Санитарная (эпидемиологическая) профилактика туберкулеза.

Объекты санитарной профилактики туберкулеза (определение источника заражения, контактов, очага инфекции).

В проведении мероприятий санитарной профилактики туберкулеза участвуют организации общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулезной и других ведомственных служб.

Наибольшую опасность представляют лица, больные туберкулезом органов дыхания с деструкцией легочной ткани, для которых характерно выделение большого количества МБТ с частицами мокроты при кашле, чихании, разговоре. Основным критерием высокой эпидемиологической опасности пациента является обнаружение у него кислотоустойчивых бактерий методом прямой бактериоскопии. Такие пациенты выделяют значительное количество возбудителей туберкулеза с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя, содержит значительное количество микобактерий туберкулекоторые могут содержаться во взвешенном состоянии а›ро юльиой смеси, пока не будут удалены в результате естественной или механической вентиляции. Проникновение такого воздуха в дыхательные uytH здорового человека может привести к его инфицированию.

В значительно меньшей степени (снижение вероятности заражения в 10–15 pat меньше по сравнению с пациентом с ТБ положительным по бак тсриоскопии) 'шидемиолм ическую опасность представляет пациент с туберкулекim. у которою но Луди гель определяется только методом посева. Вше ниже жилемическая опасность пациентов с внелегочиыми формами мсчменания, у которых обнаруживаются МВТ п отделяемом свищей, моче, плевральной жидкости и других выделениях.

Потенциально источниками инфекции могут быть лица, больные активным губеркулс юм органов дыхания 6ci установленного бактериовылеления. Выделяя незначительное количество микобактерий, они опасны в основном для высоко восприимчивых детей и друг их лип со сниженным иммунитетом.

Обследование контактных лиц.

Контакты – члены семьи/домовладения, проживающие совместно с источником инфекции на момент его выявления, а также люди в местах компактного пребывания (школа, больница, пенитенциарные учреждения и др.)» где возможен продолжительный контакт с источником туберкулезной инфекции.

К бытовым контактам относятся:

1. взрослые лица и дети, состоящие в семейном контакте или проживающие в общей квартире с бактериовыделителем;

2. дети, проживающие в одной квартире с пациентом, больным активным туберкулезом.

Первоочередное внимание следует уделять контактным лицам с наличием дополнительных факторов риска по заболеванию туберкулезом, представленны в таблице 4.1.

Таблица 4.1. Характеристика факторов риска контактов по ТБ.

Виды факторов риска	Описание
Эпидемиологические факторы риска	контакт с бактериовыделителем, у которого установлена множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза; контакт с лицом, умершим от туберкулеза.
Медико-биологические факторы риска	возраст до 3 лет; период первичного тубинфицирования у ребенка (вираж туберкулиновой реакции); гиперергическая чувствительность к туберкулину (папула 17 мм и более или наличие везикулы, некроза, лимфангита); тубинфицирование с нарастанием туберкулиновой чувствительности (увеличение размера папулы на 6 мм и более) или наличием хронических заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарного диабета, анемии; наличие ВИЧ-инфицирования, включая перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции; отсутствие вакцинации БЦЖ или постпрививочных рубчиков; длительная терапия (более месяца) кортикостероидными, цитостатичсскими препаратами или иммунодепрессантами по поводу различных заболеваний у инфицированных или перенесших туберкулез детей.
Социальные факторы риска	алкоголизм или наркомания источника инфекции или контакта; пребывание контакта в пенитенциарных учреждениях; проживание в малообеспеченных многодетных семьях; неблагоприятные жилищные условия, миграционный анамнез

Эпидемический очаг туберкулеза (очаг туберкулезной инфекции, ОТИ) – это место пребывания источника выделения микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

В зависимости от местонахождения бактериовыделителя различают бытовые и производственные очаги.

Временные границы существования очага включают два срока: весь период общения с источником микобактерий и продолжительность периода инкубации у контактных. По имеющимся данным, около 5% инфицированных МБТ заболевают активными формами в течение 2 лет после заражения, что определяет минимальный срок наблюдения за до контактными лицами.

Критерии и группы эпид. опасности очагов туберкулезной инфекции.

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний бытовые ОТИ следует разделить на 4 группы: очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза, минимальным, потенциальным риском и очаги зоонозного типа.

К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные пациентами с туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ. В этих очагах имеют место хотя бы один неблагоприятный фактор или их сочетание:

1. выявление возбудителя туберкулеза у источника инфекции методом бактериоскопии мокроты (что свидетельствует о высокой массивности бактериовыделения);

2. выявление возбудителя туберкулеза с МЛУ к ПТЛС;

3. проживают дети, беременные;

4. имеют место грубые нарушения пациентом противоэпидемического режима;

5. тяжелые социально-бытовые условия (чаще всего такие семьи проживают в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для пациента отдельную комнату);

6. «очаги смерти», то есть пациент, явившийся источником инфекции, умер до или после начала проведения лечебных мероприятий (как правило, характерно для острого или хронически прогрессирующего течения болезни).

В настоящее время классификация очагов туберкулезной инфекции пересматривается.

Во вторую группу включают очаги с минимальным риском заражения, где проживают пациенты с туберкулезом органов дыхания, которые:

1. выделяют МБТ, выявляемые только методом досева;

2. проживают в отдельных квартирах без детей;

3. соблюдают санитарно-гигиенический режим.

Это социально благополучные очаги.

К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают пациенты с активным туберкулезом органов дыхания:

1. без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми;

2. с внелегочными локализациями туберкулеза (с выделением МБТ и без выделения МБТ, с наличием язв и свищей).

Четвертую группу составляют очаги: с отсутствием у источника инфекции бактериовыделения или установленным прекращением выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемической группы в другую в случае изменения в очаге условии, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания.

В первые 3 дня после выявления ОТИ его должны посетить участковый врач-фтизиатр и медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, эпидемиолог территориального центра гигиены и эпидемиологии.

В процессе посещения дается оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска и очаг классифицируется по определенной группе эпидопасности; разрабатывается план профилактических мероприятий. У пациента и членов его семьи уточняют адрес постоянного места жительства, собирают сведения о профессии, месте работы, учебы. Выявляют контактировавших лиц, детально оценивают условия проживания, уровень санитарно-гигиенических навыков пациента, членов его семьи.

На каждый ОТИ эпидемиологом заполняется JJCapxa. эпидемиологического обследования очага»* медицинской сестрой -«Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера». В карте эпидемиологического обследования указываются сведения о пациенте, контактных лицах, дается санитарно-гигиеническая характеристика очага, обоснование группы эпидопасности, план оздоровления очага.

Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистами территориального центра гигиены и эпидемиологии, а очага зоонозного туберкулеза со специалистами санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб.

С момента выявления пациента с бактериовыделенисм противотуберкулезный диспансер должен принять меры к его изоляции и ^еченщо^ Изоляция осуществляется путем помещения падаёнта в противотуберкулезный стационар. В первую очередь госпитализации подлежат лица из очага, где проживают дети или куда поступает родильница с новорожденным. До госпитализации эпидемиологически опасный пациент должен быть, по возможности, изолирован от детей внутри очага.

В случае, если пациент с бактериовыделением отказывается от госпитализации и лечения, нарушает больничный режим или не принимает назначенные ему противотуберкулезные препараты, он подлежит оформлению и направлению по решению суда на принудительное лечение в соответствием с Законом Республики Беларусь «О медицинской помощи лицам, имеющим заболевания, представляющие опасность для здоровья населения, ВИЧ, гарантиях прав при ее оказании».

Контакты должны быть взяты на учет в противотуберкулезном диспансере и обследованы ^ течение 14 дней после установления у пациента, являющегося источником инфекции, диагноза туберкулеза с бактериовыделенисм, а для детей – активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения.

Приоритетной задачей является выявление всех «контактов» не только среди лиц, проживающих вместе с источником инфекции, но и среди его друзей, коллег по работе, соседей и.т.д, с которыми источник инфекции тесно общался в последние годы.

Первичное обследование контактных лиц включает осмотр фтизиатра, бактериоскопическое исследование мокроты (или индуцированной мокроты), проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на микобактерии туберкулеза. При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного поражения проводят необходимые дополнительные исследования. Сведения об осмотренных лицах сотрудники диспансера передают в поликлинику и в здравпункт (или медсанчасть) по месту работы или учебы лиц, контактирующих с лицом, больным туберкулезом. Лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.

Санитарно-просветительная работа среди пациентов и членов их семей является необходимой составляющей эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции. Уже в процессе первого посещения ОТИ фтизиатр и эпидемиолог должны обучить пациента правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для сбора мокроты, повысить его общую санитарную и медицинскую грамотность и формировать стойкую мотивацию строгого выполнения всех правил и рекомендаций. Кроме того, они должны проинформировать лиц, контактировавших с источником инфекции, о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулез и необходимых для исполнения оздоровительных и противоэпидемических мероприятиях.

Важно обсудить с пациентами меры личного контроля за передачей инфекции, такие как прикрывание рта и носа платком при кашле или чихании. Необходимо объяснить пациенту и членам его семьи, что проветривание и хорошая вентиляция удаляют капельную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают МБТ.

Второй этап работы в бытовых очагах туберкулезной инфекции заключается в динамическом наблюдении за ОТИ, которое осуществляется с учетом их эпидемической опасности.

Динамическое наблюдение обеспечивает контроль за происходящими в очаге изменениями и своевременную коррекцию проводимых противоэпидемических мероприятий.

В процессе динамического наблюдения осуществляется повторное обследование контактов, химиопрофилактика, при необходимости осуществляется изоляция детей из ОТИ.

Частота и объем обследований контактных лиц (IV группа диспансерного учета) определяется инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных диспансеров.

Новорожденным из тубочагов, не вакцинированным БЦЖ в роддоме ставится проба Манту с 2 ТЕ и при отрицательной туберкулиновой реакции проводится вакцинация БЦЖ-М. Новорожденные, а также не инфицированные туберкулезом контакты всех возрастов, подлежат обязательной изоляции после вакцинации и ревакцинации БЦЖ сроком на 2 месяца.

Результаты динамического наблюдения регистрируют в карте эпидемиологического обследования очага, отражающей его характеристику и перечень проводимых мероприятий. Кроме того, в этой карте указываются в динамике сведения о пациенте, его изоляции и лечении, изоляции и оздоровлении контактов, соблюдение санитарно-гигиенических правил в очаге, а также необходимость в улучшении жилищных условий.

В процессе динамического наблюдения необходимо проводить повторные беседы с пациентом для коррекции возможных ошибок и сохранения привычки соблюдать гигиенические нормы. Аналогичную работу следует проводить с членами семьи пациента.

Пациент, больной туберкулезом, после эффективного основного курса лечения не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения бактерий необходимо подтвердить отрицательными бактериоскопическими и микробиологическими исследованиями, в соответствии с мониторингом эффективности лечения в различных группах.

Обязанности фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы по проведению профилактических мероприятий в бытовых ОТИ.

В обязанности фтизиатрической службы по работе в бытовых ОТИ входят:

1. первичное обследование ОТИ (совместно с эпидемиологами районных ЦГиЭ);

2. госпитализация и лечение пациента;

3. изоляция пациента в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей;

4. первичное обследование контактов;

5. проведение санитарно-просветительной работы среди пациента и его окружения;

6. наблюдение за контактами, их динамическое обследование (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

7. проведение профилактического лечения, неинфицированных контактов;

8. представление документов на улучшение жилищных условий пациента в органы исполнительной в;1астиТ.

9. определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

10. заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

Участие службы санитарно-эпидемиологического надзора по работе в бытовых ОТИ заключается в:

1. проведении первичного эпидемиологического обследования очага, определении его границ и разработке плана профилактических мероприятий (совместно с фтизиатром);

2. контроле за госпитализацией пациентов, выделяющих микобактерии туберкулеза и представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих лиц;

3. оказании фтизиатрам помощи в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очаге;

4. контроле за своевременностью, качеством и полнотой проведения в очагах всего комплекса противоэпидемических мероприятий (в процессе динамического наблюдения за ОТИ);

5. эпидемиологическом анализе ситуации по району в целом в очагах туберкулеза, оценке эффективности работы в очагах на обслуживаемой территории и обсуждении совместно с фтизиатрами результатов этой работы.