Глава 4. Аллергия. Нет тумана, из которого не было бы выхода. Ромен Роллан У детей встречаются разные болезни. В предыдущей главе описаны острые заболевания, при которых после короткого курса лечения в большинстве случаев дети быстро поправляются. Заболел ребенок ангиной – провели курс антибиотиков, пополоскали горло – и снова можно играть в футбол, кататься на лыжах. Но есть заболевания хронические, а среди последних встречаются такие, от которых нельзя избавиться ни при помощи операции, ни с помощью уколов. К таким заболеваниям приходится приспосабливать образ жизни и самого ребенка, и всей семьи. Вот к этой группе хронических болезней и относят аллергию. Почему же у ребенка появилась аллергия? Ответить на этот вопрос однозначно просто невозможно, у каждого ребенка свои причины аллергии. Аллергия – заболевание, формирование которого зависит от многих и не всегда одинаковых факторов. Но почти всегда аллергия – это заболевание с наследственной предрасположенностью. Риск развития аллергии всегда высок у ребенка из семьи, в которой другие родственники болеют экземой, нейродермитом, крапивницей, поллинозами или бронхиальной астмой. Если у отца ребенка атопический дерматит, а у брата аллергия на лекарства, всегда можно предполагать высокую вероятность развития аллергии и у самого ребенка. Однако риск еще не значит заболевание. Наследственная предрасположенность может и не проявить себя. Для этого ребенка следует постараться уберечь от дополнительных триггерных (от англ. trigger – спусковой крючок) воздействий внешней среды и факторов, усугубляющих действие триггеров (табл. 4). А эти воздействия вовсе не являются какими-то экстремальными. Просто во время беременности будущая мама ела много цитрусовых фруктов или меда. После рождения ребенка у нее быстро кончилось грудное молоко, и ребенка пришлось кормить детскими смесями. Папа нервничал и потому много курил, не выходя из квартиры. Чтобы ребенку было уютнее, около его кроватки повесили коврик. А чтобы малыш не вырос эгоистом и с детства привыкал заботиться о других, завели симпатичного щенка. Знакомые ситуации, не правда ли? Но почему-то у соседей в такой же обстановке растет здоровый малыш, а у вашего ребенка в раннем возрасте был дерматит, а к школьному возрасту развилась бронхиальная астма. А причина в том, что в семье соседей были больные с инсультами и инфарктами, но не было больных с аллергией, а в вашей семье такие больные были и есть. Вы можете сказать, что «поезд ушел», ребенок уже болен и стоит ли теперь ворошить «что и откуда?». Стоит, ибо, во-первых, ситуацию еще можно и нужно изменить, исключив контакты ребенка с аллергенами, и, во-вторых, а вдруг вы решите еще иметь детей? Ну и уж наверняка у вас будут внуки и правнуки. И помня об особенностях вашей родословной, вы непременно будете осторожнее, попытаетесь уберечь детей от воздействия триггерных факторов, и дети будут здоровы. Таблица 4. Факторы риска развития аллергии. [Союз педиатров России, 2000]. Как уже отмечено, наследуется не само заболевание, а склонность к нему. Дети обычно внешне похожи на своих родителей. Приглядитесь с цвету глаз, волос, форме носа, ушей. Узнаете – это ваш ребенок! Но есть сходство и скрытое от вашего взора – это особенности обмена веществ и реакций на внешние воздействия, которые в значительной степени определяются индивидуально наследуемыми чертами иммунитета ребенка. Установлено, что если аллергия имеется у одного из родителей, то у ребенка она развивается с вероятностью в 30–50 %, а если у обоих – то в 70 % случаев. Иммунитет – основная система, обеспечивающая защиту от проникновения и развития в организме чужеродных субстанций. Благодаря иммунитету, в частности, формируется невосприимчивость к инфекциям, своевременно разрушаются появляющиеся у каждого человека опухолевые клетки. Но у некоторой части людей иммунная система чрезмерно бдительна и необоснованно бурно реагирует на контакт организма с, казалось бы, совершенно безобидными для него веществами: домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных и т. д. Иммунная система здорового ребенка при проникновении в организм чужеродного продукта (например, нерасщепленного белка коровьего молока) обеспечивает его быстрое разрушение. Первые контакты с таким веществом измененной иммунной системы заставляют ее насторожиться, в ее глубинах начинается выработка мощного оружия (антител), предназначенного именно против этого вещества, – формируется специфическая сенсибилизация к веществу (от лат. sensibilis – чувствительный). Количество необходимых для сенсибилизации контактов зависит от того, насколько интенсивно иммунная система вырабатывает антитела. Организм ребенка становится не просто чувствительным, а сверхчувствительным к веществу, которое у других детей никаких экстремальных проявлений не вызывает. Такую гиперчувствительность, зависимую от особенностей иммунной системы, называют атопией (от греч. atopia – странность, без места). И вот, при очередном контакте даже с небольшим количеством этого вещества (аллергена) происходит бурная реакция между веществом и направленными против него антителами. При этом тучные клетки, на поверхности которых находятся антитела, повреждаются и выбрасывают огромное количество биологически активных веществ, вызывающих аллергическое воспаление – развивается полнокровие, отек тканей. Аллергия – гиперчувствительность иммунной системы всего организма, но проявляется она гиперреактивностью отдельных его органов, называемых шоковым органом или органом-мишенью. Гиперреактивность органа может быть наследственно обусловлена. Например, мама страдает нейродермитом, и у ребенка аллергический процесс затрагивает преимущественно (хотя и необязательно) кожу. Но чаще гиперреактивность органа формируется в процессе жизни ребенка. К примеру, ребенок бесконечно болеет простудными заболеваниями, во время которых аллергены (например, частички домашней пыли) легко проникают через воспаленную слизистую оболочку дыхательных путей, вызывая реакцию иммунной системы. Чувствительность дыхательных путей повышается как к пыли, так и к другим факторам: перепаду температуры и влажности воздуха, табачному дыму и т. д. В раннем возрасте органом-мишенью для аллергии преимущественно является кожа. У детей после 3 лет наряду с кожей в аллергический процесс вовлекаются органы дыхания и другие системы организма. С возрастом возможна смена органов-мишеней. Однако возможно и другое развитие событий. Если аллерген удалось установить и на длительное время исключить контакт с ним, то иммунная система о нем со временем «забывает». Чувствительность к этому веществу постепенно снижается. Существует и другой способ выправить ситуацию: установив аллерген, активно воздействовать на иммунную систему ребенка с целью снижения ее чувствительности к этому аллергену. Без вашей помощи ни один врач не сможет установить аллергены, к которым чувствителен ваш ребенок. Только ваше пристальное внимание к ребенку поможет заподозрить неадекватную реакцию ребенка на какие-то факторы. А вот подтвердить или рассеять ваши опасения и выбрать способ коррекции нарушений – это задача врача. Спектр аллергенов. Очень редко можно встретить ребенка с аллергией, у которого аллергию вызывает лишь один-единственный фактор. Обычно в развитии аллергии у детей имеют значение несколько аллергенов. Нередко мама больного ребенка заявляет, что у него аллергия на все. Чем дольше продолжается заболевание, и чем позже принимаются меры, тем к большему количеству аллергенов у ребенка развивается гиперчувствительность. Нарастание числа аллергенов происходит подобно снежному кому. И если не установить, на что же у ребенка возникает аллергическая реакция, справиться с ней будет очень сложно. Выделяют несколько групп аллергенов: пищевые, бытовые, пыльцевые, лекарственные. Пищевая аллергия. Эта форма заболевания, пожалуй, является самой распространенной. Наверняка у ваших друзей или знакомых есть дети, у которых после самой обычной пищи (рыба, яйцо и др.) вдруг начинается кожный зуд, на коже появляются высыпания или отекает губа. Формирование пищевой аллергии наиболее характерно для детей раннего возраста. Это связано с высокой проницаемостью в этом возрасте слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и частыми расстройствами пищеварения. С возрастом реакция на пищу может снизиться, уступив место другим формам аллергии. Но, впрочем, нередко пищевая аллергия сопровождает человека в течение всей жизни. Аллергическую реакцию может вызвать любой пищевой продукт. Однако по степени аллергизирующей активности продукты неравнозначны (табл. 5). Таблица 5. Пищевые продукты – причинные факторы пищевой аллергии. [Союз педиатров России, 2000]. Для детей с пищевой аллергией характерны проявления со стороны кожи и пищеварительного тракта, реже – со стороны дыхательной системы. Установить, на какие продукты имеется аллергия у вашего ребенка, не так-то просто. Нередко ребенок летом в деревне совершенно нормально переносил молоко, а в городе после молока появляется сыпь. Дело в том, что ребенок может реагировать не на сам продукт, а на содержащийся в нем консервант или краситель. Его реакция может зависеть от способа приготовления (при термической обработке некоторые аллергены разрушаются). Реакция на пищевые продукты непосредственно зависит от состояния пищеварительного тракта. Для того чтобы наверняка выяснить, на какой же пищевой продукт неадекватно реагирует ваш ребенок, – заведите «Пищевой дневник». В нем как можно подробнее указывайте, когда и что ребенок ел. Причем не только перечисляйте название блюд, но обязательно отмечайте, из каких продуктов они приготовлены. Здесь же по дням распишите, какие лекарства и травы получал ребенок, какие физические нагрузки выполнял, какие изменения погоды произошли. Эта информация составит параметры для последующего анализа. Вторая, не менее важная, часть Дневника включает данные о самочувствии ребенка. Следует отмечать все: изменения на коже, появление насморка, кашля, одышки, отеков и т. д. Ведение такого Дневника – занятие не для ленивых, но оно обязательно окупится. Пройдет месяц-два, и вы сможете сопоставить обе части Дневника. И, к примеру, окажется, что каждый раз после того, как ребенок ел блюда, включавшие тыкву, у него появлялась сыпь на коже. А после того, как ребенок выходил на холодный воздух, у него появлялось свистящее дыхание. Подтвердить ваши подозрения сможет элиминационная (элиминация – удаление) диета и последующая провокационная проба. Диету, полностью исключающую заподозренные продукты питания, нужно соблюдать в течение нескольких недель. Если симптомы аллергии исчезнут, после обсуждения ситуации с врачом возможно проведение провокационной пробы, заключающейся в разовом приеме ребенком небольшого количества подозреваемого продукта. Возобновление симптомов аллергии, иногда довольно бурных, окончательно подтвердит непереносимость продукта и целесообразность продолжения элиминационной диеты. Эта информация будет иметь неоценимое значение. Врачу вашего ребенка не придется на ощупь методом исключения проводить поиски возможных аллергенов (а их могут быть тысячи), упуская время и обрекая ребенка на дополнительные анализы. Врач целенаправленно подтвердит ваши наблюдения и назначит лечение. Бытовая аллергия. Хорошую хозяйку легко обидеть, сказав, что у нее в доме есть пыль. Вместе с тем, как бы вы ни пылесосили, ни протирали и ни выбивали, какое-то количество пыли всегда остается в книгах, в любимых ребенком мягких игрушках, в матрацах, коврах, в постельных принадлежностях. Практически в любой квартире можно обнаружить плесень. Обратите внимание на землю в цветочных горшках, посмотрите на потолок в ванной и между плитками кафеля в туалете. Видите легкий налет? Это она и есть – плесень. И с ней мы вполне благополучно сосуществуем. Но бывает и иначе… Практически в любом жилище человека есть домашний клещ, обитающий в постельных принадлежностях, коврах. Это безобидное микроскопическое насекомое, питающееся отпавшими чешуйками кожи человека (санитар кожи) и абсолютно безвредное для большинства людей. Однако испражнения и хитиновая оболочка клеща для детей с предрасположенностью к аллергии способны стать сильным аллергеном. Бытовые аллергены вызывают аллергические реакции преимущественно со стороны дыхательной системы. Характерны длительные умеренно выраженные проявления в виде кашля, насморка, иногда в сочетании со свистящим дыханием. Но стоит ребенку уехать куда-нибудь на каникулы, как все симптомы исчезают, а при возвращении домой – появляются вновь. Правда, бывает и наоборот. Отрок уезжает в деревню к бабушке, а там, в ветхом доме, его ждет антикварная мебель, столетние матрасы, и у ребенка развивается астматический приступ. Возвращается домой и снова «здоров». К бытовой аллергии относят и реакцию на домашних животных. Правда, реакция чаще возникает не на шерсть (как принято считать), а на перхоть, выделения сальных желез, а также на слюну животного. Поэтому заводить даже бесшерстную кошку (есть и такие, например, петерболд, или петербургский сфинкс) в семье, в которой у ребенка аллергия, так же опасно, как персидского кота. Если ребенок в гостях играл с собакой и у него покраснели и заслезились глаза, появились жидкие выделения из носа – все ясно! Контакты с животными и птицами, а заодно и с кормом для рыб, а также пуховая или перьевая подушка – все это не для него. Хуже, когда животное уже живет в доме ребенка, имеющего какую-либо форму аллергии. И если пока еще аллергических реакций на животное не было, то рано или поздно они разовьются. Только владельцы домашних животных способны понять, насколько тяжело расстаться с этими любимцами семьи. Но делать нечего – не судьба! Пыльцевая аллергия. Вспомните: в прекрасный летний день вы всей семьей выехали на «природу», гуляли в лесу, собирали в поле цветы, а к вечеру у ребенка вдруг заслезились глаза, «потекло» из носа, запершило в горле. Да, это, скорее всего, и есть пыльцевая аллергия. Аллергию может вызывать пыльца разных растений. У городских детей такая аллергия встречается чаще, чем у детей, живущих в сельской местности. Казалось бы, парадокс! Ведь они-то «опыляются» гораздо чаще. Но дело в том, что городские дети чаще болеют простудными заболеваниями, слизистые оболочки их дыхательных путей ослаблены повреждающим воздействием воздуха, загрязненного производственными и транспортными отходами (поллютантами). Имеется и еще один аспект, объясняющий более высокую частоту аллергии у городских детей. Дело в том, что одним из предназначений иммунной системы человека являлась защита организма от естественных природных факторов – контакта с землей, глистных инвазий, инфекций. Чем меньше повседневный контакт ребенка с природными факторами, чем в более стерильных условиях он живет, чем больше его лелеют, тем выше вероятность извращения функции иммунной системы и развития аллергических реакций. В нашей климато-географической зоне реакции на пыльцу растений встречаются чаще с апреля по август. Как известно, для цветения каждого растения есть свой сезон. Деревья преимущественно цветут весной – в апреле, мае. Летом (в июне-июле) цветут злаковые: тимофеевка, овсяница, мятлик и др. В июле-августе цветут сорные травы: лебеда, полынь и пр. Очень важно точно констатировать время и место появления у ребенка пыльцевой аллергии для того, чтобы сопоставить его со сроками цветения разных растений. Это первый существенный шаг в установлении причины аллергии. Кроме перечисленных основных групп аллергенов, дети могут неадекватно реагировать на многие другие вещества. Так, у ребенка, часто болеющего простудными заболеваниями и получающего много медикаментов, нередко формируется лекарственная аллергия. При этом полезно понимать, что аллергическая реакция очень специфична. И никогда не бывает аллергии, к примеру, на все антибиотики. Хотя возможны и перекрестные реакции на препараты одной группы, но все-таки не на все. . Перекрестные реакции бывают и на пищу. Так, у части детей, не переносящих белок коровьего молока, возможна аллергическая непереносимость говядины или творога. Атмосфера наших городов существенно загрязнена выхлопными газами автомобилей, взвесью промышленных отходов, химическими и биологическими продуктами, объединяемых понятием «поллютанты». В случае, когда у ребенка насморк, слезотечение, першение в горле появляются во время прогулок во дворе всегда при определенном направлении ветра (например, со стороны ближайшего завода), следует предположить аллергию на поллютанты. У детей, склонных к аллергическим реакциям, нередко встречаются необычно выраженные реакции после укусов комаров, мошки. Это тоже аллергия на яд жалящих насекомых. * * * Таким образом, спектр аллергенов у детей может быть очень широк. У каждого ребенка с аллергией этот спектр индивидуален. С возрастом характерно присоединение все новых и новых аллергенов – расширение спектра сенсибилизации. И чем раньше удается установить, на какие же факторы имеется аллергическая реакция у вашего ребенка, тем раньше удастся устранить контакт с этими аллергенами и тем лучше прогноз для выздоровления. Аллергологическое обследование. Когда у ребенка развивается какое-то заболевание, вполне понятно желание близких выяснить: почему у нашего ребенка такое, кого «винить» и что можно сделать. Аллергологическое обследование ребенка и предполагает уточнение причин и механизма аллергии и, самое главное, выяснение спектра причинно-значимых аллергенов. Первый и очень важный шаг на пути к этому – уточнение родословной ребенка: выяснение путем опроса наличия наследственной предрасположенности к аллергии. Во многих случаях заболевания ребенка оказывается, что у кого-либо из близких родственников есть или была в детстве аллергия. Факт, который сам по себе изменить невозможно, но узнав о котором, можно будет проявить осторожность и постараться оградить ребенка от контакта с возможными аллергенами. Однако бывают ситуации, при которых в семье аллергии нет, но ребенок слишком рано столкнулся с аллергизирующим воздействиям искусственного питания, болезнями органов пищеварения, применением лекарств и пр. Второй, не менее важный этап диагностики, на котором без вашей помощи не обойтись, – предположительное определение возможных групп аллергенов. Мы только что рассмотрели, как это выясняют: наблюдение за ребенком, анализ ситуаций, в которых возникают проявления аллергии, ведение пищевого дневника. Третий, заключительный этап – проведение специальных проб. Существуют несколько варианта проб. В качестве ориентировочного метода для диагностики аллергии проводят клинический анализ крови (характерно увеличение количества эозинофилов). Специфическим методом для выявления аллергенов являются накожные пробы. Пробы проводят в период отсутствия проявлений аллергии в специализированном аллергологическом кабинете поликлиники или детской больницы. Перед обследованием необходимо сделать анализ крови (при большом количестве эозинофилов в крови пробы не проводят) и, по возможности, исключить возможность контакта ребенка с подозреваемым аллергеном. Если невозможно исключить контакт с какой-то группой аллергенов, то от проведения проб воздерживаются. Иначе возможно извращение результатов пробы и, соответственно, снижение ее информативности. Так, в весенне-летний период не проводят накожные пробы с пыльцевыми аллергенами. Проба заключается в том, что на кожу предплечья (или спины) ребенка наносят каплю раствора аллергена и через нее делают поверхностную царапинку. До проведения исследования ребенка следует подготовить и объяснить ему, что «Это совсем не больно!». В случае гиперчувствительности к этому аллергену на месте царапинки появляются припухлость (папула) и покраснение, которые вскоре проходят. Пробу «читают» через 20 минут. По крайней мере первые 10 минут ребенок должен просидеть почти неподвижно, чтобы капля аллергена не скатилась с царапинки. Для детей раннего возраста с их повышенной подвижностью, усиленной к тому же чувством естественного страха, это почти невыполнимая задача. Поэтому такие пробы обычно проводят детям старше 5 лет, которые уже в состоянии контролировать свое поведение. Накожные пробы, как правило, не вызывают общей реакции организма, однако при очень высокой чувствительности к аллергену возможно обострение аллергии. Поэтому пробы не ставят со всеми аллергенами подряд, а делают это целенаправленно с аллергенами, в отношении которых возникли подозрения. Положительная проба подтверждает гиперчувствительность к этому аллергену, а отрицательная – исключает ее, но не исключает аллергию к другим типам аллергенов, то есть является поводом для дальнейшего обследования. Возможности этого метода ограничены тем, что, во-первых, пробы проводят со стандартными аллергенами, не совсем идентичными вашим родным домашним, и, во-вторых, промышленность выпускает ограниченное количество (гораздо меньшее, чем встречается в жизни) стандартных аллергенов для проб. Как модификацию накожного теста при респираторных аллергозах (так называют аллергию дыхательных путей) используют провокационные пробы с нанесением аллергенов на конъюнктиву век, на слизистую оболочку носа, ингаляции с аллергеном. Из-за опасности развития бурной реакции такого рода провокационные пробы проводят только по специальным показаниям под наблюдением аллерголога. Другой вариант поиска аллергенов – пробы крови (кровь берут из вены ребенка) на наличие повышенного количества иммуноглобулина Е, с которым и связывают большую часть (но не все) аллергических заболеваний у детей. Эти исследования применяют в тех случаях, когда у ребенка не удается добиться исчезновения проявлений аллергии, а также у детей младше 5 лет, которые беспокойно ведут себя во время проведения накожной пробы. Диагноз аллергии никогда не устанавливают только на основании положительных проб, они иногда бывают ложно положительными. Пробы являются заключительным аккордом в диагнозе, уточняют диагноз и позволяют расширить лечебные возможности. Проявления аллергии. Слово «аллергия» произошло от греческого ailos – иной, другой и ergon – действие. Оно обозначает избыточно бурный иммунный ответ на контакт с привычными для большинства людей веществами белковой природы. Как результат – повреждение различных органов. В настоящее время считают, что в отношении ребенка, страдающего несколькими проявлениями аллергии, применимо понятие «атопическая болезнь». Это объясняется тем, что нередко со временем происходит трансформация проявлений, смена органов-мишеней – переход от кожных проявлений в раннем возрасте к поражению дыхательной системы у старших детей («атопический марш»). Общими являются и основные принципы лечения различных форм аллергии. Кожные проявления аллергии. Наверняка вам приходилось видеть детей раннего возраста, на коже которых (на щеках, в области лба, подбородка) имелись пятнисто-бугорковые или пузырьковые высыпания. Такие же высыпания со следами расчесов, корочками нередко имеются и на туловище, и на коже рук и ног ребенка. Причиной высыпаний обычно бывает пищевая аллергия (табл. 5). Пузырьки могут лопаться с появлением мокнущей поверхности (атопическая экзема). Высыпания распространяются на кожу туловища, конечностей, сопровождаются выраженным зудом. Пузырьки подсыхают, образуя слоистые серозные корочки (атопическая себоррея). Нередко поражается волосистая часть головы, кожа за ушами, область гениталий, ягодицы. С возрастом острота болезни снижается, высыпания полностью не исчезают и периодически усиливаются, при обострении вновь появляются пузырьки и мокнутие. Кожа на пораженных участках утолщается и уплотняется, усиливается ее рисунок, появляется выраженное шелушение – формируется нейродермит. Наиболее частая локализация таких поражений кожи – локтевые и подколенные ямки, шея, запястья, тыльная сторона стоп. Нередко отмечают изменения губ – припухлость и размытость каймы, трещины вокруг рта – атопический хейлит. Все эти формы поражений кожи объединяют понятием «атопический дерматит». Острой формой аллергических поражений кожи являются крапивница и ангионевротический отек. Причиной чаще являются пищевые аллергены или даже запах пищи (например, запах рыбы), но иногда – ингаляционные аллергены (корм для аквариумных рыбок, пыльца растений и др.), медикаменты (антибиотики, витамины группы В, препараты йода), укусы насекомых, глисты, лямблии. Вспоминается такой случай. Мама привела в клинику мальчика 5 лет, у которого через 6 часов после приема поливитаминов появилась сыпь на коже туловища, сопровождающаяся сильным зудом. При осмотре ребенка на коже живота, спины, а также бедер обнаружено множество крупных красных пятен, а также волдырей разной формы и размеров, которые ребенок тут же начал расчесывать. Картина напоминала «ожог» крапивой. Это и есть заболевание, именуемое «крапивницей». Часто при крапивнице наряду с кожными высыпаниями появляются слезоточивость, покалывание языка, губ, нерезкие боли в животе. Изредка развивается рвота, затрудненное дыхание вследствие отека гортани, падение артериального давления, потеря сознания. У описываемого мальчика крапивница появилась впервые, не сопровождалась общими проявлениями и быстро купировалась после внутримышечного введения антигистаминных средств. Ангионевротический отек (отек Квинке) у детей проявляется внезапным появлением и катастрофическим нарастанием ограниченных отеков в любой части тела, но чаще в области губ, языка, век, половых органов, рук и ног. Отек может мигрировать. Ребенок становится неузнаваем. На глазах окружающих у него может распухнуть губа или быстро увеличиться одна щека. Возможен и жизненно опасен отек в области гортани, сопровождающийся удушьем. Могут быть и общие симптомы: лихорадка, возбуждение, боли в суставах, падение артериального давления. Ангионевротический отек – жизнеугрожающая ситуация, требующая неотложной помощи. Впрочем, крапивница и отек Квинке не всегда имеют аллергическую природу. Бывают неиммунные формы, которые вызываются факторами, способными вызывать выброс в организме биологически активных веществ (гистамина) без участия иммунной системы. Такими факторами могут являться ксенобиотики: пищевые добавки, пищевые красители, лекарственные препараты, а также некоторые пищевые продукты – клубника, шоколад, томаты. Ряд продуктов питания сами по себе содержат большое количество гистамина. Это некоторые сорта сыра, квашеная капуста, копченые колбасы. Употребление в пищу значительного количества таких продуктов способно спровоцировать у некоторых детей появление крапивницы. Причиной крапивницы могут быть физические факторы: давление, холод, тепло, солнечная инсоляция. Автору запомнилась 6-летняя девочка с рецидивирующей крапивницей, у которой в период обострения волдыри и пятна появлялись на коже после того, как мама шлепала ее по попе или когда нажимали на какую-либо часть ее тела. Конечно, такие необычные реакции возникают не у каждого ребенка. К ним должна быть определенная предрасположенность либо в виде наследственных особенностей иммунной системы, либо в виде особенностей обмена веществ и гиперреактивности организма ребенка. Разобраться в причинах крапивницы и отека Квинке бывает непросто. Приходится проводить аллергологическое обследование, исследовать обмен веществ, в частности систему комплемента, исключать наличие паразитоза и очагов инфекции. И только после этого возможно кардинально решить вопросы лечения. Тем не менее в случае острых проявлений приходится действовать, ориентируясь на общие принципы оказания неотложной помощи при острых аллергических реакциях (см. с. 181). Ведь еще в XVIII веке французский философ Клод Адриан Гельвеций заметил: «Знание некоторых принципов легко возмещает незнание некоторых фактов». Дыхательная аллергия. М. Арсанис удивляется: «Подумать только: здоровье одно, а болезней – тьма!» Вот так и с аллергией. К 3–5 годам кожные проявления у детей переходят в форму нейродермита, иногда стихают. При этом нередко у ребенка появляется длительный насморк или кашель, не поддающийся обычному лечению. Возможно, это признаки присоединившегося аллергического поражения органов дыхания. Кроме пищевой аллергии к этому возрасту существенное значение приобретает бытовая, а несколько позже (к 7–10 годам) также пыльцевая аллергия. При формировании бытовой аллергии ребенок начинает длительно болеть в осенне-зимний период. Обострения возникают после уборки помещений, при играх с домашними животными. Рецидивы протекают однотипно, имеют затяжной характер на фоне нормальной или слегка повышенной температуры. Усиление проявлений заболевания чаще происходит ночью. Дыхательная форма аллергии может проявляться в виде затяжного насморка (аллергического ринита), длительного кашля (аллергического фарингита, трахеита, бронхита), осиплости голоса (аллергического ларингита), затрудненного «свистящего» дыхания (бронхиальная астма). Для пыльцевой аллергии характерно, что обострения у детей возникают в период цветения растений, с мая по август (в зависимости от места проживания). Наиболее частой формой является аллергический риноконъюнктивит. Характерно острое начало заболевания, обычно связанное с прогулкой в парке, лесу, в поле. Возникает сильный зуд и жжение в глазах. Появляются обильные жидкие выделения из носа, слезотечение, светобоязнь, чихание – развивается картина поллиноза, то есть аллергии на пыльцу растений. Нередко ребенок начинает хуже слышать и жаловаться на боль в ушах. Действительно, возможна давящая боль и заложенность ушей, возникающая вследствие отека евстахиевых труб (евстахиит), через которые воздух из носоглотки должен бы поступать в среднее ухо, уравновешивая атмосферное давление. Наиболее тяжелой формой аллергического поражения органов дыхания является бронхиальная астма. Родители различно описывают это заболевание у своих детей. «Удушливый кашель», «свистящее дыхание», «короткое дыхание» – все это характеристики приступного периода бронхиальной астмы у детей. В раннем возрасте бронхиальная астма протекает в виде повторных приступов навязчивого кашля или же в виде обструктивного бронхита, то есть затяжного бронхита, сопровождающегося умеренно затрудненным (шумным) выдохом. В 4–5 лет у больного бронхиальной астмой картина заболевания изменяется – появляются приступы удушья, при которых внезапно появляется навязчивый кашель (иногда до рвоты), вздутие грудной клетки, шумное свистящее дыхание с преимущественным затруднением выдоха. Приступы удушья повторяются у одних детей часто, у других реже. Суть заболевание составляют хроническое аллергическое воспаление и связанные с ним спазм и отек бронхов с усиленным образованием вязкой мокроты. Основным проявлением астмы и являются приступы затрудненного свистящего дыхания. Другие формы аллергии. При пищевой аллергии контакт с аллергеном происходит в пищеварительном тракте и потому неудивительно, что нередко развиваются нарушения его деятельности. Все эти проявления объединяются понятием аллергическая энтеропатия. Возможны острые реакции в виде кратковременных приступов болей в животе, обусловленных спазмами кишечника (кишечная колика), иногда появляется боли в верхней части живота, рвота, частый обильный жидкий стул (аллергический гастроэнтерит) или вздутие живота, учащенный скудный слизистый стул (аллергический колит). Очень часто при пищевой аллергии появляется неустойчивый стул, повышенное газообразование (дисбактериоз). Встречаются проявления аллергии в виде припухлости, покраснения и болезненности суставов (аллергический артрит), в виде мигренеподобных головных болей, изредка – в виде учащенных болезненных мочеиспусканий (аллергический цистит). У взрослых описано аллергическое поражение глаз с развитием катаракты (нарушением прозрачности сред глаза). При контакте с пылевыми или пыльцевыми аллергенами возможно внезапное появление тяжелого удушья, протекающего с осиплостью голоса, затрудненным шумным вдохом (аллергический отек гортани). Наиболее тяжелой формой аллергии является анафилактический шок – острая общая аллергическая реакция с нарушением кровообращения. Анафилактический шок может развиться в ответ на разные аллергены: введение медикаментов, прием пищевых аллергенов, вдыхание загрязненного воздуха (поллютантов), укусы насекомых, змей. После контакта с аллергеном у ребенка появляются беспокойство, страх, общее покраснение кожи с возникновением сыпи, зуда, отека. Затем присоединяются нарушения дыхания (чихание, кашель, осиплость голоса, затрудненный вдох, свистящее дыхание, одышка), сердечно-сосудистые расстройства (сердцебиение, снижение артериального давления), а также рвота, спастические боли в животе, жидкий стул. Позже может появиться бледность, холодный пот, сердечная аритмия и остановка сердца и дыхания. Анафилактический шок – наиболее тяжелое проявление аллергии с угрозой для жизни в течение нескольких часов. Поэтому при появлении первых признаков такого состояния нужно срочно вызывать скорую помощь. Наблюдение за больным. К сожалению, должен вас огорчить, если у ребенка аллергия, это надолго. И если вам удалось справиться с высыпаниями или кашлем, не обольщайтесь. Память иммунной системы достаточно долговечна, и при последующем контакте с аллергеном все может повториться. Аллергия – это хроническое заболевание, протекающее с периодами улучшения и периодами обострений. Но чем реже бывают обострения, чем легче они протекают, тем лучше дальнейшая перспектива заболевания, тем спокойнее родителям. Но если все же аллергическое заболевание вновь обостряется, то чем раньше мы это заметим, тем легче удастся с ним справиться. Для того чтобы составить представление о динамике заболевания и своевременно уловить начало его обострения, необходим постоянный контроль за состоянием ребенка. Дети с аллергией, как правило, находятся под наблюдением врача-аллерголога: периодически сдают анализы, осматриваются врачом. Однако заболевание развивается по своим законам. Оно не станет дожидаться очередного врачебного осмотра. Поэтому в наблюдении за ребенком незаменима роль самих родителей. При многих хронических заболеваниях обострения возникают порой, казалось бы, невзирая на проводимое лечение. Нередко возникают сомнения в эффективности препаратов, назначенных ребенку. Определить, какие факторы вызывают обострения аллергии и какой из препаратов лучше действует на ребенка, вам поможет ведение Дневника состояния ребенка. Применительно к ситуации, когда у ребенка имеются кожные проявления пищевой аллергии, структура такого Дневника уже описана ранее. Однако такой же Дневник необходимо вести и при других формах аллергии, стараясь фиксировать в нем максимально подробно события, происходящие с ребенком и вокруг него. Иногда бывает очень трудно определить причину ухудшения состояния ребенка, особенно если таких причин несколько. Несистематизированные наблюдения за ребенком тоже важны, но все же не дают оснований для серьезных выводов. Например, ребенку после пробежки стало тяжело дышать и закололо в боку. Значит ли это, что ребенка следует оградить от физических нагрузок? Трудно сказать. Действительно ли ваш малыш неблагоприятно реагирует на изменения погоды? Правда ли, что ему становится лучше, когда он уезжает из дома к бабушке? Ухудшается ли его самочувствие после физических нагрузок? Получить ответ на эти немаловажные вопросы вы сможете, когда перелистаете свои записи за несколько месяцев. Особая форма контроля необходима, если у ребенка бронхиальная астма. Только кажется, что затруднение дыхания, характерное для обострения этого заболевания, возникает внезапно. На самом деле сужение воздухоносных путей и ухудшение проходимости бронхов может начинаться за несколько часов до того, как у ребенка появится свистящее шумное дыхание. Косвенно судить о проходимости бронхов можно по максимально возможной (пиковой) скорости выдыхаемого воздуха. Если путь для выдыхаемого воздуха затруднен, скорость воздушного потока снижается. Особенно это становится заметным при форсированном выдохе. Существует легкий, «карманный» и сравнительно недорогой приборчик, напоминающий дудочку, пикфлоуметр, позволяющий измерять пиковую скорость выдоха ребенка в литрах в минуту. Этот прибор необходим каждому ребенку, страдающему бронхиальной астмой. Вы, родители, должны научить малыша делать максимально быстрый сильных выдох в эту «дудочку». И это занятие должно стать для ребенка таким же регулярным, как прием пищи. Минимум два раза в день нужно фиксировать данные пикфлоуметрии, сопоставляя их с нормативами (табл. 6) и записывая их в Дневник состояния ребенка. Таблица 6. Стандартные значения пикфлоуметрии у детей до 15 лет. [Н. А. Иванова, 2010]. Показатели пикфлоуметрии вашего ребенка могут несколько отличаться от приведенных нормативов. Существует понятие индивидуальной нормы, которая в большинстве случаев отклоняется от среднестатистической в обе стороны в пределах 10 %. В процессе наблюдения за своим ребенком вы будете знать, возможные для него пределы колебаний показателей пикфлоуметрии. В случае снижения этих показателей, вы сможете заблаговременно забить тревогу, обратиться к врачу и приступить к лечению приступа удушья, не дожидаясь его полного развития. Конечно, польза от ведения Дневника состояния ребенка несомненна. Но это дело требует от родственников ребенка ежедневных хлопот и не сразу дает очевидный результат. Однако именно благодаря вашим наблюдениям удастся постепенно сократить количество получаемых ребенком лекарств, оставив самые для него эффективные. Ваши наблюдения позволят вовремя предотвратить начинающееся обострение заболевания и лишний раз избежать госпитализации ребенка. Лечение ребенка с аллергией. Аллергия – это хроническое заболевание, в основе которого хроническое аллергическое воспаление, которое сохраняется не только тогда, когда ребенок покрыт сыпью или задыхается, но и в спокойном периоде. Как отметил Сергей Балашов: «Со здоровьем не шутят, у него нет чувства юмора». И, действительно, лечение ребенка с аллергией требует упорства, скрупулезности и последовательности. Оно включает обширный круг мероприятий, которые следует выполнять не только при появлении симптомов аллергии, но и в «спокойный период». Врач определяет направление лечения, но все заботы, связанные с его выполнением, и, в конечном итоге, эффективность лечения зависят от вашей внимательности, тщательности и скрупулезности. К сожалению, приступая к лечению аллергии, следует настроиться на то, что это занятие не очень благодарное. Нельзя рассчитывать на быстрый эффект терапии. В том-то и состоит особенность аллергии, что к обострению могут приводить многие причины. И чем старше становиться больной, чем больше продолжительность заболевания, тем больше становится причин обострения. Конечно, лечение ребенка с аллергией проводят с учетом формы заболевания, но, принимая во внимание общность механизмов развития разных форм аллергии, существует общее правило – ребенка с предрасположенностью к аллергии и тем более с развившейся аллергией следует оберегать от возможных контактов с действующими и потенциальными аллергенами. Гипоаллергенная диета. Если вы определенно знаете или хотя бы подозреваете, что после того, как ваш ребенок попробует, допустим, лосося, он покрывается сыпью, то даже запаха лосося не должно быть в вашем доме. Гипоаллергенная диета – это специальный рацион, из которого исключены как установленные (или подозреваемые) индивидуальные пищевые аллергены, так и наиболее распространенные (облигатные) аллергенные продукты. Облигатными и подлежащими обязательному исключению являются продукты, обладающие высокой степенью аллергизирующей активности (см. табл. 5). Индивидуальными аллергенами являются те продукты, неадекватную реакцию на которые удалось выявить вам в процессе длительного наблюдения или при помощи специальных тестов. Исключение (элиминация) из питания аллергизирующего продукта (это важно!) должно быть полным и длительным (не менее 6–12 месяцев). Полумеры приведут к неэффективности диеты и неразберихе. Поэтому элиминацию нельзя ограничивать только домашней диетой. Обязательно объясните ситуацию воспитателю в детском саду, классному руководителю и медсестре в школе и, прежде всего, самому ребенку. Довольно часто пищевая аллергия связана не столько с продуктом питания, сколько с разными пищевыми добавками, красителями, консервантами. В этом случае установить аллерген бывает очень трудно, так как одна и та же добавка может входить в состав разных продуктов, а в состав одного продукта может входить несколько разных добавок. Особенно часто аллергию вызывает желтый краситель – тартразин, содержащийся во многих продуктах: выпечных изделиях, кремах, леденцах, жевательных резинках, фруктовых соках и напитках. Поэтому родители детей с аллергией стараются избегать продуктов, содержащих добавки, заменяя их натуральными. Известно, что аллергическая реакция у ребенка может развиться в ответ на минимальное количество непереносимого продукта и иногда даже на его запах. Поэтому. Гипоаллергенную диету приходится соблюдать не только ребенку, но и всей семье. Если вы намерены помочь своему ребенку, нужно быть готовым и к этому. Иначе возможна неудача и неоправданное разочарование в лечении. Нередко при исключении из рациона ребенка ряда продуктов мы обедняем пищу минеральными веществами и. Витаминами. Поэтому на фоне гипоаллергенной диеты необходимо периодически (не реже 2 раз в год) давать ребенку курсами ту лекарственную форму витаминно-минеральных препаратов, которую ребенок хорошо переносит. Гипоаллергенный быт. Мы уже обсудили (это для тех, кто привык «брать быка за рога» и начал читать сразу с раздела, посвященного лечению), что такое бытовая аллергия и где в вашем жилище могут «гнездиться» возможные аллергены. Мы также знаем, что если у ребенка уже имеется кожная форма пищевой аллергии, то при постоянном контакте с пылевыми или пыльцевыми аллергенами он предрасположен к присоединению и бытовой, и пыльцевой аллергии. Поэтому, если у ребенка аллергия, всей семье приходится менять образ жизни (это важно!): • из квартиры удаляют все натуральные ковры, пол застилают синтетическим покрытием, которое нужно не только систематически пылесосить, но также стирать; • при выборе мебели предпочтительны изделия из дерева, кожи, винила; • телевизор и компьютер из детской комнаты следует убрать, так как вокруг них, вследствие накопления статического электрического заряда, скапливается пыль; • нельзя проводить сухую уборку помещений в то время, когда ребенок дома. Желательно пользоваться пылесосом с увлажнителем. Ребенка привлекать к уборке помещения нельзя, подыщите для него какую-либо другую домашнюю обязанность; • желательно, чтобы ребенок спал в отдельной хорошо проветриваемой комнате, из которой следует удалить книжные шкафы, в которой не следует хранить одежду; • в перьевых подушках очень часто заводятся клещи, да и на перо у детей часто вырабатывается аллергия. Подушка и матрац ребенка должны быть либо ватными, либо синтетическими. Промышленно выпускаются специальные гипоаллергенные постельные принадлежности. Обязательным считают использование для постельных принадлежностей плотных конвертов на молниях, а при использовании обычного белья подушки покрывают двумя наволочками. Совершенно не годятся матрацы и подушки, набитые овечьей шерстью или конским волосом. Постельные принадлежности необходимо перетряхивать, проветривать и менять не реже 2 раз в неделю. Очень полезно «промораживать» постель ребенка и мягкие игрушки, так как домашний клещ гибнет при температуре воздуха ниже –10 °C. Подушку ребенка следует ежегодно заменять новой;  • семье придется ограничить использование бытовой химии. При стирке нижнего белья ребенка и его постельных принадлежностей нельзя пользоваться стиральными порошками, предпочтение следует отдавать детскому мылу. Прежде чем убрать в шкаф обувь и верхнюю одежду, их следует проветрить;  • всем членам семьи не следует в присутствии ребенка использовать пахнущие косметические средства; • в домашних помещениях не должно быть запаха табачного дыма. В состав табачного дыма входит около 1500 химических соединений (фенолы, сера, алюминий, цианистый водород, бензапирен и др.), которые могут сами играть роль аллергена, либо, раздражая слизистые оболочки, способствовать их гиперреактивности; • для того, чтобы в жилых помещениях не заводилась плесень, влажность не должна превышать 50 %. Поэтому нельзя в ванной подсушивать белье и оставлять мокрые полотенца. После пользования ванной следует тщательно насухо вытирать все влажные поверхности, а 1 раз в месяц производить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесени; • на кухне целесообразно установить и активно использовать при приготовлении пищи вытяжной шкаф. Для ребенка с аллергией очень важно дышать чистым воздухом. Конечно, оптимально, если ваш ребенок живет в загородном коттедже с дровяным отоплением. Однако большей части детей приходится довольствоваться обычной городской квартирой, нередко коммунальной. Природный газ, используемый при приготовлении пищи, при сгорании образует ряд вредных веществ (окись углерода, формальдегид, окись и двуокись азота, углеводороды), которые раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, повышают их чувствительность. Поэтому газовыми плитами лучше пользоваться тогда, когда ребенка нет дома, а после приготовления пищи помещение тщательно проветривать. Электрические плиты являются экологически более чистыми. Желательно приобрести и систематически использовать в жилых помещениях ионизатор воздуха. В доме, где живет ребенок, предрасположенный к аллергии, не должно быть домашних животных. И неважно, что у ребенка не было реакции на шерсть и что он иногда совершенно без каких бы то ни было последствий играет с соседским котом. Это пока! Если животное будет жить у вас дома, как бы хорошо за ним ни ухаживали, шерсть, перхоть, слюна рано или поздно вызовут у предрасположенного ребенка аллергизацию. Поэтому лучше не заводить ни кошку, ни собаку, ни хомячков, ни попугайчиков. Аквариумные рыбки сами по себе опасности не представляют, но их сухой корм является для ребенка сильным аллергеном. В случае если у вас живет домашнее животное, а у ребенка развилась любая форма аллергии, с животным придется решительно расстаться. Попытки часто мыть, вычесывать, постригать или даже брить животное, лишь бы оставить его в доме, очень трогательны, но совершенно бесполезны. Более того, если у ребенка аллергия на животных, он не должен посещать цирк, зоопарк, зоологический музей. Наиболее сложно предотвратить контакт с аллергеном при пыльцевой аллергии. Если есть возможность, то на период цветения растений лучше вывезти ребенка в другую климато-географическую зону. Если это невозможно, то, по крайней мере – герметизировать окна, временно исключить прогулки ребенка в поле и лесу, не разрешать ребенку собирать и тем более нюхать цветы. В ветреную же погоду разумно вообще отказаться от прогулки. Да и при отсутствии ветра лучше гулять у водоемов, а после прогулки ребенка тщательно умыть. Самая лучшая погода для прогулок вашего ребенка – дождливая. Одежду после прогулки не следует оставлять в помещении, где ребенок спит, и лучше менять одежду каждый день. Детей, страдающих аллергией, необходимо оберегать не только от причинно-значимых аллергенов, но и от воздействия неспецифических факторов, которые способны спровоцировать обострение аллергического заболевания. К ним относят стрессы, чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, инфекционные заболевания. Базисная терапия. При аллергии, как хроническом воспалительном процессе, лечение необходимо не только в период обострения, но и при отсутствии клинических проявлений. Последнее может многим родителям показаться странным: ребенок вроде бы не болеет, а ему назначают кучу лекарств. Опасное заблуждение. Аллергия не ушла, она затаилась! Задача базисной терапии – предупредить обострение заболевания. Это профилактическое лечение. Выбор препарата базисной терапии, его дозировка, длительность курса лечения зависят от формы аллергии, тяжести заболевания, эффективности ранее использованных средств. Базисная терапия должна не только назначаться, но и систематически контролироваться врачом-специалистом. Задача родных ребенка – тщательно и скрупулезно выполнять рекомендации врача. Но для того, чтобы месяц за месяцем оберегать ребенка и давать ему лекарства даже при отсутствии проявлений заболевания, неплохо понимать, для чего ребенок принимает эти лекарства и как они действуют. Базисная терапия, безусловно, предполагает возможное ограничение или еще лучше исключение контакта с аллергеном, но когда такое исключение невозможно, то требуется использование лекарственных средств. Применяют несколько групп базисных препаратов: • препараты, предупреждающие выброс в ткани активаторов аллергии; • препараты, снижающие чувствительность тканей к активаторам аллергии; • сосудосуживающие препараты длительного действия; • препараты, предупреждающие спазм бронхов и сосудов; • стероидные (гормональные) средства местные (мази, кремы, капли, спреи) и общие (таблетки, инъекции): • комбинированные препараты (стероиды + сосудосуживающие). При пищевой аллергии в случаях неопределенности спектра пищевых продуктов, вызывающих аллергию, в качестве базисной терапии используют ферментативные препараты (фестал, дигестал, мезим форте, креон, панцитрат и др.) и средства, нормализующие микробный пейзаж кишечника (энтерол, эубикор, хилак форте, бифиформ). При проявлениях атопического дерматита из средств, предупреждающих выброс в ткани активаторов аллергического воспаления, применяют таблетки кетотифена (задитен). Эти препараты не вызывают привыкания, применяют их длительными курсами (1,5–6–12 месяцев). Защитный эффект развивается не сразу – проявляется только со 2-й недели лечения. Следует проявить выдержку и не прекращать прием препарата спустя несколько дней, казалось бы, безуспешного лечения. Также используют длительными курсами (3 месяца) препараты, снижающие чувствительность тканей к активаторам аллергии (антигистаминные средства – зиртек, кларитин, эриус). При поллинозах препараты базисной терапии используют в период цветения растений (весной, летом). Назначают препараты, предупреждающие выброс в ткани активаторов аллергического воспаления (спреи кромогексал, кропоз), антигистаминные средства (виброцил, аллергодил). В случае недостаточного профилактического эффекта – стероидные спреи в нос (тафен назаль, назонекс). При аллергических ринитах, обусловленных бытовой аллергией, используют препараты тех же групп, что и при поллинозах, но круглогодично или по крайней мере в то время, пока ребенок живет дома. Допустим, на время перемены места проживания, например летом у бабушки, можно попытаться обойтись без базисных средств. В качестве базисной терапии бронхиальной астмы при отсутствии симптомов обострения могут быть использованы препараты всех перечисленных групп. Выбор препарата зависит от частоты и тяжести приступа, от самочувствия ребенка в межприступном периоде и, самое главное, от того, предотвращает или нет препарат возникновение приступов удушья. При нечастых и не очень тяжелых приступах астмы назначают ингаляции кромонов (интал, тайлед, налкром). В качестве альтернативных рассматривают препараты, снижающие чувствительность тканей к аллергенам (антилейкотриеновые средства – аколат, сингуляр). Даже у самых ответственных родителей бывает так, что, несмотря на тщательное выполнение рекомендаций, у ребенка все же приступы затрудненного дыхания не прекращаются. Как писал Антуан де Сент-Экзюпери: «Никогда не теряй терпения – это последний ключ, открывающий двери». Нужно продолжить подбор препаратов, способных предупредить приступы удушья. В случаях неэффективности указанных средств следует перейти на следующую ступень базисной терапии бронхиальной астмы – подключить ингаляционные гормональные препараты (бекломет, будесонид, флутиказон, пульмикорт и др.). Эти препараты оказывают мощное местное противовоспалительное и противоотечное действие на слизистые оболочки бронхов, предупреждая развитие аллергического воспаления. Препараты почти не всасываются, а то небольшое их количество, которое заглатывается с мокротой, быстро разрушается, не оказывая общего действия на организм. Иногда ингаляционных стероидов оказывается недостаточно и у ребенка на фоне базисного лечения появляются эпизоды удушья. Тогда врач рекомендует к ингаляционным стероидам добавить сосудосуживающие препараты длительного действия (серевент) либо средства, предупреждающие спазм бронхов и сосудов (теопэк, теотард). Если и такая терапия оказывается недостаточной, то назначают комбинированные средства (серетид, симбикорт). И только в последнюю очередь назначают стероиды в виде таблеток или инъекций. Как видите, выбор средств базисной терапии достаточно велик. Задача базисной терапии состоит не только в том, чтобы добиться прекращения проявлений аллергии, но чтобы достичь этого минимальными средствами с наименьшими побочными последствиями для организма ребенка. Специфическая иммунотерапия. Грамотная базисная терапия позволяет всего лишь избежать обострения аллергии. Конечно, и это немало, но все-таки хотелось бы большего: полностью избавиться от этой повышенной чувствительности. Оказывается, есть такой способ. При бытовой и пыльцевой аллергии в случае невозможности исключения контакта с аллергеном у детей применяют специфическую иммунотерапию, в народе именуемую аббревиатурой СИТ. Применение этого способа лечения возможно в том случае, когда у ребенка при проведении аллергологических тестов была доказана положительная реакция на какой-то определенный аллерген. Такое лечение возможно только при полном отсутствии проявлений заболевания и при условии отсутствия контакта с этим аллергеном. Суть метода состоит в том, что установленный причинно значимый аллерген вводят ребенку в виде инъекций в микроскопических количествах (начинают с разведения 1: 1 000 000), не вызывающих реакции организма ребенка. Инъекции повторяют через 2–3 дня, постепенно очень медленно увеличивая концентрацию вводимого аллергена. При этом иммунная система как бы привыкает и изменяет отношение к нему на нормальное. Курс лечения продолжается 2–3 месяца. Одновременно проводят специфическую иммунотерапию к 2–3 аллергенам. Специфическую иммунотерапию к пыльце проводят в осенне-зимний период, при иммунотерапии к бытовым домашним аллергенам ребенок должен находиться в больнице или в санатории. Для стойкого лечебного эффекта нередко одного курса терапии оказывается недостаточно, требуются повторные курсы. Рассчитывать на быстрый и легкодоступный эффект не приходится. Требуются терпение и последовательность. Лечение обострений аллергического заболевания. Если вы успешно проводите противоаллергические мероприятия, может пройти несколько месяцев или даже лет, в течение которых аллергия не напоминает о себе. Большинство из нас оптимисты, и вот вы уже решили, что проблемы вашего ребенка позади. Вы постепенно расширили диету ребенка, сводили ребенка в цирк или позволили поиграть с симпатичным щенком. Но пока еще нужно быть готовым к тому, что аллергия может напомнить о себе очередным обострением. Обострение аллергического заболевания – стимул и для родителей, и для врача, чтобы снова проанализировать и откорригировать питание ребенка, образ его жизни и его бытовые условия. Базисную терапию, которую ребенок получал до этого, продолжают и в периоде обострения, но дополняют ее лекарственными препаратами, выбор которых зависит от формы болезни. Выбор этот должен проводить врач, а от вас требуется понимание целесообразности назначений и их грамотное скрупулезное выполнение. При обострении атопического дерматита одним из признанных направлений лечения является использование антигистаминных препаратов, снижающих чувствительность организма к одному из наиболее активных биологических веществ и прерывающих цепь в механизме аллергической реакции. Антигистаминные препараты 1-го поколения (димедрол, пипольфен и др.) в настоящее время используют относительно редко в связи с наличием у них побочных эффектов: зуд, сонливость. Однако в случае дерматита с выраженным зудом, нарушением сна именно эти побочные действия создают препаратам этой группы (тавегил, фенкарол, перитол, фенистил) преимущества перед более современными антигистаминными средствами. У детей раннего возраста предпочтительным является фенистил (капли для приема внутрь). При хроническом течении атопического дерматита предпочтительны антигистаминные препараты 2-го поколения (зиртек, кларитин, астемизол, терфенадин), а также препараты 3-го поколения (телфаст, эриус), которые наряду с противоаллергическим оказывают и противовоспалительное действие. Они могут применяться однократно в течение дня и при необходимости длительно. Если ребенок ранее не получал базисной терапии, то наличие обострений атопического дерматита – дополнительный аргумент для того, чтобы на длительный срок назначить кетотифен (задитен) или налкром. Из витаминных средств в периоде обострения избегают использования комплексных препаратов, целесообразно применение только витаминов В₁₅ и В₆, а также бета-каротина. Важное место в лечении обострения атопического дерматита занимают наружные средства. Лекарственный препарат подбирает врач индивидуально с учетом возраста вашего ребенка, стадии и тяжести дерматита. В острой стадии дерматита при мокнутии могут быть применены примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами танина, риванола, ихтиола, жидкостью Бурова, взвесью полифепана, настоем крепкого чая, настоем коры дуба, настоем лаврового листа. Эффективны цинксодержащие кремы: деситин, скинкап, цинк-димедроловая мазь. На корки и уплотненные участки кожи накладывают борно-нафталановые или борно-дегтярные пасты и кремы. Нередко, особенно при признаках инфицирования высыпаний, эффективна обработка кожи анилиновыми красителями: жидкостью Кастеллани (фукорцином), слабым раствором метиленового синего, антибактериальной мазью бактробан. При ярко выраженных поражениях кожи по рекомендации врача применяют противовоспалительные средства, содержащие гормоны-стероиды. Существует определенное предубеждение против использования средств, в состав которых входят гормональные компоненты. И действительно, здоровому ребенку или с профилактической целью их применять не следует. Однако других средств, способных быстро и одновременно оказать и антигистаминное, и противоотечное, и противовоспалительное действие, в настоящее время нет. Привыкания к этим средствам не развивается, если соблюдать определенные правила их применения. Необходимо: • использовать гормональные средства только в острой фазе дерматита; • отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью и продолжительным действием (1 сутки); • курс лечения сильнодействующими средствами ограничивать 3–5 днями; • при необходимости проводить короткие повторные курсы, а не длительные непрерывные; • не применять эти средства на фоне инфекционных поражений кожи; • не обрабатывать область лица, шеи, складки кожи и область гениталий фторсодержащими стероидными средствами (например, фторокортом). Выбор наружных средств, содержащих стероиды, достаточно велик, и в каждом случае врач отдает предпочтение тому или иному препарату в зависимости от характера и локализации поражения кожи ребенка. В настоящее время предпочтение отдают препаратам последнего поколения – адвантану или элокому. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью использования 1 раз в сутки. После стихания острых явлений – уменьшении отечности и красноты кожи – требуется поддерживающая наружная терапия. Могут применяться кремы элидел, бепантен, детский крем. Несколько иная тактика необходима при обострении бронхиальной астмы. При приступе удушья, возникшем дома, следует (это важно!): • открыть окно или вывести ребенка в другое помещение. Если приступ возник на прогулке в период цветения непереносимых ребенком растений, его нужно привести домой, умыть, прополоскать рот, прочистить нос; • успокоить ребенка и объяснить ему, что не нужно делать частых судорожных вдохов, а, напротив, сосредоточить внимание на медленных, но форсированных выдохах; • для уменьшения вязкости мокроты напоить ребенка теплым чаем, целесообразно обильное щелочное питье (нарзан). При приступе удушья средства базисной терапии дополняют средствами для ликвидации спазма бронхов; препаратами, разжижающими густую вязкую мокроту; средствами, уменьшающими отек слизистой оболочки бронхов. Выбор средств может быть различным (см. гл. 3). Определить его должен врач. Еще до прихода врача ребенку может быть дан эуфиллин. Также можно дать препарат, разжижающий мокроту: бромгексин, ацетилцестеин (АЦЦ), флуимуцил, лазолван. Антигистаминные средства при остром удушье категорически противопоказаны (это важно!), так как вызывают сгущение мокроты и нарушают ее отхождение из бронхов. В случае сохранения затрудненного дыхания по назначению врача используют сосудосуживающие средства (сальбутамол, вентолин, беротек, атровент, беродуал). Эти средства могут быть применены в виде таблеток, растворов для инъекций, но наиболее эффективно их применение в виде ингаляций. Ингаляционный способ обеспечивает и наиболее быструю доставку препарата к пораженному участку, и наименьшее общее влияние на организм, поскольку в бронхах эти средства почти не всасываются и не вызывают привыкания. Однако при передозировке этих средств вследствие очень частого использования эффект может быть обратным – удушье усилится. Чтобы этого не случилось, нельзя доверять детям использование ингалятора без контроля взрослых, да и самим взрослым предварительно нужно ознакомиться с инструкцией в отношении допустимой кратности ингаляций. У детей применяют следующие ингаляторы: дозирующий аэрозольный ингалятор, дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером, дозирующий порошковый ингалятор, небулайзеры. Правильно пользоваться дозирующим аэрозольным ингалятором вас и вашего ребенка научит врач. Техника проведения ингаляции с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора следующая. Ребенку необходимо: • встать, чтобы увеличить подвижность диафрагмы; • снять колпачок с ингалятора; • встряхнуть ингалятор. Выдохнуть через плотно сомкнутые губы, чтобы освободить легкие от воздуха; • удерживая ингалятор в вертикальном положении, плотно обхватить губами мундштук и синхронизировать нажатие на ингалятор и глубокий вдох; • сомкнуть губы и задержать дыхание на 10 сек. Сделать выдох через нос; • после ингаляции обязательно прополоскать рот! Дети дошкольного возраста, как правило, не в состоянии выполнить столь синхронные действия. Поэтому они используют карманный ингалятор со специальным приспособлением – спейсером (от англ. space – пространство). Спейсер представляет собой емкость наподобие пустой пластмассовой бутыли из-под пепси-колы, но имеющей дополнительное отверстие в дне, через которое и впрыскивают из ингалятора лекарство, а ребенок вдыхает его воздушную взвесь через горлышко. При этом необходимость синхронного вдоха отпадает и препарат, не осаждаясь в полости рта, достигает бронхов. У детей раннего возраста с целью оптимальной доставки в бронхи аэрозольных средств используют специальный спейсер – бебихайлер. Он снабжен односторонним клапаном, препятствующим потере аэрозоля на вдохе и удерживающим частицы аэрозоля в спейсере на выдохе. Бебихайлер используют со специальной маской, подобранной по размеру лица ребенка и плотно прилегающей к лицу. Взрослые должны следить, чтобы за один прием ребенок делал не более 1–2 нажатий на ингалятор. Ингаляцию препарата повторяют не более 2–3 раз в сутки. Дозирующие порошковые ингаляторы (мультидиски, турбу-халеры, дискхалеры, аэролайзеры) не требуют от ребенка синхронизации вдоха с активацией ингалятора. Однако для активации ингалятора требуется активное участие ребенка: необходимо сделать полный выдох, затем плотно обхватить губами мундштук, сделать быстрый и глубокий вдох. В результате этих действий воздушная взвесь препарата с током воздуха поступает в бронхи. Обучить ребенка пользоваться таким ингалятором можно в возрасте старше 5 лет. При обострении тяжелой бронхиальной астмы преимущественно применяют специальный ингалятор – небулайзер. Это стационарное устройство. Принцип действия небулайзера основан на том, что под воздействием потока воздуха, подаваемого генератором, лечебный препарат, растворенный в физрастворе, разбивается на микрочастицы. Они проникают в мелкие бронхи (из компрессорных небулайзеров) и в мельчайшие бронхиолы (из ультразвуковых небулайзеров). Ингаляцию препарата с помощью небулайзера осуществляют в течение 5 минут. При удлинении времени ингаляции от 5 до 10 минут достигается лишь небольшой дополнительный эффект. Выбор ингаляционного устройства (табл. 7) зависит от возраста пациента и тяжести его заболевания. Таблица 7. Выбор оптимального ингаляционного устройства для детей [А. А. Баранов, 2005]. Выбор ингалируемого препарата является очень ответственным решением, которое должен сделать и корригировать по ходу лечения врач. Безусловно, в случае необходимости интенсивность терапии может быть увеличена за счет ингаляционного или внутривенного введения стероидов, подачи кислорода, интубации и управляемого дыхания. Острые аллергические реакции. Причиной острых аллергических реакций могут быть разные аллергены, но чаще их вызывают лекарства, пищевые аллергены, укусы насекомых. Реакции развиваются бурно, внезапно и порождают вполне обоснованный страх у ребенка и его родственников. О проявлениях таких реакций мы уже говорили. Например, это могут быть крапивница или ангионевротический отек после употребления рыбы, молока или приема «каких-то желтых таблеток». Это может быть тяжелый приступ удушья после тесного контакта с непереносимым аллергеном (например, запах краски при ремонте квартиры). Это может быть анафилактический шок после укуса пчелы или осы. Острая аллергическая реакция всегда требует неотложной врачебной помощи. Срочно вызывайте врача, но сами не паникуйте, постарайтесь оказать ребенку посильную помощь. Проявляться острая аллергическая реакция может разнообразно. В одних случаях возникают кожные проявления: зуд, высыпания (пятна или волдыри), отечность и покраснение – крапивница. В других – насморк, чихание, затруднение носового дыхания, слезотечение – аллергический риноконъюнктивит. Возможны проявления со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, понос – аллергическая гастроэнтеропатия. Иногда появляется выраженный асимметричный без зуда бледный отек губ, лица, ушей – отек Квинке. В некоторых случаях при этом отекает язык, появляется осиплость голоса и затрудненный шумный вдох, что косвенно указывает на отек гортани, состояние, угрожающее жизни ребенка. Иногда аллергическая реакция проявляется в очень тяжелой форме. Скажем, после какого-то укола или укуса осы у ребенка начинает кружиться голова, появляются бледность, холодный пот, частые сердцебиения, кожная сыпь, затрудненное дыхание, возбуждение, а затем спутанное сознание. Это – анафилактический шок, тяжелое проявление аллергии, связанное с угрозой для жизни ребенка. Если причиной острой аллергической реакции стала пищевая непереносимость, нужно попытаться удалить аллерген из пищеварительного тракта (это важно!): • если прошло не более 30 минут от употребления предполагаемого аллергена, вызовите у ребенка рвоту, надавив на корень языка; • если попытка не удалась, ребенку следует дать выпить большое количество теплой воды и снова попытаться вызвать у него рвоту; • после этого нужно дать ребенку размельченный активированный уголь или смекту, а также слабительное средство (например, настой сенны); • затем нужно дать ребенку дозу любого имеющегося дома антигистаминного средства (тавегил, супрастин, фенкарол и пр.). При аллергическом насморке и слезотечении необходимо: • проветрить помещение или покинуть его; • вернуться с прогулки, если реакция началась на улице; • тщательно высморкать и промыть нос ребенку раствором аква мариса, а глаза проточной водой из-под крана; • закапать в нос и в глаза противоаллергические капли, например аллергодил. Если ребенка укусила пчела:  • постарайтесь удалить жало; • на 10 минут приложите к месту укуса холод; • дайте ребенку антигистаминное средство; • нанесите на место укуса наружное противоаллергическое средство (например, фенистил гель). Аналогичные действия предпринимают в случае, если на месте какой-либо инъекции появляется покраснение, выраженная припухлость и зуд. При появлении признаков анафилактического шока (см. выше), срочно вызвав неотложную помощь, окажите ребенку первую помощь (это важно!): • уложите ребенка в постель с опущенной ниже туловища и повернутой набок (на случай рвоты) головой; • ноги ребенка следует приподнять на 20–30° для улучшения кровоснабжения головы; • согрейте ребенка, укутав его одеялами. Положите к ногам теплую грелку; • если ребенок в сознании, дайте ему антигистаминное средство (тавегил, фенкарол); • понемногу и часто давайте ребенку теплое питье. И будем надеяться, что врачебная помощь прибудет вовремя, так как в таких ситуациях не обойтись без инъекций адреналина, стероидов, внутривенных растворов и еще ряда лекарств. Если вы знаете, что у вашего ребенка иногда бывают острые аллергические реакции (это важно!), всегда под рукой следует иметь лекарства для оказания неотложной помощи: антигистаминные препараты (перитол или фенкарол); карманный ингалятор для снятия бронхоспазма (беротек, вентолин или сальбутамол); одноразовый шприц и ампулы глюконата кальция, адреналина и преднизолона. Ну и разумеется, нужно научиться всем этим пользоваться. Предупреждение острых аллергических реакций у ребенка. Если вам известно, что у ребенка была аллергическая реакция на какое-то лекарство, запомните (запишите!) его название и больше никогда не давайте его ребенку сами и обязательно предупреждайте о непереносимости лекарства медицинских работников. О возможной реакции на лекарство должны знать все родственники, должны знать в детском саду или в школе и должен знать сам ребенок. У детей с аллергией осторожность в применении лекарств нужно соблюдать даже в том случае, если острых реакций пока не было. Следует избегать одновременного приема нескольких лекарств, а также комбинированных и комплексных препаратов, всех таблеток, покрытых желтой оболочкой или имеющих желтый цвет. Ребенок с аллергией может получать лекарства только по конкретным показаниям по рекомендации врача. С другой стороны, не следует утрировать катастрофичность положения. Нередко приходится беседовать с близкими ребенка, которые считают, что их ребенок имеет аллергию вообще ко всем лекарствам или, как минимум, ко всем антибиотикам. Понятно, что приятно осознавать исключительность своего ребенка, но все-таки так не бывает. Аллергия – это узкоспецифическая реакция организма. Но антибиотики настолько разнообразны по своей структуре, что в пределах даже одного класса всегда можно найти препарат, не вызывающий аллергическую реакцию. Если у ребенка бывают острые аллергические реакции на пищевые продукты (рыбу, молоко, мед, орехи, апельсины и др., старайтесь не только не давать эти продукты, но избегать даже их запаха. Об этой особенности вашего ребенка должны знать ваши родственники и друзья, друзья вашего ребенка, воспитатель в детском саду, учителя в школе. Все должны понимать, что, угостив ребенка из самых лучших побуждений, можно вызвать крайне тяжелые угрожающие его жизни последствия. Если у ребенка бывают острые реакции на укусы насекомых (чаще ос или пчел), необходимо избегать прогулок в поле, вблизи пасек, не надевать ребенку на прогулку цветастые одежды и научить ребенка не делать резких движений, если недалеко появилась оса или пчела. * * * «Да, нелегкая это работа – из болота тащить бегемота!» Как в свое время иронизировал Марк Твен: «Единственный способ сохранить здоровье – это есть то, чего не хочешь, пить то, чего не любишь, и делать то, что не нравится». Действительно, борьба с аллергией предполагает многочисленные ограничения и требует упорства и последовательности. Наличие у ребенка аллергии, безусловно, накладывает отпечаток на его образ жизни. Но крайне важно не акцентировать его внимание на ограничениях, определяемых наличием болезни, постаравшись, чтобы, за исключением некоторых нюансов, его жизнь существенно не отличалась от жизни его сверстников. Если ребенку с бронхиальной астмой противопоказаны занятия физкультурой в зале (из-за пыли), постарайтесь организовать для него физкультуру на улице. Если он не может посещать бассейн (из-за хлора), постарайтесь увлечь его катанием на лыжах. Если ребенку нельзя гулять в лесу, поезжайте с ним на берег залива. Точно так же разрешимы проблемы с заменой непереносимых продуктов питания. Ребенка с аллергией можно и нужно прививать, правда, с некоторой специальной подготовкой (см. гл. 2). Детям с аллергией даже в большей мере, чем здоровым, необходимо закаливание (см. гл. 3). Контролируйте состояние ребенка, соблюдайте меры по предупреждению воздействия аллергенов, выполняйте рекомендации по обеспечению базисной терапии, но постарайтесь дать ребенку возможность почувствовать себя таким же, как все его сверстники.