Заключение.

При исследовании трупа морфологические признаки, позволяющие заподозрить отравление, могут быть выявлены на всех этапах. Эти признаки в различной мере оказывают влияние не только на выбор тактики исследования, но и на диагностический процесс в целом. Одни из них, являясь лишь предположительными, требуют проведения комплекса исследований, направленных на исключение отравления. При наличии предположительных признаков, например общеасфиктических, исключить отравление без проведения химического исследования возможно лишь при условии, что выявленные предположительные признаки целиком укладываются в танатогенез иной достоверно подтвержденной причины смерти. В прочих случаях объем химического исследования должен быть максимально расширен. Из перечня исследуемых веществ при этом могут быть исключены только токсиканты, вызывающие явные морфологические изменения. Однако, принимая решение об ограничении объема судебно-химического исследования, следует помнить, что при некоторых формах острых отравлений веществами, отнесенными к группе деструктивных ядов (например, соединениями ртути, мышьяка), смерть может наступить до развития характерных органных изменений.

Другие морфологические признаки имеют ориентирующее значение и позволяют заподозрить отравление веществом той или иной группы. Обнаружение таких признаков требует тактики, направленной на выявление или исключение иных признаков отравления. В этих случаях даже установление в процессе исследования трупа иного, не токсического, генеза смерти требует проведения химического исследования, имеющего целью исключение отравления, в том числе и несмертельного. Например, острая интоксикация производными амфетамина, кокаином, сопровождающаяся артериальной гипертензией, является фактором, приводящим к разрыву аневризм сосудов головного мозга.

Наличие характерных признаков отравления теми или иными веществами не позволяет исключить возможность наступления смерти от отравления без проведения химического исследования вне зависимости от иной патологии, выявленной в ходе исследования.

Тщательная оценка морфологических изменений позволяет не только выделить ведущий синдром или синдромы, но и нередко обоснованно предполагать токсическое действие того или иного вещества или группы веществ.

Приступая к исследованию трупа, следует помнить о том, что при многих отравлениях смерть имеет асфиктическую (гипоксическую) природу. Поэтому выявление на этапе наружного исследования выраженных общеасфиктических признаков (интенсивные синюшные трупные пятна, точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в конъюнктивы, миоз) при отсутствии данных за механическую природу асфиксии требует исключения выбора соответствующей тактики исследования.

На этапе наружного исследования наличие необычной окраски трупных пятен, кожных покровов, внутрикожных геморрагий и локальных изменений является критерием, позволяющим заподозрить возможность отравления, что в свою очередь должно определять и тактику дальнейшего исследования трупа. Любое изменение окраски кожи должно насторожить морфолога, поскольку оно наиболее часто обусловлено поражением токсикантами, изменяющими гемоглобин крови или вызывающими гемолиз, а иногда сочетающими оба вида токсического действия, например нитросоединения. Выявление необычной окраски кожи служит основанием для забора крови на судебно-биохимическое исследование с целью определения патологических дериватов гемоглобина (карбокси-, мет- и сульфгемоглобина). Прочие проявления резорбтивного действия ксенобиотиков на коже весьма разнообразны и могут характеризоваться желтушностью при поражении гепатотоксичными веществами и гемолитическими ядами, кровоизлияниями при отравлениях антикоагулянтами, токсикодермиями при интоксикациях металлами и др. Токсические дерматиты, в том числе и химические ожоги, указывают не только на путь поступления токсичного вещества, но нередко вследствие своего характерного вида и на его природу (кислоты, щелочи, фенолы и т. п.).

Большинство изменений кожи ассоциированы с поражением других органов и систем, наблюдающихся при отравлениях. Выявление изменений кожи может потребовать изменения тактики дальнейшего исследования трупа, которая в этом случае должна быть направлена на выявление или исключение признаков других органных поражений, а также на создание условий полноценного забора объектов для судебно-химического исследования.

Изменения оттенка крови, связанные с действием токсичных веществ, изменяющих гемоглобин крови (оксид углерода, метгемоглобинобразователи, сероводород), хорошо известны судебно-медицинским экспертам. Однако следует помнить о том, что восприятие оттенка в значительной мере определяется особенностями освещения, состояния окружающих тканей (обугливание, гнилостные изменения, длительное пребывание трупа при низкой температуре). В связи с этим оценку цвета лучше проводить в пятне крови на фильтровальной бумаге, по возможности под разными источниками освещения. Любые сомнения в данном случае являются достаточным основанием для направления крови на судебно-биохимическое исследование.

Выявление ишемических некрозов миокарда при неизмененных коронарных сосудах позволяет предполагать возможность острой экзогенной интоксикации. Морфологическими критериями, повышающими вероятность токсической этиологии некрозов, являются их мелкоочаговый характер, слияние отдельных очагов с признаками различной давности образования и преимущественно субэпикардиальное расположение, а также сочетание с ишемическими некрозами в других органах.

Наличие даже типичной морфологической картины инфаркта миокарда при неизмененных коронарных сосудах требует исключения острого токсического воздействия, в первую очередь кокаина, амфетамина.

Изменения в легких чаще неспецифичны. Различная по виду, но сходная по тяжести химическая травма вызывает однотипную реакцию легких, которая в значительной мере зависит от длительности постинтоксикационного периода. В раннем периоде преобладают расстройства кровообращения, проявляющиеся отеком легких, наличием очаговых геморрагий. Позднее развиваются пневмонии, форма и локализация которых определяются в том числе и видом токсического агента. Сливные пневмонии чаще отмечаются при отравлениях психофармакологическими препаратами; мелкоочаговые и очаговые бронхопневмонии превалируют в случаях отравления едкими ядами.

В раннем постинтоксикационном периоде вид токсического агента определяет характер морфологических изменений легких лишь при ингаляционном действии веществ, обладающих прямым по вреждающим действием на ткань легких. При этом морфологическим критерием, позволяющим сузить диапазон предполагаемых токсикантов, является также преимущественный уровень поражения дыхательной системы.

Особого внимания заслуживает оценка токсических поражений головного мозга, сходных с травматическими. В частности, кровоизлияния под оболочки и в ткань головного мозга наблюдаются при многих острых интоксикациях, в том числе и при таких распространенных, как отравления барбитуратами, нейролептиками, симпатомиметиками, хлорированными углеводородами, метанолом, эфедроновой и амфетаминовой интоксикациях и др. В связи с этим в случаях, когда единственным внутричерепным поражением является субарахноидальное кровоизлияние, даже при наличии повреждения покровов головы, необходимо исключить острое отравление. Критерием, обостряющим токсикологическую настороженность, служит несоответствие объема поражения головного мозга длительности и глубине угнетения сознания.

Характер морфологических изменений нередко позволяет высказаться о стадии отравления и длительности постинтоксикационного периода. Не менее важна оценка морфологических данных как при целенаправленном выборе объектов судебно-химического или других исследований, так и при последующей трактовке их результатов. Например, желтушность кожи в совокупности с характерным поражением почек (увеличенные, с легко снимающейся капсулой, бледной или желтоватой корой, с различимой буро-красной радиальной исчерченностью на серо-красных пирамидах) позволяет обоснованно предполагать наличие отравления гемолитическими ядами и говорить о его длительности. Присоединение к этому комплексу изменений еще и желтой атрофии печени заставляет думать об отравлении ядовитыми грибами – бледной поганкой, строчками. При таком наборе признаков, указывающих на длительность отравления (не менее 5–6 сут), вряд ли стоит ожидать положительных результатов ботанического исследования.

Выявление поражения печени, в частности «красной атрофии», являющейся одним из морфологических признаков отравления органическими растворителями, служит основанием для направления на судебно-химическое исследование большого сальника, поскольку к моменту развития такой атрофии обнаружение токсиканта в других объектах сомнительно.

Учитывая неспецифичность большинства морфологических изменений, необходимым условием является проведение дифференциальной диагностики с симптомами заболеваний и состояний, не связанных с острыми экзогенными интоксикациями. При этом не стоит забывать о том, что не все морфологические изменения могут иметь клинические проявления.

В то же время неспецифичность морфологических проявлений большинства отравлений должна обострять токсикологическую настороженность врача, реализовать которую можно целенаправленным судебно-химическим исследованием.

Морфологические проявления отравления могут значительно различаться как по своему характеру, так и по степени выраженности и в значительной мере зависят от вида химического агента, его дозы и пути введения. При отравлениях далеко не всегда удается выявить какие-либо характерные признаки, а специфические морфологические изменения наблюдаются редко. Однако оценка макроскопических изменений, в особенности их сопоставление как между собой, так и с выявленными признаками заболеваний и обстоятельствами смерти, позволяет заподозрить наличие отравления, определить дальнейшую тактику и зачастую существенно дополнить диагностические критерии.

В качестве примера можно привести некоторые морфологические сопоставления, позволяющие обосновать суждение о природе экзогенной интоксикации, сопровождающейся желтушностью кожных покровов (рис. 2).

Морфологические, в том числе и макроскопические, изменения нередко позволяют сформулировать синдромальный диагноз. Выделение ведущих синдромов может быть направлено на преодоление трудностей, возникающих при трактовке случаев, в которых в результате судебно-химического исследования токсикант обнаружен лишь качественно или его содержание в объектах не достигает уровней, считающихся летальными.

Для многих веществ не имеется сведений о летальных концентрациях в органах и тканях трупа, или они противоречивы. Для таких случаев выявление морфологических критериев тех или иных синдромов в совокупности с признаками, характеризующими танатогенез, может быть вполне достаточным для обоснования вывода о причине смерти.

В случае ранней смерти должны обострить токсикологическую настороженность признаки, которые могут быть проявлением первичного токсикогенного коллапса. Поскольку первичный специфический кардиотоксический эффект наблюдается при токсическом действии многих препаратов, обнаружение признаков остро развившейся недостаточности кровообращения требует исключения отравления.

Исключение экзотоксического воздействия необходимо также и при обнаружении комплекса общеасфиктических признаков.

В этих случаях при отсутствии других признаков острого токсического поражения исключить или подтвердить отравление могут только результаты судебно-химического исследования.

Рис. 2. Морфологические изменения в паренхиматозных органах при некоторых экзогенных интоксикациях, сопровождающихся желтушностью кожи.