Оперативные вмешательства с влагалищным доступом.

Клиновидная ампутация шейки матки. Данный вид операции применяется для удаления удлиненной шейки матки или устранения разрыва ее наружного зева. Перед операцией необходимо устранить воспаление (добиться I–II степени чистоты влагалища). Для обезболивания используют обычно 0,5% раствор новокаина, который вводят парацервикально в целях блокады нервных проводников, идущих от шейки матки. После соответствующей дезинфицирующей обработки шейку матки обнажают с помощью зеркал, фиксируют пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы. На каждой губе клиновидно иссекают патологически измененную ткань, вследствие чего на передней и задней губах образуется как бы два лоскута. Их сшивают отдельными кетгутовыми лигатурами, формируя новую шейку. Операция заканчивается подведением к образованной шейке марлевого тампона (на сутки), который впитывает отделяемое, способствует очищению раны.

Конусовидная ампутация шейки матки.

Применяется в случаях патологических изменений на шейке и влагалищной ее части, в канале шейки матки. Операция описана Штурмдорфом.

Обе губы шейки матки ближе к каналу берут на пулевые щипцы; скальпелем проводят на границе слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и канала круговой разрез. Затем, потягивая фиксирующие щипцы на себя, конусовидно иссекают патологически измененную часть шейки матки вместе со слизистой оболочкой канала. Ушивание раневой поверхности осуществляется следующим образом: кетгутовую лигатуру, отступив на 0,5 см от края разреза, проводят по направлению к каналу шейки матки, другой конец этой же нитки, отступив от первого укола на 1,5 см, выводят также по направлению к нему; оба конца кетгутовой нити выкалывают через канал и затягивают шов.

Раневая поверхность закрывается и формируются передняя и задняя губы шейки матки. На сутки к шейке матки подводится марлевый тампон.

Манчестерская операция.

Применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий), что нарушает последующую беременность или исключает ее возможность, поэтому не рекомендуется применять эту операцию в детородном возрасте.

На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху, выделяют кардинальные связки матки. Нижние отрезки кардинальных связок берут на зажимы, пересекают и в случае необходимости укорачивают. Выполняют клиновидную либо конусовидную ампутацию шейки матки. Натянутые культи кардинальных связок пришивают к передней стенке матки в области внутреннего зева. Зашивают влагалищно–пузырную фасцию, разрез стенки влагалища, формируют культю шейки матки. Выполняют обычную кольпоперинеоррафию.

Укороченные кардинальные связки удерживают матку в более высоком положении, чем до операции.

Операции при опущении и выпадении половых органов.

Передняя кольпоррафия применяется при начальных формах опущения стенок влагалища и матки (1–я степень), когда клинически выражено лишь опущение передней стенки влагалища. Одновременно проводится укрепление мышечнофасциального слоя мочевого пузыря.

На передней стенке влагалища иссекают овальной формы лоскут, отсепаровывают стенки влагалища от мочевого пузыря на 1–2 см от краев раны в стороны, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху и погружают его несколькими кисетными или поперечными швами. После этого соединяют края влагалищной раны, а у переднего свода 2–3 швами захватывают также ткани шейки, что укрепляет приподнятое положение мочевого пузыря.

Кольпоперинеопластика применяется при 1–й и 2–й степенях опущения стенок влагалища и матки без удлинения, гипертрофии шейки матки, причем преобладает опущение задней стенки влагалища.

Техническая сторона данной операции заключается в отсепаровывании на задней стенке влагалища лоскута треугольной формы. Во многих случаях это удобнее и безопаснее делать снизу, постепенно продвигаясь кверху. После этого приступают к леваторопластике, которую можно выполнить как без выделения, так и с выделением мышц, поднимающих задний проход, из фасции. Хотя последнее выполнить труднее, зато при хорошо сохранившихся мышцах такая операция имеет значительные преимущества перед сшиванием мышц, поднимающих задний проход вместе с покрывающими их фасциями.

Затем приступают к соединению краев влагалищной раны, после чего сшивают края раны промежности, на кожу накладывают шелковые швы.

Вентросуспензия направлена на прикрепление матки к передней брюшной стенке.

Способ вентросуспензии (Долери – Джиллиама) заключается в подвешивании матки за круглые связки к передней брюшной стенке, фиксации круглых связок к апоневрозу после их проведения через тоннели, образованные в прямых мышцах живота и апоневрозе. Существуют различные модификации этого способа. Так, способ Кинарского заключается в предварительном пришивании круглых связок к передней стенке матки, затем ход операции аналогичен таковому при способе Долери – Джиллиама. По Бардеску выведенные петли круглых связок над апоневрозом сшивают между собой, а по Бальди–Вебстеру круглые связки укорачивают путем проведения их через отверстия в широких связках на заднюю стенку матки, где связки сшивают между собой и прикрепляют к матке.

После операций, основанных на вентросуспензии матки, постепенно удлиняются круглые связки и нередко возникают рецидивы.

С учетом недостатков операции вентросуспензии в последние десятилетия разработаны способы фиксации матки с использованием аллопластических материалов.

Способ заключается в следующем: проводят серединную нижнюю лапаротомию; переднюю брюшную стенку крючками приподнимают кверху и резко отводят в левую сторону. Через соединительнотканное мышечное образование (латеральная часть пупартовой связки) между верхней и нижней передними остями подвздошных костей с помощью изогнутой иглы сквозь толщу тканей, в том числе и брюшину, проводят толстую лавсановую нить. Последнюю завязывают не очень туго, чтобы не вызвать резкого сдавления тканей и не нарушить васкуляризацию. От места завязывания нити иглу проводят под брюшиной до круглой связки. Круглую связку нанизывают в нижних ее отделах на иглу, которую выводят у места прикрепления круглой связки к матке слева. Дальше нить продвигают через толщу передней стенки матки. Правую круглую связку нанизывают в нижних отделах в обратном порядке. Нить подтягивают до создания необходимого натяжения и крепят ее к соединительнотканному мышечному образованию справа. Место завязывания нитей перитонизируют кетгутом.

В результате операции матка находится в физиологическом положении между мочевым пузырем и прямой кишкой, следовательно, функция последних не нарушается. В отличие от других методов нить крепится к неподвижным образованиям, поэтому при движении у женщины не возникает боль.

Эту же операцию успешно можно применять в целях фиксации культи шейки матки или влагалища. Нить проводят соответственно через крестцово–маточные связки или через задние отделы соединительной ткани влагалища.

Влагалищная экстирпация матки.

Существует немало способов этой операции, отличающихся друг от друга некоторыми особенностями (способы Елкина, Мейо, Александрова, Персианинова и др.).

Нередко наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную гистерэктомию, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение. К таким заболеваниям относятся: миома матки, рецидивирующая железистая гиперплазия, рецидивирующая эрозия шейки матки, эрозированный эктропион, эндоцервицит, выраженная гипертрофия шейки матки, рецидивирующий по–липоз шейки и тела матки, рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища. Данный вид операции оправдан также у женщин с ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает легче, чем при абдоминальной лапаротомии. Отдаленные результаты после операции вполне хорошие.

Способ операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов с боков и сзади производят циркулярный разрез слизистой оболочки. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а с боков и сзади – слизистую оболочку влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово–маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. Проводят переднюю кольпоррафию, слизистую оболочку влагалища подшивают к культе, применяют бестампонное и тампонное дренирование культи. Затем производят кольпоперинеопластику.

Весьма важным условием правильного выполнения этой операции при выпадении матки является точное создание тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища.