Глава 9. Эндометриоз.

Эндометриоз – общее заболевание организма, характеризующееся ростом и функционированием ткани, схожей с эндометрием, за пределами обычной локализации слизистой оболочки матки. Впервые эндометриоз описан в 1860 г. В структуре гинекологической заболеваемости он занимает третье место, уступая по частоте воспалительным заболеваниям гениталий и миоме матки.

Актуальность проблемы эндометриоза гениталий определяется большой частотой и темпами возрастания этой патологии, тяжелым, прогрессирующим течением заболевания, нарушением менструальной, детородной и других функций полового аппарата, снижением трудоспособности, недостаточной эффективностью лечения.

Этиология, патогенез, классификации.

Этиология эндометриоза остается предметом исследований. Многие авторы относят его к полиэтиологичному заболеванию. К факторам, которые в той или иной степени могут способствовать возникновению эндометриоза, относят гормональные, иммунологические, метаболические нарушения, позднее начало половой жизни, сексуальные нарушения, аборты, осложненные роды, использование с целью контрацепции ВМС. Ряд авторов относят эндометриоз к генетически обусловленным заболеваниям с семейной предрасположенностью.

Патогенез эндометриоза не установлен. Согласно теории целомической метаплазии эндометриоз развивается из мезотелия брюшины вследствие перерождения (метаплазии). Эмбриональная теория предполагает возникновение эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Согласно индукционной теории отторгающийся эндометрий выделяет вещества, стимулирующие развитие эндометриоза из стволовых клеток соединительной ткани. Получила распространение имплантационная теория, согласно которой эндометриоз развивается в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшегося во время менструации. Однако установлено, что явления ретроградной менструации имеют место у здоровых женщин. Поступлению клеток эндометрия способствует большая длительность менструального кровотечения, атрезия шеечного канала, широкий просвет маточных труб, снижение в перитонеальной жидкости концентрации прогестерона, функции макрофагов и киллеров.

Для больных эндометриозом характерно наличие в анамнезе нервно–психической травмы, перенесенных операций, ДЭК шейки матки, большое число сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Возникновению эндометриоза у большинства больных предшествует хламидийная, уреаплазменная и другие инфекции, которые способны индуцировать иммунодефицит, нарушения гормонального гомеостаза и регионарного кровотока. Больным эндометриозом свойственна внутренняя напряженность, раздражительность, высокая тревожность, которые обусловливают снижение устойчивости к эмоциональному стрессу, что приводит к восприятию любых раздражителей как стрессорных, а следовательно, к развитию общего перенапряжения и психосоматического варианта дезадаптации. Определенная роль в патогенезе эндометриоза отводится состоянию механизмов защиты в брюшной полости, адгезии и инвазии, синдрому лютеинизации неовулировавших фолликулов, снижению способности клеток эндометрия к апоптозу. Предполагают, что причина снижения интенсивности апоптоза связана с избыточным накоплением в клетках кальция.

Классификация эндометриоза гениталий. Существует около 20 классификаций эндометриоза (табл. 9.1, 9.2).

Таблица 9.1. Клинико–эндоскопическая классификация наружного генитального эндометриоза по А.Н. Стрижакову и А.Н. Давыдову (1995).

Клинические признаки	Балл	Эндоскопические признаки	Балл
Бесплодие:	Типичные:
первичное	16	темные пятна на поверхности брюшины	2
вторичное	4
Тазовая боль:	Рубцовая ткань, окружающая имплантаты: желто–коричневые пятна на брюшине	2
легкая	4	2
средняя	8
тяжелая	16
Диспареуния:	Типичный спаечный процесс в малом тазу (в том числе подъяичниковые сращения)	2
легкая	4
средняя	8
тяжелая	16
Дисменорея:	Эндометриоидные кисты яичников:
легкая	4	односторонние	2
средняя	8	двусторонние	4
тяжелая	16
Болезненность при влагалищном исследовании:	Нетипичные:
легкая	4	железистые структуры на брюшине	1
средняя	8	петехиальная брюшина	1
тяжелая	16	белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью	1
«пламеподобные» пятна	1
гиперваскулярные зоны	1

Таблица 9.2. Классификация перитонеального эндометриоза (American Fertility Society, 1998).

Орган	Характер поражения эндометриозом	Оценка
1	2	3
Брюшина	< 1 см	1–3 см	> 3 см
Поверхностный	1 балл	2 балла	4 балла
Глубокий	2 балла	4 балла	6 баллов
Яичник правый	Поверхностный	1 балл	2 балла	4 балла
Глубокий	4 балла	16 баллов	20 баллов
Яичник левый	Поверхностный	1 балл	2 балла	4 балла
Глубокий	4 балла	16 баллов	20 баллов
Облитерация прямокишечно–маточного углубления	Частичная	4 балла	4 балла	4 балла
Полная	40 баллов	40 баллов	40 баллов
Спайки	Вовлечено в процесс	<1/3	1,3–2,3	>2, 3
Яичник правый	Тонкие	1 балл	2 балла	4 балла
Плотные	4 балла	8 баллов	16 баллов
Яичник левый	Тонкие	1 балл	2 балла	4 балла
Плотные	4 балла	8 баллов	16 баллов
Труба правая	Тонкие	1 балл	2 балла	4 балла
Плотные	4 балла	8 баллов	16 баллов
Труба левая	Тонкие	1 балл	2 балла	4 балла
Плотные	4 балла	8 баллов	16 баллов

По локализации эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный.

К генитальному (половому) относят:

■ внутренний – тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб.

■ наружный – эндометриоз яичников, ретроцервикальной области, маточных труб, брюшины (выстилающей углубления малого таза), влагалища, влагалищной части шейки матки, наружных половых органов, промежности.

Предложена классификация, в основу которой положено разделение эндометриоза на внутрибрюшной (яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза) и экстраперитонеальный (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область).

Классификация наружного эндометриоза тазовой локализации по А. Acosta (1978):

■ Малые формы:

• единичные гетеротопии на тазовой брюшине.

• редкие гетеротопии на поверхности яичника без спаек.

■ Средние формы:

• поражение одного или двух яичников с образованием мелких кист.

• нерезко выраженный периовариальный или перитубарный спаечный процесс.

• поражение брюшины прямокишечно–маточного пространства со смещением матки, без перехода процесса на толстый кишечник.

■ Тяжелые формы:

• эндометриоз яичника или обоих с кистами до 2 см.

• поражение яичников с выраженным спаечным процессом.

• эндометриоз маточных труб с нарушением проходимости.

• облитерация прямокишечно–маточного пространства.

• эндометриоз крестцово–маточных связок и брюшины прямокишечно–маточного пространства с выраженным спаечным процессом.

• вовлечение в процесс кишечника или мочевыводящих путей.

Степень тяжести процесса определяется согласно классификации (см. табл. 9.1):

■ легкая степень – до 16 баллов.

■ умеренная степень – 17–36 баллов.

■ тяжелая степень – 37 и более баллов.

Если фимбриальный конец трубы запаян, оценка – 16 баллов, 1–я стадия (минимальная) – 1–5 баллов; 2–я стадия (легкая) 6–15 баллов; 3–я стадия (умеренная) – 16–40 баллов; 4–я стадия (тяжелая) – более 40 баллов.

Патологоанатомическая характеристика. Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов инфильтратов, кистозных образований с геморрагическим содержимым.

Очаги состоят из желез и стромы. Трубчатые железы во 2–й половине менструального цикла становятся извитыми, но слизеобразовательная их способность небольшая. В стадии секреции количество гликогена в эпителии очагов по сравнению с эндометрием незначительное, что свидетельствует о слабом влиянии на них прогестерона. Строма очагов эндометриоза обладает свойствами гистолиза мышечных фибрилл, эластических волокон и промежуточной соединительной ткани, что обеспечивает возможность инвазии в окружающие ткани.

Соотношение железистого эпителия и цитогенной стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. В случаях отсутствия железистого эпителия эндометриоз относят к стромальному, что встречается редко.

Формы генитального эндометриоза.

Внутренний эндометриоз тела матки.

Матка поражается эндометриозом чаще других органов (60–70%). Рост эндометрия, окруженного цитогенной стромой в мышце матки, как правило, носит диффузный характер. Поражения в виде узелков, очагов встречаются реже. Врастания эндометрия ведут к гипертрофии мышечных волокон, утолщению стенок матки. Наиболее частой локализацией эндометриоза является задняя стенка матки и дно.

Кистозные полости по величине варьируют от мелкого зерна до ореха, наполнены кровянистым темным (шоколадного цвета) содержимым. Степень разрастания кистозных образований и глубина поражения могут быть разными. Единичные кистозные образования крупных размеров встречаются редко. При диффузном эндометриозе матки имплантаты имеют вид свищей, при узловой форме определяются плотные инфильтраты без четких контуров. В случаях утолщения стенок матки за счет гиперплазии мышечных волокон (I–III степень поражения) употребляют термин «аденомиоз».

Железистые образования выстланы однослойным цилиндрическим эпителием, реже – мерцательным или кубическим. Очаги эндометриоза могут сообщаться с полостью матки. В этих случаях контрастное вещество при гистерографии заполняет ходы, располагающиеся в мышечном слое за пределами контуров полости матки.

Классификация диффузной формы внутреннего эндометриоза (научный центр акушерства, гинекологии, перинатологии РАМН).

Согласно этой классификации выделяют следующие стадии:

■ 1–я стадия – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

■ 2–я стадия – патологический процесс переходит на мышечные слои.

■ 3–я стадия – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

■ 4–я стадия – вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Клиническая картина.

Заболевание развивается постепенно. Клиническая картина при эндометриозе матки определяется степенью поражения мышцы матки. Характерным является наличие обильных, длительных меноррагий, которые носят прогрессирующий характер и не поддаются консервативной терапии. Кровотечения, ведущие к анемии, характерны для больных диффузным эндометриозом матки. Причиной мено–метроррагий могут быть нарушения сократительной способности матки, изменения в соотношениях половых гормонов, увеличение площади слизистой матки, сопутствующая гинекологическая и экстрагенитальная патология.

Следующим ведущим симптомом заболевания является альгодисменорея, частота которой достигает 50%. Боли возникают за 3–4 дня до месячных, усиливаются во время них. Продолжительные и разные по интенсивности боли локализуются в глубине таза, в области крестца и нижних отделах живота, наблюдаются не в каждую менструацию. Особенно интенсивными боли бывают после перенесенного стресса, физического переутомления. Обезболивающие препараты малоэффективны. Боли могут возникать при половых сношениях. Болевые ощущения особенно выражены при очаговой форме эндометриоза матки с локализацией узелков в области трубных углов, перешейка матки, при прорастании эндометриоза до брюшины.

Для больных эндометриозом матки характерно ощущение чувства тяжести в низу живота накануне менструации. Этот симптом также имеет прогрессирующий характер по мере распространения эндометриоза матки.

Частота и степень выраженности симптомов при эндометриозе матки значительно варьируют.

Для эндометриоза матки характерны циклические колебания величины матки, набухание и болезненность узелков эндометриоза накануне и во время месячных. За 3–4 дня до месячных и во время них матка увеличивается в размерах на 1–3 недели беременности, а по окончании месячных уменьшается.

Малигнизация эндометриоза наступает редко. Характерным является сочетание эндометриоза матки с инфекцией, передающейся половым путем, миомой матки (до 70%), кистами и кистомами яичников и экстрагенитальной патологией.

Роды у больных эндометриозом матки могут осложняться кровотечением, разрывом матки.

Диагностика.

Диагноз устанавливают на основании углубленного изучения анамнеза, клинической симптоматики, данных осмотра больной.

К информативным методам исследования относят:

■ УЗ–сканирование трансвагинальное (увеличен переднезадний размер матки, в миометрии – кистозные полости размерами 3–5 мм).

■ ядерно–магнитный резонанс.

■ компьютерную томографию.

■ гистероскопию (визуализация устьев эндометриоидных ходов, при узловой форме – расширение и деформация полости матки).

■ гистеросальпингографию с уротрастом, верографином на 7–10–й день цикла или после выскабливания эндометрия (рис. 9.1).

■ рентгентелевизионную гистеросальпингографию (неровность контуров полости матки, закругление трубных углов в сочетании с деформацией полости матки).

Рис. 9.1. Схематическое изображение (а – д) контуров полости матки при внутреннем эндометриозе (Ю.Д. Ландеховский, 1994). Описание в тексте.

Варианты рентгенологической картины внутреннего эндометриоза:

■ полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела и канала шейки матки.

■ полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами.

■ полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером.

■ полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения.

■ полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами.

Генитальный эндометриоз.

Эндометриоз яичников.

Занимает первое место среди локализаций наружного эндометриоза и второе – после поражений матки.

Существует мнение, что эндометриоз яичника берет начало от поверхностного очага на брюшине, что кисты яичника образуются путем инвагинации коркового слоя, в том числе в местах овуляции. По мере скопления менструальной крови очаги превращаются в кистозные полости, наполненные густой жидкостью темно–коричневого цвета. При локализации очагов на глубине более 5 мм течение процесса более активное. При нарушении целостности стенки кисты ее содержимое попадает в брюшную полость, развивается клиническая картина острого живота. Эндометриоидные кисты, как правило, сращены с задним листком широкой маточной связки, передней стенкой прямой кишки, задней поверхностью матки петлями тонкого кишечника. Отмечается инфильтрация тканей этих органов, т.е, эндометриозу яичников сопутствует выраженный спаечный процесс. По форме, величине, цвету, содержанию железистых элементов эндометриоз яичников отличается большим многообразием. Он часто сочетается с кистами, кистомами яичника и другими локализациями эндометриоза (рис. 9.2).

Размеры яичника, пораженного эндометриозом, меняются в динамике менструального цикла, увеличиваясь накануне и во время месячных. Как правило, это одно– или двусторонние опухолевидные образования неравномерной консистенции – от тугоэластической до плотной, бугристые, размерами от 0,8 до 15 см в диаметре, фиксированы спайками, чувствительны при пальпации. Мелкие кисты локализуются преимущественно в корковом слое яичника.

Рис. 9.2. Видеоизображение органов малого таза при лапароскопии: 1 – матка; 2 – правый яичник; 3 – очаги эндометриоза.

Поверхность кист неровная, она покрыта спайками и геморрагическими наложениями. Толщина стенок неравномерная. Встречается ткань яичника с элементами фолликулов и желтым телом.

При исследовании в области придатков или позади матки определяются образования овоидной формы размерами 6–15 см, консистенции от тугоэластической до плотной, ограниченные в смещении, болезненные при пальпации.

Классификация.

Предложена в научном центре акушерства, гинекологии перинатологии РАМН.

■ 1–я стадия – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей.

■ 2–я стадия – эндометриоидная киста одного яичника диаметром не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

■ 3–я стадия – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого), эндометриоидные гетерокопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

■ 4–я стадия – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Клиническая картина.

Проявления эндометриоза яичников разнообразны. Ведущим является болевой синдром различной интенсивности. Боли иррадиируют в прямую кишку, поясницу, усиливаются накануне и во время менструации. Альгодисменорея прогрессирует, но интенсивность ее неодинакова в различные менструальные циклы.

Как при малых формах эндометриоза, так и при кистах больших размеров клинические проявления могут отсутствовать, что наблюдается редко.

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с рецидивирующим воспалением придатков матки, пельвиоперитонитом, раком яичника, доброкачественными опухолями яичников, субсерозной миомой. В пользу эндометриоза свидетельствует проявление заболевания в период месячных.

При перфорации кист в брюшную полость возникают симптомы раздражения брюшины, сильные боли, тошнота, рвота, обморочное состояние, озноб, повышается температура. Клиническая картина кист сходна с таковой при нарушенной внематочной беременности, перекручивании ножки кистомы, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивно–калькулезном холецистите.

К осложнениям эндометриоидных кист следует отнести их нагноение и малигнизацию.

Гистологическая диагностика эндометриоза яичников основана на идентификации железистых структур, окруженных цитогенной стромой, выстланных цилиндрическим эпителием по типу эндометрия, который не всегда удается обнаружить.

Диагностика.

В диагностике эндометриоза определенное значение придается опухолевым и генетическим маркерам, иммунным компонентам крови, перитонеальной жидкости. Диагноз подтверждается на основе гистологического исследования тканей, полученных при лапароскопии, лапаротомии.

К информативным методам диагностики относят лапароскопию, эхографию органов малого таза, компьютерную томографию, магнитно–резонансную томографию (рис. 9.3).

Основными признаками патологии при УЗ–диагностике являются:

■ мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости).

■ округлая форма образования.

■ утолщенная эхо–плотная капсула кисты.

■ обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани «неизмененного» яичника.

■ отсутствие изменений эхоструктуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла (в ряде наблюдений этот признак способствует дифференциальной диагностике эндометриоидных и ретенционных кист яичников с внутриполостным кровоизлиянием, т.е. установлению нозологической принадлежности шоколадных кист).

Рис. 9.3. Трансабдоминальные сонограммы: 1 – аденомиоз матки, 2 – эндометриоидная киста яичника (Т. С. Дивакова, 2000). Эхографические признаки эндометриоидных кист яичников (А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, 1995).

Эндометриоз маточных труб.

Как правило, наблюдается в сочетании с эндометриозом тела матки и яичников. Отмечается увеличение трубы в объеме. Эндометриоз маточных труб сопровождается болями, усиливающимися во время менструации, бесплодием или трубной беременностью.

При перитонеальном эндометриозе на начальных этапах брюшина покрыта мелкоточеными петехиями (1–2 мм), затем очаги приобретают синюшно–багровый оттенок.

Очаги эндометриоза на брюшине могут быть типа мелких кистозных образований с прозрачным геморрагическим содержимым, с массой шоколадного цвета или рубцово измененные; отличаются по содержанию железистых элементов, стромы, цвету. К наиболее активным относят небольшие кисточки, наполненные прозрачным или геморрагическим содержимым. Менее активные наполнены шоколадного цвета массой и склеротически изменены. Доказано, что очаги эндометриоза, локализующиеся на глубине более 5 мм, имеют двухслойный эндометрий, претерпевают циклическую трансформацию и характеризуются прогрессирующим течением.

Ретроцервикальный эндометриоз.

Располагается позади шейки матки в области прикрепления крестцово–маточных связок. Распространяется он на прямокишечно–влагалищную перегородку, задний свод, паравагинальную клетчатку.

Объективные данные: крестцово–маточные связки утолщены, могут пальпироваться отдельные болезненные узелки от 0,3 см до 1 см в диаметре, плотные, мелкобугристые. Консистенция и размеры поражения многообразны.

Эндометриоидный инфильтрат обладает выраженным инфильтрирующим ростом. Он состоит из фиброзной соединительной ткани, железистых и кистозных образований с цитогенной стромой и кровоизлияниями.

При ректороманоскопии слизистая кишки гиперемирована, отечна, выбухает внутрь, просвет ее сужен, особенно во время месячных. При осмотре в зеркалах задний свод деформирован, просвечиваются небольшие синюшного цвета кисточки, окруженные мелкобугристым инфильтратом.

Классификация.

Выделяют несколько стадий:

■ 1–я стадия – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

■ 2–я стадия – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

■ 3–я стадия – распространение патологического процесса на крестцово–маточные связки и серозный покров прямой кишки.

■ 4–я стадия – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно–маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Клиническая картина.

Клиническое течение ретроцервикального эндометриоза обусловлено степенью распространения процесса. Больных беспокоят боли в низу живота, в области поясницы, таза, отдающие в прямую кишку и усиливающиеся во время месячных, при акте дефекации, физической нагрузке и половых сношениях.

В случаях вовлечения в процесс стенки прямой кишки может развиваться частичная кишечная непроходимость. Врастание эндометриоза в прямую кишку сопровождается сдавлением кишки за счет рубцовых изменений и кровоотделением в кишку.

Для исключения опухоли необходимо производить биопсию.

Эндометриоз влагалища.

Первичный встречается редко. Он может быть в виде отдельных узелков, состоящих из железистых включений и фиброзной ткани или мелких кистозных полостей, наполненных темно–коричневой жидкостью, тесно сращенных с окружающими тканями. Отмечается мелкоклеточная инфильтрация. Кистозная форма эндометриоза влагалища встречается реже узловой.

Чаще поражается задняя стенка верхней трети влагалища.

При осмотре в зеркалах накануне месячных видны мелкие кисточки бледно–голубого или багрово–синюшного цвета. Отмечаются боли во влагалище от слабых до выраженных (зависит от глубины поражения). Интенсивные боли появляются за 3–4 дня до месячных и во время них. Может возникать чувство жжения во влагалище. Реже наблюдаются кровянистые ациклические и контактные выделения, боли при половых сношениях.

Эндометриоз шейки матки.

Чаще встречается у женщин, перенесших диатермокоагуляцию или другие операции на шейке матки.

Макроскопически при эндометриозе шейки матки имеются образования в виде узелков, мелких кисточек или полосок красного или багрово–синего цвета. Во время месячных из отдельных очагов могут появляться темно–кровянистые выделения, после месячных окраска очагов бледная, они уменьшаются в размерах.

В 50% случаев эндометриоз шейки протекает бессимптомно. Болевой синдром появляется при прорастании эндометриоза в область перешейка. Для эндометриоза шейки матки характерны незначительные кровянистые выделения за 4–5 дней до месячных и после них. Кровянистые выделения могут быть после полового сношения.

Эндометриоз шейки отличается благоприятным течением.

Для подтверждения диагноза используют кольпоскопию, цервикоскопию, гистологическое исследование биопсийного материала.

Экстрагенитальный эндометриоз.

Эндометриоз кишечника.

Изолированный встречается редко. Сигмовидный отдел и прямая кишка вовлекаются в процесс у каждой пятой больной эндометриозом тазовой области. Из различных отделов кишечника поражается прямая кишка, одновременно прямая и сигмовидная, только сигмовидная и реже – слепая, тощая кишка и дистальный отдел тонкого кишечника. В литературе описан эндометриоз аппендикулярного отростка.

Клиническая картина.

Симптоматика зависит от локализации эндометриоза, глубины поражения стенки кишки. Очаги эндометриоза по размерам широко варьируют. Железистая ткань выстлана цилиндрическим эпителием, окружена цитогенной стромой. Плотная фиброзная ткань может сочетаться с гиалинизированной. Как правило, в процесс вовлекаются субсерозный и наружный мышечный слой кишки. Прорастание очагов эндометриоза может вести к гипертрофии мышечных волокон и повреждению слизистой кишечника.

Больных беспокоят ноющие или приступообразные боли, не связанные с приемом пищи. При поражении прямой кишки боли усиливаются при акте дефекации, половых сношениях.

Накануне месячных могут появляться тенезмы. Характерным является чередование поносов и запоров, появление в кале примеси крови. Указанные симптомы могут сочетаться с альгодисменореей, меноррагией. В дни менструаций могут быть явления кишечной непроходимости, обусловленные ростом очагов эндометриоза, развитием спаечного процесса.

Диагностика.

При ректороманоскопии отмечается гиперемия, отечность слизистой, сужение просвета кишки. Эндометриоз кишечника необходимо дифференцировать с раком кишечника, хроническим аппендицитом, спаечной болезнью, колитом, геморроем. В отличие от эндометриоза, рост которого начинается с серозной оболочки, патологический процесс при раке начинается со стороны слизистой.

Эндометриоз послеоперационного рубца.

Чаще возникает после операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, реже – после аппендэктомии, грыжесечения, удаления желчного пузыря и т. д.

Развитие эндометриоза в рубце может возникать через 4–5 недель или спустя десятки лет после операции.

В области рубца появляются уплотнения в виде узлов или инфильтратов серовато–голубоватого цвета. Гистологически определяется крупноволокнистая соединительная ткань с мелкими кистозно расширенными железами, окруженными цитогенной стромой. Эпителий желез подобен эндометрию. Встречаются гемосидерин и кровоизлияния. Узлы сращены с окружающими тканями. Накануне и во время месячных очаги эндометриоза могут приобретать багрово–синюшный цвет и кровоточить. Встречаются очаги типа грануляционной ткани. Узлы и инфильтраты увеличиваются и становятся болезненными во время месячных.

Эндометриоз пупка.

Характерно появление плотных узелков от 0,2 до 2 см в диаметре или инфильтрата с образованием полипозных разрастаний. Кожа гиперемирована, повышена влажность. Во время менструации очаги приобретают багровосинюшную окраску. Отделяемое может быть сукровичным или темно–коричневым. Боли в области пупка, кожный зуд появляются за несколько дней до месячных.

Эндометриоз мочевого пузыря.

Как правило, возникает вторично при наличии поражения матки, ее шейки, яичников. Чаще поражается дно и задняя стенка. Картина очагов в области мочевого пузыря сходна с таковой при других локализациях эндометриоза.

Больных беспокоят боли в глубине таза, в области мочевого пузыря, рези, учащенное мочеиспускание. Появление гематурии свидетельствует о прорастании эндометриозом слизистой мочевого пузыря. Накануне и во время месячных болевой синдром резко выражен. При цистоскопии на отечной, гиперемированной слизистой выступают кисточки диаметром 0,2–0,4 см от голубоватого до багрового–синюшного цвета.

Эндометриоз мочеточника.

Может быть первичным или вторичным при распространении процесса с органов таза.

Боли могут быть ноющими или коликообразными, периодически повышается температура. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию, гематурия наблюдаются при распространении процесса. Может наступить стенозирование мочеточника с развитием гидронефроза.

Эндометриоз почек.

Встречается редко. Характерными симптомами являются гематурия во время месячных, боли в пояснице, субфебрильная температура, нарастание интенсивности болей по мере прогрессирования заболевания.

Эндометриоз уретры.

Может быть диффузным или в виде полипа. Больных беспокоят боли, чувство жжения в мочеиспускательном канале, могут появляться сукровичные выделения. Как правило, имеется поражение эндометриозом других органов малого таза. Для подтверждения диагноза необходимо инструментальное обследование и гистологическое исследование биопсийного материала.

Типичным симптомом эндометриоза легких является совпадающее с менструациями кровохарканье. Могут быть боли, жжение в грудной клетке. Как правило, дыхательные движения на интенсивность болей не влияют. Во время операции в легких, чаще субплеврально, находят узлы плотной консистенции диаметром от 0,2 до 3 см сероватого цвета, содержащие небольшие кисты, выстланные однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием.

Диагноз эндометриоза легких необходимо дифференцировать с туберкулезом и новообразованием. Поражение эндометриозом плевры может вести к скоплению геморрагической жидкости в плевральной полости.

Лечение.

При эндометриоидной болезни проводится сочетанное хирургическое и гормональное медикаментозное или только гормональное и медикоментозное лечение.

Выбор метода лечения зависит от локализации эндометриоза, степени его распространения, особенностей клинического течения, возраста женщины, заинтересованности в беременности, характера сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний для гормональной терапии. Во всех случаях лечению должно предшествовать обследование на хламидийную, уреаплазменную и другие инфекции, передающиеся половым путем.

Операции выполняются с использованием эндоскопических методов, крио– и лазерной техники, микрохирургии.

Показания к хирургическому лечению:

■ сочетание эндометриоза с заболеваниями внутренних половых органов, подлежащих оперативному лечению.

■ наличие противопоказаний к гормональной терапии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гепатит, цирроз печени и др.).

■ отсутствие эффекта от консервативного лечения больных эндометриозом в течение 4–6 месяцев.

■ аденомиоз, сопровождающийся гиперплазией миометрия.

■ внутренний эндометриоз в сочетании с предраком эндометрия или с гиперпластическими процессами яичников.

■ эндометриоидные кисты яичников.

Объем операции зависит от локализации эндометриоза, степени его распространения, вовлечения в процесс смежных органов.

Производится иссечение очагов эндометриоза в пределах здоровых тканей, сальпинголизис, пластика труб, пресакральная нейротомия, операции на кишечнике, мочевом пузыре и других органах.

Органосохраняющие операции с сохранением детородной функции выполняются в возрасте до 40 лет. При распространенном эндометриозе, наличии тяжелой сопутствующей патологии производится экстирпация матки с придатками. Регресс очагов эндометриоза в этих случаях наступает через 2–4 года.

Действие гормональных препаратов, используемых в комплексном лечении больных эндометриозом, направлено на предотвращение реализации биологического эффекта эндогенных гормонов, с действием которых связана стимуляция роста и развития очагов эндометриоза. Выраженная гипоэстрогения сопровождается аменореей, атрофией эндометрия и частичной регрессией очагов эндометриоза. С этой целью применяются агонисты гонадотропин–рилизинг гормона, ингибиторы гонадотропинов, прогестагены, антипрогестины, антиэстрогены и оральные контрацептивы.

К наиболее эффективным в лечении эндометриоза относят агонисты ГнРГ (нафарелин, гозерелин, декапептил–депо, золадекс и др.), под влиянием которых снижается чувствительность рецепторов передней доли гипофиза, возникает выраженная гипоэстрогения и аменорея.

Золадекс в дозе 3,6 мг вводят на 5–6–й день менструального цикла подкожно в переднюю брюшную стенку через 28 дней в течение 6 месяцев. Через 2 месяца от начала лечения при выраженных гипоэстрогенных симптомах (приливы, потливость, сухость во влагалище, депрессия и др.) рекомендуется эстрадиола валериат по 1 мг/сут. После 2–3 инъекций золадекса или декапептила–депо можно продолжить терапию введением депо–провера по 150 мг внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении 4–6 месяцев. Лечение приводит к улучшению общего состояния, исчезновению болевого синдрома, меноррагии. Менструальный цикл восстанавливается через 1–2 месяца после последней инъекции золадекса.

Прогестагены – синтетические соединения, по химической структуре и биомеханизму действия аналогичные прогестерону.

К ним относят:

■ дериваты гидроксипрогестерона (медроксипрогестерон, мегестрол, хлормадинон);

■ производные 19–нортестостерона (норэтинодрел, норэтистерон, линестренол, дидрогестерон).

Прогестины обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым действием (связываются в тканях–мишенях с рецепторами к эстрогенам и прогестерону).

Депо–провера вводится внутримышечно по 150 мг с интервалом в 2–4 недели на протяжении 6 месяцев. Наступает обратимая аменорея. Возможно увеличение массы тела.

Дуфастон, норколут, оргаметрил назначают по 5–10 мг/сут. С 5–го по 25–й или с 16–го по 25–й день менструального цикла или в непрерывном режиме на протяжении 6–12 месяцев.

Антипрогестины – гестринон (неместран) и мифепристон подавляют предовуляторные пики ЛГ и ФСГ, что сопровождается снижением уровня эстрадиола и прогестерона.

Гестринон рекомендуется в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. По окончании курса лечения наблюдается быстрое восстановление менструации.

Антиэстрогены (тамоксифен, фарестон, зитазониум и др.) обладают способностью блокировать эстрадиолзависимые рецепторы в органах–мишенях и подавлять синтез простагландинов, отвечающих за рост и созревание фолликулов.

Тамоксифен используют при эндометриозе по 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. При сочетании эндометриоза с гиперпролактинемией или миомой матки тамоксифен рекомендуется по 10 мг/сут. в непрерывном режиме на протяжении 6 месяцев в сочетании с парлоделом по 2,5 мг/сут.

Антигонадотропины (даназол, данол, дановал, даноген, даноприн, динобанин) блокируют пиковые выбросы ФСГ и ЛГ в гипоталамусе при сохранении их базального уровня секреции. Даназол назначают в непрерывном режиме от 200 до 800 мг/сут на протяжении 3–6 месяцев. В виде свечей препарат вводится в задний свод влагалища в суточной дозе 200–400 мг. Менструальный цикл восстанавливается после аменореи через 1–2 месяца.

Побочные действия даназола: гирсутизм, повышение аппетита, себорея, увеличение массы тела, повышение АД.

Эстроген–гестагенные препараты (марвелон, ригевидон, регулон и др.) применяются при эндометриозе с лечебной и контрацептивной целью. Установлено, что на фоне приема монофазных оральных контрацептивов яичники уменьшаются в размерах, возрастает число атретических фолликулов и развиваются фиброзные изменения стромы. В эндометрии наступает регрессия пролиферативных изменений, секреторная трансформация.

Оральные контрацептивы назначаются при эндометриозе по контрацептивной схеме в случаях органосохраняющих операций, при неполном удалении очагов эндометриоза, при малых формах заболевания, с целью профилактики рецидива эндометриоза.

Применение гормональных препаратов позволяет, как правило, купировать болевой синдром, меноррагии, прогрессирование эндометроиза, значительно улучшить общее состояние больных, но не приводит к ликвидации морфологического субстрата эндометриоза. Длительность ремиссии во многом зависит от продолжительности аменореи и проводимой медикаментозной терапии. Предупреждению рецидива эндометриоза способствует беременность.

Исследования гомеостаза при эндометриоидной болезни позволили раскрыть многочисленные звенья патогенеза заболевания.

Исходя из этого, терапия больных эндометриозом должна предусматривать:

■ исключение физической, умственной и эмоциональной перегрузок.

■ коррекцию нарушенных обменных процессов.

■ снятие тревожно–депрессивного состояния и напряжения адаптивных систем организма.

■ подавление синтеза простагландинов.

■ коррекцию иммунных нарушений.

■ нормализацию функции щитовидной железы.

■ восстановление гемодинамики органов малого таза и функций полового аппарата.

■ лечение сопутствующей патологии.

■ использование гепатопротекторов и энтеросорбентов.

Все больные обследуются на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, микоплазмы, герпетическую и цитомегаловирусную и др.). Изучается состояние щитовидной железы, гепатобилиарной системы, вен нижних конечностей. При наличии показаний производится холецистэктомия, струмэктомия, удаление варикозно расширенных вен. С учетом характера возбудителя проводится антибактериальное лечение, уточняется форма эндометриоза (узловая, диффузная, кистозная), степень его распространения, вовлечение в процесс смежных органов, наличие сопутствующей патологии. Изучается аллергоанамнез. Уточняются возраст женщины, семейное положение, отношение к беременности.

■ Обязательным компонентом лечения является иммунокоррекция. Рекомендуется последовательное назначение аутосеротерапии, спленина, циклоферона. Аутосыворотка готовится из крови больного в асептических условиях. Кровь (25 мл) на 30 мин помещают в термостат при 37°С, затем на 30 мин в холодильник при 4°С, 5 мин центрифугируют при 1000 оборотах в минуту, сыворотку отсасывают и по 0,5 мл запаивают в стерильные ампулы, хранят замороженной до 20 дней. Вводят внутрикожно в область предплечья или бедра по 0,2 мл в 3–4 точки ежедневно в течение 15–20 дней. Спленин вводят по 2 мл внутримышечно ежедневно 20 дней. Наряду с влиянием на иммунитет спленин нормализует функции печени, коры надпочечников, снижает уровень гистамина крови. Циклоферон или неовир вводят по 2 мл внутримышечно в 1, 2, 4, 6, 8–й дни менструального цикла, затем через 2 недели по 2 мл внутримышечно через день еще 5 инъекций.

■ Поливалентные ингибиторы протеаз (антогозан или овомин) инактивируют протеолитические ферменты, уровень которых повышен у больных эндометриозом. Овомин вводится внутривенно в условиях стационара.

■ Препараты седативного и анксиолитического действия назначают за 3–4 дня до и во время менструации: настойка валерианы по 25 капель 3 раза в день, пустырника по 30–50 капель 3 раза в день, комплексный растительный препарат новопассит по 1 чайной ложке 2–3 раза в день, магне В₆ по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, ноотропил (пирацетам) по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении 20–30 дней. Ксанакс (алпразолам) по 0,25 мг 1–3 раза в день, ксанакс ретард по 0,25–0,5 мг в день (успокаивающее, антидепрессивное, вегетотропное и сосудистостабилизирующее действие). Выбор препаратов проводят с учетом характера, степени выраженности симптоматики, наличия психотравмирующих ситуаций. Оксибутират лития в виде 20% раствора вводят внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки 14 дней (стресс–лимитирующий эффект, нормализует циркадный ритм гормонов).

■ Антиоксидантная терапия – витамин Е (α–токоферол ацетат) – по 100 мг в сутки в течение 14 дней. Каротин (β–каротин) – по 15 мг 3 раза в день 14 дней и др.

■ Внутрисосудистый лазер с мощностью излучения 1,5 мВт, длиной волны 0,63 мкм, волокнистый оптический световод диаметром 400 мкм, в кубитальную вену по 30 мин в течение 5 дней.

■ При доступных локализациях эндометриоза – введение в очаги 1–2% раствора прогестерона по 0,2–0,5 мл в очаги эндометриоза через день 3–5 раз в лютеиновую фазу цикла на протяжении 3–4 месяцев. Метод высокоэффективен при эндометриозе рубца, пупка, шейки матки, влагалища, 1% раствор йода по 0,1–0,2 мл в доступные очаги эндометриоза через 1–2 дня с 6–го по 14–й день цикла на протяжении 3–4 циклов.

■ Магнитотрон МКМ 1 – индукция 40 мТл на область кожной проекции селезенки в положении больной лежа на правом боку, экспозиция 10 мин в течение 3 дней.

■ Гипербаричекая оксигенация – давление 1,5 АТ, экспозиция от 40 до 50 мин, курс 6–10 процедур.

■ Радоновые ванны продолжительностью 10 мин, с концентрацией радона 72–100 нКи/л, температурой 37°С через день или ежедневно, 2 курса с интервалом 12 месяцев. Орошения гинекологические продолжительностью 15 мин, курс 10–15 процедур.

■ КВЧ–терапия, выходная мощность 15–45 мВт, длительность сеанса 20 мин, курс 10 процедур (аппараты «Явь–1» и «Адра»).

Таблица 9.3. Симптоматическое лечение.

Препарат	Доза
При болях
Напросин (напроксен)	По 1 таблетке 250 мг 2 раза в сутки
Свечи ректальные по 250 мг
Диклофенак натрия	Свечи ректальные 50 мг 1 раз в день 10 дней
Магне В6 (магния лактат 500 мг, пиридоксина гидрохлорид 125 мг)	По 1 таблетке 2–3 раза в сутки за 3–4 дня до и во время менструации
При меноррагии
Изоптин (верапамила гидрохдорид)	По 40 мг 1–2 раза в сутки в течение 3 суток
0,25% раствор 2 мл в шейку матки 1–2 раза в сутки в течение 3 суток
При длительном гормональном лечении, хроническом холецистите, гастрите, колите 1–2 курса в год
Энтерогель	По 1 столовой ложке 3 раза в день через 2 ч после приема пищи на протяжении 20 дней
Панзинорм	По 1 драже 3 раза в сутки во время еды
Холензим	По 1 таблетке 1–3 раза в сутки
Фестал	По 1 драже 1–3 раза в сутки во время или сразу после еды
Сирепар	По 2–3 мл внутримышечно или внутривенно на протяжении 2–6 недель
Эссенциале	По 2 капсулы 2–3 раза в сутки во время еды в течение 1–2 месяцев
При сочетании эндометриоза с воспалением придатков матки
Унитиол	5% раствор 5 мл внутримышечно, 5 инъекций
Натрия тиосульфат	30% раствор по 10 мл внутривенно через день, 15 инъекций
Натрия тиосульфат	1% растовор по 50 мл в виде микроклизмы (противоспалительное, десенсибилизирующее действие, способствует рассасыванию зрелого коллагена), 20 инъекций
Димексид	30% расотвор в тампонах во влагалище
В случаях повышения секреции пролактина
Бромкриптин, бромэргон	Таблетки по 2,5 мг, 4–6 месяцев

Варианты гормонотерапии представлены в табл. 9.4.

Таблица 9.4. Варианты гормонотерапии.

Эндометриоз, варианты клинической ситуации	Варианты лечения	Продолжительность лечения
Произведена органосохраняющая операция, планируется беременность	Золадекс 3,6 мг 6 месяцев (1 раз в месяц), или 10,8 мг 2 раза в 6 месяцев, или другие агонисты ГнРГ. После родов – монофазные ОК с преобладанием гестагенов (овидон, ригевидон, микрогион, марвелон)	№ 6По контрацептивной схеме 1–3 года
Органосохраняющая операция со стерилизацией	Депо–провера по 150 мг внутримышечно	Через 2 недели № 4, через 3 недели № 5, затем через 3 месяца № 3
Сочетание эндометриоза и миомы матки. Органосохраняющая операция, планируется беременность	а) Золадекс (другие α–ГнРГ). Роды, с восстановлением менструации – монофазные ОК с преобдаданием гестагенов по контрацептивной схеме	№ 6
1–3 года
б) Тамоксифен 10–20 мг 1 раз в сутки в непрерывном режиме и парлодел 2,5 мг, затем монофазные ОК с преобладанием гестагенов	6–8 месяцев
1–3 года
Малые формы эндометриоза. Консервативное лечение без операции	а) Золадекс (другие α–ГнРГ), затем монофазные ОК с преобладанием гестагенов по контрацептивной схеме	№ 61–2 года
б) Золадекс, депо–провера 150 мг через 21 день	№ 2 № 6
С восстановлением менструации после лечения или родов ОК по контрацептивной схеме	1–2 года
в) Депо–провера 150 мг через 14 дней № 4, через 21 день № 6	6–8 месяцев
С восстановлением менструации монофазные ОК по контрацептивной схеме	1–3 года
Малые формы эндометриоза в сочетании с миомой матки, не пре вышающей 7 недель беременности. Консервативное лечение (без операции)	а) Тамоксифен 10–20 мг и парлодел 2,5 мг.	6–7 месяце
Затем монофазные ОК по контрацептивной схеме.	1–3 года
б) Депо–провера 150 мг через 21 день	6–8 месяцев
Тамоксифен по 10 мг,	4–6 месяцев
затем монофозные ОК по контрацептивной схеме	1–2 года
Эндометриоз шейки, влагалища, ретроцервикальный, рубца, пупка в сочетании с другими локализациями	Прогестерон 1–2% раствор и (или) йод 1% раствор в очаги эндометриоза	3–4 месяца
Депо–провера.	6 месяцев
Затем монофазные ОК по контрацептивной схеме	1–2 года
Эндометриоз шейки, влагалища, рубца, пупка или другой доступный очаг	Прогестерон 1–2% раствор или/и йод 1% растовр в очаги № 3–5.	3–4 месяца
Затем монофазные ОК или гестагены в режиме контрацепции	1–2 года
Экстирпация матки с придатками	Один из гестагенов с учетом возраста: депо–провера 150 мг 1 раз в 3 месяца	6–7 месяцев
Дюфастон по 0,5 мг	6–7 месяцев
Микролют 0,03 мг
Норэтистерон 0,5 мг
Примолютнор 5 мг
Норколут 5 мг
Затем один из следующих препаратов: климонорм, климен, прогинова, гинодиан–депо, ливиал	1–3 года и более

■ ПМП (постоянное магнитное поле) 40 мТл с экспозицией 15 мин на низ живота или во влагалище, 10–15 процедур с интервалом 2 месяца, 3 курса.

■ Иглорефлексотерапия с учетом локализации патологического очага, активности процесса и сопутствующих заболеваний (по методике В.Л. Силява, 1988).

■ Интервальная нормобарическая гипокситерапия, 12–15 сеансов, 1–2 раза в год. Наряду с клиническим эффектом снижает уровень маркеров эндогенной интоксикации – молекул средней массы, ЦИК, нормализует уровень пролактина, Т₃, Т₄, ТТГ.

■ Витамины А, Е, С, В₁, В₆ (антиоксикапс по 1 драже 3 раза в день, АОК с селеном по 1 таблетке в день, 10 дней).

■ Адаптогены – элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, заманиха (по 20–25 капель перед едой утром и днем в течение 1–2 месяцев).

■ Энтеросгель – кремнийорганической сорбент. Адсорбирует из крови и кишечника токсические вещества и продукты незавершенного метаболизма. Применяется по столовой ложке 3 раза в день через 2 часа после приема пищи на протяжении 2–3 недель, 2 раза в год.

■ Антигипоксант – бемитил по 0,25 г 2 раза в день, 3 дня; после 3–дневного перерыва повторить 3–дневный прием.

Учитывая удельный вес эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости, быстрые темпы его роста, тяжесть течения, влияние на трудоспособность, деторождение, необходима диспансеризация этой категории больных. В задачи диспансеризации больных эндометриозом должна входить: коррекция нарушений параметров гомеостаза; трудовая и социальная реабилитация больных; предупреждение рецидива эндометриоза; создание гипоэстрогенного фона или псевдоменопаузы для подавления пролиферативных процессов в очагах эндометриоза; предупреждение побочных действий длительного гормонального лечения; терапия сопутствующей патологии; обеспечение адекватного наблюдения в связи с высоким риском онкозаболеваний; проведение заместительной терапии в случаях радикальных операций и в постменопаузальном периоде с целью профилактики остеопороза, сердечно–сосудистой патологии и оптимизации качества жизни женщины.

Профилактика.

■ Четкая организация санитарно–просветительной работы, направленной на популяризацию здорового образа жизни, охраны репродуктивного здоровья, культуры сексуальных отношений.

■ Предупреждение в пре– и пубертатном периоде гипоплазии гениталий, ювенильных кровотечений и высокого инфекционного индекса.

■ Диспансеризация женщин, имеющих конституциональнонаследственную предрасположенность к развитию эндометриоза.

■ Профилактика инфекции, передающейся половым путем, ранняя ее диагностика.

■ Предупреждение стрессовых ситуаций, снятие напряжения неспецифической защитно–адаптационной реакции организма на чрезмерный или длительный стресс.

■ Снижение числа абортов, инвазивных методов исследования в гинекологии.

■ Исключение у женщин группы риска по эндометриозу использования внутриматочных контрацептивов.

■ Широкое внедрение при планировании семьи низкодозированных оральных контрацептивов.

■ Замена диатермохирургических вмешательств на шейке матки на криодеструкцию или лазерную вапоризацию.