Кратковременная динамическая терапия.

Психоанализ – это не образ жизни. Мы надеемся, что пациенты закончат лечение и забудут нас, что они обнаружат, что сама жизнь – это вполне действенная терапия. Дональд Винникотт[38]

В современной психодинамической терапии усиливается тенденция к краткосрочной форме терапии. Основным критерием для ее проведения является идентификация главного (фокального) конфликта, способность пациента мыслить в терминах чувств, высокая мотивация, по крайней мере один случай значимых отношений с кем-нибудь, хороший ответ при прямой интерпретации, способность устанавливать эмоциональные отношения с психотерапевтом. К противопоказаниям относятся: тяжелые депрессии, психозы, тенденция к отреагированию действием, пограничные, нарциссические и параноидальные расстройства личности.

Главный конфликт высвечивается ранними значимыми травмами (психотравмирующими ситуациями, повлиявшими на развитие личности или жизненный путь человека) и повторяемыми образцами поведения, он активно проявляется в жизни пациента. Пробная интерпретация, оценивающая готовность пациента к настоящей интерпретации, приводит его к эмоциональному ответу. Особого внимания заслуживают конфликты эдиповой природы[39]: соперничество, выигрыш – проигрыш. Для работы выбирается конфликт в отношении какой-то одной трансферной фигуры (значимого Другого, ставшего объектом переноса), прежде всего – конфликт, вызывающий торможение (эмоций, интеллекта, поведения), где торможение или блокировка желаний, мыслей и поступков развивается в результате внутреннего конфликта между потребностями и страхом наказания за их удовлетворение («и хочется, и колется, и мамка не велит»).

От терапевта требуется установить эмоциональный контакт с пациентом, сочетающийся с «добросердечным отсутствием заботы», проявлять больше активности в контакте и интерпретациях по сравнению с классическим психоанализом.

Кратковременная динамическая терапия представляет собой курс из 10–40 сессий на протяжении нескольких месяцев с частотой 1 раз в неделю, с предварительной договоренностью об ограничении по времени и теме (сфера конфликта, который будет находиться в фокусе терапии). Основное внимание уделяется анализу защитных механизмов, интерпретации трансфера и воссозданию полной истории заболевания. Проблемы вне фокуса мягко игнорируются. Дата окончания лечения и число сессий определяются в начале лечения. При этом большое значение придается завершающей фазе. Необходимо разделить с пациентом печаль и тревогу расставания, рассмотреть предстоящую самостоятельную работу как движение к независимости и зрелости. Появление нового фокуса терапии расценивается как причина возобновления лечения в будущем.

К основным тенденциям современной психодинамической терапии можно отнести следующее.

● Ранняя интерпретация переноса, его анализ в течение всего лечения, перевод бессознательных конфликтов в терминологию объектных отношений.

● Фокусировка большего внимания на эмоциональном опыте пациента, повышение значения анализа контрпереноса.

● Уделение меньшего внимания генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы.

● Изменение акцента с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем возникает проблема трансферентных остатков и замещения аналитика, анализа эстрапереноса (переноса с аналитика на другую значимую фигуру), интерпретация сопротивления разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое, а также контрсопротивление терапевта.

Вначале ознакомьте клиента с основными понятиями психоанализа: прошлое как образец настоящего, психологические защиты, сопротивление. Опишите и объясните «пассивную» манеру аналитика. «Пассивная» манера аналитика заключается в эмоциональном нейтралитете, играющем роль белого экрана для проекций пациента.

Поставьте перед клиентом следующие задачи:

1) как можно полнее выразить себя с помощью свободных ассоциаций;

2) выявить бессознательные силы и их воздействие на свою жизнь;

3) изменить поведенческие шаблоны, нарушающие его отношения с собой и с другими;

4.) пересмотреть смысл жизни, находя его не только в получении удовольствий и избегании неприятностей, но и в устройстве прочной семьи, передаче всего лучшего в себе детям.

Научите клиента свободно ассоциировать[40]: «Сейчас я бы хотел, чтобы вы максимально расслабились, до полудремотного состояния. Попробуйте несколько минут подумать вслух. Я хочу послушать, как ваши мысли будут перетекать одна в другую. Чтобы не пропустить вашу следующую мысль, я буду молчать, даже если вы зададите мне вопрос. Если ничего не будет приходить на ум, подождем». Технику свободных ассоциаций не стоит использовать в работе с клиентами в состоянии декомпенсации или в измененном состоянии сознания.

Используйте сновидения для идентификации и иллюстрации функционирования защитных механизмов (приемов, используемых для ослабления тревоги: проекция, интроекция, отрицание, вытеснение и др.) и сопротивления. Особую ценность представляют самые ранние и повторяющиеся сновидения, которые отражают символическое удовлетворение фрустрированных потребностей. Например, полет может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации одежда – чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация символики сновидений должна быть предельно индивидуализирована. На ранних этапах терапии главное внимание обращайте на «дневной остаток» и явное содержание сновидения. На более поздних этапах терапии используйте сновидения для анализа бессознательных желаний, страхов и конфликтов.

Поздняя стадия терапии – подходящее время для интерпретации защитных механизмов, которые затемняют старые конфликты. Это необходимо для того, чтобы клиент мог вновь, но уже сознательно, пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Оживлению подобных переживаний мешает сопротивление, которое можно ослаблять также с помощью интерпретаций. При этом признавайте вклад реальности в сопротивление, относитесь к сопротивлению с уважением и пониманием его как механизма защиты и проявления силы характера пациента.

Давайте ему возможность испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретируйте – вначале сам факт сопротивления, а потом его содержание. Проясняйте мотивы и форму сопротивления: какие чувства заставляют человека сопротивляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выясняйте, какие воспоминания или фантазии включают эти чувства. Выявляйте историю и бессознательные объекты данных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Прослеживайте историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом клиента.

При успешном раскрытии неосознанного материала через прояснение и интерпретации используемых клиентом психологических защит происходит инсайт[41]. Вытесненная психотравма оживляется и адекватно осмысливается. Причем чисто интеллектуальный инсайт, как и преждевременные интерпретации, создает лишь иллюзию изменения.

Движущей силой аналитического процесса является невроз переноса – старый невроз клиента, но в новых, терапевтических, условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате клиент освобождается от переносов и в обычной жизни. Развитию терапевтического переноса способствуют такие факторы, как потребность клиента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации клиента, интерпретация защит и переноса.

Чтобы стимулировать развитие переноса, помогите клиенту понять его личностные реакции и актуальные взаимоотношения. Спрашивайте его, что он думает о вас, способствуйте оживлению опыта прежних переживаний переноса. Сосредоточивайте внимание клиента на проявлениях переноса в сновидениях, особенно увиденных перед сессиями. Учтите, что клиенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению. Интерпретируйте сопротивление анализу переноса, в том числе смещение реакций клиента с вас на других людей в настоящем или прошлом.

Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни. Этому способствует сформировавшаяся за время терапии привычка в конце сессии отвечать себе на три вопроса: 1) что понравилось сегодня в своей работе? 2) что не понравилось? и 3) как хотелось бы лучше? Первый ответ укрепляет уверенность в своих возможностях, второй – помогает обнаружить сопротивление, а третий – намечает направление дальнейшей работы с ним.