогает поколебать устоявшиеся представления участников, зародить в них сомнения в очевидности, универсальности их убеждений. Далее формируется адекватное представление о том или ином аспекте семейной жизни. При этом нередко выявляются ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество участников.

В этих случаях введите специальные правила ведения дискуссии, которые обсуждаются членами семьи и закрепляются на последующих встречах: цель дискуссии – не доказать свою правоту, а совместно найти истину; прежде чем возражать, подумайте, в чем может быть прав собеседник, и попробуйте развить это; важно установить истину, а не просто пойти на соглашение ради мира.

При проведении семейной дискуссии применяйте следующие приемы: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повторение (резюмирование), обобщение, раскрытие эмоциональных состояний членов семьи, конфронтация с определенным мнением или даже членом семьи.

Занятия в группе супружеских пар лучше начинать с обсуждения нейтральных и беспроблемных областей, затем переходите к более сложным зонам конфликта. Обучайте супругов прямо говорить о положительных и негативных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Поощряйте супругов выражать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»). Вырабатывайте навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с оттенком угрозы. Помогайте парам обсуждать, на каких условиях супруги готовы изменить свои отношения, используя конкретные пожелания, компромиссы и письменные соглашения.

Эти тренировки помогают разрешению супружеских конфликтов и профилактике рецидивов.

Типичные заблуждения начинающих семейных терапевтов.

● Семейная терапия начинается на первой встрече (на самом деле – с телефонного обращения и договора о составе участников).

● Положительные результаты могут быть достигнуты в ходе одной сессии (это наивно).

● Семейный терапевт является специалистом в решении семейных проблем (подобная тенденция к спасательству повышает уровень тревоги в семье).

● Главная цель – осознание семьей своих проблем (на самом деле необходимо осознать характер взаимоотношений и взаимных ожиданий и стремиться изменить поведение всех членов семьи).

● Основная роль семейного терапевта – дать возможность членам семьи рассказать ему о своих отношениях и переживаниях (на самом деле – обеспечить атмосферу, в которой члены семьи по-новому услышат и поймут друг друга, осознают, как на их поведение влияют прошлые поступки партнеров, надежды и устремления, связанные с будущим).

● В первую очередь защищайте детей. При этом матери посылается сообщение: «Я была бы лучшей матерью этим детям, чем вы». Такая позиция терапевта провоцирует сопротивление матери или семьи в целом.

Типичные ошибки.

● Неадекватное понимание и анализ обстоятельств обращения, особенно в отношении оценки проблемы.

● Недостаточный учет системного характера проблемы, например игнорирование петли обратной связи.

● Нечеткая постановка цели, неясность, кто ее устанавливает.

● Несоответствия или противоречия между теоретическим подходом и применяемыми вмешательствами.

● Теоретические ошибки и упущения, например игнорирование основной семейной травмы, психологических ресурсов семьи или влияния межпоколенческих моделей поведения.

● Недостаточный учет роли заявленной проблемы.

● Недостаток внимания к влиянию определенных мотиваций, например меркантильных.

● Противоречивые цели, которые влияют на результат терапии.

● Слабый терапевтический альянс с семьей.

● Несовместимость котерапевтов и разрушающая лечение модель котерапии.

● Нарушения терапевтического процесса при смене терапевтов.

● Экологические ошибки, например неадекватное подключение других учреждений или конфликт множественных ролей терапевта.

● Размывание терапевтического процесса, затягивающее время и обессиливающее терапевта.

Динамическая семейная терапия.

Цель терапии – освободить членов семьи от бессознательных невротических защит, сформировавшихся в детстве, обеспечить индивидуальное и семейное развитие.

Задачи терапии:

● создание терапевтической атмосферы, способствующей эмпатическому взаимодействию между членами семьи, а также между семьей и терапевтом. Обеспечение безопасности, за счет самообладания и уверенности, участников при соприкосновении с сильными и потенциально разрушительными чувствами (избегайте борьбы за власть);

● обеспечение безопасности и эмоциональной поддержки наиболее слабого в данный момент члена семьи; стремление терапевта стать образцом доброжелательного понимания, безусловного принятия, утверждения ценного, конструктивного сотрудничества и компромисса;

● нейтрализация процессов предубежденного поиска виноватого, которые укрепляют одну группу в семье ценой жертв со стороны других. Проявление уважения ко всем членам семьи, не разделяя их на правых и неправых и воздерживаясь от критики;

● активизация обсуждений важных конфликтов и способов их решения. Прояснение актуального конфликта, устраняя путаницу, непонимание и защитные маскировки;

● формулировка сущности актуального конфликта с помощью следующих вопросов:

– Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом?

– Какова функция имеющегося симптома?

– Какого несчастья опасаются в семье, что мешает ей более открыто воспринимать конфликт?

– Как определить актуальный конфликт одной фразой?

● противодействие отрицания конфликта, его смещения и рационализации. Постановка участников лицом к лицу с реальностью (не беспокойтесь о том, что вы не нравитесь);

● устранение сопротивления и снижение интенсивности переживания страха и вины, применяя в основном конфронтацию, а также интерпретацию;

● стремление к тому, чтобы члены семьи осознали, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на их взаимоотношение в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают неконструктивные способы адаптации к жизни семьи у некоторых ее членов;

● поощрение каждого участника в строительстве непосредственных личных отношений с каждым из членов расширенной семьи, без вмешательства других;

● помощь пациентам в исследовании их собственных и родительских семей в терминах семейной динамики и использование результатов наблюдений для контроля над своими эмоциональными реакциями;

● обучение пациентов избеганию триангуляций во время семейных конфликтов, для чего нельзя принимать чью-либо сторону и не следует использовать невротические защиты;

● предоставление своей личности для тестирования реальности, информирование участников и служение образцом члена гармоничной семьи.

В процессе терапии создайте атмосферу открытости и искреннего проявления чувств. Способствуйте тому, чтобы члены семьи менялись местами, смотрели в глаза, прикасались друг к другу. Овладейте спецификой семейного языка. Следите за подавленными проявлениями эмоций и невербальным общением, чтобы установить источники чувств, препятствующих взаимопониманию в семье.

Объясните семье теорию семейных систем, побудите наладить контакт с остальными членами семьи и работать над самоопределением, в расчете на то, что изменения одного приведут к трансформации всей системы. Для наглядности используйте генограммы, иллюстрирующие взаимоотношения в расширенной семье пациента на протяжении нескольких поколений. Выявите эмоциональные долги, которые переносятся из родительской в собственную семью или из первого брака во второй. Помогите пациентам освободиться от чрезмерной лояльности родовым традициям и найти эмоциональный баланс реальных прав и обязанностей. Помогите им проанализировать межпоколенные аспекты, при необходимости пригласите на сессию представителей старших поколений.

Выявляйте бессознательные семейные защиты с помощью анализа обмолвок, метафор, жестов, фантазий, сновидений. Используйте технику «семейной скульптуры» для анализа взаимного восприятия членов семьи, их взаимоотношений, взглядов на прошлое и будущее. Интерпретируйте и изменяйте скульптуру для стимуляции свободных ассоциаций.

Для облегчения инсайта поощряйте вербализацию подавленных или вытесненных стремлений, интерпретируйте неосознанный смысл сказанного. Интерпретации помогают выявить и преодолеть индивидуальное и семейное сопротивление, которое мешает осознанно удовлетворять основные влечения. Благодаря интерпретациям члены семьи начинают понимать, как их прошлое незаметно влияет на их настоящее. Это приводит к эмоциональному дистанцированию от актуального конфликта и его сознательной переработке.

Перенос позволяет членам семьи и/или семье в целом проецировать свои неразрешенные объектные отношения на терапевта. Этот процесс особенно легко возникает при ведении семьи двумя разнополыми терапевтами, которые ассоциируются с родителями. Помогите семье проанализировать в терминах переноса ранние объектные отношения и взять их под сознательный контроль. Выявляйте неотреагированные реакции пациента на утраты[82] и завершайте процесс скорби в присутствии и с участием других членов семьи, чтобы ускорить исцеление и повысить уровень семейной эмпатии.

Нередко в ходе сессий выявляется двойной зажим, в основе которого лежит внутриличностное амбивалентное расщепление типа «Мне очень хочется, чтобы ты подошел ко мне, но твое приближение так пугает меня, что лучше не подходи, и вообще не будем об этом – так что же ты не подходишь?». В таком случае интегрируйте в своем сознании обе неконгруэнтные части, иначе они могут распределяться среди остальных членов семьи. Характерной особенностью патологических отношений не только между членами семьи, но и между терапевтом и дисфункциональной семьей является отсутствие возможности для различения. Это выражается как в виде мнимого уподобления желаний и страхов (посредством идентификации, выполняющей функцию межличностного защитного механизма), так и в виде их противопоставления (амбивалентного расщепления/проективной идентификации).

Избегайте вовлечения в треугольники и учите членов семьи воздерживаться от них. Для этого задавайте объективный и рациональный тон беседе, направляйте ее ход, поощряйте членов семьи обращаться непосредственно друг к другу. Делайте акцент не на объяснении возможных мотивов поведения, а на констатации того, «кто, что, когда и где кому сказал или сделал». Во избежание триангуляции и сохранения справедливого равновесия сил занимайте сторону то одного, то другого члена семьи.

Для освобождения взрослых пациентов из прошлых треугольников и формирования парных отношений с родителями вмешивайтесь в иерархию власти в первичной семье. С этой целью проведите групповой тренинг, в ходе которого пациенты пишут автобиографии, анализируют паттерны коммуникации в семье, обсуждают конфликты и тайны прошлого, пишут неотправленные письма родителям. В заключение проведите несколько встреч зависимого пациента с родителями, чтобы он установил с каждым из них автономные эмоциональные отношения.

Работайте одновременно с супружеской парой или семьей в терминах семейного переноса и контрпереноса, относясь к семье как к клиенту, а к поведению ее членов – как симптому. Обращайте внимание на социальные влияния, модели проекции и идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустраций[83], механизмы совладающего (проблемно-решающего)[84] поведения и адаптации, «ключи» к бессознательному[85] идентифицированного пациента.

Проявления сопротивления:

● терапия застряла в положении плато;

● сессии однотипны и предсказуемы;

● терапевт слишком активен при выборе темы разговора;

● терапевт и семья выработали дружеские отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам;

● терапевт взял на себя определенную роль в семье (сочувствующий слушатель супругов или фигура строгого родителя для детей), заменяя недостающую функцию в семье (когда супруги не слушают друг друга, а родители недостаточно дисциплинируют и контролируют своих детей).

В заключение выявите неотреагированные реакции клиента на утраты и завершите работу горя в присутствии и с участием других членов семьи, что ускоряет исцеление и повышает уровень семейной эмпатии.

Структурная семейная терапия.

Цели терапии.

Выявление взглядов членов семьи на реальную семейную ситуацию; создание эффективной иерархической структуры, в которой родители являются авторитетом для детей; образование эффективной родительской коалиции, в которой родители поддерживают друг друга при предъявлении требований к детям; расширение субсистемы детей в субсистему сверстников, побуждение их к общению вне семьи; обособление супружеской субсистемы от первичных семей; изменение коммуникативных стереотипов в расчете на перестройку всей системы внутрисемейных отношений.

Для достижения указанных целей последовательно выполните следующие задачи:

● присоединитесь к семье в качестве ее лидера, оберегая в то же время автономию семьи;

● исследуйте структуру семьи, наблюдая спонтанные взаимодействия ее членов и обсуждая с семьей проблемы правил, ролей и границ;

● тщательно сформулируйте план работы, предусматривающий разнообразные воздействия на семью;

● осуществите трансформацию семейной структуры за счет ее интерпретаций, побуждения к новым способам взаимодействия и их поощрения, а также путем демонстрации адаптивного стиля общения;

● изменяйте равновесие, создавайте новые границы, боритесь с непродуктивными представлениями членов семьи.

Будьте директивным, эмпатичным и отстраненным, но включенным в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Осуществляйте 7 категорий реструктурирующих действий: актуализацию семейных моделей взаимодействия, разметку границ, эскалацию стресса, поручение заданий, использование симптомов, манипуляцию настроением, поддержку и обучение или руководство.

На начальной стадии терапии определите главные конфликты и вызовите их здесь и теперь. Выдвиньте и сформулируйте предположение о том, что такого делает семья, чтобы не разрешать существующую у нее проблему и сохранять ее. Сосредоточьте усилия на первичных проблемах и поддерживающих их взаимоотношениях. Давайте домашние задания, посвященные проблемам и скрытым обстоятельствам, поддерживающим их.

Бросьте вызов семье, чтобы ее члены увидели собственную роль в надоевших им проблемах. Настаивайте на изменениях во время сессий и дома. Эффективно используйте супервизию[86] для обсуждения правильности формулировок и эффективности вмешательств.

На первой сессии:

1) установите контакт со всеми членами семьи и примите точки зрения на проблему и чувства присутствующих;

2) установите лидерство, контролируя структуру и ход интервью;

3) создайте рабочий альянс с семьей, балансируя между сердечностью и профессионализмом;

4) похвалите членов семьи за позитивные действия и сильные стороны семьи;

5) сохраняйте эмпатию к участникам и уважительное отношение к образу действий всей семьи;

6) фокусируйтесь на конкретных проблемах и предпринятых попытках к их разрешению;

7) создайте гипотезу относительно бесполезных взаимодействий вокруг существующей проблемы. Интересуйтесь, почему она сохраняется;

8) учитывайте возможную вовлеченность отсутствующих членов семьи, друзей и сослуживцев;

9) договоритесь о терапевтическом контракте, который зафиксирует семейные цели и функции терапевта с целью структурирования лечения;

10) побуждайте членов семьи задавать любые вопросы.

Вначале определите, кто в семье лидер, кто сублидер – «рупор семьи», кто идентифицированный пациент (чаще – ребенок, выделенный семьей в качестве семейной защиты). Если в семье есть явный лидер, то обращайтесь к другим членам семьи через него. Затем присоединитесь к семье, устанавливая конструктивную дистанцию, подражая их речи, употребляя метафоры и привычные для семьи идиомы, используя понятия, отражающие доминирующие анализаторы того или иного участника. Говорите с родителями на языке ответственности, с детьми – на языке отстаивания прав. С общительной семьей будьте общительны, со сдержанной – сдержанны. Используйте синхронизацию дыхания и экспрессивности речи с членом семьи, заявляющим проблему, применяйте копирование поз, мимики и жестов участников беседы.

Применяйте следующие приемы:

● сядьте рядом с членами данной субсистемы и действуйте вместе с ними;

● внимательно слушайте членов данной субсистемы и способствуйте тому, чтобы остальные тоже внимательно их слушали, признавали их право на самостоятельные высказывания;

● покажите членам субсистемы, как они неадекватно используют свою власть и тем самым достигают результата, противоположного желаемому;

● тренируйте супругов в адекватном родительском поведении и предлагайте им сразу же применять результаты этого тренинга во взаимодействии с ребенком;

● помогите членам субсистемы ясно определить свои собственные потребности и позиции и продемонстрировать это в откровенно напористой манере;

● соотнесите внутрисемейные роли и задачи с ясно очерченными границами внутри семьи (распределите обязанности);

● освободите ребенка от псевдородительской роли или постарайтесь сдвинуть его с приятельской позиции по отношению к родителям (попросите родителей делать то, что обычно делают дети);

● напомните членам каждой из субсистем (в том числе прародителям) об их адекватном месте в семейной системе и помогите им определить свое собственное семейное пространство, свои права, привилегии и обязанности в рамках каждой из субсистем.

На средней стадии терапии:

1) с помощью инструкций и домашних заданий перекраивайте внутрисемейные границы, ослабляя слишком жесткие и укрепляя слабые;

2) используйте напряженность, чтобы бросить вызов членам семьи, изобретательность, чтобы обойти сопротивление, и сочувствие, чтобы добраться до защит;

3) не будьте слишком прямолинейным и контролирующим, чтобы у членов семьи была возможность экспериментировать, доверять себе и совершенствовать собственную манеру построения отношений между собой;

4) воспитывайте личную ответственность и взаимопонимание;

5) удостоверьтесь, что усилия по улучшению взаимоотношений оказывают положительный эффект на проблему семьи;

6) даже если вы встречаетесь не с полным составом семьи, не теряйте ее всю из вида, особенно те сложности в ней, которые так хочется не замечать.

Входя во временный альянс с одной из семейных субсистем (родителями или детьми), на какое-то время отдайте все свои силы, авторитет и власть данной группе или члену семьи. Упрочив эту субсистему, можно осуществить альянс с другой субсистемой. Присоединение к субсистеме способствует укреплению партнерских связей между ее членами и границ субсистемы внутри общей семейной системы. Разрушаются внутрисемейные альянсы, поддерживающие дисфункциональность семейной системы, родители освобождаются от излишней вовлеченности в жизнь детей, а дети – в жизнь родителей. Между родителями возникает единство, их действия становятся более согласованными.

Присоединение к субсистеме также помогает перераспределить власть в семье, разрушить треугольники, проявить больше гибкости при маневрировании внутри семейной системы, установить адекватные границы между субсистемами. При этом учитывайте опасность неосознанной идентификации с одним или несколькими клиентами против других – «встать на сторону одной субсистемы», а также то, что именно так может воспринять присоединение к субсистеме семья.

Перераспределяйте членов семьи таким образом, чтобы поддержать нуждающиеся в этом субсистемы и укрепить границы между поколениями. Это позволит воочию наблюдать функционирование семейной структуры в различных условиях, а семье – осознавать и изменять свои реакции на внешние воздействия.

Технические рекомендации:

● изменяйте порядок, в котором члены семьи присутствуют на сессии, – например, усадите вместе родителей и вместе детей;

● изменяйте привычную длительность взаимодействия и привычную дистанцию (физическую и психическую);

● используйте однообразное повторение воздействия и повторение воздействия в скрыто сходных ситуациях;

● видоизменяйте задания, чтобы подчеркивать различия в ответственности родителей и детей;

● помогайте родителям передавать часть своей ответственности детям в соответствии с их реальными возможностями отвечать за свои действия;

● практикуйте встречи с родителями без детей для обсуждения вопросов, находящихся исключительно в родительской компетенции;

● попросите родителей разрешить проделать с детьми какое-то задание;

● стимулируйте развитие потребности в индивидуальном личностном пространстве – например, предложите закрывать двери как в комнате у родителей, так и комнате детей;

● посоветуйте родителям и детям проводить больше времени отдельно друг от друга;

● подчеркивайте руководящую роль родителей в семье, в воспитании детей;

● побуждайте родителей обсуждать свои проблемы с друзьями и вами и не втягивать в это детей;

● побуждайте родителей к тому, чтобы они вели себя с детьми как взрослые, а не регрессировали, переживая фрустрацию, к детскому уровню;

● отказывайтесь втягиваться во внутрисемейные манипуляции.

Данная техника помогает добиться единства между родителями и согласованности в их действиях. Она способствует разрушению внутрисемейных альянсов, которые поддерживают дисфункциональность семейной системы, освобождают родителей и детей от излишней вовлеченности в жизнь друг друга. Она также может выявить и исправить псевдосогласие между родителями, когда они делают вид, что соглашаются друг с другом для того, чтобы избегать явных конфликтов.

Используйте приемы групповой терапии: эмоциональное сплочение и поддержку; отреагирование – приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно негативных; получение обратной связи от участников терапии и предоставление обратной связи.

Завершающую стадию терапии посвятите решению следующих вопросов:

● Достигнуто решение лишь заявленной проблемы или произошли значительные улучшения в других сферах семейной жизни?

● Удовлетворена ли семья тем, что произошло? Заинтересованы ли члены семьи в продолжении работы над собой и улучшении своих отношений?

● Понимают ли члены семьи, какие их действия не срабатывают и как избежать повторения сходных проблем в будущем?

● Отражают ли незначительные рецидивы проблем неразрешенность неких скрытых динамик или просто то, что семье нужно заново приспособиться к функционированию без терапевта?

● Члены семьи развили и улучшили отношения только между собой или и вне семьи?

Стратегическая семейная терапия.

На первую встречу пригласите всех членов семьи от 10 лет, чтобы точнее оценить иерархию, включить в изменение взаимоотношений всех участников конфликта и контролировать возможные негативные последствия для кого-то из них. Для сосредоточения контроля в одних руках предпочтительно работать в одиночку.

Работа охватывает более широкий, чем сама семья, социальный круг. Например, вы можете вступить в конфликт со школой, в которой обучается ребенок, идентифицированный семьей в качестве пациента, причем этот конфликт может стать фокусом терапии. Ясно сформулируйте окончательную и промежуточные цели, а также объективные критерии, по которым можно будет судить об их достижении. Ответственность за результат возлагается в первую очередь на вас, о чем заключите соответствующий договор с семьей.

Тщательно спланируйте этапы терапевтического процесса с определением, на каких членов семьи, каким образом и на каком шагу терапии будете воздействовать, чтобы в заявленной проблеме пропала необходимость. Для каждого случая «изобретайте» свою программу, по ходу терапии изменяйте ее или заменяйте новой. Интервенция может быть направлена на сближение или разъединение членов семьи, создание новых проблем, решение которых может вызвать изменения, нужные для решения заявленной проблемы. Технические приемы берутся из любых школ и ориентаций, если они могут оказаться полезными.

Основное внимание уделите четырем элементам: симптомам, метафорам, иерархии и власти. Патологические симптомы рассматривайте как проблемы, возникшие при переходе семьи от одной стадии жизненного цикла к другой. Позитивное истолкование симптома предполагает отношение к нему как к одному из способов адаптации, задачей терапии является поиск других способов.

Сформулируйте проблему в коммуникативных терминах таким образом, чтобы она могла быть решена. Рассматривайте ее как способ, с помощью которого один член семьи передает сообщение другому и пытается определенным образом влиять на его отношение к себе. Например, когда ребенок отказывается посещать школу, он выражает своим проблемным поведением не только собственный страх, но и страх матери. Таким образом, симптом служит метафорическим выражением коммуникативной проблемы, а изменение метафор и аналогий становится фокусом терапии.

Система взаимодействия, возникшая вокруг симптома, который имеет один из членов семьи, может являться метафорой системы взаимодействий, сформированной на основе другой проблемной ситуации в семье, заменяя ее. Например, мать, отец, братья и сестры фокусируются на проблеме одного из детей аналогично тому, как они фокусировались на проблеме отца, существовавшей задолго до появления симптома у ребенка. Фокус на проблеме ребенка предотвратит взаимодействие, центром которого долгое время был отец.

Когда кто-нибудь из членов семьи говорит о проблеме, замечайте следующее.

● Волнует ли родственника то, что подумают другие по поводу его высказываний. (Это позволяет выдвинуть гипотезы о существовании коалиций.).

● Говорят ли члены семьи об этой проблеме в первый раз или раньше они об этом уже рассказывали. (Некоторые семьи уже проходили лечение у другого психотерапевта, и это важная информация. Она дает возможность эффективнее производить изменения, делая что-то отличное от предыдущих способов лечения.).

● Верит ли семья, что терапевт им может помочь, или она чувствует безнадежность. (Тогда в последнем случае вам придется искать различные способы мотивации для членов семьи, иначе будет трудно произвести изменения.).

● Кого они обвиняют в сложившейся ситуации – ребенка, школу, себя? (Исследование этой информации дает возможность подстроиться к критериям и ценностям семьи, затем следует в конечном итоге привести ее к тому, что решить проблему можно только совместными усилиями всех ее членов, и заметить их реакцию. Следует уделить особое внимание родственникам, не согласным с таким заявлением, чтобы подстроиться к их критериям и сохранить адекватный раппорт.).

● Когда один человек говорит, наблюдайте за реакцией остальных. Согласны ли они с говорящим? (Особенно важно заметить реакцию жены на высказывания мужа и наоборот.) Это позволяет точнее исследовать иерархическое устройство и определить патологическую последовательность или какую-либо ее часть.

Чем больше семья расстроена или сердита, тем сильнее это указывает на кризис и нестабильность. Чем больше спокойствия и отстраненности со стороны семьи, тем ситуация стабильнее и тем труднее ее изменить.

Уделите достаточное внимание внутрисемейной иерархии: а) определите семейную проблему, подчеркивая, что это проблема всей семьи, а не ее представителя, обратившегося за помощью; б) определите, что сделала семья для преодоления проблемы, особенно выделяя, что не сработало в этом процессе; в) установите семейные цели с помощью самой семьи, так как то, что было бы хорошо для другой семьи, может не подойти для этой; г) разработайте терапевтическое вмешательство, призванное разрушить привычные стереотипы взаимодействия, которые и составляют проблему.

Четко определите задачи, которые необходимо выполнить, например:

● прервать патологическую последовательность жизненного цикла семьи;

● восстановить иерархию;

● помочь семье перейти на следующую стадию ее жизненного цикла;

● использовать симптом или предъявленную проблему в качестве рычага для решения более широких задач;

● побудить членов семьи вести себя по-новому, чтобы расширить их восприятие и представление и т. п.

Затем осуществите следующие действия.

1. Сфокусируйтесь на том, что действует, а не на том, что не срабатывает.

2. Подключите членов семьи к активному участию в разработке решения.

3. Определите задачи в конкретных, разрешимых терминах, а не абстрактно, как, например, «улучшить взаимоотношения».

4. Сфокусируйтесь на мелких изменениях поведения, чтобы семья сразу могла ощутить терапевтический успех.

5. Развивайте ресурсы членов семьи и их сильные стороны.

6. Нормализуйте предъявляемые жалобы, перемещая их в эволюционную перспективу.

7. Пользуйтесь языком изменений и возможностей: «Какие отношения вы хотели бы установить, когда эти конфликты прекратятся?».

Далее сформируйте адекватное семейное представление о том или ином аспекте семейной жизни. При этом могут выявиться ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество.

Каждую встречу делите на пять частей.

1. Вовлечение во взаимодействие всех участников, объяснение им их функций и функций терапевта в предстоящей работе.

2. Обсуждение проблемы как общей, касающейся всех.

3. Взаимодействие: члены семьи обсуждают проблему между собой, а терапевт следит за открытостью дискуссии, чтобы раскрылись сила, контроль, иерархия.

4. Постановка конкретной цели работы (в поведенческих терминах).

5. Планирование следующей встречи и составление домашнего задания.

Широко применяйте семейные дискуссии – обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающихся жизни семьи и способов решения различных семейных вопросов. На начальном этапе семейной терапии участие в семейной дискуссии помогает поколебать устоявшиеся представления участников дискуссии, зародить сомнения в очевидности, универсальности своих убеждений.

Основные приемы, используемые при ведении семейной дискуссии: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, обобщение, резюмирование, раскрытие эмоциональных состояний членов семьи, столкновение с определенным мнением или даже членом семьи.

Введите, обсудите с семьей и закрепите на последующих встречах специальные правила ведения дискуссии:

● прежде чем возражать, подумайте, в чем может быть прав собеседник, и попробуйте развить это;

● цель дискуссии состоит в том, чтобы совместно найти истину, а не в том, чтобы доказать свою правоту или согласиться ради мира.

В стратегической семейной терапии основную методическую роль играют терапевтические вмешательства – директивы, четко определяющие, что должны делать члены семьи как во время сессии, так и за ее рамками. Главное назначение директив – изменение тех способов, посредством которых члены семьи устанавливают отношения друг с другом и с терапевтом. Кроме того, директивы позволяют узнать реакцию участников терапии на инструкцию. Директивы повышают вашу включенность в жизнь семьи, вынуждают ее действовать, дают больше информации о структуре семьи и ускоряют процесс изменений.

Директивы направлены на то, чтобы воссоединить первоначально разобщенных членов семьи, содействовать согласию между ними и доброжелательному настрою, усилить позитивный взаимообмен, помочь семье выработать более эффективные правила, лучше соблюдать границы между поколениями, давать больше автономии своим членам и поддерживать их в достижении индивидуальных целей.

Прежде чем давать директивы, мотивируйте членов семьи, чтобы они захотели следовать вашим указаниям. Будьте предельно точны в своих распоряжениях, чтобы они принесли именно тот эффект, на который вы рассчитываете. Когда вы предписываете семье определенную программу действий вне сессии, проведите предварительную репетицию с одним из членов семьи.

Директивы могут быть простыми и сложными. Простые директивы применяются с целью изменения последовательности взаимодействий в семье, сложные учитывают все многообразие семьи. Предписания могут касаться изменения места жительства, работы, организации досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, достаточно легко изменяемых привычек. Директивы делят на: а) указание членам семьи делать что-то; б) делать нечто иначе, чем раньше, в) не делать того, что они делали до этого. Последний вид директив нередко требует напоминаний индивиду со стороны других членов семьи, а также системы наград и наказаний, которые помогли бы ему удержаться от нежелательных действий.

Кроме того, директивы делятся на прямые – рассчитанные на готовность семьи к согласию с терапевтом, и парадоксальные – построенные с учетом сопротивления семьи.

Прямые директивы включают советы, разъяснения, предложения. Они ставят своей целью содействие коммуникативной открытости в семье, инструктирование родителей о способах контроля над детьми, помощь в распределении нагрузок и привилегий среди домочадцев, установление дисциплинарных правил, регулирование секретности и обеспечение семьи необходимой информацией. Чтобы облегчить семье выполнение прямых заданий, вначале обсудите все то, что она уже сделала для решения проблемы, и возможные негативные последствия для каждого члена семьи в случае, если проблему не удастся разрешить. Задания должны быть разумными и легко выполнимыми, соответствующими уровню функционирования членов семьи и четко сформулированными. При необходимости опирайтесь на свой опыт и авторитет.

Парадоксальные директивы позволят вам полностью принять внутрисемейные паттерны и присоединиться к ним. Применяйте такую тактику, когда у семьи выражены нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению прямых заданий, отсутствует положительная реакция на любые вмешательства, налицо ссоры и пререкания, взаимная дискредитация, сепарация и поляризация во взаимоотношениях ее членов. Используйте неповиновение семьи и следуйте логике сопротивления до тех пор, пока всех не охватит чувство абсурдности и пресыщения.

С помощью позитивного рефрейминга (переопределения значения) поведенческих паттернов вы сможете:

● раскрыть скрытые правила функционирования семейной системы;

● создать более позитивный климат в семье, уменьшить у членов семьи чувство вины и успокоить их, стимулируя клиентов рассматривать симптомы без опасения и продолжать их проявлять;

● нейтрализовать попытки клиентов контролировать терапевта и прочих значимых других;

● зарядить клиентов для новых действий – «двойная терапевтическая связь»: если клиент подчиняется предписаниям терапевта, то взаимодействует с ним, если противостоит им – объединяется с близкими;

● стимулировать как семью в целом, так и ее отдельных членов развивать новые перспективы.

Этапы использования парадоксальных директив:

1) формирование терапевтических отношений;

2) четкое определение проблемы;

3) постановка целей;

4) разработка плана;

5) дискредитация усилий по решению семейной проблемы;

6) использование парадоксальной директивы;

7) поощрение симптоматического поведения;

8) отрицание психотерапевтом своей роли в возникновении положительных изменений и взятие на себя ответственности за неудачу.

При построении парадоксальных предписаний:

● хотя вы и говорите, что семья не способна измениться, но с помощью интонации и выражения лица выражайте сочувствие, пожелание успеха, уверенность, что семья справится;

● позитивно определите симптом как поведение, мотивированное стремлением поддержать семейную стабильность; доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом;

● предпишите цикл взаимодействий, продуцирующих симптом; настаивайте на продолжении симптоматического поведения (выполнение задания теперь означает контроль терапевта над семьей, а семьи – над симптомом);

● сдерживайте семью, когда та начинает проявлять первые признаки изменения, ставя под сомнение готовность семьи отказаться от вторичной выгоды, приносимой симптомом.

Применяйте следующие технические приемы:

● дайте нейтральный ответ на возбужденную критику, когда собеседник ожидает от вас агрессии или защиты;

● разрешите клиентам поддерживать симптом как необходимую и желательную вещь;

● стимулируйте клиентов к тому, чтобы отложить принятие решения по особенно важным проблемам и таким образом остаться жить в кризисной ситуации;

● запретите клиентам делать то, что они и так не делали для избежания неприятностей;

● предскажите возвращение симптома;

● подчеркните значение симптома, рассматривая его серьезнее, чем представляет клиент в своих жалобах;

● защищайте причину симптома для его поддержания;

● переопределите симптом с негативного на позитивный;

● предпишите продолжение негативного поведения, но под контролем и при сотрудничестве с терапевтом;

● стимулируйте клиентов к тому, чтобы все больше проявлять свой симптом и делать это все изощреннее;

● вознаграждайте за проявление симптома;

● рассматривайте симптом как завидное качество, попросите клиента обучить вас этому симптому;

● провоцируйте клиента, связав его негативное поведение с поведением, которым он гордится: «как же ОН может ТАК поступать?»;

● выскажите сомнение в том, что клиент сможет выдержать нормальную ситуацию;

● выражайте сомнения в том, что клиент сможет измениться.

Уклоняясь от критической позиции, войдите в семейную систему как ее полноправный член. Одобряйте наблюдаемое в семье поведение и в некоторых случаях даже предписывайте его. При этом не выносите никаких суждений и не определяйте, кто хорош, а кто плох. Нейтральность и принятие определяют вашу позицию по отношению ко всем членам семьи. Члены семьи поочередно (по кругу) общаются через вас. При этом каждый член семьи получит возможность высказаться, а вам удастся сохранить контроль над ходом дискуссии.

Каждый из родителей продолжает попытки вступить в коалицию с вами с целью определить наконец, что хорошо и что плохо в семейной системе. Отвечайте на этот маневр контрманевром, объявляя идентифицированного пациента подлинным лидером в семье, благородным и великодушным, добровольно пожертвовавшим собой во имя того, что он считает благом для семьи либо для одного или нескольких ее членов. Таким образом, симптомы идентифицированного пациента квалифицируются и одобряются как спонтанное поведение, вызванное его чуткостью и альтруизмом.

Родители, вступая в отношения с терапевтом, который постепенно заменяет родителей, немедленно начинают конкурировать не только между собой, но и с идентифицированным пациентом. Последний переходит из позиции родителя по отношению к своим родителям в позицию их брата или сестры и начинает отказываться от своих симптомов. Каждый из родителей усиливает свои попытки вступить в коалицию с вами и завоевать ваше более благожелательное отношение. Отказывайтесь отдавать предпочтение кому бы то ни было.

Родители в последней попытке побудить вас продолжать лечение усиливают конкурентную борьбу между собой. Отказывайтесь от родительской роли, которую до того момента принимали, и парадоксально приписывайте ее представителю или представителям младшего поколения. Поскольку эффект парадоксальных предписаний усиливается с течением времени, проводите сессии не чаще 1–2 раз в месяц, а попытки семьи ускорить встречу оценивайте как сопротивление и пресекайте. Ограничьте количество сессий десятью по принципу «сейчас или никогда!».

Коммуникативная семейная терапия.

Коммуникативная терапия основана на четырех принципах:

1. Членам семьи надо говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица.

2. Участникам терапии следует точно выражать свои чувства.

3. Вербальное и невербальное выражение чувств пациента должны совпадать.

4. Необходимо учитывать уровень понимания собеседника.

Цель терапии состоит в преобразовании семейной системы. Обучайте членов семьи опыту общения, когда они получают то, что хотят, используя три главные стратегии: а) разрушение запрограммированности, выработанной в прошлом; б) показ перспектив процесса (через достижение промежуточных состояний в системном процессе); в) трансформацию системы путем перепрограммирования. Перепрограммирование заключается в выявлении неадаптивных когнитивных схем и замене их на адаптивные.

Терапевтический процесс состоит из пяти этапов.

1. Коммуникативная диагностика семейной проблемы.

2. Включение терапевта в семейную коммуникацию.

3. Хаотическая реакция (неконтролируемая неадаптивная реакция), мотивирующая потребность в личностном росте.

4. Тренинг навыков адаптивного общения.

5. Этап новой семейной ситуации.

Последний этап внешне может быть сходным с первым, поэтому терапевтический цикл повторяется несколько раз, однако с каждым разом этап хаоса становится все короче и все менее противоречивым.

Первичное интервью. Спросите семью о проблеме. Узнайте у супругов, как они встретились, когда решили пожениться. Поинтересуйтесь сначала у жены, затем у мужа, какими они видели своих родителей, близких родственников, жизнь в родительской семье. Вернитесь к моменту встречи супругов, спросите о том, какие ожидания каждый из них связывал с браком. Вновь обратитесь к ним обоим с вопросами о послесвадебном периоде и о влиянии прошлого. Спросите у них как у родителей, какие ожидания супруги связывали с рождением детей, скажите о влиянии прошлого. Спросите у ребенка, какими он видит своих родителей, как он представляет себе их развлечения, ссоры. Обратитесь к семье как целому и убедите в безопасности комментариев, подчеркните необходимость четкого обсуждения, завершите сессию, назначьте следующую встречу и обнадежьте.

Выясните, как партнеры принимают решения: заискивая? задираясь? наставляя? отстраняясь? делая вид, что им все безразлично? открыто обсуждают все варианты с учетом мнения каждого или нет? Выявите супружеские мифы: «Если ты меня любишь… а) я в порядке; б) ты догадаешься, что мне нужно; в) ты должен думать, чувствовать и действовать, как я».

Определите, кто находится в центре коммуникативного процесса, кто является звездами в семейной группе, кто изолирован, кто мешает коммуникативному процессу, кто его поддерживает. Чтобы разобраться в несогласованных, перепутанных взаимоотношениях в закрытой семье, составьте карту семьи, в которой отметьте связи в парах и треугольниках. Определите тип родительских масок: Начальник (три варианта: Миротворец, Обвинитель, Расчетливый), Безответственный потакающий приятель и др. Проследите хронологию семейных кризисов, выясните способы их разрешения. Наконец, выявите влияние моделей родительских семей.

Этап тренинга навыков адаптивного общения является основным. На этом этапе применяйте проясняющие вопросы, корригирующие замечания, обучающие техники, используйте «семейную скульптуру». Тренируйте следующие коммуникативные навыки.

Навыки слушания.

● Внимательное слушание и наблюдение, пока другой говорит.

● Индикатором сообщения является чувство; отсутствие вербального или невербального перефразирования сообщения указывает на то, что сообщение другого услышано.

● Парафраз – умение показать, что понял сообщение собеседника путем пересказывания этого сообщения другими словами.

● Контроль над выражением другого или вопросы для прояснения сообщения.

● Внимание к эмоциональной и содержательной сторонам сообщения.

● Ценность собеседника, сообщения и себя – рассмотрение этих компонентов как важных и ценных даже при разногласиях.

Навыки отправления сообщения.

● Ответственность за коммуникацию – говорить от себя, без ссылки на авторитет.

● Специфичность – собственные интерпретации опираются на конкретные факты, а не обобщения о других людях.

● Открытое и ясное выражение мыслей.

● Открытое и ясное выражение чувств.

● Открытое и ясное выражение намерений и желаний.

● Адекватный отчет членам семьи о своих мыслях, чувствах и намерениях.

● Согласованность вербальных и невербальных компонентов сообщения.

● Наличие спонтанности в беседе.

● Обеспечение обратной связи, в том числе о поведении других.

● Мета-общение – супруги обсуждают характер своей коммуникации.

● Восприимчивость к обратной связи – встречная информация от других воспринимается как раскрытие, обратная связь.

Параметры сплочения семьи.

● Симпатия – возрастание у членов семьи эмоционального влечения друг к другу.

● Дифференциация – возрастание у членов семьи самостоятельности и ответственности.

● Зрелая зависимость – возрастание у членов семьи способности позволять другим членам семьи заботиться о них, то есть не бояться, когда это необходимо, зависимости.

● Поддержка – рост вербальной и невербальной заботы об эмоциональных потребностях друг друга.

● Преданность – возрастание у членов семьи способности брать ответственность за защиту благополучия других членов семьи и самой семьи как целого.

● Психологическая безопасность – увеличение у каждого члена семьи способности к соблюдению соглашений и обязательств.

● Надежность – возрастание у членов семьи способностей к соблюдению соглашений и обязательств.

● Семейная идентификация – возрастание у членов семьи чувства общности.

● Оказание физической помощи – возрастание у членов семьи готовности содействия и оказания помощи другому в случае необходимости.

● Приятное взаимодействие – возрастание количества веселых и приятных взаимодействий между членами семьи.

Параметры семейной адаптации.

● Гибкость – увеличение у членов семьи способности генерировать новые идеи и изменять образцы поведения и взаимодействия в новых ситуациях.

● Лидерство – рост демократического стиля руководства.

● Настойчивость – увеличение взаимной настойчивости у членов семьи как оппозиция агрессивности или пассивному взаимодействию.

● Преодоление – рост успешного преодоления различий, существующих в разных сферах семейного функционирования.

● Правила – члены семьи изменяют правила своего функционирования (формы поведения и ожидания) при изменении потребностей членов семьи.

● Роли – изменение или модификация ролевой структуры при изменении потребностей членов семьи.

● Получение и использование обратной связи – рост способности к получению и использованию как положительной, так и отрицательной обратной связи, как от других членов семьи, так и от менее близкого окружения.

Заключительная стадия работы состоит в закреплении достигнутых изменений, при этом для членов семьи важно определить и идентифицировать эти изменения, оценить свои новые возможности и представить, как они будут использовать их в будущем. В это время терапевт отсоединяется от семьи.

Опытная семейная терапия.

Цели терапии.

1. Усиление межличностного напряжения.

2. Развитие семейной сплоченности.

3. Расширение контактов семьи с родственниками.

4. Расширение связей семьи с культурой и окружающими людьми.

5. Установление границ семьи.

6. Установление границ между разными поколениями.

7. Обучение навыкам игры.

8. Развитие цикла «отделение – присоединение».

9. Разрушение мифа об индивидуальной личности.

10. Аутоидентификация (самоопределение) членов семьи.

Особое внимание во время сессии уделяется опыту переживаний как членов семьи, так и терапевта. Задавайте себе следующие вопросы:

● Каков мой собственный уровень тревоги?

● Осознаю ли я происходящее во мне самом во время беседы с членами семьи?

● Испытываю ли какие-либо физические ощущения, мышечное напряжение, начинающуюся эрекцию, отчуждение чувств?

● Замечаю ли изменение позы, манеры поведения, выражения лица, интонации голоса, отмечаю ли употребление слов с метафорическим значением?

Необходимо осознавать и признаваться, что вы воспринимаете происходящее на сессии через призму собственного семейного опыта. Надо самому быть искренним, спонтанным и открытым, чтобы ждать таких же проявлений от членов семьи.

Чтобы создать необходимый для терапии контекст, терапевту необходимо:

● требовать привести на встречу как можно больше человек;

● самому определять время и место встречи;

● отказываться воплощать фантазии семьи о всемогуществе терапевта;

● поочередно присоединяться и отделяться от семьи;

● делиться собственным семейным опытом;

● провоцировать образование новых треугольников и подгрупп в семье;

● поддерживать проявления сплоченности семьи;

● справляться с отколовшимися подгруппами;

● бережно относиться к культуральным ценностям семьи;

● быть готовым самому и подготовить семью к расставанию.

Процесс лечения включает в себя четыре фазы: начальную, среднюю, завершающую и прощальную. Лечение начинается с первого контакта – обычно телефонного, когда семья принимает первые три из перечисленных выше условий.

На первой сессии старайтесь обнаружить подгруппы внутри семьи и выявить паттерны их взаимодействий. Выиграв сражение за структуру, начинайте битву за инициативу. Победа в данном случае заключается в отказе принимать решения за семью.

На ранней стадии дети часто выступают в роли котерапевтов, играя роль родителей своих родителей. Открыто делитесь своими чувствами, которые вызывает у вас семья, и ассоциациями из собственной семейной жизни. Если вы работаете в паре с котерапевтом, не скрывайте своих сомнений и разногласий, что вызывает у семьи тревогу и желание ослабить терапевтическую пару, разделив ее, – хороший повод для вас с котерапевтом продемонстрировать свою сплоченность.

В средней фазе имеется две опасности: быть поглощенным семьей или отстраненным от нее. Вы с котерапевтом можете отделяться друг от друга и присоединяться на время к семье или ее члену, чтобы семья была вынуждена осуществлять изменение в отношениях с этой новой суперсистемой.

Используйте специфические техники:

● переопределяйте симптом (например, как защита семьи от худшего зла);

● предлагайте фантастические альтернативы (например, детально обсудите с пациенткой личную жизнь мужа после ее суицида);

● усильте отчаяние члена семьи – до такой степени, что семья объединяется вокруг него;

● организуйте семейную революцию (укрепите нарождающуюся коалицию для защиты ее участников от других членов семьи);

● совершите эмоциональный прыжок (свободно проявите накопившиеся у вас чувства с использованием прикосновений, сарказма и вульгаризмов).

Завершающая стадия характеризуется сплочением семьи, подвижностью подгрупп и гибкостью треугольников. Заметно влияние семьи на своих членов и ненужность терапевтов. Фаза прощания проходит легко, если семья сформировала конструктивного лидера. В противном случае возникает страх расставания, который семья обычно ослабляет, обесценивая терапевта. В таком случае следует поделиться опасениями зависимости семьи при продолжении лечения, своей печалью по поводу предстоящей разлуки и надеждой на интересную работу с новой семьей.

Интегративный подход.

При данном подходе тактика терапии зависит от особенностей семьи, специфики ее проблемы, условий работы. Например, в период знакомства с семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, возможен недирективный стиль; в момент постановки определенных задач используйте директивный стиль; вызванную перестройкой взаимоотношений фрустрацию преодолевайте вновь с помощью недирективного стиля; реакция на рецидивы неблагоприятных отношений в семье может потребовать директивности.

На первом этапе (ликвидации семейного конфликта) в ходе индивидуальных встреч с пациентом и его семьей установите терапевтический контакт с каждым членом семьи, вовлеченным в конфликт, и выявите его истоки. Помогите членам семьи выработать общепонятный язык, возьмите на себя роль посредника и передайте в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Обеспечьте эмоциональное отреагирование участников.

Инициатор обращения предъявляет, как правило, манипулятивный запрос[87], позволяющий инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта. С помощью приемов мета-моделирования и психотерапевтических метафор переведите запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осознания матерью и отцом своей неэффективности в роли родителей и супругов.

Исследуйте ресурсные состояния семьи как системы и отдельных ее членов: «Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе чувствовали себя комфортно? Как вы этого добивались?» Экскурсы в прошлое осуществляются лишь для поиска ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формулированию цели семьи как единого психологического механизма. Выявите когнитивные сценарии, сформулируйте цели терапии и оговорите сроки лечения.

На этой стадии применяйте недирективную терапию[88], нацеленную в основном на вербализацию неосознаваемых отношений членов семьи, установление контактов и влияние через механизмы семейной иерархии.

Для присоединения к семье и предъявляемой структуре ролей:

● установите конструктивную дистанцию – свободное расположение членов семьи;

● присоединитесь через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблемы;

● используйте приемы подражания – прямое и непрямое отражение поз, мимики и жестов участников;

● присоединяйтесь к заявителю проблемы и к выделенному пациенту по скорости, громкости и интонации речи;

● используйте в своей речи предикаты, отражающие доминирующие репрезентативные системы членов семьи;

● сохраняйте ту структуру семейных ролей, которую демонстрирует семья.

Второй этап (реконструкции семейных отношений) посвятите групповому обсуждению актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проведите ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. Применяйте приемы групповой терапии: сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, использование двухуровневой обратной связи, психоскульптуру, семейную психодраму.

Способствуйте установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и связанному с этим ослаблению функционирования других. Для повышения эффективности и компетентности обратившихся как супругов и как родителей разделяйте супружеский и родительский контекст. Научите прародителей распознавать границы своей подсистемы, качества ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы.

На третьем, поддерживающем этапе в семейных естественных условиях закрепите навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах. Заслушивайте отчеты о динамике внутрисемейных отношений, консультируйте и корригируйте приобретенные навыки общения применительно к реальной жизни семьи.

Четвертый этап – завершение психотерапии и отсоединение. Соблюдайте оговоренный срок лечения. О завершении психотерапии свидетельствует достижение сформулированных целей. Проведите экологическую проверку с помощью процедуры «Совместное рисование семейного счастья».

Упражнения.

Планирование терапии.

Члены семьи отвечают на вопросы, необходимые для заключения терапевтического договора.

Жизненный цикл семьи.

● На каком этапе жизненного цикла находится семья?

● Испытывает ли семья трудности на этом этапе?

● Насколько успешно семья прошла предыдущие этапы? Оказывают ли влияние нерешенные вопросы из прошлого на прохождение нынешнего этапа жизненного цикла?

● На каком этапе жизненного цикла находится терапевт по сравнению с семьей? Существуют ли потенциальные проблемы в процессе установления соглашения с семьей из-за различий или сходства этапов жизненного цикла терапевта и семьи?

Культурные стереотипы.

● Оказывают ли влияние на семейные проблемы этнические и гендерные стереотипы? Какое?

● В чем сходство и различие этнической принадлежности и гендерной роли членов семьи и терапевта?

● Какие проблемы в связи с этим возможны в процессе установления терапевтического договора?

● Кто из членов семьи противопоставит свои культурные позиции терапевту и каким образом?

Родная семья терапевта.

● Какие аспекты родной семьи терапевта могут повлиять на терапевтический процесс?

● Какие аспекты обратившейся семьи знакомы терапевту по личному опыту, а какие нет?

● Какие аспекты обратившейся семьи вызывают эмоциональную реакцию у терапевта? Помогут они терапии или помешают?

Терапевтические границы.

● Какие границы надо установить с семьей?

● Какие существенные для терапии границы рано обсуждать с семьей, а какие границы более гибки?

● Как семья будет нарушать установленные границы?

● Какой будет реакция терапевта?

Использование терапевтом своего «Я»:

● Есть ли у меня что-нибудь общее с семьей?

● Как я буду реагировать на вопросы личного характера?

● Какие эмоции появляются при работе с этой семьей?

● Если я поделюсь своими чувствами к семье, это облегчит или затормозит терапевтический процесс? Когда мне следует делиться чувствами?

Формирование правил общения.

Терапевт вмешивается в семейную дискуссию: а) поощряя активное выслушивание; б) прося членов семьи перефразировать услышанное; в) предлагая начинать послания словом «Я» и превращать вопросы в утверждения; г) не позволяя перебивать говорящего и высказывать обвинения.

«Сцены из семейной жизни».

Водящий выходит за дверь, а семья выстраивает живую скульптуру, изображающую сцену из семейной жизни. Водящий в течение 30 секунд осматривает скульптуру и вновь покидает помещение. В скульптуре меняют роли, расположения действующих лиц, позиции, мимику и жесты. Водящий вновь заходит и восстанавливает первоначальную скульптуру.

«Семейное путешествие».

Каждый член семьи пишет на отдельном листочке, как он в идеале провел бы выходные по принципу «все включено!». Однако это осуществимо только если семья проведет выходные вместе, о чем участники и пытаются договориться.

Вариант: семья может взять с собой для 10-дневного отдыха на необитаемом острове 10 предметов. Каждый может взять 3 предмета для себя и 7 – для других. На поиск согласия дается 10 минут. При обсуждении результатов интересно выяснить выбор предметов, готовность к компромиссам, а главное – осталось ли желание поехать вместе.

Разыгрывание семейных конфликтов.

Четыре участника распределяют роли: Обвиняющего, Наставляющего, Избегающего и Умиротворяющего. Они разыгрывают семейный конфликт, каждые 5 минут меняясь ролями, пока каждый не попробует все четыре типа манипуляций. Участники обсуждают, кому какая роль далась легче всего, а какая – трудней. Каждый в течение 2 минут играет свою самую легкую роль и затем, также в течение 2 минут, – самую сложную.

«Чей это портрет?».

Члены семьи рисуют абстрактно-символические или метафорические портреты друг друга, перемешивают их и затем пытаются определить, кто на каком рисунке изображен. Затем обсуждается, насколько удачно были определены прототипы.

Поочередное рисование.

Первый член семьи рисует в течение 2 минут, затем передает другому и т. д. – до тех пор, пока рисунок по кругу не вернется к началу. Обсуждается, кому что понравилось в получившемся рисунке и что не понравилось.

«Мозговой штурм».

Семья делится на две подгруппы, каждая из которых должна в течение определенного времени привести как можно больше аргументов в пользу тезиса «Заботясь о себе, мы заботимся обо всей семье». Во время общего обсуждения выясняются ведущие тенденции.

«История конфликта».

Одна половина семьи рисует историю возникновения конфликта и передает рисунок другой половине, которая пытается определить содержание рисунка, роли отдельных участников и их позиции в конфликте.

«Развить замысел».

Одна половина семьи начинает рисовать свою композицию, а затем передает ее для продолжения другой. Затем обсуждается, насколько удачно вторая половина развила замысел первой.

Подарки.

Исполнение желаний с угадыванием «запроса» участника. Подарки дарят молча по кругу так, чтобы партнер мог угадать, что он получил. Когда круг завершится, выясняют, начиная с последнего игрока, насколько совпали представления получателей с тем, что им дарили, и насколько им нравятся эти подарки.

«Возмещение ущерба».

Половина семьи создает свой рисунок и передает его другой, которая пытается представить его в ироническом виде и затем возвращает рисунок первой половине. Во время общего обсуждения насмешникам предстоит искупать вину.

«Скульптура семьи».

Скульптор выбирает из присутствующих тех, кто напоминает ему членов его семьи, в которой он рос. Он усаживает семью за обеденный стол или размещает в определенных позах для разыгрывания какой-то ключевой ситуации. Расстояние между членами семьи символизирует близость их отношений. Каждому дается краткая информация о его прототипе и реплика, отражающая характер персонажа. Затем Скульптор превращается в члена семьи и занимает в ней собственное место. Все несколько минут вживаются в свои роли и потом отвечают на следующие вопросы.

Скульптор: «Как я назову это произведение?».

Каждый член семьи: «Как я чувствую себя на этом месте среди своих родственников?».

Вся семья: «Удивила ли нас эта скульптура?».

Каждый член семьи: «Знал ли я раньше, что скульптор воспринимает меня таким образом?».

Вся семья: «Согласны ли мы с тем, что наша семья функционирует именно так, как изображено в скульптуре?».

Скульптор и/или семья: «Какие изменения в жизни семьи мы хотели бы видеть?».

После этого скульптор создает идеальную семью.

Самооценка терапевта.

Оцените свою работу по следующим критериям:

● Рассказывали ли вы на первой сессии о себе, объясняли ли семье особенности терапевтической ситуации, сообщали ли, какие вопросы будете задавать?

● Уделяли ли вы внимание сбору информации о целях клиентов, их способностях, внутренних ресурсах и помогали ли клиентам найти и применить их?

● Ориентировались ли вы на будущее, а не на прошлое?

● Придавали ли вы мало значения психологическим диагнозам и тестам?

● Собирали ли вы информацию о других значимых людях, не присутствующих на сеансе?

● Интересовались ли вы другими социальными учреждениями, с которыми может быть связана семья?

● Стремились ли вы к тому, чтобы вовлечь всех членов семьи в терапевтическое взаимодействие?

● Принимали ли вы активное участие в терапевтическом сеансе, не ограничиваясь простым слушанием?

● Избегали ли вы чрезмерного личного участия, в то же время не допуская чрезмерного профессионализма и отстраненности?

● Избегали ли вы преследования своих личных интересов, не связанных с проблемами семьи?

● Оставались ли вы в позиции начинающего специалиста, выражая свое незнание, когда это уместно?

● Избегали ли вы морализирования и снисходительного тона, чтобы семье было легче откровенно рассказать о своих проблемах?

● Избегали ли вы предлагать решения, прежде чем проясните проблему?

● Избегали ли вы давать клиентам советы и учить их «инсайту» – проникновению в сущность проблемы?

● Избегали ли вы постоянных коалиций с одним членом семьи против другого или с одной фракцией против другой (например, с ребенком против родителей)?

● Демонстрировали ли вы широкий диапазон поведения – от поддержки до конфронтации?

● Понимали ли вы, когда следует побудить семью к проявлению разногласий, а когда – успокоить?

● Проявляли ли вы способность выносить неприятные темы или сильные эмоции клиентов?

● Побуждали ли вы членов семьи к изменению? Создавали ли вы у них ощущение надежды и готовность приложить усилия?

● Максимально ли вы использовали ресурсы семьи, все меньше опираясь на собственные возможности?

● Проявляли ли вы достаточную гибкость, чтобы перейти к другому подходу, если предыдущий не получался?