Геморрой у беременных. (В. Л. Ривкин, Н. В. Мун).

Принято считать, что у женщин геморрой клинически выявляется достоверно реже. А. М. Аминев (1971) приводит суммарные данные 67 отечественных авторов: из 16625 больных геморроем женщин было только 3782 (22,8 %). Правда, некоторые старые авторы обнаруживали анатомически геморрой у женщин не реже, чем у мужчин. Да и современные исследователи приводят соответствующие данные. Н. Н. Наджмитдинов (1956) обследовал 1956 рабочих текстильного комбината и обнаружил геморрой у 8,7 % мужчин и 9,3 % женщин. По данным В. Я. Бабкина (1972), частота геморроя среди мужчин составила при проктологическом обследовании 96, а среди женщин 110 на каждую тысячу обследованных. При массовых профилактических осмотрах сельского населения Л. М. Лукьянов (1973) на 4863 обследованных выявил геморрой у 1354, т. е. 279 случаев на каждую тысячу осмотренных. При этом среди мужчин было 233, а среди женщин 369 таких случаев. Примерно такие же данные приводит Г. А. Султанов (1980), который провел осмотры почти 12000 сельских жителей Азербайджанской ССР. Он правильно подчеркивает, что сельские жители, особенно женщины, в силу ложной стыдливости редко обращаются к врачу по поводу любых заболеваний заднего прохода. Это тем более характерно для сельской медицинской сети, где специалистов-проктологов еще недостает.

Особенно интересны в этом отношении данные И. Г. Лаврухина (1973). Он осмотрел 3000 жителей Целинограда и у 26 % выявил почти бессимптомный наружный или внутренний геморрой, причем мужчин было только 158, а женщин — 618. Автор правильно объясняет такое положение: мужчины намного чаще обращаются по поводу геморроя к врачам, ибо у мужчин в клинике на первый план выступают острый перианальный тромбоз или выраженные кровотечения. Женщины же обращаются к врачу в основном при сильных болях, а этот симптом в общем встречается при хроническом геморрое намного реже. Данные В. М. Асатиани (1974) показали, что среди женщин геморрой достаточно част, но большинство женщин не придают ему значения и не обращаются к врачам. Видимо, клинически у мужчин с особенностями их жизни и работы (тяжелый физический труд, большее употребление алкоголя и острой пищи и др.) геморрой проявляется чаще, что и заставляет их обращаться к врачам. У женщин же геморрой проявляется или обостряется главным образом во время беременности и при родах, почему и изучение этого контингента представляет определенный интерес.

До сих пор в литературе нет единого мнения о значении беременности и родов в патогенезе геморроя у женщин. Многие авторы указывают на роль беременности и родов в развитии этого заболевания [Чудновский П. Д., 1958; Клеветенко Г. И., Полещук М. П., 1971; Беккер С. М., 1975; Struck P., 1967, и др.], но вопрос о причинности этих состояний, о первичности или вторичном развитии геморроя у беременных полностью не исследован.

С целью установления влияния беременности на возникновение геморроя мы обследовали 2500 беременных женщин и 500 женщин, не имевших в анамнезе беременностей. В последней группе геморрой был выявлен всего у 37 (7,4 %) женщин, в то время как из 2500 беременных — у 1004 (40,2 %), т. е. в 5 раз чаще. При этом если у беременных в возрасте до 20 лет геморрой встретился у каждой пятой, то у женщин старше 30 лет — у каждой второй беременной.

У 472 беременных женщин выявлен геморрой в бессимптомной стадии. Во время беременности эти женщины не предъявляли характерных для геморроя жалоб, но при обследовании и аноскопии у них в типичных местах на стенках заднепроходного канала были обнаружены геморроидальные узлы. Мы считаем, что своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них специальных описанных выше профилактических мер даст возможность предупредить развитие болезни, осложняющей течение родов и послеродового периода. Мы проследили частоту возникновения геморроя в зависимости от числа беременностей и от ее сроков (табл. 9).

Как видно из табл. 9, при первой беременности только у 32 женщин выявлен геморрой в I триместре, причем у 23 из них это заболевание было диагностировано и до беременности. У 21 женщины этой группы во время первой беременности геморрой не проявлялся, но после родов у них развился острый геморрой или появились ректальные кровотечения.

Из 1004 больных геморроем беременных женщин у 217 (21,6 %) было сочетание геморроя с варикозным расширением вен нижних конечностей, в том числе у 98 женщин выявлено обширное поражение венозной системы — нижних конечностей, промежности, наружных половых органов, паховых областей, квадрантов живота. У этих женщин в большинстве случаев устанавливалось семейное предрасположение к венозной патологии. У них, как правило, геморрой и варикозное расширение вен появлялись уже в I или в начале II триместра беременности. Вообще, как было указано выше, геморрой и варикозное расширение обычных вен сочетаются редко; патогенез этих заболеваний различен. Однако у беременных женщин, особенно склонных к венозной патологии, такое сочетание, естественно, наблюдается чаще, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища, конечно, усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения.

При беременности часто наблюдается гипотоническое состояние толстой кишки, ведущее к запорам. Наши данные показывают, что среди беременных женщин запоры наблюдались в 53 %, в том числе у больных геморроем в 86 % случаев. Патологический двухмоментный акт дефекации [Амниев А. М., 1971] среди беременных встречается не чаще, чем среди других групп больных геморроем, он отмечен в 19 % наблюдений, но среди беременных, страдающих геморроем, такой тип дефекации наблюдается чаще — в 32 %. Дисфункция толстой кишки при беременности играет важную роль в развитии геморроя.

Клинический симптомокомплекс геморроя при беременности почти не отличается от такового среди других категорий больных хроническим геморроем. Из 532 беременных женщин с клинически выраженными признаками геморроя боли в заднем проходе выступали на первый план у 41 % больных, ректальные кровотечения у 32 %, анальный зуд у 28 % больных. Чаще, чем обычно, у беременных женщин определяется наружный геморрой — в 61,3 % наблюдений. В 11,5 % случаев геморрой у беременных сочетался с анальной трещиной.

Как выяснилось из направленного опроса, большинство беременных, имевших признаки геморроя, к врачам за помощью не обращались, считая эти симптомы обычными проявлениями самой беременности. Часто у беременных после 2-3-дневной задержки стула внезапно появлялись болезненные плотные геморроидальные узлы, что сопровождалось острыми болями и, реже, кровотечениями.

Лечение. Практически целесообразно выделить три группы больных геморроем беременных женщин. В первую мы отнесли бессимптомный геморрой. У этих женщин проводили только профилактические мероприятия — диета с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы. Вторую клиническую группу составили больные с жалобами на запоры, кровотечения, боли при дефекации, анальный зуд. У этих женщин проводили лечение свечами и мазями (в том числе с гепарином и ферментами), назначали теплые сидячие ванночки, бутадион внутрь. При сочетании геморроя с анальной трещиной и при остром геморрое у 57 больных с успехом выполнена новокаино-спиртовая блокада. Всем больным рекомендовали средства борьбы с запорами. Почти во всех случаях у больных описываемых двух групп удалось добиться явного улучшения состояния и провести роды без обострений геморроя.

В третью группу мы включили беременных, страдающих геморроем, подлежащим хирургическому лечению. Это были женщины с большим выпадением внутренних узлов и с частыми обострениями в анамнезе, больные с обильными изнуряющими геморроидальными кровотечениями, а также с острым геморроем в стадии некроза выпавших и ущемившихся узлов. В связи с тем что такие больные, как правило, не соглашаются на операцию во время беременности, им следует рекомендовать хирургическое вмешательство после родов. Сроки операции вырабатываются индивидуально, но в принципе таких больных надо оперировать, ибо с течением времени, особенно если женщина собирается еще рожать, геморрой представляет у нее все большую опасность.

Все же иногда, к счастью достаточно редко, возникает ситуация, когда консервативные меры не дают эффекта и у беременной женщины возникает явная необходимость в операции по поводу геморроя. В таких случаях тактика сугубо индивидуальна. Если геморрой проявляется главным образом кровотечениями с признаками выраженной анемии, то можно провести склерозирующие инъекции. Если имеется выпадение внутренних узлов, но без явлений острого воспаления, то можно ограничиться осторожным вправлением узлов после дефекации, лучше всего в теплой сидячей ванне, Таким женщинам рекомендуют при позыве на стул (особенно при запорах) небольшие очистительные клизмы, строго запрещают тяжелый физический труд и определенные домашние работы (стирка, мытье полов), назначают свечи с новокаином и белладонной. При остром воспалении геморроидальных узлов следует пытаться обойтись стационарным консервативным лечением — полный покой, стул с клизмами, новокаиновые параректальные блокады, свечи и повязки с гепарином и химопсином.

Все же, если возникает необходимость, можно и оперировать геморрой у беременных, лучше в начальных сроках, применяя щадящие операции без раздавливания внутренних узлов клеммами.

Таким образом, беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродовой период.

Врач женской консультации, наблюдающий женщину с самого начала беременности и диагностировавший у нее геморрой, должен проконсультироваться с проктологом и выработать общую тактику поведения по отношению к такой больной. У всех беременных женщин необходимы раннее, при первом осмотре, пальцевое исследование прямой кишки и по показаниям, на начальных стадиях беременности, ректоскопия для выявления как бессимптомного геморроя, так и возможных других заболеваний прямой кишки и заднепроходного канала.

Нами обследовано также 1300 неотобранных родильниц. Им провели направленный опрос, наружный осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, сфинктерометрию. Из 1300 обследованных женщин у 640 (49,2 %) был выявлен геморрой. Частота этого заболевания в зависимости от количества предыдущих родов показана в табл. 10.

Из 640 родильниц, имевших геморрой, у 395 (61,7 %) после родов был выявлен острый геморрой или обострение хронического процесса. Во время родовой деятельности, когда головка плода проходит в малый таз, сосуды этой области, в том числе прямой кишки, резко сдавливаются. Нарушается венозный отток, нарастает застой крови и гипоксия тканей. Это, мы полагаем, создает дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продолжительнее период родовой деятельности, тем более выражены эти процессы. Геморроидальные узлы набухают, резко увеличиваются в размерах, становятся напряженными.

Во время потуг, как известно, анальный жом раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. Они на глазах увеличиваются, становятся синюшными и плотными. После окончания потуг внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется. При прорезывании головки плода внутренние геморроидальные узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу и иногда их стенки разрываются. После родов, с постепенным сокращением анального жома, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы ущемляются и возникает острый геморрой.

Сфинктерометрия показывает, что тоническое, волевое и максимальное сокращения заднепроходного сфинктера непосредственно после родов резко снижены, а восстановление этих показателей до нормальных происходит в течение 15–30 мин. Если в это время большие внутренние геморроидальные узлы не успевают вправиться, то возникает их ущемление. Выявленные сроки сокращения анального жома важны и для врачебной тактики: именно в этот период может быть эффективным осторожное вправление выпавших узлов. Если нет налицо признаков воспаления, то в течение первых 15 мин после родов можно без всякой анестезии, безболезненно вправить выпавшие узлы. После этого в заднепроходной канал вводят марлевую турунду, обильно пропитанную мазью с гепарином и химопсином (трипсином). Эту турунду следует 2–3 раза в сутки менять, а начиная с 3-го дня после родов больным ежедневно ставят очистительную клизму. Боли в таких случаях быстро проходят и у большинства женщин узлы больше не выпадают. К моменту выписки такие женщины считали себя здоровыми.

В других случаях, а их все же большинство, вправить узлы не удается, и врач имеет дело с острым геморроем различной степени тяжести. I степень определена нами у 217 рожениц (54,9 %), II — у 129 (32,7 %) и III степень тяжести острого геморроя диагностирована у 49 женщин (12,4 %). При I и II степени тяжести консервативное лечение дает в подавляющем большинстве случаев удовлетворительный эффект. Холодные примочки свинцовой водой или жидкостью Бурова, гепарин-химопсиновая мазь, свечи, диета, небольшие очистительные клизмы быстро улучшают состояние больных. Узлы уменьшаются, но боли при дефекации, особенно при II степени тяжести страдания, остаются. У отдельных больных появляется стулобоязнь, поэтому в первые дни после родов следует прибегать к очистительным клизмам с предварительным введением в задний проход 30–40 г. какого-либо маслоподсолнечного, вазелинового, рыбьего жира и др.

При III степени тяжести острого геморроя следует произвести короткую параректальную новокаиновую блокаду, добавив в раствор 1,0 канамицина, назначить антигистаминные препараты (димедрол по 0,03 или супрастин по 0,025 дважды в день), бутадион по 0,15 три раза в день. Местно применяем гепарин-химопсиновую мазь, назначаем УВЧ на область заднего прохода.

Наблюдения показывают, что запоры, часто имеющие место у женщин во время беременности, в послеродовом периоде еще более усугубляются и обычно длятся в течение 3–5 нед, а затем самостоятельно проходят (если они не были свойственны данной родильнице вообще). Геморрой протекает особенно мучительно в этот период. Боли, кровотечения, воспаление и выпадение узлов составляют известный симптомокомплекс. Замечено также, что если беременность заканчивается абортом в I триместре, то в большинстве случаев геморрой не проявляется. Учитывая описанное выше, всем женщинам в послеродовом периоде мы рекомендуем пищу, богатую растительной клетчаткой (в частности, пшеничные отруби внутрь), лечебную физкультуру, утром гигиеническую гимнастику, обязательно 2–3 раза в день по 15 мин придание телу горизонтального положения с возвышенным положением таза, водный туалет заднего прохода. Все эти мероприятия способствуют улучшению функции толстой кишки, повышению тонуса мышц сфинктера заднего прохода и брюшной стенки, уменьшению застойных явлений в сосудах органов малого таза. Через 6–7 дней после родов, при отсутствии выраженного эффекта от перечисленных мер, мы назначали лечение ультразвуком: в непрерывном режиме с помощью аппарата УТП-1 с частотой колебаний 830 кГц по лабильной методике в течение 5 мин по ходу толстой кишки, а также в течение 3 мин паравертебрально с обеих сторон от X грудного и III поясничного позвонка при интенсивности звуковых колебаний от 0,3 до 0,5 Вт/см². Всего 15–16 сеансов.