2. Вирусы: как они заставляют нас болеть.

Вирусы творят историю.

Одним из величайших достижений медицины стала победа над вирусом оспы. Вспышек этого заболевания больше не должно быть, так как человечество изобрело вакцину от этого вируса и вакцинация вирусом коровьей оспы является профилактикой заражения натуральной оспой человека. Это открытие сделал Эдвард Дженнер, который в 1796 г. первым протестировал вакцину на собственном сыне. Он спас больше людей, чем кто-либо другой. Дженнер вывел принцип разработки вакцин: использовать сходный вирус, вызывающий заболевание лишь в легкой форме, чтобы защитить от опасного вируса. Использование вируса коровьей оспы вместо вируса натуральной оспы – пример эффективной вакцины, разработанной на основе более слабого вируса. Вирус оспы считался вымершим. Но, как это ни удивительно, время от времени все же возникают вспышки оспы – вирусы никогда не исчезают полностью.

В мире осталось всего несколько лабораторий – в России и США, где вирусы натуральной оспы хранятся в безопасных условиях. Насколько они защищены от угрозы биотерроризма? Эта угроза, похоже, стала вполне реальной после того, как в 2001 г. в США произошел биотеррористический акт с использованием вируса сибирской язвы, в результате которого погибло несколько человек. Тогда начались лихорадочные поиски остатков вакцины от оспы, которые хранились несколько десятилетий. Для производства этих вакцин использовали кожу животных, что совершенно не соответствовало приемлемым стандартам безопасности. Тогда вакцины все же приготовили в пятикратном разведении, чтобы увеличить количество доз! В моем диагностическом центре в Цюрихе мы быстро разработали методику тестирования вируса оспы. Необходимую информацию о последовательности генов вируса можно было без труда найти в интернете! Мы даже отрабатывали действия на случай возникновения угрозы появления вируса оспы и методики приготовления образцов для высокоточных методов диагностики. Существовала угроза биотеррористической атаки на участников ежегодного Международного экономического форума в Давосе. Мы надевали специальные защитные костюмы, включая маски, наподобие тех, что показаны в фильме «Эпидемия» с Дастином Хоффманом в главной роли. Строжайше соблюдая требования техники безопасности, мы использовали барокамеру, которая должна была предотвратить утечку вируса из лаборатории, однако из-за того, что кто-то из сотрудников по ошибке открыл не тот клапан, мы оказались на грани провала. Нам повезло: никаких опасных ситуаций не возникло. А потом все постепенно забыли об угрозе.

За двадцать лет до этого мне пришлось стать свидетелем последней чрезвычайной ситуации, связанной с заражением вирусом оспы в Берлине. Пациент находился в карантинном отделении, которое снаружи охранял полицейский, сидя на высоком стуле. Его задача заключалась в том, чтобы наблюдать за выходом и не допустить, чтобы этот пациент покинул палату. В это время рядом, в Институте Роберта Коха, работал единственный специалист, который знал, как тестировать вирус оспы. Этот человек обрабатывал куриные яйца, чтобы инокулировать вирус и поместить их в инкубатор для размножения. В то время это был единственный известный тест. Опасная ситуация, вызванная заражением вирусом оспы, показана в документальном фильме «Империя вирусов – убийц-невидимок». Этот чрезвычайно информативный фильм был снят экспертами как учебный материал. Когда я читала в Берлинском университете лекции по вирусологии, то в конце цикла всегда показывала слушателям этот фильм. Цикл лекций заканчивался в воскресенье, но студентам было интересно, и они приходили в университет даже в выходной. Во второй части фильма показана смоделированная чрезвычайная ситуация в Берлине, связанная с заражением оспой.

Еще один вирус, до сих пор приводящий в ужас человечество, – вирус гриппа, «испанка», именуемый H1N1. Примерно 100 лет назад во время Первой мировой войны этот грипп унес от 20 до 100 млн человеческих жизней. Вирус выделили совсем недавно, в 2005 г., из останков солдат и североамериканской эскимоски, похороненной в вечной мерзлоте на Аляске. В лабораторных условиях вирус реактивировали. Восстановленный вирус оказался в состоянии инфицировать животных. Работа с этим вирусом требовала использования высокотехнологичного оборудования и, помимо прочего, была чрезвычайно опасным занятием. По этому поводу СМИ совершенно оправданно выразили недовольство. Ученых интересовало, почему именно этот вирус является столь смертоносным, особенно для молодых мужчин. Было выделено всего несколько специфических последовательностей генов вируса, которые, возможно, повышают аффинность (узнаваемость) вируса к клеткам легких и усиливают патогенность данного вируса. (Прочие изменения нуклеотидов обнаружены в полимеразе, нуклеопротеине или гемагглютинине, поэтому до сих пор ученые не пришли к единому мнению по вопросу о том, какие именно изменения обусловливают смертоносный характер этого вируса.) Важнейшими факторами, обусловившими возникновение пандемии, были следующие: война, голод, влажность, холода, ранения, антисанитарные условия, перенаселенность палаток и условия полевых госпиталей – все эти обстоятельства, безусловно, нужно рассматривать в связи с характером последовательности вируса. В силу всех этих факторов и произошла катастрофа. За все это нам нужно винить самих себя.

В 2009 г. в Мексике начался свиной грипп, возбудителем которого стал вирус гриппа H1N1, но отличавшийся от вируса «испанки». Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила об эпидемии, посчитав, что вспышка представляет угрозу для населения всего мира. Но в расчеты вкралась ошибка. Данные по соотношению числа летальных случаев относительно гипотетически инфицированных людей оказались ошибочными, поскольку никто не знал реальной скорости распространения инфекции, например в Мексике, где люди не обращаются к врачу из-за какого-то гриппа. Показатель смертности составил 5 %, а не 50 % от численности инфицированного населения, не больше, чем при обычной сезонной эпидемии, поэтому тревога оказалась ложной.

Однако это действительно была пандемия, поскольку вирус распространился в очень большом количестве стран. Меры по обеспечению безопасности приняли быстро, и началось производство вакцины. Но для Запада оказалось слишком поздно, волна инфекции уже накрыла его. Население Южного полушария не хотело вакцинироваться даже бесплатно. Никто не воспринял свиной грипп всерьез. Я заболела этим гриппом в Китае, возможно, заразившись в каком-то интернет-кафе в Шанхае. По возвращении домой я чувствовала себя плохо, отменила поездку из Берлина в Цюрих, опасаясь, что могу кого-нибудь заразить, а потом в СМИ появилась бы статья о том, как профессор вирусологии распространяла вирус. У меня действительно был свиной грипп, и этот диагноз был подтвержден в моем диагностическом центре.

Вирусы – возбудители птичьего гриппа стали опасными в силу манипуляций, проделанных учеными в лабораторных условиях. На основе чисто птичьего вируса был получен вирус, заразный для человека. В последовательность генов вируса дважды внесли мутации в двух независимых лабораториях, в США и Голландии. Почему же ученые проводили столь рискованные эксперименты? Этот вопрос возник только после того, как наивные ученые опубликовали результаты своих исследований, и только тогда организации, финансирующие эти изыскания, забили тревогу. На эти исследования и публикацию их результатов был наложен обязательный шестимесячный перерыв, мораторий, который продлился дольше, чем было предусмотрено, после чего запрет на публикацию был смягчен: ввели запрет на публикацию детальной информации, чтобы невозможно было повторить эксперимент и превратить относительно безвредный вирус в опасный.

Однажды мораторий уже вводили в форме ограничений на использование рекомбинантных ДНК-технологий, а именно на создание новых генов путем комбинирования генных фрагментов. Решение о введении моратория было принято в 1975 г. на Асиломарской конференции. Кроме того, были установлены ограничения на применение генной терапии с использованием вирусов для лечения рака. И в настоящее время запрещено использовать реплицирующиеся вирусы в терапевтических целях, чтобы репликация вирусов не вызвала инфицирование половых клеток пациента, что, в свою очередь, может обусловить передачу вируса по наследству. Это ограничение очень четко выполняется и всеми принимается. Поэтому генная терапия безопасна и как раз по этим же причинам неэффективна. Такая терапия могла бы быть гораздо более эффективной, если бы разрешили репликацию вируса. В настоящее время используются другие подходы.

Запрет на исследование вируса гриппа можно кратко сформулировать следующим образом: запрещено «двойное использование». Это значит, что публикации не должны служить двум потенциальным целям: научной и в то же время представлять интерес для биотеррористов, равно как и для тех, кто способен использовать эту информацию в неблаговидных целях. Результаты исследований вирусов, подвергнутых манипуляциям, публиковались без технических подробностей, но это не умаляло их значимости, поскольку они продемонстрировали, что для получения «гуманизированного» вируса, который может передаваться от человека к человеку, достаточно четырех мутаций (замены нуклеотидов) из 13 500 нуклеотидов. Это всегда является основной угрозой.

Как это ни странно, определенные штаммы вируса гриппа всегда являются носителями трех из этих четырех мутаций, и нас отличает от одного из самых опасных вирусов только одна мутация. Это – реальная угроза, поэтому была создана всемирная мониторинговая служба по контролю над локальными вспышками гриппа Sentinella. На каждую предстоящую зиму создаются вакцины на основании ежегодных прогнозов по штаммам гриппа этой организации. Вакцины до сих пор часто получают в куриных яйцах – по одной дозе на яйцо, но для этого требуется несколько миллиардов «свободных от патогенов яиц» (СПС-яйца). В настоящее время, в сущности, имеется два препарата для лечения гриппа: тамифлю и реленза, что очень мало по сравнению с количеством препаратов для лечения ВИЧ. Тамифлю стал лидером продаж, и его покупали охваченные паникой правительства стран. Этот препарат хранится на складах и ждет, когда в случае необходимости его аликвотируют. В настоящее время действует довольно странное законодательство, в соответствии с которым отсчет срока годности препарата начинается только с даты его аликвотирования. В Скандинавии уже выявлены резистентные к лекарству вирусы, а в Японии, похоже, применение тамифлю привело к повышению числа самоубийств среди молодых людей. Грипп нельзя недооценивать. Я болела гриппом, именно гриппом, а не простудой, вызванной риновирусом. Я себя очень плохо чувствовала, находилась в полусознательном состоянии и даже не вспомнила, что специально на такой случай у меня в холодильнике хранится тамифлю. Он эффективен только сразу после инфицирования, что объясняется очень просто: на начальном этапе вирусная нагрузка невелика. Между прочим, бумажные носовые платки нужно выбрасывать не в корзину, стоящую рядом с рабочим столом, а в ведро с крышкой. И даже незаменимый секретарь должна остаться дома, а не распространять вирус в офисе.

Существует широкомасштабная система мониторинга вирусов – Глобальная инициатива по прогнозированию вирусов (globalviral.org). Google, как ни странно, тоже участвует в составлении прогнозов. Считается, что пользователи интернета в периоды распространения инфекции гораздо чаще ищут информацию по гриппу. В рамках проекта «Тенденции в распространении гриппа» были достоверно предсказаны волны гриппа за неделю до их наступления более чем по 100 американским городам. Очень умно!

Теоретически вирус Эбола считался потенциально опасным. Тем не менее все 24 вспышки с 1976 по 2013 г. не приобретали характер пандемии; в общей сложности было зарегистрировано 1500 смертельных случаев. Вспышки заражения этим вирусом были зафиксированы в Западной Африке, но очаги заражения оказались локальными и незначительными по размеру. Но они могли быть достаточно опасными и спровоцировать бегство из очагов эпидемии, что временами относится и к медикам, которые подвергаются самому серьезному риску, поскольку практически каждый второй пациент погибает от геморрагии – внутреннего кровотечения. Считалось, что пациенты настолько плохо себя чувствуют, что не в состоянии распространять вирус. В 2015 г. ситуация изменилась, так как повысилась мобильность населения, и рынки, школы и прочие места скопления людей усугубили ситуацию как никогда прежде. Эпидемия охватила три страны – Гвинею, Сьерра-Леоне и Либерию, где было отмечено 11 000 смертей из 30 000 случаев заражения. В регионе не хватает больниц и обычно за пациентами ухаживают родственники, которые таким образом заражаются сами. Основным источником заражения считаются традиции захоронения, сильно инфицированные тела и жидкости усопших, но по мере просвещения населения ситуация вполне могла измениться. Для этого заболевания не существует лечения, пациентам путем инфузии вводят жидкость, но при этом все равно требуются стерильные иглы. Во время карантина, длительность которого составляет до 30 дней, чтобы инфекция могла проявить себя, люди боялись подхватить болезнь. У тех, кто выздоровел, вырабатывается резистентность (устойчивость к вирусу), и они могут помогать другим. В крови переболевших даже пытались выявить антитела, оказывающие защитное действие. В настоящее время исследуются имеющиеся в научных учреждениях очень дорогие вакцины, которые получают в случае крайней необходимости. Распространители вируса – летучие мыши и мясо диких животных, но сами носители вируса не болеют. К животным – носителям вируса относятся также собаки, свиньи и, вероятно, грызуны, которые обитают во многих странах мира и могут быть заразны. Было показано, что эндогенизация последовательности генов вируса Эбола характерна для здоровых носителей и потенциальных переносчиков данного вируса. Эндогенизация означает присутствие последовательностей гена вируса в геноме животных (см. ниже).

Неожиданным оказалось, что вирус Эбола может прятаться в «резервуарах», например в головном мозге, и через несколько месяцев после выздоровления пациента индуцировать развитие тяжелой формы энцефалопатии. Впервые это явление было отмечено у выжившей после заражения Эболой медсестры, у которой через шесть месяцев выявили этот вирус в тканях головного мозга. Кроме того, у выздоровевших мужчин вирус сохраняется в семенной жидкости в течение четырех месяцев. Недавно разработанная вакцина может оказаться важной в будущем.

В Германии имеется определенный опыт «взаимодействия» с вирусом Эбола, поскольку он является близким родственником вируса – возбудителя геморрагической лихорадки Марбург. В компании Behring, офис которой находится под Марбургом (Германия), были отмечены случаи передачи вируса животным от обезьян, завезенных в 1960-х гг. Инфицированными оказались 30 человек, треть из которых погибли. Спустя 40 лет телеведущий Гюнтер Яух пригласил к себе на ток-шоу ученых и выживших пациентов. Сначала нам всем нужно было научиться громко и достаточно долго аплодировать, когда на сцену выходил ведущий. Затем мы обсуждали вопросы, касающиеся биотерроризма с использованием данного вируса, но, поскольку в настоящее время не существует никаких мер защиты от него и соответствующей терапии, это было бы опасно для самих террористов и непривлекательно с точки зрения биотерроризма. Памятуя, что в свое время происходило в Марбурге, сейчас лаборатории по проведению исследований по безопасности Марбургского и Гиссенского университетов оснастили оборудованием на самом высоком уровне биологической защиты (BSL4). Кроме того, в 2015 г. в Институте Роберта Коха (Берлин) открылась новая лаборатория с высокой степенью биозащиты. Во всей Европе найдется всего полдюжины таких лабораторий. Поэтому у Германии достаточно много шансов внести свой вклад в наши представления о вновь появляющихся опасных патогенах и заболеваниях. Известно, что вирусы редко полностью исчезают, поэтому мы должны готовиться к «возвращению» некоторых вирусов.

ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром, или атипичная пневмония) – заболевание, для работы с возбудителем которого необходимы лаборатории с самым высоким уровнем биозащиты. В Гонконге коронавирус, возбудитель атипичной пневмонии, не однажды похищался из исследовательского института. Самым поразительным стал пресс-релиз 2014 г., в котором говорилось, что из парижской лабораторий с надлежащим уровнем безопасности пропало 30 контейнеров с возбудителями ТОРС из бака с жидким азотом, в котором хранятся образцы. Об этом происшествии по соображениям безопасности не сообщалось, чтобы никто не узнал об опасном содержимом пропавших контейнеров. Я предполагаю, что случилось вот что: просто кому-то потребовалось место в резервуаре с жидким азотом, вот его и «почистили». Все знают, что эти резервуары всегда заполнены, и иногда появляются очень старые образцы, хранящиеся много лет. Временами благодаря этому возникают новые направления исследований, как это было с ретровирусом с тогда еще новым онкогеном Jun. Даже в холодильнике помещения для семинарских занятий, который однажды сама чистила, я обнаружила кусочек маргарина, который семь лет никто не замечал, несмотря на то, что холодильником пользовались ежедневно. Вероятно, и образцы, пропавшие в Париже, благополучно закончили свой век в паровом стерилизаторе, в соответствии со стандартными процедурами, но были потеряны для исследовательских целей. Даже в моей цюрихской лаборатории с надлежащим уровнем защиты мы обнаружили дыру в стене, которая опасности не представляла, поскольку в помещении вообще и в стерильных помещениях в частности поддерживается низкое давление, но все же это было совершенно неожиданно.

Однажды поздно вечером в мой офис в Цюрихе пришла медсестра с кучей пробирок с образцами. В больницу с подозрением на ТОРС поступил пилот с Филиппин. Пора было бить тревогу. Сначала я позвонила коллеге из Института тропической медицины в Гамбурге, чтобы посоветоваться. Мне пришлось ждать почти до полуночи, пока он вернется с телешоу по ТОРС. Затем он продиктовал мне перечень реагентов (некоторые из них появились в Берлине буквально за неделю до этого) и праймеров для чувствительного лабораторного теста (полимеразная цепная реакция (ПЦР), о которой я расскажу ниже). Я считала, что для пациента с таким высоким риском это слишком долго, и предложила отвезти образцы в Гамбург, где и провести анализ. Их можно было туда отправить даже без сопровождения, воспользовавшись услугами World Courier. Нужно было упаковать один в другой, как в матрешке, примерно 10 контейнеров. Курьер на велосипеде, который должен был доставить контейнеры в аэропорт, уже ждал, и, чтобы его не задерживать, я украдкой спрятала последний оставшийся контейнер в карман своего лабораторного халата. Ночью институт в Гамбурге дал зеленый свет и сообщил, что результат анализа отрицательный, что вызвало чувство облегчения у сотрудников больницы. Пациент с ТОРС прибыл во Франкфурт (Германия), был помещен в карантинное отделение, получил лечение и выздоровел; при этом не произошло локальной вспышки заболевания, как это было в Канаде и Сингапуре. И почти «военные действия» – в частности, ежедневные отчеты о температуре тела у персонала – увенчались успехом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проявила чрезвычайную обеспокоенность и всячески содействовала устранению опасных вспышек заболевания по всему миру; с этой целью ВОЗ часто публиковала отчеты и ежедневно давала рекомендации. В этот раз, как и в случае с вирусом Эбола, носителями вируса были летучие мыши. Летучие мыши живут крупными густонаселенными колониями и являются переносчиками вирусов, но сами не болеют. Выжившие люди также проявляют резистентность к вирусу, но до этого именно они стали жертвами болезни. Некоторые считают, что у летучих мышей иммунная система функционирует иначе, в частности имеется в виду гораздо более высокий уровень интерферона, в силу чего они гораздо меньше болеют. В настоящее время разрабатываются методы лечения ТОРС, в частности препараты на основе ингибиторов протеазы вируса. Аналогичный подход оказался эффективным при лечении ВИЧ. А между тем в Объединенных Арабских Эмиратах возникла новая вспышка ТОРС и умер шейх, его сын, а позднее и другие люди. Вероятнее всего, переносчиками вируса были верблюды. Этот вирус изолировали в медицинском центре «Эразмус» (Роттердам). Обычно вирус называют по месту его изоляции, поэтому в данном случае вирус получил название «ЕМС-вирус», но в настоящее время он известен как возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MERS-коронавирус). Отмечается увеличение показателя заболеваемости. Короткий эпизод инфицирования этим вирусом был зафиксирован в 2015 г. в корейской больнице – инфицированными оказались члены семей пациентов: они ухаживали за пациентами, поскольку как таковых медсестер в корейских больницах нет. ТОРС удалось быстро взять под контроль. Следует отметить, что в этом случае обошлись без эффективной вакцины и терапии и просто задействовали военных и приняли соответствующие меры санобработки.

Однажды ко мне в кабинет вошел мой коллега Алекс и сказал: «Я так себя плохо чувствую, просто умираю». Вспомнив картинки из учебника по вирусологии (я по образованию не медик), я диагностировала корь. Алекс только что вернулся c Украины, куда ездил на день рождения бабушки. В интернете появилась информация о вспышке кори в этой стране. В силу политической нестабильности поколение граждан Украины не прошло вакцинацию. Весь персонал Цюрихского института проверили на предмет выявления антител к возбудителю кори и на всякий случай вакцинировали, что сделать никогда не поздно. Алекс вместо того, чтобы отправиться в больницу, как ему было сказано, сел в трамвай, где заразил ребенка. К счастью, оба они поправились. Но вот недавно некий педиатр заразил корью детей в своей клинике, поскольку у него не было прививки. В связи с этим возник вопрос о том, чтобы врачи в обязательном порядке прививались от кори. Ежегодно от кори погибает 1,7 млн человек. Многие родители отказываются делать прививку детям, опасаясь побочных действий (утверждалось, что побочным действием прививки от кори является развитие аутизма, что не соответствует действительности). Корь особенно опасна для взрослых, поскольку возможным осложнением является энцефалит. Корь оставила свою отметину в истории человечества, так как стала причиной вымирания населения целых островов и одной из причин заката цивилизации майя, повлияла на исход битв Карла Великого и ускорила падение Римской империи. Кроме того, корь может поражать животных (возможно, кто-то помнит гибель большого числа тюленей в Северном море).

Опасения людей в отношении прививок от кори служат нам своеобразным уроком и позволяют понять, что вакцинация основана на доверии населения, его информированности и предоставлении людям корректной информации. Интерес к вакцинации резко снизился, когда распространилась информация, что американские секретные службы под видом проведения вакцинации осуществляли забор крови у сельского населения в Пакистане, чтобы выяснить, где прячется Усама бен Ладен. После этого в течение нескольких лет наблюдался рост числа отказов от вакцинации.

Норовирусы не очень опасны, но они чрезвычайно заразны. Для развития инфекции достаточно буквально нескольких вирусных частиц. В 1990-х гг. круизный лайнер Deutchland стал первым судном, на борту которого возникла вспышка норовирусной инфекции. Порт приписки этого судна – Нойштадт, он расположен на побережье Балтийского моря. Здесь прошло мое детство. Об этом случае много писали в газетах, был поднят оранжево-черный флаг, означающий карантин, то есть запрет подниматься на борт судна и покидать его. Руководитель диагностического отдела (кафедры диагностики) в Цюрихе, которому я позвонила, сразу правильно назвал возбудителя инфекции – норовирусы. Ими была заражена питьевая вода, поставленная на борт лайнера. Это – источник опасности, поскольку такое могло произойти на борту любого круизного судна и, возможно, привести к смерти пожилых людей и людей с ослабленным здоровьем. Теперь экипаж любого круизного судна в обязательном порядке инструктируют о действиях в подобных ситуациях – нужно полностью изолировать зараженных пассажиров! Недалеко от Цюриха в одной больнице пришлось ввести недельный карантин. Во Франкфурте изолировали ночной поезд, поскольку в нем оказались инфицированные школьники. Вероятно, в будущем мне нужно будет отказаться от поездок в шестиместных купе в этом поезде, но пока я на нем езжу.

А как насчет клещей? Если врач затрудняется поставить вам диагноз, не забудьте сообщить ему, что вас какое-то время назад укусил клещ. Желательно по возможности сохранить клеща для диагностики. Он может быть переносчиком бактерий Borrelia burgdorferi, возбудителя болезни Лайма (клещевого боррелиоза) или вируса клещевого энцефалита. Бактерии лечатся антибиотиками, а ВКЭ не поддается лечению. Диагноз ставится после изучения клеща. В ряде случаев, но не всегда, вокруг места укуса клеща на коже образуется «подвижный» красный ореол. В Принстонском университете все знали и говорили об этой угрозе. Однажды знаменитый ученый Джон Хопфилд – создатель искусственной нейтронной сети Хопфилда – сделал вид, что сошел с ума, а объяснил это тем, что у оленя, живущего у него в саду, очень часто бывают клещи. Возможно, и его укусил клещ. После укуса Джон на всякий случай принял антибиотик. Об этом важно помнить, если у вас сильно болит голова по необъяснимой причине. Между прочим, если вы едете летом отдыхать в Австрию, нужно обязательно заблаговременно сделать прививку против клещевого энцефалита. Их главный вирусолог – специалист по клещам, уж он-то должен знать!

Новые вирусы зачастую оказываются совсем не новыми. Однажды в Нью-Йорке с неба стали падать мертвые вороны. Через несколько лет всю территорию США захватил «новый» вирус – вирус лихорадки Западного Нила (ЛЗН). Судя по названию этого вируса, он появился не в Нью-Йорке; вероятно, его «доставили» самолетом из Израиля. Комары, зараженные птицами, могут индуцировать энцефалит у человека. Самый быстрый способ распространения вирусов – воздушный транспорт. На самолете вирусы за сутки могут попасть в любую страну мира, при этом они часто находят убежище в кондиционерах.

Общественность обычно выражает неудовольствие по поводу неспособности властей предпринять превентивные меры или достаточно быстро отреагировать на вирусы. Мы все должны осознавать, что речь идет о новых вирусах, которые застают нас врасплох. Одним из таких вирусов является вирус Зика. Я узнала о нем только в 2016 г. На протяжении нескольких десятилетий это был вирус обезьян, обитающих в Уганде в лесу Зика, но в 2016 г. он распространился в 32 странах мира, поэтому ВОЗ объявила о «глобальной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения». Этот вирус вызывает микроцефалию у новорожденных, инфекцию головного мозга и передается половым путем. Переносчиками вируса, сходного с вирусом лихорадки Денге и желтой лихорадки, являются два вида комаров (Aedis aegypti,которые также являются переносчиками так называемой желтой лихорадки, и Aedis albopictus, тигровые комары). Для уничтожения москитов используют инсектициды или инфицируют их бактериями, которые блокируют вирус. Еще можно стерилизовать самок для предотвращения появления нового потомства. Каждая из этих задач трудноосуществима. Тигровые москиты добрались до Южной Европы. Они хорошо переносят низкие температуры и размножаются в лужах. Это новая, но далеко не последняя вспышка.

ВИЧ в качестве примера.

Ранним утром, примерно 30 лет назад, отдыхая в Провансе (Франция), я пыталась связаться со своей коллегой Юттой, жившей в Берлине. «Ютта, в газете сообщается о несчастных случаях в американской лаборатории и смерти работавшего с ВИЧ оператора. Прекращай все работы. Выброси всё в паровой автоклав и уничтожь все образцы вирусов – это может быть опасно для жизни». А она – ни в какую! «А может быть, я сначала закончу эксперимент? Я буду соблюдать осторожность». Типичная реакция ученого. Помнится, когда мы смотрели на препарат ВИЧ в центрифужной пробирке, он был мутным, в отличие от всех других вирусов, выращенных в лабораторных условиях. Мы рисковали жизнью, сами того не зная. Однажды во время трансатлантического перелета я попросила стюардессу положить пробирку с образцом вируса в холодильник, и она лежала рядом с едой для пассажиров. Правда, пробирка была закрыта пробкой и опасности не было. И все же! А Ютта даже исследовала кровь своего коллеги, чтобы определить его ВИЧ-статус. А что было бы, если бы результат теста оказался положительным? В то время ВИЧ-положительный статус был равнозначен смертному приговору.

Во всем мире одна из самых частых причин смерти – инфекционные заболевания. От ВИЧ ежегодно умирает 2 млн человек. Еще столько же заражается ВИЧ. Для сравнения: в мире ежегодно умирает от рака 8,2 млн человек. В конце 1970-х гг. считалось, что благодаря антибиотикам удалось взять под контроль инфекционные заболевания. С появлением ВИЧ/СПИДа оптимизм исчез и его сменили страх и пессимизм. Даже возникла паника, как когда-то во времена страшной чумы Юстиниана в Восточной Римской империи около 541 г. О ВИЧ ничего не было известно – ни способы распространения вируса, ни пути заражения, ни диагностика и лечение. По счастливому совпадению именно тогда появились новые технологии, позволяющие лучше понимать болезни: молекулярная биология и генная инженерия. Наступила эра молекулярного клонирования, стало возможно рекомбинирование ДНК-фрагментов генов с помощью высокочувствительной полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления крайне малого объема генетического материала путем его амплификации в пробирке. Все эти методы можно было использовать в исследованиях, и в результате удалось добиться одного из самых невероятных успехов в истории медицины, которого ранее никто не добивался. До сих пор не хватает только одного элемента: вакцины. Вот какое заключение можно сделать по результатам 35 лет интенсивных исследований. Вирус секвенировали практически сразу. Такой вирус можно было вырастить и амплифицировать его производство в лабораторных условиях, что позволило ученым и фармацевтическим компаниям подбирать препараты для лечения, а также разрабатывать надежные методики и тесты для скрининга образцов крови. Одновременно для лечения ВИЧ было одобрено более тридцати препаратов.

Недавно был разработан диагностический экспресс-тест для установления ВИЧ-статуса потенциального сексуального партнера перед тем, как пойти в мужскую сауну; процедура быстрая, однако не очень надежная. Самотестирование способствует снижению уровня инфицированности ВИЧ. В настоящее время в западных странах никто не должен умирать от СПИДа, ведь медицинская страховка покрывает расходы на соответствующую терапию, стоимость которой до сих пор составляет около $20 000 в год. Трудность состоит в том, чтобы поддержать малоимущие слои населения даже в богатых странах. Подход к подавлению резистентной ко многим лекарственным средствам ВИЧ-инфекции с помощью трех препаратов, который называется ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия), «тройная терапия», стал применяться при наличии достаточного количества препаратов в лечении других инфекционных заболеваний и рака. При этом ВИЧ-инфицированные пациенты могут вести практически нормальную жизнь, а продолжительность жизни у них практически такая же, как у неинфицированных, то есть в западных странах она составляет примерно 75 лет. В странах третьего мира срок жизни у пациентов с ВИЧ после постановки диагноза составляет примерно 11 лет. Часто это происходит на фоне «двойной терапии» (АРТ, антиретровирусная терапия) и запоздалого начала лечения. На Западе ВИЧ-инфицированные пациенты могут вести нормальную семейную жизнь и иметь неинфицированных детей. «Терапия как профилактика» – лозунг, означающий, что инфицирования не должно произойти, если пациент строго придерживается режима лечения. Доконтактную и постэкспозиционную профилактику (ДКП и ПЭП) начали проводить с 2012 г., и в этом направлении достигнут значительный прогресс, что привело «к почти полному выздоровлению» пациентов.

В зависимости от прописанных препаратов пациент, руководствуясь принципом «утро начинается с таблетки», должен принимать лекарства с интервалом в несколько часов или сутки. Так здоровые люди могут оставаться здоровыми, а терапия для ВИЧ-инфицированных является одновременно профилактикой для неинфицированных партнеров. Это, вероятно, оптимальный вариант до тех пор, пока (возможно) не будет разработана вакцина. Полностью вывести вирус из организма человека, то есть излечиться, пока невозможно, но это станет новой амбициозной целью. Вирус меняется и сохраняется в «резервуарах», недоступных для современных терапевтических средств. Тем не менее при «тройной терапии» вирусная нагрузка (ВН) снижается с 1 млрд до примерно 20 частиц на 1 мл крови. Таков диагностический предел выявления, основанный на вышеупомянутом высокочувствительном методе амплификации генов с помощью ПЦР.

В связи со столь значительным снижением вирусной нагрузки возник следующий вопрос: может ли пациент в случае эффективного лечения перестать быть источником заражения? При положительном ответе это означало бы, что не нужно принимать меры предосторожности при половых контактах – таковы были доводы. Интересно отметить, что этот вопрос впервые был поднят в Швейцарии – стране, где люди обеспокоены вопросами безопасности более, чем где-либо. Это предложение вызвало в мире волну дебатов, но в конечном итоге было принято. Поэтому в настоящее время ВИЧ-инфицированным не нужно сообщать партнеру о своем ВИЧ-статусе. Однако приверженность лечению и четкое выполнение всех предназначений врача ВИЧ-инфицированными пациентами являются жесткими и обязательным условием, а также строгим лимитирующим фактором.

В 2013 г. отмечалось 35-летие с начала исследований ВИЧ, в связи с чем в Институте Пастера (Франция) был проведен симпозиум. Лауреат Нобелевской премии «за открытие вируса иммунодефицита человека» Франсуаза Барре-Синусси пригласила принять в нем участие исследователей со всего мира. На этом мероприятии не присутствовал очень известный ученый Люк Монтанье, руководитель отделения, сотрудники которого открыли ВИЧ и который в 2008 г. также был удостоен Нобелевской премии. Любопытно узнать, что Монтанье отказался от исследований и идеи применения проверенных терапевтических средств для лечения ВИЧ-инфекции и обратил свой взор к «альтернативной медицине», предусматривающей использование экстрактов растений. Но такой подход не нашел широкой поддержки среди ученых.

Еще раз был показан исторический слайд – электронная микрофотография данного вируса. Уже на этом первом снимке видно, что вирус меняет свою внутреннюю структуру под действием протеазы, а созревание вируса происходит после того, как он покидает клетку. В качестве профилактики этого процесса используют ингибиторы протеазы, после чего виден эффект препарата. Незрелый вирус теряет способность инфицировать. Снимок вируса, полученный при помощи электронного микроскопа, имел историческую важность, поскольку Роберт Галло, возглавлявший в то время Национальный институт здравоохранения в Бетесде (штат Мэриленд), опубликовал его как сделанный им самим. Франсуаза показала мне эти два снимка на демонстрационной доске. В итоге протесты научного сообщества вынудили сделать заявление, что допущена ошибка: снимки перепутали и опубликовали «не тот снимок». Некоторые коллеги Галло после этого переехали в другие страны. А вот журналисты об этом случае не забыли. Галло получил вирус от Люка Монтанье, который щедро раздавал образцы другим исследователям. Смешав несколько вирусов, Галло вырастил в лаборатории вирус-кандидат, который, однако, оказался изолятом, полученным Монтанье. Как правило, вирусологи не смешивают изоляты вирусов. Наоборот, они изолируют отдельные клоны, но в данном случае произошло смешение и маскирование. В конечном итоге правительство Франции и администрация США пришли к компромиссу, в соответствии с которым обе стороны делят роялти от патента. В конце концов, Галло выявил очень важный фактор роста – интерлейкин IL-2, обеспечивающий распространение вируса в клеточной культуре, что явилось важным вкладом в разработку диагностического теста. Только ВИЧ настолько быстро мутирует, что не существует двух одинаковых изолятов этого вируса. Адвокаты строили защиту на основании того, что «полученный Галло изолят» отличался несколькими мутациями, однако им не удалось доказать, что это отдельный изолят. Нападки на Галло продолжались десять лет. Это стоило ему Нобелевской премии, несмотря на то, что вскоре после открытия вируса он опубликовал в журнале Science три замечательные статьи. Кроме того, Галло открыл Т-лимфотропный вирус человека типа 1 (HTLV-1) – эндемичный японский вирус, имеющий лишь отдаленное сходство с ВИЧ. Друг Галло сравнил его с футболистом, который живет по принципу «пропустил мяч – не беда, пробуй снова». Поэтому Галло приехал в Париж на празднование. Шоу должно продолжаться. Все участники ежегодной конференции в возглавляемом Галло Институте вирусологии человека (IHV) в Балтиморе присутствовали на приеме в честь «почти Нобелевского лауреата», организованном г-жой Кеннеди. Прием был платным.

Насколько впечатляют имеющиеся достижения в области разработки терапии ВИЧ/СПИДа? Весьма любопытно, что до сих пор требуются новые препараты, хотя вряд ли найдется вирус или заболевание, для лечения которого имелось бы столько препаратов. Наиболее эффективными оказались достаточно поздно разработанные ингибиторы интегразы. Разработанный в 2015 г. препарат предотвращает выход вируса из клетки-хозяина, а не репликацию, что делают большинство других препаратов. Это очень необычный подход, реализовать который не может ни один другой препарат, он заключается в том, чтобы «убедить» вирус выйти из своего убежища. Идея заключается в том, чтобы «вытащить вирус из его убежища» или «оказать на него шоковое воздействие и уничтожить», то есть сначала получить больше вирусов, а потом воздействовать на них. Иными словами, сначала повысить инфицированность организма, а потом снизить ее – звучит довольно рискованно.

В Африке стоимость препаратов существенно снизилась (до нескольких сот долларов в год) в силу того, что Билл Клинтон обязался снижать их стоимость. Однако побочным эффектом этого явления стало отсутствие у фармацевтических компаний заинтересованности в разработке новых препаратов. Препараты из Африки контрабандно поставлялись в другие страны, подрывая таким образом фармацевтический рынок. В настоящее время эти препараты выпускаются в двух цветах: светлые и темно-синие таблетки в зависимости от страны-производителя, поэтому можно проследить их происхождение. Одинаково ли они эффективны? Не знаю.

Однако остаются проблемы, касающиеся резистентности ВИЧ у получающих терапию пациентов. В вирусе содержится 10 000 нуклеотидов, и они мутируют – примерно 10 мутаций за одну репликацию каждые сутки. Работа обратной транскриптазы, фермента, необходимого для репликации вируса, транскрибирующего вирусную РНК в двуспиральную ДНК, часто подвержена ошибкам. Поэтому многие мутантные формы вируса аккумулируются и таким образом ускользают от терапии. В организме любого пациента всегда находится большое количество разных вирусов, называемых квазивидами. Все эти вирусы родственны между собой, хоть и неидентичны. Некоторые виды вирусов – мутанты, не поддающиеся одной терапии, и, следовательно, для них требуется другая терапия, которая зачастую представляет собой применение комбинации препаратов. Если заменить одну терапию другой, первоначальный вирус созревает довольно быстро, в течение нескольких недель, что немало удивило ученых, когда они это впервые это отметили. В западных странах уже используется «тройная терапия», и не за горами появление «тетратерапии» в виде одной таблетки. Кроме того, осуществляется разработка и первое тестирование инъекции лекарства пролонгированного действия, рассчитанного на три месяца. Объем инъекции пока достаточно большой (4 мл), и укол довольно болезненный.

Как сейчас обстоят дела в мире? Действительно ли все так хорошо, как говорят результаты исследований? В мире 37 млн людей с ВИЧ-положительным статусом, у 21 млн человек диагностирована инфекция, ежедневно регистрируется 2 млн новых больных (данные по состоянию на 2013 г.). Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу регулярно публикует такие данные. В 2013 г. 1,5 млн человек умерло от СПИДа, это 1/10 от аналогичного показателя за предыдущие 10 лет. 15 млн ВИЧ-инфицированных получают терапию, а 22 млн пока еще ждут ее. Получение терапии, снижающей вирусную нагрузку (ВН) до неопределяемого уровня, означает, что человек более не является носителем инфекции и не распространяет вирус. В США этот показатель составляет 30%, в Швейцарии и Великобритании – примерно 60%, в России – 11%. Почти четверть новых ВИЧ-инфицированных составляют женщины в возрасте 15–24 года. В Африке практически нет шансов повысить уровень жизни, и молодые женщины становятся проститутками, обслуживающими богатых «папиков». Если это не прекратится, эпидемия будет продолжаться. В настоящее время принимаются меры, направленные на удержание в школе девочек-подростков, для чего используют «финансовую мотивацию», то есть выдают им определенную сумму наличными, чтобы они не занимались проституцией и могли купить столь желанный сотовый телефон.

Точно так же путем денежных выплат ($12,5) продвигают идею обрезания у мужчин, что снижает уровень инфицирования примерно в два раза. Помнится, когда лет 30 назад впервые предложили применять обрезание, это воспринималось как чрезвычайная мера и как признание несостоятельности проводившихся исследований, и аудитория взрывалась смехом. Данная процедура применяется до сих пор, как и в библейские времена.

Спасти детей, сохранить следующее поколение стало целью после того, как в Африке потеряли целое поколение. Нужно исключить возможность заражения новорожденных. В западных странах заражение новорожденных ВИЧ во время родов трактуется как умышленные неправомерные действия медперсонала. Передачу вируса от матери к ребенку (ПМР) можно предотвратить, если мать получает терапию и во время родов принимает соответствующие препараты. Но предоставить таким пациентам возможность получать соответствующую терапию до сих пор достаточно проблематично. Вряд ли кто-нибудь помнит предложенную Джорджем Бушем модель: «Умейте воздерживаться, будьте честными и пользуйтесь презервативами». Самая серьезная задача для медиков – перенести учение на практику, но побудить людей отказаться от курения и правильно питаться, не говоря уже о защищенных половых контактах, достаточно сложно.

Хуже всего, что многие американцы, инфицированные ВИЧ, об этом даже не догадываются. Их число составляет 200 000 на каждые 1,3 млн человек. К числу таких людей относится одна треть новых зарегистрированных ВИЧ-инфицированных. К сожалению, именно новые ВИЧ-инфицированные пациенты особенно заразны. Новая, весьма впечатляющая стратегия сводится к тому, чтобы начать лечение как можно раньше, но для этого нужно знать, что человек ВИЧ-инфицирован! Еще одна серьезная проблема заключается в несоблюдении пациентами назначений врача. Около половины получающих терапию пациентов принимают лекарства нерегулярно и остаются заразными. Необходимо проводить разъяснительную работу, поскольку в случае с ВИЧ-инфекцией лекарства дают выраженный защитный эффект.

Ставится задача реализовать до 2020 г. «правило большого пальца» – «90 : 90 : 90», которое означает следующее: 90% инфицированных должны быть диагностированы, 90% из этих людей должны получать антиретровирусную терапию и у 90% этих пациентов вирусная нагрузка должна быть ниже определяемого уровня. При таком уровне вирусной нагрузки примерно 72% пациентов считаются успешно проходящими лечение. В этом случае не происходит заражения партнера и можно остановить пандемию. В ряде африканских стран (например, в Ботсване) такие мероприятия уже весьма успешно реализуются. Задача заключается в том, чтобы в результате лечения не удавалось выявить РНК ВИЧ. Объектом всех этих амбициозных усилий является вирусная нагрузка (ВН), и задача заключается в том, чтобы ВИЧ у пациентов со СПИДом находился ниже выявляемого уровня. Может быть, тогда к 2030 г. удастся победить СПИД? Но это только прогноз. В принципе это возможно, так как речь идет в основном об антивирусной терапии, проведении разъяснительной работы, улучшении санитарных и гигиенических условий и совершенствовании системы здравоохранения, но для этого нужны средства.

Берлинский пациент и младенец из Миссисипи – ВИЧ излечим?

Уникальный терапевтический эффект излечения одного пациента был получен в берлинской клинике «Шарите». ВИЧ-положительному пациенту с лимфомой для лечения должны были проводить пересадку костного мозга. С этой целью выбрали донора, обладающего естественной резистентностью к ВИЧ. При этом была надежда на то, что у «берлинского пациента» тоже выработается резистентность к этому вирусу и он вылечится, что действительно и произошло. Примерно у 15% европейцев наблюдается резистентность к ВИЧ-инфекции в силу естественной мутации на поверхности рецептора, при помощи которого вирус проникает в клетку (этот рецептор называется хемокиновым рецептором CCR5, а мутация – CCR5дельта32, поскольку молекула сокращается на 32 аминокислоты). Проводился ряд исследований останков людей, переживших эпидемию чумы, известную как «черная смерть», чтобы выяснить, выжили ли они в силу каких-то мутаций, произошедших в Средние века. Тела эксгумировали, чтобы выделить из останков последовательности генов, – но, похоже, подтверждений этой гипотезы обнаружено не было.

Пересадка костного мозга и замена лимфоцитов пациента ВИЧ-резистентными лимфоцитами оказалась эффективной мерой. Поэтому счастливчик Том Браун, перенесший ВИЧ, десять лет считался «функционально излеченным» – определение, которое дается пациентам с вирусной нагрузкой ниже выявляемого уровня, но может привести к более поздней ремиссии. «Стерилизация» могла бы оказаться более эффективной терапией, не сопровождающейся ремиссией. Эту процедуру повторяли восемь раз, но все попытки оказались безуспешными. Применительно к пациентам со СПИДом подобные повторные процедуры – дело непростое, поскольку для их проведения иммунитет пациента нужно свести практически на нет, а это довольно рискованная процедура. Поэтому этот случай можно рассматривать как не более чем модель для новых терапевтических подходов. Такие подходы предусматривают либо блокировку, либо подавление рецептора CCR5 (для чего используется сайленсерная РНК), после чего вирус не может попасть в клетку. Люди вполне обходятся без этого рецептора и живут нормальной жизнью.

Еще одним примером почти полного излечения является случай с младенцем из Миссисипи. Ему начали проводить лечение сразу же после рождения (в течение 30 часов) – это можно делать, поскольку такая терапия нетоксична. Ребенку в течение 19 месяцев проводили антиретровирусную терапию (АРТ). Такую же терапию проводили еще 19 детям в рамках контроля после лечения (КПЛ), направленного на контроль вируса. Однако это не полный контроль, поскольку в случае с младенцем из Миссисипи через четыре года вирус вновь дал о себе знать. Однако другой ребенок является «функционально излеченным» более 12 лет, поэтому можно надеяться, что остаточный вирус будет контролироваться на протяжении оставшейся жизни человека (для этого требуется снижение вирусной нагрузки (ВН) хотя бы на пять десятичных логарифмов (в 100 000 раз), чтобы этот показатель составлял 50 вирусных копий/мл).

Новые подходы направлены на то, чтобы «вырезать» ВИЧ молекулярными «ножницами», что намного легче осуществить, используя новейшую технологию, предусматривающую применение описанных ниже молекулярных «ножниц» (CRISPR/Cas9). Для этого потребовалась бы ex vivoгенная терапия специально отобранных клеток, возможно, вирусные векторы для лечения и реинфузия, а также терапия второй линии, чтобы бороться с «минимальными остатками заболевания» в клетках, поскольку не существует эффективной на 100% терапии. Кто в состоянии оплатить такие исследования и последующее лечение и где? В Африке? Но зато был создан новый журнал Cure HIV. Много шума. Еще один новый подход заключается в активации вируса, который прячется в организме пациента (для этого применяют препарат вориностат), чтобы против него можно использовать соответствующую терапию. Этот метод изучается в процессе исследовании DARE – очень символичное сокращение[6], поскольку увеличить вирусную нагрузку, чтобы после этого уничтожить вирус, рискованно. Кроме того, в настоящее время проводится исследование так называемых «элитных контроллеров» с целью выяснить, как их организм контролирует вирус. Иммунная система таких людей имеет одну особенность – наличие генного варианта HLA-B57, который, возможно, обусловливает контроль над вирусом. Такая возможность изучается в рамках Исследования вирусологических и иммунологических аспектов у контроллеров после прекращения лечения (VISCONTI). Основной тезис прост: лечение нужно начинать как можно раньше!

Вакцины против ВИЧ не существует?

Каковы же результаты тридцатилетней истории разработки вакцины? Вакцины от ВИЧ нет, и так как обещания ее разработать остались невыполненными, никто не решается делать прогнозы. Когда открыли ВИЧ, специалисты в области молекулярной биологии полагали, что удастся сразу же разработать против него вакцину. За модель взяли вирус гепатита В (HBV), при котором поверхностные молекулы индуцируют синтез антител, которые нейтрализуют вирус, противодействуют его инфекционности, предотвращая репликацию. По аналогии с HBV в качестве основы для разработки вакцины выбрали последовательность, кодирующую белок оболочки вируса ВИЧ. Эта последовательность стала известна уже через несколько месяцев после обнаружения вируса. Затем наподобие HBV использовали поверхностный белок ВИЧ, полученный из дрожжей и бактерий путем использования технологии рекомбинантной ДНК. Это было первое успешное производство вакцины с использованием новой технологии. Однако в отношении ВИЧ она не работала, несмотря на некоторое сходство ВИЧ с вирусом гепатита В. Причина заключается в том, что HBV генетически более стабилен и несет внутри вирусной частицы практически полную двуспиральную ДНК, которая гораздо меньше подвержена изменениям, нежели геном ВИЧ, представленный односпиральной РНК, которая весьма вариабельна, и ее до сих пор не удалось «поймать». Таким образом, прогнозы вирусологов оказались настолько нереалистичны, что все, кто имеет отношение к этой деятельности, до сих пор испытывают неловкость, поскольку различия между HBV и ВИЧ уже тогда были известны всем исследователям. Вакцины против поверхностных белков в состоянии нейтрализовать вирус в лучшем случае в пробирке, но никак не в реальной жизни, да и представлен он не одним видом, а характеризуется видовым разнообразием, наличием квазивидов и к тому же быстро изменяется.

Непреднамеренная «вакцинация» произошла в Австралии, когда пациенты с нарушением свертываемости крови получали дополнительный препарат крови «Фактор VIII». Этот продукт был заражен дефектным ВИЧ без одного добавочного гена (изначально он «негативный»), фактора патогенности Nef. Это был медленно реплицирующийся вирус, который мог бы стать идеальной вакциной, судя по ранее разработанным вакцинам, в частности по вакцине против полиомиелита, работающей по принципу ослабленного (медленно реплицирующегося) вируса. Это один из лучших дизайнов вакцин. Тем не менее через 10 лет некоторые реципиенты «Фактора VIII» заболели: вирус восполнил дефектный ген и стал быстрее реплицироваться, что, к немалому удивлению вирусологов, и привело к развитию заболевания.

Ведется тщательное исследование белков поверхности клетки, но пока эта деятельность не увенчалась успехом. Такие поверхностные молекулы нужны вирусу для обнаружения и заражения клетки-хозяина, поэтому поверхность клетки до сих пор находится в центре внимания исследователей. В настоящее время используется новый подход, заключающийся в исследовании антител у зараженных ВИЧ людей, у которых заболевание в течение продолжительного времени не прогрессирует. Этих людей называют долговременными нонпрогрессорами (LTNP) или элитными контроллерами (ЭК). В лабораторных условиях из объема антител, полученных у таких пациентов, отбирают антитела, способные связываться с поверхностью ВИЧ, нейтрализуя его и превращая в неинфекционный. Был проведен tour de force скрининг 200 000 антител, чтобы отобрать несколько антител-кандидатов, которые в настоящее время разрабатываются для получения новой вакцины.

В Таиланде проводилась ранняя стадия крупномасштабных клинических исследований (RV144), в которой участвовали 16 000 добровольцев. Полученные результаты неоднократно анализировали, и качество полученных данных улучшалось в зависимости от статистики, собранной между 2009 и 2015 г. Вакцина представляет собой «прайм-буст» – комбинацию вирусного вектора Canarypox (ALVAC) и gp120, поверхностного белка вируса (с использованием формы белка В и АЕ в качестве мономеров, а не триммеров, но, так как изначально не было известно, что вирусный белок естественным образом подвергается триммеризации, эта вакцина оказалась неоптимальной). Выяснилось, что вакцинация снижает риск заражения на 31%. Фонд Билла и Мелинды Гейтс спонсирует исследование одного из вариантов этой вакцины с участием 5400 добровольцев (форма С) в Африке и прогнозирует – или надеется, – что к 2030 г. эта работа увенчается успехом.

Новая технология позволяет идентифицировать нейтрализующие антитела широкого спектра действия (bnAb) в русле новой стратегии. Если одна вакцина оказывается неэффективной, возможно, успешной окажется комбинация вакцин, то есть последовательная иммунизация. Означает ли это, что можно поэтапно управлять иммунным ответом в целях разработки специальных классов антител к ВИЧ – речь идет о последовательности вакцин, поражающих движущуюся мишень? Трудно сказать. Аденоассоциированный вирус (ААВ) экспрессирует bnAb в клиническом исследовании, проводимом в настоящее время в Великобритании. Дэн Барух из Гарвардского университета тестирует вакцину «Аденовирус – Env». План исследования предусматривает использование модифицированного аденовируса для экспрессии нескольких белков ВИЧ (Gag, Pol и Env) и последующий «буст» с использованием только поверхностного белка вируса Env.

В наши дни разрабатывается «подход-обманка». Вместе «настоящего» поверхностного белка вируса синтезируют аналогичный и используют как антиген с более выраженными иммуногенными свойствами, чем «нативный» поверхностный вирусный белок Env. Данный синтетический поверхностный белок применяется в надежде на то, что антитела станут лучше распознавать «нативный» поверхностный белок. Такой подход используется при работе с животными моделями (мы тоже его весьма эффективно применяли), и он вполне может сработать, но применительно к ВИЧ это совершенно новый подход. В настоящее время планируется тестирование реплицирующихся вирусов в качестве вакцины, но при этом следует помнить, что реплицирующиеся вирусы оптимально использовать в качестве вакцины, если они не вызывают развитие заболевания. В данном случае использовали модифицированный герпесвирус CMV, поэтому в результате вакцинации невозможно повторное появление интактного ВИЧ. Давайте ждать и надеяться. Долго ли – 15 лет? 30 лет?

«Голая ДНК».

Однажды в 1990-х гг. я неожиданно получила приглашение поработать в Малверне, штат Пенсильвания, США. Ранее я несколько лет консультировала компанию Centocor по использованию гена рака для диагностики или лечения этого заболевания. Но в этот раз речь шла о проекте разработки вакцины против ВИЧ, и с этой целью Centocor создала новую дочернюю компанию Apollon. Я должна была руководить разработкой этой вакцины и получила внушительно звучащую должность – директор по науке, но команда, которой я руководила, была малочисленной! Ежемесячно я на неделю уезжала из Общества Макса Планка (Берлин), так как время, проводимое мной за компьютером, никто не фиксировал. Я работала в очень интересной области знаний – наша задача состояла в разработке вакцины, основанной на «голой ДНК». В то время это было новое направление. Суть такой ДНК-вакцинации сводилась к введению действующей ДНК, кодирующей вирус, для получения частей вируса, ряда белков, стимулирующих инфекцию. Это должно было привести к синтезу антител у реципиента вакцины. ДНК представляла собой сложную комбинацию разных генов вируса, амплифицирующих генов, и некоторые из них происходили из совершенно других вирусов или даже бактерий. Это широкое поле деятельности для вирусологов, но вместе с тем от них требуется высокий профессионализм, так как секрет заключается в том, как при создании модуля искусственного вируса выбрать, «вырезать» и рекомбинировать гены, чтобы усилить одни свойства и воспрепятствовать усилению других. Нельзя допустить, чтобы в итоге образовался интактный патогенный вирус. И исследователю, и американским таможенникам должно быть понятно, что человек не инфицирован, а всего лишь вакцинирован.

Получив большой объем ДНК, мы неожиданно обнаружили, что все образцы, пробирки с исследуемым материалом и реагенты заражены ДНК. Где-то произошла утечка, и до того, как нам удалось устранить проблему с должной системой биозащиты, оказалось, что мы все вакцинированы – вакцина попала в организм через нос и легкие. ДНК не пострадала! А потом мы превратили ее в «пустышку», чтобы ее невозможно было украсть или чтобы конкуренты не смогли ее имитировать, – это обычные в этой отрасли меры предосторожности, но в исследовательских лабораториях такие меры предпринимаются реже, а у меня все это было впервые.

Затем ДНК протестировали в Цюрихе на нескольких ВИЧ-инфицированных пациентах. Эта была первая в Европе вакцина, основанная на ДНК. В течение нескольких лет «нежелательных явлений» выявлено не было. (Самое главное, что у добровольцев не отмечался аутоиммунный ответ.)

Однако неожиданно вирусологи Цюрихского университета сами продемонстрировали «серьезное нежелательное» поведение. Возможно, потому, что вторглись на их «территорию»? Я попыталась сотрудничать с ними до того, как мы начали вводить вакцину пациентам, но у меня ничего не получилось. Я начала работу над этим проектом до того, как приехала в Цюрих, и это – информация для размышления для тех, кто хочет избежать неприятностей.

После инъекции мы отметили, что один пациент заразился «не тем» штаммом ВИЧ – штаммом, который наша вакцина не могла распознавать. Когда мы отошли от первого шока, возникла реальная проблема, поскольку в первой фазе клинических исследований пациентам обычно вводят вакцину для исследования только ее безопасности. Конечно, нам бы хотелось оценить ее эффективность и защитные свойства, хотя это не было целью исследования. В настоящее время конструкция ДНК-вакцин используется в армии США, но в комбинации с другими вакцинами. Особенно привлекателен последовательный подход – «прайм-буст»: сначала происходит праймирование с помощью ДНК, а затем реакция бустируется с помощью вируса. В данном случае вирус представляет собой модифицированный аденовирус с «метками» ВИЧ, поскольку вирусные частицы улучшают иммунный ответ. Видимо, введение ДНК «тренирует» иммунные клетки, превращая их в клетки с долговременной памятью. Для нас это было неожиданно. Вирус для активации иммунной системы в ряде случаев содержит редкие триплеты, обозначаемые как «деоптимизирующие кодоны», что приводит к снижению выработки вируса. Такое изменение, зачастую предназначенное для вакцин, приводит к тому, что вирус теряет способность вызывать заболевание. В прошлом реальные, но инактивированные вирусы использовали в качестве основы для разработки вакцин. При введении ДНК иглы для инъекций больше не используют; сейчас для инъекции ДНК в мышечную ткань применяют пистолет-инжектор. У меня есть такой пистолет, предоставленный компанией-производителем. Он лежит в безопасном контейнере с красной бархатной подкладкой (чтобы лучше смотрелся). Однако нам такое приспособление показалось не очень эффективным. Возможно, следовало бы усовершенствовать конструкцию. Во всем мире вакцинация ДНК проводится с помощью таких пистолетов в самых разнообразных вариантах: прививка от гриппа, от респираторно-синцитиального вируса или вируса Эбола, равно как и недавно появившегося вируса Зика. И все же введение одной только ДНК очень уж неэффективно, в силу чего необходимо комбинировать ее с другими вакцинами. В отличие от вирусов, на поверхности раковых клеток не наблюдается экспозиции «инородных» белков, поэтому довольно сложно подготовить иммунную систему к их распознаванию в качестве мишеней для производства антител. Поэтому в настоящее время предпринимаются попытки делать ставку не столько на производство антител, сколько на стимуляцию клеточно опосредованного иммунитета путем выращивания культуры лимфоцитов с генетическим кодом для усиленного синтеза цитокинов. Поэтому в ходе одного исследования мы вводили такую ДНК (продуцирующую интерлейкин-12) пациентам с меланомой и получили некоторый эффект (об этом далее). Идея заключается в том, чтобы помочь тому, кто готов помочь себе сам.

Микробициды в качестве женских презервативов.

На основе препаратов для лечения ВИЧ, которые оказались неэффективными для пероральной терапии, недавно были разработаны препараты местного вагинального применения для защиты от ВИЧ, передаваемого половым путем. Во всем мире женщины хотят сами заботиться о своем здоровье, не полагаясь на партнера. Было установлено, что вагинальная область в качестве мишени для микробицидов, способных инактивировать микробы и ВИЧ, охарактеризована недостаточно. Два исследования микробицидов, проведенные Фондом Билла и Мелинды Гейтс, оказались неэффективными на поздних этапах разработки, и их пришлось досрочно прекратить, поскольку было установлено, что микробициды не только не обеспечивают профилактику ВИЧ, а, наоборот, повышают риск заражения. Несмотря на компетентность и репутацию специалистов, привлекаемых фондом, исследования не увенчались успехом, из чего следует, что наши представления по данному вопросу не соответствуют реальности.

В 2010 г. я вместе с еще десятком европейских ученых организовала в Стелленбоше (ЮАР) в рамках глобального обмена Европейской организации по молекулярной биологии (ЕОМБ) курс лекций, посвященный проблеме ВИЧ/СПИД, при поддержке ЕОМБ и пустила на это свой грант. ЕОМБ рассматривала это мероприятие как первый шаг по осуществлению деятельности во всемирном масштабе за пределами Европы. ЮАР – страна с самым высоким в мире показателем заражения ВИЧ. Кое-кто из 60 молодых участников-африканцев сомневался, стоит ли подавать заявку на участие, и не решился сообщить об этих лекциях другим – тема ВИЧ была порицаемой в обществе. Бывший президент ЮАР Табо Мбеки на протяжении многих лет заявлял, что ВИЧ-инфекции можно было бы избежать, если бы люди принимали душ. Видимо, именно поэтому люди погибали.

Студентам нравились сумки с логотипом ЕОМБ, и за них разве что не дрались. У нас таких сумок оказалось недостаточно, поскольку половина из них исчезла на таможне и найти их так и не удалось. Лекции проходили в безопасном месте в Стелленбоше, в здании, содержание которого спонсировалось Фондом Валленберга (Швеция). Слушатели не решались передвигаться по Кейптауну и покидать его и никогда не выходили из дома после захода солнца. Они боялись ходить по перенаселенным районам окрестностей Кейптауна.

В окрестностях Кейптауна 1 млн человек проживают в примитивных пристанищах из картонных коробок, автомобильных покрышек и листов гофрированного железа. По нашим оценкам, на все это количество людей приходится примерно 50 сухих туалетов, несколько голубых кабинок, стоящих в ряд практически за пределами перенаселенного района. Вместо того чтобы осмотреть голландские виноградники, мы пошли на церковную службу в такой перенаселенный район. Все крутилось вокруг СПИДа – проповедь, богослужение, оформление и обсуждение, после которого к нам, иностранцам, подходили люди и говорили: «Нам нужна помощь». Мужчины, например, думали, что от ВИЧ можно избавиться, если иметь половой контакт с девственницей. Какая фатальная ошибка! В целом, к сожалению, потраченные мной на организацию этих лекций время и силы оказались малорезультативными. Сейчас более крупные организации добиваются все более и более впечатляющих успехов.

Пока все исследования микробицидов ни к чему не привели. Даже результаты самого многообещающего исследования CAPRISA (ЮАР), представленные на заседании ЕОМБ и на Международном конгрессе по СПИДу в Риме, где сообщение вызвало широкий резонанс, оказались невоспроизводимыми. Еще одно исследование микробицидов PrEp-VOICE, в котором участвовали 10 000 женщин, не принесло никаких результатов. Причиной неудачи исследования стало невыполнение более чем 30% испытуемых назначений врача, что часто обусловлено отсутствием образования, жизненным уровнем и плохими жилищными условиями. В настоящее время 10 микробицидов оказались неэффективными. Чтобы предотвратить ненадежный прием добровольцами таблеток, есть вариант инъекционного системного препарата длительного действия, и сейчас ведется научное исследование такого препарата с использованием ингибитора интегразы. Эшли Хаас из Миннесотского университета (Миннеаполис) доказала, что ВИЧ не поражает клетки, выстилающие влагалище, однако вирус проходит через клеточные соединения. Вирус выбирает сокращенный путь, и действующие в клетке соединения оказываются неэффективными, поскольку вирус находится вне клетки. А наше соединение подошло бы для этих целей.

Таким образом, из-за недостатка знаний исследования не были спланированы должным образом. Отсюда вывод: исследователям нужно учиться на ошибках. Перед тем как ввести вирус в клетку, его нужно убить. В 2016 г. продолжаются два клинических исследования с микробицидами (CONRAD 128 и MTN-030/IPM 041), в рамках которых проходит тестирование – с умеренными результатами – вагинального кольца с двойной функцией: противозачаточное средство и защита от ВИЧ-инфекции.

Как довести ВИЧ до «самоубийства».

Мы с коллегами в Цюрихе разработали методику, в соответствии с которой ВИЧ «убивают» до того, как он инфицирует клетку. С нашей точки зрения, наиболее актуальный способ избежать заражения – обработать влагалище микробицидом. Комментарий в журнале Nature Biotechnology по поводу опубликованных нами результатов был озаглавлен «Как довести ВИЧ до самоубийства» (2007). Цюрихский университет напечатал открытки с этим слоганом, которые можно было взять в трамваях в дни юбилея университета. Однако это не помогло нам реализовать на практике этот метод. Слишком дорого и сложно. «Суицид» вируса основан на действии молекулярных «ножниц», так называемой РНКазы Н, вызывающей расщепление РНК в гибриде РНК–ДНК. Обычно этот процесс происходит внутри клеток после того, как вирусная РНК скопирована в ДНК и становится бесполезной. В настоящее время такие «ножницы» присутствуют внутри вирусных частиц и задействуются после того, как вирус проникает в клетку. Их активация внутри частиц приводит к гибели РНК до ее копирования, поэтому репликация вируса становится невозможной – так происходит «суицид», или прекращение жизненного цикла вируса. («Ножницы»-РНКаза – один из четырех ретровирусных ферментов и единственный фермент, который до сих пор не является мишенью ингибиторных препаратов, поскольку в клетке находится слишком много аналогичных ферментов. Мы активируем этот фермент: обрабатываем вирус до того, как он внедряется клетку, и вводим часть ДНК, которая обусловливает появление гибрида и активирует вирусные «ножницы», приводящие к гибели вируса. Мы корректно охарактеризовали этот эффект как «ДНК-сайленсер», но это вызвало яростную реакцию у рецензента, заявившего, что только «сайленсер РНК» является приемлемым определением, и мы ему уступили.)

Мой коллега ввел «шпильку» ДНК мышам во влагалище, используя в качестве носителя гель. Только через пять лет мы отметили, что такое же вещество американское Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) одобрило в качестве «профилактического фактора» при половом акте и смазывающего вещества при использовании медицинских приспособлений во время проведения манипуляций в трахее и т.д. Фонд Билла и Мелинды Гейтс согласился протестировать наше соединение с использованием стандартных процедур, чтобы обеспечить непосредственную сопоставимость данных. Однако эта процедура предназначена для ВИЧ внутри клетки, что было неприменимо к нашему соединению. Поэтому тестирование не дало положительных результатов, что я предвидела, но не могла предотвратить. «Шпилька» успешно уничтожала ВИЧ на мышиной модели тяжелого комбинированного иммунодефицита, она полностью предотвращала инфицирование и приводила к существенному уменьшению размера опухоли у мышей. Онкогенный вирус мышиной модели – заменитель ВИЧ, не инфицирующий мышей, что является серьезной проблемой для исследователей, поскольку многие годы в таких исследованиях использовались только дорогостоящие обезьяны. В настоящее время путем добавления новых свойств разрабатываются новые, мышиные модели. Мы изложили результаты по уменьшению опухоли в рукописи и представили ее в Nature Biotechnology. Рецензенты запросили больше статистических данных и потребовали, чтобы мы всего за четыре недели провели исследования с бóльшим количеством мышей. И тут у меня начались проблемы. Одна из авторов забеременела и не хотела работать в виварии, еще один сотрудник ушел, а другие члены команды категорически отказались принимать участие в исследованиях на животных, и только один лаборант выказал готовность мне помочь, но у него не было разрешения на работу. Из 50 коллег никто не мог мне помочь. Поэтому я отказалась от всех своих должностей в институте и стала все делать сама. К своему удивлению, несмотря на многолетнюю административную работу, я все еще помнила, как обращаться с мышами и делать им инъекции.

Между тем мы пытались выполнить задание Фонда Билла и Мелинды Гейтс и добиться длительного сохранения свойств микробицидов ВИЧ. Мы протестировали петлю-«шпильку» ДНК после длительного хранения и в присутствии семенной жидкости, что является одним из важных параметров эффективности микробицидов. В гамбургском Институте экспериментальной вирусологии им. Хайнриха Петте мы поставили небольшой контейнер в мужском туалете и попросили мужчин стать анонимными донорами семенной жидкости. Это прекрасно сработало, но когда мы представили рукопись, то еще до того, как с ней начали работать, нас попросили показать письменное согласие доноров с указанием фамилий и письменное разрешение Комитета по этике больницы, на что ушло несколько недель. Совершенно новое требование. Даже донор кала применительно к инфекциям, передаваемым с калом (об этом речь пойдет ниже), должен был задним числом предоставить письменное согласие. Таким образом, для забора образцов любых жидкостей организма необходимо письменное согласие донора – будь то слезинка или капля мочи, – поскольку гены можно секвенировать и получить большой объем персонифицированной информации.

А что же будет дальше? Одна из проблем – высококачественное производство «шпилек» ДНК в соответствии со стандартами надлежащей производственной практики (GMP). Эти расходы просто непомерны. Я приезжала в Россию, два раза была в Китае и один раз в Африке. ВИЧ там до сих пор табуированная тема, а для производства соответствующих препаратов предусматривается чрезвычайно дорогостоящее GMP-производство (даже когда, как мне кажется, в этом нет необходимости). В странах третьего мира запрещено использовать более экономичные технологии, есть даже риск угодить за решетку. Во время моего пребывания в Китае главу выдающего разрешения комитета приговорили к смертной казни и расстреляли за то, что он недостаточно строго придерживался действующих в Китае правил, которые западные компании, приходя на китайский рынок, зачастую пытаются обойти. Возможно, этот чиновник спас не одну жизнь.

Происхождение и будущее ВИЧ.

Как это ни странно, самые свежие результаты по ВИЧ касаются его происхождения. Некоторое время назад некий комитет проанализировал возможность возникновения ВИЧ вследствие «загрязнения» вакцины от полиомиелита. Скорее всего, нет, ВИЧ вряд ли появился в результате «загрязнения» полиовакцины, полученной из клеток обезьян.

Совсем недавно был проведен обширный анализ последовательностей генов нескольких сот образцов, полученных от пациентов в Киншасе, начиная с 1920-х гг. Один штамм ВИЧ-1 (М – основной штамм), который можно отследить до 1900 г., а другой штамм (О) – до 1920 г. в Конго, который в 1960 г. вдруг стал с огромной скоростью распространяться в Киншасе. Было ли это связано с тем, что в больницах, где лечили гепатит В, HVB и заболевания, передающиеся половым путем, не хватало стерильных игл? Вполне возможно, что социально-политическая ситуация в 1920-х гг. и появление железнодорожного сообщения между севером и юго-востоком тогдашнего Свободного государства Конго[7] способствовали распространению ВИЧ. СПИД стал следствием четырех независимых межвидовых вирусных трансмиссий от приматов к человеку: два от шимпанзе (М и N) и два от горилл (О и Р). Такой вывод сделан на основании анализа более чем 6000 образцов кала обезьян, собранных в дикой природе. В 1964 г. было зафиксировано заражение норвежского моряка штаммом подгрупп О, что считается первым случаем заражения. Массовые случаи заражения штаммами О и Р отмечались в Камеруне, который находится на расстоянии 1000 км от Киншасы. По реке Конго из Киншасы поставляются грузы и осуществляются пассажирские перевозки – вероятно, именно это способствовало распространению вируса.

Только ВИЧ-1 группы М, относящийся к четырем штаммам, распространился по всему миру и приобрел характер пандемии. Его переносчиками стали беженцы из Гаити, вернувшиеся из Киншасы на Гаити, после чего вирус распространился в Сан-Франциско, а потом и во всем мире. Прочие штаммы, сконцентрировавшиеся в Африке (группа С) и в России (группа А), являются следствием сингулярного «эффекта основателя», то есть передачи вируса от одного человека, которая приводит к локальному распространению. История обнаружения ВИЧ-2 восходит к 1940 г., а затем он был замечен в 1985 г. Было зафиксировано девять независимых случаев передачи инфекции от приматов к человеку, но распространения инфекции не произошло. Таким образом, очевидно, что ВИЧ является следствием контактов с приматами, и вызывает беспокойство, что 80% населения Демократической республики Конго (ДРК) до сих пор употребляют мясо диких животных, 20% которого заражено ВИЧ. Кроме того, осуществляется мониторинг новых случаев инфицирования отдельных лиц, в силу чего алфавит групп расширяется. Мы не знаем, почему только штамм М вызвал пандемию. Специалист по данному вопросу Мартина Питерс из Университета Монпелье дала следующий ответ на этот вопрос: просто совпало много факторов и это вызвало пандемию.

А что можно сказать о будущем ВИЧ? ВИЧ/СПИД более не является первостепенным направлением исследований. Это самый хорошо изученный вирус из всех. Уже в 2012 г. руководитель кафедры инфекционных заболеваний Национального института здоровья США Энтони Фаучи провозгласил: «Пора покончить с ВИЧ/СПИДом». А вот его коллега заявил: «По мне, так лучше заразиться ВИЧ, чем заболеть диабетом» (по мне, если честно, – нет). Главная цель заключается в выявлении новых ВИЧ-инфицированных лиц, чтобы начать их лечение как можно раньше, пока они наименее заразны. «Терапия для профилактики» – важное достижение, и это будет работать до тех пор, пока однажды (возможно) не появится вакцина.

Удивительный эффект ВИЧ заключается в появлении рака на поздней стадии. В центре внимания находится три вида рака: лимфома, рак шейки матки и саркома Капоши (СК). Эти виды рака развиваются в результате синергизма между ВИЧ и другими вирусами, в частности вирусом папилломы и вирусом герпеса. ВИЧ сам по себе не является онкогенным. Он схож с онкогенным Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 (HTLV-1, вирусом-эндемиком из Японии, где он приводит к развитию скоротечной лейкемии (заболевание можно предотвратить, отказавшись от кормления грудью). Исследования рака основаны на ретровирусах, которые все еще близки друг другу. Они «очень многому научили» исследователей рака у человека. Мы обсудим это ниже в контексте онкогенов. В настоящее время под руководством Гарольда Вармуса, получившего Нобелевскую премию за анализ первого ретровирусного онкогена Src, основан новый научно-исследовательский институт. Есть вопрос: почему у ВИЧ-инфицированных пациентов развивается рак, несмотря на терапию и по крайней мере частичное восстановление иммунной системы? Существуют ли общие нарушения, которые помогут нам понять, как иммунная система влияет на развитие рака? Заболеваемость раком повышается с возрастом даже при отсутствии иммуноподавляющих вирусов, в частности ВИЧ. Почему, несмотря на применяемые терапии, рак быстрее развивается у пациентов с ВИЧ?

В России я участвовала в работе конгресса по ВИЧ и двум вирусам гепатита – гепатита С и гепатита В (2013), проходившего при поддержке американской организации Национального института здравоохранения (NIH). На этом конгрессе помимо научных вопросов обсуждались также проблемы диагностики и терапии вышеуказанных инфекций. Речь шла о бюрократической процедуре, нормативно-правовом обеспечении ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, который в числе прочих заболеваний распространен в российских тюрьмах. Информация о туберкулезе зачастую представляет собой завуалированное описание ВИЧ/СПИДа, который считается социально неприемлемой темой. Несмотря натехническое обеспечение синхронного перевода и объявления о заседаниях на английском языке, переводчиков не оказалось. Наконец, я нашла одного, но он отказался переводить выступления. Таким образом, поездка оказалась бессмысленной. Мне хотелось понять систему и найти специалистов, занимающихся каким-нибудь известным микробицидом. Но ничего из этого не вышло.

Вместо этого я расспрашивала студентов на ресепшен и стендах фармкомпаний, которые немного говорили по-английски. Посетителей на их стендах не было – неужели из-за отсутствия бесплатных ручек и других небольших подарков? Потому что неинтересно? Недоступно? Цены на препараты космические. Соответствуют западным стандартам. Один из опрошенных был в Киле (Германия) и говорил по-немецки, а другой – по-английски. «Нет, мы ничего не знаем о ВИЧ/СПИДе». Несколько лет назад говорили о презервативах, но люди стесняются их покупать. Конечно, гомосексуализм – запретная тема, равно как и наркомания. «Нет, моя четырнадцатилетняя дочь ничего не знает о ВИЧ». ВИЧ-инфицированных отправляют «домой», туда, где они родились. Терапии ВИЧ практически не существует. И чтобы угодить тем, кто мог прослушивать разговоры, в ответах рефреном звучала фраза «Я люблю свою страну». Одна женщина предпочла разговаривать на улице. Она сказала, что лет 20 назад медицинское обслуживание было бесплатным, а сейчас уже нет. И такая ситуация не только в России, но и в Китае, и в Индии. Людям необходимо предоставлять больше информации, проводить диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных.