Г.-О. Томашофф. Транскультуральные перспективы художественного творчества душевнобольных и его влияние на современную психиатрическую практику. История психиатрии красноречиво свидетельствует о наличии у пациентов потребности в художественном творчестве, связанной с феноменом «психиатрического искусства» и характерным для него особым изобразительным стилем (наиболее ярко проявляющимся у больных шизофренией). В связи с этим нельзя не упомянуть имен Г. Принсхорна (Prinzhorn, 1922) и Л. Навратила (Navratil, 1965, 1969), которые одними из первых обратили внимание на феномен «психиатрического искусства». Современные искусствоведы также соглашаются с постулатом о том, что это отдельный вид творчества, который, несмотря на многочисленные попытки определения «шизофренического стиля» (Navratil, 1965, 1969; Rennert 1975), ни разу не был подтвержден. Каким же образом можно подтвердить или опровергнуть предположение о существовании такого стиля? Если особый «шизофренический стиль» действительно существует, он в значительной мере должен быть независим от культурного окружения. Поэтому для того, чтобы подтвердить или опровергнуть факт его существования, следовало бы провести интеркультуральное сравнительное исследование творчества психиатрических пациентов. Одной из попыток такого рода можно считать сравнение художественных работ психиатрических пациентов из Африки и Европы, предпринятое в рамках выставки «Утверждая достоинство людей через изобразительное искусство». Существуют ли какие-либо общие черты в художественных работах пациентов, представляющих эти две культурные традиции? И если они есть, то в чем они состоят? Существуют ли культурно специфические признаки в творчестве европейских и африканских пациентов, характеризующие их как представителей того или иного этноса, в котором они выросли? Художественные работы всех психически больных пациентов действительно характеризуются некоторыми общими признаками. Однако прежде всего следует подчеркнуть значимость культурного окружения, накладывающего свой отпечаток на симптомы психического заболевания и их восприятие людьми, окружающими больного. Например, на одном из симпозиумов Всемирной психиатрической ассоциации психиатр с Берега Слоновой Кости рассказывал о том, что в его культуре больные шизофренией обычно выбираются на роль исполнителей сакральных танцев. Они воспринимаются окружающими не как больные, а как люди, играющие важную роль в обществе и заслуживающие всеобщего уважения. Для меня как представителя западной культуры с характерными для нее представлениями о психических заболеваниях подобное отношение к больным шизофренией показалось довольно необычным. Я был удивлен ничуть не меньше, когда услышал выступление еще одного психиатра – на это раз из США – рассказавшего о деятельности открытой им клиники для лиц с сексуальными аддикциями. Мне было бы трудно представить себе, что понимается под этим понятием (т. е. под словосочетанием «сексуальные аддикции»), например, в Париже и, тем более, в таком государстве, как Берег Слоновой Кости. Я все больше убеждаюсь в том, что все принятые в психиатрии представления культурально обусловлены, и наши попытки определить четкие границы психических заболеваний и механизмы их развития являются не чем иным, как отражением нашего стремления защитить себя от тех переживаний и форм опыта, которые отличны от наших собственных. В то же время, эти отличия заключают в себе значительный потенциал для преодоления стигматизации тех, кого мы признаем психически больными. Не менее важным мне представляется адекватное понимание потребностей тех, кто обращается к нам за помощью. Если мы поймем переживания этих людей, мы сможем преодолеть их страх и ответить на их нужды, в этом случае творчество больных может стать языком нашего общения с ними. Я бы хотел обратиться к работам, которые экспонировались на выставке в Гамбурге. Я считаю, что они могут помочь нам осознать динамический характер изобразительного творчества больных шизофренией и то, что оно в определенной мере универсально, иными словами, мы сможем найти образцы подобного творчества как в Европе, так, например, и в Африке. Анализ переживаний больных шизофренией позволяет заключить, что это заболевание характеризуется дезинтеграцией познавательной деятельности и выраженной экзистенциальной тревогой, которая часто доминирует в клинической картине болезни. При этом формируется порочный круг, когда дезинтеграция вызывает тревогу, а тревога, в свою очередь, усиливает дезинтеграцию. Например, на картинах Я. Тумангеловой из Болгарии и П. Рейшела из Австрии мы можем видеть, как фигуры людей постепенно начинают утрачивать свою структуру. Их изображения словно «расплавляются» и утрачивают многие важные детали. Воспринимая эти работы, мы даже можем ощутить страх дезинтеграции. Те же особенности присущи работам Р. Илюмока из Нигерии. Сходство симптомов заболевания у больных шизофренией из разных стран отражается в их художественной продукции, которая, независимо от их культурного опыта, также имеет ряд общих черт. Попытаемся сравнить несколько картин одного и того же автора. А. Блитзштейн из Австрии создавал свои работы в разное время, находясь в личных состояниях. Первая его картина свидетельствует об активно протекающем процессе дезинтеграции, что отражается в расплывчатости черт лица персонажа на портрете. Вторая и третья картины, написанные Блитзштейном спустя два года, характеризуются более четким рисунком. На этих картинах изображены «лунные телята» (выражение самого художника). Он объяснил, что эти существа регулярно посещают его в период полнолуния, и выразил сожаление, что у него не было под рукой фотоаппарата, поэтому ему пришлось их рисовать, вместо того чтобы сфотографировать (Thomashoff, Naber, 1999). Он также сказал, что психиатры ему не верят, и это свидетельствует о том, что они сумасшедшие. Они все воспринимают совершенно наоборот. Если сравнивать формальные особенности этих картин, можно заметить, что позднейшие изображения характеризуются более четкой структурой. Состояние автора работ в период создания более поздних изображений характеризовалось большей стабильностью. Бред, связанный с убеждением автора работ в том, что его посещают некие существа, позволил ему объяснить состояние страха и дезинтеграции, которое он переживал в прошлом, что способствовало стабилизации его эмоционального состояния и, в свою очередь, привело к замедлению дезинтеграции. Тем самым порочный круг был разорван, бредовая продукция способствовала снижению тревоги и психологической защите пациента. Однако в психиатрической практике нам часто приходится констатировать наличие бреда, резистентного к лечению. Возможно, это в какой-то мере связано с тем, что бред является не ядерным симптомом болезни, а скорее защитным механизмом, позволяющим больным справиться с психотической тревогой. Это означает, что, для того чтобы избавить больного от бреда, мы должны, прежде всего, нейтрализовать тревогу. Очевидно, что это возможно далеко не всегда, но Бенедетти, в частности, показал, что именно снятие тревоги может быть основной задачей психотерапевтической работы с психиатрическими пациентами (Benedetti, 1999). Он предлагает больному создать какой-нибудь рисунок, затем копирует его, тем самым демонстрируя пациенту свою готовность принять его взгляд на мир. Благодаря этому пациент более не чувствует себя одиноким, и необходимость в использовании бреда в качестве основного средства защиты от психотической тревоги исчезает сама собой. В работах еще одного психиатрического больного, Илюмока, мы также можем видеть, что более поздние изображения характеризуются большей устойчивостью и связаны с образом некого всемогущего божества. Этот образ помогает пациенту объяснить свои переживания и защищает его от тревоги. К сожалению, попытки остановить или замедлить шизофренический процесс посредством активизации защитных механизмов пациента, биологической терапии либо тех или иных методов психотерапии эффективны далеко не всегда. Очень часто дезинтеграцию личности пациента остановить невозможно, результатом чего является его растущая дезадаптация. Эти процессы находят отражение и в художественной продукции больных. Можно провести параллели между художественной продукцией психиатрических пациентов из разных стран. Многие «классические» образцы творчества психиатрических пациентов характеризуются стилистической монотонностью, что отличает их от художественной продукции здоровых лиц, придает им оригинальность и отражает измененное восприятие реальности их авторами. Навратил (Navratil, 1965, 1969) перечисляет некоторые наиболее характерные стилистические особенности художественных работ пациентов, больных шизофренией. Реннерт (Rennert, 1975) расширил список данных особенностей. Мы можем проследить их, например, обратившись к работам Клаудио Уливери, который все время рисует пирамиды разного цвета, заполняя их изображениями все пространство холста, или к орнаментам, созданным Антоном Мюллером. Те же самые признаки свойственны художественной продукции африканских художников, например, работам анонимного автора из Марокко, а также рисункам Саймона Соха из Бенина, все время рисующего бутылки. Все эти работы можно рассматривать как отражение в какой-то мере упрощенного, но в то же время оригинального восприятия окружающего мира, характерного для хронически больных шизофренией. Они отражают их потребность в целостном восприятии реальности, даже в тех случаях, когда образы окружающего мира характеризуются фрагментарностью. Разрушение существующей системы восприятия человеком окружающего мира диктует необходимость в ее реорганизации, которая по сути представляет собой творческий процесс – если исходить из того, что творчество связано с переструктурированием представлений. Это объясняет, почему Навратил и другие авторы рассматривают шизофренический процесс как потенциально творческий и считают, что больные шизофренией характеризуются тонкой психической организацией. Если попытаться объяснить все эти факты в рамках единой концепции шизофренического процесса, связав их с особенностями художественной продукции больных, то можно прийти к следующим выводам. Дезинтеграция познавательных процессов и связанная с ней экзистенциальная тревога взаимно усиливают друг друга, что ведет к развитию панического состояния. Это приводит к распаду образов в художественных работах пациентов. Различные формы объяснения больными своих переживаний, включая бредовую продукцию, способствуют разрушению порочного круга. То, что окружающие трактуют как бред, на самом деле позволяет больным увидеть в своих переживаниях и художественных работах смысл. Переживаемое ими при этом субъективное облегчение выражается в том, что их восприятие становится более целостным, а изображения начинают характеризоваться более четкими формами. Если же патологический процесс продолжается и бредообразование перестает защищать больного от экзистенциальной тревоги, его взаимодействие с окружающим миром становится все более ограниченным, что отражается в возрастающей монотонности изобразительного стиля. Таковы наиболее общие соображения, связанные с психологией художественного творчества при психических заболеваниях. Можно предположить, что некоторые особенности художественной экспрессии больных отражают те аспекты их психического функционирования, которые имеют транскультуральный характер – некие базовые характеристики шизофренического процесса, которые можно наблюдать у больных с различным культурным опытом и которые, по всей видимости, определяются особенностями передачи информации на уровне синапсов. В то же время содержание художественной продукции может быть связано и с культурным опытом пациентов, в значительной мере определяясь структурой протеинов как основных носителей информации на уровне долговременной памяти. Хотя оба эти аспекта информационного обмена взаимосвязаны, можно предположить, что первый из них в большей степени чувствителен к фармакотерапевтическим воздействиям, а второй – к психотерапии. Если это предположение верно, то как можно объяснить тот факт, что психотерапия часто эффективна при психозах? Я полагаю, что это обусловлено тем, что далеко не все психозы связаны с шизофреническим процессом. Некоторые из них могут являться следствием глубокого психодинамического кризиса, представляя собой своеобразные «психодинамические психозы». Возможно, именно поэтому при некоторых психозах психотерапия является достаточно эффективной формой лечения, в то время как в других случаях для достижения лечебного эффекта может потребоваться фармакотерапия. Это также объясняет, почему в некоторых случаях заболевание сопровождается дезинтеграцией познавательных процессов (главным образом при шизофрении и некоторых органических заболеваниях головного мозга), что отражается в художественной продукции пациентов. Изучение особенностей функционирования мозга человека при психических заболеваниях в недалеком будущем поможет подтвердить или опровергнуть данные предположения. В связи с вышесказанным возникает вопрос: какие же формы психотерапии могут быть использованы при психических заболеваниях? Мы живем в постмодернистском обществе, характеризующемся выраженными деконструктивистскими тенденциями и деидеологизацией общественного сознания. Основным критерием жизнеспособности того или иного психотерапевтического метода является степень его эффективности. Если метод оказывается недейственным, то нет никакого смысла сохранять приверженность ему. Критерием же эффективности метода является субъективное благополучие клиентов и качество их отношений с окружающими. Мне представляется, что современная психотерапия должна быть биологически обоснованной, но в то же время дополняться элементами психодинамической и социально-конструктивистской теорий и быть прагматически ориентированной. Если будет показано, что фармакотерапия психических заболеваний является эффективным методом лечения, она должна применяться. Однако, как было отмечено выше, ее результативность обусловлена, главным образом, воздействием на нарушения на уровне синаптической передачи информации. Если же то или иное психическое заболевание связано с преимущественными нарушениями на уровне структуры протеинов, определяющих долговременное сохранение информации, более эффективной может быть психотерапия, ориентированная на изменение и развитие системы отношений пациента, причем такая психотерапия должна принимать во внимание коммуникативные особенности больного и предполагать использование вербальной, сенсомоторной, художественной или музыкальной экспрессии. Восприятие пациентом себя и окружающего мира может быть изменено в результате его освобождения от раннего травматичного материала. Использование тех или иных форм и методов психотерапии с этой целью в значительной степени должно определяться культурным окружением больного, мы должны обращать особое внимание на то, не приведет ли применение того или иного метода диагностики и лечения к стигматизации больных, и поддерживать развитие социально-сенситивных концепций психотерапии. На мой взгляд, сравнение изобразительной продукции художников из разных стран дает возможность увидеть в работах различия, обусловленные культурным опытом, и использовать их для повышения нашей толерантности. Если те или иные взгляды на психическое заболевание, характерные для определенного общества, оказываются прагматически ценными, их следует признать правильными и полезными. Благодаря обмену представлениями каждая сторона может чему-то научиться и попытаться проверить, насколько эффективно использование представлений другой стороны. Это отнюдь не означает, что эти представления должны механически использоваться в ином культурном контексте, связано ли это с применением коммерциализованных западных психотерапевтических практик в Африке или традиционных африканских систем целительства на Западе. При восприятии иных систем взглядов мы должны проявлять высокую степень терпимости и открытости и в то же время тщательно оценивать их с учетом своеобразия социального и культурного контекста их применения. Литература. Benedetti G. Das Symptom als kreative Leistung // Psyche und Kunst / Ed. by H.-O. Thomashoff, D. Naber. Stuttgart, 1999. Blitzstein A. Psyche und Kunst // Psyche und Kunst / Ed. by H-O. Thomashoff, D. Naber. Stuttgart, 1999. Navratil L. Schizophrenie und Kunst. Linz, 1965. Navratil L. Psychopathologie und Kunst. Munchen, 1969. Prinzhorn H. Bildnerei der Geisteskranken. Berlin, 1922. Rennert H. Eigengesetze des bildnerischen Ausdrucks bei der Schizophrenie // Geisteskrankheit – bildnerischer Ausdruck und Kunst / ed. by A. Bader. Bern, 1975.