Операции на матке.

Хирургические вмешательства, предпринимаемые по поводу заболеваний матки, по частоте занимают одно из первых мест. Разнообразие причин, диктующих необходимость хирургического лечения, предусматривает выполнение различного объема вмешательств на матке. В одних случаях они ограничиваются удалением одиночных фиброматозных узлов либо дефундацией или надвлагалищной ампутацией матки, в других может потребоваться экстирпация матки без придатков или с придатками.

Исходя из этого, все операции, проводимые на матке делятся:

■ на консервативные с отсечением субсерозного миоматозного узла на ножке; вылущиванием узлов, расположенных интерстициально, т.е. в толще стенки матки.

■ полурадикальные (высокая ампутация, дефундация).

■ радикальные (надвлагалищная ампутация матки без придатков или с придатками, экстирпация матки без придатков или с придатками).

Отсечение субсерозного миоматозного узла на ножке.

После вскрытия передней брюшной стенки отсекается ножка опухоли от матки, затем накладываются кровоостанавливающие швы и производится перитонизация. Отсечение субсерозного узла от матки производится так, чтобы линия разреза проходила не у самого основания ножки опухоли, а на 1–1,5 см выше и имела круговое направление (рис. 13.14).

Рис. 13.14. Направление разреза при удалении субсерозного узла миомы матки.

Так поступают для того, чтобы не создавалось чрезмерного натяжения при последующей перитонизации и заживании ложа опухоли. После проведения кругового разреза узел захватывается пулевыми щипцами, приподнимается и выделяется тупым путем. После отсечения узла производится тщательный гемостаз, который осуществляется наложением погружных мышечно–мышечных швов. Перитонизация раны на матке осуществляется за счет серозного покрова, выделенного из ножки при выполнении первоначального разреза.

Удаление интрамурального узла.

Операция проводится в том случае, если есть единичный узел, расположенный в толще стенки. Суть операции заключается в следующем. Рассекаются ткани, расположенные над опухолью, – брюшина и истонченная мышечная ткань. Разрез производят по выпуклости узла в направлении, соответствующем ходу сосудов матки (рис. 13.15, а).

Разрез проводят до капсулы узла, которую легко можно узнать по светлой окраске и плотной консистенции. Затем рассекают капсулу и интракапсулярно острым и тупым путем выделяют узел, при этом потягивая его кверху с помощью щипцов Мюзо (рис. 13.15, б).

Ложе опухоли тщательно ушивают многоэтажными кетгутовыми швами (рис. 13.15, в).

Рис. 13.15. Удаление интрамурально расположенного узла миомы матки: а – рассечение капсулы узла; б – вылущивание узла; в – зашивание ложа узла; г – наложение последнего ряда швов.

Последний (поверхностный) шов является мышечно–брюшинным, причем края брюшины должны хорошо прилегать друг к другу (рис. 13.15, г).

Дефундация матки.

Эта операция представляет собой удаление дна матки. Операция проводится у молодых женщин, если миоматозные узлы расположены в дне матки. При этом удаляется патологический очаг (дно матки с расположенными в ней узлами) и сохраняется менструальная функция женщины, что достигается сохранением большей части тела матки с выстилающей ее слизистой оболочкой.

После произведенной лапаротомии матка захватывается щипцами Мюзо и выводится в разрез. Затем на маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, придатки отсекаются от матки, зажимы заменяются лигатурами (рис. 13.16).

После отделения придатков производится перерезка и пересечение восходящей ветви маточной артерии ниже места предполагаемого отсечения дна матки. Дно матки удаляется с помощью разреза, направление которого должно быть параллельно дну. Затем рана на матке зашивается двухэтажным швом с последующей перитонизацией (рис. 13.17).

Рис. 13.16. Отсечение дна матки.

Высокая надвлагалищная ампутация матки.

Операция производится при расположении узлов в области дна или верхней части тела матки. После этой операции сохраняется менструальная функция.

Техника высокой надвлагалищной ампутации матки похожа на технику операции дефундации, однако имеются особенности:

■ производится отсечение от матки не только придатков, но и круглых маточных связок.

■ перевязанные культи придатков и круглых маточных связок вместе с брюшной тупым путем низводятся для освобождения ветвей восходящей маточной артерии до уровня предполагаемого отсечения матки.

Рис. 13.11. Перитонизация после удаления дна матки.

На этом уровне пересекаются и перевязываются маточные сосуды. Отсекают дно и часть тела матки так, чтобы линия отсечения была направлена параллельно основному ходу сосудов в этой области.

Рис. 13.18. Высокая надвлагалищная ампутация матки: а – отсечение части тела матки; б – завершение операции.

После удаления части матки (рис. 13.18, а) приступают к формированию оставшейся части – последовательно и послойно снижают мышечный и серозный слои без прошивания эндометрия. Затем к боковой поверхности сформированной небольшой матки подшивают ранее отсеченные придатки, одновременно используя круглые маточные связки для перитонизации (рис. 13.18, б).

Далее проводится туалет брюшной полости и ушивание передней брюшной стенки.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками.

Операция производится, как правило, у женщин в пре– и менопаузе. Иногда эту операцию проводят и у более молодых пациенток. Это бывает в тех случаях, когда опухоль имеет большие размеры, быстрый рост и т.д. Вопрос о придатках решается во время операции.

По вскрытии брюшной полости вводятся расширяющие рану зеркала, органы полости отграничиваются салфетками. Щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны (рис. 13.19).

После выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладывают зажимы, отступив 2–3 см от матки, контрклеммы – на уровне матки (рис. 13.20, а).

Затем пересекаются связки и маточные трубы. Зажимы заменяются капроновыми лигатурами (рис. 13.20, б).

За лигатуры–держалки, наложенные на дистальные отделы пересеченных образований, придатки оттягивают в сторону и марлевым тупфером слегка разводят края раны, обнажая сосудистые пучки.

Рис. 13.19. Выведение матки в рану.

За лигатуры круглые маточные связки оттягивают в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно–маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей ее подвижности (рис. 13.20, в).

Таким образом пузырно–маточная складка брюшины вместе с частью отделенного пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки, берется на зажим и отводится надлобковым зеркалом (рис. 13.20, г). Следующий этап операции – клеммирование, пересечение и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон. На сосуды накладывают клеммы на уровне внутреннего зева. После пересечения сосудистые пучки лигируются капроновыми нитями. Возможен вариант, когда сосудистые пучки клеммируются с обеих сторон и тело матки отсекается на уровне внутреннего зева, причем отсечение должно идти в виде «конуса» с вершиной, направленной к просвету шеечного канала (рис. 13.20, д, е).

После удаления препарата сосуды лигируют и зашивают культю шейки матки. Конусовидное отсечение тела матки дает возможность хорошо сопоставлять края оставшейся культи шейки матки отдельными узловыми швами. Внимательно осмотрев операционное поле и убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации образовавшихся раневых поверхностей.

Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырноматочной складки и листков широких связок непрерывным швом (рис. 13.20, ж, з).

Рис. 13.20. Надвлагалищная аплутация матки: а – зажимы наложены на круглую и собственную связку и трубы, контрклеммы; б – придатки отсечены; в – пересечение пузырно–маточной складки брюшины; г – отделение мочевого пузыря; д – отсечение тела матки; е – направление разареза при отсечении матки и наложение швов на культю шейки матки; ж, з – перитонизация культи.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Техника операции существенно не отличается от предыдущей. Однако тактика в отношении придатков матки иная.

Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкообразную (подвешивающую) связку яичника. Во избежание случайного захвата мочеточника, проходящего в основании этой связки, пинцетом приподнимают кверху трубу, а при ее натягивании воронкообразная связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам и тем самым избежать повреждения мочеточника (рис. 13.21).

В дальнейшем ход операции осуществляется в том же порядке, что и при обычной надвлагалищной ампутации матки.

Экстирпация матки без придатков.

Первые этапы экстирпации матки в основном такие же, как при надвлагалищной ампутации. Они включают: вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, затем их пересечение и лигирование. Далее вскрывают пузырно–маточную складку. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. С этого момента экстирпация по технике выполнения существенно отличается от ампутации. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово–маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки (рис. 13.22, а).

Рис. 13.21. Наложение зажимов на подвешивающую связку яичника.

Рис. 13.22. Экстирпация матки без придатков: а – отделение брюшины от шейки матки сзади; б – пересечение крестцово–маточных связок; в – пересечение маточных сосудов; г – вскрытие переднего свода влагалища; д – отсечение матки от влагалища; е – перитонизация культи.

После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово–маточные связки с обеих сторон. Последние пересекаются и лигируются (рис. 13.22, б).

Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов. Немного ниже внутреннего маточного зева, несколько отступив кнаружи, накладывают зажим на основной ствол маточной артерии и чуть выше – контрклемму, между которыми пересекают сосуды. Дистальный отдел сосудистого пучка вместе с прилегающей к нему клетчаткой отодвигают книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки. Сосуды лигируют капроном (рис. 13.22, в).

После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний свод влагалища захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается (рис. 13.22, г).

Через отверстие, проделанное в своде, во влагалище вводят тампон, смоченный йодом, а затем под визуальным контролем отсекают матку от влагалищных сводов, захватывая последние зажимами Кохера по мере их отсечения (рис. 13.22, д).

Культя влагалища лигируется, проверяется гемостаз. Затем производится перитонизация: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шов, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

Производят туалет брюшной полости и послойное ушивание передней брюшной стенки.

Экстирпация матки с придатками.

Техника экстирпация матки с придатками почти не отличается от вышеописанной. Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкотазовую связку яичника с обеих сторон. Далее ход операции не отличается от такового при экстирпации матки без придатков.