Глава 6. Недоношенные дети. Любой новорожденный нуждается в неусыпном внимании и трогательной заботе. А рождение недоношенного ребенка возлагает на родителей и врачей повышенную ответственность за его дальнейшее развитие и здоровье. Природа определила срок вынашивания человеческой жизни в 280 дней (40 недель), но не позаботилась о сохранении беременности на всем ее протяжении. Преждевременные роды с завидным постоянством встречаются как в странах с низким уровнем жизни, так и в высокоразвитых. От 8 до 12 % новорожденных появляются на свет раньше срока, а вместе с ними рождается тревога за их хрупкую жизнь и дальнейшую судьбу. Если бы Моцарт родился в древней Спарте, мы никогда не услышали бы его гениальной музыки: слабых и недоношенных детей там даже не пытались выхаживать, а сразу после рождения сбрасывали со скалы. Недоношенными родились Наполеон и Суворов, Байрон и Менделеев, но это не помешало им вырасти и прославиться на весь мир. Многочисленные поколения школьников, зазубривая законы Ньютона, не подозревают о том, что будущий гений едва не погиб при рождении, появившись на свет семимесячным и с петлей пуповины на шее. А преждевременно родившийся Гаврила Державин своим спасением обязан… русской печке, куда его, завернутого в теплую дрожжевую опару, за неимением кувеза отправили «дозревать». Выхаживание недоношенных. Даже здоровый новорожденный не сразу приспосабливается к новым условиям жизни, а каково преждевременно родившемуся ребенку с его незрелыми системами: дыхательной, пищеварительной, терморегуляции и т. д.? Достаточно сказать лишь о резкой смене температур при переходе из маминого животика (37 °С) в новый мир (20 °С), чтобы стало понятно, как неуютно и тревожно чувствует себя кроха. Неспособность центральной нервной системы координировать деятельность жизненно важных органов, незрелость пищеварительной системы, снижение рефлексов, в первую очередь сосательного, (а нередко и его отсутствие), являются главными барьерами на пути в жизнь. Еще каких-нибудь тридцать лет назад новорожденный весом 1500 г был обречен, а сегодня имеет шанс выжить даже глубоко недоношенный младенец массой 500 граммов. Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37-й неделе или ранее, с массой тела менее 2500 г и ростом менее 45 см. Однако масса тела сама по себе не является определяющим критерием недоношенности. Нередко ребенок, родившийся в срок, имеет массу меньше пограничной, но остальные показатели его развития свидетельствуют о том, что ребенок здоров. В иных случаях масса и рост новорожденного соответствуют средним значениям, но по другим параметрам он отстает от нормы. Тогда его называют незрелым. Возможно, его мама переболела во время беременности гриппом или страдала повышенным артериальным давлением. Иногда масса недоношенного ребенка на 300–600 г превышает массу доношенного новорожденного, особенно от матерей с сахарным диабетом и ожирением. Различают 4 степени недоношенности: Масса тела в граммах. 1-я степень 2001–2500. 2-я степень 1501–2000. 3-я степень 1001–1500. 4-я степень 1000 и менее. Тяжесть состояния недоношенного определяется степенью функциональной незрелости: способен ли он поддерживать постоянную температуру тела, есть ли у него сосательный и глотательный рефлексы, дает ли он кратковременные остановки дыхания и приступы цианоза (синюшности), имеется ли мышечная гипотония, в какой степени выражена бедность двигательных и эмоциональных реакций, как часто срыгивает. Недоношенные дети относятся к группе новорожденных высокого риска, требующих лечения, внимания и заботы на всех этапах выхаживания: роддом – отделение патологии новорожденных детской больницы – отделение реабилитации, а после выписки домой – углубленной диспансеризации в поликлинике. По инициативе Всемирной организации здравоохранения живорожденным считается плод с массой не менее 500 г, имеющий сердцебиение. Понятно, что для выхаживания столь маловесного с угнетенными или отсутствующими рефлексами существа недостаточно одного желания. Необходимо наличие специализированного отделения, оснащенного современной аппаратурой, позволяющей круглосуточно следить за состоянием ребенка, обеспеченного новейшими медикаментозными препаратами, в том числе и антибактериальными. Но даже самые современные достижения медицины не заменят добрых и ласковых рук врачей – неонатологов и медицинских сестер, осуществляющих нежный щадящий уход за недоношенными. В крупных городах существуют специальные роддома для женщин с преждевременными родами, где созданы все условия для оказания помощи недоношенным детям. Неспособность недоношенного поддерживать постоянную температуру тела учитывается с момента появления на свет: все манипуляции с малышом производятся на столике, имеющем дополнительный обогрев, на теплом матрасике, при одевании используются подогретые пеленки. В специально оборудованных палатах для недоношенных поддерживается температура воздуха 25 °С и влажность 55–60 %. Кроха помещается в кувез или кроватку с дополнительным обогревом в зависимости от его массы и состояния. Кувезы используются для недоношенных с массой тела менее 2000 г. Couvesae – на французском языке означает «инкубатор». В этом аппарате, спасшем множество младенческих жизней, создан свой микроклимат: температура воздуха от 29 до 34 °С и влажность от 90–95 % в первые 3–4 дня с последующим постепенным снижением до 55–60 %, как в окружающем воздухе. Длительность пребывания в кувезе индивидуальная. Ребенку с массой тела более 1500 г обычно достаточно 3–4 дней «инкубаторного» содержания. При меньшей массе дети могут находиться в кувезе от 7–8 дней до нескольких недель. Все новорожденные в первые дни теряют массу тела (так называемая физиологическая убыль массы). Но у недоношенных этот процесс идет интенсивнее, и нередко физиологическая убыль переходит в патологическую, если потери составляют более 15 %. Восстановление первоначального показателя происходит медленно, и лишь к трехнедельному возрасту недоношенный обретает свою исходную массу. _{Возрастание массы тела по месяцам.} Поэтому за первый месяц жизни прибавка массы у недоношенных незначительная – от 180 до 300 г. Зато в дальнейшем при правильном вскармливании и надлежащем уходе недоношенные дети к трехмесячному возрасту удваивают, а к 4–5 месяцам утраивают массу при рождении. К своему первому дню рождения малыш имеет массу тела, в 6–7 раз превышающую первоначальную (см. таблицу). Вскармливание недоношенных. Среди всех мероприятий по выхаживанию недоношенных основное внимание уделяется правильно организованному вскармливанию. Метод вскармливания определяется состоянием крохи, его массой, наличием или отсутствием сосательного и глотательного рефлексов. Глубоко недоношенный младенец с отсутствующими рефлексами будет получать молочко через зонд, введенный в желудок. А ребенок с массой тела более 2000 г, в удовлетворительном состоянии, с активной сосательной деятельностью может быть приложен к груди матери в первые сутки сначала на одно кормление в день, затем на 2–3 кормления, а потом на каждое кормление. Важно помнить, что сосание для новорожденного является физической нагрузкой, и не каждый недоношенный может справиться с ней. Поэтому необходимо наблюдать за его состоянием во время кормления грудью, и при малейших признаках усталости отнять от груди и докормить из бутылочки или чайной ложечки. В первые дни следует чередовать кормление грудью с кормлением из бутылочки или прикладывать к груди, а затем докармливать из бутылочки. Рекомендуется до кормления и после него дать возможность малышу подышать увлажненным кислородом в течение 5–10 минут. Несовершенство пищеварительной системы: малый объем желудка, низкая активность пищеварительных ферментов – диктуют тактику вскармливания. В первый день жизни недоношенный должен получать 10–15 мл молока на одно кормление, во второй день – 15–20 мл, в третий – 25–30 мл. В дальнейшем количество молока на одно кормление дается из расчета 15–30 мл на один килограмм веса. Например, ребенок с весом 1800 г должен получать от 27 до 54 мл на одно кормление (1,8 15 = 27 мл, 1,8 30 = 54 мл) в зависимости от состояния и массы тела. Для такого количества молока не нужна стандартная бутылочка, можно обойтись маленьким пузырьком с обычной резиновой соской. Прокаленной на огне иглой проделайте такое отверстие, чтобы молоко из перевернутой бутылочки вытекало частыми каплями, а не струей. Привыкнув к легкому поступлению молока из соски, малыш может отказаться от груди, когда настанет счастливый момент воссоединения с матерью. Легко контролировать количество молока при кормлении из бутылочки. А если ребенок сосет грудь, надо взвешивать его до и после каждого кормления, чтобы не допустить недоедания. Кратность кормлений устанавливается индивидуально. Но если малыш с первого дня находится на искусственном вскармливании, то паузы между кормлениями должны быть не менее 3 часов, с шестичасовым ночным перерывом. У вялососущего младенца с плохой прибавкой веса допустимо кормление через 1,5–2 часа без ночного перерыва. Если прикладывание к груди не вызывает у ребенка негативных последствий, он активно сосет и не срыгивает, то кормить можно «по требованию». Такой метод кормления укрепляет связь матери с ребенком, благотворно действует на малыша, испытывающего повышенную потребность в заботе и ласке, стимулирует выработку молока. Залог успешного выхаживания недоношенного ребенка – естественное вскармливание! Мудрая природа устроила так, что в молоке женщины, родившей преждевременно, содержится больше белка, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), минеральных солей и меньше лактозы. Повышенное содержание белка необходимо недоношенному, чтобы обеспечить пластическим материалом бурно протекающий процесс построения клеток и тканей. Ускоренные темпы развития центральной нервной системы требуют повышенного количества ПНЖК для улучшения проводимости импульсов по нервным волокнам и созревания сетчатки. Ограниченное содержание молочного сахара оправдано низкой активностью фермента лактазы у недоношенного ребенка. Среди молочных жиров преобладают жирные кислоты с короткой цепью, которые быстрее расщепляются и дают больше энергии, требующейся для обеспечения высокого темпа роста ребенка. Повышенное содержание минеральных веществ способствует укреплению костной, мышечной и других систем организма. Материнское молоко – самое лучшее и полезное питание для недоношенного, а также лучший способ защиты от различных заболеваний и аллергических реакций. Если молока у матери мало, надо постараться сохранить лактацию на максимально возможный срок, выполняя все рекомендации по лечению гипогалактии. При отсутствии молока недоношенного ребенка необходимо обеспечить донорским, хотя бы на первое время. Этот вопрос без проблем решается в роддоме или в отделении патологии новорожденных за счет других «молочных» мам, а после выписки домой ребенок зачастую переводится на искусственное вскармливание. Мероприятие это нежелательное, но вынужденное, и выполнять его следует осторожно и постепенно. В первый день ребенок должен получить искусственной смеси не более 1/8 части суточного объема пищи, а остальную часть – женским молоком. Во второй день количество смеси увеличивается до 1/4 части объема, в третий – до 1/2 части, и в течение 5–6 дней полностью переходят на искусственное вскармливание. Разработаны и выпускаются специальные смеси для преждевременно родившихся детей – «Препилтти», «Хумана 0», «Новолакт ММ», «Бона», а также можно использовать адаптированные смеси, рассчитанные на детей с первых дней жизни: «Симилак», «Пилтти», «Детолакт», «Малютка» и т. д. Возможно употребление адаптированных кисломолочных смесей – ацидофильная «Малютка», «Бифилин», «Бифилакт». Введение пищевых добавок недоношенному ребенку необходимо начинать раньше, чем родившемуся в срок. Натуральные фруктовые и овощные соки можно давать детям в возрасте 2–3 месяцев, с 3–5 капель в день, увеличивая это количество до 40 мл к 4 месяцам и до 60 мл к 5-месячному возрасту (разделить на два приема). Фруктовое пюре малыш начнет получать с 3,5 месяца. Сначала полчайной ложки один раз в день, с постепенным увеличением порции до 60 г к полугоду и до 100 г – к году. Творог как дополнительный источник белка и кальция предлагается недоношенному на 3-м месяце жизни, яичный желток – с 3 месяцев. Для недоношенного младенца мамино молочко является главным условием для нормального развития. В молоке преждевременно родившей женщины концентрация белка, ПНЖК и защитных факторов выше, что обеспечивает недоношенному ребенку благоприятные условия для интенсивного роста. Первый прикорм назначается в 4 месяца в виде овощного пюре. Рекомендуется использовать разнообразные овощи: картофель, морковь, свеклу, кабачки, тыкву, зеленый горошек, шпинат и т. д. В пять месяцев назначается второй прикорм в виде каши или овощного супа с сухариком. В это же время вводятся продукты, богатые железом, для профилактики малокровия: протертую печень, мясной фарш в виде добавки в суп или пюре. Все новые продукты вводятся постепенно с учетом их индивидуальной переносимости. Домой, домой! Недоношенный ребенок выписывается из роддома домой, если он способен поддерживать нормальную температуру тела, активно сосет, регулярно прибывает в весе и уже достиг 2000 г, его пупочная ранка зажила, а анализ крови соответствует возрастной норме. Больные дети, независимо от массы тела, и здоровые недоношенные, не достигшие в первые 2 недели жизни необходимых 2000 г, переводятся в отделение патологии новорожденных детской больницы для дальнейшего выхаживания и лечения. Сроки пребывания в больнице для каждого ребенка индивидуальны и зависят от состояния его здоровья. Критерии выписки те же, что и при выписке из роддома: удерживает тепло, обходится без дополнительного кислорода, активно сосет и прибывает в весе. Недоношенные дети не прививаются в роддоме от туберкулеза, и это обстоятельство следует учитывать при выписке ребенка в неблагоприятные жилищные условия: проживание в квартире туберкулезного больного. Вы так стремились домой, а, оставшись наедине с крохой, вдруг растерялись, и не знаете, что делать и как к нему подойти. «Он такой маленький, я боюсь до него дотронуться. Вдруг что-нибудь сломаю», – плачет молодая мама. Слезы и рыдания – плохие помощники в важных делах. Врачи и медсестры выполнили свой долг, теперь главная ответственность за жизнь и здоровье «торопыжки» ложится на его маму. Только от нее зависит, справится ли малыш с проблемами периода новорожденности, как скоро догонит он своих доношенных сверстников, не окажет ли недоношенность влияния на его дальнейшую судьбу. Ваш малыш пришел в мир раньше срока. В остальном он ничем не отличается от других детей, разве что внимания и заботы ему требуется чуть-чуть больше, чем родившемуся вовремя. Еще раз стоит подчеркнуть, как важно для недоношенного естественное вскармливание. Постарайтесь сделать все возможное, чтобы обеспечить кроху материнским молоком. Желательно ежедневно взвешивать малыша, находящегося на грудном вскармливании, чтобы не допустить недоедания. Впервые распеленав своего кроху дома, вы можете забеспокоиться, обнаружив «мраморность» кожи: голубовато-розовые разводы по всему телу, свидетельствующие о незрелости сосудистых реакций и терморегуляции. Повернув младенца на бочок, вы обнаружите, что нижняя половина тела приобрела насыщенный красный цвет, а верхняя стала бледной. Такая картина тоже может напугать молодых родителей. Не беспокойтесь, это симптом Арлекина, говорящий о незрелости вегетативной нервной системы и сосудодвигательного центра у недоношенного. Через пару недель ваш кроха прибавит в весе, обзаведется подкожно-жировой клетчаткой, и его кожа станет гладкой и розовой. Повышенная забота о преждевременно родившемся малыше оправданна, но не должна переходить допустимые границы. Помня о несовершенстве терморегуляции, молодые мамы стараются завернуть свое сокровище в несколько пеленок, да еще и ватным одеялом сверху накрыть. Мышечный тонус у недоношенного понижен, дыхательная мускулатура работает с усилием, а тугое пеленание ограничивает дыхательные движения, к тому же, придавленный тяжелым одеялом, он просто может задохнуться. Для согревания младенца используйте бабушкину пуховую шаль: тепло, легко и уютно. Начинайте купать недоношенного ребенка, как только заживет пупочная ранка. Водная среда для него – родная стихия. Сначала температура воды должна быть 36–37 °С, затем постепенно снижайте ее до 32–34 °С. Купать можно через день или ежедневно, особенно при наличии опрелостей. Малыш, рожденный с массой менее 1 кг, приступит к плаванию только с 4-й недели. До этого ему придется обходиться нежным обмыванием проблемных мест. Воздушные ванны во время переодевания и смены пеленок в первый месяц жизни не должны превышать 3–4 минуты. Помните о несовершенстве системы терморегуляции у недоношенного ребенка. За день можно провести 3–4 таких сеанса. Постепенно увеличивая время «голенького барахтанья», можно довести воздушную ванну до 10–12 минут. Ребенка, достигшего веса 1300 г, в возрасте 1 месяца можно выкладывать на живот. Сначала на несколько минут, постепенно увеличивая время до 10 минут по 3–4 раза в день за 15–20 минут до кормления. Легкий массаж передней брюшной стенки вы начнете делать малышу с месячного возраста, когда он достигнет веса 1800 г. При метеоризме поглаживание живота показано крохе даже с весом 900 г. Общий массаж можно начинать при достижении веса 3 кг. Выполнять его должен опытный массажист. Первые сеансы длятся 3–5 минут, так как нервная система малыша быстро утомляется. С 3–4 месяцев добавляйте к массажу элементы гимнастики, постоянно расширяя комплекс упражнений. Существуют специальные комплексы, разработанные для слабых и недоношенных детей, с которыми вы можете ознакомиться у инструктора по лечебной физкультуре. На первом году жизни недоношенный малыш должен пройти три курса общего массажа и гимнастики. Это самое действенное средство для ускорения психомоторного развития, способствующее достижению возрастного уровня. Прогулки на свежем воздухе начинают в теплое время года при весе 2100 г с 2–3-недельного возраста. Зимой первая прогулка с недоношенным должна состояться при температуре воздуха не ниже –5 °С, ее продолжительность не должна превышать 5–10 минут. В дальнейшем гулять можно будет и при температуре –10–12 °С по 30–40 минут 2–3 раза в день. Если зима морозная, устраивайте прогулки на закрытой веранде или в комнате с открытым окном. Следите, чтобы во время прогулки малыш не перегревался и не мерз, а чувствовал себя комфортно. Особенности иммунитета у недоношенных детей. Находясь в утробе матери, ребенок получает через плаценту антитела от многих болезней, которые надежно защищают его в первые полгода жизни. Наибольшее количество антител и иммуноглобулинов поступает в организм ребенка при сроке беременности от 32 до 35 недель. Следовательно, преждевременно родившийся ребенок недополучил значительное количество защитных тел, что, несомненно, сказывается на состоянии его иммунитета. Собственная иммунная система недоношенного функционирует очень слабо: продуцировать иммуноглобулины она почти не способна, В-лимфоцитов вырабатывается мало, функциональная активность Т-лимфоцитов низкая. Секреторных иммуноглобулинов, которые находятся в слизистых оболочках дыхательных путей и пищеварительного тракта и первыми встречают нашествие «неприятеля», у недоношенных почти нет. Поэтому возбудители респираторных и кишечных заболеваний легко проникают через слизистые во внутреннюю среду организма. Выработка макроглобулинов, которые должны первыми появляться после иммунизации, у недоношенных затруднена. Поэтому нет смысла в профилактических прививках в первое полугодие жизни. Неспецифическая защита также несовершенна: снижен уровень лизоцима, мало вырабатывается интерферона, активность комплемента незначительна, пищеварительные ферменты малоактивны, проницаемость кишечной стенки повышена, обезвреживающая функция печени почти не выражена. Все эти факты свидетельствуют о несовершенстве иммунитета у недоношенного ребенка и подчеркивают необходимость его повышения всеми способами. Профилактические прививки детям, родившимся с весом 1500 г и менее, проводят по истечении первого года жизни с учетом состояния здоровья. Недоношенным 1–2 степени прививки разрешаются с 5–6 месяцев при условии стабильного нарастания веса и хорошего физического развития. В связи с высокой частотой развития рахита у недоношенных из-за дефицита кальция и фосфора в костной системе, специфическая профилактика рахита витамином Д начинается с 2-недельного возраста. Все недоношенные дети должны регулярно наблюдаться педиатром, а в возрасте 2 месяцев им необходима консультация невропатолога, хирурга и ортопеда. Почему случились преждевременные роды? Причины недонашивания весьма разнообразны и делятся на несколько групп: • из социально-экономических наиболее часто встречаются: низкий уровень жизни, плохое питание беременной, неудовлетворительные жилищные условия, отсутствие медицинской помощи, профессиональные вредности, наркомания, употребление алкоголя, табакокурение; • социально-биологические: возраст матери до 18 лет и после 35, возраст отца моложе 18 и старше 50 лет, три и больше медицинских аборта у матери, самопроизвольные аборты, беременность, наступившая раньше 1 года после предыдущих родов; • клинические факторы: хронические заболевания матери, патологическое течение беременности, физические травмы, иммунологический конфликт между матерью и плодом, заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосомные болезни). Психологические проблемы. Рождение недоношенного ребенка вызывает у матери чувство вины перед ним и желание сделать все возможное, чтобы вырастить малыша здоровым и крепким. Но благие намерения нередко разбиваются, столкнувшись с действительностью: длительное раздельное содержание матери и ребенка делает свое черное дело, и формирование психологической связи между ними значительно осложняется. Пребывание слабого и хрупкого крохи в кувезе, присутствие большого количества медицинской аппаратуры, невозможность прижать малютку к груди затрудняют установление физического контакта между матерью и ребенком. Эти обстоятельства могут привести к снижению чувства материнства и привязанности к собственному ребенку. А тревожные мысли и уныние способствуют развитию послеродовой депрессии. К сожалению, бывают случаи, когда родители после долгой разлуки отказываются от младенца, не увидев его и не испытывая к нему нежных чувств. «Нет худа без добра» – гласит народная мудрость. Взгляните на обстоятельства с другой стороны. Пока ваш малютка находится на попечении медицинских работников, займитесь собой. Восстановительный период после родов пройдет у вас быстрее и эффективнее, ведь вам не придется вставать несколько раз за ночь к малышу и целый день без отдыха ухаживать за ним. Роды произошли раньше назначенного срока, и вы не успели приготовить приданое? Теперь у вас есть время спокойно и без суеты приготовить детскую комнату и одежду для малыша. И в день выписки ребенка из больницы его встретит сильная здоровая и уверенная в себе мама. Мы уже неоднократно говорили о том, как важно для недоношенного естественное вскармливание. Поэтому во время вынужденной разлуки вы просто обязаны сохранить лактацию. Если младенец слаб и не может сосать грудь, вы должны ежедневно сцеживаться, и он будет получать мамино молочко через зонд или из бутылочки. Вы должны знать, что после преждевременных родов лактация устанавливается значительно позднее. Может пройти несколько дней, а то и недель, пока возрастет уровень гормонов пролактина и окситоцина, способствующих образованию и отделению молока. Поэтому отсутствие молока в первые дни после родов не должно ставить крест на вашем желании кормить грудью. Как только малыш окрепнет и сможет сосать, он оценит ваши усилия по сохранению молока и будет благодарен вам за это. В последнее время огромное внимание уделяется присутствию и постоянному активному участию родителей в уходе за ребенком. В некоторых роддомах и больницах в палаты к недоношенным допускаются родители. Уже никого не удивляет такая картина: возле кувеза, в котором лежит опутанный проводами и трубочками малыш, стоит его мама, поглаживает крохотную ручонку и шепчет ласковые слова. Малыш чувствует присутствие матери, и это оказывает благотворное влияние на его нервную систему, стимулирует рост и развитие. Общение матери с ребенком формирует у нее чувство привязанности и ответственности за его жизнь, стимулирует выработку молока. Кроме того, это лучшая школа материнства: постоянно наблюдая, как ловко медсестры управляются с крохой, мама перестанет бояться его и будет принимать посильное участие в уходе и, придя домой, не встанет в растерянности перед детской кроваткой, а спокойно и уверенно будет заниматься с малышом. Недоношенный ребенок очень нуждается в ласковом и заботливом отношении. Чаще берите его на руки, прижимайте к себе, произносите нежные слова и напевайте песенки. Не бойтесь брать его «под бочок» в свою постель. Чувствуя присутствие любящих родителей, ребенок становится более спокойным и лучше растет. Ваши забота и внимание не останутся незамеченными: через несколько месяцев малыш догонит сверстников, и вы забудете, что когда-то он помещался на ладони. А у нас близнецы. На протяжении многомиллионной истории человечества к рождению близнецов относились по-разному. В одних странах их мать считали пособницей дьявола и уничтожали вместе с малышами. В других – провозглашали посланниками неба, имеющими волшебную силу над природой, и окружали почестями и богатством. В современной действительности в любой стране мира и в любое время года появляются на свет близнецы, приблизительно одна пара на 80–85 обычных родов. Третья часть близнецов является однояйцевыми, то есть развившимися из одной оплодотворенной яйцеклетки. Они обязательно однополые и похожи друг на друга, как две капли воды, так как имеют одинаковый набор генов. Разнояйцевые близнецы, называемые в народе двойняшками, могут быть одно– или разнополыми и похожими не более, чем братья и сестры в одной семье. Склонность к рождению разнояйцевых близнецов наследуется по материнской линии. Появление однояйцевых близнецов совершенно не зависит от наследственности. В последние годы в связи с широко проводимым лечением бесплодных пар препаратами, стимулирующими овуляцию, рождаемость близнецов повысилась, так как под влиянием лекарств вместо одной яйцеклетки созревают сразу несколько. Любая женщина испытает бурю противоречивых чувств, услышав от врача сообщение о том, что вынашивает близнецов. Тут и удивление, и восторг, и желание поделиться радостью со всем миром, но одновременно возникает беспокойство, тревога и даже страх из-за возможных осложнений в ходе беременности и во время родов. Действительно, многоплодная беременность зачастую протекает тяжелее, сопровождается токсикозом, повышением артериального давления и отеками, нередко заканчивается преждевременными родами. И если рождение одного недоношенного влечет за собой множество проблем, то с появлением близнецов трудности возрастают многократно. Не так-то просто справиться с таким испытанием, радостным и утомительным одновременно. Секрет успеха заключается, во-первых, в наличии помощников, которые возьмут на себя значительную долю забот и хлопот, а во-вторых, в синхронизации кормлений и сна малышей и налаживании режима дня. Склонность к рождению разнояйцевых близнецов наследуется по материнской линии. Появление однояйцевых близнецов совершенно не зависит от наследственности. Главный вопрос: как кормить малышей? В каждой семье этот вопрос решается индивидуально, применительно к обстоятельствам. Можно кормить близнецов по очереди, используя обе молочные железы. Сначала прикладывают к груди более беспокойного. Затем эту же грудь дают второму малышу, чтобы максимально опорожнить молочную железу и усилить выработку молока. После этого ребенка перекладывают к другой груди и кормят досыта. Остатки молока сцеживают. Не следует беречь молоко «про запас». Это нарушает его образование, а при вскармливании сразу двоих малышей материнского молока и так может не хватать. Тогда приходится прибегать к донорскому или к искусственным смесям. Кормление «по очереди» превращает эту процедуру практически в круглосуточную и выматывает маму морально и физически. Гораздо удобнее во всех отношениях использовать методику одновременного кормления, особенно если малыши просыпаются, как по будильнику, и соперничают за право быть приложенным к груди первым. Синхронное сосание стимулирует выработку молока и сберегает для молодой женщины массу времени. Наиболее удобные для мамы позы, позволяющие кормить близнецов одновременно: • мама сидит на диване, положив детей по бокам от себя на высокие подушки (ножками назад) и поддерживая их головы руками; • мама сидит на диване или в кресле и держит одного малыша в одной руке, другого – в другой. Тогда их тела перекрещиваются на мамином животе; • мама лежит на спине, положив малышей себе на живот параллельно друг другу. Любой из этих способов требует наличия помощника, который подаст маме детей после того, как она примет удобную для кормления позу. В некоторых семьях мама принимает нелегкое решение кормить грудью только одного малыша (более слабого), а другого переводит на искусственное вскармливание. Какую бы методику кормления ни рекомендовали вам врачи и специалисты по грудному вскармливанию, окончательный выбор остается за вами, и вы его сделаете, исходя из собственных возможностей и состояния здоровья малышей. Кормление «по требованию» для близнецов не подходит, оно очень изнурительно для мамы и приведет к быстрому истощению лактации и нервной системы матери. Следует придерживаться относительного режима, не возводя его в догму, но и не допуская беспорядочного прикладывания к груди более беспокойного малыша. Как бы мало ни было молока у мамы, надо бороться за каждую его каплю и стараться, чтобы оба малыша получали в каждое кормление хотя бы несколько глотков из груди. Ферменты, содержащиеся в грудном молоке, помогают в переваривании искусственной смеси. Ведь собственный пищеварительный аппарат недоношенного еще не способен вырабатывать ферменты высокой активности и в достаточном количестве. Антитела и биологически активные вещества материнского молока защищают кроху от заболеваний и аллергических реакций. На любую женщину с грудным ребенком падает высокая физическая нагрузка, но мама близнецов испытывает просто космические перегрузки, которые очень быстро приведут к моральному и физическому истощению и прекращению лактации. Близкие люди, в первую очередь отец близнецов, просто обязаны оказывать ей посильную помощь и давать возможность высыпаться ночью. Перед сном сцедите молоко, налейте его в две бутылочки, и пусть папа покормит ночью малышей, не тревожа вас. Вы поместили близнецов в отдельные кроватки, обеспечили их материнским молочком и заботливым уходом, но они беспокойны, вяло сосут и плохо прибывают в весе. Что делать? Попробуйте поместить их в одну кроватку, и вы сразу заметите положительные сдвиги: наладился аппетит, вес уверенно пошел вверх, а малыши с каждым днем становятся активнее и крепче. Ничего удивительного в этом нет. За время внутриутробной жизни малыши постоянно чувствовали друг друга, а оказавшись разъединенными, тосковали в разлуке. Стоило им воссоединиться, как они вновь обрели присутствие братского плеча и вместе с ним спокойствие. Некоторым мамам удается без труда сохранить грудное вскармливание близнецов до года и даже до 1,5–2 лет, но большинство женщин переводят малышей на искусственное питание уже через несколько месяцев. Накормить детей одновременно смесью из бутылочек тоже не просто, попробуйте использовать такие положения: • мама сидит на диване, положив малышей с обеих сторон от себя ножками назад; • одного малыша мама держит на руках, второй лежит рядом на диване; • малыши лежат каждый в своей кроватке или коляске, мама сидит на стуле между ними. Задача облегчается, если в кормлении малышей принимают участие папа или бабушка. ^{Barsik / Dreamstime.com.} Как только близнецы перешли на более густую пищу, стали получать прикорм, возникают новые проблемы с кормлением: две тарелки, две ложки, две чашки – как не перепутать? Ваше беспокойство понятно, но совершенно не обосновано. Близнецы с рождения находятся в столь тесном контакте, что микрофлора у них одинаковая, поэтому без зазрения совести вы можете использовать при их кормлении одну тарелку с кашей и одну ложку на двоих. Тогда вам не придется постоянно контролировать – где чья ложка? – и процесс пойдет быстрее. Трудности в воспитании близнецов не исчерпываются проблемами кормления. Как купать близнецов? Ежедневное купание вам категорически не подходит (если нет помощников). Умывайте личико, протирайте влажными салфетками попки на пеленальном столе, подмывайте при необходимости под краном, а для купания выделите один «банный» день в неделю, когда у мужа выходной. Вы можете купать малышей одновременно или по очереди. Как только они смогут уверенно сидеть, одновременное купание превратится для них в увлекательное занятие, и мама сможет справиться с ними без помощников. Выход на прогулку с близнецами равносилен переезду на новое место жительства. Двойная коляска не входит в лифт, поэтому приходится сначала спускать вниз ходовую часть, а корзинки с малышами выносить в руках. Конечно, два раза в день совершать такой подвиг одному человеку не под силу. Если у вас нет добровольного помощника, выходите на свежий воздух хотя бы один раз. У вас всегда должна быть наготове прогулочная сумка с самыми необходимыми вещами (сменная одежда, влажные и сухие салфетки, бутылочка с водой, запасная соска в футляре и т. д.), чтобы перед выходом из дома не метаться по квартире в поисках недостающего предмета. С самого рождения в общении с близнецами необходимо подчеркивать их различия, а не сходство. Окружающих умиляет похожесть малышей, особенно одинаково одетых, сидящих в одинаковых колясках, играющих в одинаковые игрушки. Такое отношение лишает детей индивидуальности. Они привыкают чувствовать себя половинками одного целого, а не отдельными личностями. По мере того как дети растут, между ними проявляется разница, и родители должны поощрять различия в их поведении и увлечениях, способствуя формированию личности каждого ребенка. В течение дня обязательно уделяйте внимание не только обоим сразу, но и каждому ребенку в отдельности, чтобы он чувствовал свою самостоятельность и независимость от другого. Обращаясь к малышам, избегайте общего «дети», называйте каждого по имени. Если позволяют обстоятельства, разлучайте детей время от времени. Пусть папа пойдет с одним ребенком в парк, а мама с другим пройдется по магазинам. Отдайте одного ребенка на выходной день бабушке, а другого – крестной, а сами отдохните в опустевшей квартире или сходите в кино. Вы заслужили эту передышку. Многих родителей огорчает позднее становление речи у близнецов. Это обычное дело: малыши так хорошо понимают друг друга, что не нуждаются в словах, им достаточно мимики и жестов. Позднее они начинают общаться между собой на «птичьем» языке, не понятном окружающим, в том числе и маме. Старайтесь чаще беседовать с каждым ребенком в отдельности, просите его повторять за вами слова, вынуждайте выражать свои желания «нормальными» словами. Многие близнецы нуждаются в консультации и помощи логопеда. Несмотря на многочисленные трудности и проблемы, которые сулит вам рождение близнецов, взамен вы получите вдвое больше радости и счастья от общения с двумя малышами сразу.