Глава 6. Профилактика и раннее выявление ТБ у ВИЧ-положительных пациентов.

Роль врачей ПМП в отношении профилактики и выявления ТБ у ВИЧ-положительных пациентов.

В настоящее время существуют возможности профилактики развития активного туберкулеза у ВИЧ положительных пациентов, о которых необходимо знать специалистам ПМП.

Врачам первичного звена в своей работе приходится сталкиваться с необходимостью оказания первичной медицинской помощи ЛЖВ, которые могут обращаться к участковому врачу по месту жительства по поводу других жалоб, включая респираторные заболевания. Для этого необходимо знать основные вопросы ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и особенности ведения таких пациентов во взаимодействии с профильными специалистами.

За последние годы произошли существенные изменения в отношении подходов к ведению пациентов с положительным ВИЧ статусом. Основные изменения касаются увеличения доступности для пациентов высокоактивной антиретровирусной терапии, которая при своевременном начале терапии и приверженности пациента к лечению замедляет прогрессирование течения заболевания и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ВИЧ на 20–30 лет и более по сравнению с отсутствием лечения. В настоящее время это придает ВИЧ-инфекции черты хронического заболевания, требующего постоянного приема поддерживающего лечения. Своевременное начало антиретровирусной терапии уменьшает вероятность возникновения оппортунистических инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Своевременное определение ВИЧ статуса у беременных позволяет принять меры и уменьшить вероятность вертикального пути передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку до минимума (менее 5%). Помимо этого существует возможность снижения вероятности возникновения активного туберкулеза у ВИЧ положительных пациентов при назначении профилактического лечения изониазидом после исключения наличия активного туберкулеза.

Осуществляя первичную медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, работники ПМП должны знать наиболее часто встречающиеся формы сочстанной инфекции ТБ/ВИЧ и обеспечивать выполнение следующих функций:

1. информировать пациентов о симптомах ТБ и ВИЧ, факторах риска инфицирования и способах профилактики;

2. уметь проводить дотестовое консультирование перед направлением пациента на добровольную сдачу анализа крови на ВИЧ;

3. информирование всех ВИЧ-инфицированных пациентов о возможностях и ограничениях профилактического лечения изониазидом,» назначаемого врачами-специалистами,

4. мотивировать ВИЧ-инфицированных пациентов принять курс профилактического лечения изониазидом;

5. информировать всех пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом о необходимости начинать антиретровирусную терапию (назначается специалистом инфекционистом);

6. информировать всех пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом о необходимости профилактического лечения ко-тримоксазолом для профилактики пневмоцистной пневмонии назначается "специалистом инфекционистом)^

7. обеспечить качественное бактериоскопическое и рентгено-флюорографическое обследование ВИЧ-инфицированных лиц.

Влияние вич-инфекции на клинические проявления ТБ.

Клиническая картина и прогноз туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа. Самой частой формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц является туберкулез легких, а его клинические проявления зависят от степени иммунодефицита.

В начальных стадиях ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза не отличаются от таковых у неинфицированных ВИЧ пациентов. На этом этапе туберкулез протекает как самостоятельное заболевание и не носит характер оппортунистической инфекции.

По мере прогрессиронания ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на 50–80/мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию МБТ в организме. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают диссеминированныс процессы, туберкулез внугригрудных лимфоузлов, часто происходит генерализация туберкулезного процесса. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации.

Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-ннфекции представлены в таблице 6.1.

Таблица 6.1. Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

Характеристика ТБ	Ранняя стадия	Поздняя стадия
Клиническая картина	Типичные проявления	Атипичные проявления, напоминает первичный ТБ, часто виелегочные и диссеминированные формы.
Бактериоскопия	Без особенностей	Часто отрицательные результаты
Рентген-картина	Инфильтраты, каверны верхних долей	Интерстициальная инфильтрация в средних и нижних долях, отсутствие каверн, внутригрудная лимфоаденопатия, полисерозиты
Туберкулиновые пробы	Положительные в 50–80%	Положительные в ‹40%, часто неинформативны

Выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц организуется врачами-инфекционистами, осуществляющими диспансерное наблюдение за данными лицами.

При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции им проводят флюорографию органов грудной клетки (обзорную рентгенограмму).. В дальнейшем обследование рентгено-флюорографическим методом проводится в плановом порядке ежегодно (при наличии отягощающих факторов – 2 раза в год). При плановых посещениях врача-инфекциониста целенаправленно проводится опрос о наличии симптомов, патогномоничных для ТБ, и информирование о необходимости обращения к врачу в случае их возникновения.

При оценке риска заболевания туберкулезом особое внимание следует уделять лицам с симптомами поражения органов дыхания, а также лицам, у которых имеются другие факторы риска (проживающие в контакте с лицами, больными легочным туберкулезом, потребители инъекционных наркотиков, прибывшие из тюрем и т. д.).

При наличии симптомов, подозрительных на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой и др.), проводится внеплановое рентгенофлюорографическое обследование, 3-х кратное исследование мокроты на кислото-устойчивые микобактерии методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева. Рекомендуется сохранять рентгенограммы (флюорограммы) для создания рентгенологического архива на пациентов и ретроспективной оценки рентгенологических данных. Пациент консультируется фтизиатром.

В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза по возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего материала и/или другие показанные методы обследования.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита верификация диагноза вызывает затруднения. Для своевременной постановки диагноза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции всех пациентов обязательно осматривает фтизиатр. При этом в амбулаторной карте указываются факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. Пациента информируют о туберкулезе и мерах его профилактики; при появлении симптомов, характерных для туберкулеза, пациент направляется к фтизиатру на консультацию.

Специфика диагностики ТБ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ или при наличии высокого риска сопутствующей ВИЧ-инфекции заключается в следующем:

1. проводится клиническая оценка тяжести протекания заболевания; необходимо предпринимать всевозможные меры, чтобы сократить время постановки диагноза ТБ и ВИЧ;

2. применение антибиотиков (по клиническим показаниям) не является частью диагностического процесса;

3. необходимо уже на первом этапе обследования параллельно с бактериоскопией провести культуральное исследование мокроты и/ или другого биологического материала (в случае подозрения на внелегочный ТБ).

Профилактическое лечение изониазидом для ВИЧ- положительных лиц.

Риск заболевания туберкулёзом у лиц, инфицированных МБТ и ВИЧ, гораздо выше, чем у людей с отрицательным ВИЧ-статусом, и составляет 5–10% в течение года. Профилактическое лечение изониазидом лиц с положительным ВИЧ-статусом снижает риск заболевания ТБ в активной форме приблизительно на 40% (т. е. приблизительно до вероятности заболевания туберкулезом 3–6% в год, по сравнению с ежегодным риском развития ТБ 5–10%, который был бы при отсутствии лечения).

Профилактическая терапия изониазидом показана следующим лицам с ВИЧ-положительным статусом:

1. лицам, живущим в популяциях с высоким распространением инфекции М. tuberculosis (согласно оценкам, ›30%), что соответствует уровню инфицирования для Республики Беларусь; медицинским работникам; семейным контактам лиц, больных ТБ; заключённым; шахтёрам;

2. людям из других групп повышенного риска в отношении инфицирования или распространения туберкулёзной инфекции.

По рекомендациям ВОЗ профилактическое лечение изониазидом назначается в дозировке 5 мг/кг (максимум 300 мг.) в течение б месяцев.

Программы борьбы с ТБ и ВИЧ-инфекцией должны работать в тесном контакте, чтобы обеспечить проведение профилактической терапии изониазидом в комплексе мероприятий по оказанию медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ, при условии исключения заболевания ТБ в активной форме. Поскольку лица, живущие с ВИЧ, находятся в постоянном контакте с медицинскими учреждениями, имеются все возможности для проведения курсов профилактической терапии изониазидом и соблюдения пациентами предписанных режимов лечения. При назначении профилактического лечения изониазидом ВИЧ-инфицированных пациентов следует отметить, что профилактическое лечение в отличие от лечения активного туберкулеза назначается в порядке самостоятельного приема (не в режиме контролированного приема), поэтому информированный выбор пациента и мотивация к проведению профилактического лечения изониазидом являются абсолютными условиями ее назначения.