Глава 7. Лечение туберкулеза.

Роль медицинских работников ПМП в организации лечения пациентов, больных туберкулезом.

В случае проведения лечения пациента с ТБ в амбулаторных условиях и невозможности или нецелесообразности ежедневного его посещения противотуберкулезного диспансера или кабинета, а также ежедневного патронажа сотрудниками противотуберкулезных организаций работники ПМП осуществляют контролируемый прием ПТЛС пациентами под руководством специализированной противотуберкулезной службы (см. главу VIII).

В этом случае в обязанности работников ПМП входят следующие задачи по лечению ТБ:

1. Осуществлять контролируемое лечение амбулаторных пациентов в фазе продолжения лечения.

2. Направлять пациента на исследование мокроты и контрольные визиты к фтизиатру в процессе проведения химиотерапии.

3. Немедленно сообщать работникам противотуберкулезных организаций:

* о любых случаях досрочного прекращения лечения или возникновения сложностей в проведении непосредственного наблюдения за лечением;

* о возникновении побочных реакций на прием противотуберкулезных лекарственных средств.

4. Вносить данные о наблюдаемых пациентах, включая дозы принятых под непосредственным контролем ПТЛС и возникшие побочные реакции, в карты лечения (форму № 081–2/у), пока они не будут возвращены в специализированную службу.

5. Проводить разъяснительную работу с пациентами и их родственниками о необходимости регулярного приема ПТЛС, о проявлениях возможных побочных реакций на прием лекарственных средств и путях их устранения.

6. После завершения лечения работник ПМП должен сообщить о результате в ТБ службу и вернуть заполненную карту лечения пациента с туберкулезом, которая была заведена ТБ службой в начале химиотерапии.

7. В случаях необходимости (далее оговоренной в руководстве) для организации контролируемого лечения в отдаленных населенных пунктах обеспечивать непосредственное наблюдение лечения пациента и интенсивную поддержку за счет привлечения помощников контролируемого лечения из лиц окружения пациентов (являющихся патронажными сестрами общественной организаций БОКК).

Обеспечивать инструктирование медработников и помощников лечения, осуществлять бесперебойное снабжение ПТЛС.

Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

Химиотерапия должна быть: стандартной (по режимам XT в соответствии с категорией пациента); адекватной по дозировкам препаратов (в зависимости от массы тела пациента); контролируемой (прием ПТЛС должен осуществляться только под непосредственным наблюдением медицинского работника), непрерывной (без перерывов в приеме химиопрепаратов) и комплексной – то есть с использованием вспомогательных методов лечения и лечебного питания.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз:

1. фаза интенсивной терапии или бактерицидная фаза лечения, в которой происходит быстрая гибель микобактерий туберкулеза и прекращение бактериовыделения, одновременно ликвидируются клинические проявления заболевания, уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в месте поражения;

2. фаза продолжения терапии направлена на полное уничтожение возбудителя болезни и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Противотуберкулезные лекарственные средства.

Противотуберкулезные лекарственные средства подразделяют на две группы: основные (I ряд) и резервные (II ряд).

К основным ПТЛС или препаратам первого ряда (в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм) относят: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.

Данные по формам выпуска и рекомендуемым дозировкам основных ПТЛС представлены в таблице 7.1.

Таблица 7.1. Основные сведения о ПТЛС первого ряда или основных ПТЛС.

Препараты, аббревиатура (международные обозначения)	Способ назначения	Форма выпуска*	Ежедневная доза, мг/кг (рекомендуемая, максимальная доза)*	Рекомендуемые дозы (допустимые границы), мг/кг, при интермиттирующем приеме 3 р/ в нед.*
Изониазнд (Н)	ПО	Т. 100,300мг	5–10 (300 мг)	10(8–12)
Рифампицин (R)	ПО	Т. 150,300мг	8–12 (600мг)	10(8–12)
Пиразинамид (Z)	ПО	Т. 500мг	20–30 (2 г)	35(30–40)
Этамбутол (Е)	ПО	Т.400мг	15–20 (1,6 г)	30 (25–35)
Стрептомицин (S)	ВМ	П/и во фл. 0,5 и 1,0г.	15–20(1 г)	-

Примечания: * форма выпуска и дозировка ПТЛС представлены с учетом не только ЛС, зарегистрированных в РБ, но и применяемых в других странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Сокращения: Т.- таблетки, Фл. – флаконы, ПО – перорально, ВМ – внутримышечно, П/и -порошок для инъекций.

В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать для лечения туберкулеза комбинированные ПТЛС первого ряда с фиксированными дозами (КПФД). Комбинированные ПТЛС имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными лекарственными средствами:

1. снижается вероятность ошибок при назначении и упрощается корректировка дозировки в соответствии с массой тела пациента;

2. сокращается число принимаемых таблеток, что способствует лучшему соблюдению пациентами режима терапии;

3. пациенты не имеют возможности принимать ПТЛС выборочно, даже если их прием не проводится под непосредственным наблюдением.

К резервным ПТЛС (ПТЛС «второго ряда») относят ПТЛС, которые используются для лечения резистентных форм туберкулеза: аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин); полипептид -капрсомицин; фторхинолоновые антибиотики (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон), ПАСК.

Для лечения МЛУ-ТБ также используются ПТЛС с потенциальной антимикобактериальной активностью: клофазимин, кларитромицин, амоксициллин с клавулановой кислотой, линеэолид. Данные резервные ПТЛС назначают только в безысходных случаях для усиления режима лечения МЛУ ТБ.

Противотуберкулезные ПТЛС второго ряда являются менее эффективными, более дорогостоящими и более токсичными по сравнению с ПТЛС первого ряда и их использование показано только я случаях бактериологически подтвержденного МЛУ или 1Ш1У-ТБ.

ПТЛС лучше назначать однократно в суточной дозе для создания пика их концентрации в крови. При одноразовом введении повышается эффективность лечения и снижается вероятность развития лекарственной устойчивости.

Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТЛС лучше принимать натощак или через два часа после приема пищи.,Назначение ПТЛС сразу после еды в большинстве случаев отрицательно влияет на процесс всасывания лекарственных средств.

ПТЛС, как и большинство лекарств, должны храниться в прохладном, темном и сухом месте, в плотно закрытой упаковке, вдали от источников тепла.

Режимы химиотерапии, используемые у пациентов, больных туберкулезом.

Основные режимы химиотерапии.

В соответствии с международными рекомендациями у пациентов, больных ТБ, используют два основных стандартных режима химиотерапии: для лечения лекарственно-чувствительного ТБ и режим лечения лекарственно-устойчивых форм ТБ (табл. 7.2.).

Каждое ПТЛС имеет сокращенное буквенное обозначение. В международной практике принято использовать латинские буквенные символы ПТЛС. В формуле записи режима химиотерапии интенсивная фаза и фаза продолжения лечения разделены косой чертой (/). Каждая фаза имеет свою схему(ы) с буквенным обозначением входящих в нее (них) ПТЛС. Цифра перед схемой указывает на продолжительность фазы лечения (в месяцах). Нижний индекс после буквы указывает, сколько раз в течение недели пациент должен принимать данное лекарственное средство. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что пациенту необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативные ПТЛС обозначены буквой в скобках.

Формула расшифровывается следующим образом:

1. интенсивная фаза лечения (по схеме 2HRZE) проводится продолжительностью 2 месяца 4 препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразииамидом (Z) и этамбутолом (Е), которые принимаются ежедневно;

2. фаза продолжения лечения (по схеме 4H3R3) проводится продолжительностью 4 месяца двумя препаратами изониазидом (Н) и рифампицином (R), которые принимаются 3 раза в неделю. Подробное описание каждого из режимов, представлено в последующих главах данного руководства.

Таблица 7.2. Основные режимы химиотерапии в зависимости от клинической категории пациентов, больных туберкулезом.

Режим XT	Категория пациентов, больных ТБ	Режим лечения
2 режим	Впервые выявленные пациенты	2HRZE/4HR или 2HRZE/4H3R3
2 режим	Повторные курсы лечения	2HR7.ES/IHRZE/5HRE
Режим лечения пациентов с лекарственно- устойчивым ТБ*	Пациенты с МЛУ-ТБ	индивидуальный подбор ПТЛС в зависимости от тестов лекарственной чувствительности

Примечание: * – ранее обозначался, как IV режим химиотерапии.

Характеристика стандартных режимов химиотерапии.

Первый (I) режим химиотерапии.

Первый (I) стандартный режим химиотерапии назначают пациентам I и III клинических категорий.

В фазе интенсивной терапии, которая проводится, как правило, в туберкулезном стационаре, назначают 4 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок пациент должен принять не менее 60 доз комбинации из 4 основных лекарственных средств. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии, которая проводится преимущественно в амбулаторных условиях, назначают 2 основных ПТЛС – изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев ежедневно или 3 раза в неделю. Ежедневный прием ПТЛС является более предпочтительным по сравнению с интермиттирующим приемом по эффективности и с точки зрения профилактики вторичной лекарственной устойчивости. Интермитгирующий прием изониазида и рифампицина 3 раза в неделю назначают в соответственно повышенных дозах и только при наличии полной уверенности в возможности контролировать прием каждой дозы ПТЛС и исключении возможности пропуска даже одной дозы.

В начале пятою месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно.

По окончании полного курса химиотерапии (конец шестого месяца лечения и позже) еше раз проводится двукратное исследование мазка мокроты на МБТ и после получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении.

Второй (II) режим химиотерапии.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам II клинической категории.

В фазе интенсивной терапии, которая проводится в стационаре, назначают 5 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 лекарственными средствами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еше 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

Лерез 3 месяца лечения с целью контроля проводится исследование мокроты на МБТ двукратаоЛТри получении положительного результата интенсивная фаза химиотерапии продлевается на один месяц. При получении отрицательного результата пациента переводят на химиотерапию поддерживающей фазы.

Во 2-й фазе химиотерапии используются 3 ПТЛС: изониазид, рифампицин и этамбутол (при ежедневном режиме приема) в течение пяти месяцев.

Схематически второй режим химиотерапии может быть представлен следующим образом: 2HRZES /1HRZE /5HRE.

В конце пятого месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно. При получении отрицательного результата продолжается поддерживающая фаза. При получении положительного результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Спустя 8 месяцев лечения исследуется мокрота на МБТ двукратно. После получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении.

Режимы и особенности лечения пациентов, больных МЛУ-ТБ.

Критериями включения в лечение по программе МЛУ-ТБ является лабораторно подтвержденный случай МЛУ-ТБ, установленный аккредитованной лабораторией (прошедшей внутренний или внешний контроль качества) и получение письменного согласия пациента на длительный курс химиотерапии под непосредственным наблюдением медработника. В случае бактериологического диагноза туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) лечение проводят с использованием резервных ПТЛС 2 ряда.

При этом на первой фазе химиотерапии назначается не менее 4-х и на второй фазе – не менее 3-х ПТЛС, – к которым сохранена чувствительность, включая инъекционное ПТЛС (канамицин, амикацин или капреомицин). Длительность интенсивной фазы химиотерапии составляет не менее 6 месяцев и общая продолжительность курса 18–24 месяца.

Прием ПТЛС у пациентов с МЛУ-ТБ производится 6 или 7 дней в неделю в стационаре и 5–7 дней в неделю на амбулаторном этапе (в зависимости от возможности организовать их контролируемый прием). Пациенты, которые не завершили интенсивную фазу, амбулаторно лечатся б раз в неделю.'.

У данной категории пациентов никогда не используется интермитгирующий режим приема ПТЛС, исключение составляют инъекционные ПТЛС, которые допустимо вводить пять и даже три дня в неделю на амбулаторном этапе, чтобы снизить возможность развития у пациентов токсических реакций. Пиразинамид, этамбутол и фторхинолоны необходимо принимать один раз в день. Однократный прием других препаратов второго ряда в течение одного дня также показан при хорошей переносимости у пациента. В остальных случаях дневные дозы этионамида/протионамида, циклосерина и ПАСК делятся в 2 или 3 приема.

Лечение данной категории пациентов начинается в стационаре (в специализированных больницах или отделениях), для того чтобы обеспечить строгий контроль над выполнением режима химиотерапии и побочными эффектами, проведение корригирующего лечения в случае выраженных токсических или аллергических проявлений непереносимости 1ГГЛС и соблюдение мер инфекционного контроля.

Решение о назначении пациенту резервных ПТЛС должно приниматься комиссионно на заседании Комиссии (консилиума) по множественно лекарственно-устойчивым формам туберкулеза, который функционирует на базе Р11Г1Ц пульмонологии и фтизиатрии и областных противотуберкулезных диспансеров.

Перед представлением пациента на консилиум лечащий врач обязан:

1. провести с ним беседу о сущности и длительности данного метода лечения;

2. оформить информированное согласие (контракт) пациента на и данный метод лечения.

До начала лечения для каждого конкретного пациента должно быть обеспечено необходимое количество ПТЛС на весь курс химиотерапии и предусмотрены все варианты получения пациентом резервных ПТЛС на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии. Ответственность за наличие необходимого количества ПТЛС для каждого пациента, которому эти лекарственные средства назначены через консилиум, несет персонально главный врач (руководитель) организации, где проводится консилиум по МЛУ-ТБ.

Курсовое лечение МЛУ-ТБ нельзя начинать при отсутствии обеспечения приверженности пациента к лечению и возможности завершения полного' курса химиотерапии. Необходимо понимать, что неправильное применение резервных ПТЛС приведет к еще большим непоправимым последствиям – формированию и увеличению распространения форм туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью.

После достижения прекращения бактериовыделения (по посеву) лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или амбулаторно, но при условии соблюдения эффективного химиотерапевтического режима и возможности контролировать прием ПТЛС. Очень важно, чтобы при выписке пациента с МЛУ из стационара была обеспечена преемственность эффективной схемы лечения вплоть до ее окончания.

В связи с длительными сроками лечения мультирезистентных форм туберкулеза важным фактором эффективности химиотерапии является улучшение сотрудничества с пациентом и его родственниками (т. е. взаимопонимания в отношении необходимости и длительности лечения), для чего необходимо проведение постоянной разъяснительной работы с ними о необходимости строгого соблюдения предписанного режима лечения. Весь период лечения пациент должен получать четкую информацию и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и, по возможности, его ближайшего окружения.

Проведение мониторинга лечения пациентов, больных туберкулезом.

Обязательным условием успешного лечения является осуществление мониторинга за его эффективностью.

Мониторинг лечения – система непрерывного слежения за процессом и результатом лечебной деятельности, включающая регистрацию назначений и их изменений, учет динамики клинических проявлений заболевания, контрольные клинико-лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и исход лечения.

Данный вид деятельности позволяет врачу определить:

1. как изменяется у пациента интенсивность бактериовыделения и\или результаты ТЛЧ;

2. как меняется клиническая картина заболевания; когда лечение можно считать проведенным полностью; возможные побочные реакции на прием ПТЛС или противопоказания к их назначению, а также сопутствующие заболевания.

Проведение мониторинга лечения у пациентов, получающих стандартные режимы химиотерапии.

В обязательный комплекс обследования пациентов при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

1. сбор жалоб и анамнеза;

2. физикальное обследование;

3. исследование мокроты и иного диагностического материала на МБТ: прямая бактериоскопия (возможно использование люминесцентной микроскопии) – трехкратно, посев на питательные среды – двукратно, ТЛЧ – однократно;

4. рентгенография органов грудной клетки; клинические анализы крови, мочи; серологическое исследование на сифилис; исследование крови на антитела к ВИЧ; исследование крови на антитела к вирусам гепатита; определение содержания билирубина, активности печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ);

5. определение содержания общего белка крови и его фракций;

6. определение уровня гликемии;

7. ЭКГ;

8. осмотр окулиста (перед и на фоне приема пациентом этамбутола);

9. осмотр отоларинголога (перед и на фоне применения аминогликозидов).

При наличии сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимые обследования.

Контрольные обследования пациентов, больных туберкулезом, в процессе XT служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений, контроля эффективности курса лечения и его переносимости.

Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются: бактериоскопия мокроты на КУБ (3-х кратно) и бактериологическое исследование мокроты (2-х кратно) в конце интенсивной фазы (после 2 месячного лечения) XT. В целях выявления возможности прекращения изоляций первая контрольная 3 кратная бактериоскопии мокроты может быть произведена уже через 3 недели адекватной XT для решения вопроса о переводе пациента в общие палаты.

В фазе продолжения XT (при прекращении бактериовыделения и отсутствии симптомов прегрессирования ТБ).обследование проводят в конце по завершении^лечения.

ТЛЧ повторяют в конце интенсивной фазы XT (второй месяц), а при сохранении бактериовыделения – и на 5 месяце химиотерапии.

Клинические анализы крови и мочи повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.

Определение содержания билирубина, АлАТ, АсАТ в крови повторяют в интенсивной фазе лечения не реже I раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.

Рентгенологические исследования проводятся в конце интенсивной фазы лечения при переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце лечения. Дополнительно рентгенологические исследования проводят по клиническим показаниям.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов.

Проведение мониторинга лечения у пациентов с МЛУ-ТБ.

Клинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния пациента, с обязательным оценкой симптомов побочных явлений лекарств со стороны центральной нервной системы, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата (высыпания, тошнота и рвота, психические отклонения, симптомы психоза или депрессии, возбуждение, суицидальные мысли и другие). Следует учитывать возможность нарушения слуха, зрения, желтухи, периферической невропатии и электролитных сдвигов (судороги и подергивание мышц). После стабилизации лечения частота осмотров может быть снижена.

Важной составной частью клинического мониторинга является обучение пациента навыкам распознавания этих симптомов, необходимо продолжать опрос пациента о симптомах ежедневно во время лечения под непосредственным контролем медработника.

Лабораторный мониторинг представлен в таблице 7.3.

Таблица 7.3. Рекомендуемая периодичность лабораторного мониторинга у пациентов с МЛУ-ТБ.

Вид исследования	Периодичность	Комментарии
Бактериоскопия мокроты (трехкратно)	раз в месяц	-
Бактериологическое исследование мокроты	1 раз в месяц до конверсии мокроты и далее 1 раз в 2 месяца	При высоком риске неудачи или обострения – 1 раз в месяц
ТЛЧ МБТ	1 раз в 3 месяца если сохраняется бактериовыделение	–
Рентгенограмма грудной клетки	1 раз в 3 месяца до абацилирования, потом один раз в 6 месяцев	По клиническим показаниям
Измерение массы тела	1 раз в месяц	–
Общий анализ крови и мочи	Не реже 1 раза в месяц	–
Биохимические тесты, характеризующие функцию почек: мочевина, креатинин, клиренс по креатинину, мочевая кислота, калий. Анализ мочи по Нечипоренко	1 раз в месяц для пациентов с факторами риска и получающим инъекционные лекарства (сахарным диабетом, ВИЧ, почечной недостаточностью, старше 50 лет, а также при нарушении функции почек еженедельно или в зависимости от состояния)	Особенно необходимо в период введения инъекционных ПТЛС
Уровень ТТГ	При назначении Pto и/или PAS исходные и каждые 6 месяцев лечения или при появлении симптомов гипотиреоза	–
Биохимические тесты, характеризующие функцию печени: общий билирубин и его фракции, АсАТ. АлАТ. ЛДГ общий. ГГТП, щелочная фосфатаза	1 раз в месяц	Особенно на фоне приема гепатотоксичных ПТЛС
а-амилаза крови и мочи	При подозрении на патологию поджелудочной железы	-
Аудиограмма	1 раз в 2 месяца на фоне введения аминогликозидов\или капреомицина	По показаниям
Консультация окулиста (с определением полей и остроты зрения и восприятия цвета)	1 раз в 2 месяца на фоне приема Е, особенно при увеличенных дозах	Внепланово - по показаниям

При появлении симптомов, подозрительных в отношении проявлений побочного действия ПТЛС, или сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования.

После завершения курса лечения пациенту проводят контрольные осмотры, микроскопию мазков мокроты и посевов на МБТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года. При появлении респираторной симптоматики проводится клиническое и рентгенологическое обследование.

Ввиду частого развития у пациентов остаточных изменений в легких, после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно продолжать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств.

Оценка результатов лечения пациентов, больных туберкулезом.

Оценка результатов химиотерапии.

Оценка результатов и эффективности химиотерапии пациентов, больных туберкулезом, в соответствии с международной практикой и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2008г. №19 проводится на основании ежеквартального когортиого анализа.

Когорта – это группа пациентов, диагностированных и зарегистрированных для прохождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала, года).

Специалист, осуществляющий координацию противотуберкулезных мероприятий на уровне района, должен проводить вогортный анализ исходов лечения ежеквартально и в конце каждого года, сооостааажя утя данные с результатами анализа за аналогичный период предыдущего гола.

Оценка результатов лечения производится с использованием стандартных определений исходов лечения и расчета показателей его эффективности на основе проведенного когортного анализа.

Стандартные определения исходов лечения.

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии и для проведения ежеквартального когортиого анализа в соответствии со стратегией DOTS необходимо использовать стандартные определения исходов лечения пациентов с ТБ.

Излечен – пациент, выделявший МБТ до начала лечения, который полностью прошел курс лечения и у которого подтверждено отсутствие бактериовыделения при микроскопии и/или посеве в конце интенсивной фазы и последних 2 месяцев курса химиотерапии.

Лечение завершено – пациенты, у которых отсутствовало бактериовыделение, прошедшие полный курс химиотерапии, но не соответствующие критериям «излечен», а также пациенты с бактериовыделением, у которых отсутствуют результаты, подтверждающие абациллирование в конце лечения.

Неудача в лечении или неэффективный курс химиотерапии -пациенты, у которых сохраняется или появляется бактериовыделение (микроскопически и/или посевом) на S-ом месяце химиотерапии и позже, а также пациенты, у которых был выявлен МЛУ-ТБ на любом из этапов лечения.

Лечение прервано – пациенты, досрочно прервавшие лечение на 2 и более месяцев подряд.

Умер – пациенты, умершие во время курса химиотерапии от туберкулеза или любой другой причины.

Выбыл – пациенты, выбывшие из-под наблюдения организации, проводившей химиотерапию (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен.

Успешное лечение определяют как сумму числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «излечен» и «лечение завершено».

Проявления, профилактика и коррекция побочных реакций ПТЛС в процессе химиотерапии.

При лечении туберкулеза, особенно ПТЛС второго ряда, возникновение побочных реакций является достаточно частым явлением, хотя лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные заболевания и расстройства функций отдельных органов и систем.

Переносимость назначенной схемы химиотерапии у пациентов, больных туберкулезом, особенно с МЛУ, приобретает огромное значение, что связано с ограниченным выбором чувствительных к возбудителю лекарственных средств и более высокой токсичностью ПТЛС второго ряда по сравнению с основными ПТЛС. Поэтому мониторинг, предотвращение и коррекция побочных реакций ПТЛС является одним из непременных условий эффективного лечения пациентов, особенно с МЛУ-ТБ. Несвоевременное и неадекватное ведение пациентов при возникновении побочных реакций на прием ПТЛС повышает риск нерегулярного приема ПТЛС9 что приводит к неудаче в лечении, развитию устойчивости и, в конечном итоге, смерти пациента. Поэтому и врачи, и пациенты должны знать о проявлениях побочных реакций ПТЛС.

При появлении побочных реакций надо оценить: имеются ли другие возможные причины данной симптоматики, тяжесть и вид побочных реакций, время их появления.

Побочные реакции чаще развиваются в впервые 2–3 недели лечения МЛУ-ТБ.

Задача медицинского работника состоит в том, чтобы распознавать и устранить побочные реакции, не прекращая курс лечения ПТЛС, если только реакции не являются слишком серьезными или «острыми». Необходимо также убедить пациента, что следует проявлять разумную терпимость к появлению побочных реакций химиотерапии. В то же время нужно иметь в достаточном количестве лекарственные средства, которые обеспечивают профилактику возникновения или купирование побочных реакций.

Все побочные реакции регистрируются в карте лечения.

Важно не прекращать прием ПТЛС, если побочные реакции не очень серьезные. Некоторые реакции ослабнут со временем. Многие побочные реакции, такие как желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции, боль в суставах, боль в мышцах и расстройства сна, могут и должны быть сняты с помощью вспомогательных лекарственных средств без перерыва в приеме ПТЛС.

Существуют определенные методические подходы, позволяющие устранить или уменьшить выраженность побочного действия ПТЛС. Рекомендуется использовать следующие мероприятия или их сочетания:

1. проводить социально-психологическую поддержку и разъяснительную работу с пациентами, направленную на продолжение приема ПТЛС;

2. изменить время приема ПТЛС (например, переносимость этионамнда может быть лучше, если его давать пациенту ближе ко сну, но фторхинолоны могут вызвать бессонницу, поэтому их не следует давать на ночь);

3. снизить дозу ПТЛС. однако, не более, чем на один весовой класс. Данный подход возможен при условии, что сниженная доза все же обеспечит адекватную концентрацию лекарства в сыворотке крови и не поставит под угрозу выполнение схемы химиотерапии. Например, пациент, совсем неспособный переносить полные дозы циклосерина и протионамида, может удовлетворительно переносить сниженные дозы этих ПТЛС;

4. применять различные протекторы, защищающие органы и ткани пациента, уязвимые в процессе лечения (например, назначить профилактически пиридоксин внутрь ежедневно лицам, особенно чувствительным к развитию изониазид-индуцированной нейропатии: беременным, больным СПИДом, алкоголизмом, диабетом, хроническими заболеваниями печени);

5. назначить симптоматическое лечение, направленное на уменьшение выраженности побочного действия одного или нескольких ПТЛС без их отмены;

6. временно прекратить химиотерапию с проведением лечения симптомов и после их исчезновения возобновить схему лечения. Если побочная реакция неустранима и невозможно определить вызвавшее ее лекарственное средство (например, тяжелая рвота, кожная сыпь или повышение трансаминаз.более чем в три раза), то лучше одновременно прекратить прием всех ПТЛС до тех пор, пока реакция не исчезнет. Прием ПТЛС следует возобновлять в максимально короткие сроки с целью предупреждения развития лекарственной устойчивости;

7. после тяжелых токсико-аллергических реакций, возобновление схемы лечения начинают со сниженной дозы одного ПТЛС в день. Затем назначается второе лекарственное средство, и так далее до полной схемы. ПТЛС, которое вновь вызвало побочный эффект, исключается;

8. в некоторых случаях при полной непереносимости одного ПТЛС можно его заменить другим эквивалентным.

Приведенный комплекс методических приемов по предупреждению и лечению побочных реакций ПТЛС позволяет свести к минимуму отмену их приема и избежать существенного изменения режима XT.

Побочные реакции можно разделить на легкие и тяжелые. В большинстве случаев при их появлении следует предпринять следующие шаги:

1. легкие побочные реакции – немедленно сообщить районному (участковому) фтизиатру и согласовать дальнейшие действия; успокоить пациента; как правило, такие реакции не требуют отмены противотуберкулезной терапии;

2. тяжелые побочные реакции – немедленно отменить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию, и сообщить о случившемся местным представителям фтизиатрической службы; направить пациента к районному (участковому) фтизиатру, а при необходимости – в службу неотложной помощи.

Таким образом, работники ПМП, участвующие в лечении пациентов, больных ТБ, в фазе продолжения, должны:

1. знать о возможных побочных реакциях на прием ПТЛС;

2. наблюдать за пациентом для своевременного выявления серьезных побочных реакций;

3. разъяснять пациентам, как распознать побочные реакции и сообщить об их появлении, объяснив вместе с тем, что возникают они не часто; морально поддерживать пациента и членов его семьи. В таблице 7.4. представлены принципы симптоматического подхода к дифференциации побочных реакций и действия в случае их появления на фоне стандартных режимов химиотерапии.

Таблица 7.4. Побочные реакции на ПТЛС первого ряда и их устранение.

Признаки и симптомы	Побочная реакция	ПТЛС, вызывающее реакцию	Что делать в случае появления
Моча, слезная жидкость или пот могут приобретать красноватый цвет. Необратимое окрашивание мягких контактных линз	Изменение окраски жидкостей организма	Рифампицин	Немедленно проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении таких реакций. Дать рекомендации, согласованные с участковым фтизиатром например: порекомендовать не пользоваться контактными линзами, выбрать другой способ контрацепции; избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом). Объяснить пациенту, что такие реакции возможны и не требуют прекращения лечения
Снижение эффективности ряда лекарственных средств, например: пероральных контрацептивных средств	Лекарственные взаимодействия	Рифампицин	–
Частые солнечные ожоги	Повышенная чувствительность кожи к солнечному свету	Рифампицин	–
Высыпания на коже	Аллергия	Любое ПТЛС	Немедленно прекратить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию и проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении реакции. Немедленно направить пациента к районному (участковому) фтизиатру (и в службу неотложной помощи, если требуется)
Снижение остроты зрения. Расплывчатость зрительного восприятия. Нарушение цветовосприятия	Нарушения зрения	Этамбутол	-
Боли в животе. Нарушение печеночной функции по результатам анализов. Темный цвет мочи. Чувство усталости. Пихорадка в течение 3 дней и более, гриппоподобный синдром. Отсутствие аппетита. Тошнота, рвота, пожелтение кожи или белков глаз	Гепатит	Изониазид. Пиразинамид. Рифампицин
Головокружение. Покалываине или онемение в области вокруг рта	Нейротоксическос действие	Изониазид	-
Покалывание в пальцах рук и ног	Периферическая невропатия	Изониазид	-
Расстройство желудка, рвота, отсутствие аппетита.	Раздражение желудочно-кишечного тракта	Пиразинамид	-
Уровень мочевой кислоты выше нормы. Боли в суставах	Повышение содержания в крови мочевой кислоты	Пиразинамид	–
Появление множественных кровоподтеков. Кровоточивость	Понижение свертываемости крови	Рифампицин	–
Нарушение координации движений. Снижение слуха. Шум в ушах	Оготоксическое действие	Стрептомицин	–
Нарушение функции почек по результатам анализов	Нефротоксическое действие	Стрептомицин	–