Глава 4. Диагностика и ведение беременности.

Диагностика беременности.

Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку определяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Определение факта беременности имеет большое значение не только у женщин репродуктивного возраста, но и у пациенток климактерического периода, у девочек до наступления менархе, когда при нерегулярных менструациях или при их отсутствии не исключается возможность наступления беремен-ности.

Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акушеров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гормональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождаю щие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний (см. главу 13).

Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием фармакологических препаратов могут имитировать состояние беременности, вводя в заблуждение и женщину, и врача.

В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим признакам относятся различного рода субъективные ощущения.

1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.).

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).

3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности (рис. 4.1).

5. Учащение мочеиспускания.

6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Рис. 4.1. Полосы беременности.

Рис.4.2. Признаки беременности Горвица-Гегара.

Вероятные признаки беременности.

К данной группе относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность.

1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро-дуктивного возраста.

2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

1. Увеличение матки. Определяется начиная с 5-6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее – и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го – дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

2. Симптом Горвица – Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления (рис. 4.2). Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6 – 8 нед от начала последней менструации.

• Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

• Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает (рис. 4.3).

• Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

• Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 4.4).

Рис. 4.3. Признак беременности Пискачека.

Рис. 4.4. Признак беременности Гентера.

Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:

1. путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;

2. при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;

3. при исследовании с помощью зеркал;

4. путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального ис-следования.

Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают (наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагали1ще, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки I больших желез преддверия и промежность.

Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал (рис. 4.5). Данный метод (исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки I влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоI ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво[дят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и 1шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Пальщами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц. I тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), [сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной. После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию (рис. 4.6). Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Достоверные признаки.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности – это признаки,, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа (рис. 4.7) сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 нед. беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после .первого дня последней менструации) и эхографии (с 5-6 нед беременшости).

3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. Сами беременные ощущают движение плода – первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными – женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.).

Рис. 4.5. Влагалищные зеркала. а – створчатое; б – ложкообразное.

Рис. 4.6. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.

Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии – на 1 – 1,5 нед раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки – благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

Распознавание беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак).

Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.

После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки,

Обследование беременной.

Опрос.

При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабораторного обследования беременной по определенному плану (при поступлении в родильный дом заводят историю родов).

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной патологии у детей.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекращения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, аномалии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда отмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке акушерского диагноза.

3. Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно сказываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным стоянием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обязательно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение, наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благо-приятных условий труда и быта.

4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обусловленных аномалий развития и др.

Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяющиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием Рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выясняются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в том числе гинекологические, заболевания.

Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беременности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов.

5. Менструальная функция. При опросе выясняют:

* в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации;

* тип и характер менструаций (длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество теряемой крови, болезненность и пр.);

* изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов;

* когда была последняя менструация.

Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14- 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны Для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.).

6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др.

7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях. Важен также срок от тчла регулярной половой жизни до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использовались ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные средства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беременности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беременности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов.

8. Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия, возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов.

9. Детородная функция.

В детородной функции опроса выясняют следующее.

* Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособности плода (а не только число родившихся детей).

В зарубежной литературе различают следующие понятия.

1. Niltigraviia – женщина, не беременная в настоящее время и не имевшая беременности в анамнезе.

2. Gravida – женщина, беременная в настоящее время или имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беременности женщину характеризуют как первобеременную (primigmik), а при следующих беременностях – как повторнобеременную (miltigrivili).

3. Nullipara – женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть беременности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.

4. Frimipm – женщина, доносившая одну беременность (одноили многоплодную) до срока жизнеспособного плода.

5. Multipara – женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г. рост 32-34 см).

Паритет (от лат. pario) – наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.

* Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечнососудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболеваний в прошлом необходимо особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности, родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкидыши, то следует установить их характер: самопроизвольный или ис-кусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или наличии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспа-лительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.

* Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беременной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельности, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).

Объективное обследование.

После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра.

Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).

Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. Выраженное истощение или ожирение нередко являются признаком нарушения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Возникновение [этих нарушений может быть обусловлено нерациональным питанием и режимом. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин чаще, чем обычно.

Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и око-лососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать наличие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нор-мальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.

Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень 'резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе.

Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование, сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мочевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление, массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ,, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления [трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во [Второй половине беременности измерение артериального давления, определение массы тела, исследование крови и мочи производят систематически., (После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию.

Измерение. При обследовании беременной, помимо определения её: роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.

Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90-100 см) (рис. 4.8). Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Рис. 4.8. Измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Рис. 4.9. Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением сантиметровой лентой.

Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным сочленением (рис. 4.9). В последние 2 – 3 нед беременности эта высота равна 36-37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается – 34-35 см.

Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.

Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10).

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Измерение таза производят специальным инструментом – тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Рис. 4.10. Крестцовый ромб.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями под-вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 4.11, а).

2. Distantia chstarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошны› костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4.11, б).

3. Distantia trochanferica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертело! и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис 4.11, в).

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa – наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхнена ружного края симфиза, другой конец прижи мают к надкрестцовой ямке, которая находите между остистым отростком V поясничного пс звонка и началом среднего крестцового гребн (надкрестцовая ямка совпадает с верхним угло: крестцового ромба).

Рис.4.11. Измерение поперечных размеров таза.

А – distantia spinarum; б – distantia cristarum; в – distantia trochanterica.

Верхненаружный край симфиза определя ется легко; для уточнения расположения нал крестцовой ямки скользят пальцами по остис тым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростк последнего поясничного позвонка. Наружна конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 4.12).

1. Наружная конъюгата имеет важное зна чение – по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты. Для опре деления истинной конъюгаты из длит наружной конъюгаты вычитают 9 сл Например, если наружная конъюгат равна 20 см, то истинная конъюгат равна 11 см; если наружная конъюгат имеет длину 18 см, то истинная равна см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщин! крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинно] конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату мож№ более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние о нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диа тональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщи ны, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушк мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б) После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца о намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистен измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

2. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диаго налъной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Рис.4.12. Измерение наружной конъюгаты (conjugata externa).

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что npi нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Рис. 4.13. Измерение диагональной конъюгаты (а, б).

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 – 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.

Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для; выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

1. расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;

2. расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

3. расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых1 размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза,соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.

Рис. 4.14. Измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава (индекс Соловьева).

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов.

Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.

Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus) – отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1-2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) – отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

1. продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода – линия, проходящая от затылка до ягодиц;

2. поперечное (situs transversus; рис. 4.16) – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом;

3. косое (situs obliquus) – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода.

Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй – к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции (visus) – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади – о заднем виде.

Предлежание плода (ргаеsеntаtiо) – отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода – предлежание головное, если тазовый конец – предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое – в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

Рис. 4.16. Поперечное положение, первая позиция, передний вид.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.17). Цель его – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки – значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы – значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 4.18). Цель его – определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.

Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии.

По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево – первая позиция, спинка вправо – вторая позиция.

Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 4.19). Цель его – определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, – то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.20). Цель его – определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной – левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания).

С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутстт" вие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода – по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди – первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди – вторая позиция, задний вид и т.д.

При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.

Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 4.21). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 4.22). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 4.23). Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается.

Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (рис. 4.24, а). Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка (рис. 4.24, б).

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при первой позиции, справа – при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Рис. 4.21. Затылочное предлежание. Головка над входом в малый таз (пальцы обеих рук могут быть подведены под головку).

Рис. 4.22. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз малым сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся по направлению стрелок).

Рис. 4.23. Затылочное предлежание. Головка во входе в малый таз большим сегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся по направлению стрелок).

Рис. 4.24. Выслушивание сердеч-ных тонов плода.

А – со стороны спинки; б – со стороны грудной клетки; в – в зависимости от предлежания плода и его позиции: 1 – первая позиция, передний вид затылочного предлежания, 2 – вторая позиция, передний вид затылочного предлежания, 3 – первая позиция, передний вид тазового предлежания, 4 – вторая позиция, передний вид тазового предлежания.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6-7 нед беременности, у 95 % – на 8-й неделе и у 100 % – после 8-й недели беременности.

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография (см. раздел 4.5).

Определение срока беременности.

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

Определение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода.

О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Для того чтобы определить это время, врачу необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14-16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими – примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода – признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движение плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак.

Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.

Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота и высоты дна матки, длины плода и размеров головки.

Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности (рис. 4.25). В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.

В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.

Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности.

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза).

В конце 5-го акушерского месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка.

В конце 7-го акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка.

В конце 8-го акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80-85 см.

В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг – это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см. Пупок сглажен.

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Эхографическое определение срока беременности.

Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. В I триместре беременности, когда эмбрион еще не виден или нечетко визуализируется, определение срока беременности основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. После 5-6 нед беременности, когда с помощью трансабдоминальной эхографии возможна визуализация эмбриона (при трансвагинальном сканировании верифицировать эмбрион удается с 3_4 нед беременности от момента зачатия), основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности является копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах беременности срок беременности устанавливается на основании определения различных фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки (ОГ), средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости. Из всех возможных измерений во II триместре беременности БПР и окружность головки наиболее информативны для определения гестационного возраста плода. Чем больше срок беременности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считается ультразвуковое исследование до 24 нед беременности. Численные значения основных фетометрических показателей с учетом срока беременности представлены в табл. 4.1.

Продолжительность беременности и определение даты родов.

Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи с тем, что сложно установить точный срок овуляции, время передвижения сперматозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности беременности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230-240 дней; наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная беременность, запоздалые роды); известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310-320 дней и более). Однако в большинстве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.

А Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов – 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т.д.

Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого шевеления плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременньгх, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпации, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается).

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

Беременные в нашей стране пользуются многими льготами.

С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе.

При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес.

Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беременности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правильного определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения срока родов, но и для своевременного предоставления дородового отпуска.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие – врачом, ведущим прием.

1. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней.

2. При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней.

3. При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов – на 86 календарных дней.

4. Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней.

5. Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудо-способности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.

При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беременности.?

Признаки предшествующих родов.

Определение признаков бывших родов имеет клиническое и судебно-медицинское значение. Этот вопрос решается на основании опроса и объективного исследования женщины. Изменения в организме женщины, связанные с беременностью и родовым актом, исчезают вскоре после родов, остаются только некоторые признаки, позволяющие определить ранее перенесенные беременности и роды.

К признакам бывших беременности и родов относятся: старые (белесоватые) рубцы беременности; понижение тонуса брюшной стенки (особенно после повторных родов); глубокие старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes); рубцы в области бывших разрывов промежности и зияние половой щели; более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок по сравнению с влагалищем у нерожавших.

Очень важным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У нерожавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, у рожавших – имеет вид поперечно расположенной щели, которая может быть деформирована рубцами (рис. 4.26). Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы.

Дополнительные методы исследования в акушерстве и перинатологии.

Методы получения информации о сердечной деятельности плода.

Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в антеи интранатальном периодах.

Выслушивание сердцебиения плода применятся с XIX века [Mayer, 1818; Kargarades, 1822], вначале с помощью обычного стетоскопа, а в последующем – специального акушерского стетоскопа с широким раструбом. Однако недостаточная информативность аускультации побудила к разработке и изысканию более точных и объективных методов оценки сердечной деятельности плода.

Фоно- и электрокардиография.

Рис. 4.26. Шейка матки нерожавшей женщины (а) и рожавшей (б).

Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое и фонокардиографическое исследования. Этому во многом способствовали работы отечественных и зарубежных ученых (Л.И.Шванг, А.Б.Кречетов, И.В.Ильин, Л.С.Персианинов).

Г.М.Савельева, Т.В.Червакова, К.В.Чачава, M.Hon, О.Hess, S.Larks, C.Sureau и др. выделяют непрямую и прямую электрокардиографию плода.

Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплексы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери.

ЭКГ плода можно регистрировать с 11 – 12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса QRS и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в минуту, а зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, а вольтаж 9-65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон – 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитывать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (St), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Qui тоном, длительность ее 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17-0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15-0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диастолы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

Однако, несмотря на высокую информативность, метод плодовой электрокардиографии и фонокардиографии является трудоемким, а анализ полученных данных требует длительного времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография.

Рис. 4.27. Общий вид кардиомонитора.

Кардиотокография.

Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода (рис. 4.27). Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 4.28). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации. Нормальный базальный ритм составляет 120-160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин – как тахикардию.

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари-абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту – по количеству осцилляции за 1 мин.

Рис. 4.28. Кардиотокограмма при неосложненной беременности.

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

1. немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, – 0,5 уд/мин;

2. слегка ундулирующий – 5-10 уд/мин;

3. ундулируюший – 10-15 уд/мин;

4. сальтаторный – 25 – 30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7-12 осцилляции в минуту).

Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состояния плода в антенатальном периоде (с 28-30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охарактеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность – покой. Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин.

Существуют различные методы визуальной интерпретации КТГ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной Международной ассоциацией акушеров-гинекологов в 1985 г.

В антенатальном периоде КТГ следует классифицировать как нормальные, пограничные и патологические.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

1. базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

2. амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;

3. децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие денелерации;

4. регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Если такой тип КТГ обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать.

Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 4.2).

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов – указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее – на серьезные изменения состояния плода.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кард иото ко графин можно оценивать реактивность плода во время беременности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления – нестрессовый тест (НСТ) или стрессовый тест (СТ) на функциональные пробы: введение матери окситоцина или атропина, непродолжительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка матери, стимуляция сосков, акустическая стимуляция.

Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.

Нестрессовый тест (НСТ).

Окситоциновый тест. Позднее этот тест стал называться контрактильным стрессовым тестом. Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.

Рис. 4.29. Положительный нестрессовый тест. Стрелками показаны движения плода.

Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология прикрепления плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности и наличие рубца на матке.

Проба со стимуляцией сосков является более безопасным, простым и экономичным контрактильным тестом. Метод заключается в раздражении одного соска (через одежду) в течение 2 мин или до появления сокращений матки. Если в ответ на раздражение соска не возникает 3 сокращений матки за 10-минутный интервал, проводится повторная стимуляция.

Звуковая стимуляция плода.

Тест разработан на основании наблюдений за изменениями сердцебиения плода в ответ на различные стимулы, включая звук. Наиболее часто используется электронная искусственная "гортань" для генерации звуковых сигналов со средним уровнем давления 82 дБ. Стимулирование производится через переднюю брюшную стенку матери около 3 с. Нормальной реакцией считается учащение сердцебиения плода на 15 ударов в минуту, длящееся не менее 15 с, не менее 2 раз в течение 10-минутного промежутка времени. В отсутствие заметного учащения сердцебиения после первого звукового воздействия производят повторные пробы с интервалом 1 мин (не более 3 стимуляций).

Атропиновый тест.

Возникновение и характер реакции плода на введение беременной атропина зависят от скорости проникновения препарата через плаценту, что связано с функциональным ее состоянием. Для проведения пробы 1,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 0,5 % раствора натрия хлорида вводят беременной внутривенно. До введения атропина запись частоты сердечных сокращений (ЧСС) производят в течение 15-20 мин, после введения – до возвращения ЧСС к исходному уровню. Физиологическая реакция сердечной деятельности плода под влиянием атропина проявляется в увеличении ЧСС на 25-35 в минуту и более, которое наступает через 4-10 мин и продолжается до 70 мин. Наряду с этим происходит снижение амплитуды мгновенных осцилляции и уменьшение или полное исчезновение акцелераций и децелераций, возникающих при маточных сокращениях.

Механизм действия атропина заключается в блокаде рецепторов парасимпатической части вегетативной нервной системы и повышении активности симпатико-адреналовой системы, следствием чего является тахикардия. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

Физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе.

При нормально протекающей беременности задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе – учащение ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений ЧСС плода.

При определении состояния плода в родах преимущественно оценивают следующие параметры кардиотокограммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелерации) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки.

В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют 4 типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежения, продолжительность урежения и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиений совпадает с началом схватки), поздние (через 30-60 с после начала маточного сокращения) и урежения вне схватки (через 60 с и более).

Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20-30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Dip I (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечнососудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Dip I одинаково часто встречается при физиологических и осложненных родах.

Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточноплацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает – до 30-60 с от се начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16-45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелераций, тяжесть патологического процесса отражает время восстановления базального ритма. По форме различают V-, Uи W-образные децелераций.

Dip III носит название вариабельной децелераций. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность – 30-80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие – до 60 в минуту, средней тяжести – от 61 до 80 в минуту и тяжелые – более 80 в минуту.

Для практической оценки состояния плода во время родов наиболее удобна оценка его состояния по схеме, предложенной Г.М.Савельевой (1981) (табл. 4.3).

При использовании кардиотокографии во время родов необходим мониторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем протяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных кардиотокографии с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода 4.3.2. Ультразвуковое сканирование (эхография).

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и формируют на экране монитора изображение исследуемого объекта. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение ультразвуковым приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущество использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора плоскости оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. В акушерской практике используются в основном линейные датчики частотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Только в ранние сроки и при подозрении на предлежание или низкое прикрепление плаценты необходимо достаточное наполнение мочевого пузыря (методика "наполненного" мочевого пузыря при трансабдоминальной эхографии – ТАЭ). Для этого беременной рекомендуют выпить 500-600 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При необходимости экстренного обследования пациентке дают диуретики. Исследование осуществляют в положении беременной лежа на спине, предварительно смазав кожу обследуемого участка (переднюю брюшную стенку) звукопроводящим гелем.

Внедрение в кчиническую практику трансвагинальных акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью (с частотой волновых колебаний 6,5 МГц и более) позволило коренным образом пересмотреть аспекты эхографической диагностики беременности, особенно в I триместре. Применение трансвагинальной эхографии (ТВЭ) способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки; обеспечивает возможность ранней диагностики осложнений беременности уже в I триместре и, следовательно, своевременной их коррекции; позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить эмбриологию, оценить развитие органов и систем плода, а также обнаружить пороки их развития.

Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Ультразвуковое исследование является в настоящее время единственным неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов его развития.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед возможно выявление эмбриона – эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболее высокие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности.

Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является коггчико-теменной размер (КТР) (рис. 4.30). Ошибка при использовании копчико-теменного размера в установлении срока беременности в 80 % наблюдений не превышает 1 день, а в 20 % наблюдений – не больше 3 дней. Точность определения срока беременности возрастает при вычислении среднего арифметического трех последовательных измерений КТР. Когда эмбрион еще не виден или выявляется с трудом, целесообразно для определения срока беременности использовать средний внутренний диаметр плодного яйца. Ошибка в установлении срока беременности при этом не превышает 6 дней.

Рис. 4.30. Определение копчико-теменного размера эмбриона.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается от 150-160 в минуту в 5-6 нед до 175-185 в минуту в 7-8 нед с последующим снижением до 150-160 в минуту к 12 нед. Двигательная активность выявляется с 7-8 нед. Различают 3 вида движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет диагностировать неразвивающуюся беременность, анэмбрионию, различные стадии самопроизвольного выкидыша, пузырный занос, внематочную беременность, аномалии развития матки, многоплодную беременность. Особую ценность имеет ультразвуковой контроль за развитием беременности при миоме матки и опухолях яичников.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание следует уделять измерению следующих фетометрических параметров: бипариетальный размер (БПР) и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длина бедренной кости. Определение БПР головки плода следует производить только при наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо), измеряя расстояние между наиболее удаленными точками на наружной поверхности верхнего контура теменной кости и внутренней поверхности нижнего контура. Измерение среднего диаметра и окружности грудной клетки и живота осуществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость. Для определения длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиваться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концами (рис. 4.32).

Рис. 4.31. Определение бипариетального размера головки плода.

Для определения предполагаемой массы плода при ультразвуковом ис-следовании используют формулы, основанные на измерениях БПР и окружности головки и живота плода, длины бедра.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития (см. Врожденные пороки развития плода).

В широкой клинической практике при исследовании сердца плода может быть с успехом использован срез сердца, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов (рис. 4.33). При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапан овального отверстия. Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности у плода наблюдается преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения.

Использование эхографии позволяет четко идентифицировать желудок, надпочечники и мочевой пузырь, почки плода. Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, включая крестец и копчик.

Рис. 4.33. Визуализация клапанов сердца плода.

С 18-20-й недели беременности возможно определение пола плода. Правильность определения мужского пола при достаточном опыте исследователя приближается к 100 96, женского – до 96-98 %. Выявление плода женского пола основано на визуализации в поперечном сечении половых губ в виде двух валиков, мужского – на определении мошонки с яичками и/или полового члена.

Рис. 4.34. Плацента на передней стенке матки.

Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно установить ее локализацию, толщину и структуру (рис. 4.34). При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона возможно с 5-6 нед беременности.

Ультразвуковые признаки изменений в плаценте в зависимости от степени ее зрелости представлены в табл. 4.4.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или уменьшается, или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.

Большинством исследователей доказано преимущество массового ультразвукового скрининга беременных перед селективным в плане снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Программа массового скрининга подразумевает обязательное трехкратное выполнение ультразвукового исследования у беременных: в 10-12, 20-22 и 30-32 нед.

Определение биофизического профиля плода.

Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии. В настоящее время широкое использование в оценке внутриутробного состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Большинство авторов включают в это понятие 6 параметров: нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии и 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени; дыхательные движения плода (ДДП); двигательная активность (ДА); тонус (Т) плода; объем околоплодных вод (00В); степень зрелости плаценты (СЗП). Максимальная оценка составляет 12 баллов. Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, ДД, ДА и Т плода) и хронического ( О О В , СЗП) нарушения состояния плода (табл. 4,5). Реактивный НСТ даже без дополнительных данных является показателем удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает ультразвуковое исследование остальных биофизических параметров плода.

Сумма баллов 12-8 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка БФПП 7-6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.

Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод.

Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестации, делает этот метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве.

Существует два метода оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде – количественный и качественный.

Широкое распространение в акушерской практике получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации (рис. 4.35). Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла: систола (С), диастола (Д), Наиболее часто используются систолодиастолическое отношение (СДО); пульсационный индекс (ПИ), для вычисления которого дополнительно используется и средняя скорость кровотока (ССК); индекс резистентности (ИР). Для каждого сосуда существуют харак-терные кривые скоростей кровотока.

Повышение сосудистого сопротивления, проявляющееся в первую очередь снижением диастолического компонента кровотока, приводит к повышению численных значений указанных индексов.

Наибольшую практическую ценность во время беременности имеют исследования кровотока в маточных артериях, их ветвях (аркуатных, радиальных) и артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте и церебральных сосудах плода при патологических кривых скоростей кровотока в артерии пуповины позволяет судить о степени тяжести нарушений собственно плодовой гемодинамики.?

Одним из направлений использования метода Допплера в акушерской практике является допплерэхокардиография плода. Наибольшее практическое значение допплерэхокардиография имеет при диагностике врожденных пороков сердца.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование (ЦДК) – совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность используемых приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; сосудистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомозов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвития пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной агенезии; виллизиев крут в головном мозге плода), ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве. Это позволило изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и открыло новые перспективы для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формированием плацентарной недостаточности.

Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) новорожденного.

Показаниями к нейросонографии у новорожденных в раннем неонатальном периоде являются хроническая кислородная недостаточность во внутриутробный период развития; рождение в тазовом предлежании; оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец, экстренное кесарево сечение); рождение в результате быстрых или стремительных родов; асфиксия при рождении; большая или малая масса тела при рождении; неврологическая симптоматика.

Рис. 4.35. Кривая скорости кровотока при допплерометрии (схема). Объяс-нение в тексте.

Исследование проводят с использованием секторальных датчиков (3,5 – 7,5 МГц). Специальной медикаментозной подготовки для проведения нейросонографии у детей не требуется. Продолжительность исследования составляет в среднем 10 мин.?

Эхографическое исследование головного мозга проводят по разработанной методике, включающей последовательное получение стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок.

Осуществляется сканирование и через височную кость головы ребенка, что позволяет лучше оценить состояние экстрацеребральных пространств. Церебральный кровоток у детей определяют в основном в передней и средней мозговых артериях. Артерии представляются на экране в виде пульсирующих структур. Визуализация значительно облегчается при использовании цветной допплерометрии. При анализе кривых скоростей кровотока церебральных сосудов у новорожденных рассчитывают систол од иастолическое отношение и индекс резистентности.

Методы исследования околоплодных вод.

Для оценки течения беременности и диагностики состояния плода важное значение имеет определение следующих характеристик околоплодных вод: количество, цвет, прозрачность, биохимический, цитологический, гормональный состав.

Определение количества околоплодных вод. Определение объема амниоцетической жидкости при УЗИ может быть субъективным или объективным. Опытный специалист может оценить количество околоплодных вод путем визуального осмотра при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхоструктур, при маловодий).

Существуют более объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивного определения количества околоплодных вод. О маловодий свидетельствует наличие свободных участков жидкости глубиной менее 1-2 см, а о многоводии – обнаружение вертикального диаметра кармана околоплодных вод свыше 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление при УЗИ индекса амниотической жидкости (ИАЖ) – суммы максимальных карманов с жидкостью в 4 квадрантах полости матки: 0-5 см – очень низкий индекс (выраженное маловодие), 5,1-8 см – низкий индекс (умеренное маловодие), 8,1-18 см – норматьный индекс, более 18 см – высокий индекс (многоводие).

Амниоскопии – трансцервикатьный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осторожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна преддежащая часть плода, от которой отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден сосудистый рисунок. При предлежании плаценты все поле зрения имеет темно-красный цвет, в этом случае исследование необходимо немедленно прекратить!

Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.

Амниоцентез – операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.

Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несо-вместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование.

В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и транс-абдоминальный амниоцентез. Операцию всегда выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

При трансабдоминальном амниоцентезе (рис. 4.36) после обработки передней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10-15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.

Рис. 4.36. Амниоцентез в III триместре бере-менности, надлобковый доступ.

Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предварительной санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают вверх или вниз в зависимости от выбранного метода и производят прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из нее начинают выделяться околоплодные воды.

Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению ультразвукового контроля проведения этой операции осложнения встречаются крайне редко. В связи с этим изменились противопоказания к амниоцентезу: практически единственным противопоказанием к нему является угроза прерывания беременности.

Амниоцентез выполняется только с согласия беременной.

Определение степени зрелости плода. С этой целью проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют при 3000 об/мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса-Шора, Папаниколау или, чаще, 0,1 % раствором сульфата нильского синего, при этом безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) становятся оранжевого цвета (так называемые оранжевые клетки). Процентное содержание в мазке "оранжевых клеток" соответствует зрелости плода: до 38 нед беременности их количество не превышает 10 %, свыше 38 нед – достигает 50 %.

Для оценки зрелости легких плода определяют концентрацию фосфолипидов в околоплодных водах, в первую очередь соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С). Лецитин, насыщенный фосфатидилхолин, является главным действующим началом сурфактанта. Интерпретация величины соотношения Л/С должна быть следующей:

1. Л/С = 2:1 или более – легкие зрелые. Только 2% новорожденных подвержены риску развития респираторного дистресс-синдрома;

2. Л/С = 1,5-1,9:1 – в 50 % случаев возможно развитие респираторного дистресс-синдрома;

3. Л/С = менее 1,5:1 – в 73 % случаев возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

Практическое применение нашел метод качественной оценки соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест). С этой целью в пробирку с 1 мл околоплодных вод добавляют 3 мл этилового спирта и в течение 3 мин встряхивают пробирку. Образовавшееся кольцо из пены свидетельствует о зрелости плода (положительный тест), отсутствие пены (отрицательный тест) указывает на незрелость легочной ткани.

Диагностика излития околоплодных вод.

Одним из методов диагностики излития околоплодных вод во время беременности является цитологическое исследование свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного секрета, добавляют каплю 1 % раствора эозина и накрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных "чешуек" кожи плода.

Кольпоцитологическое исследование.

Цитологическая картина отделяемого из влагалища во время беременности имеет особенности в связи с отсутствием циклических изменений в организме, замедлением процесса пролиферации влагалищного эпителия и массивной продукцией гормонов. По количеству поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильному и пикнотическому индексам судят о готовности к родам. При нормальном течении II и III триместров картина мазка постоянна и изменяется только в последние 1-2 нед перед родами. Начиная с 39-й недели беременности выделяют четыре цитологические картины влагалищных мазков: I – поздний срок беременности (за 10-14 дней до родов); II – незадолго до родов (за 6-8 дней до родов); III – срок родов (за 1-5 дней до родов); IV – несомненный срок родов (роды наступают в тот же день или в ближайшие 3 дня).

Рентгенологическое исследование.

В настоящее время, учитывая отрицательное воздействие ионизирующей радиации на эмбрион и плод, рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, в связи с чем рентгенологические исследования в это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиометрии.

Определение тканевого рО2 у плода.

Напряжение кислорода (Р0 ) в тканях плода можно определить полярографическим методом в процессе родов в отсутствие плодного пузыря. Это позволяет осуществить раннюю диагностику внутриутробной гипоксии (острой и хронической) плода. Можно применять внутрии чрескожный полярографические методы определения Р0 в тканях.

Для внутрикожного определения PQ используют открытые микроэлектроды, которые легко и без осложнений вводят в ткани. Метод внутритканевого полярографического определения Р0 обладает известным преимуществом, так как электроды при этом быстрее реагируют на изменеР(32 обладают меньшей инертностью, чем электроды для чрескожного измерения рО2.

Рабочий игольчатый электрод вводят под кожу головки плода на глубину 0,5-0,6 мм после излития околоплодных вод и открытия шейки матки на 4 см и более, электрод сравнения вводят в задний свод влагалища.

Исследование крови плода и новорожденного.

Важнейшую информацию о состоянии плода могут дать результаты непо-средственного исследования его крови, полученной из пуповины или его головки.

Рис. 4.37. Кордоцентез.

А – схема проведения кордоцентеза: 1 – датчик, 2 – пункционная игла, 3 – пупочная вена, 4 – артерии пуповины; б – выбор направления иглы под контролем УЗИ (пункционная игла).

Кордоцентез (рис. 4.37).

Методика кордоцентеза представляет собой получение крови из сосудов пуповины путем внутриутробной пункции ее под ультразвуковым контролем.

Показания к кордоцентезу разнообразны и включают в себя диагностику врожденной и наследственной патологии (кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диагностических задач, использование кордоцентеза позволяет решить и некоторые важные проблемы внутриутробной терапии при гемолитической болезни плода.

Кордоцентез производят после 18 нед беременности. Операцию забора крови плода начинают с установления локализации плаценты и места отхождения пуповины. В случае расположения плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в случае заднестеночной локализации плаценты иглу вводят трансамнионально, и пуповину пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высокой двигательной активности плода, мешающей проведению пункции, рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение плоду препаратов, обеспечивающих его полное, но кратковременное обездвиживание. Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в количестве 0,025-0,25 мг/кг. Объем пробы крови зависит от показаний к кордоцентезу; обычно требуется не более 2 мл.

Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беременной невысок. Среди осложнений для плода следует отметить преждевременное излитие вод (0,5 %), кровотечение из пунктируемого сосуда (5-10 %), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода. Уровень перинатальных потерь не превышает 1-3 %.

Противопоказания к проведению кордоцентеза такие же, как и к амниоцентезу.

Определение кислотно-основного состояния (КОС) крови. В динамике родового акта капиллярную кровь у плода получают из предлежащей части по методу Saling. С этой целью в родовые пути после излитая околоплодных вод вводится металлический тубус амниоскопа с волоконной оптикой. При этом отчетливо виден участок предлежащей части головки или ягодицы, кожу которой с целью создания гиперемии протирают марлевым тампоном. Специальным скарификатором производят пункцию кожных покровов на глубину до 2 мм, после чего собирают кровь (кроме первой капли) в стерильный гепаринизированный полиэтиленовый ка-пилляр без прослоек воздуха и примеси околоплодных вод. Исследование микродоз крови по методу Saling позволяет быстро получить информацию о состоянии плода, однако этот метод является весьма трудоемким и не всегда выполним.

Для определения КОС крови у новорожденного забор крови производят из сосудов пуповины сразу же после рождения или используют капиллярную кровь из пятки ребенка.

При исследовании КОС крови учитывают следующие показатели:

РН – концентрация свободных водородных ионов;

BE – дефицит оснований или избыток кислот;

Рсо2 ~ парциальное напряжение углекислого газа;

Ро2 – парциальное напряжение кислорода.

Биопсия (аспирация) ворсин хориона.

Операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма), определения пола плода. Взятие проб проводят трансцервикально или трансабдоминально в сроки от 8 до 12 нед беременности под контролем ультразвука (рис. 4.38). В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер (длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм) и осторожно, под визуальным контролем, продвигают его к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл, содержащим 3-4 мл питательной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую в дальнейшем исследуют. Возможно взятие проб хориальной ткани и в случаях бихориальной двойни.

Осложнениями биопсии ворсин хориона могут быть внутриматочная инфекция, кровотечения, самопроизвольные выкидыши, образование гематом. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, малая масса новорожденных (менее 2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9 %.

Противопоказаниями к проведению биопсии хориона могут служить наличие инфекции половых путей и симптомы угрожающего выкидыша.

Фетоскопия.

Фетоскопия – непосредственный осмотр плода – используется для выявления врожденной и наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для анализа образцы крови, эпидермиса. Фетоскопия осуществляется как конечный этап генетического обследования при подозрении на врожденную аномалию плода.

Методика введения фетоскопа: после соответствующей обработки кожи под местным обезболиванием в стерильных условиях производят небольшой разрез кожи и троакар, находящийся в канюле, вводят в полость матки. Затем троакар извлекают, получают пробу амниотической жидкости для исследования и в канюлю вводят эндоскоп. При необходимости можно определить глубину введения эндоскопа с помощью ультра-звукового датчика. По достижении плаценты врач может осмотреть сосуды плаценты и произвести забор крови из сосудов пуповины; при невозможности получить пробы крови плода можно взять аспират из плаценты. Ввиду ограниченности поля зрения эндоскопа обычно невозможно осмотреть весь плод за одну процедуру. В связи с этим рекомендуется производить целенаправленный осмотр какой-либо части плода. При необходимости после осмотра плода специальными щипцами производят биопсию нужного участка кожи. По окончании операции инструменты извлекают из матки, проводят кардиомонигорный контроль за состоянием плода и наблюдение за беременной в течение 24 ч.

К осложнениям фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности. Такие осложнения, как кровотечения и развитие инфекции, образование небольших поверхностных гематом на конечностях плода, крайне редки. В связи с возможностью прерывания беременности фетоскопия применяется редко.

Исследование гормонального профиля.

Биологические методы диагностики беременности. Среди наиболее распространенных биологических реакций на беременность можно назвать гормональную реакцию Фридмана, Ашгейма – Цондека, гормональную реакцию на лягушках (реакция Галли – Майнини).

Реакция Фридмана. Крольчихе в ушную вену вводят мочу женщины. Если моча содержит ХГ, то через 12 ч после введения мочи у крольчихи происходит овуляция.

Реакция Галли – Майнини, Основана на способности самцов лягушек выделять сперму в эякуляторные протоки под влиянием ХГ, содержащегося в моче беременных женщин.

Тест Ашгейма – Цондека. После инъекции мочи беременной женщины, в которой содержится ХГ, инфантильным самкам мыши массой 6-8 г в их яичниках наблюдают кровоизлияния в фолликулы и формирование желтого тела.

В настоящее время биологические методы диагностики беременности утратили свою ведущую роль и предпочтение отдается иммунологическим методам.

Иммунологические методы диагностики беременности. К иммунологическим методам относятся различные методы определения в сыворотке и в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ). Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения р-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили иммуноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на существование такие широко известные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частии латекса.

Все лабораторные методы диагностики беременности высокоспецифичны: правильные ответы наблюдаются в 92-100 % случаев уже с 9-12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако эти методы позволяют установить лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому не могут быть использованы для дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности.

Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, – метод определения уровня ХГ в моче. ХГ выделяется с мочой уже через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с AT и ХГ, затем к этой смеси добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с AT; если ХГ отсутствует, то AT связывается с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95 % случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.

Радиоиммунологический тест. Исследуемым материалом служит кровь. Определяют количественное содержание бета-субъединиц ХГ в плазме крови.

Радиологический метод. Исследуют кровь. Определяют количество р-субъединиц ХГ, конкурирующего с меченым ХГ за связывание с рецепторами ХГ клеток желтого тела коровы. Эта экспресс-проба достаточно чувствительна, но не столь специфична, как радиоиммунологический тест.

Методы оценки состояния плаценты и плода. В процессе беременности для оценки функции плаценты и состояния плода проводится определение следующих гормонов: хорионического гонадотропина (ХГ), плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона, эстрогенов, пролактина, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), тиреоидных гормонов и кортикостероидов.

Для определения уровня гормонов используются следующие методы:

1. однократный анализ мочи;

2. анализ суточной мочи (компенсирующий суточные колебания секреции гормонов);

3. исследование крови беременной;

4. определение содержания гормонов в амниотической жидкости.

В настоящее время содержание большинства гормонов в биологических Жидкостях определяется радиоиммунологическим методом. Содержание ХГ в крови и моче можно определять биологическим, иммунологическим и радиологическим методами. Иммунологические (в том числе радиоиммунологические) тесты обладают более высокой специфичностью и чувствительностью, чем биологические методы.

Знание нормальных показателей содержания гормонов (см. Физиология беременности) необходимо для выявления патологии беременности и степени риска развития осложнений для плода. При этом необходимо учитывать суточные колебания уровня гормонов. Дефицит ряда гормонов, необходимых для нормального течения беременности, может быть скорригирован их экзогенным введением.

Ведение беременности.

Основы рационального питания беременных.

Рациональное питание – одно из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, гестозов, внутриутробной задержки роста плода, аномалий родовой деятельности и других осложнений.

Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор разнообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности и правильное распределение рациона в течение дня. Рацион составляется индивидуально с учетом роста и массы тела беременной, величины плода, характера течения беременности, трудовой деятельности.

При избыточной массе тела женщины рацион следует составлять таким образом, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела, т.е. уменьшить энергетическую ценность (калорийность) рациона за счет углеводов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует увеличить калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основными ингредиентами.

Интенсивность основного обмена при беременности возрастае примерно на 10 %, а общие энергетические затраты составляют 2500 ккал в день, что обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода. Энергетические затраты связаны с ростом плода, плаценты, матки и молочных желез. С началом беременности количество энергии, необходимое для их роста, постоянно увеличивается до 30-недельного срока, после чего происходит некоторое снижение необходимого количества энергии. Дополнительные затраты, возникающие во время беременности, покрываются в основном за счет жиров (50 %) и углеводов (около 33 %) . Белки используются почти исключительно на формирование тканей плода и лишь около 6,5 % их расходуется на покрытие энергетических затрат.

За время беременности прибавка массы тела женщины составляет 8-11 кг. Большая еженедельная прибавка в первые и последние 3 мес беременности может неблагоприятно сказаться на состоянии плода. В среднем во второй половине беременности прибавка не должна превышать 250-300 г в неделю. Увеличение массы тела у беременных происходит за счет роста плода (3,5 кг), увеличения массы матки и околоплодных вод (1,5 кг), молочных желез (400 г), нарастания объема циркулирующей крови и межкпеточной жидкости (1,2-1,8 кг) и лишь 1,6 кг – за счет жира и других запасов материнского организма.

Неотъемлемым условием рационального питания является соблюдение определенного режима питания, нарушение которого не только наносит вред организму матери, но и неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного.

В первой половине беременности питание женщины н е должно существенно отличаться от ее питания до беременности. Следует, однако, помнить, что в 1 триместре происходит закладка органов плода (период органогенеза), поэтому в это время особенно важным является достаточное поступление в организм беременной полноценных белков, витаминов, минеральных веществ.

Начиная с ранних сроков и в течение первой половины беременности для женщин низкого роста (длина тела 150 см) и массой тела 50 кг энергетическая ценность суточного рациона должна соответствовать 2100-2300 ккал. Содержание белков в таком рационе составляет 90-100 г, жиров – 55-65 г, углеводов – 290-320 г. Энергетическая ценность рациона для женщин среднего роста (длина тела 155-165 см) и массой тела 55-60 кг должна быть 2400-2700 ккал и рацион должен включать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов. Для беременных более высокого роста (длина тела 170-175 см) энергетическая ценность суточного рациона должна быть 2700-2900 ккал и рацион должен включать 120-125 г белков, 75-85 г жиров и 360-400 г углеводов.

В первой половине беременности физиологически наиболее рационален режим четырехразового питания в установленные часы: первый завтрак – 8.00-9.00; второй завтрак 11.00-12,00; обед 14.00-15.00; ужин18.00-19.00 и в 21.00 стакан кефира.

Первый завтрак должен содержать около 30 %, второй завтрак – 20 %, обед – до 4 0% энергетической ценности всего рациона. Остальные 10 % остаются на ужин. После приема пищи рекомендуется активный отдых. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 ч до сна.

Во второй половине беременности еще больше увеличивается потребность в белках. Поэтому у беременных с низким ростом энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 2400-2600 ккал и рацион должен содержать 100-110 г белков, 70-74 г жиров и 330-360 г углеводов. Количество белков в рационе беременных среднего роста и со средней массой тела увеличивают до 120 г, жиров до 85 г и углеводов до 400 г; общая энергетическая ценность суточного рациона беременной в этот период должна быть увеличена до 2800-3000 ккал в сутки. Для беременных высокого роста энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 3000-3300 ккал, содержание белков увеличивают до 120-140 г, жиров – до 85-100 г, углеводов – до 410-440 г.

Особое внимание следует обращать на питание беременных в период дородового отпуска, когда меняются условия труда и понижаются энергозатраты, при этом энергетическая ценность пищи должна быть пониженной.

Во второй половине беременности целесообразно принимать пищу 5-6 раз в день, причем максимальное количество – в первой половине дня. Энергетическая ценность завтрака должна составлять 30 % энергетической ценности суточного рациона, второго завтрака – 15%, обеда -4 0%, полдника – 5 % и ужина – 10 %.

Важным является правильное распределение продуктов на каждый прием пищи. Известно, что продукты, богатые белком, повышают обмен веществ у человека, возбуждают нервную систему, длительное время задерживаются в желудке. Поэтому мясо, рыба, крупы должны входить в меню завтрака и обеда. На ужин следует употреблять молочно-растительную пищу. Обильный прием пищи в вечернее время отрицательно сказывается на здоровье беременной, нарушает нормальный сон и отдых. Пища должна быть хорошо приготовленной, вкусной, свежей и не очень горячей. Если пища долго сохраняется, а потом подогревается, она теряет не только вкусовые качества, но и большое количество витаминов. Пища должна легко усваиваться организмом.

Меню рекомендуется составлять с учетом времени года.

О правильном подборе пищевых продуктов и организации рационального питания можно судить и по прибавке массы тела; за этим следят и сама беременная, и врач, и акушерка.

Если беременная по каким-либо причинам соблюдает постельный режим, энергетическую ценность пищи снижают на 20-40 %.

Ниже приведен примерный набор продуктов, рекомендуемых при составлении суточного рациона во второй половине неосложненной беременности:

Хлеб пшеничный 100-120 г.

Хлеб ржаной 100-120 г.

Молоко 500 мл.

Масло сливочное 40 г.

Масло растительное 30 г.

Яйцо 1 шт.

Сахар 30-40 г.

Мясо или рыба 200 г.

Фрукты свежие 150-200 г.

Фрукты сухие 50 г.

Картофель 200 г.

Другие овоши 400-500 г.

Крупы 50 г.

Мука 30 г.

Существенный ингредиент рациона – белок содержится в продуктах животного и растительного происхождения. Рекомендуется включать в рацион 50 % белка животного происхождения (за счет рыбы и мяса – 25 %, молока и молочных продуктов – 20 %, яиц – 5 %) и 50 % – растительного происхождения (хлеб, крупы, овощи и др.).

Потребность в углеводах удовлетворяется за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой (хлеб грубого помола, овощи, фрукты, ягоды), которые содержат также витамины, микроэлементы, минеральные соли.

Рекомендуется употребление жиров (до 40 % общего их количества) – подсолнечного, кукурузного, оливкового масла. Из животных жиров предпочтительно сливочное и топленое масло; не рекомендуются свиной, говяжий, бараний жир, маргарин.

Потребность в витаминах во время беременности возрастает примерно в 2 раза. Эта потребность удовлетворяется за счет употребления продуктов растительного и животного происхождения (хлеб грубого помола, крупы, картофель, бобовые, ягоды, фрукты, мясо, творог, молоко, сливочное масло и др.). Зимой и весной назначают витамины группы В, С, РР, A, D, Е. Рекомендуются препараты поливитаминов и микроэлементов. При этом следует учитывать возможность возникновения аллергических реакций.

С развитием беременности возрастает потребность организма матери и плода в минеральных веществах (калий, кальций, фосфор и др.) и микроэлементах (железо, медь, кобальт и др.). При правильном питании потребность в них полностью удовлетворяется. Особенно важно, чтобы в пище было достаточное количество железа.

Во время беременности особенно полезны продукты, содержащие полноценные белки и незаменимые аминокислоты: молоко, кефир, творог, простокваша, отварные мясо и рыба, неострый сыр. Во второй половине беременности не рекомендуются блюда, содержащие экстрактивные вещества (бульоны, пряности, копчености).

Соленая и острая пища (перец, горчица, уксус, хрен и другие пряные вещества) не рекомендуется. Алкогольные напитки запрещаются: алкоголь быстро переходит через плаценту и отрицательно воздействует на плод. Указанные ограничения в диете необходимы для предупреждения расстройств функции печени, почек и других органов, испытывающих во время беременности повышенную нагрузку.

У беременных нередко наблюдается запор. В таких случаях рекомендуются на ночь простокваша или однодневный кефир (200 г), а натощак утром – сырые овощи, фрукты (100 -150 г чернослива, яблоки, сырая морковь), причем завтракать следует спустя 20-30 мин. В случаях крайней необходимости можно применять клизму.

Поваренная соль. Прием поваренной соли ограничивают во второй половине беременности до 8 г в сутки, что связано со свойствами поваренной соли удерживать воду. Обычная суточная норма составляет 12-15 г.

Жидкость. В начале беременности количество жидкости (вода, супы, компоты, чай, соки, молоко, кисели) не ограничивают: в сутки можно употреблять до 1,5 л жидкости, во второй половине беременности – до 1,2 л. Это вызвано тем, что нередко женщины к концу беременности испытывают сильную жажду и слишком много пьют, что способствует развитию отеков. По этой причине запрещаются соленые, острые, пряные блюда, способст-вующие усиленному потреблению воды.

Кальций. Во время беременности у некоторых женщин портятся зубы – имеется склонность к развитию кариеса. Иногда женщины испытывают желание есть известку, мел, соль и т.п. Это объясняется обеднением организма солями кальция и требует изменения диеты, назначения кальция, витамина D, железа, фосфора и облучения кварцем. Следует помнить, что расход катьция особенно возрастает во второй половине беременности (кальций расходуется на построение скелета и мягких тканей плода). Кал ьций содержится в сыре, яичных желтках, молоке. Употребление молока в количестве от 0,8 до 1,2 л в день обычно полностью обеспечивает потребность беременной в кальции и фосфоре. Суточная доза кальция в первой половине беременности 1 г, в дальнейшем – 1,5 г, а в конце беременности – 2,5 г в день. Во второй половине беременности рекомендуется дополнительный прием кальция в виде глицерофосфата (по 0,3 г 3 раза в день).

Фосфор. Расходуется на формирование скелета, нервной ткани плода. Фосфор содержится в орехах, хлебе, крупе, молоке, мясе, печени. Суточная Доза фосфора 2 г.

Магний, железо, кобальт. Магний необходим для нормальной деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Он содержится в гречневой, ячменной крупе, морской рыбе. В сутки требуется 0,3 г магния, во второй половине беременности – 0,5 г. Суточная потребность железа для беременной не менее 15-20 мг. Кобальт входит в состав витамина В|2. Источником кобальта являются свекла, горох, клубника, красная смородина.

Витамины. Это биокатализаторы, регулирующие функции многих органов и систем организма человека. Особенно важны витамины для организма беременной.

Витамин А (каротин). Содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах, сыре.

Суточная доза 500 ME (около 1,5 мг). В последние 2 мес беременности суточная доза может быть повышена до 10 000-20 000 ME. При необходимости беременной назначают витамин А в виде готовых препаратов.

Витамин В1 (тиамин). Им богаты пивные дрожжи, печень, почки, молоко, желтки яиц, ржаной и пшеничный хлеб. Суточная потребность беременной не менее 10-20 мг.

Витамин В2 (рибофлавин). Содержится в дрожжах, печени, почках, мясе, молоке и молочных продуктах. Имеет большое значение для нормального течения беременности и родов. Суточная доза 2-3 мг.

Витамин В6 (пиридоксин). Содержится в хлебе из муки грубого помола. Суточная доза не менее 5 мг.

Витамин В12 (цианокобаламин). Содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная доза 0,003 мг.

Витамин РР (никотиновая кислота). Содержится в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле Средняя суточная потребность беременной и кормящей женщины 18-23 мг.

Витамин С (аскорбиновая кислота). Содержится во многих фруктах, ягодах, овощах. Особенно много его в шиповнике, черной смородине, лимонах, зеленом луке. Суточная потребность беременной и кормящей женщины в витамине С 100-200 мг. Во второй половине беременности потребность в нем значительно возрастает. В зимне-весенний период с профилактической целью беременной и кормящей женщине назначают готовые препараты витамина С (драже, таблетки) или аскорбиновую кислоту с глюкозой (по 0,5 г 3 раза в день).

Витамин Е (токоферол). Способствует предупреждению самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Недостаток витамина Е в организме беременной может привести к гибели плода и выкидышу. Витамин Е содержится в зародышевой части пшеницы и кукурузы, яйцах, печени, салате, применяется при лечении самопроизвольных выкидышей (назначают токоферол в масляном растворе по 1 чайной ложке 1-2 раза в день). С профилактической целью витамин Е рекомендуется женщинам, у которых в прошлом были самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. Суточная доза для беременных вместо обычных 10 мг повышается до 20-25 мг и еще больше для тех, кто перенес самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Витамин D (антирахитический). Содержится в рыбьем жире, мясе, жирных сортах рыб, печени, сливочном масле. Суточная потребность беременной в витамине D 1000 ME.

Режим и личная гигиена беременных.

Физиологические изменения, возникающие в период беременности, оказывают благоприятное действие на организм здоровой женщины, способствуя полному развитию важнейших функциональных систем. В этих условиях беременность, как правило, переносится легко. Однако нарушения гигиены, неправильное питание, избыточное психическое и физическое напряжение могут вызвать нарушение физиологических процессов и возникновение осложнений беременности. V женшин с признаками задержки развития половой системы, перенесших аборты, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, стрессовые ситуации и другие патологические состояния, нарушение физиологических процессов, присущих беременности, может произойти даже при незначительных нарушениях общего режима и правил гигиены.

Беременная должна соблюдать правила гигиены, способствующие сохранению здоровья, нормальному развитию плода, профилактике осложнений беременности и родов.

При правильном образе жизни беременной нет необходимости вносить существенные изменения в общий режим. Здоровые беременные выполняют привычную физическую и умственную работу, являющуюся потребностью каждого человека. Работа способствует правильному функционированию нервной, сердечно-сосудистой, мышечной, эндокринной и лругих систем, мышц, суставов, связочного аппарата и др. Труд, особенно сопряженный с двигательной активностью, необходим для нормального обмена веществ.

Практика показывает, что гиподинамия беременных способствует ожирению, снижению тонуса мышечной системы, нарушению функции кишечника (запор), слабости родовых сил и другим осложнениям. Следует рекомендовать физические упражнения, оказывающие положительное влияние на течение беременности и родов. В то же время беременная должна избегать повышенных нагрузок, вызывающих физическое и умственное переутомление.

Врач женской консультации следит за выполнением законодательства, охраняющего здоровье будущей матери. Беременных не привлекают к работе в ночное время, к работе сверхурочной, а также связанной с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, воздействием высокой температуры, радиации, ряда химических вешеств и других агентов, способных оказать вредное влияние на организм матери и плода. Беременным запрещены езда на велосипедах и других вилах транспорта, сопряженная с вибрацией и сотрясением тела, все виды спорта, связанные с бегом, прыжками, резкими движениями и эмоциональным напряжением.

Рекомендуется в любое время года совершать прогулки, а также использовать другие возможности длительного пребывания на свежем воздухе. Продолжительность и темп ходьбы следует соразмерять со степенью тренированности, возрастом и состоянием здоровья беременной.

Очень важен хороший сон продолжительностью не менее 8 ч в сутки. В случае нарушений сна предпочтительны гигиенические меры (прогулки перед сном, оптимальная температура и свежий воздух в комнате и др.). Применение снотворных средств нежелательно в связи с возможностью их влияния на плод. По показаниям назначают препараты пустырника и валерианы.

Заслуживают внимания вопросы половой гигиены. Теоретически оправдано воздержание от половой жизни в течение всей беременности, потому что значительные колебания гемодинамики в бассейне сосудов половой системы нельзя признать физиологическими. Более того, они могут способствовать прерыванию беременности, особенно у женщин с признаками инфантилизма, перенесших воспалительные и другие заболевания половых органов, имеющих осложненный акушерский анамнез. Однако полный отказ от половой жизни практически нереален, поэтому следует ограничить ее в течение первых 2-3 мес и прекратить в последние месяцы беременности.

Гиперемия половых органов, разрыхление слизистых оболочек влагалища и шейки матки содействуют развитию воспалительных заболеваний в случае занесения патогенной флоры при половых сношениях. Известно, что указанные изменения содействуют развитию у беременных хламидийного и гонорейного кольпита (в случае инфицирования хламидиями и гонококками), который у небеременных женщин возникает редко в связи с тем, что многослойный плоский эпителий слизистой оболочки влагалища не является благоприятной средой для развития гонорейного и хламидийного воспалительного процесса. Возможно заражение трихомонадами, дрожжеподобными грибами рода Candida, микоплазмами. вирусами, которые вызывают у беременных кольпит и цервицит.

Беременная должна избегать контакта с больными общими и очаговыми инфекционными заболеваниями. Необходимо устранить все очаги инфекции, возникшие до и во время беременности (ангина, тонзиллит, кариес и другие воспалительные заболевания стоматологического профиля, кольпит, фурункулез и др.).

Уход за кожей во время беременности имеет очень большое значение. Для обеспечения сложных функций кожи необходимо следить за ее чистотой (душ, ванны, обтирания). Это способствует осуществлению выделительной, дыхательной и других функций кожи, благотворно действует на сосудистую и нервную систему, регулирует сон и другие виды деятельности организма.

Здоровым беременным рекомендуются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн сначала 5-10 мин, а по мере закаливания – 15-20 мин при температуре воздуха 20-25 °С. При других температурных условиях и в зависимости от степени тренированности режим воздушных ванн меняется (или они не рекомендуются). Солнечные ванны назначает врач в зависимости от климатогеографических условий, но с учетом рационального использования их. Следует избегать интенсивного действия солнечных лучей. В зимнее время желательно общее ультрафиолетовое облучение, проводимое под наблюдением физиотерапевта.

В женской консультации начинается профилактика трещин сосков и маститов. В основном она сводится к ежедневному обмыванию молочных желез водой комнатной температуры с мылом (детским) и последующему обтиранию жестким полотенцем. При сухой коже за 2-3 нед до родов полезно ежедневно смазывать кожу молочных желез, включая ареолу, нейтральным кремом (детский и др.). Воздушные ванны для молочных желез проводят по 10-15 мин несколько раз в день. При плоских и втянутых сосках рекомендуется массаж, которому женщину обучает врач или акушерка. Следует носить удобные бюстгалтеры (желательно хлопчатобумажные), не стесняющие грудную клетку. Во избежание застойных явлений молочные железы должны находиться в приподнятом положении.

С целью профилактики мастита следует выявлять беременных, ранее страдавших этим заболеванием, с наличием гнойной инфекции любой локализации при настоящей беременности, с мастопатией и другой патологией молочных желез. В обменной карте таких беременных отмечается риск возникновения мастита.

Одежда беременной должна быть удобной, не стеснять грудную клетку и живот. Предпочтительны хлопчатобумажные изделия, которые можно часто менять и стирать. Не следует носить одежду из тканей, затрудняющих дыхательную, выделительную, терморегулирующую и другие функции кожи (из ацетатных, вискозных и других волокон). Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа.

Принципы подготовки беременных к родам.

В настоящее время большое значение придается диагностике состояния готовности организма женщины к родам. Последнее может быть выявлено по изменениям половой системы женщины в виде повышения тонуса, возбудимости и сократительной активности матки, а также в виде наступления зрелости шейки матки и изменений в цитологической картине влагалищных мазков. Наиболее ясное представление о степени выраженности готовности организма к родам дает тщательная пальпаторная оценка зрелости шейки матки. Выявленные структурные и функциональные изменения половой системы свидетельствуют о возможности спонтанного начала и физиологического течения родового акта.

В настоящее время разработаны методы как медикаментозного, так и немедикаментозного воздействия с целью формирования готовности женщины к родам.

Умелый подбор и комплексное применение методов подготовки к родам в сочетании с психопрофилактической подготовкой беременных позволит достичь оптимально выраженной биологической готовности, значительно снизить перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность.

Физиопсихопрофилактическая подготовка. Она должна включать три компонента воздействия для создания благоприятного эмоционального состояния, обеспечения сознательного отношения к беременности и активного участия в родах:

1. индивидуальные беседы и лекции – психопрофилактическая подготовка;

2. групповые занятия специальной гимнастикой;

3. использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления здоровья и применение средств физической терапии.

Психопрофилактическая подготовка. Направлена на устранение отрицательных эмоций и формирование положительных условнорефлекторных связей – снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в родовом акте.

Психопрофилактическая подготовка значительно уменьшает родовые боли, оказывает многостороннее, в частности организующее, влияние на женщину, способствует благоприятному течению беременности и родов.

Метод абсолютно безвреден для матери и плода, а поэтому нет противопоказаний к массовому применению. Недостатком его является необходимость кропотливой, длительной, индивидуальной работы с пациенткой.

Метод психопрофилактической подготовки был предложен в нашей стране И.З.Вельвовским и К.И.Платоновым (1940). Позже метод был усовершенствован G.D.Read (1944), F.Lamaze (1970) и нашел широкое распространение во многих странах мира.

Основная цель психофизиологической подготовки беременных к родам заключается в следующем:

1. выработать у женщины сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс;

2. создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов;

3. воспитать у беременной умение мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами.

При первом контакте с беременной необходимо выяснить отношение ее к беременности, характер взаимоотношений в семье, образование, профессию, наличие психических травм, установить представление беременной о родах, особенность страха перед ними, боязнь боли. Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Целесообразно выделить группу беременных с психологическими проблемами, при наличии которых пациентка может быть направлена на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту.

Наряду с индивидуальной психопрофилактической работой, которую акушер-гинеколог проводит при каждом посещении беременной, рекомендуется проведение групповых занятий по психопрофилактической подготовке к родам.

Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у пациентки психологический комфорт. Необходимо иметь кушетку или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, демонстрирующих анатомо-физиологическую характеристику родового акта, рекомендуется иметь слайдоскоп, магнитофон или установку для показа фильмов о процессе родов.

Для проведения занятий по психопрофилактической подготовке целесообразно формировать группы но 6-8 человек, желательно с учетом психоэмоционального статуса пациенток, определенного на основании клинического опыта врача.

Занятия целесообразно начинать с 33-34 нед беременности, проводить их еженедельно в течение месяца (4 занятия), продолжительностью каждого 25-30 мин. Первое занятие может продолжаться около часа.

Первое занятие состоит из вводной и основной частей. Во вводной части останавливаются на возможности обучения беременных управлять своей волей и активностью в родах. Одной из форм такого обучения является аутогенная тренировка. Укреплению воли и снятию психоэмоционального напряжения способствует также и самомассаж определенных биологически активных точек: область крестца, низ живота, внутренняя поверхность верхнего края подвздошной кости. Применение элементов пальцевого самомассажа в родах способствует уменьшению родовой боли, нормализации схваток, иммобилизации родовых усилий.

В основной части сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, развитии плода, единой системе матьплацента-плод, подчеркивается, что мать является окружающей средой для плода. Необходимо представить роды как естественный физиологический акт, дать характеристику всем периодам родов, остановить внимание беременных на умении распределять свои силы в родах, выполнять указания медицинского персонала.

Для закрепления полученных навыков беременным рекомендуется повторять занятия дома, продолжительностью 7-10 мин.

На втором занятии врач объясняет физиологию первого периода родов. Излагается механизм схваток, которые способствуют раскрытию шейки матки. Предлагаются приемы для уменьшения болезненности схваток, объясняется, как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками. Роженица должна применять приемы релаксации и способы снятия боли: поглаживание нижних отделов живота дви-жениями ладоней от средней линии в сторону; при положении на боку надавливанием большими пальцами на крестец; при положении на спине большие пальцы спереди заводятся за гребни большого таза.

На третьем занятии беременных знакомят с течением второго периода родов. Объясняют, что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотере в родах. Убеждают, как важно выполнять рекомендации акушерки в процессе родов, проводят тренировки с задержкой дыхания и, наоборот, с частым поверхностным дыханием. Рассказывают, как нужно тужиться.

На четвертом занятии повторяют кратко весь курс предыдущих занятий и закрепляют приобретенные навыки и приемы, рекомендованные в родах.

Физические упражнения. Рекомендуется проводить с ранних сроков беременности. Эти упражнения направлены на тренировку дыхания и группы мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов: брюшной пресс, мышцы тазового дна. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре.

Ультрафиолетовое облучение. Проводится по 10 дней в I, II и III триместре, что повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает иммунологическую активность и нормализует обмен веществ в организме. Особенно полезно ультрафиолетовое облучение при недостаточном естественном облучении в зависимости от климата и сезонных колебаний.

Роженицам, прошедшим физиопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза лекарственных средств для обезболивания родов.

Немедикаментозные методы воздействия. Включают в себя интраназальную электростимуляцию, электростимуляцию сосков молочных желез, иглорефлексотерапию.

Интраназальная электростимуляция основана на рефлекторной взаимосвязи верхних дыхательных путей ("назогенитальные зоны" слизистой оболочки носа) и внутренних половых органов. Метод предусматривает раздражение рефлексогенных зон (область tuberculum septi и передний отдел нижней раковины) импульсными токами переменной частоты. Продолжительность каждого сеанса составляет 1 ч. Метод оказывается эффективным в плане созревания шейки матки у 87 % беременных, вероятно, за счет появления большого количества сокращений матки по типу Брекстон-Гикса, вместо малых маточных сокращений типа Альварец.

Электростимуляция сосков молочных желез производится с целью ускорения созревания шейки матки и основана на том, что возникающие импульсы воздействуют на супраоптическую область и паравентрикулярные ядра гипоталамуса, что в свою очередь приводит к высвобождению окситоцина из задней доли гипофиза, возникновению маточных сокращений и созреванию шейки матки. Имеются данные литературы о том, что механическое раздражение сосков и ареолы молочных желез приводит к развитию регулярной родовой деятельности у 45,5 % беременных.

Иглорефлексотерапия применяется для снятия страха и напряжения перед родами, для обезболивания последних и регуляции родовой деятельности. Эффект этого метода объясняется тем, что искусственно вызванный поток афферентных импульсов запускает рефлекторную реакцию.

При выборе точек воздействия учитываются рекомендации классической китайской акупунктуры и принцип сегментарной иннервации органов.

В настоящее время предпочтение оказывается электроакупунктуре (ЭЛАП), которая предусматривает электрическое воздействие с помощью генераторов импульсов на иглы. Показанием к применению ЭЛАП являются как недостаточная готовность к родам родовых путей, так и родовозбуждение при преждевременном отхождении околоплодных вод.

Антенатальная диагностика состояния плода.

На современном этапе знаний и технических возможностей наиболее оптимальными антенатальными тестами для оценки состояния плода являются ультразвуковое сканирование, исследование сердечной деятельности плода, определение биофизического профиля плода, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, исследование газового состава пуповинной крови. Одни из них (ультразвуковая фетометрия) позволяют оценить физическое развитие плода, его соответствие предполагаемому сроку беременности, исключить наличие пороков развития плода; другие (ультразвуковая плацентография, исследование маточно-плацентарного кровотока) – получить косвенные признаки плацентарной недостаточности; третьи (изучение биофи-зического профиля плода и плодового кровотока, кардиотокография, исследование пуповинной крови) – оценить функциональное состояние плода.

Ультразвуковая фетометрия – наиболее надежный объективный метод оценки роста и развития плода, позволяющий в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормальных величин. При изучении развития плода во П и Ш триместрах беременности основное внимание уделяется измерению бипариетального размера головки (БПР), размеров живота, длины бедра, которые увеличиваются по мере прогрессирования беременности. К концу беременности скорость роста биометрических показателей плода постепенно снижается: скорость прироста БПР головки уменьшается с 4 мм/нед в 14-15 нед беременности до 1,3 мм/нед в 39-40 нед; длины бедра – от 4,8 до 1,7 мм/нед. Отношение размеров головки и живота плода в норме во II триместре беременности превышает 1, но после 36 нед гестации меняется за счет превалирования размеров живота плода. Этот показатель имеет важное клиническое значение для диагностики нарушений роста плода.

Ценную информацию о состоянии фетоплацентарной системы дает непосредственное изучение плаценты: определение ее локализации, структуры, а также плацентометрия. Чаще всего плацента располагается на передней или задней поверхности матки с переходом на одну из боковых, реже локализуется на дне матки. Данные о влиянии локализации плаценты на рост и развитие плода очень противоречивы, однако большинством исследований доказано, что расположение плаценты существенно не влияет на внутриутробное развитие плода.

Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна. Установлено, что в большинстве наблюдений по мере прогрессирования беременности происходит ее "миграция" от нижнего сегмента к дну матки. Поэтому окончательное заключение о расположении плаценты следует делать только в конце беременности. Полагают, что смещение плаценты обусловлено как большей скоростью роста тела матки по сравнению с таковой ее нижнего сегмента, так и возникающей, по-видимому, под влиянием выделяемых шейкой матки специфических протеолитических ферментов частичной атрофией плацентарной ткани, располагающейся в нижнем сегменте.

Толщина плаценты при физиологически протекающей беременности постоянно увеличивается в линейной зависимости от 10,9 мм в 7 нед до 35,6 мм в 36 нед (табл. 4.6). В зависимости от патологии беременности может наблюдаться уменьшение или увеличение толщины плаценты.

Рис. 4.39. Плацента III степени зрелости при доношенной беременности.

Плацента изменяется по мере прогрессирования беременности, обеспечивая все возрастающие потребности плода. Морфологические особенности ее развития в различные сроки беременности находят свое отражение на эхограммах. При неосложненном течении беременности границы переходного периода степени зрелости от 0 в I соответствуют 27-30 нед беременности, из I во II степень – 32-34 нед, из II в III степень – 35-37 нед беременности. Время развития определенной степени зрелости плаценты не всегда постоянно. В некоторых случаях I или II степень зрелости плаценты может сохраняться до конца беременности и не сопровождаться нарушением состояния плода. Однако преждевременное появление изменений III степени зрелости плаценты (до 36-37 нед беременности), т.е. ее "старение", служит маркером хронического страдания плода (рис. 4.39).

Большое внимание в оценке состояния плода должно уделяться коли-честву околоплодных вод. Как известно, околоплодные воды являются биологически активной окружающей плод средой, продуктом обменных процессов, происходящих в организме матери и плода. Количество амниотической жидкости с ростом беременности прогрессивно увеличивается от 500 мл в 30 нед до 1500 мл в конце беременности.

При ультразвуковом исследовании определяют индекс амниотической. жидкости. Для нормально протекающей беременности характерен индекс от 8,1 до 18,0 см.

Выявлена четкая связь между изменением количества околоплодных вод и увеличением отрицательных перинатальных исходов. В настоящее время определение количества околоплодных вод широко применяется в качествеодного из наиболее информативных параметров при изучении биофизического профиля плода.

Помимо изучения анатомических особенностей фетоплацентарной системы, в клинической практике важное значение имеет оценка функционального состояния плода, в первую очередь его сердечной деятельности. При аускультации в норме частота сердечных сокращений плода 120- 160 уд/мин. Более точную информацию о характере сердечной деятельности плода можно получить на основании ЭКГ, ФКГ, КТГ.

При антенатальной электрокардиографии, помимо частоты сердечных сокращений, удается определить желудочковый комплекс QRS. В норме зубец R заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с, вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ» с увеличением срока беременности отмечается его постепенное повышение.

При фонокардиографии колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца плода весьма вариабельны в III триместре, составляя в среднем: I тон – 0,09 с, II тон – 0,07 с; III и ГУ тоны регистрируются редко. Возможно проведение фазового анализа сердечной деятельности при одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода. При физиологически протекающей беременности длительность фазы асинхронного сокращения составляет 0,02-0,05 с, механическая систола продолжается 0,15-0,22 с, общая диастола – 0,17-0,26 с, диастола желудочков – 0,15-0,25 с. Отношение длительности общей систолы к длительности общей диастолы в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23.

В современном акушерстве для оценки состояния плода во время бер-еменности широко используется кардиомониторное наблюдение, или кардиотокография (КТГ). Во время беременности КТГ позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием плода, оценивать эффективность проводимой терапии, прогнозировать течение предстоящих родов и выбирать оптимальный способ родоразрешения. При нормально протекающей беременности базальный ритм сердечных сокращений составляет 120-160 уд/мин, амплитуда мгновенных изменений частоты сердечных сокращений – от 10 до 25 уд/мин и их частота – 7-12 осцилляции в минуту. При физиологическом течении беременности наиболее часто отмечаются слегка ундулирующий (5-10 уд/мин) и ундулирующий (10-25 уд/мин) типы вариабельности базального ритма. Особое внимание следует обращать на появление немого и сальтаторного типов вариабельности, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией. При физиологически протекающей беременности немой тип вариабельности базального ритма (0-5 уд/мин) может быть обусловлен воздействием наркотических и седативных средств.

При неосложненной беременности акцелераций наблюдаются почти постоянно с частотой 4-5 и более за 30-минутный интервал, децелерации отсутствуют. Спорадические акцелераций чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелераций или их отсутствие, появление децелерации являются неблагоприятным прогностическим признаком.

Большую помощь в оценке состояния плода оказывают функциональные пробы. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода частота сердечных сокращений в среднем увеличивается на 10 в минуту и более – положительный нестрессовый тест. Более чем в 99 % наблюдений положительный нестрессовый тест является достоверным критерием благополучного состояния плода. Отсутствие реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения свидетельствует о внутриутробном страдании его. Тест может быть ложноотрицательным в период физиологического покоя плода, в этом случае требуется повторное исследование.

Для оценки состояния плода во время беременности целесообразно учитывать также двигательную активность плода. Подсчет самой беременной количества движений плода в течение 30 мин в утренние и вечерние часы позволяет оценить состояние плода. В норме средняя частота шевелений плода составляет около 3 за 10 мин; их учащение и усиление, а также резкое уменьшение частоты движений плода могут свидетельствовать о страдании плода и служат основанием для более детального обследования беременной. Наряду с субъективной оценкой движений плода самой беременной возможна их оценка при ультразвуковом исследовании.

Дыхательные движения плода (ДДП), определяемые при ультразвуковом исследовании, являются хотя и косвенной, но достаточно ценной информацией о состоянии центральной нервной системы плода, роль которой в регуляции дыхательной активности убедительно доказана. Считают, что дыхательные движения являются одним из факторов, поддерживающих скорость кровообращения у плода и тем самым регулирующих количество крови, протекающей в единицу времени через сосуды плаценты. С ДДП связывают гемодинамические изменения: повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение скорости кровотока в сосудах пуповины, а также кровотока в аорте и нижней полой вене. Некоторые авторы усматривают физиологическое значение внутриутробных ДДП в подготовке дыхательного аппарата к осуществлению дыхательной функции в будущем; полагают, что ДДП необходимы для нормального развития легких у плода.

Главным параметром ДДП считается сам факт наличия или отсутствия дыхательных движений в течение 15-30 мин. К концу неосложненной беременности частота дыхательных движений плода составляет около 50 в 1 мин. В норме ДДП сочетаются с периодами апноэ, длительность которого составляет беи более. Продолжительность ДДП при физиологическом течении беременности составляет в среднем 50-90 % времени исследования. Установлено значительное снижение дыхательной активности у плодов при осложненном течении беременности.

Комбинированная регистрация нескольких биофизических показателей плода (БФПП) позволяет обеспечить достоверную диагностику и значительно улучшает антенатальный мониторинг. Сочетанное определение дыхательной и двигательной активности плода, его сердечной деятельности и мышечного тонуса, т.е. показателей, находящихся под регулирующим влиянием центральной нервной системы плода, с большей достоверностью отражают его функциональное состояние. При этом снижается частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов по сравнению с изучением каждого из этих параметров в отдельности. В норме оценка БФПП плода составляет 8-12 баллов.

Так как БФПП является ценным диагностическим критерием внутриутробного состояния плода, его исследование нашло широкое применение при ряде осложнений беременности. При этом степень снижения оценки БФПП зависит не от характера, а от тяжести осложнения беременности.

Одним из наиболее перспективных диагностических методов, применяемых для оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод, является допплерометрия. Кровоток в артериальных сосудах плода и маточной артерии при неосложненном течении беременности характеризуется непрерывными кривыми, отражающими поступательный кровоток на протяжении всего сердечного цикла, без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы. При качественном анализе кровотока в артерии пуповины, аорте плода и маточной артерии на протяжении 111 триместра неосложненной беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающегося уменьшением индексов кровотока (табл. 4.7).

При неосложненном течении беременности значения систолодиастолического отношения (СДО) в маточных артериях после 18-20 нед не должны превышать 2,4. Снижение индексов сосудистой резистентности в артерии пуповины на протяжении 11 и III триместров беременности свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления плаценты, которое вызвано интенсивным ростом ее терминального русла, связанного с процессами развития и васкуляризации концевых ворсин плаценты.

Для комплексной оценки кровотока в системе мать-плацента-плод необходимо, помимо артерии пуповины, аорты плода, маточной артерии, исследовать кровоток и в мозговых сосудах плода. При сопоставлении кровообращения в плодово-плацентарном звене и мозгового кровотока плода установлена относительная стабильность цереброплацентарного отношения при неосложненной беременности, что указывает на сохранение постоянного уровня кровоснабжения головного мозга плода.

Оценить состояние плода позволяет исследование крови плода, полученной при кордоцентезе.

В норме по мере прогрессирования беременности у плода постепенно снижается Р0 в артерии, вене пуповины и сосудах межворсинчатого пространства. Несмотря на снижение Р0 , содержание кислорода в вене пуповины остается постоянным вследствие компенсаторного увеличения концентрации гемоглобина. Содержание С02, гидрокарбонатов, оснований и лактата в вене пуповины повышается по мере увеличения гестационного возраста плода. Величина рН крови плода при физиологически протекаю-щей беременности существенно не изменяется (7,38 + 0,04).

Косвенную информацию о состоянии плода дает исследование околоплодных вод во время беременности. При неосложненном течении беременности при амниоскопии определяется достаточное количество светлых, прозрачных опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. При доношенной беремености рН околоплодных вод составляет от 6,98 до 7,23; Р0 варьирует от 120 до 78 мм рт. ст.