Пороки сердца.

Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожденными пороками сердца определяется следующими факторами:

1. формой порока;

2. степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца.

У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффективности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Материнская летальность при пороках сердца составляет 1 – 1,5 %, перинатальная смертность – 25-30 %.

 Приобретенные ревматические пороки сердца.

Приобретенные пороки сердца встречаются у 7-8 % беременных. Для прогнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы:

1. активность ревматического процесса;

2. форма и стадия развития порока;

3. компенсация или декомпенсация кровообращения;

4. степень легочной гипертензии;

5. нарушение сердечного ритма;

6. присоединение акушерской патологии.

Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Во время беременности необходимо уточнить степень активности ревматического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беременность.

Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаще имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений. Большинство исследователей считают, что беременность подавляет ревматическую активность.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности – до 14 нед, 20-32 нед и послеродовому периоду. В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследований затруднено. Определенную диагностическую ценность представляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время.

Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса.

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз).

Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов.

Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-жслудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноз, застойные хрипы в легких, увеличение печени, имеется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II-III степени беременность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения операции на сердце во время беременности.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность).

Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется гестоз. Сохранение беременности в этих условиях нецелесообразно. После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз).

Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Беременность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока – замена пораженного клапана протезом, вопрос о возможности вынашивания беременности решают после операции.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность).

По сравнению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменениями гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гестоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым.

У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через стественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность недопустима.

Тактика ведения беременных с приобретенными ревматическими пороками сердца.

Л.В.Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных осложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.).

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца.

1. степень I – беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

2. степень II – беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков активной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову);

3. степень III – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии активной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии;

4. степень IV- беременность при деком пен си рован ном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбозмболическими проявлениями легочной гипертензии.

На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной госпитализацией). Первую госпитализацию проводят в срок 8-12 нед в терапевтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28-32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактических мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизирующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия). Третий раз госпитализируют за 2-3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению.

При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов.

В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализированного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца позволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды.

Врожденные порока сердца.

Существует 50 различных форм врожденных аномалий развития сердечнососудистой системы, из них около 15-20 форм – это пороки, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считали недопустимой. В настоящее время в связи с накопившимся опытом ведения таких больных можно полагать, что беременность допустима при оперированном открытом артериальном протоке; изолированном стенозе легочной артерии с небольшим сужением, протекающем без значительной нагрузки на правые отделы сердца; коарктации аорты I степени (при стабилизации АД в пределах 160/90 мм рт.ст.); низко расположенном дефекте (в мышечном отделе) межжелудочковой перегородки, болезни Толочинова – Роже и небольшом изолированном дефекте межпредсердной перегородки.

Беременность недопустима при пороках с преходящим цианозом, например у больных с высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки. Беременность и роды представляют большой риск при значительном стенозе легочной артерии, большом дефекте межсердечной перегородки, коарктации аорты II-III степени (АД выше 160/100 мм рт.ст.), с пороками "синего" типа (комплекс и синдром Эйзенменгера, тетрада фалло). У этих больных беременность нередко наступает на фоне аменореи, обусловленной тяжелым течением заболевания, поэтому ее поздно диагностируют. В результате этого создается ситуация, при которой и продолжение беременности, и прерывание ее любым способом сопряжены с высоким риском для жизни больной.