Выявление пациентов при обращении за медицинской помощью.

Основные задачи медицинских работников пмп по выявлению пациентов с активными формами туберкулеза.

Врачи, фельдшеры и медсестры ПМП – это, как правило, те работники здравоохранения, к которым пациент с характерной симптоматикой обращается за первичной медицинской помощью до установления диагноза. Все исследования должны быть проведены быстро (за 2–3 дня), чтобы снизить риск распространения инфекции.

В обязанности работника ПМП входят следующие задачи по выявлению ТБ:

1. Заподозрить ТБ у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию.

2. Обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания в соответствии с существующим алгоритмом (см. раздел 3.1.2), согласно которому необходимо:

* собрать анамнез и провести физикальное исследование пациента;

* обеспечить сбор качественного диагностического материала (чаще всего – мокроты);

* передать собранную мокроту для проведения исследования в центры микроскопии (лаборатории 1 уровня);

* провести рентгенологическое исследование пациента.

Если выявлены изменения, указывающие на воспалительный процесс в легких и исследования мокроты на ТБ отрицательные, можно провести неспецифическую тест-терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия, после чего повторить исследования;

* направить пациента с подозрением на ТБ в организацию специализированной фтизиатрической службы для подтверждения диагноза и назначения лечения;

* обеспечить при работе с пациентом с подозрением на туберкулез необходимые меры инфекционного контроля.

3. Наблюдать за лицами из групп высокого риска развития ТБ и обеспечить их рентгено-флюорографическое и/или микробиологическое исследование в соответствии с существующими нормативными документами (см. раздел 4.2.), а в случае выявления у них туберкулезного процесса при проведении плановых профилактических исследований направить их в специализированные противотуберкулезные организации.

4. Проводить плановую туберкулинодиагностику у детей и направлять их, в случае необходимости, на консультацию к фтизиопедиатру.

5. При направлении пациентов в противотуберкулезные организации провести обучение пациента:

* объяснить им, что ТБ излечим при регулярном приеме всех ПТЛС и соблюдении необходимой длительности лечения;

* подчеркивать важность обследования семейных и иных близких контактов пациента, чтобы выявить вторичные случаи заболевания ТБ;

6. Оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц, включая детей в возрасте до 17 лет. 

Алгоритм выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых в организациях первичной медициской помощи и общелечебной сети.

Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания должны проводиться у следующих категорий пациентов:

1. с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторными симптомами): продуктивный / сухой кашель более 3 недель; кровохарканье; боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

2. с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель: повышение температуры тела; слабость;повышенная потливость, особенно в ночное время; потеря массы тела и др.

В случае обращения пациента с наличием кашля и/или другими вышеперичисленными симптомами в организации ПМП или при появлении данных клинических проявлений у пациентов стационаров следует использовать следующий алгоритм обследования пациентов и дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания (Рис.1).

Во всех случаях обследования пациента с респираторными и/или интоксикационными симптомами необходимо после сбора анамнеза, выявления факторов риска ТБ и физикального обследования необходимо обследовать пациента рентгенологически (или флюорографически) и 3-х кратно осуществить бактериоскопию мокроты. По результатам этих исследований возможны 4 варианта.

В случае варианта «А», когда кислотоустойчивые бактерии (КУБ) в мокроте не обнаружены, а при рентгенологическом обследовании выявлены ранее не регистрируемые изменения со стороны органов дыхания, пациенту необходимо провести неспецифическую тест-терапию в течение 10–14 дней. Данной категории пациентов с целью тест-терапии не следует назначать антибиотики, обладающие антимикобактериальной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, линезолид).

При полном или значительном рассасывании воспалительных изменений в легких, улучшении общего состояния пациента, следует трактовать выявленные изменения как пневмонию и продолжить наблюдение (и/или лечение) в общей лечебной сети.

В случае отсутствия или незначительной клинико-рентгенологической динамики следует дополнительно сдать 2 образца мокроты (индуцированной мокроты) для выявления МБТ бактериологическим методом, провести тестирование пациента на ВИЧ, а также, при необходимости, направить пациента на консультацию к фтизиатру, исследовать мокроту на неспецифическую микрофлору, осуществить спирографическое исследование с функциональными пробами.

Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от результатов проведенных обследований и консультаций.

При высевании возбудителя туберкулеза, обнаружения ВИЧ-инфекции пациент направляется на консультацию (лечение) в противотуберкулезный диспансер, где могут устанавливаться диагнозы туберкулеза, ВИЧ-ассоциированиого туберкулеза (ВИЧЛГБ) и/или м и кобактериоза.

При выявлении бронхообструктивиой патологии пациент направляется на консультацию к пульмонологу для установления клинического диагноза ХОБЛ, бронхиальной астмы или других заболеваний органов дыхания.

При нормальной функции внешнего дыхания причиной кашля может быть нереспираторная патология, например гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭРБ), повышение стимуляции п. vagus, раздражение плевры или диафрагмы, нсихогеиный фактор.

При затруднениях с диагнозом в дальнейшем проводится дообследование (бронхоскопия, компьютерная томография, видеоторакоскопия с биопсией легких) с последующей консультацией узкопрофильных специалистов для всряфикацнн легочного заболевания.

В случае варианта «Б», когда у пациента с характерными для туберкулеза жалобами не выявлено рентгенологических изменений со стороны органов дыхания и не обнаружено кислотоустойчивых бактерий в мокроте причинами кашля и других симптомов могут быть острый бронхит (затяжное течение) или воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При исключении данной патологии пациенту назначаются дополнительные исследования, рекомендуемые для пациентов с отсутствием клинико-рентгенологической динамики на фоне назначения антибиотиков широкого спектра действия с последующим алгоритмом действия в соответствии с вариантом «А». Использование указанных дополнительных методов обследования позволяет выявить (или исключить) патологический, в том числе специфический процесс в органах дыхания (в легких, внутригрудных лимфоузлах и бронхиальном дереве) даже при кажущемся отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки.

При вариантах «В» и «Г», когда у пациента в мокроте обнаружены кислотоустойчивые бактерии (при наличии рентгенологически видимых изменений в легких или даже при их отсутствии), необходимо направить его на консультацию (и/или лечение) в противотуберкулезный диспансер.

Методы диагностики ТБ у беременных женщин не должны включать рентгенологическое обследование, в особенности в течение первого триместра беременности.

Особенности выявления внелегочного туберкулеза.

Симптомы внелегочного ТБ связаны со спецификой органов, пораженных болезнью: лимфатических узлов, плевры, гортани, оболочек мозга, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, костей, позвоночника, кожи и глаз.

Заболеваемость внелегочными формами ТБ (без патологического процесса в легких) составляет от 7 до 15% от общего числа случаев заболевания ТБ в регионах с низкой распространенностью ВИЧ.

Поскольку получение материала на обследование представляет определенную трудность при некоторых формах локализации патологического процесса, бактериологическое подтверждение заболевания часто затруднено. При внелегочной локализации количество клеток M. tuberculosis в диагностическом материале незначительно, поэтому часто не представляется возможным выявить КУБ методом микроскопии. Например, микроскопия плевральной жидкости при туберкулезном плеврите и ликвор при туберкулезном менингите позволяет обнаружить КУБ только в 5–10% случаев. Учитывая ограниченные возможности микроскопии, при диагностике внелегочного ТБ большое значение имеют данные, полученные в результате культурального и гистоморфологического исследования биопсионного материала от любой локализации при наличии возможности, например, из лимфатических узлов методом биопсии.

Объём обследования с целью диагностики внелёгочных форм туберкулёза (в том числе выполнение посевов на МБТ мочи и менструальной крови) определяется врачом-специалистом по внелёгочному туберкулёзу (фтизиоурологом, фтизиоортопедом, фтизиогинскологом).

Показаниями для консультации врача-специалиста по внелёгочному туберкулёзу являются:

1. длительно протекающие, рецидивирующие воспалительные процессы любой локализации при отсутствии эффекта от проводимой неспецифической терапии;

2. туберкулёз любой локализации в анамнезе;

3. установленный контакт с пациентом, больным туберкулёзом;

4. подозрительные на туберкулёз изменения, выявленные лучевыми методами диагностики;

5. бесплодие (у женщин).

Ролью организаций ПМП в своевременной диагностике внелёгочного туберкулёза является обязательное бактериологическое и гистологическое исследование патологически изменённых тканей при проведении оперативных вмешательств у пациентов с подозрением на туберкулёз (пункции, биопсии, отделяемое свищей, ран).

Диагноз внелегочного туберкулеза должен быть основан как минимум на одном положительном результате культурального и/или данных гистологического исследований или на очевидных клинических данных, подтверждающих заболевание внелегочной формой туберкулеза. Установление диагноза и назначение полного курса противотуберкулезной терапии осуществляется комиссионно.