Глава 25. Акушерские операции.

Акушерские операции производятся во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде. Акушерские операции отличаются от акушерских пособий тем, что пособия применяются во время родов и обусловлены необходимостью с помощью рук ведущего роды ускорить рождение плода через родовые пути, сохраняя по возможности естественный механизм родов (см. Ручные пособия при головном, тазовом предлежании). Акушерские операции предполагают вмешательство врача при:

1. необходимости сохранения беременности (см. Невынашивание беременности) ;

2. внематочной локализации плодного яйца (см. Внематочная беременность);

3. прерывании беременности (искусственный аборт);

4. неправильном положении плода с целью изменения положения плода в матке;

5. подготовке родовых путей к родам (рассечение тканей промежности, шейки);

6. ускорении рождения ребенка в случае возникновения угрозы для его здоровья; „

7. патологическом течении последового и послеродового периодов.

При осуществлении акушерских операций используется как влагалищный, так и абдоминальный доступы.

Многие акушерские операции проводятся по экстренным показаниям либо со стороны матери, либо со стороны плода. Поэтому знание техники акушерских операций необходимо для каждого врача, особенно для акушеров-гинекологов. В некоторых ситуациях только быстро проведенная акушерская операция может спасти жизнь матери и ребенку.

Акушерские операции производятся и в плановом порядке.

Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразрешающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состояния ребенка. В настоящее время приоритетное значение придается, конечно, здоровью и жизни женщины, но все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. В связи с этим наибольший удельный вес (более 95 %) среди всех родоразрешаюших операций занимает абдоминальное кесарево сечение.

Исход любой акушерской операции, особенно родоразрешающей, зависит от правильной оценки показаний и противопоказании, условий, качества оперативной техники, соблюдения правил асептики и антисептики, адекватности обезболивания.

Показания и противопоказания к акушерским операциям, наличие условий для них вьочвляются при тщательном обследовании пациенток.

Под условиями для производства акушерских операций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей родового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство.

В каждом отделении акушерского и гинекологического профиля должны быть в полной готовности все стерильные наборы инструментов для каждого вида операций. Упаковки наборов инструментов находятся в специальных шкафах малых и больших операционных; в них также имеется список подобных упаковок, которые при необходимости легко найти.

При выполнении акушерских операций чрезвычайно важным является соблюдение всех правил асептики и антисептики в связи с особенно благоприятными условиями для распространения и проявления инфекции как в материнском, так и в детском организме.

Все операции должны проводиться с применением обезболивания (см. Обезболивание родов). Очень важно провести перед операцией беседу с пациенткой, разъясняя ей необходимость того или иного оперативного вмешательства и его смысл.

Подготовка к операции пациентки заключается прежде всего в возможно полном ее обследовании. При этом должны быть оценены состояние всех органов и систем беременной, состояние плода, проведены лабораторные исследования крови, мочи, определены группа крови, резуспринадлежность. Очень важно исключить наличие сифилиса, СПИДа, туберкулеза, урогенитальной инфекции (обычно в течение беременности такие исследования проводятся неоднократно).

Перед проведением плановой операции накануне назначают гигиенический душ, удаляют волосяной покров с наружных половых органов, ставят очистительную клизму. После 6 ч вечера беременная не принимает пищу, только пьет сладкий чай.

При экстренном вмешательстве иногда отсутствует возможность достаточно полно опорожнить кишечник и особенно желудок.

В этой ситуации для профилактики ас пи рационного синдрома необходимо применение циметидина (0,2 г внутривенно) и водорастворимого антацида (30 мл раствора 0,3 М цитрата натрия) для снижения желудочной кислотности; метоклопрамида (10 мг церукала внутривенно или внутримышечно).

После профилактических мероприятий проводится быстрое и последовательное введение в наркоз: преоксигенация в течение 5 мин с последующей быстрой интубацией трахеи в положении Фовлера. Во время интубации пережимают пищевод путем надавливания на перстневидный хрящ гортани. После интубации трахеи в желудок вводят зонд.

Абдоминальные операции производятся в операционных, которые не отличаются от обычных хирургических. Пациентку в бахилах, косынке укладывают на операционный стол. В мочевой пузырь вводят катетер. Операционное поле обрабатывают дезинфицирующим раствором и ограничивают стерильным бельем.

Влагалищные операции, как правило, осуществляются в "малых операционных". При этом женщину с согнутыми в коленях ногами укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают дезинфицирующими растворами. В отсутствие гинекологического кресла пациентка может быть уложена на обычный операционный стол, в специальных гнездах которого укрепляются ногодержатели. В экстренных случаях, когда влагалищные операции производятся в домашних условиях, женщину укладывают поперек кровати, а согнутые в коленях ноги фиксируют простыней к шее.

Оперирующий, ассистент и операционная сестра обрабатывают руки, как для хирургических вмешательств, и обязательно при всех операциях надевают специальные перчатки до локтя, предназначенные для введения руки в матку.

Искусственный аборт.

Искусственный аборт – хирургическое или медикаментозное вмешательство, с помощью которого производится прерывание беременности до 22 нед (раньше производился до 28 нед). Искусственное прерывание беременности производится по желанию женщины или медицинским показаниям и выполняется врачом с соблюдением правил асептики и учетом противопоказаний.

По желанию женщины аборт производится в ранние сроки беременности – до 12 нед. Такой срок устаноапен в связи с тем, что при этом возможно удалить плолное яйцо с меньшим риском осложнений, чем в более поздние сроки. Прерывание беременности после 13 нед носит название позднего аборта, и методы при этом используются иные. Чем меньше срок беременности, при котором она прерывается, тем менее выражены после-дующие гормональные нарушения. Прерывание беременности в любом сроке может сопровождаться большим числом осложнений, которые трудно предвидеть и избежать (воспалительные заболевания, бесплодие, нарушения менструального цикла и т.д.). Со всеми пациентками, особенно не рожавшими, имеющими резус-отрицательную кровь, следует проводить беседу о вреде аборта. Прерывание беременности в поздние сроки проводится по медицинским, а в последнее время в целях избежания внебольничных – криминальных абортов – и по социальным показаниям.

Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбулаторн о-пол и клинического или стационарного учреждения.

Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г., учитывается следующий перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:

1. инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локализации, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности);

2. злокачественные новообразования всех локализаций,

3. болезни эндокринной системы (тяжелые и средней тяжести формы диффузного токсического зоба, врожденный и приобретенный гипотиреоз, осложненный сахарный диабет, гипери гипопаратиреоз, несахарный диабет, активная форма синдрома Иценко-Кушинга, феохромоцитома);

4. заболевания кроветворной системы (гипои апластическая анемия, талассеми я, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения, геморрагический капилляротоксикоз);

5. психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические И аффективные психозы, невротические расстройства, хронический алкоголизм, токсикомания, умственная отсталость, прием психотропных средств во время беременности);

6. болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, на-следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпилепсия, миастения, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли мозга, отслойка сетчатки, глаукома, отосклероз, врожденная глухота и глухонемота) ;

7. болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь I IS – III стадии (по А.Л.Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни);

8. болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэктатическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэктомии или лобэктомии);

9. болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистрофия печени, желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, нарушения всасывания в кишечнике);

10. болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, протекающий с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертензией, двусторонний гидронефроз, гидронефроз единственной почки, поликистоз почек, стеноз почечной артерии, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии);

11. осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за-нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся комплексному лечению в стационаре, неукротимая рвота беременных, критическое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока, хорионэпителиома);

12. болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые формы дерматозов беременных);

13. заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (остеохондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартериит);

14. врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбриои фетотоксическое действие);

15. физиологические состояния (физиологическая незрелость – несовершен-нолетие, возраст женщины 40 лет и старше);

Следует отметить, что при наличии редких заболеваний, которые угрожают жизни беременной, вопрос о прерывании беременности решается комиссией индивидуально.

Постановлением Правительства Российской Федерации № 567 от 8 мая 1996 г. утвержден перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беремен-ности.

1. Наличие инвалидности 1- II группы у мужа.

2. Смерть мужа во время беременности у жены.

3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

4. Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа,

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав,

6. Женщина, не состоящая в браке.

7. Расторжение брака во время беременности.

8. Беременность в результате изнасилования.

9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

11. Многодетность (число детей 3 и более).

12. Наличие в семье ребенка-инвалида.

13, Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установлен-ного для данного региона.

Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания. Вопрос о прерывании беременности в последующем решается врачом в зависимости от результатов проводимого лечения и срока беременности.

Прерывание беременности до 12 нед.

Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы в области лобка, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Обезболивание производят с использованием внутривенного или ингаляционного наркоза.

Прерывание беременности в сроке до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) – мини-аборт – может быть проведено путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в операционной женской консультации. При этом расширение шейки матки не производят, а используют канюли (металлические и полиэтиленовые) диаметром 4-6 мм. После мини-аборта следует провести ультразвуковой контроль полости матки.

В ранние сроки беременности (до 6 нед беременности) может быть применена методика медикаментозного аборта с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486 для прерывания беременности малого срока. Ru-486 – стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности (определение 0-субъединицы трофобластического гормона и проведение трансвагинальной эхографии) пациентка однократно принимает 3 таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата женщине вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 ч у 96 % пациенток происходит выкидыш. Однако необходимо учитывать противопоказания к приему Ru-486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в системе гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников.

Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов:

1. зондирование матки;

2. расширение канала шейки матки.

3. удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал (рис. 25.1). Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке, соответствующем таковому при их применении.

Рис. 25.1. Инструментарий для искусственного аборта.

1 – расширители Гегара;

2 – кюретка;

3 – абортцанг.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалища вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. /Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11 – 12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева (рис. 25.2). Последовательное введение расширителей способствует растяжению мускулатуры шейки, однако попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать движение его сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать в шейке некоторое время расширитель.

Рис. 25.2. Искусственный аборт. Расширение канала шейки матки расширителями Гегара.

А – общий вид спереди; б – вид сбоку (схема).

Рис. 25.3. Искусственный аборт. Удаление плодного яйца кюреткой.

После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток (рис. 25.3) и абортцанга, если срок беременности не превышает 12 нед. Абортцангом удаляют части плодного яйца из полости матки. Выскабли-вание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.

При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50-75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ.

Инструментальное удаление плодного яйца в сроки 6-12 нед можно производить посредством вакуум-экекохлеации. Вакуум-экскохлеацию используют при сроке беременности не более 9-10 нед. Вакуум-экскохлеатор – это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром. После расширения канала шейки матки с помощью расширителей Гегара в матку вводят канюлю, включают электронасос и создают в матке отрицательное давление 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. В результате плодное яйцо разрушается, отслаивается, аспирируется и через канюлю и шланг поступает в стеклянную банку. Метод вакуум-аспирации является более щадящим, чем удаление яйца кюретками петлевидной формы.

После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Выписка больной после операции искусственного аборта определяется врачом. При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.

Прерывание беременности в поздние сроки.

Для прерывания беременности в поздние сроки (13-22 нед) применяют следующие методы: возбуждение сократительной деятельности матки, интраи экстраамниальное введение гипертонических растворов или простагландинов, малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

С целью возбуждения сократительной деятельности матки используют витаминоглюкозокальциевый фон. Для расширения канала шейки матки применяют также простагландины и ламинарии. Ламинарии представляют собой сухие морские водоросли, которые во влажной теплой среде значительно увеличиваются в объеме. Ламинарии в виде палочек различного диаметра вводят в цервикальный канал и оставляют на 6-8 ч. Введение в канал шейки матки простагландинов F2a и Е2 на марлевой турунде, а также в виде геля или таблеток способствует созреванию шейки матки, изменению консистенции, размягчению и растяжению ее в течение нескольких часов, сокращению матки. При этом выкидыш наступает через несколько часов.

Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сокращений матки внутривенно вводят окситоцин, простагландины, обезболивающие и спазмолитические средства. Через 30-40 мин от начала введения указанных растворов развиваются сокращения матки. Вскрытие плодного пузыря це-лесообразно производить при установившейся регулярной сократительной деятельности и раскрытии шеечного канала или маточного зева на 2 см и более.

Наиболее распространенным методом прерывания беременности во II триместре является внутриамниалъное введение 20 % {гипертонического) раствора хлорида натрия и простагландинов.

Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл на каждую неделю беременности. Более точным подсчетом необходимого количества гипертонического раствора является измерение объема выводимых околоплодных вод. Раствор следует вводить медленно, в количестве, на 20-30 мл меньшем, чем выводится. Гипертонический раствор вводят путем трансабдоминального, трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза. Операцию производят под контролем ультразвукового сканирования. При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальный или трансвагинальный способ. При трансвагинальном способе иглу вводят в складку у места прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч.

После рождения плода и последа производят контрольное инструментальное обследование стенок матки под контролем эхографии.

Любой способ введения гипертонического раствора не безопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора являются заболевания почек, гипертоническая болезнь.

Более эффективным по сравнению с внутриамниальным введением раствора хлорида натрия является использование простагландинов. С этой целью тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40-59 мг простагландина F2a: первые 5 мг медленно-для определения чувствительности к нему, остальные 35-45 мг – в течение последующих 5 мин. При введении простагландинов выведения околоплодных вод не требуется. Возможно также экстраамниальное введение простагландина – через цервикальный канал специальным катетером в область нижнего сегмента медленно заоболочечно вводят простагландин. Противопоказания к применению простагландинов те же, что и к введению гипертонического раствора.

Кесарево сечение (влагалищное и абдоминальное) применяется, когда возникают противопоказания к применению консервативного метода прерывания беременности: при сочетании беременности со злокачественными образованиями, когда после кесарева сечения удаляется матка.

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время практически не применяется, так как является довольно травматичной операцией. Оно заключается в рассечении переднего свода влагалища, отсепаровке мочевого пузыря кверху, разрезе шеечно-перешеечного отдела матки, удалении плода и плаценты, зашивании раны матки и влагалища.

Техника абдоминального кесарева сечения (малое кесарево сечение) не отличается от таковой при поздних сроках беременности (см. Кесарево сечение). Разрез на матке проводят либо в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырно-маточной складки, либо в теле матки по средней линии. Малое кесарево сечение неблагоприятно сказывается на функции матки при последующих родах, так как нередко в области разреза матки образуется рубцовая ткань.

Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки.

Во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки могут возникнуть следующие осложнения:

1. внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией' Матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

2. кровотечения из матки;

3. воспалительные заболевания органов малого таза;

4. нарушение менструального цикла;

5. бесплодие.

К наиболее опасным осложнениям искусственного аборта относятся перфорация стенки матки, приводящая к внутрибрюшному кровотечению при ранении сосудистого пучка и перитониту при ранении органов брюшной полости (мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прободение матки может быть результатом как невнимательности и неосторожных действий врача, так и наличия факторов риска у пациентки: неоднократные, особенно частые, аборты в анамнезе, рубец на матке после кесарева сечения или вылущивания миоматозного узла, анатомические особенности полового аппарата, воспалительные заболевания матки и придатков.

При перфорации матки необходимо обратить внимание на следующие моменты: на каком этапе операции произведена перфорация, каким инструментом (зондом, расширителем, кюреткой, абортцангом), не произошло ли ранения сосудистого пучка или органов брюшной полости.

Прободение матки, как правило, диагностируется врачом во время производства аборта: инструмент легко входит на большую глубину, чем размеры матки. Но иногда перфорация матки остается незамеченной, и в последующем через несколько дней появляются симптомы перитонита. При перфорации матки абортцангом чаще наблюдается повреждение кишечника (рис. 25.4, а, б). Иногда этим инструментом извлекается петля кишки из матки. При перфорации матки в нижних отделах и повреждении сосудов образуется гематома между листками широких связок (в параметрии). При этом могут быть боли внизу живота слева или справа. При двуручном исследовании гематома пальпируется как образование с нечеткими контурами эластической консистенции, интимно прилегающее к матке. Более точные данные выявляются при УЗИ. Как только обнаружена перфорация, операция должна быть прекращена.

Помимо перфорации матки, в процессе аборта может быть нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образованию шеечно-влагалищного свища (последующие роды могут происходить через свищевое отверстие). Нередко происходят разрывы шейки матки в области наружного зева. Травмы шейки приводят к развитию гинекологических заболеваний, вплоть до рака шейки матки, невынашиванию беременности.

Большинство гинекологов придерживаются мнения, что во всех случаях прободения матки во время искусственного аборта показана лапароскопия или чревосечение, а объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от ситуации в ходе операции. Если перфорация произошла незадолго до операции, то даже при значительном дефекте матки следует его ушить, сохранив матку. При длительном периоде, прошедшем с момента аборта, или при воспалительном процессе в матке ее приходится удалять. Обязательно следует осуществлять ревизию кишечника и при его повреждении произвести соответствующую операцию, лучше с участием хирурга.

Рис. 25.4. Осложнения искусственного аборта.

А – перфорация матки кюреткой; б – перфорация матки абортцангом и захват петли кишки.

Необходимо также во время операции проверить целостность мочевого пузыря.

Гематому в параметрии лучше удалить путем пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ или при лапаротомии. Небольшие гематомы в последующем рассасываются. В случае нагноения гематомы производится чревосечение, и объем операции зависит от ситуации. Иногда приходится удалять матку с последующим дренированием забрюшинного пространства.

В то же время имеется и другое мнение. Если перфорация произведена зондом или расширителем малого размера и нет признаков внутрибрюшного кровотечения, то возможно наблюдение за больной без оперативного вмешательства. Следят за общим состоянием пациентки (АД, пульс, цвет кожных покровов) и состоянием живота (болезненность, симптом раздражения брюшины). На следующий день опытный врач может произвести аборт с соблюдением всех мер предосторожности и лучше с одновременным использованием УЗИ.

Кровотечения из матки в ходе выполнения искусственного аборта обусловлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалением остатков плодного яйца, плацентарным полипом. Если кровотечение начинается в период производства аборта, то следует ввести пациентке сокращающие матку средства (внутримышечно окситоцин или внутримышечно эрготамин). Одновременно необходимо ускорить удаление плодного яйца. В редких случаях кровотечение не останавливается и переходит в профузное, приводя к геморрагическому шоку. В этих случаях требуется четкое и быстрое выполнение гинекологической операции по остановке кровотечения (перевязка подчревных сосудов, удаление матки) с параллельным оказанием анестезиологического пособия и проведением инфузионнотрансфузионной терапии.

Если при искусственном аборте в матке остаются части плодного яйца или образуется плацентарный полип из оставшихся ворсин хориона на ограниченном участке, то кровянистые выделения из половых путей (иногда в небольшом количестве, иногда обильные) продолжаются в течение длительного времени. Женщина может жаловаться на схваткообразные боли. При двуручном исследовании определяется раскрытие наружного зева шейки матки. Матка мягковатая, несколько больше, чем в норме, на пальцах исследующего могут быть обрывки тканей. В отсутствие инфицирования болезненности при исследовании нет. При УЗИ полость матки расширена и в ней определяются разрозненные структуры с различной эхоплотностью. Лечение заключается в удалении остатков плодного яйца путем выскабливания кюреткой, предпочтительнее под контролем УЗИ. Целесообразно применение антибиотиков, особенно при симптомах инфицирования.

С целью профилактики неполного удаления плодного яйца необходимо, особенно у нерожавших, относиться к аборту как к серьезному оперативному вмешательству и проводить его специалистами высокой квалификации. Если операцию проводит молодой врач, то его должен контролировать более опытный. У первобеременных аборт должен проводиться под контролем УЗИ и/или гистероскопии. В процессе аборта при сроке беременности 10-12 нед собирают на салфетке удаленные части плода: головку, конечности и т.д., чтобы убедиться в его полном удалении.

Среди инфекционных осложнений после искусственного прерывания беременности от 11 до 30 % составляет острый эндометрит, развитие которого возможно по двум вариантам: на фоне остатков плодного яйца или в отсутствие их. Более тяжелые формы клинического течения острого эндометрита, как правило, обусловлены превалированием в микрофлоре матки аэробно-анаэробных ассоциаций. Частота острого эндометрита зависит от метода и срока прерывания беременности, адекватности обезболивания, степени кровопотери. К предрасполагающим факторам относят наличие в анамнезе искусственных абортов, хронических воспалительных заболеваний половых органов, а также хронических экстрагенитальных заболеваний инфекционно-аллергической природы. Лечение острого эндометрита должно осуществляться в условиях стационара. При обнаружении остатков плодного яйца в матке на фоне антибактериальной и инфузионной терапии их удаляют и промывают полость матки 3 % раствором диоксидина. Операцию рекомендуется производить под контролем УЗИ, а еще лучше – гистероскопии. В дальнейшем продолжают интенсивную противовоспалительную, дезинтоксикационную, противоаллергическую, иммунокорригирующую терапию. При своевременно начатой терапии существенно снижается риск перехода острого процесса в хронический, а также развития последующих тяжелых инфекционных осложнений: сальпингоофоритов, параметритов, пельвиоперитонита, сепсиса, септического шока.

Заболевание, при котором инфекция из матки распространяется по лимфатическим путям в околоматочную клетчатку, называют параметритом. Процесс может быть односторонним, двусторонним, при тяжелом течении может быть вовлечена вся околоматочная клетчатка. Для параметрита характерны признаки, наблюдающиеся при воспалительном процессе соединительной ткани. Постепенно распространяясь по тазовой клетчатке, воспалительный инфильтрат может достичь костей малого таза. Показана антибактериальная и инфузионная терапия. При нагноении инфильтрата производят пункцию абсцесса с последующей кольпотомией.

Распространение воспалительного процесса на тазовую брюшину после перфорации матки, а также при наличии воспалительного процесса в параметрии и придатках матки приводит к развитию пельвиоперитонита и перитонита. Необходимо дифференцировать местный пельвиоперитонит и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике лечения этих состояний. При перфорации кишечника перитонит развивается быстро и течение его чрезвычайно тяжелое.

Одни из самых тяжелых процессов генерализации инфекции после аборта – сепсис и септический шок. При септическом шоке летальность достигает 20-80 %. Септический шок наступает остро (см. Септический шок).

Нарушение менструальной функции. Бесплодие. Нарушение менструальной функции после аборта может быть обусловлено как механическими, так и функциональными причинами. Механические факторы приводят к отсутствию менструаций (аменорея) в течение нескольких месяцев, а иногда и более длительного времени. Это связано либо с чрезмерным удалением слизистой оболочки и длительным ее восстановлением, либо с заращением шеечного канала. Последнее может сопровождаться гематометрой (скопление менструальной крови в матке в течение нескольких месяцев). Диагностировать заращение шеечного канала несложно: жалобы на боли внизу живота в дни менструаций, аменорея. При влагалищном исследовании и УЗИ определяется увеличение матки. На эхограмме выявляются расширенная полость матки, особенно ее переднезадний размер, скопление в полости матки структур различной эхогенности (кровь и/или сгустки). Лечение за-ключается в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опорожнении при этом матки. Назначают антибиотики.

Операции в последовом и послеродовом периодах.

В последовом и раннем послеродовом периодах операции направлены на остановку кровотечения из половых путей и восстановление целостности поврежденных органов и тканей.

К операциям, производимым в последовом и раннем послеродовом периодах, относятся:

1. ручное отделение плаценты и выделение последа;

2. ручное обследование полости матки;

3. выскабливание послеродовой матки;

4. ушивание разрывов родовых путей (см. Материнский травматизм);

5. ампутация и экстирпация матки.

Ручное отделение плаценты и выделение последа.

Показаниями к операции являются:

1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

2. Задержка последа в полости матки свыше 30-40 мин даже в отсутствие кровотечения;?

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Техника операции. Ручное отделение плаценты и выделение последа проводят под обезболиванием (см. Обезболивание родов). Проведение операции без обезболивания способствует развитию травматического шока.

Положение беременной при этой операции на операционном столе такое же, как и при других влагалищных операциях.

Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяют стерильные перчатки.

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.5). "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки, следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.

При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотические оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками.

После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Остальная внутренняя поверхность матки гладкая.

Рис. 25.5. Ручное отделение плаценты.

При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

В случае необходимости, если сократительная способность матки нарушена, проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеротонические препараты.

Ручное обследование матки.

Показаниями к операции являются:

1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.

2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.

3. Гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от условий предыдущей (ручное отделение плаценты и удаление последа).

Техника операции. После катетеризации и опорожнения мочевого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков пла-центы, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа.

Выскабливание послеродовой матки.

Показания: позднее послеродовое кровотечение.

Техника операции. Под обезболиванием после обработки родовых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.

Операции, подготавливающие родовые пути.

Во время родов нередко прибегают к операциям, которые способствуют усилению сократительной деятельности матки, снижению травмы плода. Их условно объединяют в раздел операций, подготавливающих родовые пути.

В прошлом с целью предотвращения несвоевременного излития околоплодных вод при тазовом предлежании плода и усиления сократительной деятельности матки прибегали к введению во влагалище резинового баллона (кольпейринтера), который затем заполняли стерильным изотоническим раствором хлорида натрия (физиологическим раствором). Операция называлась кольпейриз. Вследствие недостаточной эффективности и опасности инфицирования в настоящее время метод не применяют.

В нашей стране не используют также метрейриз – введение резинового баллончика (метрейринтера) через шеечный канал в полость матки. Метод эффективен в плане усиления родовой деятельности, но опасен из-за инфицирова ния.

Чрезвычайно редко используют кожно-головные щипцы для усиления сокращения матки. Их можно применить только на мертвом или нежизнеспособном плоде. Операция заключается в том, что при раскрытии зева матки не менее 2 см и в отсутствие плодного пузыря под контролем руки вводят двузубые щипцы к головке и захватывают ее ткани, к щипцам привязывают бинт, к которому подвешивают груз массой 300-500 г. Направление тяги определяется положением головки. Если она находится во входе в малый таз, то тяга осуществляется кзади (бинт опускают между польстерами кровати), если в полости – то книзу (через ножной конец кровати).

В процессе родов с целью ускорения родов и уменьшения травмы плода прибегают к рассечению шейки матки и промежности (см. Родовой травматизм).

Искуственный разрыв плодного пузыря (амниотомия).

Показания к искусственному разрыву плодного пузыря могут быть самые разнообразные. Чаще всего амниотомия осуществляется при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и задержка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при многоводии; при необходимости родовозбуждения. Вскрывать плодный пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбуждения, когда шеечный канал пропускает 1-2 пальца.

Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки лежать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согнутыми в коленях ногами.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произвести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение оболочек (под контролем правой руки!).

После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер предлежащей части.

Операции, исправляющие положение и предлежание плода (акушерский поворот).

Акушерский поворот направлен на обеспечение положения или предлежания плода, более выгодного для исхода родов. Различают наружный акушерский поворот и наружно-внутренний – комбинированный. Наружный акушерский поворот производят во время беременности; его называют профилактическим. Комбинированный наружно-внутренний поворот производят при наличии родовой деятельности, и он может быть осуществлен при полном (классический) и неполном (операция Брекстона-Гикса) раскрытии маточного зева.

Наружный акушерский поворот. Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании прошел этапы увлечения и разочарования. Он был предложен Б.А.Архангельским (1941) и после этого обрел сначала сторонников, а затем и противников, так как при этом наблюдались такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды. Эффективность поворота была невелика (рекомендовалось проводить его в 34-36 нед): после успешного поворота часто вновь отмечалось тазовое предлежание.

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и В-адреномиметиков вновь проявляют интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение р-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

Наружный акушерский поворот, как правило, предусматривает перевод плода в головное предлежание при косом и поперечном положении его, а также при тазовом предлежании. Однако в некоторых случаях, особенно у многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода легче переводится в тазовое предлежание.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке (это достигается с помощью УЗИ) и соблюдать условия для данной операции:

1. удовлетворительное состояние беременной и плода;

2. подвижность плода в матке;

3. наличие одного плода;

4. нормальное расположение плаценты;

5. нормальные размеры таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения во время беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, крупный плод), изменения родовых путей (сужение размеров таза, рубец на матке, миома матки). Перед проведением операции важно объяснить беременной цель и сущность производимых манипуляций.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Для производства операции беременную укладывают на кушетку. Операцию наружного акушерского поворота необходимо осуществлять под контролем УЗИ. За 20 мин до проведения операции поворота на головку при тазовом предлежании плода беременной начинают внутривенное капельное введение р-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед беременности. Если возникают трудности при повороте, то силой преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию следует производить двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую – на головке (рис. 25.6, а, б).

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции – вправо. Необходимо планомерно, нежно и постепенно смещать тазовый конец плода по направлению к спинке, спинку – по направлению к головке, а головку – ко входу в таз. После успешного поворота в 80 % случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода поворот осуществляется на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец – к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом на 270° – головное.

Рис. 25.6. Наружный профилактический поворот на головку.

А – правая рука отводит тазовый конец, левая захватывает головку, сохраняя ее в согнутом положении; б – смещение ягодиц вверх, головки вниз.

Комбинированный наружно-внутренний поворот в отличие от наружного называют еще внутренним. Комбинированный акушерский поворот производится на тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку (классический поворот), при неполном раскрытии – 2 пальца (поворот по Брекстону Гиксу).

Классический поворот плода на ножку. Некоторые акушеры в отличие от наружного поворота относят классический поворот к внутреннему, так как одну руку акушер вводит внутрь матки. Хотя этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод, а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия:

1. полное или почти полное раскрытие маточного зева;

2. подвижность плода;

3. плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;

4. размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.

Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются:

1. потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод – запущенное поперечное положение плода;

2. наличие рубцовых изменений на матке;

3. угрожающий разрыв матки;

4. сужение размеров таза;

5. изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.).

Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника операции. Операция состоит из трех этапов:

1. введение руки врача в матку.

2. нахождение и захват ножки плода.

3. собственно поворот плода.

Этап I начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая является более сильной, – чаще правую, для введения ее в полость матки. Но предлагается и другое правило: при первой позиции (головка слева) – введение левой руки, при второй (головка справа) – правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами – рука акушера (рис. 25.7, а) – вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Рис. 25.7. Комбинированный поворот плода на ножку.

А – кисть внутренней руки складывается в виде "руки акушера"; б – ножка захва-чена всей рукой; в – ножка захвачена двумя пальцами.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) – вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода (рис. 25.7, б). При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем (рис. 25.7, в). Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает.

Рис. 25.8. Классический поворот плода на ножку.

А – при головном предлежании; б – при поперечном положении плода.

Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III – непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода:

1. разрыв матки.

2. гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода. Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

Рис. 25.9. Щипцы Чемберлена.

Рис. 25.10. Щипцы Пальфина.

Акушерские щипцы.

Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предна-значенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы были изобретены П.Чемберленом (P.Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия (рис. 25.9). Изобретение долго держалось в строгом секрете.

Спустя 125 лет (1723) щипцы были вторично изобретены Пальфином (J.Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы в Парижской медицинской академии, поэ-тому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин. Инструмент и его применение быстро получили повсеместное распространение (рис. 25.10).

В России щипцы были впервые наложены в Москве И.В.Эразмусом в 1765 г. В повседневную акушерскую практику операцию наложения акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович-Амбодик. И.П.Лазаревич создал оригинальный тип русских щипцов, основными чертами которых являются простота устройства, отсутствие тазовой кривизны, подвижность ветвей замка (рис. 25.11). Щипцы норвежского врача Ц.Килланда [Kielland С, 1916] были созданы на основе модели И.П.Лазаревича (щипцы Лазаревича-Килланда).

Н.Н.Феноменов внес принципиальные изменения в одну из самых распростра-ненных моделей щипцов – в английские щипцы Симпсона: благодаря изменениям замка сообщена большая подвижность ветвям (щипцы Симпсона-Феноменова) (рис. 25.12).

Среди родоразрешающих операций в США, Англии, Франции и России на втором месте после кесарева сечения находится операция наложения акушерских щипцов.

В Российской Федерации частота наложения акушерских щипцов за период 1990-1995 гг. составляла 0,56-0,40 %. Относительно невысокий процент наложения акушерских щипцов объясняется тем, что данная операция более травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение.

Рис. 25.11. Щипцы Лазаревича (а) и Килланда (б).

Рис. 25.12. Щипцы Симпсона- (б). Феноменова.

Основная модель щипцов, применяемых в нашей стране, – это щипцы Симпсона-Феноменова.

Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза – она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture) и рукоятку (manubrium). Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.

Ложка представляет собой пластинку, имеющую посередине широкий вырез – окно – и закругленные ребра – верхнее и нижнее. Ложки искривлены соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие совпадения кривизны головки и ложек. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равняется 8 см, а между верхушками сложенных ложек – 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой кривизной, так как соответствует изгибу тазовой оси.

Замок служит для соединения ветвей. Устройство замка неодинаково в различных моделях щипцов. Замок в шипцах Симпсона – Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются. Существенной чертой является степень подвижности соединяемых им ветвей: замок может быть свободно подвижным (русские Щипцы), умеренно подвижным (английские шипцы), почти неподвижным (немецкие щипцы) и вовсе неподвижным (французские щипцы).

Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой Плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.

Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя их поверхность ровная, тлоская, а наружная – ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при влечениях.

Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как ее необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов нельзя осуществить.

Левую и правую ветви (ложки) щипцов определяют по следующим признакам:

1. если разместить ветви щипцов на горизонтальной плоскости с тазовой кривизной, обращенной книзу, то на левой ветви крючок Буша смотрит влево, а на правой – вправо;

2. на левой ветви головная кривизна отклонена влево, а на правой – вправо;

3. на левой ветви замок состоит из вырезки и пластинки, а на правой ветви имеется только истончение в области замка.

Назначение щипцов – плотно обхватить головку и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать известного сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от ее величины и правильности наложения щипцов (при затылочном виде бипариетально) и от того, соответствует ли механизму родов направление влечения. При наложении щипцов максимальное давление на головку составляет 1,08-1,28 кг/см. В США имеются специальные мониторы для оценки степени сдавления головки плода при использовании щипцов.

Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две:

1. щипцы Симпсона-Феноменова, которые часто называют классическими;

2. прямые щипцы Лазаревича, Гумилевского или Килланда.

Иностранные авторы при наличии конфигурации головки у первородящих считают целесообразным использовать щипцы Симпсона.

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

1. тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;

2. тяжелая нефропатия, эклампсия;

3. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление;

4. хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1-2 ч не ожидается окончания родов.

Показания со стороны плода:

1. острая гипоксия плода;

2. выпадение петель пуповины;

3. преждевременная отслойка плаценты.

Следует подчеркнуть, что при слабости родовой деятельности не следует выжидать появления признаков страдания плода (гипоксии), ибо в таких случаях операция наложения щипцов более травматична для плода.

В тех случаях, когда со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кесаревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования ребенка при наложении щипцов.

Очень популярными в США являются элективные выходные щипцы, которые накладываются при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потути.

Условия для наложения щипцов. Существуют следующие условия для наложения щипцов:

1. наличие живого плода;

2. полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;

3. отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

4. головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

5. головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;

6. отсутствие несоразмерности таза и головки;

7. опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

1. мертвый плод;

2. неполное раскрытие маточного зева;

3. гидроцефалия, анэнцефалия;

4. анатомически (II -Ш степень сужения) и клинически узкий таз;

5. глубоконедоношепный плод;

6. высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди большим сегментом во входе в таз);

7. угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают на рахмановскую кровать или операционный стол в положении для влагалищных операций. Ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, чтобы обеспечить свободный доступ к области промежности. Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Следует строго соблюдать последо-вательность обработки: сначала обрабатывают область лобка, затем внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы и область заднепроходного отверстия. Для этого используют 1% раствор йодоната или 5% спиртовой раствор йода, октенисепт, октенидерм и др. На ноги роженицы надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя отверстие для входа во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенный, реже ингаляционный наркоз. Хорошие результаты получены от применения двусторонней пудендалыюй анестезии.

В зависимости от высоты стояния головки в тазе различают щипцы выходные, полостные.

Выходными называются шипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза (station +3), стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

Подобные шипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране они применяются крайне редко, ибо, если головка находится на дне таза, достаточно проведения эпизиотомии для рождения головки плода.

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (station +2), когда стреловидный шов находится в прямом или почти прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.

Принципы наложения щипцов. Прежде чем перейти к технике наложения щипцов, остановимся на некоторых общих принципах, которые применимы как к типичным, так и к атипичным щипцам.

При наложении щипцов следует руководствоваться следующими тройными правилами.

Первое тройное правою. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза (матери) ("три слева") под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза ("три справа") под контролем левой руки.

Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера (mentooccipitalis) и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в плоскости щипцов.

Третье тройное правило. При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка находится в узкой части, – вниз и кпереди, а если в выходе таза, – кпереди.

Операция наложения щипцов.

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек,

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

4. Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент – введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

Рис. 25.13. Введение левой ложки акушерских щипцов.

Рис. 25.14. Введение правой ложки акушерских щипцов.

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную полость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

Второй момент – замыкание щипцов и пробная тракция. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они плотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. 25.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если -укоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стеильную салфетку, сложенную в 2-4 слоя. Этим достигается хорошее примыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее – убедиться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул и правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены правильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.

Рис. 25.17. Пробная тракция (схема).

Рис. 25.18. Начало тракции.

Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовьянову.

Третий момент – извлечение головки (тракции). Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний – между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракции щипцами (рис. 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев – на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовьянову производятся стоя.

Рис. 25.20. Выведение головки в щипцах и защита промежности.

Рис. 25.21. Размыкание щипцов.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракции врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти – к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами роженицы, если она не под наркозом. Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20-30 с; затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2-3 мин. Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1-1,5 мин. В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода. Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракции. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагрузкой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракции должны производиться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади.

При выходных щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракции делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя – горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделывая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные бугры, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракции, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу – кзади, к ногам – вниз, к животу кпереди. Некоторые авторы обозначают направление тракции по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу – вниз, к ногам – горизонтально, к животу – вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щипцами? Сила тракции должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракции при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Четвертый момент – снятие щипцов. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.

Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент – введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент – замыкание и пробная тракция. При за-мыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбородочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича-Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент – тракции . При извлечении надо стремиться под-ражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдет под лоно. Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью – максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Рис. 25.22. Захват головки щипца.

Рис. 25.23. Выведение головки в щипцах при ми при заднем виде затылочного заднем виде затылочного предлежания. предлежания.

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичные полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылком, обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок не фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоятки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предварительно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент – снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.

Выходные щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Операция на-ложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет большие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замыкании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок.

Полостные щипцы (атипичные).

Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки завершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее, чем типичных. Некоторые иностранные авторы рекомендуют предварительное исправление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракции) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент – введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки.

Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент – замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент – тракции. Тракции вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракции кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки – вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов – в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракции книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди – разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент – снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая – ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек: при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент – введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуждающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали – против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент – замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся. При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент – тракции. Тракции делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом размере таза. Далее осуществляют тракции книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди – разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент – снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, заднем виде. Так как стреловидный шов находится в левом косом размере, то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку бипариетально.

Первой вводят левую ложку, и она является "блуждающей". Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза ("стационарная"). Производят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы наложены правильно.

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзатылочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, заднем виде. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая – "блуждающей" и располагается в правом перед небоковом отделе таза. Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же, как при использовании атипичных щипцов.

Иногда акушерские щипцы приходится накладывать при низком поперечном стоянии стреловидного шва. В этом случае необходимо учитывать следующие особенности. Так как из-за наличия тазовой кривизны щипцы Симпсона-Феноменова в прямом размере таза наложить нельзя, то единственно возможным в подобных случаях является атипическое наложение щипцов – в одном из косых размеров таза.

При первой позиции щипцы накладывают в левом косом размере таза. Первой вводят левую ложку – в левый заднебоковой отдел таза, а правую – в правый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"). Обе ложки располагаются в левом косом размере таза, друг против друга, причем обхватывают сзади и слева задний теменной бугор; верхушки ложек обращены к подбородку, а ведущая точка (малый родничок) – к замку.

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установлением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично – в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую – в правый заднебоковой отдел таза (стационарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая – лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому правильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки для выяснения ее целостности.

Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (I мл 0,02 % раствора метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).

Возможные затруднения при операции наложения акушерских щипцов.

При введении ложек затруднения могут возникнуть в результате неподготовленности родовых путей и узости влагалища. В этих случаях показаны наркоз и рассечение промежности (лучше срединно-латеральная эпизиотомия).

Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается вглубь. Это затруднение может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что гораздо опаснее, в его свод. Необходимо тотчас прекратить введение ложки и выяснить причину; вводить ложку следует всегда под контролем пальцев. Затруднения во время введения ложек могут быть обусловлены значительной конфигурацией головки.

Препятствие может возникнуть и при неправильном введении ложек акушерских щипцов, когда преждевременно (до прилегания ложки к теменному бугру при затылочном предлежании) опускают рукоятку и верхушки ложек упираются в поверхность головки, а не обходят ее.

Если рядом с плотно стоящей в тазе головкой плода имеется выпавшая ручка или пуповина, то следует избегать их захвата ложками щипцов.

Могут встретиться трудности при замыкании ложек щипцов, что зависит от нахождения их в различных плоскостях или от неодинаковой глубины введения ложек. Если ложки щипцов лежат не в одной плоскости вследствие того, например, что одна лежит на теменном бугре, а вторая – на лобной кости, то необходимо отдать правильно введенную ветвь ассистенту, чтобы он удерживал ее, вторую ложку надо осторожно переместить рукой, введенной во влагалище. Это перемещение надо делать до тех пор, пока обе ветви не окажутся в одной плоскости и щипцы не замкнутся. Если этот прием не удается, необходимо извлечь неправильно введенную ложку и ввести вновь.

Если щипцы не замыкаются вследствие неодинаковой глубины их введения, следует несколько извлечь ту ложку, которая введена глубже (при условии, что вторая ложка хорошо обхватывает головку), и замкнуть щипцы. Вводить глубже одну ложку щипцов без контроля пальцев опасно из-за угрозы травматизации родовых путей матери.

Если рукоятки щипцов при попытке их замыкания значительно расходятся и пружинят, то это может быть вызвано следующими причинами: недостаточной глубиной введения ложек, плохим обхватом головки в невыгодном размере или чрезмерной величиной головки. При недостаточном введении ложек верхушки их давят на поверхность головки, попытки сжатия ложек приводят к тяжелым повреждениям плода вплоть до переломов костей черепа; попытка извлечения плода, несмотря на плохое замыкание щипцов, неминуемо ведет к их соскальзыванию. Неправильное замыкание щипцов может быть обусловлено их наложением в невыгодном размере головки (например, лобно-затылочном или косом размере вместо поперечного бипариетального). Затруднение это возникает в результате неправильного акушерского диагноза, как правило, вследствие выраженной родовой опухоли и конфигурации головки (ошибочно определены швы и роднички); в этом случае следует произвести повторное влагалищное исследование и соответственно переместить ложки щипцов.

В том случае, если при контрольном влаганищном исследовании выявлено, что рукоятки значительно расходятся, а щипцы лежат правильно, между обеими рукоятками вкладывают сложенную салфетку во избежание чрезмерного сжатия головки (крупный плод).

Во время тракции может наблюдаться отсутствие продвижения головки, что обусловлено неправильностью их направления, а также несоответствием между размерами таза и головки. Направление тракции должно соответствовать проводной оси таза и механизму родов, что устанавливается путем тщательной оценки состояния родовых путей и места расположения головки плода при влагалищном исследовании. Так, при общеравномерносуженном тазе угол лобковой дуги является острым, и поэтому надо производить тракцию резко кзади, пока из-под лобка не выйдет затылочный бугор (при переднем виде затылочного предлежания). Затруднения могут возникнуть при нераспознанном своевременно сужении размеров таза.

Если несмотря на тракции головка не продвигается и это обусловлено клиническим несоответствием, то щипцы снимают, чтобы не нанести серьезную травму матери и плоду.

Осложнения при операции наложения акушерских щипцов.

Соскальзывание щипцов.

Среди осложнений наложения акушерских щипцов различают соскальзывания двух видов – горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов – неправильный захват головки, несоответствие размеров головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выражается неправильность захвата (недостаточное продвижение ложек щипцов или захват головки плода в несоответствующем размере).

Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка плода не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом следует отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подозрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракции и произвести тщательное исследование для выяснения причины соскальзывания. Затем следует извлечь щипцы и вновь их наложить правильно.

Неудавшаяся попытка наложения щипцов.

Одним из отрицательных моментов при наложении акушерских щипцов является неудавшаяся попытка их наложения, которая наблюдается в 1,2-6,7 % случаев. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации, несоблюдением условий и неправильной техникой выполнения операции.

При неудавшейся попытке наложения щипцов встает вопрос о дальнейшем родоразрешении. Если головка расположена достаточно высоко, то производят кесарево сечение; если плод погибает в процессе операции наложения акушерских щипцов, то производят плодоразрушаюшую операцию.

Травматические повреждения родовых путей и плода.

При операции могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрыв симфиза и травма крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением является продолжение разрыва промежности или эпизиотомии на сфинктер прямой кишки.

Другие осложнения.

После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах, а частота внутриматочных вмешательств достигает 70 %. Частота послеродовых заболеваний очень высока (13,5 – 96 %) и связана с затяжными родами, обширными травмами родовых путей. Значительной травматизации подвергается и плод. Диапазон этих повреждений различен – от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг и т.д.

Значительное число осложнений при операции наложения акушерских щипцов и не всегда благоприятные отдаленные результаты несколько снизили частоту применения этой операции в современном акушерстве.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода не являются конкурирующими. Для каждой из этих операций существуют свои показания и условия. Многие акушеры считают, что акушерские щипцы имеют более широкий диапазон показаний, чем вакуум-экстрактор.

Акушерские пособия и операции при тазовых предлежаниях плода.

При тазовых предлежаниях плода, если не было показаний к кесареву сечению в конце беременности или в первом периоде родов, в периоде изгнания может возникнуть необходимость ручного пособия или операции ручного извлечения плода.

Акушерское пособие по освобождению ручек и головки плода известно под названием ручного пособия при тазовых предлежаниях плода. Пособие при тазовом предлежании отличается от операции извлечения плода за тазовый конец. При извлечении плода за тазовый конец искусственно воспроизводятся четыре этапа родов (рождение плода до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; рождение ручек; рождение головки), характерных для тазового предлежания, тогда как при ручном пособии плод извлекается только после рождения до нижнего угла лопаток.

Ручное пособие при тазовом предлежании.

Показание. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 мин, то приступают к ручному пособию, поскольку при этом головка находится в малом тазу и прижимает пуповину. Ручное пособие производится без наркоза и включает в себя освобождение ручек и головки.

Методика. Ручное пособие начинается с освобождения ручек. Все действия начинают только тогда, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток – ни выше, ни ниже. В этот момент ручки доступны извлечению. Если начать освобождение ручек раньше, чем появится нижний угол лопаток, трудно будет дотянуться пальцами "внутренней" руки акушера до ручки плода, чтобы вывести ее из половой щели (рис. 25.25). Для отыскивания нижнего угла лопаток используют следующий прием: удерживая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре, врач два пальца другой руки продвигает вдоль позвоночника плода – указательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний – параллельно ему на расстоянии 2-3 см, при этом врач все время старается нащупать нижний угол лопатки. Когда из половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки становятся доступны извлечению. На этом подготовительный этап ручного пособия заканчивается. После него приступают к освобождению ручек, соблюдая следующие правила:

1. каждая ручка выводится одноименной рукой акушера – правая ручка – правой, левая ручка – левой;

2. первой всегда освобождается "задняя" ручка, расположенная у про-межности, так как здесь больше простора для манипуляций;

3. для освобождения "передней" ручки ее необходимо перевести в "заднюю", для чего туловище плода поворачивают на 180° (рис. 25.26).

Освобождение ручек осуществляют следующим образом. Туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно из его плечиков помещают под симфизом, другое – в выемке крестцовой кости. Одной рукой (разноимен-?

Ной "задней" ручке) берут ножки плода в области голеностопных суставов и отводят их вперед и в сторону, противоположную спинке плода, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки, затем по плечику плода продвигают пальцы до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен перелом) и низводят ручку таким образом, чтобы она совершила "умывательное" движение. При этом из влагалища показываются локоть, а затем предплечье и кисть. Одновременно с выведением "задней" (нижней) ручки "передняя" (верхняя) часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса – освобождению "переднего" плечика и ручки. Вторую ("переднюю") ручку освобождают, предварительно переводя ее в "заднюю". Для этого захватывают двумя руками плод за грудную клетку (не касаться животика!) (4 пальца спереди, 1 палец сзади) и поворачивают его на 180°. Вращение туловища надо совершать таким образом, чтобы спинка (и затылок) прошла под симфизом (поддерживать передний вид). При таком повороте туловища плода следует придерживаться некоторых правил, которые облегчают ход операции. Положив, как указано выше, плашмя обе руки на грудку плода, расположив большие пальцы на его спинке параллельно позвоночнику, поворачивают плод вокруг его оси, никогда при этом не потягивая плод?

Книзу. Наоборот, захватив туловище обеими руками, его надо, поворачивая, одновременно как бы проталкивать вглубь. При этом легче повернуть плод, не ущемив ручек. После поворота туловища на 180° "передняя" ручка должна быть сзади в области крестцовой впадины. После этого приступают к ее освобождению. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и, введя два пальца одноименной руки акушера во влагалище до локтевого сгиба плода, выводят ручку.

Рис. 25.25. Освобождение "задней" (левой) ручки,

А – отведение туловища плода к противоположному паху матери;

Б – введение задней ручки.

Рис 25.26. Освобождение второй ручки после поворота туловища на 180°

В некоторых случаях такие приемы могут быть недостаточны для осво-бождения ручек. Тогда приходится вместо двух пальцев – указательного и среднего вводить четыре (кроме большого).

Некоторые акушеры рекомендуют после выведения "задней" ручки отвести туловище плода кзади в сторону промежности и вывести "переднюю" ручку из-под симфиза. Если этот прием не удался, то действуют ранее описанным способом, т.е. "переднюю" ручку переводят в "заднюю" и потом ее выводят.

При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах:

1. круговой обхват ручки большим и указательным пальцами часто ведет к перелому ручки, поэтому при освобождении ручек никогда не следует вводить большой палец во влагалище;

2. низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу обычно приводит к тяжелым повреждениям и переломам.

К освобождению головки приступают немедленно после освобождения второй ручки (рис. 25.27).

Рис. 25.27. Извлечение последующей головки с помощью приема Морисо-Левре-Лашапелль.

Следует помнить, что последующая головка проходит через родовой канал точно таким же образом, как и предлежащая. При правильном механизме родов она должна проходить через таз в состоянии флексии окружностью, соответствующей малому косому размеру. Проходя через родовой канал, согнутая головка должна пройти своим прямым размером через поперечный размер входа в таз, через соответствующий косой размер полости таза и через прямой размер его выхода. При прорезывании подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, а вся противоположная часть головки вокруг этой точки фиксации проделывает большой круг вращения, т.е. над промежностью последовательно выкатываются подбородок, личико, лоб и, наконец, волосистая часть головки плода.

Таким образом, производя освобождение последующей головки как последний этап ручного пособия, врач должен полностью подражать всем моментам физиологического механизма родов при тазовом предлежании плода.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является прием Морисо-Левре-Лашапелль. Выполняется он следующим образом: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода. Головку выводят, как отмечалось ранее, соответственно механизму родов. Если она находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. Если головка опустилась настолько, что область подзатылочной ямки подошла под нижний край лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели показываются подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой, вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки, поскольку вследствие прижатия нервного сплетения к I ребру в дальнейшем может развиться паралич Эрба. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.

Извлечение плода за тазовый конец.

Извлечением плода за тазовый конец (extractio foetus clunibus pravis) называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. При операции извлечения плода за тазовый конец все манипуляции производят активно и начинают, когда еще весь плод или большая его часть находится в родовом канале. Таким образом, извлечение (экстракция) плода за тазовый конец производится лишь в случаях, если необходимо в интересах матери или плода (или обоих) быстро закончить роды, не применяя каких-либо инструментов.

Различают извлечение плода за ножку, за обе ножки и паховый сгиб. Показания к операции. Существуют следующие показания:

1. тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эклампсия, нарушение компенсации системы кровообращения или дыхания и др.);

2. острая внутриутробная гипоксия плода;

3. только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.

Условия для операции. Для безопасного и успешного выполнения операции должны быть соблюдены следующие условия:

1. полное раскрытие шейки матки;

2. отсутствие плодного пузыря;

3. соответствие размеров таза роженицы и головки плода;

4. опорожненный мочевой пузырь.

Подготовка к операции. Операцию извлечения плода за тазовый конец необходимо выполнять в положении роженицы на спине и обязательно на операционном столе или на рахмановской кровати.

Производят обработку половых органов роженицы по общепринятым методикам.

Перед операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата; 2 мл 2 % раствора ношпы и т.д.). Операцию выполняют под наркозом – ингаляционным или внутривенным. Это предотвращает спазм внутреннего зева, нередко осложняющий операцию и приводящий при попытке насильственно извлечь головку через суженное место к внутричерепной травме новорожденного и к тяжелой травме (вплоть до разрыва матки) матери. В родильном зале должен находиться неонатолог-реаниматолог для оказания неотложной помощи ребенку.

При извлечении плода за тазовый конец условно различают четыре этапа:

1. извлечение плода до пупка;

2. извлечение его от пупка до нижнего угла лопаток;

3. выведение плечевого пояса;

4. выведение последующей головки.

Рис. 25.28. Извлечение плода за ножку.

Рис.25.29. Тракции при извлечении (проре-зывании) передней ягодицы.

Извлечение плода за ножку (рис. 25.28, 25.29). Первый этап. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава. Влечение за ножку производят в зависимости от места расположения ягодиц по направлению оси родового канала. Если они находятся в широкой части полости таза, то косо кзади, вниз и кпереди. Вторую ножку не освобождают, она обычно рождается самостоятельно. После рождения ножек плод захватывают следующим образом: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец – спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот!). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый этап операции (рис. 25.30).

Второй этап. Плод извлекают до нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют вследствие того, что к освобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до нижнего угла лопаток, и со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией плода.

Третий и четвертый этапы. Освобождение ручек и головки производят так же, как при ручном пособии в случае тазового предлежания.

Извлечение плода за обе ножки.

К этому вмешательству приходится прибегать при полном предлежании ножек. Извлечение в таких случаях начинают с одновременного захватывания каждой ножки одноименной рукой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие манипуляции, производят так же, как при извлечении плода за одну ножку.

Извлечение плода за паховый сгиб.

Эта операция является одной из самых трудных в оперативном акушерстве. Для роженицы результат ее нередко бывает тяжелым вследствие травматизма, а для плода – часто роковым. Операция выполняется крайне редко – как правило, если упущено время для кесарева сечения. Это следует иметь в виду, так как способы извлечения вколотившихся в родовой канал ягодиц не всегда надежны в смысле получения желаемого эффекта. Одной из частых причин вколачивания ягодиц является клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода, а отсюда понятен неблагоприятный исход данной операции для матери и плода. Все способы, применяемые при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами, можно разделить на две группы: ручные и инструментальные приемы извлечения.

Рис. 25.30. Извлечение плода до пупочно-го кольца и нижнего угла лопаток.

Ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании представляет собой трудный, и к тому же малонадежный прием. С помощью пальцев акушер может регулировать и дозировать свою мышечную силу, поэтому при любых условиях надо начинать извлечение плода при вколотившихся ягодицах именно с ручных приемов. Ручные приемы легче выполнить в том случае, если ягодицы стоят низко, ближе к вульве. Ручные приемы еще эффективнее, если ягодицы уже прорезываются или по крайней мере, находятся в начале периода прорезывания. Тогда обычно нетрудно захватить тазовый конец пальцами обеих рук и развить достаточную силу при сравнительно малой сопротивляемости материнских тканей.

Техника извлечения плода за паховый сгиб (рис. 25.31, 25.32). Указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в соответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба паховых сгиба ситуация облегчается. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя, поскольку второй введенный палец при маленьких размерах бедра ложится вне пахового сгиба – на бедро, что неизбежно приведет к его перелому. Тракции производят отвесно в зависимости от места расположения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением влекущей силы на таз плода, а не на бедренную кость. Захватив таким образом тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза "переднюю" ягодицу. Как только выводится "передняя" ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая ("задняя") рука акушера вместе с "задней" ягодицей делает круговой поворот над промеж-ностью. Ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции производят в том же порядке, что и при извлечении плода за ножки.

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (петлей, крючком, щипцами) очень часто приводит к тяжелым повреждениям плода (переломы бедра, повреждения мягких тканей, сосудов) и роженицы, поэтому в настоящее время применяется только на мертвом плоде.

Извлечение плода с помощью петли. Для того чтобы заменить быстро устающий палец, пользуются петлей, изготовленной из тесьмы, полоски марли, резинового жгута и т.д. Ее проводят через паховый сгиб так же, как и палец. Для проведения петли предлагались различные петлеводы, но они не получили распространения в практике. Некоторые акушеры предлагали накладывать петлю таким образом, чтобы она обхватывала весь таз плода в виде пояса, причем оба ее конца должны быть выведены между бедрами плода. Извлечение с помощью петли следует производить, подражая схваткам, с паузами между извлечениями. Как только ягодицы начинают прорезываться, петлю снимают и заканчивают извлечение плода с помощью ручных приемов.

К недостаткам извлечения плода с помощью петли, кроме технических трудностей ее введения, относятся часто наблюдаемые переломы бедра, протирание и размозжение мягких тканей пахового сгиба.

Рис. 25.31. Введение указательного пальца руки в паховый сгиб.

Рис. 25.32. Тракция плода за паховый сгиб.

Извлечение ягодиц с помощью тупого крючка. Основной недостаток данного способа – серьезные повреждения плода. Техника применения крючка состоит в следующем: предварительно во влагалище вводят для контроля три (лучше четыре) пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода. Кроме того, пальцы служат проводником для вводимого крючка и защищают ткани роженицы. Наружной рукой захватывают крючок таким образом, чтобы ручка вместе с кривизной крючка лежала в одной горизонтальной плоскости параллельно пальцам, введенным внутрь родового канала. Инструмент в таком виде спокойно скользит по сгибательной стороне предплечья и ладони, а затем по пальцам "внутренней" руки, пока не дойдет до тазового конца плода. Как только конец крючка доходит до переднего пахового сгиба плода, его следует повернуть таким образом, чтобы кривизна крючка совпала с паховым сгибом (рис. 25.33). Обычно крючок в таких случаях легко соскальзывает в паховый сгиб. Сначала делают пробную (легкую) тракцию, чтобы убедиться, что инструмент лежит правильно. За пробной тракцией следует операция извлечения. Потягивания за крючок необходимо производить в направлении оси таза. Как только ягодицы начинают прорезываться, крючок снимают и операцию заканчивают ручными приемами.

Извлечение плода с помощью щипцов.

Для извлечения фиксированных в тазе ягодиц предложены специальные щипцы, в большинстве случаев сконструированные по типу двух ягодичных крючков. Однако ягодичные щипцы в практике не привились как в связи с трудностями при их наложении, так и из-за травматизации плода. В акушерской практике при тазовых предлежаниях пользуются обычными щипцами, хотя есть и противники этой операции. По их мнению, щипцы сконструированы для головки и накладывание их на тазовый конец противоречит идее создания инструмента. Однако в ряде случаев правильно наложенные на тазовый конец акушерские головные щипцы помогут опытному акушеру выйти из тяжелого положения.

Рис. 25.33. Введение и расположение крючка при извлечении плода за паховый сгиб.

Акушерские щипцы накладывают на тазовый конец только в тех случаях, если ягодицы плотно фиксированы в полости или на дне таза. Щипцы накладывают по возможности только в поперечном размере. Если ягодицы находятся еще в полости таза, то при поперечном наложении щипцов crista ossis ilei и trochanter major femoris с каждой стороны попадают в соответствующие ложки, что является лучшей гарантией правильного использования и действия щипцов. При стоянии ягодиц в прямом размере таза рекомендуется накладывать одну ложку щипцов на крестец, а другую – на заднюю поверхность бедер. Принципиально правильно применять в данном случае прямые щипцы Лазаревича, накладывая их в прямом размере выхода таза.

Профилактическое низведение ножки.

Это вмешательство грозит травмой роженицы и ребенка и часто влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута. Совершенно другие условия имеются при высоко и подвижно стоящих ягодицах.

Показания к низведению ножки: аномалии развития плода (сомнительна его жизнеспособность), мертвый плод, а также низведение ножки второго плода при двойне в случае его гипоксии (и вслед за этим производят его экстракцию).

Операцию следует выполнять под наркозом для обеспечения лучшей релаксации роженицы.

Техника операции: по общему правилу низводят впереди лежащую ("переднюю") ножку, притом рукой соответственно расположению мелких частей плода (правой или левой, считая со стороны акушера). При смешанном ягодичном предлежании низведение ножки особых затруднений не вызывает. При чисто ягодичном предлежании низводить ножку значительно труднее, поскольку в этом случае ножки обычно вытянуты по длине туловища плода. В полость матки вводят соответствующую руку (при первой позиции – левую, при второй – правую). Ладонь вводимой руки должна быть обращена к животику плода. "Наружной" рукой при этом фиксируют дно матки. "Внутренней" рукой, достигнув ягодиц, слегка отталкивают их в сторону спинки плода, а затем, продвигая руку вдоль бедра, достигают голени, которую и захватывают всей кистью. Грубейшая ошибка – захватывание бедра, так как попытка его низвести неизбежно заканчивается разрывом матки или переломом бедра плода. Прежде чем низводить ножку, необходимо, вытянув ее по длине туловища, согнуть в коленном суставе. После этого с большой осторожностью производят низведение ножки, при котором происходит ее разгибание в тазобедренном суставе. После низведения ножки плод желательно извлечь, поскольку возможны его гипоксия, отслойка плаценты и т.д. Профилактическое низведение ножки в настоящее время практически не применяется.

Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода.

Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании плода. При осуществлении первого этапа извлечения плода за тазовый конец (извлечение до пупочного кольца) при выполнении тракции и давлении руками акушера не в области паховой складки, а на бедро возможны его перелом и повреждение кожных покровов, поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильности захвата плода за паховый сгиб. Затруднения (извлечение плода до нижнего угла лопаток) могут быть обусловлены также наличием у плода опухоли крестцовой области и увеличением размера живота вследствие асцита. В первом случае показано удаление опухоли, во втором – пункция брюшной стенки и выпускание асцитической жидкости.

Второй этап выведения тазового конца плода обычно трудностей не вызывает. Во избежание соскальзывания рук акушера таз ребенка покрывают стерильной салфеткой.

Третий этап – освобождение ручек. При освобождении ручек могут встретиться следующие трудности:

1. Ручка лежит далеко впереди головки. При этом введенными для ее освобождения со стороны спинки пальцами, продвигая их между головкой и стенкой таза, невозможно достигнуть локтевого сгиба. В этом случае можно использовать прием, известный под названием "освобождение ложной рукой". Суть его состоит в том, что со стороны грудки вводят разноименную ручке плода руку, стараясь захватить ручку и вывести ее наружу.

2. Запрокидывание ручек. К данному осложнению приводят несвоевременные или слишком энергичные попытки извлечь плод. В этих случаях ручки теряют типичное положение, отходят от грудки вверх и к личику (запрокидываются). Ручки могут располагаться либо впереди личика, либо по бокам головки, либо на затылке. Особенно трудно извлечь ручки в последнем случае. Предупреждение запрокидывания ручек заключается в предварительном тщательном обследовании роженицы и неторопливом проведении манипуляций. В некоторых случаях (в отсутствие ригидности тканей матери, при нормальных размерах таза и небольших размерах плода) освободить ручку удается путем введения всей руки со стороны спинки плода Если прием не удался, приходится прибегать к следующим манипуляциям; попытаться повернуть плод вокруг его продольной оси таким образом, чтобы этот поворот осуществлялся в направлении запрокинутой ручки. При этом, поворачивая туловище, следует одновременно вталкивать его обратно в половую щель роженицы. Прием сводится как бы к раскручиванию "скрутившегося шнура". Если запрокидывается впереди лежащая ручка, то сначала обычным путем освобождают "заднюю" ручку, после чего следует поворот туловища, но в направлении, обратном повороту при нормальных условиях, т.е. под симфизом поворачивается не спинка, а грудка плода. Если запрокинута "задняя" ручка, то плод поворачивают таким образом, чтобы под симфизом прошла его спинка. В результате незапрокинутая "передняя" ручка оказывается сзади и освобождается обычными при-емами. После этого приступают к новому повороту плода для того, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка вновь повернулась кзади, где ее можно освободить обычными приемами. Труднее всего освободить запрокинутые на затылок обе ручки плода. Для освобождения ручек надо раскрутить "скрутившийся жгут". Все манипуляции необходимо производить быстро и достаточно бережно, помня, что времени в запасе имеется не очень много и плод может погибнуть от гипоксии. В крайнем случае можно попытаться извлечь головку вместе с ручками, однако эта операция очень травматична и не всегда успешна. Некоторые специалисты в случаях затрудненного извлечения ручек предлагают предварительно прибегнуть к перелому плечевой кости плода, что в настоящее время категорически отвергается. Перелом ручки и без того встречается достаточно часто.

3. Извлечение ручек при заднем виде тазового предлежания-. Возможность образования заднего вида должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода. Если это произошло, необходимо осторожно попытаться повернуть плод спинкой кпереди При этом туловище плода захватывают двумя руками со стороны плечиков и поворачивают на [80°. как при освобождении ручек. Затем приступают к обычному освобождению ручек. Если поворот плода спинкой вперед не удался, немедленно приступают к освобождению ручек в заднем виде. Рекомендуется два способа: а) освобождение ручки со стороны грудки н б) освобождение ручки "ложной" рукой со стороны спинки.

Четвертый этап (извлечение головки). При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения.

1. Разгибание головки. Головка разгибается, если приемы для ее извлечения начинают применяться раньше того, как произойдет фиксация области подзатылочной ямки у нижнего края симфиза. Это можно исправить следующим приемом: акушер вводит II или III палец в ротик плода, стараясь согнуть его головку, а ассистент при этом надавливает на головку сверху.

2. Поворот головки подбородком кпереди. Если предотвратить образование заднего вида не удалось, то предложенные для таких случаев способы извлечения головки редко дают благоприятные результаты. Чаще всего при этом либо происходит интранатальная гибель плода, либо ребенок погибает вскоре после родов от родовой травмы. Тем не менее можно попытаться прибегнуть к одному из следующих приемов: вводят в ротик плода II или III палец и производят сгибание головки, выводят из-под симфиза путем тракции кзади подбородок и личико до образования точки фиксации (glabella) под лобком, затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью. Если этот прием не удался, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точкой фиксации являются переносица или скуловые кости. Над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек – личико. Если подбородок находится высоко и достичь рта не удается, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разгибание. В то же время захватывают пальцами второй руки плечики и поднимают их резко кпереди. При этом точка фиксации спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок.

Затем ребенка поднимают кпереди и вверх параллельно передней брюшной стенке матери. При этом рождаются личико и подбородок. Если подбородок находится слева или справа от лобкового симфиза, т.е. головка находится в одном из косых размеров, то стремятся повернуть ее в передний вид.

При затруднениях в выведении головки некоторые авторы рекомендуют применять акушерские щипцы, которые накладывают по тем же правилам, что и при головном предлежании. В тех случаях, когда головка находится в полости таза затылком кпереди, тракции совершают книзу, чтобы подзатылочную ямку подвести под нижний край симфиза, после чего направление тракции изменяют кпереди, вращая головку вокруг точки фиксации. Следует отметить, что в настоящее время наложение щипцов на последующую головку применяется крайне редко. За границей используют специально раз-работанную для этих случаев модель акушерских щипиов – щипцы Piper.

Осложнения при операции извлечения плода за тазовый конец.

1. Повреждения матери. Разрывы шейки матки. Происходят в тех случаях, когда к операции прибегают в отсутствие полного открытия шейки матки. Насильственное и настойчивое извлечение плода при этом может привести к разрыву шейки матки и даже к такой серьезной травме, как отрыв шейки матки от сводов влагалища.

Разрывы влагалища и промежности. Быстрое прохождение головки, введение во влагалище руки, грубые манипуляции по извлечению ручек и головки – главные причины данных осложнений. В некоторой степени мерой профилактики может служить своевременно и в достаточной мере произведенная эпизиотомия.

Травматические повреждения таза. Происходят в случаях, если имеется значительное несоответствие между размерами таза матери и головки плода или применяется слишком грубая и большая сила при экстракции плода за тазовый конец. Чаще повреждается лонное (реже крестцово-подвздошное) сочленение.

2. Повреждения плода. Могут быть различного рода: от небольших ссадин и кровоподтеков до смертельно опасных (разрыв мозжечкового намета, массивные кровоизлияния в головной мозг, переломы костей свода черепа, разрывы печени, селезенки и других органов брюшной полости и т.д.). Наиболее часто наблюдаются различные переломы – плечевой кости, ключиц, предплечий, бедер. Механизм их возникновения изложен ранее и связан в основном с нарушением техники оказания пособия или выполнения операции.

Вакуум-экстракция плода.

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum – пустота; extrahere – вытягивать) – акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата – вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20 % всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диаметром 40-60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой металлической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке прикрепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соединяет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулируемым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

Показания к наложению вакуум-экстрактора . Показаниями к вакуум-экстракции служат:

1. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2. низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3. начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Рис. 25.34. Вакуум-экстракторы с чашечками, а – внешний вид; б – схема.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

5. Анатомически (II -III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, тре-бующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эк-лампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Рис. 25.35. Наложение чашечек вакуумэкстрактора.

А – типы фиксации: 1 – сгибательный (идеальный), 2 – разгибательный, 3 – парамедиальный; б – локализация чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 – в области малого родничка, 2 – в области заднего угла большого родничка; 3 – парамедиальное расположение при асинклитизме.

Подготовка к операции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях. Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью элас-тического катетера. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

При наложении вакуум-экстрактора обязательны наличие ассистента, присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5-7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35).

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2-4 мин) с помощью ручного насоса или специально2го аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7-0,8 кг/см ). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

Рис. 25.37. Извлечение головки плода с помощью вакуум экстрактора.

Рис. 25.36. Наложение чашечки вакуум-экстрактора (а) и начало тракции (б).

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что чашечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракции чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракции можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичноети для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1 – 2 7% случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (мегилэргометрин, окситоцин).

Осложнения.

Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего :егмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % цетей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной :истемы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуумэкстракции и тяжестью асфиксии до операции.

По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматичiа для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы.

Кесарево сечение.

Сесарево сечение (caesarean section) – хирургическая операция, при которой 1лод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и латки (гистеротомия).

Эта дефиниция не включает удаление плода из брюшной полости в угучаях разрыва матки или при брюшной беременности.

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем раз›еза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через пе›еднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременкости по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют "малое кесарево сечение".

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Историческая справка.

Существуют разноречивые мнения о происхож-дении названия операции. Полагают, что происхождение названия операции связано с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Имеются и другие версии названия кесарева сечения.

В термине "caesarean section" имеется тавтология. Слова "caesareum", "caesones" происходят от латинского глагола caedere – резать. В то же время слово "section" происходит тоже от латинского глагола "seco", что также означает резать, рассекать, т.е. получается термин "сечение сечением".

Началом истории кесарева сечения можно считать конец VII века до н.э., когда римский император Numa Pompilius издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем в законодательства боль-шинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа можно считать опубликование в 1581 г. монографии F.Rousset "Traite Nouvean de 1 Hysterotomotokie on 1 Enfantement Cesaerien", в которой дано достаточно подробное описание техники операции корпорального кесарева сечения и показаний к ней (неправильное поло-жение плода, узкий таз и др.). Автор не рекомендовал зашивать матку, что являлось источником кровотечений и инфекции, нередко заканчивалось гибелью женщины.

Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610 г. Операцию осуществил J.Trautman из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве. Д.Самойлович (1780) защитил диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.

Кесарево сечение – цесарская операция, или утробосечение (показания, техника и послеоперационный уход), подробно описана в учебнике Н.М.Максимовича-Амбодика "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784).

В доантисептический период (до 1880 г.) материнская летальность после кеса-рева сечения составляла примерно 80 %, после введения антисептики она снизилась до 50% [Шредер К., 1896].

Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, которое являлось источником кровотечения и инфекции, а культю шейки матки рекомендо-вали вшивать в брюшную рану.

Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался наложением маточ-ного шва на матку. В 1769 г. F.Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, но результат оказался неудовлетворительным. Для зашивания раны на матке в 1852 г. F.E.Polin (штат Кентукки) с успехом использовал серебряную нить. В 1874 г. В.Н.Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а 7 лет спустя русский врач А.Э.Шмидт защитил диссертацию на тему: "Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве". Введение ма-точного шва за рубежом связывают с именем F.Kehrer, который 25.09.1881 г. сделал кесарево сечение в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов.

F.A.Kehrer (1882) – основоположник операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (до этого матка рассекалась продольно в области тела).

В России П.В.Занченко (1935) и Л.А.Гусаков (1939) являются инициаторами абдоминального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Данная методика до настоящего времени является оптимальной.

Попыткой снижения числа гнойно-сентических осложнений при операции кесарева сечения была разработка внебрюшиннога (экстраперитонеального) доступа к матке. Его пионерами были Jordl (1806) и Ritgcn (1821), Physiks (1822).

Вновь операция экстраперитонеального кесарева сечения заинтересовала спе-циалистов в 70-е годы XX столетия [Морозов Е.Н., 1974; Персианинов Л.С. и др., 1977; Гладун ЕВ ., 1979; Комиссарова Л.М., 1979; Joschko R., 1974; Perkins R.P., 1977, и др.].

Ввиду технической сложности выполнения операции экстраперитонеального кесарева сечения и наличия других возможностей снижения послеоперационных осложнений она не нашла широкого применения.

С середины 50-х годов были достаточно разработаны и внедрены в практику переливание крови, обезболивание, использование антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики). Исход операции стал благоприятным для матери и плода. Это способствовало расширению показаний к кесареву сечению не только со стороны матери, но и со стороны плода в условиях снижения рождаемости в развитых странах.

Известно, что рубец на матке часто является причиной разрыва матки по рубцу. Остается проблема гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, возникла проблема ведения беременности и родов при наличии рубца на матке.

В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию техники операции кесарева сечения, изысканию новых шовных материалов, новых антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, оценке состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Возрождена идея экстраперитонеального кесарева сечения как одного из путей снижения инфекционных осложнений после операции (перитонит).

Абдоминальное кесарево сечение.

Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Кесарево сечение – наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с 3,3 % в 1985 г. до 13,0 % в 1997 г.) и продолжает расти.

Причинами роста числа операций кесарева сечения являются следую щие:

1. уменьшение паритета (большинство первородящих);

2. увеличение числа пожилых первородящих;

3. мониторинг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвиометрия;

4. кесарево сечение в анамнезе;

5. стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.

Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезиологического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сечения позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем зачастую операцией выбора.

Показания. К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матери, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него родовой акт является нагрузкой, которая может привести к гипоксии, родовой травме, рождению в асфиксии. Часто показания бывают со стороны как матери, так и плода и их четко разделить не представляется возможным.

В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при которых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. С конца XIX столетия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е. когда возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода. Термин "относительные показания" является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

1. полное предлежание плаценты;

2. неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

4. несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

5. два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

6. анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

7. пороки развития матки и влагалища;

8. опухоли шейки матки, яичников и других органов прлости малого таза, блокирующие родовые пути;

9. крупный плод в сочетании с другой патологией;

10. выраженный симфизит;

11. множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов;

12. тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;

13. тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

14. выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

15. состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

16. рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;

17. выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

18. поперечное положение плода;

19. сросшаяся двойня;

20. тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза;

21. экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;

22. хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

23. возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

24. длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

25. гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей;

26. сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;

27. переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;

28. экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

29. обострение генитального герпеса.

Показания к операции кесарева сечения в родах.

1. клинически узкий таз;

2. преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбужде н ия;

3. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

4. острая гипоксия плода;

5. отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

6. угрожающий или начинающийся разрыв матки;

7. предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

8. неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

9. состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение выполняется также по сочетанным показаниям. Эти показания называют также комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды у первородящих старше 30 лет, внутриутробную гипоксию плода, мертворождаемость или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, тазовые предлежания плода, крупный плод, выпадение петель пуповины, сужение таза I степени, гестоз и др. Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболевания новорожденных и гибели детей производят кесарево сечение.

Кесарево сечение при беременности обычно выполняют в плановом порядке и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки по рубцу, отсутствие эффекта от лечения гестоза, тяжелых экстрагенитальных заболеваний и др.). Кесарево сечение в родах производят по экстренным показаниям.

Более целесообразно осуществлять плановое кесарево сечение, когда имеется возможность заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о методе ее выполнения, выбрать шовный материал, наркоз и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов. Важным является и то, что при наличии различных экстрагенитальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную подготовительную терапию. Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Травма плода менее вероятна при кесаревом сечении, однако эта операция полностью не гарантирует его от повреждения. Возможно повреждение недоношенного плода в связи с недостаточным разрезом на матке (повреждение спинного или головного мозга). Плод может быть травмирован во время рассечения матки.

Структура показаний к кесареву сечению во всех странах изменяется, и одно из первых мест в настоящее время занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.

Противопоказания. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания:

1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью;

2) глубокая недоношенность;

3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).

Условием для выполнения кесарева сечения служит наличие живого и жизнеспособного плода.

В акушерской практике иногда возникают такие ситуации, когда при наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции (хориоамнионит, эндометрит) в организме женщины при живом и жизнеспособном плоде отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери в данной ситуации, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины, т.е. экстраперитонеально.

Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов.

Предоперационная подготовка и обезболивание. У беременных и рожениц задачи предоперационной медикаментозной подготовки при кесаревом сечении могут быть сформулированы следующим образом:

1. достижение психического покоя и устранение страха;

2. предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций;

3. профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоз, кровотечение, нарушение процессов свертывания крови и др.);

4. опорожнение желудка (опасность синдрома Мендельсона);

5. профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.

В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до операции делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции.

При экстренном вмешательстве производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхоспазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Проводят премедикацию, опорожняют мочевой пузырь. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

Обезболивающие средства, применяемые при кесаревом сечении, не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время и после операции.

При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеальный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия, в редких случаях – местная (инфильтрационная) анестезия. При экстренной операции кесарева сечения, как правило, применяется эндотрахеальный ингаляционный наркоз.

За 15-20 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина сульфата. Для основного наркоза (до и после извлечения плода) используют закись азота. Время от начала наркоза до извлечения ребенка не должно превышать 7-10 мин. После извлечения плода методика нейролептанадгезии не отличается от таковой при хирургических операциях.

При выполнении операции кесарева сечения с успехом можно использовать перидуральную анестезию лидокаином. Целесообразно оставить катетер в перидуральном пространстве и использовать в послеоперационном периоде для обезболивания.

Операция кесарева сечения является одной из самых распространенных операций в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог.

Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции необходимо присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности.

Виды операции. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза на матке различают следующие виды операции:

1. Интраперитонеальное кесарево сечение:

* корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности;

* кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;

* истмико-корпоральное.

2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с корпоральным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по направлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотери, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицированию брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмотря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузмом маточном кровотечении); когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию; при недоношенном плоде и не развернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; при запущенном поперечном положении плода; при наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.

Если нижний сегмент матки не развернут (недоношенная беременность, нет готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом на матке.

У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (длительный безводный промежуток, затяжные роды, лихорадка в родах свыше 37,6 °С, хориоамнионит, эндометрит, острый пиелонефрит и др.) при живом и жизнеспособном плоде и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.

Во время кесарева сечения независимо от методики возможны осложнения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение. Важно своевременно выявить осложнения, чтобы их устранить.

Корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и Джоел-Кохена. При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увели-чению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Рис. 25.38. Поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки.

А, б – рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии; в, г – апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных мышц.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel-Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увели-чению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel-Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3-4 см рассекают всю толшу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рапу плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем.

Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.

После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толшу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно – 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны – одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при пос-ледующих беременностях и родах.

Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, супрамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.).

Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.

После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, производят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл.

Продолжительность операции в среднем равна 40-60 мин.

Во время операции кесарева сечения производится переливание изотонического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям – свежезамороженной плазмы и реже – эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза и повышенной кровоточивости раны.

Осложнения. Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10-12 см (рис. 25.39).

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5-3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной величины.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Рис. 25.39. Поперечный разрез матки в нижнем сегменте.

А – вскрытие пузырно-маточной складки; б – надрез стенки нижнего сегмента матки; в – разведение краев раны тупым путем.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис. 25.40). Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Наиболее частыми причинами затрудненного выведения плода из матки являются недостаточный разрез на матке или передней брюшной стенке, крупные размеры плода, сросшаяся двойня и др. При не-достаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при не-достаточном разрезе на матке – сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.

Рис. 25.40. Выведение головки плода при кесаревом сечении.

Пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилактической цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно капельно. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дексон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд – слизисто-мышечный, второй ряд – мышечно-мышечный (рис. 25.41). При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузырно-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостатической целью.

Некоторые авторы не рекомендуют прокалывать слизистую оболочку при зашивании раны на матке, но при указанной методике возможно кровотечение в послеоперационном периоде.

При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перитонизировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовного материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.

После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.

Рис. 25.41. Наложение непрерывного двухрядного шва на матке.

Осложнения. Во время операции кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря и кишечника, особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение, гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зеркалом) во время операции и др.

M.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel-Cohen (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмента матки производят в поперечном направлении до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расширение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викриловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3 – 4 шва на разрез). Между швами края раны на 5-10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.

Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.

Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки. В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут нижний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузырно-маточной складкой.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю. Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырноматочную складку. Отступя 0,5-1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточную складку брюшины рассекают ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз от нижнего сегмента матки на расстояние 2-3 см, верхний листок брюшины, покрывающий матку, – вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4-5 см. Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяют с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки, а нижний листок пузырно-маточной складки – с нижним листком париетальной брюшины; концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берут на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее манипулировать на передней стенке нижнего сегмента матки. Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одноили двухрядным викриловым швом. Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, н верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3-4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего нижний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, т.е. создают двойную перитонизацию операционной раны на матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу, К дистальному концу трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибиотики.

Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Операцию экстраперитонеального кесарева сечения выполняют по методике Е.Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, правую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2-3 см ниже переходной складки брюшины. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толщу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двухили однорядным непрерывным швом (викрил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают" в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.

Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперитонеальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери; ис-ключение попадания околоплодных вод и мекония в брюшную полость; отсутствие опасности ранения кишечника, возможности образования спаек в брюшной полости; профилактика перитонита; меньшая выраженность болевого синдрома; возможность раннего вставания после операции (через 8-10 ч); уменьшение частоты паретического состояния кишечника. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки имеется легкий доступ для опорожнения.

По сравнению с интраперитонеальным кесаревым сечением операция, выпол-няемая внебрюшинным доступом, является технически более сложной и поэтому может быть рекомендована специалистам, хорошо владеющим оперативной техникой.

При выполнении данной операции возможны ранение мочевого пузыря, вскрытие брюшной полости, иногда возникают затруднения при выведении головки плода.

Противопоказания к экстраперитонеалъному кесареву сечению:

1. разрывы матки и несостоятельность послеоперационного рубца на матке;

2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. предлежание плаценты;

4. наличие симптомов острого живота;

5. выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

6. опухоли матки и придатков;

7. аномалии развития матки;

8. необходимость проведения стерилизации.

Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5-2 ч.

В послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглкжин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500-2000 мл. Количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утеротонические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные препараты, по показаниям антикоагулянты.

Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции, уровнем гемоглобина и гематокритного числа, величиной кровопотери во время операции, частотой пульса, величиной АД и другими факторами. Не следует переливать цельную кровь. При необходимости переливают компоненты крови – эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.

Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции. Если женщина не принадлежит к группе высокого риска развития инфекции и температура тела у нее нормальная, то на этом введение антибиотиков обычно прекращают, а в остальных случаях антибиотикотерапию проводят в течение 5-7 дней.

В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки.

На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.

Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате. После кесарева сечения по Джоелу-Кохену вставать можно через 5-6 ч.

На 6 – 7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

На 8-10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5-6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д. Такое ведение послеоперационного периода применяется у практически здоровых женщин, перенесших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеоперационным течением. Если же у пациентки во время и после операции наблюдаются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, гестоз, воспалительные процессы и т.д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на устранение этих осложнений и их последствий.

Кесарево сечение – операция, которая сама по себе приводит к условиям, способствующим подавлению множества защитных механизмов, изменению иммунологических показателей, ухудшению местного кровоснабжения вследствие травмирования сосудистой сети, механической травме матки в процессе операции, образованию местных гематом, сером, иногда значительной кровопотере.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложнения: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субинволюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.

Наиболее тяжелым и опасным осложнением является перитонит, частота которого остается довольно высокой (0,5 %) .

Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения.

Достижения медицины, правильный выбор метода родоразрешения и метода кесарева сечения, учет показаний и противопоказаний к операции, своевременность ее производства и другие мероприятия позволяют свести перинатальную и материнскую смертность после кесарева сечения к минимуму.

Причины материнской смертности можно разделить на две группы: связанные с операцией кесарева сечения (перитонит, тромбоэмболия, осложнения обезболивания, сепсис, кровотечение и др.) и не связанные с операцией кесарева сечения (дородовые кровотечения, эклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, другие экстрагенитальные заболевания).

Анализ причин перинатальной смертности при абдоминальном родоразрешении показывает, что она главным образом связана с предлежанием плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гестозом беременных, экстрагенитальной патологией, а также с осложнениями родов, которые привели к гибели плода в связи с несвоевременным выполнением абдоминального родоразрешения (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, гипоксия плода). Перинатальная смертность может быть обусловлена недоношенностью, задержкой развития плода, уродствами, гемолитической болезнью новорожденных, врожденной пневмонией новорожденных и др.

Гинекологическая заболеваемость после перенесенного кесарева сечения чаще наблюдается после корпорального и проявляется нарушением менструального цикла, хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и спаечным процессом в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.

Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности.

Этот вид кесарева сечения (малое кесарево сечение) производят при сроке беременности 16-28 нед, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, не поддающиеся терапии гестозы беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.). Обычно операцию выполняют по типу корпорального кесарева сечения, производимого с родоразрешающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеоперационного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.

Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной.

В 1961 г. C.A.Behney привела сводные данные о 135 случаях операции кесарева сечения на мертвой и умирающей беременной женщине, когда удалось извлечь живого ребенка. В 1964 г. M.Vitsky приводит собственные данные о двух случаях кесарева сечения на мертвой женщине. Надо полагать, что в последующие 30 лет этот список значительно возрос. В отечественной литературе подобные сведения практически отсутствуют.

Наиболее частыми причинами смерти матери являются травма, эклампсия, заболевания сердца, кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, заболевания крови, спинальная анестезия и др.

Для результатов подобных операций кесарева сечения большое значение имеет время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти ее от хронического заболевания и интоксикации. Максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 20-25 мин.

Описан случай извлечения живого ребенка через 45 мин после смерти матери от субарахноидального кровоизлияния, которой проводилась искусственная вентиляция кислородом через эндотрахеальную трубку. Кесарево сечение должно производиться корпоральным методом, так как он является наиболее быстрым.

Кесарево сечение на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспо-собен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естествен-ные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Рис. 25.42. Наложение кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу.

Операцию кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.

Акушерские родоразрешающие операции.

Кожно-головные щипцы Иванова – Гаусса (рис. 25.42). Показания: кровотечение при частичном предлежании плаценты, не прекращающееся после излития вод.

Условия:

1. головное предлежание;

2. мертвый плод;

3. соответствие между размерами плода и таза;

4. раскрытие зева матки не менее чем на 2-3 см.

Техника операции. После обычной подготовки роженицы хирург производит влагалищное исследование и, убедившись в наличии условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемником. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специальным инструментом. Роженицу помещают на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блок у ножного конца кровати; к бинту подвешивают груз 400-500 г. При влечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок.

Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плаценты), к скорому рождению плода.

Метрейриз. Это операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резиновый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным изото-ническим раствором хлорида натрия. Введенный баллон способствует постепенному расширению шейки матки.

Показания:

1. поздний искусственный аборт по медицинским показаниям;

2. неполное предлежание плаценты при несильном кровотечении;

3. преждевременное или раннее излитие вод при поперечном положении плода и недоношенной беременности.

Условия: открытие зева на 3-4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара), в отсутствие признаков внутриматочной инфекпии.

Техника операции. Перед операцией метрейринтер заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы проверить его целость. Потом раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде сигары, с помощью корнцанга вводят в полость матки. Эти манипуляции выполняют при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и захвате шейки пулевыми щипцами. После введения метрейринтера за внутренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия через отводную трубку. После наполнения метрейринтера отводную трубку закрывают зажимом и к ней подвешивают груз (до 400 г). Введенный метрейринтер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.

В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.

Плодоразрушающие операции.

Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприятный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выраженные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экстремальных условиях для спасения жизни матери.

Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недостаточной профилактической работе женской консультации (например, несвоевременная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положением плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов.

Разработаны типичные плодоразрушающие операции, К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилотомия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).

Краниотомия.

Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания к краниотомии:

1. несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2. неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление);

3. тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);

4. невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.

Условия для краниотомии:

1. раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

2. таз женщины не должен быть абсолютно узким;

3. головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

4. отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигурируется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскрытие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10-12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

Техника операции:

1. операцию начинают после введения широких зеркал и проводят под контролем зрения;

2. головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап – прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании – через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло (рис. 25.44).

Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Рис. 25.43. Перфорация предлежащей.

Рис. 25.44. Перфораторы, головки. а – феноменова; б – Бло.

Второй этап – разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода. После разрушения мозга его необходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию.

На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же производят операцию краниоклазии (см. далее). Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, оставляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову. Эта операция позволяет ускорить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим защищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетво-рительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, как только наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчиваются с помощью краниоклазии.

Рис. 25.45. Краниокласт Брауна.

Рис. 25.46. Краниоклазия.

Третий этап – краниоклазия. Краниоклазией называется операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента – краниокласта.

Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.

Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка – окончатая. Рукоятки снабжены сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечный запор).

Техника краниоклазии. Операция краниоклазии состоит из четырех моментов:

1. введение и размещение ложек;

2. замыкание ветвей;

3. извлечение головки;

4. снятие краниокласта.

Первой под контролем "полуруки", введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в полость черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают помощнику. Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным считается такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее. Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде). После удаления зеркал окончатую ложку наружной ветви вводят также под контролем "полуруки" в соответствии с правилами введения, предусмотренными для введения второй ложки акушерских щипцов. Эту ложку накладывают на наружную поверхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем производят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения краниокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракции при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции наложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала). Краниокласт снимают сразу же по выведении головки из половой щели. При извлечении головки и плечевого пояса обязательно используют приемы защиты промежности.

После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть салфеткой и немедленно вынести из операционной.

Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мочевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать:

1. дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волосистой части головки;

2. выполнение операции под контролем зрения (введение широких зеркал);

3. производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо;

4. перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.

Краниотомия последующей головки. Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией (рис. 25.47).

Техника операции. Помощник оттягивает за ножки туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки производят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

Рис. 25.47. Перфорация последующей головки.

Рис. 25.48. Клейдотомия.

Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для уменьшения объема плечевого пояса. Техника операции была разработана Н.Н.Феноменовым, который и предложил ее название.

Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаще всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.

Техника операции. Сначала при помощи 4 пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса и отношение его к плоскостям таза (рис. 25.48). Затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова производят пересечение ключицы вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса настолько (2,5- 3,0 см), чтобы устранить препятствие для его продвижения. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят с противоположной стороны. Это в свою очередь позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5-3,0 см. Операция клейдотомии крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях используется весьма редко, причем чаще применяется в качестве вспомогательного вмешательства при декапитации плода, а не как самостоятельная операция.

Декапитация.

Декапитация (обезглавливание) плода показана при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделению головки от туловища плода и последующему их поочередному извлечению.

Из всех предложенных модификаций декапитации наиболее рациональной, простой и безопасной является операция обезглавливания при помощи декапитационного крючка Брауна по Чудановскому (рис. 25.49). Перед началом операции производят влагалищное исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода. При выпавшей ручке предлагают ассистенту оттягивать ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй позиции до тех пор, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого рукой (при первой позиции – правой, при второй позиции – левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы I палец лежал на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный – на задней. Затем ножницами подсекают кожу на шее плода и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогнутый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и, когда достигается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки поочередно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз. Нарушение целости шейного отдела позвоночника сопровождается хрустом. В заключение рассекают кожные покровы ножницами под контролем руки, введенной во влагалище.

Рис. 25.49. Декапитация.

После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Как правило, извлечение туловища проходит без затруднения при потягивании за выпавшую ручку. В отличие от этого извлечение головки сопряжено со значительными трудностями. Для ее извлечения рекомендуются следующие способы:

1. комбинированный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внутренней руки, введенными в рот, производят извлечение;

2. культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области, а два пальца внутренней руки также вводят в рот и извлечение производят при одновременном давлении на головку сверху, в надлобковой области;

3. культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта (внутреннюю ложку вводят в полость черепа через большое затылочное отверстие, наружную накладывают на лицевую или затылочную часть черепа), а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов – извлечение. При разогнутой головке возможно введение ложки внутренней ветви краниокласта в рот. Важным моментом при извлечении головки является четкое следование механизму родов. Третий способ извлечения отсеченной от туловища головки признан лучшим. По окончании операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Эвисцерация, спондилотомия.

Рассечение позвоночника (спондилотомия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна. Для вхождения в грудную полость ножницами рассекают ребро, а для вхождения в брюшную полость – брюшную стенку. При невыпавшей ручке манипуляцию осуществляют после введения широких зеркал, при выпавшей – под контролем руки, введенной во влагалище. Внутренние органы (печень с кишечником, легкие) удаляют через перфорационное отверстие, захватывая их при этом абортцангом или костными щипцами. Рассечение позвоночника производят ножницами, введенными в перфорационное отверстие. Возможно нарушение целостности позвоночника и при помощи декапитационного крючка, однако данный способ считается не лучшим, так как высока вероятность смещения туловища плода. Затем под контролем зрения рассекают ножницами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и ножной концы плода.

Трудности при производстве эмбриотомии возникают в случае небольшого раскрытия маточного зева, отечности ручки, узости влагалища, недоступности шеи плода. При наличии экстренных показаний к операции и малом раскрытии маточного зева прибегают к двустороннему его рассечению. При выпавшей ручке ее следует оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу и шее плода. Если шея плода все же остается труднодоступной, следует, отказавшись от обезглавливания, произвести рассечение позвоночника с последующим извлечением внутренних органов из грудной или брюшной полостей.

Во избежание травматических повреждений (включая разрыв матки) при проведении плодоразрушающих операций необходимо придерживаться следующих правил:

1. не следует сильно тянуть за выпавшую ручку.

2. нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода.

3. нельзя производить манипуляции без контроля зрения или руки.

4. не рекомендуется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии.

Прогноз эмбриотомии для роженицы зависит от исходного состояния (до операции) и при осторожном ее выполнении в целом благоприятен. Производство осмотра шейки матки в зеркалах и контрольного ручного обследования стенок полости матки позволяет своевременно диагностировать возможные осложнения (разрыв матки).