Проявления, профилактика и коррекция побочных реакций ПТЛС в процессе химиотерапии.

При лечении туберкулеза, особенно ПТЛС второго ряда, возникновение побочных реакций является достаточно частым явлением, хотя лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные заболевания и расстройства функций отдельных органов и систем.

Переносимость назначенной схемы химиотерапии у пациентов, больных туберкулезом, особенно с МЛУ, приобретает огромное значение, что связано с ограниченным выбором чувствительных к возбудителю лекарственных средств и более высокой токсичностью ПТЛС второго ряда по сравнению с основными ПТЛС. Поэтому мониторинг, предотвращение и коррекция побочных реакций ПТЛС является одним из непременных условий эффективного лечения пациентов, особенно с МЛУ-ТБ. Несвоевременное и неадекватное ведение пациентов при возникновении побочных реакций на прием ПТЛС повышает риск нерегулярного приема ПТЛС9 что приводит к неудаче в лечении, развитию устойчивости и, в конечном итоге, смерти пациента. Поэтому и врачи, и пациенты должны знать о проявлениях побочных реакций ПТЛС.

При появлении побочных реакций надо оценить: имеются ли другие возможные причины данной симптоматики, тяжесть и вид побочных реакций, время их появления.

Побочные реакции чаще развиваются в впервые 2–3 недели лечения МЛУ-ТБ.

Задача медицинского работника состоит в том, чтобы распознавать и устранить побочные реакции, не прекращая курс лечения ПТЛС, если только реакции не являются слишком серьезными или «острыми». Необходимо также убедить пациента, что следует проявлять разумную терпимость к появлению побочных реакций химиотерапии. В то же время нужно иметь в достаточном количестве лекарственные средства, которые обеспечивают профилактику возникновения или купирование побочных реакций.

Все побочные реакции регистрируются в карте лечения.

Важно не прекращать прием ПТЛС, если побочные реакции не очень серьезные. Некоторые реакции ослабнут со временем. Многие побочные реакции, такие как желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции, боль в суставах, боль в мышцах и расстройства сна, могут и должны быть сняты с помощью вспомогательных лекарственных средств без перерыва в приеме ПТЛС.

Существуют определенные методические подходы, позволяющие устранить или уменьшить выраженность побочного действия ПТЛС. Рекомендуется использовать следующие мероприятия или их сочетания:

1. проводить социально-психологическую поддержку и разъяснительную работу с пациентами, направленную на продолжение приема ПТЛС;

2. изменить время приема ПТЛС (например, переносимость этионамнда может быть лучше, если его давать пациенту ближе ко сну, но фторхинолоны могут вызвать бессонницу, поэтому их не следует давать на ночь);

3. снизить дозу ПТЛС. однако, не более, чем на один весовой класс. Данный подход возможен при условии, что сниженная доза все же обеспечит адекватную концентрацию лекарства в сыворотке крови и не поставит под угрозу выполнение схемы химиотерапии. Например, пациент, совсем неспособный переносить полные дозы циклосерина и протионамида, может удовлетворительно переносить сниженные дозы этих ПТЛС;

4. применять различные протекторы, защищающие органы и ткани пациента, уязвимые в процессе лечения (например, назначить профилактически пиридоксин внутрь ежедневно лицам, особенно чувствительным к развитию изониазид-индуцированной нейропатии: беременным, больным СПИДом, алкоголизмом, диабетом, хроническими заболеваниями печени);

5. назначить симптоматическое лечение, направленное на уменьшение выраженности побочного действия одного или нескольких ПТЛС без их отмены;

6. временно прекратить химиотерапию с проведением лечения симптомов и после их исчезновения возобновить схему лечения. Если побочная реакция неустранима и невозможно определить вызвавшее ее лекарственное средство (например, тяжелая рвота, кожная сыпь или повышение трансаминаз.более чем в три раза), то лучше одновременно прекратить прием всех ПТЛС до тех пор, пока реакция не исчезнет. Прием ПТЛС следует возобновлять в максимально короткие сроки с целью предупреждения развития лекарственной устойчивости;

7. после тяжелых токсико-аллергических реакций, возобновление схемы лечения начинают со сниженной дозы одного ПТЛС в день. Затем назначается второе лекарственное средство, и так далее до полной схемы. ПТЛС, которое вновь вызвало побочный эффект, исключается;

8. в некоторых случаях при полной непереносимости одного ПТЛС можно его заменить другим эквивалентным.

Приведенный комплекс методических приемов по предупреждению и лечению побочных реакций ПТЛС позволяет свести к минимуму отмену их приема и избежать существенного изменения режима XT.

Побочные реакции можно разделить на легкие и тяжелые. В большинстве случаев при их появлении следует предпринять следующие шаги:

1. легкие побочные реакции – немедленно сообщить районному (участковому) фтизиатру и согласовать дальнейшие действия; успокоить пациента; как правило, такие реакции не требуют отмены противотуберкулезной терапии;

2. тяжелые побочные реакции – немедленно отменить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию, и сообщить о случившемся местным представителям фтизиатрической службы; направить пациента к районному (участковому) фтизиатру, а при необходимости – в службу неотложной помощи.

Таким образом, работники ПМП, участвующие в лечении пациентов, больных ТБ, в фазе продолжения, должны:

1. знать о возможных побочных реакциях на прием ПТЛС;

2. наблюдать за пациентом для своевременного выявления серьезных побочных реакций;

3. разъяснять пациентам, как распознать побочные реакции и сообщить об их появлении, объяснив вместе с тем, что возникают они не часто; морально поддерживать пациента и членов его семьи. В таблице 7.4. представлены принципы симптоматического подхода к дифференциации побочных реакций и действия в случае их появления на фоне стандартных режимов химиотерапии.

Таблица 7.4. Побочные реакции на ПТЛС первого ряда и их устранение.

Признаки и симптомы	Побочная реакция	ПТЛС, вызывающее реакцию	Что делать в случае появления
Моча, слезная жидкость или пот могут приобретать красноватый цвет. Необратимое окрашивание мягких контактных линз	Изменение окраски жидкостей организма	Рифампицин	Немедленно проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении таких реакций. Дать рекомендации, согласованные с участковым фтизиатром например: порекомендовать не пользоваться контактными линзами, выбрать другой способ контрацепции; избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом). Объяснить пациенту, что такие реакции возможны и не требуют прекращения лечения
Снижение эффективности ряда лекарственных средств, например: пероральных контрацептивных средств	Лекарственные взаимодействия	Рифампицин	–
Частые солнечные ожоги	Повышенная чувствительность кожи к солнечному свету	Рифампицин	–
Высыпания на коже	Аллергия	Любое ПТЛС	Немедленно прекратить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию и проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении реакции. Немедленно направить пациента к районному (участковому) фтизиатру (и в службу неотложной помощи, если требуется)
Снижение остроты зрения. Расплывчатость зрительного восприятия. Нарушение цветовосприятия	Нарушения зрения	Этамбутол	-
Боли в животе. Нарушение печеночной функции по результатам анализов. Темный цвет мочи. Чувство усталости. Пихорадка в течение 3 дней и более, гриппоподобный синдром. Отсутствие аппетита. Тошнота, рвота, пожелтение кожи или белков глаз	Гепатит	Изониазид. Пиразинамид. Рифампицин
Головокружение. Покалываине или онемение в области вокруг рта	Нейротоксическос действие	Изониазид	-
Покалывание в пальцах рук и ног	Периферическая невропатия	Изониазид	-
Расстройство желудка, рвота, отсутствие аппетита.	Раздражение желудочно-кишечного тракта	Пиразинамид	-
Уровень мочевой кислоты выше нормы. Боли в суставах	Повышение содержания в крови мочевой кислоты	Пиразинамид	–
Появление множественных кровоподтеков. Кровоточивость	Понижение свертываемости крови	Рифампицин	–
Нарушение координации движений. Снижение слуха. Шум в ушах	Оготоксическое действие	Стрептомицин	–
Нарушение функции почек по результатам анализов	Нефротоксическое действие	Стрептомицин	–