Глава 23. Родовой травматизм матери.

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наиболее часто встречаются у первородящих женщин, разрывы матки – главным образом у многорожавших женщин.

Число разрывов промежности в настоящее время относительно невелико благодаря широкому использованию профилактического рассечения последней.

Разрывы шейки матки встречаются в 6-15 % родов, по данным разных авторов. Разрывы матки составляют от 0,1 до 0,05 % от общего числа родов, или один разрыв на 3000-5000 родов.

Причинами травм мягких тканей родового канала чаше всего являются неумелая зашита промежности, роды крупным, гигантским и переношенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильные вставления головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, рубцовые или воспалительные изменения тканей, оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов) и др.

Разрывы вульвы.

Происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 23.1).

Клиническая картина и диагностика.

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным.

Лечение.

Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом непрерывным швом или отдельными швами без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел. При зашивании разрывов в области клитора в уретру предварительно необходимо ввести мочевой катетер. Наложение швов проводится под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией.

Травмы влагалища.

Обычно сочетаются с разрывом промежности в том случае, если они локализуются в нижней ее трети. Разрывы влагалища в верхней трети промежности иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие своей растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Иногда разрыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой.

Клиническая картина и диагностика.

Клинически разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо – при подслизистом разрыве, когда повреждается венозный, а иногда и артериальный сосуд, – образованием гематомы, выпячивающей боковую стенку влагалища и значительно увеличивающей размеры половой губы с одной стороны. Это вызывает у родильницы чувство распирания. Размер гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда.

Лечение.

Зашивание кровоточащей стенки влагалища отдельными или непрерывным швом; вскрытие и опорожнение большой по размеру гематомы, прошивание кровоточащих сосудов вместе с подлежащими тканями. Небольшие по объему гематомы обычно рассасываются без всякого вмешательства.

В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения разрыва матки в области ее нижнего сегмента.

Разрывы промежности.

Растяжи-мость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родоразрешающих операций или неправильном оказании ручного пособия.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища (рис. 23.2, а); к разрывам II степени (рис. 23.2, б) – разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени – более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки (рис. 23.2, в).

Разрыв промежности III степени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки.

Рис. 23.1. Разрывы наружных половых органов.

1 – мочеиспускательный канал; 2 – разрыв малой половой губы; 3 – разрыв в области клитора.

К редкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, однако очень сильно повреждаются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.

В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.

Рис. 23.2. Разрывы промежности I (а), II (б) и III (в) степени.

Клиническая картина и диагностика.

Различают 3 основных признака угрожающего разрыва промежности:

1. вследствие чрез-мерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей;

2. отек промежности, который проявляется блеском тканей;

3. бледность кожи промежности, свидетель-ствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и про-исходит разрыв промежности.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение.

Проводится согласно общим принципам лечения ран: каждая рас-познанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промежности всегда инфицирована, однако усиленное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.

Операцию зашивания разрывов и разрезов промежности производят на операционном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промежности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени – двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом.

При разрывах промежности III степени операцию производит опытный' хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени) представлена на рис. 23.3, а, б.

Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размозженные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I-II степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех видов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии.

Рис. 23.3. Ушивание разрывов промежности I (а) и II (б) степени.

Рис. 23.4. Ушивание разры-вов промежности III степе-ни.

А – наложение швов на стенку прямой кишки; б – • наложение наружных швов на сфинктер прямой кишки; в – после восстановления целости сфинктера прямой кишки (разрыв III степени превратился в разрыв II степени).

1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и помощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.

2. Наложение 3-4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ориентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощнику лигатура.

5. Восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.

Зашивание разрывов промежности II степени. Восстанавливать рану начинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиобразные викриловые швы.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов (рис. 23.4):

1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накладывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инструментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следующему этапу операции.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени (см. выше).

Разрывы шейки матки.

Разрывы шейки матки чаще всего происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему (рис. 23.5). В зависимости от глубины различают 3 степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени – разрывы протяженностью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени – разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени – тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента.

Клиническая картина и диагностика. Неглубокие разрывы длиной 0,5-1 см обычно не дают симптоматики. Более глубокие разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой при отделившемся последе и хорошо сократившейся матке.

При размозжении тканей шейки матки вследствие ее длительного прижатия головкой к костям таза кровотечение может отсутствовать, однако повреждения шейки матки в этом случае весьма значительны.

В отсутствие кровотечения распознать разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов. Осмотр необходимо производить всем родившим женщинам в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра последа.

Лечение. Заключается в зашивании разрыва шейки матки сразу после родов.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего ее сегмента.

На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или однорядные швы.

Техника наложения двухрядного шва на разрывы шейки матки. Края разрыва захватывают окончатыми зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Затем накладывают первый этаж отдельных кетгутовых швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву; вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,3-0,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раневых поверхностей. Первый этаж швов позволяет восстановить целость слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала.

Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мышечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между швами первого ряда.

Данный метод обеспечивает восстановление анатомически однородных тканей, что способствует правильной инволюции шейки матки в послеродовом периоде и заживлению раны первичным натяжением.

Техника наложения однорядного шва (см. рис. 23.5). Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) – несколько выше места разрыва. Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. Для того чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол – на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит вся стенка шейки матки. После сращения краев раны линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Рис. 23.5. Техника наложения од-норядного шва.

Существует методика более отсроченного зашивания разрывов шейки матки после родов (на 3-5-й день). В этих случаях сформировано мышечное кольцо циркулярного слоя, хорошо видны даже небольшие разрывы, однако при этом необходимо иссечение краев разрыва.

Профилактика разрыва мягких тканей родовых путей. Заключается в рациональном ведении родов: применение спазмолитических препаратов, адекватное обезболивание родов; недопущение преждевременных потуг, своевременная диагностика ущемления шейки матки, осторожное использование препаратов окситоцина, бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий, выполнение влагалищных родораэрешаюших операций.

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном ведении родов, особенно в периоде изгнания, выполнении целесообразных с акушерской точки зрения приемов, спокойном поведении роженицы во время прорезывания головки, чему способствует рациональная подготовка беременных к родам.

Тяжелые виды акушерского травматизма, такие как разрыв промежности III степени, центральный разрыв промежности в цивилизованной акушерской практике вообще не должны иметь место.

Для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обеспечения более бережного родоразрешения плода в родах производят рассечение промежности. Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону – эпизиотомией (боковая эпизиотомия). Различают срединно-латеральную и латеральную эпизиотомию. Более щадящей является срединно-латеральная эпизиотомия.

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомотопографических особенностей промежности, состояния плода, акушерской ситуации и др.

Перинеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по средней линии длиной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы наружного (луковично-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности) и среднего (глубокая поперечная мышца промежности) слоев тазового дна. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает.

Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечении плода за тазовый конец, рубцовых изменениях в области промежности. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. При этом в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Правильно произведенный разрез не нарушает целости периферических нервно-сосудистых образований. Разрез необходимо производить справа в связи с особенностями топографии кровеносных сосудов в этой области и расположением большой железы преддверия.

Латеральную эпизиотомию используют редко и производят только при наличии варикозно расширенных вен, опухоли и другой патологии наружных половых органов. Разрез длиной 2-3 см начинают на 1,5-2 см выше задней спайки и ведут по направлению к седалищному бугру. Латеральная эпизиотомия сопровождается пересечением сосудов и нервных волокон, травмированием мягких тканей, часто возникают гематомы, происходит повреждение большой железы преддверия и ее протоков.

Рассечение промежности следует производить при появлении первых признаков угрожающего разрыва (цианоз, бледность, блеск, отек) и врезывании или прорезывании предлежащей части плода в половую щель.

Восстановление целости промежности осуществляют под местным обезболиванием, внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией, если таковая проводилась во время родов.

Анатомически правильное зашивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

Разрывы матки.

Разрывы матки – нарушение ее целости во время беременности или в родах. По данным различных авторов, число случаев разрывов матки составляет 0,1-0,005 % от общего числа родов. В настоящее время число разрывов матки в нашей стране исчисляется сотыми долями процента. Разрывы матки при беременности возникают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1 % от всех разрывов. Особенно редко они встречаются в первой половине беременности.

Материнская летальность и перинатальная смертность при этом осложнении беременности и родов чрезвычайно высоки и составляют соответственно 3-4 и 40 %.

Классификация. Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л.С.Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

По времени происхождения:

1. разрывы во время беременности;

2. разрывы во время родов.

По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вме-шательств извне):

• механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);

• гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

• механогистопатические (при сочетании механического пре-пятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

• травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);

• смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

По клиническому течению:

1. угрожающий разрыв;

2. начавшийся разрыв;

3. совершившийся разрыв.

По характеру повреждения:

1. трещина (надрыв);

2. неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;

3. полный разрыв – проникающий в брюшную полость захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз' чаше, чем неполные.

По локализации:

1. разрыв в дне матки;

2. разрыв в теле матки;

3. разрыв в нижнем сегменте;

4. отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез.

Разрывы матки были известны еще в XVI в., но обстоятельно это осложнение беременности было описано в конце XIX в. В учениях о разрывах матки в родах отчетливо вырисовывались два главных направления. Представителем одного из них являлся Бандль [Bandi, 1875], создавший механическую теорию происхождения разрывов матки и описавший стадии их развития. Непременным условием разрыва матки, согласно его учению, является механическое препятствие рождению плода через естественные родовые пути на фоне бурной родовой деятельности. Описав классическую ("типичную") картину механического разрыва матки, Бандль в то же время обращал внимание на частые разрывы матки у повторнородящих. Он не мог точно объяснить причину и полагал, что возможно "микроскоп объяснит" это явление. Разрывы матки в отсутствие несоответствия размеров таза и головки считались бессимптомными.

Второе направление возникло в начале XX в., когда Н.З.Иванов (1901), а за ним Я.Ф.Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в мускулатуре последней – воспалительные, дегенеративные, возникающие до и во время беременности или даже во время текущих родов. Согласно созданной названными авторами функциональной теории самопроизвольного разрыва матки, последний возникает вследствие того, что хрупкая ткань органа не выдерживает повышения внутриматочного давления и разрывается. Однако Я.Ф.Вербов, в общем правильно разрешивший вопрос о патогенезе разрывов матки, впал в другую по сравнению с Бандлем крайность. Отрицание значения перерастяжения матки в этиологии ее разрыва привело Я.Ф.Вербова к ошибочному утверждению о невозможности распознать начинающийся разрыв матки при морфологических изменениях мышечной ткани. Скудные симптомы разрыва матки при этом обозначались как "атипичные".

В исследованиях отечественных ученых И.Ф.Жорданиа и особенно Л.С.Персианинова, проведенных в 50-е годы XX в., было установлено значение механического и гистопатического факторов как причины разрыва матки. Предполагаюсь, что при разрывах матки почти всегда имеются морфологические изменения ее мускулатуры и лишь в небольшом проценте случаев наблюдается только выраженное перерастяжение нижнего сегмента. Таким образом, многие исследователи рассматривали дегенеративные изменения мускулатуры матки как фактор, предрасполагающий к разрыву, пере-растяжение же матки – как непосредственно воздействующий. Отечественные ученые описали клиническую картину разрывов матки, связанных с гистопатическим фактором.

В настоящее время в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, частыми ре конструктивно-пластическими операциями на матке соотношение удельного веса основных патогенетических факторов разрыва матки также изменилось- чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современными акушерами признаются следующие этиопатогенетические факторы разрыва матки во время беременности и родов: механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, насильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечисленных факторов.

Механическое препятствие рождению плода является важным фактором в патогенезе разрывов матки. В настоящее время оно встречается не более чем в 10 % (ранее 25-35 %) от общего числа разрывов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазе, препятствующих продвижению плода.

Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем ее сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки все более уменьшается и нижний сегмент все более истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к еще большему пере растяжению нижнего сегмента за счет сокращающихся мышц тела матки. Наконец, степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки, в который как бы рождается плод, изгоняемый телом матки, превышает максимально возможную для данной мышцы. Первоначально в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не поврежден).

Гистопатические изменения миометрия.

В настоящее время эти изменения являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится более 90 % от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфораций, миомэктомия). Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы на матке после кесарева сечения, обусловленные неправильной техникой зашивания, наличием инфекции во время операции, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалино зом рубца и его истончением. Расположение плаценты в области послеоперационного рубца нередко сопровождается глубокой инвазией элементов трофобласта в миометрий, что еще более усиливает угрозу разрыва матки при ее растяжении и сокращении. Инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне инфекции, приводящей к формированию деструктивного метроэндометрита с разрушением миометрия, увеличивает вероятность его несостоятельности в процессе осложненных родов и способствует в последующем разрывам матки. Пороки развития матки (дивертикул, рудиментарный рог матки) также могут быть причиной ее разрыва. В этих случаях разрыв происходит, как правило, в ранние сроки беременности и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной эктопической беременности (см. "Внематочная беременность").

При выраженном рубцовом изменении миометрия (в первую очередь при наличии рубца на матке) во время беременности ткани не способны к растяжению под влиянием роста плода, а во время родов – перенести растяжения, имеющиеся даже при неосложненной родовой деятельности, тем более в случае применения утеротонических препаратов, что приводит к разрыву тканей.

В процессе родов при патологических изменениях маточной стенки даже незначительное несоответствие размеров таза матери и предлежащей части плода способствует разрыву матки.

Разрыв матки вследствие гистопатических ее изменений наступает незаметно: патологически измененная стенка матки не разрывается, а как бы расползается в месте наиболее глубоких очаговых ее изменений. В зависимости от локализации этих изменений местоположение разрыва может быть различным. У беременных, перенесших ранее кесарево сечение, разрыв локализуется обычно в месте бывшего рубца. У многорожавших женщин, у которых предшествовавшие роды заканчивались наложением щипцов и имелось септическое заболевание в послеродовом периоде, или у которых при предыдущих родах было (либо имеется при настоящих) предлежание плаценты, или которые страдали хроническим эндоцервицитом, наиболее патологически измененными и поэтому неустойчивыми оказываются ткани в нижнем сегменте матки и шейке, где и происходит разрыв. При этом разрыв шейки матки часто переходит на нижний сегмент или ребро матки.

Насильственный фактор при родоразрешающих операциях. В настоящее время этот фактор как основной встречается редко. К насильственным факторам относятся давление на дно матки (прием Кристеллера), применение акушерских родоразрешающих, в частности шгодоразрушающих, операций без учета имеющихся условий, с нарушением техники их выполнения; использование длительной стимуляции окситоцином – более 5 ч с превышением разовой (10 ЕД), а иногда и суточной (20 ЕД) дозы, особенно У рожениц старше 35 лет, многорожавших, при многоплодной беременности и крупном плоде. К факторам насильственного разрыва следует отнести попытку поворота плода при запущенном поперечном положении, форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек, с разогнутой головкой, родоразрешение при неполном открытии маточного зева.

Рис. 23.6. Угрожающий разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента. Высокое расположение контракционного кольца.

У беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожные катастрофы), также может наблюдаться разрыв матки.

Сочетание механических и гистопатических причин. В настоящее время разрыв матки нередко происходит при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода. Гистопатические изменения миометрия при этом являются фоном, на котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина и диагностика.

Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

1. "Типичный" классический разрыв матки. Происходит при несоразмерности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; • со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже и на уровне пупка или несколько выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда – контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом (рис. 23.6). Матка при этом как бы разделена на две различные по консистенции и форме части – верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов. Из-за напряжения живота и частых схваток сердцебиение плода нередко выслушивается с трудом; развивается острая гипоксия плода может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения плацентарного кровообращения. Переполняется мочевой пузырь, появляется отек наружных половых органов.

При влагалищном исследовании нередко обнаруживают либо полное открытие шейки матки и родовую опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза. В последней ситуации может создаваться ложное впечатление об отсутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование необходимо проводить чрезвычайно осторожно, без малейшего насилия и грубых движений исследующих пальцев; не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее подвижности, а также для опорожнения мочевого пузыря. Малейшее насилие, грубый прием могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче – примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания.

При полном разрыве (рис. 23.7) плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга.

2. Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия. Разрывы матки при гистопатических изменениях миометрия протекают без выраженной клинической картины, однако, несмотря на стертый и невыраженный характер симптомов, необходимо уметь их выявлять.

Рис. 23.7. Полный разрыв нижнего сегмента матки.

Во время беременности разрывы матки гистопатического генеза обычно происходят при наличии рубцовой ткани в матке, которая не выдерживает перерастяжения за счет увеличивающейся массы плода.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локализуются внизу живота, иногда больше справа. При пальпации матки обращают на себя внимание болезненность в области рубца, иногда локальная, а также косвенные признаки его несостоятельности: углубления, неровности.

Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризуется следующими симптомами: тошнотой, рвотой, головокружением, болями в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей.

Во время родов при угрожающем гистопатическом разрыве к симптомам, наблюдающимся во время беременности, при угрозе разрыва матки, присо-единяются различные варианты нарушения сократительной деятельности матки: дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод, сочетание беспокойного поведения роженицы с болезненными, но слабыми и объективно непродуктивными схватками.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матка между схватками не расслабляется; наблюдается постоянное ее напряжение, и она становится болезненной при пальпации. В связи с гипертонусом матки выявляются симптомы гипоксии плода. Могут быть кровяные выделения из половых путей, особенно на фоне ослабления или прекращения схваток.

Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода.

Симптомы совершившегося разрыва матки гистопатического генеза вполне сходны с наблюдающимися при механическом разрыве, с той лишь разницей, что при морфологически измененной матке они развиваются более постепенно, не так ярко выражены и не все обязательно бывают в наличии. В основном это симптомы геморрагического шока. При разрыве гистопатического типа ввиду постепенно развивающегося дефекта тканей плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути. Предположить наличие разрыва матки в послеродовом периоде чаще всего позволяют нарастающие симптомы геморрагического шока.

Вне зависимости от этиологии разрыва матки (механической или гистопатической) в любом периоде родов может произойти неполный разрыв матки (рис. 23.8). Он чаще локализуется в нижнем сегменте матки, по ребру и обычно сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Образование гематомы сопровождается болями внизу живота вплоть до резких, иногда с иррадиацией в крестцовую область и в ногу. В процессе родов при указанном виде разрыва наружное кровотечение может отсутствовать. В случае большой кровопотери возникают симптомы внутреннего кровотечения. Состояние женщины ухудшается, отмечаются бледность кожных покровов, частый пульс, снижение артериального давления. Если при неполном разрыве матки плод родится самопроизвольно через естественные родовые пути, то дефект стенки матки можно выявить при ручном ее обследовании. Однако иногда при сокращении стенок матки определить его трудно. Уточнить диагноз возможно при УЗИ.

При образовании гематомы в параметрии во время влагалищно-абдоминального исследования матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, а сбоку от нее пальпируется образование без четких границ и контуров, которое иногда доходит до стенок таза. В некоторых случаях неполный разрыв матки проявляется через несколько дней после родов следующими симптомами: снижением артериального давления; болями внизу живота, иррадиирующими в ногу; метеоризмом, повышением температуры тела.

Диагноз разрыва матки ставится на основании совокупности перечисленных выше клинических признаков.

Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, а также при неполных разрывах матки, особенно в нижнем ее сегменте. Такие "атипичные" разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда остаются недиагностированными в течение некоторого времени после родов. В этих случаях, помимо симптомов раздражения брюшины, часто слабо выраженных, внимание врача должны привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность всей области живота. Ведущими в диагностике являются признаки внутреннего кровотечения и геморрагического шока, выраженность которых определяется величиной кровопотери.

Рис. 23.8. Неполный разрыв матки с образованием гематомы.

Дифференциальная диагностика. Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности нередко имитируют картину острого аппендицита (тошнота, рвота, боли внизу живота). Для уточнения диагноза необходимо выявить из анамнеза возможность рубцовых изменений в матке и выполнить УЗИ с тщательным изучением стенок матки, измерением толщины и оценкой структуры области предполагаемого рубца. В отличие от угрожающего разрыва матки при аппендиците язык обложен белым налетом, выявляется выраженный лейкоцитоз.

Начавшийся разрыв матки по гистопатическому типу во время беременности и родов следует также дифференцировать от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, что нередко бывает затруднительным, так как имеют место схожие симптомы: боли в животе, постоянно нарастающее напряжение матки, гипоксия плода. Уточнение диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты возможно с помощью УЗИ (см. Кровотечение при поздних сроках беременности). При невозможности отдифференцировать начавшийся разрыв матки от преждевременной отслойки плаценты следует помнить, что оба осложнения являются показаниями к чревосечению.

Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниотомию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих операций, лучше прибегнуть к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушающей операции в случае перерастянутого нижнего сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения незави-симо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии.

В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (маточную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии). Отыскивают вначале общую подвздошную артерию, а затем – внутреннюю, которую перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд.

Следует подчеркнуть, что хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки должен осуществлять опытный хирург, так как операция может оказаться технически трудновыполнимой в связи с возможным повреждением мочевого пузыря, кишечника, обширными гематомами, иногда доходящими до паранефральной клетчатки.

Анестезиологическое пособие при разрыве матки является одним из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женшины от болевого фактора, дополнительной травмы в виде хирургического вмешательства, способствует выведению ее из тяжелого шока. В развитии геморрагического шока у рожениц и родильниц вообще, а при разрыве матки особенно, наряду с кровопотерей большая роль принадлежит болевому и травматическому компонентам.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения в случае полного разрыва матки остается неблагоприятным для плода, так как связан с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

Профилактика разрыва матки в основном связана с организационными мероприятиями, начинать которые необходимо еще в женской консультации. Угрожаемых в отношении разрыва матки беременных выделяют на основании тщательно собранного анамнеза и объективного обследования в особую группу повышенного риска. К ней относят беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших с пониженным тонусом брюшной стенки и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания, длительные роды, слабость родовой деятельности и другие виды патологии в родах).

В связи со значительным увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других операций на матке.

Беременные с наличием рубца на матке, в первую очередь после кесарева сечения, составляют особую группу риска в отношении разрыва матки.

Заживление стенки матки после операции на ней может происходить с полным или почти полным восстановлением мышечных элементов. Обычно в таких случаях говорят о полноценном рубце. Но нередко заживление происходит с образованием на месте разреза соединительной ткани, иногда неодинаковой толщины. Такой рубец принято считать неполноценным.

Чаще неполноценный рубец формируется после корпорального кесарева сечения и вылущивания миоматозных узлов со вскрытием полости матки. Реже неполноценный рубец наблюдается после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте или удаления поверхностно расположенных субсерозных узлов миомы.

Целесообразно выявлять неполноценный рубец вне беременности. Для характеристики маточного рубца применяют УЗИ, гистероскопию и гистерографию. Во время гистерографии при неполноценности рубца на снимках определяются ниши, изменение контуров матки, спайки и т.д.

При наступившей беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необходимо выявить следующие анамнестические данные:

1. течение послеоперационного периода: при указаниях на длительную лихорадку и нагноение кожной раны следует предположить возможную неполноценность рубца на матке;

2. показания к предшествующему кесареву сечению; если выясняется, что показаниями к операции был узкий таз или затянувшиеся роды, то в этом случае также можно думать о несостоятельности рубца;

3. болевые ощущения в области послеоперационного рубца, которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце.

Помимо анамнестических сведений, для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует учесть объективные данные, полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощущают углубление (выемку) в матке. Клиническими симптомами несостоятельности рубца на матке являются также локальная болезненность в области нижнего сегмента матки в процессе гестации и угроза прерывания беременности в поздние сроки.

Более объективно о состоянии рубца после кесарева сечения можно судить при УЗИ. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3 см), значительное количество акустически плотных включений, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани, изменение контуров нижнего сегмента в виде ниш.

Беременные с признаками неполноценности рубца должны госпитализироваться за 4-5 нед до родов. Но и при полноценном рубце все беременные, перенесшие ранее кесарево сечение, должны быть направлены в родовспомогательные учреждения за 2-3 нед до родов. Необходимость заблаговременной госпитализации диктуется тем, что разрыв ("расползание") старого рубца может произойти еще до родов. Для предупреждения разрыва требуется особенно внимательное наблюдение, что возможно только в стационаре.

При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды. Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние матери и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несостоятельности рубца на матке; готовность организма беременной к родам ("зрелая" шейка матки); согласие беременной на самопроизвольные роды. Такие беременные внимательно наблюдаются в последние дни беременности и особенно во время родов. Роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатологическая службы, а операционная может быть развернута в течение 10-15 мин.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы. Первую составляют так называемые стабильные показания, которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки, изменения глазного дна и др.). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз и др.). В третью группу входят показания, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхографическим признакам, плацентация в области рубца на матке.

Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос о стерилизации, так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей беременности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины.

Выворот матки.

Выворот матки – тяжелая патология, которая встречается крайне редко.

Выворот матки заключается в том, что дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой обращена в полость матки, а вогнутая – в брюшную полость. Воронка постепенно углубляется, и вывороченная как бы наизнанку матка выпадает наружу' (внутренняя поверхность матки обращена наружу). Если выворот произошел в последовом периоде, то вместе с маткой выпадает прикрепленный к ней неотделившийся послед (рис. 23.9).

Этиология и патогенез.

Выворот матки, как правило, происходит при ее гипотонии. Самопроизвольные вывороты бывают редко. В основном вывороту способствует сочетание расслабленной матки и чрезмерного давления на нее сверху при попытке выжать послед по Креде без предварительного массажа, а также недозволенно резкого потягивания за пуповину при неотделившемся последе.

Клиническая картина этого грозного осложнения весьма характерна: в последовом или раннем послеродовом периоде появляются резкие сильные боли в животе, вслед за этим наступает шок (частый пульс, бледность кожных покровов, снижение АД). Причинами болей являются раздражение брюшины и натяжение связок вследствие изменения топографии органа.

Выворот может быть частичным, если вывернуто только тело или только верх-няя ее часть, и полным, когда матка целиком вывернута наружу.

Если матку не вправить, то наступает ее некроз. Распознавание является несложным благодаря характерному анамнезу и типичной клинической картине: из половой щели выдается наружу мягкая округлой формы опухоль ярко-красного цвета, через переднюю брюшную стенку вместо матки пальпируется воронкообразное углубление. Диагностика облегчается, когда с дном матки визуализируется прикрепленный послед.

Рис.23.9. Острый выворот матки с неотделившейся плацентой.

Лечение.

Заключается в немедленном проведении противошоковых мероприятий и вправлении под глубоким наркозом вывернутой матки. Предварительно вводят спазмолитические препараты. После удавшегося вправления влагалище тампонируют стерильным бинтом, капельно вводят сокращающие матку средства.

При неудавшихся попытках вправления может встать вопрос об удалении матки предпочтительно влагалищным путем.

Послеродовые свищи.

К тяжелейшим родовым травмам относятся мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи. Наличие их ведет к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной (аменорея, олигоопсоменорея и др.), генеративной и других функций; обычно возникают эмоциональные расстройства.

Свищи нередко служат причиной восходящих воспалительных заболеваний половых органов и мочевыделительной системы. Частота возникновения послеродовых свищей полностью зависит от организации родовспоможения. В нашей стране этот вид родовой травмы встречается редко. Сообщения между половой и мочевой системами (и кишечником) имеет различную локализацию. Наблюдаются пузырно-влагалищные (между мочевым пузырем и каналом шейки матки), уретровагинальные, мочеточникововлагалищные, кишечно-влагалищные свищи. Наиболее часто встречаются пузырно-влагалищные свищи.

Послеродовые свищи возникают при патологических родах и бывают самопроизвольными и насильственными.

Самопроизвольные свищи образуются вследствие сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища (или прямой кишки и влагалища). Длительное сдавление тканей происходит при продолжительном стоянии головки плода в одной плоскости малого таза. Это наблюдается в случае узкого таза (решающее значение имеет клинически узкий таз), аномалий вставления и предлежания, крупного (гигантского) плода; особое значение имеют затяжные роды при давно излившихся водах и головке плода, длительно стоящей во входе или в полости малого таза. Некротические участки тканей отторгаются на 5-7-й день после родов, и с этого времени отмечается отхождение мочи (или кала) через влагалище.

Насильственные свищи возникают вследствие повреждения влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях. Повреждение обычно наносится инструментами (акушерские Щипцы, перфоратор и др.) при их соскальзывании с предлежащей части плода. Насильственные свищи наблюдаются редко. Свищи, появившиеся после акушерских операций, чаще связаны с предшествующим некрозом тканей и с запоздалым оперативным вмешательством.

Диагностика свищей обычно не представляет затруднений. Характерными признаками этих травм являются недержание и отхождение мочи через влагалище при мочеполовых свищах, выхождение через влагалище газов и кала при кишечно-влагалищных свищах. При" исследовании с помощью зеркал свищи обнаруживаются довольно легко. В случае необходимости применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования.

Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов. Нельзя допускать длительного стояния головки плода в одной и той же плоскости малого таза после излития околоплодных вод. Если головка плода стоит в любой плоскости малого таза больше 2-3 ч, необходимо произвести влагалищное исследование, уточнить диагноз и решить вопрос о родоразрешении. Необходимо систематически следить за состоянием мочевого пузыря беременной. В случае задержки мочи надо осторожно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Примесь крови в моче указывает на угрозу возникно-вения свища и служит показанием к родоразрешению хирургическим путем. При опасности возникновения мочеполового свища в послеродовом периоде целесообразно введение постоянного катетера, через который систематически производят промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором.

Лечение свищей оперативное. Только небольшие свищи при правильном уходе иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к содержанию половых органов в чистоте, смазыванию кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновым и другим маслом, эмульсией, содержащей антибактериальные средства. Если свищ самопроизвольно не закрывается, го через 3-4 мес после родов производят операцию.

Расхождение и разрыв лонного сочленения.

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда наблюдается чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,5 см). Это иногда наблюдается у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, могут произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.

Клиническая картина.

Родильница жалуется на боль в области лона, которая усиливается при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию костей таза; с этой целью возможно также использование эхографии.

Лечение.

Постельный режим в течение 3-5 нед в положении на спине, перекрестное бинтование в области таза, назначение препаратов кальция, витаминов. При наличии признаков инфекции – антибиотики. После лечения родильницы нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий.

При расхождении или разрыве соединений таза после окончания лечения у женщины могут наблюдаться нарушения походки ("утиная походка") и болевые ощущения в области лонного сочленения.

Наличие указанной патологии является показанием к оперативному родоразрешению при последующих беременностях.