Геморроидэктомия с полным восстановлением. Слизистой оболочки заднепроходного канала. (Ю. В. Дульцев).

Эта операция основана на имеющихся в литературе данных о возможности глухого ушивания ран в области заднего прохода [Аминев А. М., 1971, и др.], является она второй модификацией геморроидэктомии, разработанной НИИ проктологии.

После геморроидэктомии с иссечением трех основных геморроидальных узлов и с подшиванием краев образовавшихся ран ко дну остается не ушитой часть раневой поверхности, заживление происходит вторичным натяжением. Это удлиняет сроки выздоровления больных, их социально-трудовой реабилитации.

Мы с 1974 г. несколько видоизменили методику ушивания перианальных ран, образующихся после удаления внутренних и наружных узлов. После геморроидэктомии раны, образующиеся на стенках заднепроходного канала и перианальной области, стали ушивать наглухо. Кроме того, в отличие от первой модификации геморроидэктомии, иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов мы стали производить раздельно, а не единым блоком. Последнее обусловлено тем, что далеко не всегда имеется полное соответствие в локализации внутренних и наружных геморроидальных узлов.

Предоперационная подготовка к геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (вторая модификация) не отличается от принятой методики подготовки к описанному выше способу геморроидэктомии с ушиванием части ран.

Операцию выполняют также в положении больного на операционном столе лежа на спине. Ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах и зафиксированы на подставках. Мы применяем два вида обезболивания, отдавая предпочтение общей анестезии, как наиболее щадящему психику больного виду обезболивания. Однако это не исключает возможность применения местной анестезии раствором новокаина, которая с 1977 г. была также несколько видоизменена. В отличие от описанной выше, глубокую анестезию выполняют не из четырех, а из трех точек, расположенных на 3,7 и 9 часах по окружности заднего прохода. Именно в этих зонах иннервируется заднепроходный канал и введение новокаина в указанные точки напоминает проводниковую анестезию. При этом обеспечивается достаточный эффект обезболивания и менее выражено отрицательное воздействие новокаина на функцию мочеиспускания (раствор не вводят в точку, расположенную на 12 часах под уретру).

Обработку операционного поля производят 1 % спиртовой настойкой йода. При общей анестезии в начале дважды обрабатывают прямую кишку тупферами, смоченными этой же настойкой йода, с просушиванием сухими тампонами после каждой обработки. Затем обрабатывают кожу вокруг заднего прохода, кожу промежности и внутренней поверхности ягодиц. После этого операционное поле отгораживают тремя простынями. Одну из них кладут под больного, ограничивая снизу операционное поле, две других — по бокам, накрывая ноги больного. Операционное поле приобретает вид треугольника, вершиной обращенного к промежности.

При местной анестезии вначале производят обработку кожи с отграничением операционного поля стерильными простынями. После этого приступают к выполнению внутрикожной и подкожной анестезии вокруг заднего прохода 0,5 % раствором новокаина. На этот этап обезболивания тратят 40–60 мл раствора. После повторной обработки кожи приступают к глубокой анестезии. Сменив иглу на более длинную и предпосылая 0,5 % раствор новокаина продвижению иглы, производят введение раствора на глубину до 5 см, строго параллельно стенке кишки соответственно точкам на 3, 7, 9 часах по циферблату. В каждую из трех точек вводят по 40 мл 0,25 % раствора новокаина. После окончания анестезии дважды обрабатывают 1 % спиртовой настойкой йода стенки заднепроходного канала и дистального отдела прямой кишки.

При отсутствии до операции выраженного спазма заднепроходного сфинктера мы не производим его дивульсию, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, опасаясь перерастяжения мышц жома и длительного периода восстановления его тонуса.

Соответственно 3, 6, 9 и 12 часам по циферблату края заднего прохода разводят в стороны в помощью зажимов Алиса. С 1980 г. в НИИ проктологии для разведения и фиксации краев заднего прохода применяют кольцо-расширитель диаметром 150 мм (рис. 25), предложенное Е. И. Меньшениным и модифицированное нами. Соответственно 4 указанным выше точкам на края заднего прохода накладывают лигатуры (шелк № 5) и фиксируют их к крючкам кольца-расширителя. Благодаря этому обеспечивают хорошее разведение краев заднего прохода и необходимость во втором ассистенте отпадает.

После ревизии стенок заднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректального зеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. При наличии воспалительного процесса в геморроидальных узлах или при тромбозе их используют зажим Алиса. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В радиальном направлении снаружи внутрь на шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки (рис. 26). Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис. 27). Последнюю прошивают кетгутом № 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис. 28). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основание узла накладывают шов кетгутом № 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистым слоем стенки прямой кишки (см. рис. 28). Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис. 29). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают (рис. 30), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается три культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис. 31). Затем визуально контролируют качество гемостаза и срезают нити, растягивающие в стороны задний проход (или снимают зажимы Алиса). Захватывая за верхушку наружные геморроидальные узлы, их плоско иссекают, не углубляясь в мышцу наружного жома прямой кишки, и затем ушивают образовавшиеся раны отдельными кетгутовыми швами в радиальном направлении.

В задний проход после обработки ушитых ран 1 % спиртовой настойкой йода вводят узкую марлевую турунду, пропитанную мазью Вишневского. Снаружи на промежность накладывают повязку с мазью Вишневского, которую фиксируют в области заднего прохода с помощью трубчатого бинта № 6–7 (Т-образная повязка).

Лечение больных после геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала мало отличается от описанного выше. Однако в последнее время мы придерживаемся более активного поведения больных в послеоперационном периоде. Палатный режим назначаем со следующего дня после операции. На 2-й день на ночь назначают 30,0 вазелинного масла и, если на следующий день не было самостоятельного стула, вызывают его с помощью очистительной клизмы. После первого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общие ванны. Пациентам со склонностью к запорам вазелиновое масло назначают на более длительный срок.