Осложнения стенокардии и их лечение.

К осложнениям стенокардии относятся два патологических состояния — инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть.

Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда — это омертвение (инфаркт) участка мышцы сердца (миокарда) в результате острого несоответствия сердечного кровотока потребностям сердца. Как река ниже по течению мелеет, когда плотина перекрывает ее русло, и все живое гибнет, так и участок сердца мертвеет, когда прекращается кровоток в сосуде, который питает этот участок.

1. Локализация болей.

Обычно боли ощущаются за грудиной, в верхней или средней части.

Варианты:

— в нижней трети грудины;

— в области сердца.

Этот так называемый загрудинный вариант встречается в большинстве случаев инфаркта миокарда.

В остальных случаях боль может локализоваться не за грудиной, а в зонах распространения, а именно: левая лопатка, левая рука, кисть, предплечье, локтевой сустав, плечевой сустав, верхнегрудной отдел позвоночника, нижняя челюсть, зубы, уши, глотка, гортань (так называемый периферический вариант). Боли могут быть сосредоточены только в этих зонах и оттуда распространяться в левую половину грудной клетки.

2. Распространение болей.

Перечисление дано по частоте встречаемости в порядке убывания: в левую руку вплоть до кисти (может отдавать только в запястье и пальцы без ощущения в других местах руки); в левое плечо; в левую половину шеи; под левую лопатку; между лопатками; в нижнюю челюсть; в левую половину головы (в том числе зубы, язык, ухо); в правую руку и кисть; в подложечную область; в правое подреберье; в обе руки. Чем интенсивнее боль, тем чаще она распространяется в другие области. Распространяющаяся боль может быть похожа на боль за грудиной или давать ощущение онемения, слабости, холода.

3. Характер болей.

Различают такие боли, как давящая, сжимающая, жгучая (ее можно спутать с изжогой), разрывающая, стягивающая, реже — сверлящая, тянущая.

4. Интенсивность болей.

Интенсивность болей может быть различной.

Боли могут быть исключительно интенсивными,

Боль может нарастать, а затем угасать, т. е. быть волнообразной,

Боли могут быть незначительными либо отсутствовать — это бывает чаще у пожилых людей или при повторных инфарктах и сахарном диабете.

5. Длительность болей.

Боль может длиться не менее 20 минут, а может сохраняться несколько часов и даже суток. Такая боль не проходит после приема нескольких таблеток нитроглицерина.

Иногда боли длятся менее 20 минут, проходят после приема нитроглицерина, но затем через короткий промежуток времени возобновляются с прежней интенсивностью.

6. Обстоятельства, способствующие возникновению инфаркта миокарда.

Любые физические усилия. Боль возникает во время физических нагрузок — от тяжелых до незначительных: подъем по лестнице, ходьба по ровной местности (в последнем случае важно не только расстояние, но и скорость); утром — застилание постели, бритье, душ, дефекация (особенно при сильном натуживании). Физическая нагрузка, хорошо переносимая в теплом помещении, на холоде может вызвать приступ.

Психоэмоциональные стрессы, особенно внезапные. Вызвать приступ могут не только отрицательные, но и положительные эмоции. Приступ может начаться сразу или в ближайшие 2 часа после психоэмоционального стресса.

После тяжелой физической нагрузки. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, вероятность развития инфаркта миокарда после физической нагрузки в 5 раз больше, чем у лиц, ведущих активный образ жизни.

Контраст теплое-холодное (выход из теплого помещения в холодное или на улицу, купание в холодной воде в жаркое время года, употребление сильно охлажденных напитков).

Состояния, возникающие во сне, — ночью или рано утром (чаще всего — у курильщиков). Связь со сновидениями может быть двоякой: либо сновидения провоцируют сердечный приступ, либо кошмары порождаются болью, испытываемой во сне.

Приступ часто возникает в первый час после утреннего пробуждения. Это объясняется биологическими ритмами организма. Утром, просыпаясь, человек должен быть готов к энергичным действиям, и поэтому между 4 и 6 часами утра наблюдается активизация всех органов и систем организма: повышается выброс гормонов и катехоламинов, повышаются АД и сердцебиение, увеличивается свертываемость крови.

Наибольшее количество инфарктов миокарда наблюдается в понедельник (недаром говорят: понедельник — день тяжелый). Естественно, это относится к лицам, которые в воскресенье не работают. Наименьшее количество инфарктов наблюдается в выходные дни.

Сезонное увеличение заболеваемости фиксируется в марте и ноябре.

К условиям, провоцирующим инфаркт миокарда, можно отнести холодную погоду. Особенно опасно снижение температуры на 10 и более градусов и колебания атмосферного давления более ±7,5 мм рт. ст. от среднесуточных для данного сезона.

Приступы могут возникать:

— в момент смены положения тела из сидячего в лежачее;

— при приеме пищи (особенно обильном).

Исключительно опасно сочетание нескольких провоцирующих факторов, например:

— в марте или ноябре, утром в понедельник — быстрый завтрак, из теплого помещения — на холод, спешка за транспортом и последующий разнос от начальства за опоздание;

— различной степени психоэмоциональная и физическая нагрузка (в том числе и половой акт).

Боли могут возникать совершенно неожиданно и в состоянии покоя.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются.

Для того чтобы по возможности уменьшить боли, необходимо оказать первую помощь — см. п. 10 (Что предпринять, если есть подозрение на инфаркт миокарда). Обязательно вызвать «скорую помощь»! Безграмотные действия смертельно опасны!

8. Обстоятельства, повышающие точность диагноза инфаркта миокарда.

Учитывая большое разнообразие проявлений инфаркта миокарда, необходимо снимать ЭКГ регулярно после 35 лет при любом обращении к врачу. Если изменение самочувствия произошло при обстоятельствах, описанных в п. 6, то ЭКГ нужно снять обязательно! В первую очередь это касается пациентов, имеющих факторы риска, — атеросклеротические заболевания сосудов, стенокардию и ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, а также в пожилом или старческом возрасте.

Точность диагноза существенно повышается в следующих случаях:

Ранее имели место приступы стенокардии;

Накануне отмечались признаки приближающегося инфаркта, а именно: наблюдалась тенденция к увеличению частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии; для появления приступа было достаточно меньших, чем обычно, физических и психических нагрузок; отмечалось уменьшение или отсутствие эффективности нитроглицерина при купировании приступа;

Имеют место факторы риска ИБС и инфаркта миокарда;

Имеет место сочетание типичных болей длительностью более 20 минут с бледностью, холодным липким потом, падением АД, холодными конечностями.

 Важно знать!!!

При сочетании описанной типичной картины болей хотя бы с одним фактором риска точность диагноза на догоспитальном этапе составляет 100 %!

9. Симптомы, сопровождающие болевой приступ при инфаркте миокарда.

Болевой приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, поносом, а также чувством страха, возбуждением, беспокойством, общей слабостью, потливостью, головокружением, слабостью в конечностях. Может учащаться или, наоборот, замедляться пульс, возникать аритмия, а также повышаться или понижаться АД.

10. Что предпринять, если есть подозрение на инфаркт миокарда.

1. Не паниковать!

2. Придать больному горизонтальное положение (лучше — уложить в постель). Дать нитроглицерин (1 таблетка под язык или 1 доза спрея), если боль не проходит, дать еще 1 таблетку, а затем еще — с интервалом в 3 минуты.

3. Вызвать «скорую помощь»! Дорога каждая секунда!

В Москве в первые 6 часов госпитализируются менее 8 % пациентов с инфарктом миокарда. В США эта цифра составляет 80 %. В первый час от инфаркта миокарда погибает 29 % больных, в первые 4 часа — 40 %, в первые 24 часа — 51 %, всего до госпитализации — 60 %. Какие еще нужны аргументы?

4. Измерить АД и пульс.

5. Обеспечить приток свежего воздуха.

6. Обеспечить полный физический и психологический покой.

7. При отсутствии противопоказаний и в случае уверенности в своих действиях измельчить 325 мг ацетилсалициловой кислоты и дать больному. (Пациентам с ИБС необходимо носить таблетку ацетилсалициловой кислоты вместе с нитроглицерином.).

По прибытии к пациенту с подозрением на острый инфаркт миокарда работники «скорой помощи» должны сделать следующее:

Оценить состояние пациента;

Дать кислород через носовые катетеры;

Оказать медикаментозную помощь;

Снять ЭКГ в 12 отведениях;

При абсолютной уверенности в точном диагнозе возможно проведение догоспитального тромболизиса (растворение сгустков крови, вызвавших инфаркт).

В связи с этим возникает вопрос: если можно растворить сгусток, вызвавший инфаркт миокарда, в домашних условиях, то, может быть, можно и лечить инфаркт миокарда в домашних условиях?

Категорически нет! Дело в том, что для лечения инфаркта миокарда необходимы не только порой очень дорогостоящие лекарственные препараты, но и специально подготовленный медицинский персонал, большое количество сложной современной медицинской техники, а также наличие клинической и биохимической лабораторий. Кроме того, возможные осложнения могут лечить только профессионалы и, как правило, в сугубо специализированной клинике. При всем желании обеспечить наличие всего необходимого в домашних условиях невозможно не только у нас, но и в экономически более благополучных странах. Поэтому первый период лечения инфаркта миокарда необходимо провести в специализированной клинике. Справедливости ради необходимо признать, что у части больных инфаркт миокарда либо никогда не диагностируется, либо диагностируется при случайном обследовании. В этом случае пациенты с инфарктом миокарда не получают специального лечения и все же выживают. Да, действительно, такие случаи бывают. НО! У таких пациентов зона поражения сердца гораздо больше, и количество выживших больных значительно ниже, чем в клинике. Поэтому оставаться дома с инфарктом миокарда или настаивать на преждевременной выписке из стационара — значит серьезно рисковать не только своим здоровьем, но и жизнью.

Внезапная сердечная смерть.

Клиническая картина внезапной сердечной смерти характеризуется отсутствием сознания, дыхания и пульсации крупных артерий (сонная артерия на шее). В этом случае необходимо проведение комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Основы сердечно-легочной реанимации.

Алгоритм СЛР применяется вне зависимости от причины, вызвавшей остановку сердца и дыхания.

1. Взять себя в руки и не поддаваться панике: от ваших действий зависит жизнь человека! Только ваше хладнокровие и продуманные действия могут дать шанс на выживание!

2. Убедиться в отсутствии сознания, крикнуть — позвать по имени, спросить: «Как вы себя чувствуете?» и осторожно потрясти.

3. Вызвать «скорую помощь».

4. Положить пострадавшего на твердую ровную поверхность, разместив руки вдоль туловища.

5. Открыть ему рот.

6. Запрокинуть голову назад (при подозрении на травму головы или шеи этого делать нельзя!). Пальцами обеих рук захватить углы нижней челюсти и сильно выдвинуть ее вперед — этим обеспечивается приток воздуха в дыхательные пути.

7. Определить наличие дыхания и совпадения дыхания с движением грудной клетки (приблизьте ухо ко рту и носу пострадавшего, прислушайтесь к звукам, попытайтесь уловить шум вдоха или выдоха воздуха, почувствуйте дыхание на своей щеке или ладони).

8. Прощупать пульсацию на шейной (сонной) артерии в непосредственной близости от кадыка.

9. Убедившись в отсутствии самостоятельного дыхания, начинать делать искусственное дыхание (при сохраненном пульсе 12 вдохов в минуту).

На все действия, указанные в пп. 1–9, отводится не более 5–10 секунд!

Техника искусственного дыхания.

Положить руку на лоб пострадавшего. Указательным и большим пальцами этой же руки зажать нос. Сделать глубокий вдох, губами плотно обхватить рот больного и произвести медленное вдувание воздуха (слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота больного из-за попадания воздуха).

Контроль:

При вдувании следить, чтобы грудная клетка пострадавшего поднималась,

Появление шума выдыхаемого пациентом воздуха, ощущение его движения.

При отсутствии пульсации сосудов на шее (в течение 5–7 секунд) нанести прекардиальный удар — резко ударить по нижней трети грудины кулаком с высоты 20 см (это может сразу восстановить сердечную деятельность при фибрилляции желудочков, которая является причиной ²/₃ случаев остановки сердца).

Начать закрытый массаж сердца.

Техника закрытого массажа сердца.

Расстегнуть одежду (хотя обычно в целях экономии времени ее разрывают).

Положение рук реаниматора: выступ ладони — на нижней трети грудины на 2–3 см выше мечевидного отростка грудины; одна ладонь накрывает другую; руки выпрямлены и перпендикулярны грудной клетке.

Надавливания на грудину производить выступом ладони, а не пальцами, строго по направлению к позвоночнику. Движения — плавные и ритмичные с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления.

Руки нельзя сгибать (при нажатии используется масса тела) и отрывать от грудины.

Проводить сжатие грудной клетки с частотой 80–100 сжатий в минуту.

При каждой компрессии грудина должна смещаться на 4–5 см.

При проведении СЛР взрослому необходимо делать 15 компрессий грудной клетки на два вдувания в легкие независимо от количества людей, оказывающих помощь.

Во время расслабления давление на грудную клетку прекратить, выступ ладони не отрывать. Если силы полностью исчерпались, но необходимо проводить закрытый массаж сердца, то можно делать это ступней (в порядке исключения).

Контроль эффективности СЛР.

Оценка эффективности СЛР должна занимать не более 5–10 секунд.

Необходимо повторно оценить наличие пульса на шейной (сонной) артерии в течение 3–5 секунд после четырех циклов искусственного дыхания.

Возвращение больного к жизни характеризуется изменением цвета кожных покровов и слизистых, сужением зрачков, появлением пульсации на сонной артерии, наличием самостоятельного дыхания.

Если реанимационные мероприятия проводятся более 30 минут и оказываются совершенно неэффективными, то вероятность выживания крайне мала.

Существуют исключения — реанимация детей, а также перенесших охлаждение и тонувших (особенно в холодной воде).

Что делать после восстановления дыхания и сердцебиения.

При появлении пульса прекратить закрытый массаж сердца и оценить степень восстановления самостоятельного дыхания.

При восстановлении самостоятельного дыхания и отсутствии сознания нужно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и тщательно контролировать наличие дыхания и пульсации на сонной артерии — на шее в области кадыка.

 Важно знать!!!

Если искусственное дыхание не дает результатов, следует изменить пару раз положение головы, подбородка и шеи больного.

Если реанимируют несколько человек, то один из них выполняет прием Селлика — надавливание на щитовидный хрящ для предупреждения затекания содержимого из желудка в легкие. При подозрении на присутствие инородного тела в дыхательных путях выполняют прием Геймлиха. Следует широко развести бедра пострадавшего, между пупком и мечевидным отростком грудины положить выступ ладони, одну руку поверх другой. Произвести 6–10 коротких толчков в направлении к позвоночнику и голове. После этого осмотреть ротовую полость, удалить инородное тело и снова приступить к искусственному дыханию. Удаление инородных предметов производят указательным пальцем, который сначала заводят между щекой и зубами глубоко к корню языка, затем сгибают крючком и выталкивают им в ротовую полость инородное тело.

В случае непреодолимого рвотного рефлекса у реаниматора можно проводить закрытый массаж сердца без искусственного дыхания с частотой не менее 100 компрессий в минуту. Считается, что если начать проводить массаж сразу после остановки сердца, то такая частота нажатий достаточна для того, чтобы возобновить кровоснабжение дыхательного центра и тем самым восстановить самостоятельное дыхание.

Лучше провести закрытый массаж сердца без искусственного дыхания, чем вообще ничего не делать!

Еще не было ни одного документально зарегистрированного случая заражения реаниматора, проводившего искусственное дыхание, вирусом СПИДа или вирусом гепатита С.

Проведение реанимации — это тяжелая физическая нагрузка, что в сочетании с психоэмоциональным стрессом является серьезным испытанием. По возможности каждые 5–10 минут проводится смена реаниматоров.

Учеными были установлены факторы, положительно влияющие на выживаемость при внезапной остановке сердца: быстрое прибытие медперсонала; присутствие людей; проведение СЛР окружающими; возраст — до 60 лет. При отсутствии всех этих факторов вероятность выживания составляет 0,4 %, при наличии — 23,8 %.

Описанный метод искусственного дыхания, называемый в русскоязычной литературе «рот в рот», по-английски звучит более поэтично: kiss of life — «поцелуй жизни».