Глава 5. Профилактика и выявление туберкулеза у детей. Инструкция по туберкулезу. Фтизиатрия.

Фтизиатрия.

Глава 5. Профилактика и выявление туберкулеза у детей.

Стратегический подход к снижению бремени туберкулеза у детей включает два базовых компонента:

1. Профилактика туберкулеза. Меры по профилактике должны включать обследование детей, наиболее подверженных риску заболевания туберкулезом – из семейного контакта с пациентом – для выявления и лечения заболевших детей, а также детей, у которых не обнаружено признаков заболевания и им предписывается профилактическое лечение ПТЛС.

Приоритетным мероприятием по защите от туберкулеза детей в условиях эпидемического неблагополучия является специфическая вакцинация БЦЖ. Она осуществляется медицинскими работниками общей педиатрической лечебной сети под контролем противотуберкулезной службы.

2. Ведение случаев туберкулеза. Означает проведение мероприятий по верификации диагноза, лечению, регистрации детей, больных туберкулезом, и представлению отчетности в соответствии с требованиями международных стандартов и руководств. Особое внимание при этом уделяется лекарственно-устойчивым формам ТБ, так как их диагностика и лечение связаны со значительными трудностями.

Противотуберкулезная вакцинация.

БЦЖ – живая аггенуированная вакцина на основе штамма M.bovis. Расширенная программа ВОЗ по иммунизации рекомендует проводить БЦЖ-вакцинацию детей сразу после рождения, в особенности, в странах с высокой распространенностью туберкулеза, к которым относится Республика Беларусь.

Согласно данным опубликованных источников, показатель эффективности вакцинации в разных странах варьирует от 0% до 80%. Причинами таких различий могут быть, в частности: тип вакцин БЦЖ, используемый в разных странах, различия штаммов M.tuberculosis, преобладающих в разных регионах, уровень трансмиссии инфекции, иммунитет населения к M.tuberculosis, а также практика проведения иммунопрофилактики. С другой стороны, эффективное применение вакцины БЦЖ позволяет снизить заболеваемость такими наиболее тяжелыми формами заболевания, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, предотвратить смертность детей от туберкулеза.

Вакцинация детей против туберкулеза проводится в соответствии с календарем профилактических прививок, утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Общая характеристика вакцин, используемых для иммунизации.

Вакцинацию против туберкулеза проводят вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые ослабленные M.bovis вакцинного штамма BCG-1 Russia. Вакцина БЦЖ-М содержит уменьшенное вдвое весовое содержание микобактерий в прививочной дозе. Иммунизирующее действие вакцин основано на том, что живые микобактерии вакцинного штамма, размножаясь в организме (в основном регионарных лимфатических узлах) привитого, способствуют развитию длительного клеточного специфического иммунитета к туберкулезу.

Специфическая вакцинация против туберкулеза в условиях Республики Беларусь является обязательной и проводится на 3–5 сутки после рождения ребенка в условиях родильного дома или другой лечебно-профилактической организации вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Вакцинацией БЦЖ охвачено более 90% новорожденных, что, несомненно, позволяет поддержать значительно более низкую заболеваемость туберкулезом детей первых лет жизни и свести до единичных случаев наиболее тяжелые его формы – туберкулез центральной нервной системы и милиарный туберкулез.

Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6–8 недель после иммунизации. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета.

Противопоказания к вакцинации.

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М являются:

1. недоношенность с весом ребенка менее 2500г для БЦЖ и менее 2000г – для БЦЖ-М;

2. острые заболевания; внутриутробная инфекция;

3. гнойно-септические заболевания и генерализованные поражения кожи;

4. гемолитическая болезнь новорожденных; тяжелые поражения нервной системы; первичный иммунодефицит; злокачественные новообразования:

5. генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная ранее у других детей в семье;

6. ВИЧ-инфекция.

В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулеза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста. Детям, имеющим медицинский отвод от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию БЦЖ-М через 1 мес. после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес. после окончания лечения. Детей, временно освобожденных от прививок, следует взять под наблюдение и привить после снятия противопоказаний.

Методика проведения вакцинации и реакции на введение вакцины.

Прививки против туберкулеза должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники в строгом соответствии инструкциям по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач с обязательной термометрией, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М – в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.

Запрещены обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины. Не следует накладывать повязки или обрабатывать мазями, о чем родителей необходимо предупредить. Место введения вакцины следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4–6 недель, у ревакцинированных – через 1–2 недели. На месте введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5- 10мм с небольшим узелком в центре.

Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

Реакция подвергается обратному развитию в течение 2–3 месяцев, иногда более длительно. У 90–95% привитых на месте прививки через 4–6 месяцев образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми ежемесячно проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые должны регистрировать размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.), а также состояние регионарных лимфоузлов (левосторонних подмышечных, над- и подключичных, шейных).

В целях своевременного выявления осложнений педиатр информирует мать о нормальной реакции на введение вакцины. Развитие осложнений может быть связано с иммунодефицитным состоянием, перинатальной патологией и сопутствующими заболеваниями у детей раннего возраста, неправильными отбором детей и техникой вакцинации, плохим качеством вакцины и другими причинами. Кроме того, число поствакцинальных осложнений растет по мере улучшения их регистрации.

Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ.

Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ, подразделяют на 4 категории (по классификации ВОЗ):

1. 1-я категория – локальные кожные поражения в месте введения вакцины (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2. 2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (оститы, поражения кожи и др.);

3. 3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекця с генерализованным поражением и летальным исходом, которые возможны при врожденном или приобретенном иммунодефиците;

4. 4-я категория – пост-БЦЖ-синдром: клинические проявления аллергического характера, возникшие вскоре (первые часы или дни) после вакцинации БЦЖ (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т. п.).

Осложнения воспалительного характера проявляются, как правило, в период развития местной прививочной реакции – через несколько месяцев. Диссемииированные формы (БЦЖ-оститы) могут развиваться в более отдаленные сроки – через 1–2 года.

Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений:

1. Лимфадениты (регионарные, чаще подмышечные, иногда шейные, над- или подключичные с левосторонней локализацией, встречаются в основном у детей раннего возраста) – увеличение лимфатических узлов, консистенция которых вначале мягкая, эластическая, позже плотная; пальпация узлов безболезненна; кожа над ними не изменена или розоватого цвета; может сопровождаться казсификацисй с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Сроки возникновения – через 2–4 месяца после вакцинации.

2. Инфильтрат развивается через 1–2 месяца в месте введения вакцины: в центре может быть изъязвление размером 15–30мм и более, может сопровождаться увеличением регионарных лимфатических узлов.

3. Холодный абсцесс: опухолевидное образование без изменения кожи над ним; пальпация безболезненна, в центре определяют флюктуацию; нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов или изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия). Развивается через 1–3 месяца после прививки.

4. Язва – дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины: размер язвы от 10 до 20–30мм в диаметре, края подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто гнойным отделяемым.

5. Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию, в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры, форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая; поверхность гладкая, глянцевая; окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой; сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения. Чаще развивается после повторного введения вакцины.

6. Оститы – поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения, морфологически – туберкулезное воспаление). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию специфического процесса, является наличие в анамнезе вакцинации БЦЖ в течение последних 2-х лет и поствакцинального рубчика, ограниченность очага поражения, отсутствие изменений со стороны других органов и систем (органы дыхания, лимфоузлы), малосимптомнос течение на фоне значительных рентгенологических изменений костно-суставной системы, отсутствие контакта с пациентом с ТБ, отрицательный результат теста с гамма-интерфероном.

Единых рекомендаций по ведению детей с поствакцинальными осложнениями в разных странах не существует.

Алгоритм действий медицинских работников после введения ребенку противотуберкулезной вакцины, рекомендованный в условиях нашей республики, включает в себя несколько этапов наблюдения и обследования:

1. 1 этап. Каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции регулярно осматривает педиатр, обращая внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.

Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, длительно (свыше 6 месяцев) не заживающая местная прививочная реакция являются показанием для направления ребенка к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у фтизиатра детей с левосторонними подмышечными, над- и подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу увеличения лимфатического узла, «виража» туберкулиновых реакций, гиперергической чувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронических синовиитов и артритов.

2. 2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр во время консультации определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Там же проводят следующие исследования:

* лабораторные: общие анализы крови и мочи, бактериологическое и/или гистологическое исследование доступного биологического материала;

* туберкулинодиагностика (по показаниям);

* УЗИ-диагностика;

* обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям);

* при подозрении на БЦЖ-остит дополнительно рентгенографию пораженного отдела в двух проекциях;

* оформляется медицинский отвод от других профилактических прививок.

3. 3 этап. После обследования ребенка с подозрением на осложнение вакцинации направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза и назначения лечения, где проводят клинико-иммунологическое исследование, по показаниям – дополнительное рентгено-томографическое или компьютерное обследование.

При наличии операционного патологического материала (содержимое холодного абсцесса или натечника при поражениях костно-суставной системы, удаленный лимфоузел, материал, полученный после некрэктомии при деструктивных формах БЦЖ-остита) диагностический алгоритм включает обязательное гистологическое и бактериологическое исследование материала. С целью видовой идентификации возбудителя и верификации диагноза материал может быть доставлен в баклабораторию РНГПД пульмонологии и фтизиатрии для проведения молекулярно-генетического исследования с использованием «HAIN-теста».

При отсутствии операционного патологического материала верификацию диагноза целесообразно проводить при помощи тестов, основанных на определении интерферона-гамма, который выделяют сенсибилизированные Т-лимфоциты после их стимуляции специфическими антигенами МБТ. Одним из таких тестов является зарегистрированный и используемый в республике тест «QuantiFERON ТВ Gold In Tube». Из-за высокой специфичности тестов по причине отсутствия специфических антигенов МБТ у вакцинного штамма, результаты будут отрицательными в случае поствакцинального осложнения. Для пациента, больного ~ туберкулезом, характерен положительный результат вышеуказанного теста.

Диагноз поствакцинального осложнения устанавливается комиссионно (ЛКК) с участием фтизиопедиатров, фтизиоортопеда, эпидемиолога. После постановки диагноза фтизиатр определяет место и объем мероприятий для лечения ребенка, необходимость в оперативном вмешательстве и назначении противотуберкулезной терапии.

4. 4 этап. Заключительный. Информирование руководителя медицинской организации, где проводилась вакцинация ребенка и территориального центра гигиены и эпидемиологии о выявленном поствакциналыюм осложнении. Производителей вакцины о случаях поствакцинальных осложнений информирует санитарно-эпидемиологическая служба – центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья.

Экстренное извещение о поствакциналыюм осложнении в территориальный центр гигиены и эпидемиологии должен отправить специалист сразу после установления клинического диагноза (письменно и сообщить по телефону).

Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением дисссминированных и генерализованных форм) рекомендуется проводить амбулаторно под наблюдением фтизиопедиатра. Госпитализация ребенка как в туберкулезный, так и в общесоматический стационар нежелательна.

При отсутствии детского фтизиатра (ребенок из села или из района, где нет специалиста) пациент может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Оперативное вмешательство проводить предпочтительно в медицинской организации, где возможна морфологическая и бактериологическая верификация диагноза.

В зависимости от выявленного вида осложнения необходимо назначить ПТЛС или только местное лечение. Количество ПТЛС, сочетание, длительность приема зависят от выраженности проявления, вида осложнения, с учетом их переносимости. Следует помнить о том, что вакцинный штамм M.bovis устойчив к пиразииамиду. При ведении поствакцинальных осложнений важное значение имеет иммунологическое обследование. Снижение функций иммунной системы может служить критерием для применения ПТЛС.

Кроме приема ПТЛС ребенку назначают местное лечение с использованием ПТЛС, лекарственных средств противовоспалительного действия и др.

Все дети с осложнениями после прививки против туберкулеза нуждаются в диспансерном наблюдении в противотуберкулезном диспансере. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка по поводу осложнения категорически запрещается. В дальнейшем вопрос о возобновлении прививок решается комиссионно, с участием или заключением фтизиопедиатра.

Химиопрофилактика (профилактическоелечение) туберкулеза у детей.

Химиопрофилактика – применение противотуберкулезных лекарственных средств с целью предупреждения инфицирования, заболевания туберкулезом и генерализации туберкулезной инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом, то есть контингентов групп риска по туберкулезу. Применение ПТЛС с профилактической целью снижает риск развития активного туберкулеза в 5–7 раз.

Для химиопрофилактики применяют изониазид, который назначают в один прием ежедневно или через день (интермитгирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики (6 месяцев). Химиопрофилактике подлежат следующие категории детей:

1. находящиеся в семейном, родственном, квартирном контакте с лицом, больным активным туберкулезом, из «очагов смерти» от не диагностированного туберкулеза;

2. бывшие в контакте с бактериовыделителям и в детских учреждениях, детских стационарах, учреждениях закрытого типа или имевшие контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными (при кратковременном, эпизодическом контакте, отсутствии данных тубинфицированни вопрос о назначении ХП решается индивидуально);

3. тубинфицированные дети в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (с «виражом» туберкулиновой реакции по пробе Манту с 2 ТЕ);

4. тубинфицированные при гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17мм и более или наличие везикулы, некроза на месте введения, лимфангита) и резком нарастании чувствительности (размер папулы увеличился на 6мм и более в течение года);

5. тубинфицированные при длительном лечении (1 месяц и более) большими дозами кортикостероидных или цитостатических препаратов, после трансплантации органов, перенесенных тяжелых детских инфекций (ветряная оспа, корь, и др.). При длительной стероидной терапии поддерживающими дозами ХП не проводится;

6. при впервые выявленных посттуберкулезных изменениях в легких, внутригрудных лимфоузлах и наличии дополнительных факторов риска по ТБ.

Проведение химиопрофилактики в особых случаях.

При наличии сопутствующей патологии:

1. после перенесенного вирусного гепатита используется интермиттирующий метод химиопрофилактики не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений заболевания;

2. при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта химиопрофилактику можно начинать через 1 месяц после исчезновения симптомов острого воспаления;

Детям из контакта с лицом, больным мультирезистентным туберкулезом (МЛУ-ТБ). К настоящему времени в достаточной степени исследованы режимы профилактической химиотерапии с применением изониазида и рифампицина. Поскольку возбудитель МЛУ-ТБ по определению резистентен к обоим лекарственным средствам, очевидно, что применение этих ПТЛС у детей, инфицированных штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, не предотвратит развитие туберкулеза. Дети из контакта с лицами, больными туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя ко всем препаратам первого ряда, должны находиться под постоянным клиническим наблюдением в течение не менее двух лет. С учетом накопленных к настоящему времени данных, ВОЗ не рекомендует применять ПТЛС второго ряда для профилактического лечения детей, имеющих контакт с пациентами с МЛУ-ТБ. В случае развития у них заболевания, рекомендуется сразу приступить к химиотерапии по схеме, разработанной для лечения пациентов с МЛУ-ТБ.

Терапия сопровождения при проведении химиопрофилактики у детей.

При проведении ХП крайне редко могут возникнуть побочные реакции на противотуберкулезные препараты в виде эозинофилии, аллергических дерматитов, головокружений и др. При появлении вышеназванных симптомов ПТЛС отменяется на 3–5 дней, после чего начинают прием с дозы, на которую была побочная реакция. С целью предупреждения фармакотоксических эффектов химиопрепаратов назначаются поливитамины (обязательно группа В) в течение всего курса ХП и гепатопротекторы (по показаниям).

В случае развития анафилактического шока или других, системных проявлений лекарственной аллергии – немедленная отмена препарата и неотложные мероприятия по общепринятой схеме.

Детям с клиническими симптомами несостоятельности иммунной системы показан курс иммунокорригирующей терапии. При отсутствии иммунологических исследований крови в качестве таких препаратов могут быть использованы цатрия нуклеинат, ликопид, адалтогены растительного происхождения и др.

С целью профилактики дисбиоза кишечника у детей раннего возраста и при наличии хронических заболеваний ЖКТ рекомендуются курсы лечения эубиотиками (линекс, диалакт, биофлор, энтерол и др.).

Противопоказания для проведения химиопрофилактики.

1. декомпенсированные врожденные или приобретенные пороки сердца;

2. эпилепсия, другие органические заболевания центральной или периферической нервной системы;

3. острые заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии или обострение хронических с нарушением их функций;

4. беременность.

Основным условием эффективного проведения химиопрофилактики является контроль за приемом ПТЛС.

В большинстве случаев прием осуществляется на дому под контролем родственников. Контролируемым методом может считаться прием ПТЛС в присутствии медицинских работников здравпунктов, ФАПов, детских садов, учреждений образования. Дети и подростки из контакта и других групп риска направляются в специализированные детские реабилитационные центры, санаторные сады, лесные школы, где химиопрофилактика будет назначена и проведена медицинским персоналом.

Проведение профилактических прививок во время химиопрофилактики противопоказано.

Организация проведения туберкулинодиагностики у детей.

Области применения метода туберкулинодиагностики.

Обязательный подлежащий туберкулинодиагностике контингент детей, а также кратность постановки пробы Манту указаны в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом детей для проведения туберкулинодиагностики.

Группы детей Частота постановки пробы Манту Дети из очага туберкулезной инфекции 2 раза в год Дети не вакцинированные БЦЖ 2 раза в год ВИЧ-инфицированные 2 раза в год Дети без поствакцинального рубца после прививки БЦЖ (БЦЖ-М) ежегодно Дети с иммуносупрессией, в том числе ВИЧ-инфицированные 2 раза в год Дети, находящиеся в социально опасном положении, в том числе по причиие злоупотребления родителями (законными представителями) алкогольными налитками, алкоголизма, наркомании, токсикомании родителей (законных представителей), а также из семей социального риска (проживающие в общежитии, беженцы, мигранты и др.) ежегодно Дети из учреждений круглосуточного пребывания, дети-инвалиды ежегодно Дети, состоящие на диспансерном учете по поводу хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания (кроме бронхиальной астмы), хронических болезней мочеполовой системы, болезней соединительной ткани, сахарного диабета. ежегодно По клиническим показаниям (при подозрении на туберкулез) независимо от срока предыдущей пробы Манту

При поступлении ребенка в социально-педагогические учреждения, специальные учебно-воспитательные (лечебно-воспитательные) учреждения, центры временной изоляции несовершеннолетних, приемники-распределители пробу Манту проводят при отсутствии медицинской документации или при отсутствии в медицинской документации ин‹]юрмации о проведенной туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ.

Цели проведения плановой селективной туберкулинодиагностики среди детского населения:

1. выявление и дифференциальная диагностика локальных форм туберкулеза на ранних стадиях, выявление детей групп риска по развитию туберкулеза:

* впервые инфицированных туберкулезом (ранний период первичного инфицирования, «вираж» туберкулиновых реакций – впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту, не связанная с вакцинацией БЦЖ (БЦЖ-М));

* с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкуЖ (увеличение размера инфильтрата на б мм и более в течение 1 года).

2. отбор детей для селективной ревакцинации вакциной БЦЖ;

3. определение некоторых эпидемиологических показателей туберкулезу (уровня инфицированности микобактерий туберкуле населения, ежегодного риска инфицирования МБТ).

Диагностическая роль туберкулиновых проб.

Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничен) сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальнс аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинациЙ, когда возможны ложно-положительные результаты.

Отрицательный результат пробы Манту не достаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. В условиях сплошной вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2–3-х лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии, а нарастание туберкулиновой чувствительности – проявлением «бустер»-эффекта из-за повторных антигенных воздействий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной аллергии и инфицирования туберкулезом у детей раннего возраста затруднена.

В сложных диагностических случаях (ранний возраст, наличие иммуносупрессии различного генеза и др.) для установления локальной формы туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции дети должны направляться в областные (Минские городские) противотуберкулезные диспансеры и Республиканский консультационный центр государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» для проведения дополнительных лабораторных тестов (диаскинтест и другие).

Организация плановой туберкулинодиагностики.

В детских коллективах туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. Родителей уведомляют и получают письменное согласие на проведение туберкулинодиагностики ребенку.

Ответственность за организацию и проведение туберкулинодиагностики несет главный врач территориальной ЛПО. Методическое руководство осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера работу выполняет районный педиатр совместно с врачом-фтизиатром.

Профилактические прививки детям и подросткам, инфицированным МБТ, с сомнительной и отрицательной реакцией на туберкулин можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гипсрергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, профилактические прививки проводятся по окончании курса химиопрофилактики.

При направлении ребенка в детский стационар или санаторио-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка или выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки проб Манту при проведении плановой туберкулинодиагностики:

1. кожные и аллергические заболевания;

2. острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

3. эпилепсия;

4. беременность;

5. идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе Манту лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят сразу посте снятия карантина, в случае острого заболевания у ребенка – после исчезновения клинических симптомов. Рекомендуется проводить туберкулиновые пробы в одно и то же время года. Детям с частыми проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется ставить при отсутствии клинических проявлений, изменений в анализах крови на фоне приема десенсибилизирующих средств.

Методика проведения и оценка результатов пробы Манту.

Постановку пробы Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра в отдельном специально оборудованном помещении, а, при его отсутствии – в прививочном кабинете на отдельном столике и в отдельные дни. Используют одноразовый туберкулиновый шприц с тонкой короткой иглой с косым срезом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. На к^же не должно быть повреждений (шрамов, ссадин). Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу (2 ТЕ). При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7–9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу, через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) или гиперемии в миллиметрах. С помощью прозрачной гибкой линейки измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата в самом широком его месте.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

1. отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии и при наличии только уколочной реакции;

2. сомнительной – при инфильтрате размером менее 5мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, которая не имеет диагностического значения;

3. положительной – при наличии инфильтрата диаметром 5мм и более.

4. Гиперергическими у детей считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21мм, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом и/или лимфаденитом.

По результатам туберкулиновой пробы с целью выявления локальных форм туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (тубинфицирования) необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

1. с подозрением на «вираж» туберкулиновых реакций;

2. с гиперергической чувствительностью или резким нарастанием чувствительности к туберкулину.

Участковые педиатры устанавливают контроль за направлением на консультацию и обследованием у фтизиатра детей не позднее 2 недель со дня оценки туберкулиновой пробы, получением письменных заключений фтизиатра (фтизиопедиатра) с рекомендациями по наблюдению и лечению.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакции на туберкулин у ребенка с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинальную аллергию (ПВА), следует учитывать:

1. размер инфильтрата на месте введения туберкулина (интенсивность положительной туберкулиновой реакции) и динамику туберкулиновых проб за предыдущие годы;

2. количество полученных прививок БЦЖ;

3. срок, прошедший после прививки;

4. наличие и размер поствакцинальных рубчиков;

5. наличие или отсутствие контакта с пациентом, больным туберкулезом;

6. клинические признаки заболевания.

При интерпретации результатов теста следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, сбалансированность питания ребенка и др. На результаты туберкулинодиагностики могут повлиять также нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности техники постановки и чтения результатов пробы, нарушение режима транспортировки и хранения туберкулина.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) с последующей повторной пробой Машу и консультацией фтизиатра.

Если ребенку планируется профилактическое лечение изониазидом, рекомендуется подтвердить наличие латентной туберкулезной инфекции у ребенка дополнительными лабораторными исследованиями (гамма-интерфероновым или диаскинтестом).

Индивидуальная туберкулинодиагностика.

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится независимо от срока постановки предшествующей пробы:

1. при наличии клинических или рентгенологических признаков туберкулеза у ребенка (длительный кашель, симптомы интоксикации, лимфадениты неясной природы и др.);

2. для дифференциальной диагностики туберкулеза при неэффективности традиционных методов лечения заболеваний различных органов и систем с торпндным, волнообразном течением и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом (контакт с пациентом, больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т. д.);

3. для отбора контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме.

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Побочные действия на введение туберкулина развиваются редко. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью сенсибилизации на введение туберкулина могут развиваться:

1. местные проявления – боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после постановки пробы, крайне редко – образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину;

2. общие проявления – головная боль, недомогание, субфебрилитет.

Выявление туберкулеза у детей.

Выявление туберкулеза у детей в большинстве случаев осуществляется общей лечебной сетью. Вопрос о необходимости диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза и дополнительного обследования в противотуберкулезной организации определяет педиатр общей лечебной сети, верификацию диагноза осуществляет фтизиопедиатр или фтизиатр.

Значительные трудности в диагностике туберкулеза у детей создают:

1. отсутствие патогномоничных симптомов и выраженный полиморфизм проявлений туберкулеза у детей;

2. часто малосимптомное начало и течение заболевания (у более 50% пациентов);

3. бактериологическое подтверждение возможно только у 5–10% детей раннего возраста.

В указанных случаях диагностика туберкулеза у детей основывается на результатах комплексного обследования (анамнез, клинико-рентгенологические данные, результаты туберкулинодиагностики, микробиологического исследования, эффект от антибактериальной неспецифической терапии и др.) Туберкулез выявляют при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические организации и при плановых обследованиях детей из групп риска.

При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью (пассивное выявление), подозрение на туберкулез возникает в связи с интоксикацией и/или свойственными туберкулезу локальными симптомами поражения. Около половины подростков и большинство детей раннего возраста выявляются именно при наличии жалоб. Таким путем выявляют, как правило, распространенные или осложненные клинические формы туберкулеза, что обусловлено несвоевременностью диагностики.

Плановые обследования (активное выявление) позволяют выявить туберкулезную инфекцию на начальной стадии развития и обеспечить раннее начало лечения. Приоритетными методами являются туберкулинодиагностика, рентгенологические и бактериологические исследования.

Активное выявление туберкулезной инфекции при профилактических осмотрах включает:

1. проведение туберкулинодиагностики при помощи реакции Манту с целью раннего выявления туберкулезной инфекции у детей из групп риска по туберкулезу;

2. рентгенологическое обследование детей из групп медико-биологического и социального риска (хронические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей системы, лимфадениты с торпидным, хроническим течением, ВИЧ-инфицированные, дети, прибывшие из стран с высокой заболеваемостью ТБ, наркоманы и другие «обязательные» и «угрожаемые» контингенты);

3. ежегодное бактериологическое исследование при хронических заболеваниях органов дыхания (исследуют мокроту) в случаях наличия характерных для туберкулеза симптомов;

4. комплексное обследование ребенка (индивидуальная туберкулинодиагностика, рентгенологические и лабораторные исследования), контактировавшего с лицом, больным туберкулезом.

В организациях общей лечебной сети с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями нетуберкулезной этиологии у детей проводятся следующие мероприятия:

1. сбор сведений о результатах туберкулиновых проб за все предыдущие годы и вакцинации БЦЖ;

2. индивидуальная туберкулинодиагностика (по показаниям); консультация врача-фтизиатра;

3. рентгенологическое исследование, при показаниях – компьютерная томография;

4. микроскопия мокроты;

5. морфологическое исследование биопсийного материала; тест-терапия антибактериальными лекарственными средствами широкого спектра действия.

В противотуберкулезных организациях проводят необходимые дополнительные обследования, верифицируют или отвергают диагноз туберкулеза.

Выявление детей с внелегочным туберкулезом осуществляют соответствующие специалисты: урологи, ортопеды-травматологи, окулисты, гинекологи и др. Всех детей с хроническими, рецидивирующими или трудно поддающимися лечению заболеваниями мочевыводящей, костно-суставной системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, неясными лимфаденопатиями консультирует фтизиопедиатр (фтизиоортопед, фтизиоокулист, фтизиогинсколог и т. д.) и определяет объем, вид и место проведения дополнительных обследований для верификации диагноза.

Врач общей практики должен быть знаком не только с симптомами, подозрительными на туберкулез, но и с системой организации противотуберкулезной помощи детскому населению, чтобы знать, в какую конкретно медицинскую организацию необходимо направить ребенка с подозрением на ТБ, какой минимальный объем обследований и список документов должен иметь при себе пациент детского возраста, направляемый на консультацию к фтизиатру (фтизиопедиатру).

Дети, имеющие симптомы, подозрительные на туберкулез, подлежат направлению на консультацию к участковому фтизиопедиатру (при отсутствии последнего – к фтизиатру) из детских поликлиник и стационаров. В крупных городах организуют консультативный прием фтизиатра в детских поликлиниках или стационаре, где находится на лечении ребенок.

Дети, направляемые на консультацию к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о:

1. вакцинации, ревакцинации БЦЖ; результатах туберкулиновых проб за все годы; наличии контакта с пациентом, больным туберкулезом; результатах флюорографического обследования окружения ребенка; перенесенных хронических и аллергических заболеваниях; предыдущих обследованиях у фтизиатра;

2. данных клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи).

Кроме того, необходимо представить весь архив рентгенологических исследований ребенка, результаты КТ-исследования, если таковое проводилось, на бумажном и электронном носителях, сведения об эффективности предыдущей терапии. В случаях, когда необходима морфологическая верификация диагноза, на консультацию представляют все имеющиеся гистологические препараты.

Оглавление.

Фтизиатрия.