Стратегия и тактика терапии сексуальных дисфункций.

В широком смысле стратегия и тактика – это комплекс интеллектуальных усилий, оптимизирующих достижение определенных целей.

Стратегия – общий, недетализированный план какой-либо деятельности, охватывающий длительный период времени, то есть способ достижения сложной цели. Стратегия, как способ действий, необходима, когда для прямого достижения основной цели недостаточно наличных ресурсов. Задачей стратегии является эффективное использование наличных ресурсов для достижения основной цели.

Тактика является инструментом реализации стратегии и подчинена основной цели стратегии. Стратегия достигает основной цели через решение промежуточных тактических задач.

Таким образом, разница между стратегией и тактикой проявляется в масштабах деятельности и временных интервалах, которыми они оперируют.

Однако, что именно считать стратегией, а что тактикой в том или ином случае? Где заканчивается стратегия и начинается тактика? По сути, это двухуровневая модель: верхний, абстрактный уровень – стратегия, нижний, конкретный – тактика.

Вместе с тем, существует и многоуровневая модель стратегии с возрастающей детализацией от общей стратегии верхнего уровня к все более детализированным и конкретным стратегиям нижнего,

Таким образом, одно и то же решение можно назвать стратегическим, а можно и тактическим – в зависимости от точки зрения и масштаба.

Несмотря на абстрактность, это весьма важное положение, напрямую относящееся к медицине, как, впрочем, и к любой другой области деятельности. На самом деле, человек решает тактические и стратегические задачи ежедневно и ежеминутно – начиная от построения карьерной лестницы, и вплоть до потребления ежедневного и привычного завтрака. Любое осознанное действие является проявлением некоего плана, в котором осознанно или неосознанно существует иерархия целей и задач.

Терапия любого соматического, психического или психосоматического расстройства имеет определенную цель, в достижении которой нередко задействованы промежуточные цели и, соответственно, действия, ведущие к их достижению.

Если конечная цель терапии соматического заболевания – восстановление нормальной функции органа или системы, либо компенсация утраченной функции, то в отношении такого сложного, многоуровневого социализированного расстройства, какими являются сексуальные, может существовать целая иерархия ценностей, достижение которых становится целью тактико-стратегических усилий.

Говоря обобщенно, подход врача к диагностике сексуального расстройства, построению обследования и лечения, можно свести к трем условным моделям:

1. Гуманистическая медицина.

2. Биологическая медицина.

3. Страховая медицина.

В рамках гуманистической медицины стратегической целью терапии является достижение полного здоровья, в определении ВОЗ. Биологическая медицина достигает восстановления функций, описанных в понятиях целостности органа, или норм функции данного органа. Страховая медицина ориентируется на достижение определенных стереотипных запросов со стороны общества, а не пациента.

Каждый подход имеет право на существование, каждый имеет свои преимущества и недостатки.

Возьмем конкретный пример. Мужчина, диагноз которого звучит следующим образом: гипоэрекционный синдром вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла гениталий с формированием тревожного ожидания сексуальной неудачи, хронический простатит вне обострения.

Является ли тактическими целями терапия тревожного состояния? Компенсация гипоэрекции? Хронического простатита? Является ли стратегической целью восстановление эрекции в неких желаемых мужчиной рамках – нередко фантастических? Или в рамках среднестатистических показателей – нередко неприемлемых для пациента или его партнерши? Или способности мужчины иметь сношение с достаточной эрекцией и достаточной длительности с частотой, удовлетворяющей обоих супругов?

Хотя, возможно, стратегическая цель может быть обозначена как достижение возрождение гедонистического компонента интимных отношений, реализации гармоничных интимных отношений, вне зависимости от полноценности эрекции? При этом данная цель включает в себя также и стабилизацию семейно-брачных отношений, что может далеко выходить за рамки профессиональных обязанностей сексолога и возможностей медицины, как таковой. Да и в принципе не касаться медицины.

Стратегическая цель, таким образом, зависит как от запроса пациента, так и от подхода врача.

Подход врача, в свою очередь, зависит от полноты выставленного диагноза. Правильный диагноз – половина лечения, как говорил Гиппократ. Что же включает в себя сексологический диагноз?

Отечественная сексология и сексопатология опираются на системную концепцию, разработанную Г. С. Васильченко [5], позволяющую наиболее адекватно подходить к изучению многоуровневого обеспечения половых функций, выявлению патологии сексуальной сферы и проведению соответствующего лечения.

Системный подход как методологическая ориентация исходит из того, что при объединении нескольких элементов в систему, последняя приобретает новые свойства, не присущие ни одному из элементов в отдельности. Предметом системного подхода является изучение составляющих систему элементов, связей между ними и свойств системы как единого целого. В сексологии это объединение в единую функциональную систему ряда самостоятельных систем: психики и нервной системы, эндокринной, урогенитального тракта, системы кровообращения, мышечного аппарата.

Все они принимают непосредственное участие в целостном обеспечении сексуальной сферы и делают возможным половой акт.

Реализация копулятивного цикла зависит от слаженной работы составляющих копулятивного цикла. У мужчин это нейрогуморальная. психическая, эрекционная, эякуляторная составляющие.

У женщин соответственно выделяют нейрогуморальную, психическую, и генито-сегментарную составляющие.

Такая классификация демонстрирует, что структурный анализ ориентирован на чисто биологические показатели: реализацию копулятивного цикла. Хотя у многих пациентов и пациенток сексолога половая жизнь протекает регулярно и не выходит за рамки среднестатистических запросов.

На основе системной концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла разработан метод структурного анализа сексуальных расстройств. Он позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер и степень выраженности имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в возникновение и развитие расстройства у пациента.

Опыт применения структурного анализа показал, что при возникновении патологии одной из составляющих, другие, оставшиеся сохранными, в ряде случаев компенсируют ее.

Если же компенсаторных механизмов недостаточно, в патологический процесс вовлекаются и другие составляющие, а расстройство приобретает все более полисиндромный характер.

В подавляющем большинстве случаев сексуальных расстройств имеется сочетанное поражение нескольких составляющих.

Структурный анализ сексуального расстройства осуществляют в два этапа. Первый этап – всестороннее обследование, как физическое, так и психологическое и психопатологическое, а также и немедицинские подробности, например, отношения между партнерами. И многие другие, явно выходящие за рамки медицины, как таковой.

На втором этапе выявляют структуру сексуального расстройства, то есть роль и соотношение разных синдромов в клинической картине сексуальной дисфункции. Правильная оценка роли каждого из патогенных факторов и взаимосвязи между нарушениями различных систем, приводит к выработке определенной тактики и стратегии лечения.

При этом стратегия терапии очень часто включает в себя и достижение немедицинских целей, особенно, в случаях семейно-сексуальной дисгармонии, когда физические или физиологические нарушения могут быть практически невыраженными, НО вся интимная жизнь в целом является некомфортной для обоих партнеров.

В отличие от патогенетической классификации Г. С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорганическом генезе.

Такой подход явно не обоснован, можно считать, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатологии отнесены к расстройствам психической составляющей.

В то же время, обязательное исключение органической природы указанных расстройств во множестве случаев невыполнимо, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные и органические факторы переплетаются.

Хотя международная КЛАССИФИКАЦИЯ болезней – не более, чем руководство по статистической обработке медицинской информации, на ее основе разрабатываются стандарты лечения, призванные унифицировать медицинскую помощь.

Однако, насколько приемлемы стандарты в сексологии? В области медицины, вероятно, наиболее социализированной, рассматривающей многие расстройства с точки зрения индивидуальных запросов пациента или пары?

При выборе стратегии и тактики лечения сексолог поневоле оказывается перед выбором: придерживаться подхода, отраженного в МКБ-10, или предусмотренного методом структурного анализа, или более общего, гуманистического, социализированного, ориентированного не только на параметры физиологических функций, но и на стабилизацию семейно-брачных отношений.

Выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции осложняется также тем, что декларируемая, а также и подлинная сексуальная проблема, с которой пациенты обращаются за помощью, нередко является вторичной по отношению к другим областям, в которых наблюдается дисгармония и отсутствие взаимопонимания в супружестве. Задачи, которые приходится решать врачу при оказании помощи больным с сексуальными расстройствами, практически неизбежно выходят за пределы лечебных мероприятий и затрагивают определенный круг социальных вопросов: необходимость создания или сохранения семьи, выбор брачного партнера, регуляция репродуктивной функции, отношения с супругом или родственниками, достижение несексуальных целей сексуальными путями и т. д.

Подавляющее большинство сексуальных расстройств рано или поздно приводят к десоциализации больного – как минимум, в рамках малой группы, то есть семьи или супружеской пары. Для достижения сексуальной ресоциализации необходимо создание определенных условий в супружеской паре, в семье, как таковой, в социальном окружении пациента и так далее. Является ли все это задачей врача? Входит ли в стратегию и тактику лечения?

В практическом плане МКБ-10 никак не предусматривает подобных мероприятий. Структурный анализ по Г. С. Васильченко не выходит за рамки биологического обеспечения. Однако, даже программы секс-терапии, начиная с Мастерса и Джонсон, будучи ориентированы на решение социальных, межпартнерских проблем путем коррекции различных факторов сексуального поведения, давали не столь высокие результаты, как ожидалось.

Почему? Возможно, потому, что ошибочен сам подход в медицине, узкая специализация врачей, которые объединяют свои усилия лишь на стадии анализа результатов обследования, причем нередко с позиций, лишенных общей основы. В сексологии, где невозможно переоценить роль психологического взаимодействия на интимном уровне в возникновении и развитии сексуального расстройства, психологические исследования и соответствующие воздействия редко бывают включены в тактику лечения, а в качестве стратегических целей почти не встречаются.

Между тем, медикализация психологических проблем, попытки решения личностных ситуаций медикаментозным путем заранее обречены на неудачу. Поэтому практически постоянной частью стратегии лечения сексуального расстройства должно быть взаимодействие с психологом, имеющим опыт работы в области семейных и интимных отношений. Однако, число таких специалистов ограничено.

Таким образом, выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции зависит как от запроса пациента, так и от оценки врачом ситуации в целом. То есть, от диагноза, от осмысления врачом пределов, достижение которых создадут пациенту если не гармоничное, то хотя бы приемлемое интимное общение в его привычном интимном контексте – либо перестройка этого контекста.

В любом случае, необходимо принимать во внимание многоуровневый характер сексуального расстройства, многофакторность как патогенетических, так и реабилитирующих внешних влияний, иметь в виду не-медицинские аспекты расстройства. Кроме того, многоуровневая система стратегии и тактики позволяет не ограничиваться достижением ОДНОЙ цели, а рассматривать новый уровень жизни пациента как основание для постановки новых стратегических целей более высокого уровня.

Практика секс-терапии.

Супружеская секс-терапия, в первую очередь, обращена к проблемам, возникшим в постоянной паре, причём, в большинстве случаев сексуальные проблемы развиваются в связи с нарушением семейных отношений или параллельно с ними. С другой стороны, в гораздо меньшем проценте случаев, но также немалом, сексуальные расстройства становятся поводом для ухудшения семейного климата.

Семейно-сексуальная дисгармония отражается на различных аспектах личного и партнерского существования. Возникает риск занижения самооценки, образования комплекса неполноценности, развития неврозов или депрессии, ухудшения партнерских отношений, внебрачных половых контактов, развода, суицидальных тенденций.

Сексуальные расстройства нередко возникают на фоне соматического и психического здоровья, выражаясь в рассогласовании запросов и возможностей обоих партнеров. Узкий диапазон приемлемости, особенности воспитания и взаимоотношений между супругами, незнание или пренебрежение специфическими приемами эротической и сексуальной стимуляции («техники» полового общения) могут приводить к ощущению дискомфорта и снижению самооценки, ухудшению взаимоотношений, распаду супружеской пары. Между тем, в соответствии с классификацией Г. С. Васильченко при лечении сексуальных расстройств, речь идёт о восстановлении состояния нейро-гуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющих сексуальной функции. Однако, нормализация подобных расстройств далеко не всегда является основой для нормализации самой сексуальной функции, особенно в паре.

Секс-терапия, занимает особое место среди способов лечения сексуальных расстройств. Она направлена на обучение интимной технике как выражению эмоционального отношения к партнеру. Это делает секс-терапию универсальным вспомогательным методом терапии. Особенностью, осложняющей использование секс-терапии является изначальная парность сексуальной функции, а потому необходимость помощи со стороны другого человека – в данном случае, супруга, партнёра. Поэтому её применение требует особого подхода как со стороны врача, так и супругов, а не только со стороны обратившегося за помощью пациента.

Согласно Masters W., Johnson V. [42], секс-терапия является интегральным методом лечения неадекватных сексуальных взаимодействий, возникающих у супружеской пары. Х. С. Каплан [10] считает, что секс-терапия совмещает и использует методики психоанализа, брачной терапии и бихевиоральный подход в сочетании с предписанными сексуальными заданиями, которые пара выполняет в привычной интимной обстановке.

Мы рассматриваем секс-терапию как вариант психотерапии сексуального расстройства с привлечением партнера в качестве со-терапевта, проходящей в виде тренинга, в процессе которого отрабатываются различные аспекты взаимоотношений и поведения обоих партнеров.

То есть имеет место интегрированная и систематическая лечебная программа, чаще всего включающая в себя в разных соотношениях рациональную и косвенную психотерапию, поведенческую психотерапию, психоанализ, а также лекарственную терапию и, гораздо реже, физиотерапию. Секс-терапия направлена на устранение сексуальных расстройств и профилактику их в будущем.

Наличие у пациента или его партнера психических расстройств требует проведения вначале соответствующего лечения, а в процессе секс-терапии – активного психотерапевтического воздействия. Наличие соматических заболеваний может потребовать кооперации с врачами-специалистами в целях стабилизации или улучшения общего состояния любого их супругов.

Суть секс-терапии.

Секс-терапия, как партнерский тренинг, способствует проявлению парности сексуальной функции – приспособление партнёров друг к другу, т. е. к индивидуальным запросам и возможностям второй половины пары, какими бы они ни были и с чем бы они ни были связаны. При этом проводится коррекция стиля интимного общения и целей каждого их партнеров. Таким образом, изменение поведения во время интимного контакта обосновывается с точки зрения стабилизации и улучшения общих отношений в паре. Сам метод отвергает механистичность поведения партнёров по отношению друг к другу, а строится на взаимном проникновении в потребности и способности партнёра, улучшение чувств и эмоций в паре.

Секс-терапия, как лечебный метод, направлена на устранение непосредственной причины нарушения и быструю ликвидацию симптома и заключается в выполнении определенных сексуальных заданий. В то же время, секс-терапия не является патогенетическим воздействием, что требует дополнительной индивидуальной терапии для коррекции этиологических факторов, а также изменений, развившихся в процессе патогенеза.

Можно также говорить о секс-терапии и как терапии ex juvantibus – для уточнения ситуации в паре и проявления скрытых тенденций у каждого из партнеров. Это проявляется в особенностях поведения при выполнении домашних заданий, возникновении явного и скрытого сопротивления намечающимся изменениям, прекращении курса секс-терапии без объективных причин.

Секс-терапия, как метод воздействия, направлена на изменение неадаптивной ситуации в паре, восстановление утерянных или образование новых когнитивных и условно-рефлекторных связей, позволяющих адаптировать партнеров к новому сексуальному стереотипу. Таким образом, секс-терапия является для пациента способом выхода из невротизирующей ситуации путем изменения этой ситуации.

В процессе секс-терапии происходит воспитание эмоционально окрашенной чувствительности, замыкание и упрочение нервно-рефлекторных связей с последующей когнитивно-оценочной реакцией. Это проявляется улучшением отношений в паре на всех уровнях, восстановлением или первичным образованием любовно-эротических чувств, пробуждением чувства любви на фоне прогрессивного улучшения оценки качества интимной жизни.

Сексуальная дисгармония (как моносимптом или в рамках семейно-сексуальной дисгармонии) является постоянно действующим стрессовым фактором, вызывающим напряжение в отношениях, урежение половой жизни, развитие психических расстройств в виде неврозов или депрессии.

Решение любой невротизирующей ситуации возможно двумя путями: изменением ситуации или изменением отношения к ней. В противном случае ситуация будет прогрессивно ухудшаться. Изменение ситуации подразумевает избегание невротизирующего момента, замену его (если это возможно) на аналогичный, но не связанный с отрицательными реакциями.

Другой подход заключается в изменении внутреннего ранжирования: снижение значимости действия, которое вызывает невротическое реагирование и замена его другим, не вызывающим реакции ожидания. Оба подхода неразрывно связаны, поскольку невозможно изменение ситуации без внутренней потребности в этом, а процесс изменения ситуации обязательно требует изменений оценки и поведения.

Секс-терапия трактуется нами как изменение ситуации (то-есть, отношений с партнером, а также техники сексуального общения) одновременно с изменением самого себя (то-есть, собственного отношения к партнеру и всей ситуации в целом). В этом свете секс-терапия рассматривается в качестве патогенетической терапии.

При этом секс-терапия включает в себя одновременную коррекцию двух основных компонентов интимного взаимодействия: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций. Соотношение данных компонентов в каждом отдельном случае значительно варьирует: для многих пациентов (чаще для женщин) основная проблема заключается, в первую очередь, не в качестве периода фрикций, а в неумении адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию со стороны партнера или в отсутствии эротического подхода мужчины.

Необходимо помнить, что во многих случаях семейно-сексуальной дисгармонии отсутствие интимных отношений является определенным стабилизирующим фактором, позволяющим супругам вести нормальную брачную жизнь. Такая стабилизировавшаяся ситуация, как правило, вызывает резкое сопротивление самой идее восстановления интимного поведения рациональным путем со стороны пациента или обоих супругов. В то же время, урежение или отсутствие половой жизни в супружеской паре само по себе является прогностически неблагоприятным признаков в плане сохранения семьи.

Отсутствие половой жизни в паре в течение нескольких лет нередко оказывается проявлением стабилизирующих тенденций. Например, в начале брака интимные отношения были поводом для постоянных конфликтов, что привело к постепенному снижению взаимного влечения; на этом фоне половая жизнь вначале урежается, а затем прекращается для предотвращения новых конфликтов. Таким образом достигается стабилизация общих отношений в семье, псевдо-комфортное сосуществование супругов.

При развитии сексуальных расстройств в постоянной паре приходится учитывать и социальную сторону проблемы. Нередко возникновение и развитие интимных нарушений связано с поведением партнёра, которое не всегда поддаётся коррекции.

Позиция «это твои проблемы, иди и лечись» – нередкое напутствие супругу или супруге, несмотря даже на стабильно-положительные общие отношения.

С другой стороны, наличие сексуального расстройства может оказаться мощным рычагом управления партнёром, причём, направленность этого воздействия всегда индивидуальна и не является прямолинейной. Например, коитальная аноргазмия у жены может быть способом воздействия на мужа («ты не можешь доставить мне оргазм»), может – средством манипуляции со стороны мужа («ты не любишь меня, оттого и нет оргазма»).

Сложившийся стереотип сексуального общения в данной паре есть результат достаточно длительного приспособления партнеров друг к другу, и изменение этого стереотипа нередко требует изменения диапазона приемлемости интимного общения. Такая ломка стереотипов может вызывать негативную реакцию, даже, несмотря на реальные и очевидные положительные изменения. В подобных случаях можно заподозрить наличие более глубинных конфликтов – внутри– и меж– личностных, которые не проявлялись в начальном периоде секс-терапии. Это дает возможность врачу изменять тактику терапевтического и психотерапевтического воздействия.

Задачи, достижение которых планируется в процессе секс-терапии.

1. Контролируемое смещение акцентов при интимном контакте,

2. изменение приоритетов,

3. усиление эротизации,

4. повышение сенсорного контакта,

5. преодоление невротического ожидания акта с обеих сторон,

6. усиление нагрузки на сильную сторону и снятие нагрузки со слабой стороны,

7. снятие невротизирующих обязательств со слабой стороны,

8. преодоление несоответствия запросов и возможностей обоих партнеров,

9. восстановление гедонистического компонента интимной близости,

10. для женщины: осознание собственных сексуальных потребностей и активизация поведения, направленного на достижение собственного удовольствия; умение управлять своими сексуальными реакциями,

11. для мужчины: осознание неразрывной связи эротического и сексуального компонентов интимного общения; выработка гармоничного сочетания эротической и сексуальной стимуляции.

При проведении супружеской секс-терапии возможно проявление эмоциональных реакций со стороны каждого из партнеров. Как положительные, так и негативные реакции должны тщательно анализироваться врачом для активизации терапевтического воздействия.

Эффективное проведение секс-терапии требует соблюдения определенной последовательности исследования и воздействия. Обоснованность каждого этапа, а также их последовательность обоснованы в работах различных авторов (Masters W., Johnson V. [43],Каплан Х. С. [10], Жарков Ю. Н. [9] и др.).

Построение этапности секс-терапии имеет общие и индивидуальные особенности, что требует как знания самой программы, так и понимания личных запросов и особенностей каждого их супругов. Каждый из этапов может быть по необходимости расширен или пройден ускоренно, в зависимости от наступления ожидаемых результатов.

Общая схема супружеской секс-терапии.

1. Сбор анамнеза (отдельно у каждого партнера, а затем перекрестное уточнение полученной информации). Выясняются жалобы, запросы, особенности отношения к нынешней ситуации, цели обращения и цели терапии.

Сбор психологического, психического, соматического анамнеза проводится согласно общепринятым установкам. При необходимости к опросу и дальнейшему обследованию могут быть привлечены врачи других специальностей, а также психолог. Исследование объективных показателей (в первую очередь – уровня гормонов) проводится по показаниям, а также в процессе обследования пациента врачами-специалистами.

Алгоритм обследования сексологического пациента в любом случае включает в себя:

I. Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек; регулярный прием медикаментов.

II. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.

III. Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).

Для объективизации обследования мы используем обычные инструменты: Шкалу векторного определения половой конституции мужчины, Сексуальную формулу мужскую (СФМ), Сексуальную формулу женскую (СФЖ), Секс-тест; а также психологические тесты – ММРI, тест Люшера, шкалу самооценки SCL—90—R, шкалу Гамильтона (НАRS), и другие.

При этом, первичное обследование пациента должно проводиться исключительно квалифицированным врачом-сексопатологом, и завершиться постановкой компетентного трехуровнего синдромологического диагноза, (согласно Приказа МЗ СССР N 110 от 15.03.1990 г. [22]).

Дальнейшее лечение может проводить врач-сексолог, или психиатр, или психолог при непосредственном участии врача-сексолога. Назначение секс-терапии без учета психологической и психопатологической основы имеющихся у пациента (и, в равной мере – у его (ее) партнера) нарушений, как правило, малоэффективно, а в ряде случаев может усугубить состояние любого из партнеров или пары, как таковой.

2. Анализ полученных данных. Уточнение неясных моментов. Постановка структурного диагноза (отдельно для каждого партнера и для пары в целом).

При анализе полученных анамнестических данных, а также данных обследования другими специалистами и лабораторных исследований, врач использует как собственный клинический опыт, так и заключения специалистов. При этом следует помнить, что наличие или отсутствие соматических и психических заболеваний не всегда коррелирует с наличием или отсутствием сексуальных нарушений и семейно-сексуальной дисгармонией. Особе внимание необходимо уделять имеющейся соматической патологии, предъявляемой пациентом в качестве причины сексуального расстройства: ни одно общее заболевание не может обеспечить всю гамму сексуальных нарушений, всегда имеется психологический и межличностный вектор наблюдающегося заболевания.

Очень важно определить психологический тип партнерства, семейную иерархию, уровень семейных и сексуальных притязаний и возможностей каждого из супругов. Данные особенности могут быть основой для дисгармоничных отношений по типу соперничества или агрессивности.

Кроме того, важное значение имеет степень информированности каждого их супругов о притязаниях и возможностях второго супруга, а также причины, по которым эта информированность недостаточна. Информированность в области общих вопросов интимных и межличностных отношений также нуждается в оценке, поскольку дисгармония в большом числе случаев строится на необоснованных и фантастических представлениях о нормах половой функции, а также мифологии в области взаимоотношений супругов.

Следует учитывать, что искренность при обсуждении сексуальных вопросов, а тем более, сексуальных проблем, с супругом или с врачом далеко не всегда бывает столь же полной, как при обсуждении других вопросов. Поэтому полноту сведений и их соответствие мнению второго супруга необходимо перепроверять в обязательном порядке – соблюдая при этом особую осторожность, чтобы не передавать непроверенную, искаженную или тщательно скрываемую информацию.

Мы предпочитаем вести супружескую пару силами одного врача, чтобы уменьшить риск потери информации при обсуждении между двумя врачами, работающими каждый со своей половиной пары. При этом практикуются регулярные консультативные обсуждения с коллегами, а также консилиумы по отдельным парам.

Постановка предварительного диагноза на первичном приёме является только отправной точкой для дальнейшего углублённого обследования обоих супругов, выявления степени поражённости каждого из них, дополнительных исследований, уточнения высказанных жалоб и др.

Практически на каждом приёме проводится уточнение информации, полученной от каждого из супругов. Необходимость этих уточнений может быть следствием информации, полученной от партнёра, данных объективного обследования или параклинических исследований, психологического консультирования, несовпадения запросов и возможностей и т. д.

Однако, до начала секс-терапии, как таковой, психологический вектор заявленной ситуации должен быть полностью прояснён во избежание неправильной расстановки акцентов в проводимой психотерапии и в домашних заданиях.

В этих целях мы используем заполняемый совместно с пациентом квадрат Декарта для выявления желательности или нежелательности изменений семейной расстановки.

Квадрат Декарта.

Исследование межличностных отношений, а также собственных ожиданий необходимо для выявления скрытых мотивов как обращения к сексологу, так и сопротивления этому обращению, наступлению изменений как у самого пациента, так и у его партнёра/партнёрши. В ряде случаев картина внутреннего сопротивления одного из супругов или даже обоих не позволяет проводить супружескую секс-терапию в силу отсутствия склонности к сотрудничеству, наличия соперничества или даже агрессивности в паре.

Постановка диагноза во всех случаях должна быть интегральной, отражая общие соматические, сексологические, психологические, психопатологические и другие аспекты данного пациента и данной пары. Полнота и качество диагноза являются залогом эффективности последующего лечения. На протяжении процесса лечения диагноз может уточняться в зависимости от поступления новых данных.

Кроме того, отдельно выделяют симптом, декларируемый пациентом или его партнером, причем необходимо указать связь данной жалобы с действительным нарушением, лежащим в основе консультации у врача.

Практически всегда жалобы пациента является проявлением его субъективной оценки существующего расстройства. Объективная причина данного состояния не осознаётся пациентом, поэтому врачу нередко приходится прикладывать немалые усилия, проводя патогенетическую психотерапию, направленную на осознание пациентом связи между отдельными явлениями, которая не является очевидной.

3. Разработка комплекса и последовательности лечебных воздействий.

Данный пункт секс-терапии является наиболее сложным и зависит от профессионального опыта врача.

Комплексное терапевтическое воздействие строится в зависимости от наличия или отсутствия психической патологии у одного или обоих супругов, особенностей психологического профиля, типа супружеского взаимодействия, социальных особенностей данной пары и микросоциального окружения.

Наличие стандартных комплексов секс-терапии при ускоренном семяизвержении, при слабости эрекции, при коитальной аноргазмии и др., являются лишь отправной точкой для выработки индивидуального подхода в данном конкретном случае.

Последовательность секс-терапевтических мероприятий в отношении как пары, так и каждого из супругов не является окончательной и может меняться в процессе проведения лечения, в зависимости от получаемых промежуточных результатов, выявления сопротивления со стороны пациентов и др. В то же время, общее направление процесса остаётся единым, отражая общие особенности выявленной нозологии.

4. Применение лечебного комплекса под постоянным контролем врача.

Разработанный, а затем обсужденный с супругами комплекс является только ориентировочным, и постоянно находится в состоянии обновления и изменения в соответствии с динамикой происходящих изменений и вновь выявляющимися обстоятельствами.

Для постоянного динамического контроля врач использует следующие методы:

А. ведение супругами индивидуальных дневников, в которых они описывают и дают оценку самим занятиям, собственному поведению и поведению партнера, межличностным отношениям в процессе секс-терапии и вне ее. Эти дневники ведутся отдельно каждым участником пары и могут исследоваться врачом с той частотой, которую он сочтёт необходимой на данном этапе и с учётом состояния данного пациента. Дневники могут вестись в личных страницах в Интернете и быть доступными только пациенту и врачу постоянно. Такой постоянный контакт не всегда является необходимым, а порой становится попыткой пациента манипулировать врачом, постоянно предъявляя неосновные жалобы. В этом случае необходимо проводить дополнительную психотерапию для выявления оснований такого поведения и коррекции ситуации.

Б. очные консультации пары с частотой не менее 1 раза в неделю, для обсуждения течения терапевтического процесса, его оценка партнерами, появляющихся затруднений, их подлинного значения и путей их преодоления. Частота планируемых консультаций может обсуждаться с супругами в начале процесса – в зависимости от их рабочих графиков, дальности проживания и т. д. В то же время, при необходимости промежутки между визитами могут быть пересмотрены по необходимости.

В. индивидуальные очные консультации – по показаниям или при высказанном пожелании любого из супругов. Нужно стремиться к тому, чтобы эти консультации, в основном, запрашивал врач, а не пациенты, для которых такая возможность может быть попыткой манипулирования сексологом или партнёром. Такое поведение служит показанием для дополнительной работы с пациентом в целях выявления причин и работы с ними.

Этапы секс-терапии.

Проведение секс-терапии практически совпадает с прохождением этапов психо-сексуального развития, что выражается в последовательности трёх этапов лечебного процесса:

1. Информационный этап.

А. Ознакомление пациентов с реальным содержанием декларируемого сексуального расстройства; ознакомление с возможными вариантами решения проблемы; выбор оптимального варианта.

В процессе обсуждения общего состояния проблемы, проводится патогенетическая психотерапия, направленная на раскрытие сути происходящих в паре процессов, частным случаем которых являются изменения, происходящие с каждым из партнёров.

Получив подтверждение понимания ситуации со стороны пары, сексолог раскрывает различные варианты решения проблемы, обсуждая выгоды и потери при каждом варианте. При этом обсуждению подлежат не только позитивные варианты взаимного приспособления друг к другу, но и негативные – от прекращения попыток что-то изменить до развода в целях «снятия проблемы, как таковой». Выбор оптимального варианта остаётся прерогативой врача, но должен быть выбран и обоснован самими супругами. Для этого обсуждение направляется врачом и продолжается до момента выбора.

Б. Секс-просвещение, обсуждение существующего и определение реального диапазона приемлемости интимной жизни для каждого из партнеров и в данной паре. Снятие дезинформационного гнёта, раскрытие подлинных норм, вариантов и возможностей в области интимного общения необходимы для предотвращения страхов и предубеждений по поводу собственных возможностей и возможностей партнёра. Отдельного внимания заслуживают физические показатели, касающиеся области гениталий: размеры и их сопоставляемость, физиологические реакции в одиночестве и в паре, устойчивость к прикосновениям и воздействиям, суточные и другие биологические ритмы и т. д.

В. Выработка у пациента (или у обоих партнеров) психологических здоровых установок на решение проблемы в рамках данной пары. Отсутствие установки на улучшение ситуации у каждого из супругов, не позволяет раскрываться обоим партнёрам, поскольку оба они взаимодействуют. Поэтому перед началом секс-терапии необходимо создать положительный психологический настрой, желание выполнять определённые задания, преодолевать некоторые неудобства для достижения позитивной цели. На протяжении курса этот посыл, как правило, приходится поддерживать и возобновлять, поэтому оптимально проводить поддерживающую ободряющую психотерапию при каждом контакте с пациентом или парой.

Г. Коррекция целей – смещение представлений пациента о поведении во время близости: большей или меньшей активности, приятия или ограничения ласк со стороны партнера, обязательности тех или иных физических проявлений, достижения оргазма и т. д.

Этот пункт очень важен, поскольку именно постановка недостижимых целей, как правило, является причиной дезадаптации супружеской пары. При любом сексуальном расстройстве и даже при случайных сексуальных неудачах рано или поздно появляется невротически обоснованная цель – добиться восстановления некоего показателя, который страдает в данном случае. Наличие цели выхолащивает сам процесс её достижения, снижает эмоциональное обоснование интимного контакта, что ещё больше снижает половое влечение, стимулирует развитие тревожности – и приводит к усугублению ситуации.

Развенчивание самой идеи наличия некой «цели» при интимном контакте стимулирует быстрое восстановление естественного отношения к сексу и партнёру.

2. Эмоциональный этап.

На этом этапе, в первую очередь, проводится психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, семейно-сексуальной дисгармонии в целях свободного проявления собственных потребностей и возможностей в интимной жизни.

В изменении эмоционального опосредования сексуального поведения большую роль играет проведение разъясняющей дискредитации. Разъясняющая дискредитация представляет собой последовательность психотерапевтических приемов преимущественно рационального и патогенетического характера, направленных на пациента с целью коррекции его установок относительно причинных факторов расстройства, механизмов его развития и поддержания. Эти приемы интериоризуют «промежуточную установку» в сознании пациента виде перевода его представлений о структуре собственного расстройства с «организменного» уровня на «уровень отношений» через понимание им зависимости «качества» сексуальной реакции от «качества и полноты» переживания удовольствия (Жарков Ю. Н. [9]).

На этом этапе огромная роль принадлежит правильно используемому мнимому запрету полового акта, что становится приоритетным для предотвращения фиксации пациента и его партнера на промежуточных и конечном результате лечения. Нарушение привычного стереотипа интимных взаимоотношений, отсутствие необходимости и обязательности общепринятых проявлений возбуждения (эрекция, эякуляция, увлажнение, оргазм и др.) предрасполагает к выработке новых форм отношений и технических приемов, что способствует расширению диапазона приемлемости и новым видам взаимодействий.

3. Поведенческий этап.

На основе результатов двух первых этапов проводится осуществление секс-терапевтических установок, активизация (восстановление) сексуальных функций пациентов. Протекает под регулярным контролем со стороны врача, с дополнительным включением элементов 1 и 2 этапов по мере необходимости.

Психотерапевтическое воздействие секс-терапии проявляется одновременно на двух уровнях:

1. Непосредственное устранение симптома, явившегося поводом для обращения за медицинской помощью.

2. Купирование психологических причин развития сексуального расстройства – в том числе, характерологических особенностей каждого их партнеров, ошибочных убеждений и установок в отношении норм половой жизни, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, коитофобии, глубинных конфликтов личности, а также и межличностных конфликтов, специфических для данной пары.

Психотерапевтическая часть секс-терапии подбирается адекватно выявленным нарушениям, а также личностным особенностям пациентов. В данном контексте больше, чем во многих других можно говорить о «Вавилонской башне» психотерапии, включающей в себя любые методики и способы воздействия на пациента.

В определенном плане можно разделять удовольствие, связанное с интимными отношениями, на эмоциональное, эротическое и сексуальное.

– эмоциональное удовольствие имеет наиболее общую природу и связано с наличием самого факта близости (включая эмоциональную оценку собственных притязаний, личности партнера, желательность или нежелательность близости и т. д.).

– эротическое удовольствие возникает в предвкушении и в процессе ласк и переживается как возбуждение и желание, не всегда центрируясь на телесных ощущениях.

– телесное удовольствие возникает как тактильное и проприоцетивное ощущение при телесном контакте в виде ласк и фрикций.

Нередко пациент характеризует своего партнера как неграмотного и незаинтересованного в доставлении и/или получении удовольствия, а себя как пассивного, не обладающего знаниями, не владеющего техникой интимного общения, не умеющего высказать (а порой – и осознать) свои желания и претензии. В результате сексуальное общение оценивается как неудовлетворительное.

Для многих женщин и части мужчин их сексуальная востребованность выражается, скорее, в востребованности эротической. Проявление привязанности со стороны партнера, ласки и петтинговое поведение для них эмоционально более значимы, чем интенсивная половая жизнь на гомеостабилизирующем уровне.

Множество пациентов и их партнеры весьма положительно оценивают свои романтические (в противоположность телесным) переживания. Если у пациента был хоть один эпизод романтической любви, то субъективно во время этого общения отсутствие положительных телесных ощущений становится незначимыми. Более того, все перечисленные «отрицательные» стороны нередко приобретают положительное значение, как естественное продолжение эмоционального контакта. Например, женщина с первичной коитальной аноргазмией может с упоением вспоминать первый юношеский роман, во время которого она пережила неповторимые эмоции и который считает образом для нынешнего построения интимных отношений с мужем. На вопрос об оргазме отвечает, что это было совершенно неважно и неактуально, поскольку накал страстей был и так высок.

Однако, несмотря на нередкое совпадение описаний эмоционального контакта мужчины и женщины, их сексуальное поведение остается социально-обусловленным: активно-наступательное у мужчин и пассивно-принимающее у женщины – хотя нередко они сами отмечают, что было бы более эффективно изменить распределение ролей.

В подобной ситуации, несмотря на хорошую адаптацию на эротическом уровне, пациенты не получают положительного подкрепления своему поведению на уровне сексуальных отношений. Поэтому одной из тактик секс-терапии является временное снятие сексуальной «надстройки» для укрепления эротического «фундамента» отношений в паре.

В то же время, для многих пациентов является жизненно важным демонстрировать отсутствующие или слабовыраженные сексуальность, возбудимость, наличие оргазма – как для укрепления самооценки, так и для повышения самооценки партнера. Поскольку такое имитирующее поведение становится постоянным источником внутреннего напряжения и ухудшает взаимопонимание в паре, более эффективной моделью преодоления ситуации становится признание наличия проблемы и отказ от обмана и самообмана с последующим активным преодолением существующих затруднений.

В этом плане решение о признании существующей проблемы перед собой, а затем перед супругом, как правило, становится серьезным психологическим барьером, преодолеть который без помощи извне способен не каждый. Помощь врача может заключаться в поиске варианта признания, который, не будучи ложным, не будет отражать всей полноты и длительности существования проблемы. Например, женщина с первичной аноргазмией может сослаться на то, что не испытывает оргазм после какого-то стресса или соматического переживания (после родов, аборта, увольнения с работы, смены места жительства и т. д.). В то же время, врач не должен вступать в сговор с любым из супругов против второго, какими бы выгодными ни казались последствия этого. В противном случае он может потерять авторитет перед обоими супругами, что резко снизит эффективность проводимого лечения.

Как указывает Кочарян Г. С. [12], можно говорить об андроцентрическом варианте сексуального расстройства у мужчины (мужчину беспокоят только его собственные сексуальные проблемы) и о феминоцентрическом варианте (пациента в основном беспокоят переживания женщины и ее состояние в связи с его половым расстройством), при этом первый вариант более тяжелый и труднее поддается коррекции. Это объясняется эгоцентрическими тенденциями психики мужчины, не склонного меняться вместе с партнёршей, а желающего всю интимную практику приспособить под собственные запросы, без учёта запросов женщины. С другой стороны, феминоцентрический вариант повышает риск развития тревожной симптоматики в связи с «обязательностью» скорейшего положительного изменения для удовлетворения партнёрши.

Многие пациенты ощущают свою сексуальность как личное, индивидуальное качество, не зависящее от взаимодействия с партнером. В подобном случае партнер воспринимается лишь как некий инструмент, на котором нужно суметь сыграть, но не как равноправный участник интимного контакта. При этом даже женщины, вынужденно играющие пассивно-принимающую роль в коитусе, тем не менее, на первое место ставят собственное умение (врожденное или приобретенное) пережить оргазм, невзирая на особенности мужчины. Это не позволяет включиться в парную работу, и требует предварительной корректировки для создания единой партнёрской группы, проходящей этапы секс-терапии.

Секс-терапия в большинстве случаев должна изменять эти взгляды, поскольку разобщенность пары не позволяет преодолеть как декларируемую проблему, так и глубинные психологические комплексы, продолжающие оставаться «слабым звеном» пациента или его партнера, а также и пары в целом.

В то же время проявившиеся во время секс-терапии активность и умелость женщины, даже оговорённые заранее и обсуждённые с обоими супругами, для многих мужчин становятся стрессовым фактором, поскольку не предполагается социальными нормами. Подчинение такой женщине ощущается как потеря мужественности, что нередко сочетается с тяжелыми переживаниями по поводу источника просвещенности и активности партнерши.

Если подобные обстоятельства декларируются или выявляются в процессе обследования, то секс-терапия должна быть направлена на выравнивание уровня активности супругов (чаще – за счет активизации эротического поведения мужчины). В то же время, при проведении секс-терапевтических мероприятий по любому поводу, врач должен иметь в виду определенный риск неприятия мужчиной активизации его супруги. Этот момент требует психотерапевтической проработки со стороны врача.

Во всех случаях врачу необходимо четко понимать соотношение субъектного и объектного поведения со стороны каждого из партнеров, наличие в этом соотношении повреждающего фактора и оздоровляющего ресурса. Изменение или уточнение ролей субъекта и объекта интимного поведения в данной паре позволяет партнерам расширить диапазон приемлемости, углубить взаимопонимание, понять запросы и поведение супруга и, в конечном итоге, выработать новые, более эффективные формы взаимодействия.

Этот процесс должен быть непрерывным и контролируемым со стороны врача, обсуждающего новые достижения и неудачи при каждой встрече и каждом обсуждении дневниковых заметок. При этом сексолог не навязывает своё видение ситуации и путей выхода из неё, а лишь терапевтически трансформирует предложения каждого из супругов, учитывая и этиологические факторы, и взаимоотношения партнёров.

Не менее важным фактором возникновения расстройства в паре, а в процессе секс-терапии – и восстановления сексуальных отношений, является ценность сексуальной функции и брачного сожительства для каждого из партнеров. Необходимо выявить наличие скрытого манипулирования (осознанного или бессознательного), приоритетов сексуального, репродуктивного, психологического, брачного факторов, значимости их у партнера. Наличие скрытых «игр», с использованием сексуальной жизни в качестве фактора воздействия необходимо фиксировать и купировать на ранних стадиях секс-терапии. В противном случае, секс-терапия окажется симптомо-ориентированной, не затрагивающей этио-патогенетические механизмы, а потому малоэффективной.

При преобладании рационального компонента сексуальности, фиксировании на «правильности» или «неправильности» собственного сексуального поведения и поведения партнера, необходимо настраивать пациентов на переживание момента «здесь» и «сейчас», на самопроявление, развитие тактильной чувствительности «когда нечто делают со мной» и «когда нечто делаю я», смещать акценты удовлетворения и удовольствия и тем повысить уверенность в себе. Эти изменения могут быть достигнуты и в рамках коррекции целей, но порой требуют отдельной работы.

При любом нарушении сексуальной функции происходит смещение акцентов в интимном общении: рано или поздно начинает преобладать ориентированность на достижение конечной цели – появление оргазма у партнера или у себя. Сам процесс близости перестает приносить удовольствие, поскольку протекает на фоне тревоги за конечный результат. Это резко снижает или подавляет гедонистический компонент секса, не позволяет получать удовольствие в процессе общения. В подавляющем большинстве случаев удовольствие заменяется удовлетворением, которое все меньше привлекает обоих партнеров.

Поэтому, в конечном счете, секс-терапия направлена на восстановление гедонистического компонента секса – в каждом случае индивидуально.

Главным ориентиром в процессе секс-терапии является не техническое овладение неким поведением, а научение вчувствоваться в то, что делаю Я, и что делают со МНОЙ. Получение удовольствия и наслаждения от тактильных воздействий, слуховых стимулов, невербальных знаков значит гораздо больше, чем овладение некой «техникой», недоступной ранее. В ряде случаев оценка достижения конечного результата супругами основывается именно на новизне ощущений и взаимодействия, а не появлении оргазма или улучшении эрекции.