Воспаление наружных половых органов.

Вульвовагиниты.

Представляют собой наиболее распространенную форму гинекологической патологии среди девочек. Это клинически определенное понятие охватывает изолированные поражения вульвы и влагалища. По отношению к различным гинекологическим заболеваниям детского возраста они составляют 63% (Н.В. Кобозева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин, 1981). Влагалище, подобно другим полостям человеческого тела, имеющим контакт с окружающей средой, колонизировано различными, в норме безвредными микроорганизмами. Большинство бактерий влагалищной микрофлоры является условно–патогенным. Инфекционное поражение влагалища, а затем и вульвы начинается при нарушении равновесия между микрофлорой и региональными или системными защитными механизмами.

Вульвит как таковой у девочек встречается очень редко и, как правило, связан с вагинитом, т.е. является вторичным. Наиболее часто вульвовагинитом болеют дети в «нейтральном» возрасте и чуть старше (от 1 месяца до 9 лет), что объясняется несовершенством иммунитета и анатомо–физиологическими особенностями половых органов, присущих возрастному периоду.

Вульва у девочек покрыта нежной, легко ранимой кожей с многочисленными криптами и очень восприимчива к инфекции. Во влагалище до 8–9 лет много складок, углублений, оно выстлано нежной, тонкой слизистой оболочкой, клетки которой содержат малое количество гликогена. Реакция влагалищного секрета после 1–го месяца жизни девочки – амфотерная или щелочная (рН около 7,0), отсутствуют лактобактерии (палочки Дедерлейна), преобладает кокковая флора, местный иммунитет влагалища слабый. В препубертатный период под влиянием эстрогенов изменяется микрофлора влагалища. Она из кокковой переходит в бациллярную (появляются палочки Дедерлейна), образуется молочная кислота, благодаря чему устанавливается кислая реакция влагалищного секрета. В пубертатном возрасте частота воспалительных заболеваний вульвы значительно снижается.

Неспецифические вульвовагиниты.

Этиология весьма разнообразна, по данным Hammerschlag и соавторов (1978) у девочек в возрасте от 2 месяцев до 15 лет, страдающих неспецифическими вульвовагинитами, выявляется более 41 вида бактерий, наиболее часто встречаются следующие: Staphilococcus epidermidis (84%), Diphtheroid bacilli (80%), Bacteroides (76%), Peptococcus (76%), Peptostreptococcus (56%).

Факторы, способствующие развитию неспецифического воспаления гениталий:

■ механические – мастурбация, грубые швы нижнего белья, инородные тела, травмы половых органов, нарушение личной гигиены.

■ термические – горячие ванны, спринцевания, ожоги гениталий.

■ химические – подмывание неприемлемыми в практике или концентрированными растворами.

■ эндогенные причины – иммунодефициты, диатезы, сахарный диабет, энтеробиоз, анемия, заболевания почек и мочевого пузыря, алиментарная дистрофия или ожирение, наличие хронических очагов инфекции и др.

Клиническая картина.

Клиническое течение неспецифических вульвовагинитов редко бывает острым, только в случае, если оно спровоцировано тяжелым первичным повреждающим фактором (ожоги, травмы наружных половых органов). Чаще воспаления вульвы у детей протекают в виде подострого или хронического процесса.

Больные предъявляют жалобы на жжение, зуд, боль в области наружных половых органов, частое и болезненное мочеиспускание. Поведение девочек становится беспокойным, нарушается сон, хотя общее состояние детей страдает незначительно.

В острых случаях при объективном осмотре наружных половых органов обращают внимание на гиперемию больших и малых половых губ, преддверия влагалища и их отек. Иногда, при запущенных случаях воспаления, отмечают гиперкератоз и пигментацию внутренней поверхности бедер, промежности, перианального пространства.

Особое место в клинической картине воспалительных заболеваний гениталий имеют бели.

Классификаций выделений из половых путей у детей достаточно много (И.И Богоров, 1960, В.А. Макаренко, 1973; R. Peter, 1950, P. Morin, D. Sersiron et G. Plantureux, 1957). Однако в современной литературе наиболее часто приводится классификация, предложенная А.И. Петченко в 1960 г.:

■ бели физиологические: у новорожденных, в период полового созревания (гиперсекреция):

■ бели от общих причин:

• инфантилизм, астения.

• анемия, хлороз.

• хронические инфекции (туберкулез легких).

• интоксикации, расстройства обмена.

• заболевания сердца, легких.

• лабильность нервной системы (эмоции положительные и отрицательные).

■ бели при инфекционных (вне гениталий) заболеваниях:

• скарлатина, дифтерия, грипп.

• отиты, тонзиллиты.

■ бели от специфической инфекции:

• гонорея.

• туберкулез гениталий.

• местные поражения при скарлатине и дифтерии.

■ бели от неспецифических инфекций:

• стрептококками, стафилококками.

• пневмококками, энтерококками, колибациллами.

■ бели от инвазии:

• трихомонадами.

• грибками.

• глистами.

■ бели от механического раздражения:

• скопления смегмы.

• инородные тела.

• онанизм.

• травма.

Основные признаки патологической секреции – динамическая гиперсекреция, изменение консистенции и цвета (желтые от примеси гноя или красноватые от примеси крови), изменение степени чистоты влагалища до III и IV с понижением кислотности и повышением количества лейкоцитов.

Бели могут вызывать сильное раздражение наружных половых органов, их мацерацию, имеют часто неприятный запах (ихорозный) и соответственно являются причиной перечисленных выше жалоб.

Диагностика.

Диагностика вульвовагинитов у девочек представлена в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Программа обследования при вульвовагинитах.

Исследование	Результаты
Вагиноскопия	Определение степени поражения влагалища и шейки матки
Влагалищная рН–метрия	Бактериальный вагиноз, при других заболеваниях имеет относительное значение
Аминотест	Бактериальный вагиноз
Микроскопия нативного мазка	Наличие трихомонад, грибковой флоры, энтеробиоз, ключевые клетки, лейкоцитоз
Мазок, окрашенный по Граму	Диагностика гонореи, трихомониаза, кандидоза, лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов
Анализ кала на яйца глист, соскоб на энтеробиоз	Подтверждение глистной инвазии
Посев на аэробную флору и чувствительность к антибиотикам	Неспецифический бактериальный вульвовагинит
Определение возбудителя методом полимеразной цепной реакции	Подтверждение специфической природы возбудителя

Изучение истории жизни играет большую роль в выявлении провоцирующих факторов развития заболевания. Необходимо начать сбор анамнеза с перенесенных воспалительных заболеваний матери во время беременности. Выясняют характер перенесенных девочкой заболеваний и наличие хронических очагов инфекции. Особое внимание обращают на воспалительные заболевания мочевыводящей системы, сахарный диабет, глистные инвазии, хронический тонзиллит, кариес, анемию, заболевания сердца. Необходимо выяснить, когда и как началось заболевание, обратить внимание на характер белей, наличие зуда, расстройства мочеиспускания и дефекации, поведение девочки. Важно определить материальный достаток семьи, условия быта, питание, гигиенические погрешности, условия в детском коллективе.

После подробного выяснения жалоб, истории жизни и заболевания ребенка приступают к осмотру. Оценивают степень физического развития, наличие вторичных половых признаков (если таковые появились) и их соответствие возрасту, конституцию, поведение, состояние кожи и слизистых оболочек, лимфатической системы и других органов.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на наличие гиперемии, отека и патологических выделений или налета в области наружных половых органов и преддверия влагалища. Для осмотра преддверия, задней стенки влагалища и девственной плевы используют прием, описанный М.Г. Сердюковым (рис. 4.16): большим и указательным пальцами обеих рук захватывают кусочками ваты большие половые губы у их основания и натягивают их кпереди, книзу и несколько в стороны. Затем осматривают область наружного отверстия уретры, перианальное пространство и внутреннюю поверхность бедер.

С целью изучения состояния внутренних половых органов применяют ректо–абдоминальное исследование (до 7–летнего возраста мизинцем). При необходимости осматривают влагалище при помощи вагиноскопа или детских зеркал. Вагиноскопия производится при рецидивирующих вульвовагинитах, при подозрении на наличие опухоли или инородного тела во влагалище. При невозможности выполнить вагиноскопию очень осторожно производят исследование влагалища зондом.

Рис. 4.16. Осмотр наружных половых органов. Половые органы натянуты кпереди, книзу и несколько в стороны (по И.И. Богорову, 1960).

После осмотра половых органов производят взятие материала для бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища (при необходимости – мочеиспускательного канала и прямой кишки), одновременно необходимо выяснить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на герпетическую или микоплазменную инфекцию исследуют соскоб слизистой из влагалища или мазок–отпечаток с места поражения методом иммунофлюоресценции. Биоценоз влагалища у девочек представлен в табл. 4.3.

Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, мочи, кала на яйца глист и исследование с помощью липкой ленты или соскоба с перианальной области для выявления яиц остриц, определение глюкозы в моче и крови, мазки на онкоцитологию. При необходимости больную следует проконсультировать у педиатра, эндокринолога, невропатолога, психиатра, отоларинголога и других специалистов.

Лечение.

Вульвовагиниты у детей лечат, учитывая индивидуальные (шаблоны не приемлемы), патогенетические, комплексные подходы.

На 1–м месте в лечении вульвовагинитов стоит удаление причины заболевания, если ее удалось установить (лечение глистных инвазий, коррекция глюкозы, соблюдение гигиены, устранение аллергических агентов, удаление инородных тел и т.д.).

Рекомендуется строгое соблюдение правил личной гигиены, ежедневная смена нижнего белья. Трусики у девочки должны быть свободными, из мягкой хлопчатобумажной ткани без грубых внутренних швов. Важно соблюдать правильный режим дня и проводить полноценное питание с учетом росто–весового коэффициента, исключить острые пищевые добавки.

Проводится санация хронических очагов инфекции, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии.

При длительной сенсибилизации организма детям с отягощенным аллергоанамнезом, инфекционно–аллергическими заболеваниями назначают десенсибилизирующую терапию следующими препаратами: кальция глюконатом, кальция хлоридом, тавегилом, димедролом, пипольфеном, супрастином.

В лечении необходимо применение витаминов С, А, Е, Р с соблюдением возрастных дозировок или комплексов витаминов типа «Витус», «Теравит», «Юникапс» и др.

Общая антибактериальная терапия назначается в тех редких случаях, когда вульвовагинит обусловлен распространенным инфекционным процессом или вызван патогенной флорой типа гемолитического стрептококка. Она должна проводиться с учетом чувствительности микрофлоры и с профилактикой кандидоза.

Таблица 4.3. Биоценоз влагалища в детском возрасте (М.Л. Корсиунов, 1996).

Тип мазка	Показатели	1–3 года	4–6 лет	7–9 лет	10–12 лет	13–15 лет	Нозология
Нормоценоз	Лейкоциты	0–2	1–3	1–3	1–4	1–4	Нормальное состояние биоценоза влагалища
Слизь	1–2	1	1	1–2	1–2
Эпителий	1–2	2–3	4–5	6–8	10–12
Лактобацила	–	–	–	–	+
Фагоцитоз	–	–	–	–	–
Дегенеративно– и реактивно–измененные клетки	Незначительное количество Грамположительные коккобактерии в незначительном количестве
Флора
Переходный	Лейкоциты	0–2	1–3	1–3	1–4	1–4	Переходное состояние редко сопровождается жалобами и клиническими проявлениями, часто заканчивается вагинитом
Слизь	2	2	2	2	2
Эпителий	1–2	3–4	4–5	4–5	10–12
Лактобацилла	–	–	–	–	–
Фагоцитоз	–	–	–	–	–
Дегенеративно– и реактивно–измененные клетки	Незначительное количество Смешанная, кокковая и палочковая флора в большом количестве
Флора
Вульвовагинит	Лейкоциты	>15	>15	>15	>15	>15	Клинический неспецифический вульвовагинит
СлизьЭпителий	34–5	37–8	39–10	310–15	310–20
Лактобацилла	–	–	–	–	–
Фагоцитоз	+++	+++	+++	+++	+++
Дегенеративно– и реактивно–измененные клетки	Значительное количество
Смешанная, кокковая и палочковая флора в большом количестве
Флора
При обнаружении:
■ гонококков;	Гонорея
■ трихомонад;	Трихомониаз
■ мицелия, псевдогифов и спор	Микотический вульвовагинит

В качестве местного лечения используют сидячие ванночки по 15 мин в течение 5–7 дней с применением отваров ромашки, шалфея, чистотела или подмывания растворами фурацилина (1: 10.000), риванола (1:5.000).

Промывание влагалища при помощи тонкого резинового катетера можно проводить растворами натрия хлорида (2%), а также вышеуказанными растворами не более 3–5 дней.

При наличии отека, гиперемии, расчесов, изъязвлений в области вульвы назначают обработку наружных половых органов мазями прополиса, каланхоэ, маслом облепихи или шиповника в течение 7–10 дней.

При отсутствии эффекта от лечения назначают местную антибактериальную терапию, которую проводят с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Антибактериальные препараты применяют в виде мазей, эмульсий, кремов или влагалищных палочек. Палочки и мазевые компоненты вводятся во влагалище на ночь после предварительной обработки наружных половых органов вышеуказанными способами. Хороший терапевтический эффект дает введение антибактериальных средств после промывания влагалища с помощью катетера 2% раствором натрия гидрокарбоната. Лечение применяют не более 5–7 дней, затем при необходимости производят смену антибактериального компонента.

При рецидивирующих, хронических вульвовагинитах возможно местное применение синтетических эстрогенов в виде присыпок, мазей, влагалищных палочек (сигетин, овестин) в течение 7–10 дней. Использование данных препаратов особенно показано девочкам, у которых в результате тяжелых вульвовагинитов развился слипчивый процесс в области малых половых губ или преддверия влагалища.

Вульвовагиниты специфической этиологии.

Этиология.

К развитию заболевания приводят гонококки, трихомонады, кандиды, вирусы (герпес, ВПЧ), хламидии, микоплазмы, гарднереллы.

Факторы, способствующие заражению специфическими инфекциями: нечистоплотность, пользование общими предметами гигиенического ухода, близкий контакт с больными детьми или родителями, погрешности в асептике и антисептике со стороны ухаживающего персонала, изнасилование и/или извращенные действия со стороны больного взрослого.

Гонорейный вульвовагинит.

У девочек значительно отличается от такового у взрослых по способу заражения, локализации и особенностям клинического течения, что обусловлено анатомо–физиологическими особенностями детского организма. Наиболее часто, по данным большинства авторов (К. А. Карышева, 1954; М.М. Райц, 1958; И.И. Богоров, 1960, Н.В. Кобозева и соавт., 1981) гонорея у девочек встречается в возрасте от 3 до 7 лет, т.е. в «нейтральном периоде».

Путь заражения чаще всего бытовой (90%). Заражение в основном происходит от больной матери или других больных членов семьи, которые осуществляют уход за девочкой, при пользовании общими предметами гигиены, общей постелью, общей ванной, полотенцами, мочалками и т.д. Иногда инфицирование возможно еще во внутриутробном периоде или во время родов от больной матери. В препубертатном и пубертатном возрасте основное значение приобретает половой путь заражения, что весьма актуально в современном обществе.

Классификация.

Выделяют гонорею свежую (острую, по–дострую, торпидную) и хроническую. Свежей называется гонорея, если длительность заболевания не превышает 2 месяцев, хронической – если заболевание протекает более двух месяцев.

Клиническая картина.

У девочек в отличие от взрослых женщин воспалительный процесс гонорейной этиологии локализуется в слизистой влагалища и вестибулярной части вульвы. При этом также поражается уретра, прямая кишка и шейка матки, т.е. для гонореи характерна многоочаговость.

Клиническое течение зависит от характера и активности штамма возбудителя, реактивности организма и возраста девочки, локализации процесса и длительности заболевания.

В 60% случаев (К. А. Карышева, 1954) у девочек встречается острое течение заболевания, которое проявляется отеком и гиперемией наружных половых органов, гнойными выделениями из влагалища.

Основными жалобами являются зуд, а иногда и боли в области наружных половых органов, болезненное мочеиспускание, обильные гнойные выделения из половых путей.

При осмотре наружных половых органов выявляются отек и гиперемия в области малых половых губ, преддверия влагалища, клитора. Иногда отек и гиперемия распространяются на большие половые губы, промежность, внутреннюю поверхность бедер и перианальную область. Влагалищные бели представляют собой густое гнойное зеленовато–желтое отделяемое, которое, раздражая слизистую, способствует развитию фолликулярного вестибулита, локализуемому наиболее часто в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.

При вагиноскопии наблюдается отечная и резко гиперемированная слизистая, иногда с поверхностными эрозиями, особенно в области сводов и влагалищной части шейки матки, возможно истечение гнойного отделяемого из цервикального канала, хотя данные литературы о частоте выявления эндоцервицита у девочек весьма разноречивы. По нашим данным, эндоцервицит встречается в «нейтральном» и препубертатном периодах редко, частота его значительно возрастает после появления менархе.

Бартолинит у девочек в «нейтральном возрасте» встречается редко.

При остром поражении мочеиспускательного канала мочеиспускание становится учащенным и болезненным, наблюдаются отек и гиперемия наружного отверстия уретры, выделение гноя.

Иногда гонорейный вульвовагинит сопровождается воспалением прямой кишки, при этом характерна болезненность при акте дефекации, тенезмы, отек, гиперемия и появление трещин и мацерации в перианальной области.

Торпидные формы гонореи у девочек встречаются в 40% случаев, хронические рецидивирующие – в 10% (К.А. Карышева, 1954).

Торпидные, вялотекущие и хронические гонорейные вульвовагиниты чаще встречаются у ослабленных девочек, часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями, страдающих анемией и истощением. Обострения заболевания провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, переутомлением, переохлаждением и другими стрессовыми факторами. Клиническая картина скудная. Диагностика затруднена.

Диагностика.

Диагноз гонореи ставится на основании опроса матери больной девочки, данных осмотра, результатов лабораторного исследования.

При опросе матери больной девочки следует обратить внимание на начало заболевания и клиническую симптоматику: наличие белей и их характер, расстройство мочеиспускания и дефекации, зуд, беспокойное поведение ребенка, плохой сон, раздражительность. Необходимо выяснить также гинекологический анамнез матери, наличие у нее воспалительных заболеваний гениталий и их характер; бытовые и гигиенические условия дома и в детском коллективе, контакты с возможными источниками инфекции.

Объективное исследование включает общий осмотр, при этом особое внимание уделяют наличию конъюнктивита, ринита, стоматита. Очень редко у девочек бывают гонорейные полиартриты, описаны случаи эндокардитов, миокардитов и периоститов. При осмотре наружных половых органов обращают внимание на состояние слизистой малых половых губ, преддверия влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала, характер отделяемого из влагалища и уретры; наличие гиперемии, отека, расчесов, трещин, изъязвлений в области больших половых губ, клитора, промежности, перианальной области и внутренней поверхности бедер. Обязательно проводится ректоабдоминальное исследование больной.

Для лабораторного выявления возбудителя берутся мазки и посев из уретры, влагалища и прямой кишки.

Мазки из каждого места берутся на 2 стекла для окраски метиленовым синим и по Граму. Посев проводится на асцитагар или другую питательную среду на 24–48 ч, после чего производится бактериоскопическое исследование полученных колоний с окраской по Граму. Обязательно исследуется чувствительность флоры к антибактериальным средствам.

При отрицательных результатах исследования, особенно в случаях подозрения на вялотекущую или хроническую формы гонореи, необходимо проведение провокационной пробы. В детской практике наиболее часто применяют комбинированный метод провокации: внутримышечно вводится 50–100 млн микробных тел (в зависимости от возраста) гоновакцины; во влагалище вводят раствор Люголя или 1% раствор серебра нитрата; в уретру глазной пипеткой вспрыскивают 0,25% раствор серебра нитрата; слизистую прямой кишки смазывают 2% раствором протаргола или делают микроклизму (2–5 мл) с 1–2% раствором серебра нитрата. Мазки берут из вышеуказанных источников через 24–48–72 ч после провокации. Посев с исследованием чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам делают, как правило, через 48 ч. При проведении провокации следует очень тщательно изучить аллергоанамнез ребенка и учесть все противопоказания для введения гоновакцины. Для выявления источника заражения гонореей обязательно обследуются мать или другие близкие лица, осуществляющие уход за девочкой.

Лечение.

Общие принципы этиопатогенетической терапии гонореи у детей такие же, как у взрослых (антибиотикотерапия и вакцинотерапия, местное лечение, витаминотерапия, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия).

В острой стадии свежей гонореи лечение начинают с применения антибактериальной терапии с учетом чувствительности гонококка. Наиболее часто назначают бензилпенициллин в дозе 2–3 млн ЕД на курс. Препарат вводится разовыми дозами по 50–200 ЕД (в зависимости от возраста) с интервалом в 4 ч круглосуточно. Для лечения гонореи у девочек–подростков курсовая доза бензилпенициллина увеличивается до 4,2–6,8 млн ЕД. Также возможно применение таких антибиотиков, как ампициллин, ампиокс, оксациллин, цефтриаксон, цефиксим или цефотаксим. Доказана эффективность применения прокаинпенициллина G, пробенецида, амоксициллина и спектиномицина, их дозы необходимо подбирать индивидуально с учетом возраста ребенка, лучше в расчете на площадь поверхности тела (Дж.Д. Нельсон, 1997). При непереносимости антибиотиков применяют сульфаниламиды пролонгированного действия.

Местное лечение в остром периоде включает: гигиенические процедуры, сидячие ванночки по 15–20 мин 2 раза в день с отварами трав (ромашки, шалфея, чистотела, череды). Влагалищные орошения применяют только после стихания острого процесса.

При подострой, торпидной и хронической формах гонореи лечение начинают с вакцинотерапии поливалентной гоновакциной, которую вводят внутримышечно или внутрикожно, начиная с 50–100 млн микробных тел (в зависимости от возраста и состояния здоровья ребенка). Каждая последующая доза повышается в 1,5–2 раза. Количество инъекций – 6–8–10 с интервалами в 2–3–4 дня (в зависимости от реакции организма девочки). Противопоказания для специфической иммунотерапии – возраст девочки до 3 лет, туберкулез, органические заболевания сердечно–сосудистой системы, заболевания печени, отягощенный аллергический анамнез, анемия.

После окончания иммунотерапии назначают антибиотики в комбинации с сульфаниламидами, причем их доза, как правило, в 1,5–2 раза выше, чем при лечении острой стадии гонореи. Часто лечение дополняется местным применением антибактериальной терапии в виде свечей с антибиотиками, мазей и орошений влагалища. Антибактериальная терапия обязательно дополняется общеукрепляющей, включающей полноценное питание, витамины В₁ и В₆, антиоксидантный комплекс, биогенные стимуляторы; десенсибилизирующую терапию.

При правильном комплексном лечении гонореи, адекватно подобранной антибактериальной терапии прогноз, как правило, благоприятный.

Критерии излеченности.

В течение 3 месяцев устанавливается динамическое наблюдение за ребенком, проводятся анализ наличия жалоб, клиническое и лабораторное обследования.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования проводят после комбинированной провокации дважды в течение 1–го месяца после завершения лечения и по одному разу в последующие два месяца. Критериями стойкой излеченности гонореи являются следующие: исчезновение клинических проявлений заболевания, отсутствие гонококков в отделяемом из влагалища, уретры и прямой кишки. В случае упорно рецидивирующей гонореи, а также при невыявленном источнике заражения девочка подлежит диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев. Посещение детских коллективов (ясли, сад, школа) возобновляется после первого контрольного обследования.

Профилактика.

Проводится индивидуальное и коллективное санитарное просвещение.

Соблюдение санитарно–гигиенического режима в семье. Девочке необходимо иметь отдельную кровать, постельное белье, полотенца и предметы гигиенического ухода.

Все беременные женщины должны обследоваться для выявления гонореи.

Первичный туалет новорожденных детей должен включать профилактику гонобленнореи и вульвовагинита в виде обработки глаз и половой щели (у девочек) 30%раствором натрия сульфацила.

Все женщины с любыми проявлениями воспалительных процессов гениталий должны быть обследованы для выявления гонореи.

Ребенка следует обучить правилам гигиенического ухода за половыми органами.

Обязателен осмотр гинеколога при поступлении девочки в дошкольное учреждение или школу.

Обследование персонала детских учреждений на наличие гонореи проводится перед поступлением на работу и затем ежемесячно с занесением данных обследования в санитарную книжку.

В детских учреждениях должны быть индивидуальные предметы для туалета и гигиенических мероприятий.

Девочки, у которых выявлена гонорея, должны быть изолированы до полного излечения и допускаются в коллектив только после получения стойких критериев излеченности после первого контрольного обследования.

Трихомониаз.

Является одним из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Возбудитель – подвижное простейшее Trichomonas vaginalis. У девочек заболевание встречается относительно редко – в 4% случаев (Н.В. Кобозева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин, 1981).

Заражение девочек, не живущих половой жизнью, происходит бытовым путем, при тесных контактах неполового характера от больных женщин при совместном пользовании загрязненными предметами гигиенического ухода, нижним бельем и при других грубых нарушениях гигиены. Новорожденные девочки могут инфицироваться от больной матери во время родов. У девушек старшего возраста возможно заражение половым путем и при манипуляциях membri ante portas, причем такой способ заражения возможет и у детей младшего возраста.

Клиническая картина.

Заболевание носит многоочаговый характер (уретрит, вагинит, вестибулит, цистит).

Характерные симптомы трихомонадного вульвовагинита у девочек – обильные, гноевидные, пенистые выделения зеленоватого цвета, с неприятным запахом; зуд и боли в области наружных половых органов; дизурия; беспокойное поведение больного ребенка, плаксивость, нарушение сна. При осмотре наружных половых органов и вагиноскопии отмечаются отек и гиперемия вульвы, преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного канала, перианальной области; расчесы; специфические выделения из влагалища; явления вагинита. У девушек после наступления менархе наблюдается симптом «земляничной шейки матки».

Диагностика.

В распознавании трихомониаза важную роль играет выяснение истории заболевания, его начала, длительности, частоты рецидивов, условий проживания девочки; соблюдения правил гигиены; а также гинекологического анамнеза матери. Осмотр наружных половых органов и вагиноскопия позволяют выявить явления вульвовагинита, характерные для данной инфекции.

Основа диагностики – выявление подвижных трихомонад при микроскопии в нативном препарате влагалищных выделений, приготовленном на изотоническом растворе натрия хлорида, а также культуральные исследования и микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Романовскому – Гимзе.

Лечение.

Основные принципы лечения такие же, как и при неспецифических вульвовагинитах.

Специфическое лечение проводится метронидазолом, ти–нидазолом, трихомонацидом, нитазолом, фуразолидоном, фурагином, фурадонином, тетрациклином, метациклином, доксициклином. Эффективность лечения повышается при применении местного лечения (мази, суппозитории, таблетки): клотримазол, «Клеон–Д», грамицидин, октилин.

Ребенок допускается в детский коллектив после 3–кратного (через день) бактериоскопического исследования.

Критерии излеченности: отсутствие трихомонад в исследуемом материале из разных очагов в течение трех месяцев.

Прогноз при адекватном лечении трихомониаза благоприятный.

Профилактика – санитарно–гигиеническое просвещение родителей, персонала детских учреждений, обучение правилам личной гигиены девочек.

Кандидамикоз – грибковое заболевание половых органов. Данная инфекция встречается до 25% случаев среди всех воспалительных процессов у детей и подростков. Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища, вульвы и шейки матки. Возбудители заболевания – грибы рода Candida albicans.

Развитию кандидозной инфекции способствуют следующие факторы:

■ первичные и вторичные иммунодефициты.

■ длительное применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков.

■ кишечный дисбактериоз.

■ эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипопаратиреоз).

■ обменные нарушения (ожирение, дефицит микроэлементов, анемия).

Пути инфицирования различные, возможно попадание грибов из кишечника, экзогенных источников (больные, носители, предметы гигиены, белье), реже от полового партнера.

Классификация.

Кандидоз у детей можно классифицировать следующим образом (Е.В. Пронина, 1996):

■ кандидозоносительство (поверхностное и глубокое).

■ поверхностный кандидоз (кожи и придатков, видимых слизистых оболочек, в частности вульвовагинит).

■ висцеральный кандидоз и системный кандидоз (ЦНС, сердечно–сосудистой системы, желудочно–кишечного тракта, костно–суставной системы, иммунной системы, мочевыделительной системы).

■ острый диссеминированный кандидоз.

■ генерализованный кандидоз.

Патогенез.

Грибы рода Candida прикрепляются к слизистой оболочке, внедряются в эпителий, вызывая развитие воспалительной реакции. При проникновении кандид сквозь базальную мембрану развивается гематогенная диссеминация, которая способствует поражению органов и систем.

Клиническая картина.

Основные жалобы – сильный зуд в области вульвы, жжение, обильные бели. Дети ведут себя очень беспокойно, капризничают, плохо спят.

При осмотре отмечаются гиперемия с четкими границами (часто малинового цвета) и отек вульвы. Пораженная слизистая оболочка блестяща, легкоранима, с налетами сероватобелого цвета, которые трудно снимаются. Выделения из половых путей жидкие, мутные с примесью «творожистых» включений и кислым запахом. При мист–инфекции поражается кожа промежности, бедер, перианальная область.

Хроническое течение инфекции носит рецидивирующий характер. Обострению способствуют интеркуррентные заболевания, менструации.

Диагностика.

При типичной клинической картине диагностика кандидоза не представляет трудности. Однако стертые, хронические формы заболевания иногда довольно трудно распознаются.

Учитывая, что кандидамикоз является, как правило, вторичным заболеванием, важно установить наличие у ребенка основной патологии: иммунодефицита, сахарного диабета, гипотиреоза и т.д.

Точный диагноз возможен только при обнаружении грибов с помощью бактериоскопических или бактериологических методов исследования. Микроскопически диагностируются только 1/3 всех случаев кандидамикоза. Материал для бактериоскопии берется металлической петлей с пораженных слизистых оболочек и наносится на предметное стекло. Исследуют препараты, неокрашенные и окрашенные по Граму, Романовскому – Гимзе или метиленовым синим. Применяют также культуральные исследования, путем посева материала на питательные среды (Сабуро, Гисса и др.) с последующей идентификацией грибов. Применяются также люминесцентная микроскопия и иммунодиагностика (серологические методы – ИФА с антигеном Candida и определение сывороточных иммуноглобулинов).

Лечение. Лечение состоит из общих и местных мероприятий, оно должно быть комплексным и основываться на принципах курсовой терапии. Для проведения адекватного лечения определяют степень тяжести и распространенности патологического процесса у больной. Девочкам назначают местное лечение при поверхностном поражении слизистой влагалища и вульвы. Местная терапия направлена на ощелачивание влагалищной среды с помощью спринцеваний через резиновый катетер 2–3%раствором натрия гидрокарбоната в течение 3–5 дней с последующим введением вагинального крема с бутоконазолом, клотримазолом, миконазолом, терконазолом, тиоконазолом или же применение влагалищных палочек с данными препаратами. Курс лечения – не менее 7 дней. Общая противогрибковая терапия проводится у детей при длительно текущих, рецидивирующих кандидамикозах с поражением других органов и систем. Эффективно применение амфотерицина В, амфоглюкамина, флуконазола. При этом разовая и курсовая дозы должны рассчитываться индивидуально для каждого ребенка (на 1 кг массы тела или 1 кв. м поверхности площади тела). Нистатин является препаратом выбора при кандидозоносительстве и поверхностном кандидозе.

Лечение проводят на фоне общеукрепляющей терапии (витаминнные, десенсибилизирующие и иммунокорригирующие препараты, адаптогены) и коррекции биоценоза как вагинального, так и общего (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, фемилак).

Клиническое течение, диагностика и лечение таких специфических инфекций, как герпетическая, хламидийная, урео– и микоплазменная, описаны в гл. 6.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у детей допубертатного возраста встречаются крайне редко (до 2%). С появлением менструаций и особенно с началом половой жизни частота поражения внутренних гениталий значительно возрастает – от 10 до 27% соответственно.

У девочек воспаление придатков матки в 23–30% случаях провоцируется перенесенным аппендицитом. По данным Н.В. Кобозевой и соавторов (1981), возрастные пики аппендицита и аднексита совпадают, они приходятся на 2–5–летний и 10–14–летний возрастные периоды.

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний внутренних гениталий описаны в гл. 6.

Ювенильные маточные кровотечения.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) – дисфункциональные маточные кровотечения, связанные с нарушением гормонального гомеостаза в период становления менструальной функции.

В структуре гинекологической заболеваемости девочек ювенильные кровотечения составляют от 2,5 до 38,2% (В.Ф. Коколина, 1997; Ю.А. Гуркин, 2000; И.Н. Гоготадзе, 2003; Ю.Ю. Чеботарева, Т. А. Яценко, 2003).

Высокая частота дисфункциональных маточных кровотечений в период полового созревания связана с особой чувствительностью всех звеньев регуляции функции репродуктивной системы (экстрагипоталамические церебральные структуры, гипоталамус, гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, яичники) к различным неблагоприятным воздействиям вследствие ее незрелости.

Этиология и патогенез.

К развитию патологии приводят следующие факторы.

■ Неблагоприятное течение перинатального периода (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, угроза прерывания беременности эндокринного генеза, черепно–мозговая травма в родах и др.).

■ Наследственность со стороны матери (эндокринные, гинекологические и соматические заболевания).

■ Хронические и острые инфекционные заболевания в детстве (инфекционный паротит, вирусный гепатит, менингит, острая и хроническая тонзиллогенная инфекция, острые и хронические гнойно–воспалительные заболевания ЛОР–органов и т.д.).

■ Хронические соматические заболевания (хронические заболевания печени, желудка и кишечника, почек, системы крови, заболевания сердечно–сосудистой системы, вторичные иммунодефициты).

■ Нарушения функции эндокринных желез (сахарный диабет, гипер– и гипофункция щитовидной железы, нарушение питания, гиперпаратиреоз, гиперфункция коры надпочечников и др.), вторичное нарушение синтеза тропных гормонов.

■ Детские и актуальные психогении (неблагоприятный психологический климат в школе, плохая оценка, конфликт с близкими людьми, смерть родственника, переезд, физические и психогенные переутомления).

■ Алиментарные факторы (гиповитаминозы и дефицит микроэлементов, нерациональное питание, глистные инвазии, дисбактериозы и др.).

■ Экологические факторы (техногенное воздействие, радиация).

■ Дисфункции иммунной системы, в том числе сопровождающиеся развитием аутоиммунных заболеваний (поливалентная аллергия, бронхиальная астма, псориаз и др.).

10. Врожденные соединительнотканные дисплазии (нефроптоз, пролапс митрального клапана, нарушение зрения, дискинезии желчевыводящих путей, ювенильный остеохондроз, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, варикозное расширение вен, дополнительная хорда левого желудочка и др.).

В основе патогенеза ювенильных кровотечений, как указывают Ю.А. Гуркин и И.Н. Гоготадзе (2003), лежат нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов на фоне несостоятельности нервнорецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости.

Патогенетически дисфункциональные маточные кровотечения, согласно классификации К.Н. Жмакина (1976), подразделяются следующим образом.

■ Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные:

• кратковременной персистенцией фолликула.

• длительной персистенцией зрелого фолликула.

• атрезией или персистенцией незрелого фолликула.

■ Овуляторные маточные кровотечения:

• двухфазный укороченный цикл.

• гиполютеинизм.

• гиперлютеинизм.

Ювенильные кровотечения в большинстве случаев являются следствием ановуляции и возникают чаще на фоне нарушения созревания и персистенции или атрезии незрелых фолликулов и реже – на фоне персистенции зрелых фолликулов.

При персистенции или атрезии незрелых фолликулов возникает относительная длительная монотонная секреция эстрогенов, которая вызывает неравномерную гиперплазию эндометрия на фоне очаговой гипоплазии.

При персистенции зрелых фолликулов развивается состояние абсолютной гиперэстрогении, что способствует формированию выраженной гиперплазии эндометрия.

Кровотечение является следствием колебания уровня половых гормонов, приводящим к нарушению кровоснабжения слизистой матки, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза и в результате – отторжению эндометрия (неравномерному). Эти явления усугубляются неадекватной реакцией нервно–рецепторного аппарата матки в силу его незрелости, низкой контрактильной активностью миометрия.

Клиническая картина.

Ювенильными следует считать дисфункциональные маточные кровотечения, которые возникают у девушек:

■ не старше 18 лет.

■ с гинекологическим возрастом не более 3 лет.

■ не страдающих специфическими гинекологическими воспалительными заболеваниями (гонорея, туберкулез и др.).

■ не имевших абортов или родов.

Истинные ЮК реже всего начинаются с первой менструации, чаще всего они проявляются через 6–18 месяцев после менархе.

Клиническая картина ЮК характеризуется длительными (более 7 дней), ациклическими (метроррагия) или циклическими (меноррагия) кровотечениями, которые могут быть обильными или скудными («кровомазание»), продолжительными кровотечениями с периодическими усилениями.

При циклических кровотечениях по типу меноррагии ювенильные кровотечения от нерегулярных менструаций отличаются хотя бы по одному из нижеперечисленных признаков:

■ ЮК продолжаются более 7 дней.

■ повторяются чаще, чем через 24 дня.

■ сопровождаются кровопотерей, превышающей объем нормальной менструации (80–120 мл).

Ювенильные кровотечения, возникающие на фоне длительной персистенции или атрезии незрелых фолликулов, появляются в основном после длительной (от 1,5 до 6 месяцев) задержки менструаций, в виде умеренных (реже – обильных или скудных) кровянистых выделений из половых путей, которые периодически уменьшаются вплоть до кровомазания и вновь усиливаются.

Для кровотечения на фоне персистенции зрелого фолликула характерна незначительная (до 2–8 недель) задержка менструаций и обильное кровотечение, быстро приводящее к анемизации.

Классификация.

Для клиницистов наиболее приемлема классификация ювенильных кровотечений, предложенная Ю.А. Гуркиным и И.Н. Гоготадзе (2000), которые выделяют следующие клинические формы ЮК.

■ Неосложненная форма – кровотечение является основным клиническим симптомом (обычно продолжительность менее 10 дней).

■ Осложненная форма (продолжительность более 10 дней) сопровождается:

• развитием постгеморрагической анемии, гипоксемии.

• развитием вторичного бактериального воспалительного процесса в матке.

• появлением вторичных нарушений в системе гемостаза:

• тромбоцитопения потребления.

• изменение гемокоагуляции, фибринолиза, нарушение внутриматочного гемостаза.

• латентные и затяжные формы ДВС–синдрома.

■ Сочетанная форма – дисфункциональные маточные кровотечения:

• при наличии исходных нарушений в системе гемостаза.

• при синдроме склерокистозных яичников.

• ятрогенный вариант ЮК как следствие неадекватной гормональной терапии.

При неосложненном течении кровотечения безболезненны, общее состояние удовлетворительное, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, цвет кожных покровов), а также общего, биохимических анализов крови и гемостазиограммы – в пределах нормы.

Диагностика.

При осмотре необходимо обращать внимание на особенности морфотипа девочки (табл. 4.4), который у 83% больных отличается от нормативного стандарта (Ю.А. Гуркин, 2003; В.Ф. Коколина, 1997).

У девочек младшего возраста (1–я фаза пубертата), страдающих ЮК, чаще бывает гиперэстрогенный морфотип, у девушек старших возрастных групп – гипоэстрогенный морфотип.

Оценка степени выраженности вторичных половых признаков и подсчет суммарного «балла полового развития» позволяет определить соответствие полового развития девушки возрастному периоду.

При гинекологическом осмотре обращают внимание на развитие наружных и внутренних половых органов, которое в большинстве случаев совпадает с морфотипом. Так, при гиперэстрогенном морфотипе наружные и внутренние половые органы развиты хорошо, а иногда даже опережают возрастную норму. При инфантилизме (гипоэстрогенный морфотип) отмечают наличие недоразвития больших и малых половых губ, гипоплазию матки.

На фоне обильного или длительного рецидивирующего кровотечения, как правило, развиваются осложнения, наиболее частыми из которых являются эндомиометрит и постгеморрагическая анемия.

Таблица 4.4. Женские фенотипы на основании физикальных и анамнестических данных (по Д. Шерегей, 1981; в модификации Ю.А. Гуркина, 2003).

Перечень данных	Перевес эстрогенов	Уравновешенный тип	Перевес гестагенов и андрогенов	Недостаток эстрогенов
Внешний вид	Очень женственный	Женственный	Мальчишеский	Инфантильный
Рост	Низкий, средний	Средний	Средний, высокий	Низкий, высокий
Молочные железы	Большие	Средние, округлые	Маленькие, плоские	Неразвившиеся
Оволосение	По женскому типу	По женскому типу	По мужскому типу	Скудное, по женскому типу или отсутствует
Волосы	Сухие	Нормальные	Жирные	Истонченные
Кожа	Сухая	Бархатистая	Жирная (угри)	Тонкая, иногда «пергаментная»
Предменструальное настроение	Нервное, напряженное	Уравновешенное	Склонность к депрессии	Неустойчивое
Длительность менструального цикла	28 дней и более	28 дней	Менее 28 дней	Менее 28 дней или более 1–3 месяцев
Длительность менструации	5 дней и более	5 дней	4 дня и менее	2 дня и менее
Альгодисменорея	Есть	Нет	Нет	Может быть
Межменструальные кровянистые выделения	Нет	Редко	Нет	Есть
Выделения из влагалища	Усиленные	Умеренные	Минимальные	Минимальные, но могут быть патологические
Размеры матки	Увеличены	Нормальные, соответствуют возрасту	Уменьшены	Резко уменьшены
Либидо	Нормальное или усилено	Нормальное	Может быть усилено	Отсутствует или снижено
Голос	Глубокий, женственный	Женственный	Низкий, мутация	Высокий, бедный обертонами

При кровотечении, продолжающемся более 10 дней, развивается вялотекущий эндомиометрит, клиническими признаками которого являются ноющие боли в низу живота, повышение температуры тела, дизурические явления; у выделений из половых путей может появиться неприятный, гнилостный запах. При гинекологическом осмотре обращают внимание на несколько увеличенную в размерах матку, болезненную при пальпации, тестовой консистенции. Иногда в процесс вовлекаются придатки матки и тазовая брюшина.

Анемия сопровождается ухудшением самочувствия девочки (головокружение, слабость, быстрая утомляемость) и показателей гемодинамики (бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение артериального давления, тахикардия). Общий анализ крови подтверждает наличие анемии и позволяет определить ее степень (гемоглобин – ниже 110 г/л, эритроциты – менее 3,0·10¹²/л, гематокрит – ниже 30%).

Исследование биохимических показателей крови и гемостазиограммы позволяет своевременно выявить вторичные нарушения в системе гемостаза, определить наиболее оптимальный метод остановки ювенильного кровотечения и профилактики ДВС–синдрома.

Изучение тестов функциональной диагностики (измерение базальной температуры, гормональная кольпоцитология) и определение уровней пептидных и стероидных гормонов в плазме периферической крови позволяют определить гормональный тип ЮК (гипоэстрогенный, нормоэстрогенный или гиперэстрогенный) и назначить наиболее адекватную гемостатическую терапию.

Диагностика ювенильных кровотечений основана на изучении жалоб, истории жизни и развития.

Общий осмотр обязательно включает определение состояние гемодинамики, оценку морфотипа и оценку степени полового и физического развития.

При гинекологическом осмотре определяют состояние и степень развития наружных и внутренних половых органов. Из вспомогательных инструментальных методов используют вагиноскопию и ультразвуковое исследование органов малого таза.

Обязательными лабораторными методами исследования являются клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма.

Дополнительные методы исследования:

■ определение в плазме крови (при возможности и по показаниям) уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, прогестерона, эстрадиола, кортизола, тестостерона, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т₄), свободного Т₄, тиреотропного гормона (ТТГ); антител к тиреопероксидазе (АТ–ТПО), 17–оксипрогестерона (17–ОНП), дегидроэпиандростерон (ДЭА).

■ УЗИ печени, надпочечников, щитовидной железы.

■ рентгенография черепа с проекцией турецкого седла.

■ ЭЭГ и РЭГ с консультацией невропатолога (определение общей и очаговой неврологической симптоматики).

■ КТ гипоталамо–гипофизарной области.

■ консультация окулиста (глазное дно, цветные поля зрения).

■ консультация гематолога (развернутая гемостазиограмма).

■ консультация эндокринолога.

■ определение костного возраста (рентгенография кистей рук).

Дифференциальный диагноз ЮК проводят с кровотечениями из матки и влагалища, обусловленными такими причинами, как:

■ первичные дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопения, тромбастения, апластическая анемия, гемофилия–С, болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты).

■ органическая патология половых органов (аномалии развития, генитальный инфантилизм, генитальный эндометриоз, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неоплазмы влагалища, шейки и тела матки).

■ специфические воспалительные заболевания гениталий (генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза).

■ травмы половой системы, в том числе при коитусе и мастурбации.

■ прервавшаяся беременность.

■ органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза или гипоталамуса).

■ патология сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфические воспалительные заболевания половой системы).

Лечение.

Лечение ювенильных маточных кровотечений должно быть комплексным и состоять из двух основных этапов:

■ остановки кровотечения.

■ профилактики рецидивов кровотечения (нормализация функции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы).

В табл. 4.5 представлены основные принципы подбора терапии больным ювенильными кровотечениями и ее последовательность для каждой клинической формы (Ю.А. Гуркин, 2000).

Таблица 4.5. Основные принципы подбора терапии для больных ЮК и ее последовательность при каждой клинической форме.

Течение ЮК	Первый этап	Второй этап
Неосложненная форма	Негормональный гемостаз	Негормональная корригирующая терапия
Профилактика постгеморрагических коагулопатий	Гормональная корригирующая терапия
При отсутствии эффекта
Гормональный гемостаз
Хирургический гемостаз
Осложненная форма: постгеморрагическая анемия	Гормональный гемостаз	Гормональная корригирующая терапия
Антианемическая терапия	Антианемическая терапия
Профилактика постгеморрагических коагулопатий
При отсутствии эффекта
Хирургический гемостаз
Эндометрит	Негормональный гемостаз	Негормональная корригирующая терапия
Антибактериальная терапия, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия	Противовоспалительная терапия
Профилактика вторичных приобретенных коагулопатий	Иммуномодулирующая терапия
Иммунокорригирующая терапия	Гормональная корригирующая терапия
При отсутствии эффекта
Гормональный гемостаз
Хирургический гемостаз (осторожно – под прикрытием антибактериальной терапии)
ДВС–синдром	Негормональный гемостаз	Негормональная корригирующая терапия
Лечение ДВС–синдрома	Антианемическая терапия
При отсутствии эффекта	Гормональная корригирующая терапия
Гормональный гемостаз
Хирургический гемостаз
Сочетанные формы	Гормональный гемостаз, лечение первичных нарушений в системе гемостаза	Гормональная корригирующая терапия
Антианемическая терапия	Лечение первичных заболеваний крови
При отсутствии эффекта. Хирургический гемостаз	Антианемическая терапия

Для повышения эффективности лечения кровотечений и профилактики их рецидивов необходимо учитывать следующие факторы:

■ возраст менархе.

■ возраст больной на момент кровотечения.

■ данное кровотечение (менструация) первое или повторное (какое по счету от менархе).

■ характер нарушения менструальной функции (мено– или метроррагия).

■ предполагаемая (или явная) причина расстройства.

■ предполагаемый (или явный) патогенез кровотечения.

■ при назначении терапии (особенно гормональной) обязательно рассчитать предполагаемый день менструального цикла.

Расчет предполагаемого дня менструального цикла проводится по формуле О.В. Осадчей и О.В. Лысенко (2003):

365·n+П1+П2.

Где 365 – число дней в году; n – возраст больной (в годах); П1 – дополнительные дни, прожитые в високосные годы; П2 – количество дней, прожитых после последнего дня рождения; С – продолжительность менструального цикла.

I этап – стационарное лечение.

Лечение необходимо всегда начинать с создания лечебноохранительного режима – устранение физических и психических нагрузок, полноценное, сбалансированное питание, 8–10–часовой сон. Психотерапия, назначение седативных препаратов (настойка или настой корня валерианы, пустырника, пиона, препараты брома), при выраженных психоэмоциональных нарушениях назначают небольшие дозы транквилизаторов (реланиум, тазепам и другие препараты по 1 таблетке 1–2 раза в день).

Негормональная гемостатическая терапия. Негормональный гемостаз как самостоятельная терапия показан больным с ЮК при длительности кровотечения не более 10 дней, отсутствии анемии, эхографической толщине эндометрия не более 8–10 мм, величине индекса ЛГ/ФСГ 0,6–1, концентрации про–лактина не более 400 ммЕ/л.

При положительном эффекте проводится в течение 3–7 дней и включает:

■ утеротонические препараты (эрготал, эрготамин, эргометрина малеат, котарнина хлорид по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь или окситоцин, гифотоцин, питуитрин по 0,5–1 мл 4 раза в сутки внутримышечно).

■ препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно медленно или по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; 1% раствор АТФ по 1 мл 1 раз в день внутримышечно; кокарбоксилазу по 50–100 мг 1 раз в день внутримышечно; мексамин – по 50 мг 3 раза в день внутрь).

■ физиотерапевтическое лечение (электрофорез кальция эндоназальный или на воротниковую зону, электростимуляция шейки матки, электро–, вибромассаж сосков, диатермия солнечного сплетения).

■ рефлексотерапия (электро–, лазеро–, магнитопунктура, иглотерапия).

■ препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (дицинон или натрия этамзилат по 2,0 мл внутримышечно 1–2 раза в день или по 1–2 таблетке 2–3 раза в день внутрь; 0,025% раствор андроксона по 1 мл внутримышечно или внутривенно 1–2 раза в сутки; 5%раствор аминокапроновой кислоты по 20 мл внутрь 3–5–раз в сутки, ПАМБА по 1 таблетке 3 раза в сутки, диклофенак по 1 свече ректально 1–2 раза в сутки или по 50 мг 2–3 раза в сутки внутрь).

■ витаминотерапия (аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь или 5% раствор по 3–5 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки; рутин либо аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки, витамин Е по 100–200 мг/сут; витамин В₁ по 2–5 мг/сут, витамин В₆ по 2 мг/сут, витамин В₁₂ по 100 мг внутримышечно в сутки не более 5–7 дней, витамин К – викасол по 1,0 внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки не более 3 дней).

■ фитотерапия (лагохилус, крапива, арника горная, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлебка, полевой хвощ, змеиный горец, земляника лесная, лапчатка прямостоячая, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки, кукурузные рыльца и др.). Существуют готовые кровоостанавливающие сборы.

Негормональная гемостатическая терапия проводится в течение 3–5 дней при наличии эффекта (уменьшение кровотечения) и продолжается до 7 дней при хорошем гемостатическом эффекте (остановка кровотечения). При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней или продолжающихся даже в виде кровомазания кровянистых выделениях в течение 7 дней показаны другие виды гемостаза.

Гормональная гемостатическая терапия. Показания для гормонального гемостаза:

■ профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки.

■ отсутствие клинического эффекта от симптоматической терапии: в течение 12 ч при обильном кровотечении и наличии анемии (снижение гемоглобина до 100–90 г/л, гематокрита до 30–25%).

■ в течение 2–3 дней умеренные и длительные кровотечения и наличие анемии (снижение гемоглобина до 100–90 г/л, гематокрита – до 30–25%).

■ в течение 6–7 дней скудное кровотечение и наличие легкой анемии или даже ее отсутствие.

■ наличие бактериального эндометрита.

■ сочетанные формы ЮК (при заболеваниях системы гемостаза).

■ подозрение на достаточно выраженную гиперплазию эндометрия (по данным УЗИ более 10 мм).

■ наличие в яичниках жидкостных включений диаметром больше 15 мм (по данным УЗИ).

■ наличие выраженных поликистозных изменений яичников.

■ УЗИ (размеры яичников больше 35*20 мм с множеством фолликулов диаметром 7–8 мм и больше).

■ неблагоприятный прогностический индекс ЛГ/ФСГ (менее 0,5 и более 1).

Препаратами выбора гормональной гемостатической терапии являются комбинированные эстроген–гестагенные монофазные низкодозированные контрацептивы.

Гемостаз комбинированными эстроген–гестагенными препаратами:

■ ригевидон, регулон, марвелон, минизистон, микрогинон, нордетте по 1 таблетке через 1–1,5–2–3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 6 таблеток назначаются девушкам всех фенотипов.

■ при обильном кровотечении и нарастающей анемизации, особенно у девушек гипоэстрогенного фенотипа, могут быть использованы высокодозированные препараты – овидон, овулен, линдинол или ноновлон по 1 таблетке через 1–1,5–2–3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 4 таблеток.

После достижения гемостаза доза всех гормональных препаратов снижается не более чем на 1/3 в сутки, т.е. в последующие дни дозу снижают на 1 таблетку ежедневно, доведя до 1 таблетки, сохраняя ее до окончания курса лечения. Общая продолжительность терапии – 21 день (считать с 1–го дня гемостаза).

Эстрогеный гемостаз может быть рекомендован только при выраженной гипоэстрогении и отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий – не более 6 мм).

Наиболее распространенная схема эстрогенного гемостаза: микрофоллин форте по 1/2 таблетки (0,025 мг) через 1 ч до гемостаза, но не более 2 таблеток (суточная доза 0,1 мг), снижая дозу по 1/2 таблетки в день. Продолжительность приема микрофоллина по 1/2 таблетки (0,025 мг) в течение 10–15 дней, за 3 дня до отмены эстрогенов назначают дюфастон по 20 мг (2 таблетки) в сутки в течение 10 дней.

Гестагенный гемостаз не рекомендуется для остановки ювенильных кровотечений. В редких случаях возможно его применение при выраженных гиперпластических процессах в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий – более 10 мм) и скудных кровянистых выделениях. При обильных и даже умеренных кровотечениях гестагены противопоказаны. Назначают дюфастон по 10 мг/сут или норколут по 5–10 мг/сут. Продолжительность курса лечения – 6–10 дней. Курсовая доза – 50–100 мг.

Противопоказания для гормонального гемостаза:

■ наличие гиперкоагуляции по данным коагулограммы.

■ тяжелые заболевания печени – острый или хронический персистирующий гепатит или цирроз печени.

При болезни Жильбера, идиопатической гиперхолестеринемии, дискинезии желчевыводящих путей гормональный гемостаз назначается с осторожностью (следует еще раз проанализировать все показания и противопоказания для его назначения) в сочетании с гепатопротекторами (эссенциале, гепатил), желчегонными средствами и препаратами, снижающими уровень холестерина (липостабил, мевакор, лескол и др.).

Хирургический гемостаз. Иногда при ювенильных кровотечениях приходится прибегать к хирургическому гемостазу – выскабливанию эндометрия. Решение о необходимости данного метода лечения принимает консилиум врачей с письменного согласия близких родственников девочки.

Показания к раздельному лечебно–диагностическому выскабливанию слизистой матки и цервикального канала:

■ профузные ювенильные кровотечения, угрожающие жизни и здоровью, с выраженной анемизацией (снижение гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 25% и ниже).

■ рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии.

■ подозрение на наличие органической патологии эндометрия или матки (эхографическая толщина эндометрия – более 16 мм, неоднородность структуры эндометрия – подозрение на полипы, аденоматоз эндометрия).

Лечебно–диагностическое выскабливание производят только в условиях стационара под внутривенным обезболиванием, в асептических условиях, маленькой кюреткой, под контролем (по возможности) гистероксопа. Во избежание дефлорации предварительно обкалывают девственную плеву лидазой и новокаином (64 ед. лидазы и 5 мл 0,25% раствора новокаина). Производится раздельное бережное выскабливание слизистой матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Вакуум–аспирацию не использовать!

Контрольное диагностическое выскабливание после корригирующей гормональной терапии в течение 3 курсов на 24– 26–й день цикла производится только при наличии аденоматоза, аденоматозных полипов или атипической гиперплазии.

Лечение осложнений ювенильных кровотечений. Антианемическая терапия зависит от степени анемизации больных с ЮК.

При легкой анемии (гемоглобин не менее 100 г/л, количество эритроцитов – не менее 3 млн): тотема по 1 ампуле 1–4 раза в день, мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день, сорбифер по 1 таблетке 1 раз в день, феррум–лек по 1 таблетке 2–3 раза в день и др.), витаминотерапия.

При анемии средней степени тяжести (кровопотеря до 15%, гемоглобин – 90–70 г/л) гемотрансфузия не проводится, переливается криоплазма в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки, 5–20% растворы альбумина в дозе 100–400 мл/сутки, для полного восстановления ОЦК переливают коллоидные и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, реоглюсоль, ронферрин, желатиноль, полиоксидин, мафусол, раствор Рингера – Локка, лактосол, 5%раствор глюкозы).

При анемии тяжелой степени (кровопотеря 15% и более, гемоглобин ниже 70 г/л, гематокрит менее 38%) производится гемотрансфузия эритроцитарной массы, эритровзвеси в сочетании с препаратами крови (криоплазма, альбумин, протеин).

Противовоспалительная терапия назначается при осложнении ювенильного кровотечения воспалительными изменениями в половой системе:

■ антибактериальная (метронидазол по 0,25 г 3–4 раза в сутки в течение 7–10 дней или метрогил по 100 мл внутривенно 1–2 раза в сутки в течение 3–5 дней и доксициклин по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 5–7 дней или макролиды внутримышечно или внутривенно в зависимости от состояния больной и степени распространенности воспалительного процесса).

■ дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия (30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл 1 раз в сутки внутривенно, реополиглюкин – по 200–400 мл внутривенно капельно, 5–10% раствора глюкозы по 200–400 мл внутривенно капельно с инсулином 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы, 5–20% растворы альбумина в дозе 100–400 мл/сут и др.).

Профилактика вторичных (постгеморрагических) коагулопатий: назначаются только при отсутствии кровотечения антиагреганты – витамин Е по 100 мг/сут, ацетилсалициловая кислота по 0,2–0,35 г/сут, индометацин – по 0,25 мг/сут и препараты, улучшающие микроциркуляцию, – трентал по 100 мг 1–2 раза в сутки.

При ЮК в сочетании с болезнью Виллебранда назначают антигемофильную плазму или криопреципитат в дозе 15 ЕД/ кг массы тела 1 раз в 1–2 дня, аминокапроновую кислоту в дозе 0,2 г/кг массы тела в сутки. Данные препараты не рекомендуется применять с комбинированными эстроген–гестагенными препаратами.

При ЮК в сочетании с тромбастенией назначают аминокапроновую кислоту по 0,2 г/кг массы тела в сутки – до 6 приемов, витамины С, А, Р (противопоказан витамин В₆), фитотерапию, 1% раствор АТФ по 2,0 мл внутримышечно в сочетании с магния тиосульфатом по 0,5 г 3 раза в день, дицинон – по 2,0 внутримышечно 1–2 раза в сутки или по 1–2 таблетке 2–3 раза в сутки. Гемотрансфузии и переливания плазмы неэффективны.

Факторы, обусловливающие развитие ДВС–синдрома у больных ЮК:

■ обильное кровотечение и геморрагический шок.

■ массивные гемотрансфузии.

■ инфекционные воспалительные изменения в половых органах.

■ иммунные нарушения.

■ лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбинированном применении.

Крайне редко, когда все известные методы гемостаза оказываются безрезультатны, с целью сохранения жизни больной приходится прибегать к гистерэктомии. Абсолютные показания к этому методу хирургического лечения определяют только на консилиуме высококвалифицированных специалистов.

II этап – амбулаторное лечение.

Нормализацию функции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы проводят негормональными средствами:

■ соблюдение режима труда и отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, сбалансированное питание, создание физического и психического покоя.

■ седативная терапия (настой или настойка корня валерианы, пиона, препараты брома), курс лечения 1–1,5 месяца.

■ витаминотерапия в циклическом режиме:

■ с 5–го по 14–й день цикла: фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 5%раствор витамина В₆ 1,0 мг внутрь натощак 1 раз в день.

■ с 16–го по 25–й день цикла: аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, витамин Е по 0,1 г 1 раз в день 5% раствор витамина В₁ 1,0 мг внутрь 1 раз в день.

■ ноотропные препараты принимают в течение 1,5–2 месяцев (ноотропил по 0,2–0,4 г 2–3 раза в сутки, пикамилон по 0,02–0,05 г 3 раза в сутки, пантогам по 0,25–0,5 г 3 раза в сутки, глицин по 1 таблетке 2–3 раза в сутки).

■ препараты, улучшающие микроциркуляцию, принимают в течение 1–1,5 месяца (кавинтон по 5 мг 3 раза в сутки, стугерон по 25 мг 2 раза).

■ физиотерапия (электрофорез на область шейных симпатических ганглиев с бромом и новокаином № 10 или электрофорез интраназально с кальцием или витамином В₁ № 10).

■ рефлексотерапия 2–3 курса по 10 сеансов (игло–, лазеро–, магнито–, электротерапия на точки акупунктуры).

■ дегидратационная терапия.

■ иммуномодулирующая терапия.

■ антианемическая терапия.

Корригирующая гормональная терапия. Препараты выбора – комбинированные эстроген–гестагенные низкодозированные монофазные или трехфазные оральные контрацептивы (ОК) или комбинированные эстроген–гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ):

■ низкодозированные монофазные ОК: ригевидон, регулон микрогинон, марвелон, минизистон, минулет, нордетте, фемоден, жанин;

■ трехфазные ОК: три–регол, триквилар, тризистон, тримерси;

■ комбинированные эстроген–гестагенные препараты: фемостон, климонорм.

Гормональные контрацептивы и препараты для ЗГТ назначаются на II этапе лечения ювенильных кровотечений по контрацептивной схеме. Проводится 2–4 курса терапии. Только при аденоматозе, аденоматозных полипах назначаются 6 курсов корригирующей гормональной терапии.

Микродозированные монофазные ОК (новинет, линдинет 20, логест и др.) назначают редко, только девушкам, живущим половой жизнью, «гиперэстрогенного» фенотипа, с избыточным питанием, «менструальный» возраст которых не менее 2 лет.

При абсолютной гиперэстрогении (эхографическая толщина эндометрия после псевдоменструации более 10 мм) назначают только чистые гестагены во 2–ю фазу менструального цикла. Используют норколут по 1–2 таблетке (5–10 мг) или дюфастон (10 мг) 1 раз в день с 16–го по 25–й день от начала менструальноподобной реакции или утрожестан по 1 капсуле (100 мг) 2 раза в день. Проводится 2–3 курса терапии.

Больным с выраженной гипоэстрогенией, особенно при «менструальном» возрасте менее 2 лет, на фоне гипоэстрогенной атрезии на ранних стадиях созревания фолликулов назначают циклическую гормональную терапию, так как применение у них 2–4 курсов гормональной коррекции комбинированными эстроген–гестагенными препаратами может вызвать развитие синдрома гиперторможения.

Циклическая терапия начинается с чистых эстрогенов в 1–ю фазу создаваемого цикла. Назначают: микрофоллин форте по 1/2–1 таблетке (0,025–0,05 мг) в сутки внутрь или фолликулин по 5000–10.000 ЕД в сутки внутримышечно с 5 по 15–18–й день цикла.

Для создания 2–й фазы цикла назначают чистые гестагены: дюфастон по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки внутрь с 16–го по 25–й день цикла, норколут по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки внутрь с 16–го по 25–й день цикла, 1%раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно 1 раз в день с 18–го по 25–й день цикла.

По данным В.Ф. Коколиной (1997), ранняя и своевременная патогенетически обоснованная терапия ювенильных маточных кровотечений у девочек–подростков способствует сохранению репродуктивной функции в дальнейшем у 93% пациенток.