Глава 8. организация контролируемого амбулаторного лечения пациентов, больных туберкулезом, после выписки из стационара.

Показания для перевода пациентов на амбулаторный этап лечения.

Все пациенты с впервые выявленнми - туберкулезом и рецидивами туберкулезного процесса с бактериовыделением должны начинать лечение в стационаре, где они находятся до окончания интенсивной фазы химиотерапии и прекращения бактериовыделения. пациенты с хроническими формами туберкулёза и постоянным бактериовыделением должны также получать химиотерапию или паллиативное лечение в условиях специализированных отделений стационаров. Вместе с тем, сокращение срока пребывания пациента в стационаре и максимально ранний перевод на контролируемое амбулаторное лечение позволяет снизить риск внутрибольничного инфицирования устойчивыми штаммами, улучшает социальную адаптацию пациента, способствует рациональному использованию ресурсов и коечного фонда.

После адекватного лечения в интенсивной фазе большинство пациентов перестают быть заразными и могут быть выписаны из стационара для проведения поддерживающей фазы химиотерапии в амбулаторных условиях. Таким образом, на амбулаторное лечение пациенты переводятся после окончания интенсивной фазы в условиях стационара _и_при отсутствии бактериовыделения, что должно быть подтверждено отрицательными результатами.

Пациентам III клинической категории (без бактериовыделения) допускается назначение и проведение обоих фаз химиотерапии в амбулаторных условиях.

Необходимо помнить, что при отрицательном микроскопическом исследовании мокроты, даже при наличии роста МБТ при посевах мокроты, пациент практически не представляет инфекционной опасности для окружающих, в том числе для лиц, которые осуществляют контролируемое лечение пациентов с туберкулезом в амбулаторных условиях.

Препараты первого ряда на амбулаторном лечении могут приниматься ежедневно или три раза в неделю, но всегда суточная доза ПТЛС дается пациенту ь один прием. При ежедневном контролируемом лечении в воскресенье делается перерыв, с соответствующей отметкой в карте лечения пациента ТБ. Препараты второго ряда пациенту приходится принимать в два или три приема в день ежедневно. Но каждый прием должен быть проконтролирован Медицинским персоналом.

Контролируемая химиотерапия может проводиться специалистами противотуберкулезной службы (участковым фтизиатром), работниками ПМП (врачом, медсестрой, фельдшером), представителями Красного Креста или других гуманитарных организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи. Для непосредственного наблюдения за приемом лекарств не рекомендуется привлекать членов семьи пациента, так как внутрисемейные проблемы могут помешать им объективно контролировать соблюдение пациентом режима лечения (однако поддержка членов семьи крайне необходима, чтобы убедить пациента в необходимости полностью завершить курс лечения).

Основные трудности, которые необходимо учитывать – это поддержание мотивации пациента к приему ПТЛС на протяжение оставшихся для завершения курса лечения 4–6 месяцев, несмотря на видимое улучшение состояния после интенсивного этапа лечения. Помимо этого необходимо обеспечить контролируемое лечения у социально дезадаптированных пациентов, а также в ситуациях при удаленности проживания от ближайшей медицинской организации. Чрезвычайно важно налаживание бесперебойного лекарственного обеспечения для завершения курса лечения.

Контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях может включать систему поощрений (например, в виде продуктовых наборов или проездных билетов) для пациента, соблюдающего режим лечения, и для медработника, который ведет наблюдение за приемом лекарств.

Исход лечения определяет специализированная ТБ служба после завершения курса химиотерапии. Завершение курса лечения пациента с туберкулезом в условиях контролируемого приема медикаментов и интенсивной поддержки является залогом выздоровления пациента при предупреждении возникновения устойчивых к лечению форм и инфекционной опасности для окружающих.

Для осуществления контролируемого лечения в амбулаторных условиях необходимо тесное и постоянное сотрудничество между работниками фтизиатрической службы и ПМП.

Участие работников первичной медицинской помощи в организации контролируемого лечения.

В фазе продолжения лечения непосредственное наблюдение за тем, как пациент принимает лекарства, является ключевым элементом. Если для продолжения лечения пациенту приходится далеко ездить, то, скорее всего, он будет нарушать режим лечения. В связи с этим работники ТБ службы должны организовать фазу продолжения так, чтобы пациент мог проходить лечение недалеко от дома (или места работы). Для этого необходимо участие учреждений ПМП (поликлиник, ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и т. д.)» расположенных рядом с местом проживания пациента. В таких случаях вопросы лечения по-прежнему контролируют специалисты фтизиатрической службы, и работники ПМП должны постоянно информировать специализированную службу о том, как идет лечение пациента, а также о любых проблемах, которые могут возникнуть.

При организации контролируемого лечения медработники ПМП выполняют следующие задачи:

1. по ходу лечения вести непосредственное наблюдение за приемом пациентом ПТЛС;

2. следить за появлением побочных реакций на ПТЛС; регулярно направлять ТБ пациентов на контроль к фтизиатру; регулярно сообщать работникам ТБ службы о ходе лечения и любых появляющихся проблемах;

3. направлять пациента в противотуберкулезную организацию для микроскопического исследования мокроты;

4. в ходе наблюдения за лечением заполнять Карту лечения пациента, больного туберкулезом (приложение 3);

5. следить за своевременным поступлением ПТЛС из противотуберулезной службы для завершения полного курса лечения; обсуждать с пациентом важность соблюдения режима лечения. Порядок исследований, проводимых с целью контроля за лечением, варьирует в зависимости от категорий, по которым пациенты проходят лечение, и от результатов анализов мокроты. Для соблюдения графика микроскопических исследований мокроты необходимо следовать инструкциям ТБ службы.

Модели организации контролируемого амбулаторного лечения туберкулеза.

Для пациентов, проживающих в городах, контролируемый прием лекарств в фазу продолжения осуществляется на базе противотуберкулезных диспансеров или противотуберкулезных кабинетов районных поликлиник. При необходимости, дополнительные кабинеты контролируемого приема могут быть организованы в других городских организациях здравоохранения при налаженном взаимодействии с противотуберкулезной службой.

Если на базе поликлиник дополнительно организовывается кабинет контролируемого приема, приказом по организации и по согласованию с противотуберкулезной службой назначается ответственный из числа медсестер или фельдшеров за работу кабинета контролируемого приема поликлиники.

Для пациентов, проживающих в сельской местности, контролируемый прием ПТЛС осуществляется с привлечением сельских врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов. В этом случае, помимо районных врачей-фтизиатров, ответственными за проведение лечения являются участковые врачи-терапевты, участковые врачи-педиатры, врачи общей практики, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов на участках, куда выписывается пациент. Главный врач медицинской организации назначает ответственного из числа средних медицинских работников за организацию проведения контролируемого лечения в амбулаторных условиях. В приложении 5 изложена основная информация по инструктажу средних медицинских * работников, осуществляющих контролируемое лечение.

В исключительных случаях при удаленности от ближайшей медицинской организации, недостаточном транспортном обеспечении, ограниченной подвижности пациента с туберкулезом, контролируемое лечение пациента осуществляется на дому с привлечением медицинских работников либо инструктированных помощников контролируемого лечения из числа сотрудников общественных и гуманитарных организаций (например, БОКК), имеющих лицензию на оказание медицинской помощи.

При организации контролируемого лечения с привлечением медработников и проинструктированных помощников конечная ответственность и контроль за качеством проведения контролируемого лечения лежит на участковом враче, курирующего и осуществляющего надзор за работой медработников и помощников контролируемого лечения, а также на районном фтизиатре.

Взаимодействие служб при выписке пациентов с туберкулезом из стационара.

Самым уязвимым этапом взаимодействия между противотуберкулезной службой и ПМП является момент выписки пациента из туберкулезного стационара после прохождения интенсивного курса лечения. Наиболее распространенные причины перерывов в лечении: отсутствие одного или нескольких лекарственных средств в районных противотуберкулезных диспансерах, снижение у пациента мотивации к посещению медицинской организации и к приему ПТЛС на фоне общего улучшения состояния, несвоевременное информирование специалистов ПМП и несвоевременная передача карт лечения из противотуберкулезных организаций.

Лечащий врач-фтизиатр координирует свои действия с участковым фтизиатром того района, куда должен прибыть пациент после выписки для прохождения амбулаторного этапа лечения.

Перед выпиской врач туберкулезного стационара при участии пациента составляют рекомендации о плане амбулаторного лечения. Этот план включает информацию о том, где, когда и кто будет проводить контролируемое амбулаторное лечение.

Лечащий врач-фтизиатр ответственен за информирование пациента о том, куда и к какому медработнику необходимо обратиться на следующий рабочий день после выписки из стационара для продолжения лечения. При выписке вместе с медицинской документацией необходимо передать кощцр Касты лечения пациента, больного туберкулезом – ф.

В случае организации лечения в амбулаторных организациях нетуберкулезного профиля районный врач-фтизиатр по телефону не менее чем за 7 дней сообщает врачу ПМП о планируемом прибытии на участок пациента для завершения курса лечения, уточняет организационные вопросы контролируемого лечения на базе данной лечебной организации.

Если планируется привлечение медработников и помощников контролируемого лечения, участковому врачу необходимо провести беседу с указанными лицами, оценить возможность проведения контролированного лечения и провести инструктаж (см. Приложение 5. Информация для инструктирования средних медработников по организации контролируемого лечения).

Первая консультация врача перед началом амбулаторного этапа лечения.

В случае, если пациент после выписки из стационара не явился на прием в противотуберкулезный диспансер или тубкабинет поликлиники, ответственный медработник ПМП (врач, фельдшер) должен принять меры по розыску пациента, и при его отказе от посещения фтизиатра или поликлиники (амбулатории) посетить пациента на дому. Во время посещения медработнику необходимо объяснить методику амбулаторного этапа химиотерапии (ежедневный или интермитирующий прием ПТЛС) и модель проведения контролируемого лечения (см. раздел 8.3.).

В исключительных случаях, если пациент проживает в сельской местности в отдалении от ближайшей медицинской организации и работник ПМП не в состоянии обеспечить ежедневное посещение пациента с целью проведения контролируемого лечения, следует информировать пациента о возможности проведения лечения под непосредственным наблюдением доверенным лицом (проинструктированным помощником), который может осуществлять надзор за проведением лечения по месту жительства, в том числе на дому или по месту работы пациента. Помощник контролируемого лечения будет выдавать лекарства для пациента, наблюдать за их приемом и вести необходимые документы при непосредственном взаимодействии с ответственным медицинским работником.

Вопросы и информация, которую необходимо предоставить пациенту при первой беседе с ним содержится в приложении 4. «Информация, которую необходимо предоставить каждому пациенту с туберулезом».

Методика проведения контролируемого лечения.

Обеспечение контролируемого лечения на амбулаторном этапе химиотерапии осуществляется в зависимости от схем лечения ежедневно или 3 раза в неделю в соответствии с рекомендуемым графиком. Длительность лечения в фазе продолжения составляет в среднем четыре месяца для лечения по первой категории, 5 месяцев – по второй категории и до 18 месяцев – по четвертой категории.

При проведении лечения под непосредственным наблюдением эта процедура должна быть быстрой и простой для пациента. Необходимо так организовать посещение процедурного кабинета, чтобы пациент мог без очереди и без задержек получить и принять ПТЛС. Любые задержки неблагоприятно влияют на приверженность к лечению я недопустимы.

Технология контролируемого приема противотуберкулезных лекарственных средств осуществляется следующим образом:

1. Необходимо взять карту лечения пациента, больного ТБ, и проверить перечень принимаемых ПТЛС.

2. Налить в стакан воды для пациента.

3. Открыть коробку с лекарствами и достать все лекарства, которые пациент должен принять в этот день.

4. Положить таблетки в специальную емкость или на ладонь пациента и проследить, как пациент проглатывает и запивает таблетки по одной. Бели ему трудно глотать одну таблетку за другой, он может сделать короткую паузу. Все лекарства надо принимать одновременно, с тем, чтобы они оказывали более эффективное действие.

5. Если схема лечения включает стрептомицин или другой инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин), введите лекарство после того, как пациент принял таблетки.

6. После окончания процедуры необходимо записать данные о приеме лекарств в Карте лечения пациента с ТБ.

Помощник контролируемого лечения также должен иметь у себя копию Карты лечения пациента с ТБ, с последующим переносом записей в основную карту лечения.

Действия медицинских работников в случае пропуска пациентом приема противотуберкулезных лекарственных средств.

Если пациент пропустил очередной прием ПТЛС необходимо связаться с пациентом и задать вопросы о том, что заставило пациента пропустить прием.

Среди распространенных проблем, препятствующих соблюдению режима лечения, наиболее распространены следующие:

1. плохое взаимопонимание с работниками медицинской организации, проводящей лечение под наблюдением;

2. очереди в медицинской организации;

3. транспортные проблемы;

4. профессиональные или семейные обязанности;

5. побочные действия ПТЛС;

6. алкогольная зависимость, срыв, другие проблемы со здоровьем.

После выяснения причины пропуска медработник ПМП должен проинформировать врача-фтизиатра и предпринять возможные меры по возобновлению лечения.

В случае возобновления приема ПТЛС необходимо дать пациенту пропущенную дозу на следующий день, как обычно. Нельзя давать по две дозы в один день. При пропуске дозы необходимо записать ноль (0) в Карте лечения пациента с ТБ за пропущенный день. Можно записать также, какие меры были приняты: например, «посещение на дому, лечение возобновлено».

В случае длительного отрыва от лечения сроком менее 1 месяца необходимо:

1. информировать фтизиатра;

2. разыскать пациента;

3. устранить причину перерыва в лечении;

4. продолжить лечение и продлить курс, чтобы пациент получил все пропущенные дозы.

В случае длительного отрыва от лечения сроком более 1 месяца необходимо разыскать пациента и направить его на обследование к фтизиатру с целью определения дальнейшей тактики.

Меры, направленные на повышение приверженности пациентов к лечению.

В числе мер, способствующих повышению приверженности к лечению, на первом месте стоит предоставление пациентам так называемых мер социальной поддержки. Меры социальной поддержки могут быть в виде проездных билетов на транспорт, наборов продуктов, одежды или же горячего питания, выдаваемых при соблюдении явки для лечения. В условиях Республики Беларусь финансовые средства для поощрения пациентов с туберкулезом предоставляются либо из средств гранта ГФСТМ, либо из местных бюджетов (по решению местных исполнительных или законодательных органов). Большую помощь в этом процессе могут оказать благотворительные общественные организации, в том числе БОКК.

Очень важным компонентом поддержки, усиливающим мотивацию пациента к лечению, является постоянное напоминание пациентам о необходимости продолжать прием предписанных ему лекарственных средств. С этой целью работнику ПМП необходимо использовать следующие слова поддержки:

1. «ТБ можно излечить, если Вы будете постоянно приходить за лекарствами; после этого вам больше не придется об этом беспокоиться»;

2. «Вам осталось принять всего лишь "_" доз каждый день. После этого вы будете приходить реже»;

3. «это самые безопасные и эффективные лекарства, которые используются для лечения ТБ во всем мире»;

4. «почти все пациенты, принимающие лекарства согласно назначенной схеме, излечиваются»;

5. «если Вы будете продолжить принимать лекарства, Вы не передадите инфекцию членам Вашей семьи»;

6. «если Вы примете только часть лекарств или будете принимать их нерегулярно, это опасно – в таком случае болезнь трудно или даже невозможно излечить».

Очень важно наладить контакт с ближайшими родственниками пациента и также убедить их в необходимости проведения пациентом длительного контролируемого амбулаторного лечения.

Особенности организации амбулаторного контролируемого лечения пациентов с МЛУ-ТБ.

Амбулаторный этап лечения пациентов с МЛУ-ТБ – длительный процесс и составляет в среднем порядка 18 месяцев, в отличие от амбулаторного лечения лекарственно чувствительного туберкулеза (4–6 месяцев). Схема лечения предусматривает ежедневное контролируемое лечение, причем в ряде случаев прием ПТЛС разделяется на 2 раза в сутки. Нарушение режима лечения МЛУ-ТБ может приводить к возникновению туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью с неудовлетворительным прогнозом заболевания и опасностью дальнейшего распространения высокоустойчивых штаммов. При включении пациента с МЛУ-ТБ в когорту лечения, которое происходит в соответствии с решением консилиума, пациент предупреждается о необходимости длительного контролируемого лечения, в том числе на амбулаторном этапе. Лечение пациента с МЛУ-ТБ всегда сопровождается возникновением побочных эффектов, что будет требовать постоянного взаимного консультирования медработников ПМП и специалистов фтизиатров. При контролируемом лечении пациентов на дому, осуществляемом средними медработниками, врач ПМП посещает пациента на дому не менее одного раза в неделю в течение первого месяца, а затем не менее 1 раза в две недели при удовлетворительном ходе лечения пациента. Во время контрольного посещения необходимо уточнять соответствие остатков медикаментов схеме лечения, наличие побочных эффектов, других проблем организации лечения.

Организация лекарственного обеспечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

Любой перерыв в лечении и отклонение от схемы лечения в связи с отсутствием одного или нескольких ПТЛС должен восприниматься в качестве чрезвычайной ситуации из-за вероятности развития лекарственной устойчивости. Лекарственное обеспечение пациентов с туберкулезом осуществляется через противотуберкулезные кабинеты районных поликлиник или через сеть противотуберкулезных диспансеров. В случае выписки на амбулаторный этап лечения с привлечением лечебно-профилактических организаций ПМП (кабинета поликлиники, амбулатории, ФАПа) врач туберкулезного отделения стационара сообщает о передаче пациента для амбулаторного лечения за 7 дней до выписки, а уполномоченный медицинский работник ПМП получает ПТЛС на 30 дней лечения. В дальнейшем, лекарства получаются по требованию из учреждений ПМП на период лечения 30 дней с предоставлением в противотуберкулезный кабинет копии карты лечения пациента с отметками о приеме лекарств и отчетом о количестве принятых и пропущенных доз. При возникновении перебоев в снабжении ПТЛС необходимо срочно известить районного фтизиатра.