Глава 3. Простуда. Беды приходят тогда, когда люди в своей лени забывают заботиться о себе. Сунь Цзы Сколько раз приходилось это слышать: «У ребенка заложило нос, появился насморк, стал покашливать, поднялась температура». Частенько и диагноз озвучивает сама мама больного: «Опять простуда». Действительно, простуда – наиболее частое заболевание у детей, особенно в дошкольном возрасте. Большинство млекопитающих болеет простудами очень редко. Простуды – преимущественно удел человека, его расплата за комфортные условия жизни, следствие снижения приспособительных реакций к неблагоприятным факторам внешней среды. Простуда – заболевание инфекционной природы. Простудный фактор сам по себе создает предпосылки – снижает устойчивость ребенка к инфекции. Например, при охлаждении стоп или кистей рук ребенка происходит рефлекторное сокращение сосудов и нарушается кровообращение в слизистых оболочках носа и глотки. При этом уменьшается их сопротивляемость и возрастает чувствительность как к собственным условно болезнетворным микроорганизмам, населяющим носоглотку, так и к вирусам и бактериям окружающей среды. Простуды возникают тем чаще, чем менее устойчив ребенок к переменам температур, к дуновению ветерка, к воздействию влаги. Устойчивость эта исходно заложена в ребенке генетически. Но мы, оберегая детей от сквозняков, закутывая их в одеяла, поддерживая в наших жилищах повышенную температуру, последовательно искусственно подавляем природную устойчивость к каким-либо переменам внешних условий. Если же ваш ребенок с раннего детства привык гулять в любую погоду, летом бегать босиком и купаться не только в подогретых бассейнах, а зимой не закрывать рот шарфом, он не будет простужаться. Непосредственной причиной заболевания является или проникновение в организм, или активация собственных болезнетворных вирусов либо бактерий. Обычно заражение происходит от больного или носителя возбудителя воздушно-капельным путем. Причем не всегда простудный фактор имеет решающее значение. Представьте, к вам в гости приехали друзья с детьми, один из них сопит носом и кашляет. Через день-два кашлять начал и ваш малыш. При тесном контакте с больным ребенок может заразиться и безо всякого охлаждения. Особо легко заражаются дети с ослабленной сопротивляемостью, им для заболевания бывает достаточно кратковременного контакта с больным, например в транспорте. И, кроме того, встречаются инфекции с повышенной восприимчивостью, например грипп. Так или иначе, именно инфекция вызывает воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Насчитывают несколько десятков возможных возбудителей простудных заболеваний. Наиболее часто – это вирусы. Микроскопические размеры позволяют вирусам при кашле больного с частичками слизи и мокроты разлетаться на несколько метров вокруг, находя себе все новых и новых жертв. Попав в организм ребенка, вирусы проникают в клетки тканей. Причем разные вирусы отдают предпочтение различным тканям. Одни (например, ротавирусы) поражают пищеварительный тракт, вызывая поносы. Другие (вирусы гепатита) – печень, но многие вирусы (риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др.) предпочитают проникать в клетки слизистых оболочек дыхательных путей – их называют «респираторные вирусы». Такая избирательность вирусов связана с тем, что вирус способен проникнуть только в определенные группы клеток, заставив эти клетки воспроизводить все новые и новые вирусы. Клетки тканей ребенка становятся фабрикой вирусов, а ребенок – распространителем заболевания. При этом собственные функции клетки уже выполнять не могут. Чем больше повреждено клеток и чем более важные функции они выполняли, тем тяжелее протекает заболевание. Организм старается подавить агрессора. К вирусам устремляются противовирусные агенты – интерфероны, антитела. Начинается воспалительный процесс. Усиливается выработка слизи. Появляется кашель и насморк, которые способствуют удалению из организма возбудителей и погибших клеток слизистой оболочки. Поднимается температура тела, способствуя активации иммунитета и усилению обмена веществ. Проявления заболеваний, вызванных разными вирусами, сходны, хотя некоторые отличия все же есть. Так, риновирус поражает слизистые оболочки носа, у ребенка насморк. Парагрипп обладает склонностью поражать гортань, у ребенка сиплый голос и грубый кашель. При аденовирусной инфекции воспаляются с обильным отделяемым и конъюнктивы глаз, и слизистые оболочки дыхательных путей. При гриппе, напротив, отделяемое очень скудное, но резко ухудшается самочувствие ребенка. И на основании таких деталей врач может предположить вероятного возбудителя заболевания. Однако лечение респираторных заболеваний, вызванных разными вирусами, существенно не отличается. Поэтому, хотя в настоящее время и существует принципиальная возможность определения конкретного возбудителя болезни, в этом нет практической необходимости. Врач обычно устанавливает диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) или Острое респираторное заболевание (ОРЗ). В последнем случае врач не исключает, что возбудителем заболевания могут быть и вирусы, и бактерии, и микоплазма. То есть ОРЗ – это более широкое понятие. И хочется еще раз подчеркнуть: Простуда – это всегда ОРЗ, но ОРЗ – это не всегда простуда. И все же по народной традиции продолжим называть всю эту группу заболеваний «простудами». При достаточно отчетливой симптоматике заболевания врач может сформулировать диагноз, исходя из уровня поражения дыхательного тракта: ринит – воспаление слизистых оболочек носа, фарингит – воспаление зева, трахеит – трахеи и бронхит – бронхов (как вы поняли, латинское окончание «ит» обозначает воспаление). Но в отдельных случаях ОРЗ врач в диагнозе все-таки указывает возбудителя заболевания. Это относится к гриппу. Такое уважительное отношение к этому вирусу обусловлено, с одной стороны, тяжестью заболеваний, которые он вызывает, с другой – массовостью поражения. Казалось бы, что однажды перенесенный грипп должен способствовать у переболевших лиц выработке устойчивости к нему. Так и есть. Но особенностью вируса гриппа является его колоссальная изменчивость. И вот почти ежегодно появляются новые подвиды этого вируса, способные вызвать новую страшную эпидемию. И чем раньше в общей массе ОРЗ будут выявлены случаи гриппа, тем скорее начнутся и тем более эффективными окажутся противоэпидемические меры. Чем реже в этот период ваши дети будут ходить в гости, чем меньше будут посещать утренники и театры и чем больше они будут проводить времени на свежем воздухе, тем меньше вероятность, что они заболеют. Причины простудных заболеваний. Нет ни одного ребенка, который хотя бы один раз в год не простудился. Некоторые же дети за год переносят 5–6 и более простудных заболеваний. Причинами этого могут быть как возрастные особенности организма детей, так и некоторые нюансы их образа жизни. Известно, что устойчивость к вирусным инфекциям не является врожденным качеством ребенка, а вырабатывается по мере созревания иммунной системы. У значительной части детей значимый уровень созревания защитных сил достигается к трехлетнему возрасту. Именно поэтому рекомендуют начинать посещение детских учреждений с этого возраста. Наряду с этим у части детей (15–20 %) созревание иммунной системы происходит с некоторой задержкой – к 5–7 годам. Это так называемые «несадиковые дети». Если такой ребенок начинает преждевременно посещать детский коллектив, то он легко и часто заболевает и болеет до тех пор, пока не перенесет весь спектр вирусных инфекций, циркулирующих в этом коллективе. Таких детей следует оберегать (изолировать) от заболевших членов семьи и, по возможности, на год-два воздержаться от оформления ребенка в детский сад. Однако наряду с возрастными особенностями иммунитета самое прямое отношение к заболеваемости ребенка имеют условия жизни, которые для своего ребенка создаем мы, взрослые. И речь идет не только о возможности переохлаждения или пребывания ребенка на сквозняках. Как это вам это не покажется странным, но именно в так называемых «неблагополучных семьях» дети простудами болеют нечасто. Они не боятся сквозняков, они в холодную осень могут ходить в школу без пальто, в рваных ботинках, а зимой гулять без варежек и не болеть. Гораздо чаще болеют простудами дети, которых мамы и бабушки усиленно оберегают от охлаждения. Ребенка, которого кутают в теплые одежды, не учитывая, что во время прогулки он будет бегать и непременно вспотеет, подвергают повышенному риску заболевания. Не менее часто болеют дети, которые редко бывают на улице и не привыкли к перепаду температур, к холодному ветру, к повышенной влажности. Такой ребенок, как правило, заболевает простудой в самой, казалось бы, безобидной ситуации, не говоря уж о случаях, когда он вдруг промочит ноги. Нередко пытаются разрешить проблему таких детей, свозив ребенка в теплые края, к морю. Дело, конечно, хорошее и, при определенных условиях, полезное. А полезное оно тогда, когда не сопровождается развитием синдрома дизадаптации. Следует учитывать, что резкая смена климата требует 10–14-дневного привыкания. Поэтому в случае краткосрочных поездок на юг ребенок, только успев адаптироваться к жаркому климату, возвращается домой и попадает в холодную дождливую осень, к которой вновь должен привыкать. Получается не закаливание, а расшатывание и снижение устойчивости ребенка к простудам. Но даже если ребенок действительно летом хорошо отдохнул, закалился и окреп, все произошедшие в его организме положительные сдвиги спустя 2–3 недели утрачиваются, если ребенку систематически ежедневно не закрепляют приобретенную им устойчивость к простуде. И он легко простужается. Для выработки устойчивости к простудам также очень важны благоприятные домашние условия. И речь идет не только об отрицательной роли влажного и недостаточно отапливаемого жилья. Известно, что. Гораздо чаще болеют дети, проживающие в помещениях, температура в которых превышает оптимальную (20–21 °C). При температуре воздуха 23–25 °C слизистые оболочки носоглотки здорового ребенка подсыхают. И это понижает их сопротивляемость инфекциям. Такое же воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей ребенка оказывает табачный дым при курении дома взрослых. Вы, конечно, слышали про бронхит курильщика – постоянный натужный кашель курящего человека вследствие длительного раздражения дыхательных путей никотином и табачными смолами. Так он характерен и для пассивных курильщиков. А то, что вы курите только в ванной или в открытую форточку, – это самоуспокоение. Для того чтобы вызвать раздражение нежных слизистых оболочек ребенка, совсем не требуется, чтобы сизый дым стоял в квартире столбом. Дети быстро растут, их организм требует большого количества строительного и энергетического материала, обеспечиваемого им за счет пищи. Причиной частых простуд у ребенка может стать недостаточное или несбалансированное питание. Так, дети, родственники которых являются рьяными сторонниками вегетарианского питания, испытывают существенный дефицит белков и железа. А без них невозможно нормальное развитие иммунной системы ребенка, ведь антитела – это белковые субстраты. С другой стороны, избыточное питание, при котором все силы организм ребенка отдает на то, чтобы лишние калории отложить в виде жировой ткани, также ведет к ослаблению защитных сил организма. Тучные дети болеют часто и нередко тяжело. Причиной частых простуд у ребенка может стать дефицит витаминов и минеральных веществ. Не случайно заболеваемость детей простудными заболеваниями в весенние месяцы (когда содержание витаминов в продуктах снижается) существенно выше, чем осенью. Оптимальное питание и прием витаминно-минеральных комплексов – один из эффективных путей повышения устойчивости детей к простудам. Уход при простуде. При появлении у ребенка признаков простуды следует оставить его дома и уложить в постель. Этим преследуют две цели. Во-первых, тем самым вы способствуете более легкому течению заболевания у самого ребенка. Во-вторых, вы оберегаете от заболевания друзей вашего ребенка. Как уже отмечено, в основе простудных заболеваний – размножение в организме болезнетворных вирусов и бактерий. Вирус является внутриклеточным паразитом. Чем активнее обменные процессы в клетке, тем лучше условия для размножения вирусов, тем больше вирусов образуется в организме и тем больше органов может быть ими поражено. В состоянии покоя обмен веществ в организме минимален, вероятность осложнений простудного заболевания уменьшается. Постельный режим целесообразно соблюдать весь период повышенной температуры тела (1–3, реже 5 дней). Этот срок обычно соответствует периоду распространения вируса в организме. Однако дети дошкольного возраста с их высокой двигательной активностью при простудах плохо переносят длительное пребывание в постели. У них ухудшается настроение, снижается аппетит, что также неблагоприятно сказывается на развитии заболевания. Не нужно удерживать ребенка в постели насильно. Однако целесообразно создать условия, ограничивающие его двигательную активность: предложить ребенку настольные игры, почитать с ним книги. Необходимо, чтобы. Температура воздуха в комнате больного ребенка была не выше обычной (20–21 °C), а воздух был увлажнен. Некоторые врачи рекомендуют даже умеренно сниженную температуру воздуха – 16–18 °C, и в этом есть свой резон. Дело в том, что теплоотдача с поверхности тела ребенка затруднена, если в помещении очень тепло, а ребенок еще основательно укутан. Отдает тепло ребенок и при дыхании, вдыхая прохладный, а выдыхая воздух, нагревшийся в легких до температуры тела. Причем чем выше разница температур, тем больше теплоотдача, тем меньше вероятность, что температура тела ребенка поднимется до очень высоких цифр. Влажный воздух необходим, во-первых, для поддержания влажности слизистых оболочек дыхательных путей, иначе ребенок не сможет откашлять густую и вязкую мокроту. Во-вторых, чтобы бороться с повышением температуры тела, ребенку приходится потеть. Если он находится в помещении с низкой влажностью, вдыхаемый сухой воздух в легких увлажняется до 90–100 % (вспомните пар изо рта при дыхании в прохладную погоду). С каждым выдохом ребенок теряет жидкость, а частота дыхания у маленьких детей в 2–3 раза чаще, чем у взрослого. За сутки ребенок с дыханием теряет до полулитра жидкости. Какое уж тут потение. . Частенько приходится слышать возражения: «Уж в нашей-то местности (Питер) влажность всегда запредельная!» Хочется привести такой антиаргумент. Автору из Испании привезли сувенир: барометр в виде ослика. В ясную погоду он синеет, в дождливую розовеет. Летом примерно так и было. Но вот зимой, когда включили центральное отопление, ослик как посинел, так и оставался синим до тех пор, пока весной не откупорили окна. Ослик оказался не барометром, а гигрометром. И реагировал он не на атмосферное давление, а на влажность в квартире: розовый – влажно, синий – сухо. И весь период, в течение которого включено центральное отопление, в квартирах очень сухой воздух. Если вы проживаете в доме с центральным отоплением, целесообразно либо использовать специальный увлажнитель воздуха, либо несколько раз в день на отопительную батарею вывешивать увлажненное махровое полотенце. Это облегчит дыхание ребенка, будет способствовать эффективному откашливанию. Воздух в помещении, где находится больной ребенок, должен быть свежим. Для этого несколько раз в день комнату необходимо проветривать. Оптимальным способом проветривания считают следующий. Ребенка на время выводят в другое помещение, в комнате на несколько минут одновременно открывают форточки (окно) и дверь – создают сквозняк. При этом стены, мебель не успевают остыть и после проветривания температура воздуха в комнате очень быстро восстанавливается. Проветривание позволяет удалить из помещения накопившиеся там микроорганизмы. Этому же способствует влажная уборка комнаты, которую стараются проводить 2 раза в день – утром и вечером. Купание ребенка во время простуды прекращают на весь период повышенной температуры тела. Но независимо от уровня температуры тела ребенка ежедневно умывают, обязательно моют ему перед едой руки. Если ребенок сильно потеет, его обтирают полотенцем, чаще (до нескольких раз в день) меняют нательное и постельное белье. После нормализации температуры тела ребенка начинают мыть, однако стараются это делать перед сном, с тем чтобы после купания он сразу лег в постель и не охлаждался. Питание и питье при простуде. Как правило, во время простуды у ребенка снижен аппетит. Заболевшего ребенка хочется поскорее вылечить. Считается, что для борьбы с болезнью необходима дополнительная энергия. А пища – это и есть основной источник энергии. Все логично, но не совсем так. Если при болезни вы стараетесь избыточно кормить своего ребенка, то на усвоение пищи расходуются силы, которые ребенок мог бы направить на борьбу с инфекцией. У ребенка в организме на такой случай всегда есть некоторые запасы, использовать которые менее затратно, чем усваивать пищу. После выздоровления аппетит улучшится и ребенок быстро восстановит свои резервы. Так как же следует кормить ребенка? Только ориентируясь на его аппетит (это важно!). При легких заболеваниях, не требующих значительных затрат на борьбу с инфекцией, и аппетит не нарушен. Чем тяжелее заболевание, тем хуже аппетит и тем меньше следует ребенку есть. Следующий момент, связанный с кормлением ребенка. Стараясь компенсировать снижение аппетита, нередко пытаются накормить ребенка какими-либо изысканными блюдами. Ребенка угощают экзотическими фруктами, восточными сладостями, красной икрой и другими продуктами, которые ребенок в обыденной жизни ест очень редко. Однако новая (даже очень вкусная) пища требует привыкания, а при заболевании возможности пищеварения снижаются. И вместо пользы к простуде может присоединиться расстройство пищеварения. Пища должна быть привычной для ребенка, не обильной, хотя, конечно, предпочтение следует отдать любимым, особенно овощным, блюдам. А вот (это важно!): Количество жидкости в рационе больного ребенка необходимо существенно увеличить. Дополнительная потребность в жидкости связана с тем, что при заболевании ребенка повышается активность обменных процессов. Увеличивается образование шлаков, которые требуется вывести с мочой, с потом, с калом. При заболевании требуется усиленное выведение токсичных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. При повышении температуры тела усиливается потоотделение и учащается дыхание. Это сопровождается усилением потерь жидкости с потом и с выдыхаемым воздухом. Усиленное образование слизи также требует дополнительных затрат жидкости. Все эти дополнительные затраты жидкости в случае заболевания ребенка необходимо предусмотреть и компенсировать, не дожидаясь, пока у него высохнут губы и загустеет мокрота и ребенок не сможет ее откашливать. Напротив, если своевременно и обильно ребенка поить, это не избавит его от заболевания, но при появлении лихорадки он обильно пропотеет; температура тела не будет чрезмерно высокой; кашель будет влажным – мокрота будет легко отходить; ребенок будет обильно мочиться; и ухудшение самочувствия будет незначительным. В большинстве случаев простуды успех борьбы с болезнью в значительной мере зависит не столько от приема лекарств, сколько от достаточного питья. Как писал Кир Булычев: «Лекарства действуют выборочно: те, кто в них верит, выздоравливают, а кто не верит, продолжают болеть». При этом совсем недостаточно поить ребенка только тогда, когда он попросит. Иногда дети во время заболевания неохотно пьют. Возможно, у ребенка еще не возник дефицит жидкости в организме. Обратите внимание на влажность губ и вспомните, когда ребенок последний раз мочился. Показателем недостаточности жидкости в организме ребенка является сухость слизистых оболочек (губ, языка) и урежение мочеиспусканий, а у детей старше 1 года еще и повышение концентрации солей в моче, что выражается в более выраженной ее окраске. Очень важно опережать развитие заболевания и поить ребенка избыточно сверх его желания. Это не всегда бывает просто. Приходится подбирать ребенку такое питье, которое ему понравится. Выбор достаточно широк. В качестве питья можно предложить некрепкий чай, компот из сухофруктов, фруктовые и ягодные соки, морсы, негазированные минеральные воды, отвар изюма, специальные регидратационные растворы: регидрон оптим, хумана электролит и др. Поить ребенка следует дробно, небольшими порциями, избегая насилия, но прибегая к различным уловкам, на которые способна ваша необузданная фантазия. Здесь может быть использован и личный пример, и различные игровые ситуации. При категорическом отказе от питья попробуйте предложить ребенку пищу, богатую жидкостью, – дыню, арбуз, огурцы. Температура питья зависит от целей, которые вы ставите перед собой. Если ребенок обезвожен и необходимо, чтобы жидкость поскорее всосалась в пищеварительном тракте, температура питья должна соответствовать температуре тела. Если же для вас важнее в первую очередь снизить повышенную температуру тела ребенка, питье должно быть комнатной температуры, так как для нагревания выпитой жидкости в пищеварительном тракте расходуется часть тепловой энергии. Особо следует остановиться на питьевом режиме детей грудного возраста. Принято считать, что все пищевые (и питьевые) потребности детей по крайней мере до 6-месячного возраста вполне обеспечиваются грудным молоком, а при его отсутствии адаптированными смесями. Так оно и есть, пока ребенок здоров. Но во время заболевания расход жидкости возрастает и не компенсируется только питанием. Ребенка грудного возраста при простуде тоже следует допаивать, используя для этого кипяченую воду, регидрационные растворы (хумана электролит с фенхелем, регидрон оптим), отвар изюма. Отпаивают младенцев небольшими порциями между приемами пищи, используя питье с чайной ложки, из рожка через соску и даже при помощи впрыскивания жидкости в полость рта 10-граммовым шприцом. Лечить или не лечить? Мы уже обсудили: простуда – это инфекция. Раз инфекция, то современная медицина обладает набором лекарственных средств, для подавления любой инфекции. Вон у соседей дочке назначили внутримышечно уколы, и через неделю она уже здорова. Так-то оно так, но, как мы отмечали (это важно!), Большая часть простуд вызвана вирусами, на которые антибактериальные средства не действуют. При трахеитах и бронхитах в развитии воспаления могут участвовать и бактерии, однако организм ребенка с ними успешно расправляется сам. В случае назначения антибактериальных препаратов эти заболевания могут протекать несколько легче. Однако, поскольку антибиотики и другие антибактериальные средства (сульфаниламиды, нитрофураны и др.) подавляют реакцию иммунитета, влияют на кишечник, печень, почки и аллергизируют ребенка, то после антибиотикотерапии риск нового заболевания возрастает. Как правило, Простудные заболевания, за исключением воспаления легких, лечат без применения антибиотиков. Но из любого правила есть исключения. Такое исключение составляют ослабленные дети: дети с дистрофией, рахитом, у которых очень вероятна трансформация бронхита в пневмонию. В такой ситуации врач обычно не испытывает судьбу и назначает антибиотик. То есть получается, что в большинстве случаев простуду лечить не нужно? Не совсем так. Хотя следует отметить, что организм вполне обычного ребенка обладает всеми возможностями, чтобы самостоятельно расправиться с инфекцией. При контакте с вирусом его попаданию в организм препятствуют естественные барьеры. Поверхность дыхательных путей покрыта защитной пленкой слизи и секреторного иммуноглобулина А. Микроворсинки слизистой оболочки начинают усиленно выгонять слизь и вместе с ней удаляют значительную часть вирусов. По сигналу о проникновении в организм чужого белка сразу усиливается выработка противовирусных неспецифических факторов (интерферона, лизоцима и др.), а к третьему дню заболевания подоспеет тяжелая артиллерия – будет выработано и накоплено достаточное количество специфических антител, нацеленных конкретно против проникших возбудителей. Они-то и завершат разгром агрессора. Правда, некоторые вирусы (в основном гриппозные) настолько агрессивны, что могут опередить защитную реакцию организма больного. Вирус размножается столь стремительно, что кроме дыхательных путей могут поражаться другие жизненно важные органы. Признаками такого бурного течения заболевания является резкое ухудшение самочувствия больного, высокая температура тела ребенка. В таких случаях, не полагаясь на волю случая, предпочтительно назначить противовирусный препарат. Поскольку цель этого препарата – не дать вирусу безмерно размножиться до того, как организм мобилизует защитные силы, есть смысл начать прием такого препарата в первые 3 дня заболевания. То есть и в этом случае наша задача – помочь, а не мешать организму ребенка справиться с инфекцией. В большинстве же случаев лечение носит симптоматический характер, то есть направлено на разумное облегчение имеющихся у ребенка проявлений болезни: повышенной температуры, насморка, кашля, нарушения самочувствия. Но существуют строгие показания, по которым ребенку при простуде врач обязательно назначает антибиотики. Антибиотики назначают, если простуда протекает в форме ангины. Если у ребенка развилось воспаление легких, то антибиотики жизненно необходимы и составляют основу лечения. Некоторая часть детей страдает хроническими заболеваниями. Простуда, поражая в основном органы дыхания, тем не менее снижает устойчивость всего организма и может способствовать обострению хронического процесса. Поэтому наличие у ребенка с простудой некоторых сопутствующих заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит и др.) может послужить поводом для назначения антибактериальных средств. В этом случае назначение препаратов носит профилактический характер. Спектр антибактериальных препаратов в настоящее время достаточно велик. Но не все антибиотики, применяемые у взрослых, могут быть использованы у детей. При заболеваниях детей практически не применяют тетрациклины, которые нарушают структуру формирующейся костной ткани, особенно зубов. Только по особым поводам (например, при псевдотуберкулезе) детям назначают левомицетин, который может отрицательно повлиять на состав крови. Некоторые антибиотики (канамицин, полимиксин, гентамицин) могут оказать повреждающее воздействие на слуховой нерв и на почки. У современных антибиотиков побочные действия сведены к минимуму. Большая часть антибиотиков оказывает избирательное действие на определенную группу микроорганизмов и не влияет на другую. К примеру, оксациллин губительно действует на стафилококк и мало влияет на кишечную палочку. Поэтому выбор антибактериального препарата зависит от того, какой возбудитель выделен или хотя бы предполагается у больного. В настоящее время внедрены в практику антибиотики с продолжительным (до 1 суток) и достаточно широким спектром действия, хорошо всасывающиеся в пищеварительном тракте. К ним относят сумамед (азитромицин), кларитромицин, зиннат и др. Существуют антибиотики и широкого спектра действия, подавляющие разнообразные бактерии (цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны и др.). Применяют такие антибиотики только в случаях тяжелых заболеваний, при которых приходится пренебречь тем, что наряду с болезнетворной гибнет и нормальная полезная для организма микрофлора. Известно, что одни антибиотики избирательно концентрируются в моче (например, ампициллин, цефалексин), другие хорошо проникают в костные структуры (линкомицин), третьи концентрируются в бронхиальной слизи. То есть антибиотики обладают относительной избирательностью. Но это не означает, что при поражении инфекцией нескольких органов для каждого из них необходим свой препарат. Например, при воспалении легких, сочетающимся с отитом, подбирают антибиотик, который позволяет лечить воспалительный процесс в обоих органах. Таким образом, выбор антибиотиков для лечения вашего ребенка является делом сложным, требующим учета многих факторов. Антибиотик, который помог вашему ребенку во время предшествующей болезни, может оказаться бесполезным или даже вредным при новом заболевании. Антибиотики не относятся к экстренным препаратам, их действие не проявляется сиюминутно. Поэтому нельзя самостоятельно начинать лечение антибактериальными препаратами, не посоветовавшись с врачом. Нередко автора спрашивают: «Хорошо ли, если ребенок получает много лекарств?» Действительно, бывает, что врач при лечении назначает ребенку 3–4 препарата одновременно. А если в то же время ребенок лечится у ЛОР-врача и тот тоже назначил 2–3 препарата? При этом нужно обязательно учитывать, что одни лекарства взаимно усиливают действие друг друга, а другие, напротив, проявляют антагонизм. Поэтому, если вашего ребенка одновременно лечат несколько врачей, очень важно каждому из них точно указывать названия всех лекарств, которые получает ваш ребенок. А еще лучше предоставлять врачу при консультации медицинскую документацию (выписки, заключения, историю развития ребенка). И еще при лечении детей следует избегать одновременного применения большого количества лекарств. Установлено, что при приеме одновременно двух лекарств, они ослабляют действие друг друга в 25 %, а при приеме четырех лекарств – в 75 % случаев. Нужно стремиться к лечению минимальным количеством медикаментов, но подобранных с учетом всех особенностей и заболевания, и вашего ребенка. Повышенная температура тела. Повышение температуры тела – наиболее частое проявление как простудных, так и других воспалительных заболеваний. Вместе с тем роль повышенной температуры тела при разных заболеваниях далеко не однозначна и в различных случаях требует дифференцированного подхода при определении лечебной тактики. Исследованием значения повышенной температуры тела при разных болезнях еще в XIX веке занимался Сергей Петрович Боткин, который считал, что в большинстве случаев снижение температуры тела не устраняет свойственные заболеванию изменения в организме, и предлагал рассматривать повышенную температуру тела в качестве приспособительной реакции. В последующем наблюдения С. П. Боткина получили подтверждение. Наряду с повышением температуры тела на фоне воспалительного заболевания возможны и другие виды повышений температуры тела. Причинами таких повышений могут быть перегревание, а также нарушения механизмов регуляции температуры тела. Но сначала простой вопрос. Какая температура тела является нормальной? Как известно, нормальная температура тела здорового ребенка – 36–37 °C. Однако установлено, что каждый орган имеет свою температуру. Наиболее высока температура печени, несколько ниже температура других внутренних органов. Температура кожи выше всего в подмышечных областях – 36,0–36,8 °C. Примерно у половины детей встречается асимметрия подмышечной температуры, при этом чаще всего температура тела слева несколько выше (на 0,1–0,5 °C), чем справа. Несколько ниже температура кожи шеи (34 °C). Об этом полезно знать, так как иногда ориентируются на температуру тела, измеренную в кожной складке шеи. Особенно низка температура кожи кистей и стоп – 24–28 °C. Наряду с измерением температуры в подмышечных областях, принятом в нашей стране, довольно широко у детей используют определение температуры во рту (под языком), а также в прямой кишке. Важно знать, что температура в полости рта выше подмышечной на 0,1–0,4 °C, а в прямой кишке – на 0,5–1,0 °C. Температура тела зависит от возраста. У недоношенных детей в связи со свойственными им особенностями (низкой активностью обмена веществ, низкой массой при относительно большой поверхности тела, истонченным подкожно-жировым слоем, несовершенной терморегуляцией) температура тела в значительной мере зависит от температуры окружающей среды. Температура тела у детей раннего возраста в среднем на 0,3–0,4 °C выше, чем у взрослых, и в большей мере, чем у взрослых, подвержена колебаниям. Температура тела ребенка зависит от очень многих факторов. Хорошо известны суточные колебания температуры тела: самая низкая температура тела у детей обычно бывает в 4–5 часов утра, самая высокая – в 16–17 часов. Суточная амплитуда колебаний температуры тела у девятимесячного ребенка составляет около 0,9, у детей 2–5 лет – 0,6–1,0 °C. У детей старше 5 лет в состоянии покоя температура тела колеблется в пределах 0,3–0,5 °C. Во время интенсивной мышечной нагрузки (при подвижных играх, при занятиях физкультурой, а также при длительном крике, плаче) температура тела вашего ребенка может повыситься на 1–2 градуса (до 38 °C). Температура тела ребенка повышается после еды, причем повышение зависит от состава съеденной пищи (максимально после мясных продуктов). Температура тела упитанного ребенка с высокой возбудимостью, постоянно пребывающего в движении, всегда на несколько десятых градуса выше, чем у ребенка апатичного, предпочитающего шумным играм спокойные занятия – чтение книг, рисование и пр. Это не требует коррекции, если ребенок хорошо себя чувствует. У детей первых лет жизни терморегуляция еще не вполне совершенна. В здоровом ребенке первых лет жизни энергия бьет ключом. Он во время бодрствования ни минуты не сидит на месте и способен загонять и папу с мамой, и бабушек. Тепло-продукция у него происходит с избытком, а вот с теплоотдачей проблема. Избыточное тепло ребенок отдает путем конвенции с поверхности тела, путем испарения при потении и путем теплообмена вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Интенсивность всех трех путей теплоотдачи напрямую зависит от разницы температуры тела ребенка и температуры окружающего воздуха. И если температура в жилых помещениях составляет 24–25 °C, а ребенок одет в комбинезон, он не сможет отдать избытки тепла. И у него температура тела может на несколько десятых градуса превышать 37 °C. Это еще не болезнь, но регуляторные системы ребенка перенапряжены, и он очень легко может простудиться. Таким образом, неплохо, если вы будете точно знать, какая же температура тела является индивидуальной нормой для вашего ребенка. Однако не стоит злоупотреблять измерением температуры тела у здорового ребенка, не имеющего никаких признаков заболевания. Не нужно создавать себе проблем, ибо вы не всегда сможете объяснить нормальные колебания температуры тела ребенка. Бесконечные измерения температуры тела будут невротизировать вас и создавать предпосылки ипохондрии у ребенка. Несколько повышенная температура тела может быть нормальной для вашего ребенка, но всегда является поводом для обращения к врачу и обследования, так как даже слегка повышенная температура тела может быть основным проявлением вялотекущего заболевания (например, инфекции мочевыводящих путей). Если же у вашего ребенка температура тела превышает 38 °C, то независимо от того, чем он перед этим занимался, это – проявление заболевания. Поводом для измерения температуры должно являться нарушение самочувствия ребенка. Изменяется поведение ребенка: появляется повышенная двигательная активность, малыш становится капризным, раздражительным, нарушается сон. В глазах – лихорадочный блеск, лицо «пылает», кожа горячая на ощупь. В других случаях, напротив, ребенок становится вялым, апатичным, отказывается от еды, кожа становится бледной с «мраморностью», холодные на ощупь конечности, кожа покрыта мурашками, на лбу холодный пот, ребенка знобит. Некоторые мамы при оценке температуры тела ребенка применяют старый народный способ: прикладывают ко лбу ребенка свои губы. Способ, конечно, испытанный, но, во-первых, крайне субъективный и, во-вторых, не показательный при наличии у ребенка озноба. Более корректно ориентировочно определить температуру тела можно, ориентируясь на увеличение частоты пульса в состоянии покоя (табл. 2). Таблица 2. Изменение частота пульса у детей при повышении температуры тела. Но все же предпочтительней при оценке температуры тела ребенка использовать термометрию. Измерять температуру тела ребенка целесообразно между приемами пищи спустя более одного часа после физических нагрузок, и желательно, чтобы измерение температуры тела не сопровождалось криком, сопротивлением и слезами. Общепринятым у нас (в России) методом является измерение температуры тела в подмышечной впадине при помощи ртутного или электронного термометра. Обычно температуру тела измеряют в левой подмышечной впадине. Термометр не должен быть холодным – иначе процедура вызовет негативную реакцию ребенка. Поэтому перед измерением целесообразно 3–5 минут подержать термометр в своей ладони. Перед тем как поставить ртутный термометр, его встряхивают так, чтобы столбик ртути опустился ниже отметки 36 °C. Встряхивать термометр лучше над кроватью или диваном, с тем чтобы если он случайно вырвется из руки, то не разбился – пары ртути токсичны, и полностью собрать ртуть с пола довольно сложно. Термометр ребенок держит в подмышечной впадине 5–7 минут. В первые 2 минуты столбик ртути поднимается быстро, а в последующем подъем составляет доли градуса, не имеющие принципиального значения. Поэтому, если ребенок при измерении температуры тела беспокоится, вырывается, то для приблизительной оценки температуры тела достаточно подержать градусник 2 минуты. Если же вам не удается приучить ребенка к измерению температуры тела обычным градусником, придется приобрести электронный термометр, для измерения температуры которым требуется около 1–2 минут. В некоторых случаях температуру измеряют в прямой кишке (норма до 38 °C). Для этого наконечник термометра смазывают вазелином или глицерином. Ребенка укладывают животом на колени одного из родителей (детей школьного возраста укладывают на бок с подтянутыми к животу коленями). Термометр легкими движениями вводят в задний проход на глубину 2 см, удерживая в этом положении в течение одной минуты. Приблизительно температуру тела можно оценить уже через 20 секунд. Обычно при заболевании ребенка температуру тела измеряют 2 раза в день – утром и в 16–17 часов. Но в остром периоде болезни, когда возможны быстрые высокие подъемы температуры тела, ее целесообразно измерять каждые 3–4 часа. Контроль температуры тела обычно продолжают до ее нормализации. Механизм повышения температуры тела в принципе универсален. В его основе лежит раздражение находящихся в головном мозге центров регуляции, приводящих к увеличению теплопродукции организма и уменьшению теплоотдачи. При инфекционных заболеваниях повышение температуры тела связано с действием на организм продуктов обмена веществ и распада вирусов, микробов, некоторых лекарственных препаратов. Длительность лихорадочного периода обычно совпадает с периодом интенсивного размножения возбудителя в организме. Комплексы, раздражающие центр регуляции температуры тела, могут образовываться не только при инфекционных заболеваниях, но и при иммунных реакциях, при разрушении тканей в случае травмы, при задержке шлаков и продуктов нарушенного обмена, могут вырабатываться опухолевыми клетками. И в этих случаях повышенная температура тела отражает активность болезненного процесса. Значение повышения температуры тела. При повышении у ребенка температуры тела любящие родственники, как правило, стараются поскорее ее снизить. Правильно ли это? Дело в том, что повышение температуры тела – лишь один из компонентов в целом комплексе защитных реакций организма от инфекции. При этом происходит повышение активности защитных свойств организма, усиливается кровоток, ускоряются процессы восстановления тканей. Теплообмен устанавливается на новом уровне, адекватном характеру заболевания. Снижая температуру тела, вы одновременно будете подавлять и общий ответ на инфекцию. Кроме того, следует учитывать, что повышение температуры тела выше 37 °C создает неблагоприятные условия для размножения вирусов и бактерий. Таким образом (это важно!), Повышение температуры тела (до 38,5 °C) помогает организму бороться с инфекцией, и снижать такую температуру тела нецелесообразно. Однако повышение температуры тела предъявляет к организму дополнительные требования. Усиливается энергетический обмен и возрастает расход энергии, повышается возбудимость центральной нервной системы. Изменяется деятельность внутренних органов: повышаются частота сердечных сокращений и частота дыхания, уменьшается продукция пищеварительных соков, усиливается перистальтика кишечника. При определенных ситуациях повышение температуры тела может иметь нежелательные последствия. Так, если у вашего ребенка ранее были судороги, то при повышении температуры тела они могут повториться. Если у вашего ребенка имеется тяжелое заболевание сердца (например, врожденный порок сердца), легких или почек, дополнительная нагрузка при высокой температуре тела может вызвать резкое ухудшение деятельности этих органов. Поэтому у некоторых детей необходимо добиваться нормализации любого, даже небольшого повышения температуры тела. Родители каждого ребенка, имеющего какие-то особенности, должны заранее обсудить с врачом, как им поступать в случае повышения у ребенка температуры тела. Другое дело, когда у ребенка температура тела поднимается выше 39 °C, то есть развивается гипертермия. Это сопровождается неблагоприятными нарушениями жизнедеятельности организма. Происходит денатурация белков, нарушается деятельность многих ферментных систем, происходят изменения в свертывающей системе крови, нарушается кровоток, страдает иммунная система, развиваются тяжелые расстройства центральной нервной системы, грубо нарушается деятельность внутренних органов. Безусловно, эти изменения не имеют характера приспособительных. В таких случаях температуру тела следует активно понижать. Как снизить высокую температуру тела? Степень повышения температуры тела не всегда соответствует тяжести заболевания. Так, при острой респираторной вирусной инфекции температура тела может подняться до 40 °C, но ребенок при этом неплохо себя чувствует. А при воспалении легких, особенно у ослабленного ребенка, температура тела может не превышать 38 °C. При любом повышении температуры тела у ребенка следует вызвать врача, так как тактика при повышенной температуре тела может быть различной. Однако если у ребенка температура тела превышает 38,5 °C, в любом случае следует попытаться ее снизить еще до прихода врача. Если у ребенка жар, родители, стараясь помочь, нередко укладывают ребенка в постель, включают обогреватель и укрывают его ворохом одеял, тем самым затрудняя теплоотдачу. В такой ситуации, напротив, нужно создать условия для улучшения теплопотерь. С этой целью необходимо нормализовать температуру в помещении (проветрить) и обильно напоить ребенка. Жаропонижающими свойствами обладают отвары некоторых растений: брусники, василька, клюквы, липы, малины, ромашки, череды, мать-и-мачехи. Тем самым у ребенка улучшится потоотделение. При необходимости быстро снизить высокую температуру тела ребенка применяют физические методы охлаждения. Для этого при температуре воздуха в помещении 20–21 °C можно раздеть ребенка и оставить на 10–15 минут лежать открытым, а еще лучше – при этом направить на него теплый поток воздуха от вентилятора. На горячий лоб ребенка можно положить салфетку, смоченную прохладной водой, и менять ее по мере нагревания. Более интенсивным воздействием является обтирание. Руки, ноги и туловище ребенка протирают теплой (30–31 °C) водой и оставляют его открытым или прикрывают тонкой пеленкой либо простыней. Растирание кожи улучшает кровоток, а при испарении влаги температура тела снижается на 1–1,5 °C, до уровня, безопасного для организма ребенка. Традиционно в качестве возможного варианта охлаждения ранее широко применяли (и некоторые применяют до сих пор) водочно-уксусное обтирание, когда для растирания ребенка использовали смесь (1 столовая ложка водки, 1 столовая ложка столового уксуса и 1 столовая ложка воды). Для того чтобы смесь была теплой, ее разводили в заранее подогретой тарелке. Водка и уксус быстро испаряются с тела ребенка, что приводит к снижению температуры тела. Отрицательной стороной этого метода является появление резкого раздражающего запаха, плохо переносимого детьми и способного вызвать спазм дыхательных путей. Кроме того, компоненты смеси могут всосаться через кожу и усилить интоксикацию. Проведенные в свое время сравнительные исследования показали, что эффективность водных обтираний ничуть не ниже, чем водочно-уксусных, но водные обтирания лишены отрицательных воздействий и могут многократно повторяться. Поэтому в настоящее время предпочтение отдают теплым водным обтираниям. Снижение температуры тела после воздушной ванны или обтирания ребенка непродолжительно, но через 1–1,5 часа процедуру можно повторить. Но хотелось бы подчеркнуть, что использование перечисленных физических методов охлаждения ребенка возможно при условии, что у ребенка жар: его лоб, руки и ноги горячие на ощупь. Раздеть его можно в теплом помещении, обдувать его можно теплым воздухом, а обтирать теплой водой. Иначе воздействие на поверхность тела ребенка холодом вызовет сокращение поверхностных кровеносных сосудов и чрезвычайно затруднит теплоотдачу. При этом кожа ребенка бледнеет, приобретает мраморный оттенок, покрывается «мурашками», у ребенка холодеют руки у ноги, появляется озноб. Сходный вариант повышения температуры тела может развиваться также при тяжело протекающих заболеваниях: гриппе, воспалении легких. В таких случаях снижение температуры тела следует начинать с согревания ребенка для того, чтобы ликвидировать спазм сосудов кожи. Без этого невозможно повысить теплоотдачу. Ребенка укладывают в теплую постель, к ногам прикладывают грелку. И только после того, как кожа ребенка согреется, порозовеет и прекратится озноб, можно приступить к охлаждающим процедурам. Лекарственные методы охлаждения обычно сочетают с физическими. В зависимости от характера заболевания для понижения температуры тела используют разные средства: противовоспалительные, успокаивающие, сосудорасширяющие препараты. Выбор адекватного лечения производит врач, но вы не причините вреда ребенку, если еще до осмотра врачом дадите жаропонижающее средство. Выбор таких средств достаточно велик, но препаратом первого выбора считают парацетамол и его коммерческие аналоги (панадол, калпол, эффералган и др.). По сравнению с другими препаратами той же группы (нестероидные противовоспалительные средства) парацетамол обладает достаточно выраженными жаропонижающими и обезболивающими свойствами, но наименьшими побочными действиями (раздражение желудка, кровоточивость). Жаропонижающий эффект парацетамола проявляется достаточно быстро (через 30 минут) и сохраняется в течение 3–4 часов. Снижение температуры тела обычно сопровождается обильным потоотделением, слабостью, нередко ребенок засыпает. Альтернативным жаропонижающим средством является ибупрофен (препараты нурофен, долгит). Его жаропонижающее действие проявляется позже – через 1–1,5 часа, но и продолжается дольше – до 6–8 часов. Дозы препаратов и кратность их приема обычно приведены на упаковках. У детей нежелательно применение аспирина из-за возможного поражающего действия его на печень и кровь. Полезно знать некоторые правила жаропонижающей терапии (это важно!): • жаропонижающие средства не назначают планово на всякий случай, а дают детям только тогда, когда температура тела ребенка уже чрезмерно повысилась; • в период высокой лихорадки необходимо измерять температуру тела ребенка через 3 часа; • жаропонижающие средства не назначают натощак, необходимо, чтобы ребенок что-нибудь съел или предварительно выпил антацидный препарат (например, маалокс); • если после приема лекарства температура тела ребенка вновь поднялась ранее, чем возможна повторная дача лекарства, нельзя давать жаропонижающий препарат той же группы (нурофен и пр.). Это резко повысит вероятность лекарственных осложнений; • для того чтобы снизить высокую температуру тела в интервалах между приемами лекарственных средств, применяют физические методы охлаждения. Особым образом следует снижать температуру тела при гипертермии. Повышение температуры тела выше 39–40 °C является неадекватным ответом организма на инфекцию, связанным с перевозбуждением центра терморегуляции головного мозга. И бороться с гипертермией следует, используя не только жаропонижающие средства, но и препараты, снижающие возбудимость этого центра. Поэтому в случаях, когда ребенок раскраснелся, горячий на ощупь (гипертермия «красного типа»), наряду с охлаждающими процедурами и парацетамолом ему дают успокаивающие средства, например димедрол. В ряде случаев гипертермия протекает с ознобом, побледнением кожи, похолоданием рук и ног – гипертермия «белого типа». В ситуациях, когда при гипертермии имеются вышеуказанные признаки спазма поверхностных сосудов, наряду с жаропонижающим средством назначают препараты, снимающие спазмы (например, но-шпу). Естественно, в таких случаях охлаждающие процедуры проводить нельзя до тех пор, пока у ребенка не прекратится озноб и пока его кожа не станет теплой. Перегревание. По-видимому, каждому доводилось видеть, как в жаркий летний день родители вывозят на прогулку детей, одетых «не по погоде» – в теплых куртках, шапках. Нередко приходится видеть на пляже под палящими лучами солнца родителей с детьми младшего возраста. И в том и в другом случае здоровье ребенка подвергается серьезной опасности. Перегревание не столь уж редкое явление, особенно у малышей. У них механизмы теплоотдачи несовершенны – подкожно-жировой слой выражен в большей мере, а потоотделение, по сравнению с более старшими детьми, ослаблено. Относятся к перегреванию нередко легкомысленно: «Слава богу, мы думали сынок заболел, а он просто перегрелся». Перегревание – повышение температуры тела вследствие длительного воздействия высоких температур внешней среды, обусловленное декомпенсацией механизмов теплоотдачи. Перегревание переносится гораздо тяжелее, чем аналогичное повышение температуры тела при заболевании, и приводит к самым тяжелым последствиям вплоть до смертельных. Перегревании свидетельствует об исчерпании организмом своих возможностей по увеличению теплоотдачи. Перегревание сопровождается нарушением обмена веществ, свертыванием крови. Нарушается деятельность мозга: появляются головная боль, рвота, возбуждение с помутнением сознания, судорогами. Нарушается дыхание, деятельность сердца, почек. Если у ребенка перегревание – это очень серьезно! Повышенную температуру тела при перегревании невозможно понизить с помощью обычных жаропонижающих средств. Необходимо (это важно!): • срочно вызвать бригаду неотложной помощи; • до осмотра ребенка врачом проводить охлаждающие процедуры, используя описанные выше физические методы. Лечение таких детей проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. Насморк. Этот симптом знаком всем. Умеренное отделяемое из носа – явление вполне закономерное. Носовые ходы природой предназначены для того, чтобы согревать воздух при дыхании и очищать его, фильтруя и задерживая взвешенные в воздухе частички пыли, смога, пыльцу, гарь и пр. Слизистая оболочка носа называется так потому, что вырабатывает слизь, в которой и скапливаются эти задержанные частички. По мере накопления слизи ребенок несколько раз в день ее должен высмаркивать. Это нормально. Но при инфекционном воспалении происходит утолщение слизистых оболочек носа, отделяемое усиливается. Носовые ходы сужаются, затрудняется носовое дыхание, из носа появляются вначале жидкие, а позже – густые выделения. Ухудшается общее самочувствие ребенка, нарушается сон, голос приобретает гнусавый оттенок. Слизь из носа может затекать в глотку и трахею, вызывая кашель. Особенно часто это происходит во время сна. Затруднение носового дыхания приводит к нарушению кровообращения в головном мозге: могут появиться головные боли. У ребенка при насморке нередко «закладывает уши», снижается слух – ребенок начинает переспрашивать, а иногда жалуется на боль в ушах. Причиной этого является затруднение поступления воздуха через нос в барабанную полость уха. Вследствие появления различий между атмосферным давлением и давлением в ухе барабанные перепонки вдавливаются, снижается их подвижность, появляется боль в ушах. Нечто подобное вы могли испытывать в самолете во время посадки. Некоторые дети, особенно дошкольники, не умеют правильно сморкаться. Если ребенок втягивает отделяемое из носа в себя («швыркает» носом), слизь и микроорганизмы могут попасть как в барабанную полость, так и в околоносовые пазухи и вызвать там воспаление. Как видите, насморк страшен не столько сам по себе, сколько своими осложнениями. Говорят: «Если насморк лечить, то он пройдет через неделю, а если не лечить – то через 7 дней». Но все же насморк нужно лечить, иначе вероятность осложнений возрастает. Несмотря на кажущуюся простоту, лечение насморка, учитывая малоприятность процедуры для ребенка, представляет определенные трудности для близких. Оно включает ряд этапов: • тщательное отсмаркивание; • фиксация ребенка на коленях папы или мамы; • промывание носа ребенка очищающими растворами; • закапывание в нос ребенка лечебных капель или орошение лечебными спреями. Детализируем перечисленные этапы. До 2–3 лет большинство детей не умеют сморкаться. Именно в раннем возрасте затруднение носового дыхания переносится наиболее тяжело. Ребенок не может нормально сосать, нарушен его сон, именно в этом возрасте при насморке наиболее часто развивается воспаление среднего уха. Для того чтобы очистить носовые ходы младенца, приходится поочередно, зажав ребенку пальцем одну ноздрю, отсасывать слизь из другой ноздри при помощи «груши». В случае густого отделяемого полезно предварительно закапать в нос 2–3 капли физиологического раствора (0,9 % раствор поваренной соли) либо, если у мамы есть грудное молоко, 2–3 капли грудного молока. Ребенка старше 3 лет первым делом необходимо научить правильно сморкаться. При сморкании необходимо тщательно зажимать одну ноздрю, иначе потоком воздуха инфицированная слизь может быть заброшена в полость уха. Если нос ребенка «забит» и высморкаться не удается, нужно разжижать носовую слизь. Прежде всего, следует вспомнить о необходимости дополнительного питья (см. с. 73–74) и затем использовать местные средства. Для этого есть специальные капли (например, ринофлуимуцил), но в домашних условиях этого можно достичь, закапав ребенку в нос 4–6 капель 2 % раствора соды (1 чайная ложка пищевой соды на стакан кипяченой воды). С этой целью могут быть использованы специальные спреи на основе морской воды: аква марис, физиомер. Неоднократно приходилось наблюдать муки родителей при закапывании детям капель в нос. Ребенок кричит, извивается, а несчастная мама делает бесплодные попытки попасть ему пипеткой в ноздрю. В основном безуспешно. Капли попадают куда угодно – в рот, в глаз, но только не в нос. Были случаи и травмирования детей. Процедура очень неприятная для ребенка, и рассчитывать на его сознательность не приходится (по крайней мере до 10-летнего возраста). Для закапывании капель в нос необходимо ребенка надежно зафиксировать. Мама (или папа) усаживают малыша к себе на колени. Его ноги зажимают крест-накрест между своими ногами. Одной рукой охватывают плечи ребенка и прижимают его спину к своей груди. Второй рукой голову ребенка запрокидывают и прижимают к своему плечу. Ребенок не должен иметь возможности даже шевелиться. Второй человек закапывает ребенку капли. После этого 2–3 минуты ребенка удерживают в зафиксированном состоянии. Капли в нос вам поможет выбрать врач. Используют 2 вида капель. Наиболее часто при простуде сначала применяют сосудосуживающие капли (називин, назол, ксимелин), улучшающие носовое дыхание за счет уменьшения отека и сокращения тканей носа. Достоинством таких капель является то, что они выпускаются в разных концентрациях для детей разного возраста. Однако при частом и длительном использовании таких капель происходит нарастание отека тканей носа, «заложенность» носа увеличивается. Поэтому капли такого типа стараются применять не долее 3–5 дней. Спустя 3 дня от начала простуды выделения из носа обычно становятся густыми, слизистыми. Это означает, что к вирусному поражению тканей носа присоединилась бактериальная инфекция. На этом этапе целесообразно использовать капли, обладающие способностью убивать бактерии (протаргол, изофра и др.) или специальные мази (оксолиновая мазь, мазь Флеминга). Средства эти способны оказывать действие на бактерии, находящиеся на поверхности оболочек носовых ходов. Поэтому, во-первых, перед каждым введением лекарств необходимо очень тщательно очистить нос ребенка. Во-вторых, средство нужно вводить так, чтобы оно контактировало с возможно большей поверхностью внутренних оболочек носа. Для этого при закапывании капель в нос детей старшего возраста укладывают на спину, а голову максимально запрокидывают назад (детей младшего возраста для этого приходится фиксировать на коленях родителей), удерживая в таком положении около 2–3 минуты, пока лекарство растечется по внутренним носовым ходам. Такое положение предохраняет от затекания лекарства по задней стенке глотки в рот (а это очень неприятно для ребенка). Для того чтобы ввести в нос ребенка мазь, ее наносят на ватный фитиль, который устанавливают в нос ребенку на глубину 1,5–2 см на 5–10 минут. Используя фитили на палочках, можно травмировать нос ребенка. Лучше приготовить мягкий фитиль из ваты, туго намотав ее на спицу и затем сняв с нее. Кашель. А. П. Чехов писал: «Когда он, кашляя, вдыхал в себя воздух, то в груди его что-то свистело и пело на разные голоса». Действительно, кашель – очень яркий и показательный симптом. С одной стороны, это самый распространенный среди детей признак заболевания, с другой – это не само заболевание, а защитная реакция организма, средство борьбы с заболеванием. Кашель может быть вызван любым раздражением дыхательных путей. Так же как в носу, слизистые оболочки глотки, трахеи, бронхов вырабатывают защитную слизь, а реснички бронхов способствуют выведению слизи наружу. При скоплении слизи происходит раздражение бронхов – возникает рефлекторное толчкообразное сокращение мышц туловища, диафрагмы – ребенок откашливается. Каждый здоровый ребенок обязательно откашливается 3–4 раза в день. Раздражение рецепторов дыхательных путей может быть вызвано разными причинами. Кашель возникает, если ребенок поперхнулся и в его дыхательное горло попали кусочки пищи или какая-либо мелкая игрушка (см. с. 110). Кашель может возникать при затекании слизи из носа и глотки. Кашель может быть вызван дыхательной аллергией (см. гл. 4). Особое место занимает кашель при коклюше (см. с. 116). И кашель является характерным проявлением простуды. Кашель при простудах. В случае простуды кашель бывает вызван воспалением дыхательных путей. При этом воспалительный процесс может быть локализован на разных уровнях. Причиной кашля может быть воспаление верхних отделов дыхательных путей – фарингит (в глотке), ларингит (в гортани), трахеит (в трахее). В более тяжелых случаях инфекция спускается в нижерасположенные отделы: развивается бронхит, воспаление легких. Судить об уровне поражения дыхательных путей только на основании оценки характера кашля невозможно. Кашель при простуде не является симптомом, требующим немедленных действий. Диагноз заболевания должен установить врач с учетом совокупности данных опроса и результатов осмотра ребенка. В зависимости от возбудителя, вызвавшего заболевание, в одних случаях кашель является сухим, навязчивым, в других – влажным с отхождением мокроты. Соответственно, и лечение должно различаться. Правовед и публицист Равиль Алеев иронизирует: «Болезнь, в сущности, пустяк. А вот симптомы. .» В самом деле, прежде чем приниматься за лечение кашля, нужно разобраться с его причиной. При сухом навязчивом кашле ребенку будет легче, если ему будут назначены средства, смягчающие слизистые оболочки. Теплый и сухой воздух подсушивает слизь, скапливающуюся в дыхательных путях ребенка. Вы можете заметить, что ребенок гораздо легче кашляет, когда находится в помещении с увлажненным воздухом. Целесообразно включить в доме увлажнитель воздуха или вывешивать на отопительных батареях влажные махровые полотенца, периодически смачивая их по мере высыхания. По возможности в этот период нужно стараться оберегать ребенка от резких перепадов температур воздуха. Если причина кашля – воспаление верхних отделов дыхательных путей, хорошо помогает частое дробное (небольшими порциями) теплое питье (чай, морс, компот, кисель), а также полоскание горла ребенка (после 5-летнего возраста) смягчающими отварами трав (например, ромашки, шалфея, эвкалипта) либо орошение противовоспалительными спреями (ингалипт, тантум верде и др.). При влажном кашле необходимо всячески способствовать откашливанию из дыхательных путей. Влажный кашель появляется тогда, когда в дыхательных путях ребенка скапливается мокрота. Мокрота представляет собой скопления слизи, гноя, образующиеся в процессе воспаления. Мокрота содержит микробы, и если ребенок своевременно ее не откашливает, то затекание мокроты в более глубокие отделы дыхательных путей приводит к распространению инфекции. Средства «от кашля» в большинстве своем помогают откашливанию мокроты и только таким образом в конечном итоге способствуют прекращению кашля, то есть предназначены «для кашля». К таким средствам относят отхаркивающие микстуры (экстракт корня солодки, отвар корня алтея, настой термопсиса, пертуссин и др.), которые усиливают кашлевой рефлекс. Но, как всякое лекарство, отхаркивающие микстуры в случае избыточного их употребления способны вызвать нежелательную реакцию, в частности рвоту. Отхаркивающим действием обладают отвары ряда трав: аира, аниса, первоцвета, фиалки, солодки, мать-и-мачехи. Другую группу средств, применяемых при затрудненном отхождении мокроты, составляют разжижающие средства. К ним относят 2 % раствор йодистого калия, который дают по 1–2 чайные ложки 3–4 раза в день после еды в стакане молока (так как возможно раздражение желудка), а также ряд лекарственных препаратов (мукалтин, бромгексин, флуимуцил, лазолван и др.). Способностью разжижать мокроту обладают отвары некоторых трав: алтея, багульника, валерианы, донника, льна, мха исландского, сосновых почек. С целью уменьшения вязкости и улучшения эвакуации мокроты при ларингитах, трахеитах и бронхитах проводят ингаляции. Самый простой вариант ингаляции заключается в том, что мама с ребенком закрываются в ванной комнате и, включив горячий душ, вдыхают горячий влажный воздух. В домашних условиях также доступными являются паровые содовые ингаляции. Ребенка дошкольного возраста усаживают и крепко удерживают на коленях кого-нибудь из взрослых. Это делается для того, чтобы уберечь ребенка от ожога, возможного в случае опрокидывания на себя ингалируемого раствора. На пол между ног взрослого устанавливают кастрюлю с заранее вскипяченным 2 % раствором соды (соду добавляют из расчета 5 чайных ложек на 1 литр воды). Взрослого вместе с ребенком закрывают одеялом, и они в течение 5–10 минут вдыхают пар. Если ребенок школьного возраста, необходимость в его фиксации отпадает. Ребенок дышит непосредственно над кастрюлей либо (лучше) через бумажную воронку, приставленную к кастрюле. Вместо содового раствора в кастрюлю может быть налит отвар трав, например фиалки, эвкалипта, ромашки, мать-и-мачехи. Для приготовления отвара 1 столовую ложку высушенной травы в эмалированной посуде заливают 200 мл охлажденной кипяченой воды. Закрыв крышкой, помещают на 15–20 минут на водяную баню (в кастрюлю с кипящей водой). Затем 40–50 минут охлаждают при комнатной температуре, процеживают и отжимают через чистую марлю. Доливают до 200 мл кипяченой водой. Для ингаляции отвар нагревают до 57–60 °C. Ингаляции предпочтительно делать через 1 час после еды, а после ингаляции в течение 1 часа стараться не разговаривать, не пить и не есть. При наличии в доме ингалятора или небулайзера для разжижения мокроты оптимальным являются ежедневные 2–3-кратные ингаляции физиологического раствора с добавлением (на усмотрение врача) откашливающего средства (например, лазолвана) либо настоя трав. Для приготовления настоя 1 столовую ложку высушенной травы заливают 200 мл (1 стаканом) кипятка на 1 час, затем процеживают и используют по 10 мл на ингаляцию. Откашливанию также способствует вибрационный массаж грудной клетки. Ребенка укладывают на живот на твердой поверхности и ребром ладони производят легкие короткие поколачивания по всей задней поверхности грудной клетки. После этого ребенку предлагают откашляться. Такую процедуру целесообразно проводить, если ребенок кашляет вяло, несмотря на наличие хриплого дыхания. Исключительно редко у детей используют препараты, подавляющие кашель! Для назначения таких средств нужно быть уверенным, что в трахее и бронхах нет мокроты. Неоправданное назначение таких лекарств приведет к ухудшению состояния больного и развитию осложнений. Поэтому – только по рекомендации врача. В случае простудных заболеваний эти препараты иногда применяют при гриппе, протекающем с сухим навязчивым приступообразным кашлем. Другим поводом для назначения противокашлевых средств является коклюш. Коклюшный кашель. Опытный врач нередко, услышав кашель ребенка, на расстоянии способен предположить характер заболевания: «лающий» кашель – ложный круп, двухтональный – инородное тело бронха, кашель с крепитацией – пневмония, а кашель с репризами – коклюш. Кашель является главным и довольно специфическим проявлением коклюша, распространенной инфекции. Заразиться коклюшем ребенок может от больного ребенка либо от длительно кашляющего взрослого (у взрослых нередко коклюш протекает без явных симптомов, например как бронхит курильщика). Распространенность коклюша в значительной мере зависит от того, как много детей в вашем регионе не привиты. Кроме того, заболеть коклюшем в части случаев могут и привитые дети. У них коклюш протекает легко, как обычное ОРЗ, но они могут послужить источником распространения инфекции. То есть заразиться коклюшем есть от кого. Заболевание распространяется воздушно-капельным путем. Когда больной кашляет, возбудитель разлетается на 2–3 метра вокруг. А восприимчивость непривитых детей к коклюшу очень высокая (около 100 %). Для заражения вполне достаточно совместной поездки в транспорте. Коклюшная палочка поселяется на реснитчатой поверхности бронхов и, выделяя особый токсин, раздражает рецепторы. В бронхах выделяется очень вязкая «стекловидная» слизь, а чрезвычайное раздражение рецепторов передается в кашлевой центр, находящийся в головном мозге. Раздражение настолько сильное, что в кашлевом центре формируется стойкий очаг возбуждения, который будет вызывать кашель длительное время (до 6 месяцев) после того, как погибнет сама коклюшная палочка. Через 5–9 (максимум 14) дней от контакта у ребенка появляется сухой кашель, небольшой насморк, может подняться температура тела. Ничего особенного, и врач обычно констатирует ОРЗ. Но через 2 недели заболевание не заканчивается, и хотя температура тела нормализуется, но кашель становится приступообразным, спастическим и очень специфическим. Типичный приступ начинается с глубокого вдоха и следующих за ним серией без передышки кашлевых толчков, после которых происходит длинный свистящий вдох (реприз) и новая серия кашлевых толчков. Таких серий за один приступ может быть от 2 до 15. Во время приступа лицо ребенка краснеет, иногда синеет, высовывается язык, нередко происходит надрыв уздечки языка, возникают кровоизлияния в склеры глаз. Заканчивается приступ отхождением густой слизи или рвотой. Ребенок чувствует себя измученным, уставшим, часто засыпает. Приступы возникают по несколько (от 5 до 50) раз в день и продолжаются до 2–3, иногда до 6 месяцев. Между приступами ребенок себя чувствует вполне удовлетворительно. Особенно тяжело коклюш протекает у детей первого года жизни, у которых приступы могут приводить к остановке дыхания до нескольких минут с развитием нарушений со стороны головного мозга. Кроме того, на фоне коклюша у младенцев нередко развивается пневмония. Лечение коклюша зависит от периода, в котором установлен диагноз. Детей первого года с учетом возможных осложнений, сопряженных с угрозой для жизни, госпитализируют. Значительно уменьшает частоту и тяжесть приступов холодный влажный воздух. Поэтому при коклюше: • максимальное время ребенку необходимо проводить на улице (зимой до температуры воздуха –10 °C); • дома ребенка поместить в затемненной тихой комнате, как можно реже его беспокоить, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать приступ; • помещения необходимо часто проветривать, при возможности – включать кондиционер или увлажнитель воздуха; • в начальном (катаральном) периоде применяют антибиотики (сумамед, макропен, кларитромицин) и специальный противококлюшный иммуноглобулин; • во время приступов кашля дают противокашлевые (синекод) и успокаивающие средства (седуксен, реланиум, сибазон). У привитых против коклюша детей при контакте с больным заболевание либо не развивается вовсе, либо протекает непродолжительно в легкой форме, как обычный бронхит. * * * Таким образом, назначение симптоматического лечения по поводу кашля является непростой задачей, требующей дифференцированного подхода. Откашливающее средство, помогавшее вашему ребенку при одном заболевании, может повредить при стереотипном его применении при последующих болезнях. Затруднение дыхания. Эпизодическое появление шумного дыхания можно отметить у каждого ребенка. Пробежался с нагрузкой и некоторое время дыхание остается форсированным: грудная клетка ходит ходуном, в дыхании участвуют мышцы брюшной стенки, вдох и выдох слышны на расстоянии. Но прошла 1–2 минуты, и дыхание стало ровным, практически бесшумным. Это естественно. Природой так и задумано: при нагрузках потребность в кислороде возрастает и дыхание становится более интенсивным и потому более шумным. Но шумное дыхание еще не значит затрудненное. О затруднении дыхания речь заходит в тех случаях, когда на пути воздушного потока в дыхательных путях возникает какое-то препятствие. Это может быть сужение какого-то участка дыхательного тракта, например, за счет воспаления. Это может быть связано с образованием в бронхах густой мокроты и спазмом самих бронхов. Это происходит при попадании в дыхательные пути какой-то мелкой игрушки (часто мозаики). И это возможно при сдавлении бронхов извне, например околобронхиальными лимфоузлами при туберкулезе или опухолью. В каждом случае затруднения дыхания имеются дополнительные признаки, позволяющие предполагать то или иное состояние. Рассмотрим наиболее актуальные из них. Ложный круп. Ночью на станцию неотложной помощи поступил тревожный вызов. «Мальчик двух лет заболел 2 дня назад. Сначала появились небольшой насморк и покашливание, затем температура тела поднялась до 38 °C, ребенок стал капризным. После жаропонижающих самочувствие вроде бы улучшилось. Но вчера к вечеру осип голос, и кашель стал очень грубым. А ночью малыш начал шумно дышать. Складывается впечатление, что ему что-то мешает вдыхать». Нужно срочно выезжать: у ребенка либо воспаление надгортанника (эпиглоттит), либо воспаление гортани с ее сужением (ложный круп). Решить, что именно с ребенком, возможно после его осмотра. Но и то, и другое – состояния, угрожающие жизни ребенка. В части случаев при простуде воспалительный процесс распространяется ниже: на надгортанник, на гортань. Некоторые вирусы (парагриппа, гриппа, аденовирусы и др.) обладают повышенной склонностью поражать именно эту область, вызывая воспаление голосовых связок и околосвязочных тканей – ларингит. Наряду с изменением голоса при этом появляется характерный грубый «лающий» кашель. Особенно часто такая проблема возникает у детей в возрасте до трех лет. Дело в том, что в этом возрасте просвет гортани еще очень узок, а при воспалении и отеке слизистой оболочки еще более сужается. К тому же в просвете гортани скапливается густая слизь. Все это приводит к нарушению воздуховодности гортани и проявляется появлением шумного хриплого вдоха. И как результат – уменьшение поступления воздуха в легкие. Ларингит, сопровождающийся затруднением дыхания, называют ложным крупом или стенозирующим ларингитом. Это может представлять серьезную угрозу для жизни ребенка. События могут развиваться катастрофически быстро. В течение нескольких часов при отсутствии адекватного лечения от легкого затруднения вдоха при плаче ребенка дело может дойти до посинения лица и нарушения сознания, когда ребенок перестает вас узнавать. Поэтому при появлении любого из отмеченных симптомов крупа следует немедленно вызвать врача или (при шумном дыхании) неотложную помощь. Возможно, потребуется срочная госпитализация ребенка. При появлении осиплости голоса до осмотра врачом прежде всего необходимо (это важно!): • создать условия для того, чтобы ребенок не напрягал голосовые связки. Для этого разговаривать с ребенком следует шепотом, а лучше подбирать занятия, при которых ребенку не нужно говорить, – читать ему книги, играть с конструктором; • ребенка стараются обильно и дробно поить. Тем самым достигается разжижение и более свободное откашливание скопившейся в трахее и в гортани мокроты; • для уменьшения отека гортани и облегчения откашливания проводят повторные ингаляции (каждые 2 часа). Наряду с описанными выше содовыми ингаляциями при осиплости голоса полезны ингаляции теплого физиологического раствора, а также дыхание теплым увлажненным воздухом. Для этого в ванную набирают горячей воды, и мама с ребенком на руках 10 минут, находясь в ванной, вдыхают пар. И так каждые 2 часа. Эти мероприятия на ранних этапах развития крупа могут замедлить или даже приостановить развитие затруднения дыхания. Но надеяться на это легкомысленно. Очень часто состояние ребенка продолжает ухудшаться. Тогда по согласованию с врачом потребуются ингаляции сальбутамола или пульмикорта, инъекции преднизолона и, возможно, интубация ребенка и управляемое дыхание. И все это следует делать своевременно под контролем врача. И только при этом условии исход крупа будет благоприятным. Отвлекающие процедуры (натирания, компрессы), по многочисленным наблюдениям, особо на ситуацию не влияют, но если вам становится легче, когда вы что-то предпринимаете, можно поставить горчичники на голени. Однако еще раз хочется подчеркнуть, при ларингите нельзя рассчитывать на русское «авось». Вы можете не заметить ухудшения состояния ребенка, и будет уже поздно оказывать ему помощь. Обязательно наблюдение врача! После 3-летнего возраста вследствие возрастного увеличения размеров и изменения строения гортани возникновение ложного крупа маловероятно, хотя сходные симптомы, вызванные аллергией, возможны. Однако затрудненное дыхание при простудах у детей может возникать также вследствие нарушения воздуховодности и в других отделах дыхательных путей. Острый обструктивный бронхит. Нередко у детей случается так. Простуда начинается как обычно: умеренно нарушается самочувствие, появляется насморк и кашель, повышается температура тела. Проходит неделя. Казалось бы, ребенок уже должен поправляться, но вместо этого кашель становится навязчивым, ребенку трудно откашлять вязкую мокроту. Затем дыхание становится свистящим, выдох несколько затянут. Дети школьного возраста могут жаловаться на ощущение нехватки воздуха. Если вы положите свои руки на грудную клетку ребенка, можно ощутить грубые хрипы, которые особенно хорошо ощущаются во время выдоха. Так обычно проявляется острый обструктивный бронхит. Термин «обструкция» обозначает закупорку. И действительно, причиной обструктивного бронхита является затруднение прохождения воздуха по бронхиальному дереву. Причиной такой закупорки является воспалительный процесс, при котором происходит сужение просвета бронхов, создающее препятствие для выдыхаемого воздуха. Непосредственно сужение бронхов происходит вследствие чрезмерного отека, утолщения слизистых оболочек, спазма бронхов, а также скопления очень густой слизи (или ее подсыхания). Ребенок, ощущая нехватку воздуха, прилагает дополнительные усилия (можно видеть втяжение межреберий при дыхании), чтобы вдохнуть побольше воздуха, все сильнее раздувая свои легкие. Конечно, при таких симптомах ребенка должен осмотреть врач. Но еще до его прихода следует попытаться помочь ребенку (это важно!). Прежде всего, • попытайтесь научить ребенка правильно дышать, фиксируя основные усилия на выдохе. Не хватать ртом воздух, а производить удлиненный форсированный выдох; • необходимо периодически проветривать помещение и проводить влажную уборку, на горячие батареи отопления положить влажные полотенца или (если имеется) включить увлажнитель воздуха. Воздух, которым дышит ребенок, должен быть чистым, прохладным и влажным. Ну почему чистым – понятно, а влажным и прохладным – для того, чтобы не высушивал мокроту в бронхах (иначе ее будет невозможно откашлять) и чтобы способствовал сокращению сосудов и уменьшению отечности слизистой оболочки; • обеспечьте ребенку обильное питье (см. с. 73); • выполните содовую или паровую ингаляцию (см. с. 99); • дайте ребенку выпить разжижающее мокроту средство (лазолван, АЦЦ, флуимуцил). Строго противопоказаны противокашлевые средства! Более активные препараты, снимающие спазм бронхов, суживающие сосуды бронхов и способные окончательно восстановить нормальное дыхание, можно принимать только после врачебного осмотра. У маленьких детей на фоне ОРЗ возможна еще одна форма затрудненного дыхания – острый бронхиолит. Суть заболевания в том, что воспаляются, отекают и тотально сужаются самые мелкие концевые участки бронхов. Это приводит к резкому вздутию легких, нарушению в них газообмена и общей кислородной недостаточности. У ребенка возникают выраженная одышка, бледность и синюшность кожи, нередко вялость, апатия, спутанность сознания. Не нужно быть врачом, чтобы понять – ребенку очень плохо. Необходим кислород, специальные ингаляции, внутривенное введение сильнодействующих препаратов. Одним словом, некогда ждать прихода участкового врача, вызывайте бригаду неотложной помощи. Видимо, ребенка придется госпитализировать. По счастью, острый бронхиолит относительно редкое заболевание. Воспаление легких. Иногда бывает так. Все начинается, на первый взгляд, так же, как и при обычной простуде. У ребенка повышается температура тела, появляется кашель, нарушается самочувствие. Но все как-то слишком. . Температура тела повышается до очень высоких цифр, и, в отличие от ОРЗ, лихорадка сохраняется длительно. Самочувствие ухудшается резко: ребенок становится вялым, не хочет вставать из постели, отказывается от еды. Дыхание ребенка «тяжелое», учащенное. Нет, это уже не простуда! Вероятно, это серьезное заболевание, которое изначально могло быть связано с простудой, – воспаление легких (пневмония). Пневмония – бактериальное воспаление самых глубоких отделов дыхательных путей: альвеол. В пораженном участке легкого нарушается газообмен, организм ребенка испытывает недостаток кислорода. «Тяжесть» дыхания обусловлена выключением из процесса газообмена части дыхательной поверхности легких. Всасывающиеся продукты воспаления вызывают интоксикацию и ухудшение самочувствия ребенка. Диагноз пневмонии считают весьма вероятным (это важно!), если: • частота дыхания у ребенка первого месяца жизни увеличивается более 60 в 1 минуту; у детей 2–12 месяцев более 50 в 1 минуту; у детей 1–4 лет более 40 в 1 минуту; • имеется стонущее или кряхтящее дыхание, синюшность кожи носогубной области, при дыхании втягиваются межреберья и раздуваются крылья носа; • ребенок отказывается от еды и питья, сонлив, бледен при повышенной температуре тела; • температура тела выше 38 °C держится долее 3 дней. Диагноз пневмонии становится предположительным, если врач при осмотре находит соответствующие изменения в легких. И окончательно диагноз подтверждает рентгеновское исследование легких. Лечение воспаления легких – непростая задача. Тем не менее в настоящее время с учетом появления современных препаратов, прекрасно усваивающихся при применении их через рот, значительная часть нетяжелых пневмоний успешно излечивается на дому. Основу лечения пневмонии составляет обязательный прием антибиотиков, которые врач назначает, исходя из предполагаемого возбудителя заболевания. Показателем корректного назначения препарата считают снижение температуры тела и улучшение самочувствия ребенка на 3-й день приема антибиотика. Если этого не происходит, по решению врача препарат меняют на антибиотик другой группы. Огромное значение для скорейшего выздоровления имеет хороший уход за ребенком. Ребенку при воспалении легких тяжело дышать, поэтому необходимо, чтобы в комнате постоянно был свежий, прохладный и достаточно увлажненный воздух. Для этого требуется частое проветривание и двукратная за день влажная уборка помещения. Особое значение приобретает обильное питье (см. с. 73), которое поможет поскорее вывести из организма ребенка токсины и будет способствовать отхождению мокроты при разрешении воспалительного процесса в легких. Несомненную пользу приносят все мероприятия, улучшающие разжижение и откашливание мокроты (см. с. 97). Категорически противопоказаны противокашлевые препараты! Отвлекающие процедуры (см. с. 115), так любимые нашими бабушками и прабабушками, в настоящее время при лечении пневмонии имеют второстепенное значение. При нормализации температуры тела и улучшении самочувствия ребенку, не дожидаясь окончательного выздоровления, необходимо начинать дыхательную гимнастику и выводить его на свежий воздух. Инородное тело дыхательных путей. Затруднение дыхания, связанное с простудой или обусловленное аллергией, необходимо отличать от приступа расстройства дыхания, вызванного попаданием в дыхательные пути инородного тела. Дети младшего и дошкольного возраста нередко берут в рот и могут вдохнуть различные мелкие предметы: пуговицы, таблетки, гвоздики и пр. Часто дети разговаривают, смеются во время еды, и кусочки пищи могут попасть в дыхательные пути. Выглядит это примерно так. Во время игры с мелкими игрушками (например, мозаикой) малыш внезапно «закашливается». Иногда натужный кашель успешно разрешается откашливанием из дыхательных путей какой-нибудь инородной частички и кашель прекращается. Но нередко откашлять инородный предмет ребенку не удается, кашель приобретает навязчивый приступообразный изнуряющий характер. Губы ребенка синеют, дыхание становится свистящим. Ситуация крайне серьезная. Признаками, позволяюшими заподозрить попадание инородного тела в дыхательные пути ребенка, являются: • внезапное на фоне полного здоровья затруднение дыхания во время игры или при еде; • изменение голоса, иногда невозможность говорить; • внезапное появление приступообразного кашля, иногда состоящего из двух тонов. Последнее означает, что инородное тело из трахеи проникло в один из крупных бронхов (чаще правый). При этом во время кашлевого толчка воздух легко выходит из свободного бронха и с некоторой задержкой из бронха, содержащего инородное тело. Это и создает эффект битональности кашля; • в случае битонального кашля можно заметить асимметрию движений (отставание одной половины) грудной клетки при кашле и дыхании. Нужно срочно вызвать неотложную помощь, а самим постараться помочь ребенку. Первым делом попросите ребенка попытаться сильно покашлять. Для этого, не паникуя, попытайтесь объяснить ребенку, что нужно медленно и глубоко вдохнуть и затем очень интенсивно откашляться. Нет ничего более эффективного, чем интенсивный кашель. Если ребенку что-нибудь удалось откашлять, осторожно удалите это изо рта. Если откашляться не удалось, откройте ребенку рот и осмотрите его полость. В случае обнаружения инородного тела осторожно извлеките его. Ситуация становится экстремальной, если попавший в дыхательное горло предмет перекрывает дыхательные пути и не дает ребенку дышать. Тогда между жизнью и смертью ребенка – несколько минут. Используют приемы, помогающие ребенку откашлять мешающий дышать предмет (это важно!): • ребенка до 1 года укладывают на живот лицом вниз на предплечье левой руки. Указательным и средним пальцами фиксируют голову и шею. Предплечье опускают на 60°. Ребром ладони правой руки наносят короткие удары между лопатками ребенка. Затем необходимо осмотреть полость рта и осторожно удалить выскочившее инородное тело; • ребенка дошкольного возраста кладут на колени взрослого лицом вниз с головой, опущенной ниже туловища, и по спине между лопатками ребенка производят четыре резких удара в направлении головы. Затем, поддерживая голову и спину ребенка, его перекатывают на спину, укладывают на пол и производят четыре резких надавливания на грудную клетку. После этого из полости рта пальцем осторожно, стараясь не протолкнуть вновь, удаляют выскочившее инородное тело, и если самостоятельное дыхание не восстановилось, начинают искусственное дыхание «изо рта в рот»; • у детей старшего возраста для экстренного удаления инородного тела из дыхательных путей применяют прием Хеймлиха. Помните, как это в комедии Гарольда Рэмиса «День сурка» многократно пришлось проделывать герою Билла Мюррея, когда подавился один из посетителей кафе. Взрослый, охватив стоящего ребенка сзади двумя руками и сомкнув их «в замок», резко надавливает на живот больного снизу вверх в направлении грудной клетки, при необходимости повторяя этот прием 6–10 раз (пока инородное тело не выскочит из дыхательных путей в полость рта). Проведение описанных приемов требует решительности и умения, но от их своевременности зависит очень многое. Если самостоятельное дыхание не восстановилось, до приезда неотложной помощи проводят искусственное дыхание «изо рта в рот». Если удалить посторонний предмет все же не удалось, ребенка необходимо экстренно госпитализировать в специализированное пульмонологическое отделение, где смогут провести рентгеновское исследование и бронхоскопию – осмотр дыхательных путей с помощью специального прибора и удаление инородного тела. Некоторые инородные тела (например, семечки), попав в дыхательные пути, набухают, вызывают отек и воспаление окружающих тканей. Поэтому чем раньше проводится бронхоскопия, тем больше шансов на успех. Вовремя не удаленное инородное тело воздухоносных путей приводит к выключению из дыхания части легкого, развитию хронического воспаления легких. Попадание инородного тела в дыхательные пути легче предупредить, чем вылечить. Процесс познания у маленьких детей устроен таким образом, что ребенок все, что попадается ему под руку, пытается попробовать на вкус. При этом различные мелкие предметы могут попасть ему в рот, а во время игр, крика, смеха, плача, то есть при любом глубоком вдохе, эти предметы могут легко проникнуть в гортань, трахею, бронхи. Чтобы предупредить такую ситуацию (это важно!): • не разговаривайте с ребенком во время еды; • не пытайтесь его кормить во время плача; • не разрешайте ребенку бегать и прыгать с едой во рту; • следите, чтобы мелкие предметы были недоступны детям раннего возраста. И ребенку не потребуется такая реанимация! Судороги при простуде. Нередко у детей младшего и дошкольного возраста на фоне, казалось бы, обычного течения простудного заболевания при высоком подъеме температуры тела неожиданно начинают подергиваться руки и ноги, появляется прерывистое дыхание, иногда рвота, нарушается сознание, закатываются глазные яблоки, возможна кратковременная остановка дыхания. Наиболее вероятно, что это – фебрильные судороги (от лат. febris – лихорадка). Фебрильные судороги – не такое уж редкое явление, встречаются у 5 заболевших детей дошкольного возраста из 100. Напоминаю, что при эпидемии гриппа только в Санкт-Петербурге ежедневно заболевает более 9000 детей, то есть примерно у 45 детей в день возникают судороги. Судороги чаще появляются при высокой температуре тела на 1–2 день инфекционного заболевания. Появление судорог существенно не зависит от выраженности повышения температуры тела, судороги могут возникнуть и при 38 °C, и при 40 °C. Причина появления таких судорог у ребенка не всегда ясна. Чаще (но не всегда) они возникают у детей, перенесших при рождении повреждение головного мозга. Также такие судороги у ребенка чаще возникают в семьях, в которых такие же судороги в детстве были у папы или мамы. Во время судорожного приступа внешний вид ребенка производит трагическое впечатление и нередко вызывает панику у родных. Однако в большинстве случаев судороги кратковременны и непосредственной угрозы для жизни ребенка не представляют. Тем не менее нельзя допустить, чтобы ребенок вдохнул рвотные массы, или чтобы во время судорог он прикусил язык, или чтобы язык перекрыл вход в гортань, и ребенок задохнулся. Главное в такой ситуации – не паниковать. Конечно, вызвать неотложную помощь необходимо, но пока она приедет, судорожный приступ обычно заканчивается. Так что помощь ребенку вам придется оказывать самостоятельно (это важно!): • во время судорог ребенка следует уложить на бок. Такая поза в случае возникновения рвоты не позволит ребенку задохнуться; • в помещении обеспечивают доступ свежего воздуха; • для предотвращения прикусывания языка между зубов ребенку вставляют ложку, обернутую платком; • для предотвращения западения языка нижнюю челюсть малыша выдвигают вперед давлением своих больших пальцев рук снизу вверх и вперед; • предпринимают меры по снижению повышенной температуры тела (см. с. 87). Фебрильные судороги, несомненно, относят к угрожающим состояниям, требующим неотложных мероприятий. Даже если судороги прекратятся до прибытия врача, иногда необходимо назначение противосудорожных препаратов, (диазепам, фенобарбитал, сернокислая магнезия, оксибутират натрия и др.), выбор которых должен производить врач после осмотра больного. Кроме того, следует знать, что судороги у детей могут быть связаны не только с высокой температурой. Судорожный приступ у ребенка может быть последствием тяжелых родов (перинатальной энцефалопатии), проявлением эпилепсии, некоторых отравлений, спазмофилии, а также менингита и энцефалита. Каждое из этих заболеваний имеет кроме судорог и другую симптоматику, которая и позволит врачу своевременно установить диагноз и назначить лечение. Если ребенок перенес фебрильные судороги, его некоторое время наблюдает невропатолог, иногда после выздоровления может потребоваться дополнительное обследование (электроэнцефалограмма, нейросонография). В некоторых случаях ребенку назначают курс противосудорожных средств. В целом же прогноз вполне благоприятный. К школьному возрасту нервная система детей стабилизируется и фебрильные судороги не повторяются даже при высокой температуре тела. Дети нормально учатся и развиваются. Однако. В дошкольном возрасте у детей, имевших в прошлом фебрильные судороги, риск их повторения при подъемах температуры тела сохраняется. И это именно тот случай, при котором при любом повышении температуры тела назначают жаропонижающие средства, не считаясь с положительной ролью умеренной лихорадки при простуде и не дожидаясь подъема температуры тела до 38 °C. Отвлекающие процедуры. Лечение простудных заболеваний у детей в основном направлено на уменьшение выраженности неприятных для ребенка проявлений (насморка, кашля, головной боли, высокой температуры тела) и стимуляцию собственных защитных сил организма. Традиционно при простудах у детей применяют «отвлекающие» процедуры. Как было указано, нередко простуда развивается после охлаждения. Это не случайно, так как между определенными участками поверхности тела и носоглоткой существуют рефлекторные связи. В частности, при нагревании стоп и кистей происходит улучшение кровоснабжения носоглотки, повышается местная сопротивляемость ее слизистых оболочек, быстро уменьшается воспаление. Поэтому больному с простудой, у которого температура тела не превышает 38 °C, целесообразно проведение ножных и ручных ванн: • ноги ребенка на 10–15 минут погружают в таз, наполненный горячей (40 °C) водой. По ходу процедуры поддерживают температуру ванны, подливая горячей воды. После ванны ребенка немедленно укладывают в теплую постель; • ванны для рук проводят подобным образом, погружая в горячую воду кисти и часть предплечья рук. Для детей дошкольного возраста желательно все лечебные процедуры проводить в игровой форме. Для этого в таз с водой можно запустить плавающие игрушки. Сходное рефлекторное действие оказывают горчичники, накладываемые на заднюю поверхность голеней, а также сухая горчица, насыпаемая на ночь в носки ребенка. Эффективность горчичников у многих специалистов вызывает сильные сомнения. У детей с аллергией от применения горчичников лучше воздержаться, так как у них на горчицу нередко встречается неадекватная реакция. Горчичники на грудную клетку «ставят» при температуре тела ребенка, не превышающей 38 °C. При воспалении верхних дыхательных путей горчичники «ставят» на кожу верхней части спины над лопатками около позвоночника. При бронхите и пневмонии горчичники «ставят» на спину кроме области лопаток, а на переднюю поверхность груди – кроме области сердца (над и слева от грудины). Через прокладки (пеленку, бумагу) горчичники «ставят» только детям первого года жизни. Однако и в старшем возрасте кожа детей более нежная, чем у взрослых, поэтому длительность наложения горчичников должна быть индивидуальной – от 5 до 15 минут, ориентируясь на выраженность покраснения кожи и ощущения (беспокойство) ребенка. К тому же и сами горчичники различаются по своему действию. Ориентиром продолжительности действия горчичников является поведение ребенка и степень покраснения кожи под ними. Показателем правильно поставленных горчичников является покраснение кожи, сохраняющееся несколько часов после процедуры. Банки в качестве отвлекающей процедуры использует только наша отечественная медицина. Считается, что наряду с отвлекающим эффектом (улучшением кровотока в больном органе) банки, вызывая кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, оказывают стимулирующее действие – повышают сопротивляемость организма. Правда, в последнее время для этого разработаны более современные средства – специальные препараты, физиотерапия. Банки применяют у детей старше 6 месяцев жизни. При постановке банок возможны ожоги кожи, поэтому ставить их детям можно только при наличии определенного опыта. А лучше для проведения этой процедуры пригласить опытную медицинскую сестру. Эффективность применения различных обертываний (с капустным листом, с барсучьим жиром и пр.), также как и нанесение на кожу груди йодной сеточки, не доказана и очень сомнительна. Использование отвлекающих процедур может быть полезно с психологической точки зрения. Ребенок заболел, и что-то нужно делать, что-то предпринимать, как-то спасать ребенка. Действенность большинства отвлекающих процедур (горчичники, банки, обертывания, растирания) доказать не удалось, и они не являются обязательным методом лечения простуд. Но если родителям, а особенно бабушкам, при этом становится спокойнее, ну что же. . Главное – не навредить ребенку! Но хотелось бы предостеречь от крайностей. Не следует переоценивать возможности отвлекающих процедур и пытаться исключительно с их помощью лечить, например, ангину или пневмонию. Безусловно, были времена, когда именно так и лечили, но тогда пневмонии и были одной из основных причин смертности детей. Лечение должно быть адекватным тяжести заболевания. Прогулки и занятия физкультурой. На первый взгляд, болезнь и прогулки – вещи несовместимые: как можно простуженного ребенка вывести на холод? Действительно, в остром периоде заболевания, когда ребенок плохо себя чувствует, когда у него лихорадка и слабость, гулять нельзя! Но когда температура тела уже нормализовалась, для скорейшего выздоровления необходим свежий воздух. Ничего страшного, что он прохладный. При вдыхании холодного воздуха лучше очищается нос, увлажняется и лучше откашливается мокрота. При прогулке кашель может даже усилиться, что естественно, если в бронхах задержалась мокрота. Так ведь для выздоровления как раз и необходимо ее откашлять. Ребенку на свежем воздухе гораздо легче дышать, ведь даже если у него обструктивный бронхит, прохладный воздух снимает спазм бронхов и ускоряет выздоровление. Несомненно, важно, где гулять. Одно дело, если у вас есть возможность гулять в парке, другое – если вы вынуждены прогуливаться вдоль магистрали с плотным потоком машин. Впрочем, совсем не обязательно гулять на улице, ведь ребенку так или иначе еще рано бегать-прыгать, да и с друзьями пока лучше не общаться. А подышать свежим воздухом вполне можно и на балконе (если он у вас есть). Таким образом (это важно!), Прогулки на воздухе нужно возобновлять сразу после ликвидации основных проявлений простуды, не дожидаясь полного выздоровления. В зависимости от сезона продолжительность первых прогулок сокращают до 30–40 минут. При этом стараются, чтобы во время прогулок ребенок не бегал и не потел. Одевать на прогулку ребенка следует соответственно погоде. При этом помним, что дети гораздо легче приспосабливаются. К охлаждению, чем к перегреванию. Если вы одели ребенка слишком легко, это можно будет легко заметить по поведению малыша, а дети старшего возраста и сами заявят об этом. Самое главное – не одевать ребенка слишком тепло. Если он будет потеть, вот тут у него появится шанс снова заболеть. Длительное отсутствие прогулок затруднит восстановление организма ребенка после заболевания и создаст предпосылки к новой простуде. После исчезновения проявлений заболевания не следует спешить отдавать ребенка в коллектив. Сопротивляемость инфекциям во время простуды снижается, восстановление иммунитета у разных детей занимает от 10 дней до 2–3 недель, в течение которых ребенок может легко заразиться вновь. После простуды у детей снижаются физические возможности. За время заболевания резервы организма порядком истощаются. Для пополнения энергетических, витаминных запасов организма требуется определенное время. Поэтому целесообразно, если ребенок в течение 2 недель будет освобожден от посещений уроков физкультуры, а если он занимается спортом, то на 1 месяц его отстраняют от участия в соревнованиях. Ангина. Представьте, у вашего ребенка поднялась температура тела и заболело горло. Вы заглянули и видите – горло красное. Все ясно – ангина! Действительно, в былые годы любое воспаление в горле называли ангиной. Но на самом деле не все так просто. Ну, во-первых, глотка вообще является красной, ведь она покрыта слизистой оболочкой и не должна быть ни желтой, ни синей. А уж для того, чтобы судить, стала она более или менее красной, нужно иметь какой-никакой опыт. Впрочем, допустим, такой опыт есть. Как любят говорить некоторые бабушки: «Не учите меня жить, я вырастила двоих детей!» Во-вторых, в горле может быть воспалена задняя стенка глотки – фарингит. На фоне воспаленной слизистой оболочки могут быть эрозии и афты – стоматит, а могут быть воспалены миндалины, в простонародье называемые гландами. Вот только это и есть ангина. Миндалины – это лимфатические образования. Лимфатическая ткань выполняет в организме защитную функцию. В глотке ребенка содержится несколько таких лимфатических образований. При осмотре горла можно видеть 2 таких округлых образования, немного выступающих из-за небных дужек (небные миндалины), сбоку ограничивающих вход в глотку. Кроме того, в носоглотке имеются носоглоточные миндалины – аденоиды, а в области надгортанника – гортанная миндалина. Задача этого лимфоидного кольца – защита дыхательных путей и пищеварительного тракта от проникновения бактериальной инфекции. Наиболее часто небные миндалины первыми встречают гнойных бактерий, стремящихся проникнуть в организм. Воспаление миндалин – способ борьбы организма с гнойной инфекцией. Заражение ребенка может произойти не только от больного ангиной, но также от больного скарлатиной, стрептодермией (гнойным воспалением кожи), рожистым воспалением кожи, а также от здорового носителя стрептококка, то есть человека, в глотке которого имеется стрептококк, но до поры до времени заболевания не вызывает. Но не случайно мы обсуждаем ангину в разделе, посвященном простуде. Не всегда ангиной заражаются. Ангиной может заболеть ребенок, промочивший ноги или злоупотребивший мороженым. Дело в том, что в глотке любого человека обитает масса микробов, среди которых могут быть и гноеродные (стрептококк, стафилококк), сдерживаемые в своих болезнетворных попытках иммунной системой ребенка. Но вот при охлаждении слизистых оболочек глотки или при рефлекторном сужении ее сосудов (при охлаждении конечностей) этот баланс нарушается, гнойные бактерии размножаются, вызывая ангину. Ангина начинается остро. Проявления ангины существенно отличаются от обычных простуд: отсутствуют кашель и насморк, но характерны болезненность в горле при глотании, типична высокая температура тела и существенное ухудшение общего самочувствия. На 2–3-й день заболевания в горле (на миндалинах) у ребенка появляются белесоватые гнойные налеты либо образуются гнойники. Увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы под углами нижней челюсти. Реакция лимфатических узлов при ангине вполне объяснима. Лимфоузлы связаны с миндалинами лимфатическими сосудами и, по сути, являются следующим барьером на пути распространения инфекции из глотки. Ангина может быть самостоятельным заболеванием, но не так уж редко ангина может являться одним из симптомов какого-то другого заболевания. Так, все признаки ангины могут быть обнаружены при инфекционном мононуклеозе, при скарлатине, при дифтерии, лейкозе и ряде других заболеваний. И только выявление дополнительных симптомов позволит в этих случаях правильно установить диагноз и избежать серьезных проблем. Поэтому даже если вы совершенно уверены, что у ребенка обычная ангина, не нужно рисковать – вызовите врача. При обнаружении признаков ангины необходимо ребенка сразу же изолировать дома (он может заразить других детей). Следует уложить его в постель до нормализации температуры тела (это снижает вероятность осложнений). Аппетит обычно ухудшается, и кормят ребенка, ориентируясь на его пожелания. Обязательным является обильное питье – чай, морс, соки, минеральная вода. Основу лечения ангины составляют антибиотики, но это только после осмотра врачом. Сначала 3–4 раза в день после еды горло орошают противовоспалительными и обезболивающими аэрозолями (тантум верде, йокс, гексорал и др.). Полоскать горло обычно способны дети старше 5 лет. Для полоскания горла можно использовать одноименные растворы (тантум верде, йокс), а также с этой целью используют 2 % раствор соды или раствор фурациллина (таблетку 0,02 г растворяют в 100 мл теплой воды). После исчезновения в горле гнойных налетов для полосканий применяют растительные отвары (шалфей, ромашка, зверобой, эвкалипт и др.). Полоскания горла проводят 4–6 раз в день, температура растворов для полоскания должна составлять около 40 °C. Полоскания, орошения горла уменьшают боль в горле, облегчают самочувствие ребенка, но в большинстве случаев не способны полностью излечить ангину. Обязательным условием успешного лечения ангины является прием антибиотиков и противовоспалительных средств, выбор которых определяет врач с учетом особенностей вашего ребенка. При правильном лечении температура тела нормализуется на 3–5 день, налеты постепенно исчезают, боль в горле прекращается к пятому дню, но это еще не значит, что ребенок поправился. Прием антибиотиков продолжают до 7–10 дня заболевания. Лечение ребенка с ангиной проводят под контролем врача. Для того чтобы не пропустить скрытых осложнений ангины (со стороны почек или сердца), на 7–10-й день заболевания делают анализ мочи и анализ крови из пальца. В конце заболевания исследуют мазок из зева ребенка для того, чтобы убедиться, что возбудитель заболевания (чаще стрептококк) уничтожен. Лишь после получения результатов этих анализов ребенку разрешают посещать детский коллектив. К лечению ангины следует относиться очень серьезно. Недолеченная ангина способна осложниться ревматизмом с развитием порока сердца, гломерулонефритом. И уж почти всегда при недолеченной ангине стрептококк остается в миндалинах и вызывает хроническое их воспаление. А тогда каждая простуда будет сопровождаться ангиной, но это уже будет называться обострением хронического тонзиллита. Часто болеющие дети. Встречаются дети, которые очень часто переносят простуды, причем у многих из них заболевания имеют затяжной характер (3–6 недель). Наиболее часто (6 и более раз) болеют дети раннего возраста. В возрасте старше 3 лет часто болеющими считают детей, болеющих простудой чаще пяти раз, а старше 5 лет – чаще четырех раз в год. У некоторых из таких детей интервалы между заболеваниями не превышают 1–2 недель. Эти дети болеют в течение всего года, независимо от сезона. Состояние здоровья ребенка нередко обратно пропорционально степени его чрезмерной опеки. Публицист и литературный критик Д. И. Писарев писал: «Любящая мать, старающаяся устроить счастье своих детей, часто связывает их по рукам и ногам узостью своих взглядов, близорукостью расчетов и непрошеной нежностью своих забот». С первых дней жизни, казалось бы, есть все, в чем малыш нуждается. Теплая квартира, никаких сквозняков, теплая одежда, прогулки только в хорошую погоду, при ветре закрываем ему лицо шарфом, в детском саду просим не брать его на прогулки, а он все равно бесконечно болеет. Чуть-чуть намочил ноги – сопли, подуло из окна – закашлял. Наиболее распространенная причина таких заболеваний – утрата врожденной способности и готовности ребенка приспосабливаться к изменению естественных условий его жизни. Причина – искусственное создание для него парниковых условий существования: только неадекватно теплые помещения, слишком теплая одежда, только теплая вода, предотвращение контактов с движением воздуха. Но невозможно всю жизнь выращивать ребенка «под колпаком» в инкубаторе. Рано или поздно он попадет под дождь, промочит ноги, столкнется с холодным ветром. Причем чем позже, тем с худшими последствиями, тем больше вероятность, что он заболеет. Обычно это дети с пониженной сопротивляемостью, причины которой у каждого ребенка свои. Наряду с повышенной чувствительностью к обычным воздействиям факторов окружающей среды имеет значение наследственная предрасположенность. Вспомните, а не было ли и у вас, родителей, в детстве столь же частых заболеваний? Если были, то это многое объясняет, но не должно вас расхолаживать. Если у вас с возрастом это прошло, еще не значит, что у вашего ребенка все закончится так же благополучно. Предрасположенность может выражаться в виде диатезов: экссудативного, аллергического, лимфатического. Имеют значение хронические расстройства питания, хронические заболевания печени, почек, пищеварительного тракта, эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение), заболевания нервной системы. Причиной частой заболеваемости может быть снижение сопротивляемости на фоне дефицита в организме витаминов, на фоне анемии. Немало детей, питающихся не вполне рационально. Например, у ребенка избирательный аппетит. Он охотно ест мучные изделия, сладости, но отказывается от овощей, молочных изделий. Через некоторое время начинает часто болеть. Нарушен витаминный баланс. Имеет значение длительное воздействие неблагоприятных экологических факторов. Скажем, ваша семья проживает в промышленном районе. Отходы производства, выбрасываемые из производственных труб, попадая в дыхательные пути вашего ребенка, снижают барьерные функции слизистых оболочек и их сопротивляемость инфекциям. Ребенок начинает часто болеть. Сходный механизм повторных заболеваний у детей в семьях, в которых принято курить в домашних помещениях. Ребенок в таких случаях – пассивный курильщик. Нередко часто болеющих детей стараются лечить с особым усердием. Однако прием некоторых лекарств (антибиотиков, местных гормональных средств) подавляет иммунный ответ на переносимую инфекцию и снижает сопротивляемость инфекциям в целом, способствуя их повторениям. Безусловно, есть заболевания, при которых использование антибиотиков является спасением для ребенка. Но бесконтрольное их применение может приносить существенный вред организму. Снижение невосприимчивости к инфекциям нередко бывает обусловлено психоэмоциональными и физическими перегрузками, а также стрессами. Папы и мамы хотели бы видеть своих детей в будущем выдающимися личностями. Это нормально. Ребенку нужно создавать условия для развития его способностей. Но при этом не следует забывать, что это еще ребенок. Что его организм не вполне сформирован и может быть легко перегружен. Не старайтесь одновременно определить ребенка и в музыкальную, и в художественную школу. Не выдержит ребенок, одновременно посещая занятия фигурным катанием, теннисом и танцевальную студию. В лучшем случае будет часто болеть простудами, в худшем появятся невротические реакции. Причиной частых заболеваний ребенка могут быть и неблагоприятные социально-бытовые условия. Ребенка не следует лелеять как тропический цветочек, но и нельзя допустить, чтобы он жил в сыром холодном подвале. Ребенка не нужно постоянно кутать, но если он постоянно будет находиться в мокрых пеленках, если его будут кормить от случая к случаю, то он будет бесконечно болеть. Нередко дети часто болеют, когда начинают посещать детский сад. Родители при этом «грешат» на условия в детском саду, на невнимательность персонала. Тоже бывает. Но если часто болеет только ваш ребенок, то скорее проблема в нем – он еще не созрел для пребывания в коллективе. Эта незрелость может касаться его психологической неподготовленности к отрыву от семьи (при стрессе подавляется сопротивляемость инфекциям). Эта незрелость может быть связана с незакаленностью ребенка. Условия в детских дошкольных учреждениях, конечно, не спартанские, но и не ориентированы на «тепличных» детей. Ну и наконец, не все дети к 3-летнему возрасту готовы тесно войти в детский коллектив по степени зрелости иммунной системы. Иммунная система детей начинает активно развиваться после рождения. Первые месяцы жизни ребенок защищен от ряда инфекций материнскими антителами, полученными внутриутробно от мамы. Поддерживается этот пассивный иммунитет антителами, которые мама передает ребенку с грудным молоком. Собственный же иммунитет малыша достигает защитного уровня в среднем к трем годам. В среднем, но не у всех детей. У некоторых немного раньше, у других несколько позже. Поэтому (это важно!). Не стоит переоценивать защитные возможности своего ребенка и отдавать его в детский коллектив ранее 3-летнего возраста, но если ребенок старше и все-таки болеет в детском саду, целесообразно продлить домашний режим еще на 1 год. Как видите, во всех случаях частые заболевания ребенка связаны с его низкой противоинфекционной сопротивляемостью, но причины этого могут быть разные. Поэтому успех лечения зависит не столько от того, насколько глубоко удастся изучить иммунитет вашего ребенка (это, конечно, тоже целесообразно), сколько от выявления и устранения этих причин. Лечение часто болеющих детей должно быть строго дифференцированным и, как было отмечено, в первую очередь направленным на устранение внешних причин снижения сопротивляемости инфекциям. Многочисленными исследованиями доказано, что проведением стимулирующей терапии, о которой мы сейчас поговорим, можно добиться снижения частоты заболеваний. Но если ребенок продолжает жить в экологически неблагополучном районе, если он постоянно дышит загрязненным воздухом, если он перегружен в школе или у него не складываются отношения с одноклассниками, он снова начнет часто болеть. Большое значение имеют рациональный режим дня и полноценное разнообразное питание. При частых заболеваниях в организме ребенка возрастает расход витаминов и минеральных веществ, который не компенсируется содержанием их в пище. Поэтому обязательным компонентом оздоровления часто болеющих детей является витаминотерапия, при проведении которой целесообразно использовать поливитаминные комплексы, обогащенные микроэлементами (комплевит, юникап, ревит, ундевит, глутамевит, центрум, витацитрол, мульти-саностол, бевиплекс, биовиталь и др.). Неспецифическую сопротивляемость ребенка можно повысить повторными курсами биостимулирующих средств: женьшеня, элеутерококка, китайского или дальневосточного лимонника, левзеи, эхинацеи, иммунала, апилактозы (маточное молочко пчел), апиликвирита (пчелиное молочко с солодкой), прополиса (пчелиный клей), линетола (препарат из льняного масла), пантокрина (экстракт из рогов оленя). С общеукрепляющей и витаминизирующей целью могут быть использованы сборы трав. Например, плоды калины – 10 г, листья мяты – 10 г, трава шалфея – 10 г, трава мелиссы – 5 г или листья крапивы – 10 г, плоды шиповника – 5 г, корень девясила – 3 г. Для приготовления отвара 10 г такого сбора заливают 200 мл холодной воды, кипятят на слабом огне 10 минут, настаивают на водяной бане 1 час и принимают по 100 мл 1 раз в день после еды. Лечение отварами проводят 2 раза в год в течение 2–3 недель. Специфическим методом профилактики повторных респираторных заболеваний является вакцинация. В настоящее время выпускаются поливалентные препараты, обеспечивающие формирование защиты ребенка от большого числа возбудителей респираторных инфекций. К таким препаратам относят бронхомунал, ИРС-19 (капли в нос), а также сочетающий свойства вакцин и иммунокорректора рибомунил (таблетки или пакетики с гранулами). Применяют эти препараты длительными (до 6 месяцев) прерывистыми курсами. Для достижения желаемого эффекта от вас требуется терпение и исполнительность. В отношении предупреждения некоторых наиболее тяжело протекающих простудных заболеваний разработаны специфические вакцины. К таким заболеваниям, прежде всего, относятся пневмония, вызванная гемофильной палочкой, и грипп, вирус которого очень изменчив. Появление и распространение нового варианта вируса раз в несколько лет вызывает тяжелейшие эпидемии. Современная медицина быстро реагирует на эпидемиологическую ситуацию созданием противогриппозных вакцин. В преддверии возникновения эпидемии проводится массовая вакцинация населения против гриппа, которая не включена в календарь обязательных прививок и от которой родители нередко отказываются. Однако следует понимать, что риск осложнений после современных противогриппозных вакцин очень незначителен, а вероятность тяжелого течения гриппа, способного вызвать опаснейшие осложнения, очень велика. Следующим направлением лечения часто болеющих детей может быть применение иммуномодуляторов – средств, непосредственно воздействующих на отдельные звенья иммунитета. К таким средствам относят левамизол (декарис), продигиозан, нуклеиновокислый натрий, полиоксидоний, ликопид, имунорикс. С этой же целью применяют препараты, полученные из вилочковой железы, одного из центральных органов иммунной системы (тактивин, тималин, тимоген). С целью предупреждения простудных заболеваний применяют и гомеопатические средства. Например, в последнее время популярен препарат оциллококцинум. В некоторых случаях возможна длительная циркуляция вируса в организме ребенка. В таком случае врач может назначить вашему ребенку курс противовирусных препаратов — интерферонов (альфаферон, локферон, виферон, роферон, реаферон) или средств, стимулирующих их образование в организме (циклоферон, амиксин, ридостин, полудан). Вмешательство в деятельность иммунной системы требует осторожности. Выбор оптимального для вашего ребенка препарата, стимулирующего конкретное ослабленное звено иммунной системы, выбор схемы лечения, доз и длительности курсов терапии должен сделать врач. Ваша задача – с пониманием отнестись к необходимости строгого выполнения его рекомендаций. Учитывая механизм развития простуд, проводя стимулирующую терапию, нельзя забывать о необходимости закаливания ребенка. Закаливание. Закаливание – это система процедур, направленных на повышение устойчивости к действию метеорологических факторов: холоду, влажности, сквознякам и ветру, перепадам атмосферного давления. Основу закаливания составляет тренировка – систематическое повторение закаливающих воздействий, нарастающих по продолжительности и интенсивности. Основные правила закаливания: постепенность в наращивании закаливающего воздействия, систематичность и постоянность процедур. Закаливающие воздействия подбирают индивидуально в зависимости от возраста и состояния здоровья ребенка. Закаливание требует терпения и такта от родителей, активного и охотного участия ребенка. Чрезвычайно важно, чтобы процедуры вызывали у ребенка положительные эмоции. Для этого необходимо тщательно продумывать мотивацию закаливания, создавать игровую ситуацию. При закаливании обычно используют естественные природные факторы: воздух, воду, солнце. Самой простой закаливающей процедурой являются ежедневные прогулки на воздухе. В любую погоду, в любой сезон одежда при прогулке должна быть достаточно, но не излишне теплой, не должна сковывать движений. Зимой в безветренную погоду дошкольники могут гулять при температуре воздуха не ниже –15–18 °C, школьники – при –22 °C. Во время прогулок даже в морозы ни в коем случае не следует закрывать ребенку рот и нос шарфом, который в этом случае быстро намокает и избыточно влажный холодный воздух раздражает дыхательные пути. Воздушные ванны зимой проводят дома, а летом при температуре воздуха выше 22 °C – на улице. Продолжительность воздушных ванн постепенно увеличивают с 5 до 45–60 минут. Ванны проводят 2–3 раза в день. Более интенсивная процедура – обтирание. Обычно его проводят после пробуждения ребенка. Ребенка обтирают махровым полотенцем, смоченным водой, и сразу же растирают насухо. При первых растираниях используют теплую воду (32–34 °C) с последующим еженедельным понижением температуры воды на 1 °C, постепенно доводя ее до 25 °C. Примерно такая же последовательность закаливания путем обливания ног. Обычно процедуру проводят перед сном, сначала теплой водой (33 °C) с последующим постепенным понижением (1 раз в неделю на 1 °C) до 18–20 °C. Начав с обливания ног, затем можно перейти к ножным ваннам той же температуры. Это очень доступная, но чрезвычайно эффективная форма закаливания, в случае, если она проводится постоянно. Следующей ступенью закаливания является общее обливание, которое проводят, руководствуясь теми же принципами, что и обливание ног. Как один из вариантов процедуры – контрастное обливание, при котором ребенка в начале обливают теплой, а в конце прохладной водой с постепенным наращиванием разницы температур. В летнее время хорошим закаливающим эффектом обладает купание в открытых водоемах. Начинать купание детей можно с 2-летнего возраста и старше при температуре воды не ниже 23–24 °C, продолжительность купания постепенно увеличивают от 5 до 20 минут. После купания ребенка нужно тщательно вытереть досуха. Закаленные дети могут купаться и в более прохладной воде (18–20 °C), но продолжительность купания – не более 10 минут. Начинать закаливание можно и целесообразно с самого младшего возраста. Ориентировочная программа закаливания детей младшего возраста представлена в табл. 3. Таблица 3. Закаливание детей раннего возраста. [В. А. Ревин, Е. И. Хубулава, 2010]. Закаленные дети болеют реже, но все-таки иногда болеют. В случае заболевания закаливающие процедуры прерывают. После полного выздоровления их возобновляют, но как бы делают шаг назад, используя для водных процедур меньшую их продолжительность и более теплую воду с последующим постепенным наращиванием интенсивности воздействия. Адаптационные изменения, вырабатываемые в организме ребенка при закаливании, к сожалению, неустойчивы. Перерыв в проведении процедур на несколько недель вновь делает вашего ребенка уязвимым для простуд. Поэтому (еще раз) (это важно!), основной принцип закаливания – постоянство. При возобновлении процедур устойчивость организма к простудам восстанавливается быстрее, чем при первичном закаливании. Некоторые родители, стараясь закалить своего ребенка, используют экстремальные методики – ходьбу босиком по снегу, купание в ледяной воде и др. Если соблюдать указанные принципы закаливания, то значительную часть детей (но не всех) можно приучить и к этому. Но нужно ли это? Нами в клинике детских болезней Военно-медицинской академии (А. И. Клиорин, Е. А. Волгарева) была обследована группа детей, по воле родителей занимавшихся «моржеванием». Действительно, среди этих детей не было часто болеющих. Однако оказалось, что у этих детей была чрезмерно усилена функция надпочечников – важнейшей железы внутренней секреции. В последующем «моржат» ждет либо истощение этой функции и плохая переносимость стрессовых ситуаций, либо они будут постоянно нуждаться в экстремальных «разрядках». И то и другое весьма осложнит их будущую жизнь. Часть же детей, у которой функция надпочечников с рождения ослаблена (а это может установить только специальное обследование), могут просто не перенести такое закаливание и погибнуть во время процедуры. Ну а как же с закаливающим эффектом «моржевания»? Выдающийся экономист и философ XVIII века Адам Смит писал: «Заблуждения, заключающие в себе некоторую долю правды, самые опасные». Да, действительно, эти дети устойчивы к простудам, но устойчивы примерно в той же мере, что и дети, систематически закаливаемые традиционными способами. Так стоит ли игра свеч? Конечно, нет. Оказывается, не все, что хорошо для сформировавшегося организма взрослого человека, годится и для ребенка. Стимулирующим воздействием на формирование сопротивляемости организма ребенка простудам обладают адекватные физические нагрузки и массаж. Массаж и гимнастика. Двигательная активность у детей раннего возраста является мощным фактором, способствующим правильному развитию ребенка, формированию его сопротивляемости. Целесообразно, если первый опыт проведения ребенку массажа и занятий с ним гимнастикой вы получите, наблюдая за тем, как это выполняет профессионал – патронажная медсестра или массажистка. Однако приемы общего массажа, вполне достаточные для поддержания тонуса и активного обмена веществ вашего ребенка, вы наверняка сможете успешно освоить и проводить самостоятельно. Массаж и гимнастику назначают здоровому ребенку с 4–6-й не дели жизни. Длительность первых сеансов массажа должна составлять не более 2–3 минут. Постепенно продолжительность занятий увеличивают до 10 минут, а у детей старше 1 года – до 15 минут. Занятия рекомендуют проводить в первой половине дня за 1 час до кормления или через 1 час после него. Раздев ребенка, его укладывают на стол, покрытый байковым одеялом, клеенкой и простыней. Температура воздуха в комнате, где проводят эти процедуры, должна быть не ниже 22 °C (к концу 1-го года жизни ребенка она может быть снижена до 20 °C). Малыша кладут сначала на спину, затем переворачивают на живот. Руки массажирующего должны быть чистыми, теплыми, без ссадин. Массажирующий становится напротив ребенка, у его ног, но не сбоку. Основными приемами массажа являются: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация. Несомненно, методика массажа и гимнастики различается в зависимости от возраста ребенка. Особенностью детей в возрасте 1,5–3 месяцев является выраженный высокий тонус мышц-сгибателей конечностей. Усилия массажирующего должны быть направлены на расслабление этих мышц путем использования поглаживания разгибателей. Последовательность выполнения процедуры следующая: • массаж рук (поглаживание – рис. 1); • массаж ног (поглаживание – рис. 2); • выкладывание на живот; • массаж спины (поглаживание – рис. 3); • массаж живота и грудной клетки (поглаживание – рис. 4); Рис. 1. Массаж рук (поглаживание). Рис. 2. Массаж ног (поглаживание). Рис. 3. Массаж спины (поглаживание). Рис. 4. Массаж грудной клетки и живота (поглаживание). • массаж стоп (растирание), упражнения для стоп (разминание); • выкладывание на живот, рефлекторное ползание при создании упора для стоп в положении ребенка на животе (рис. 5); • разгибание позвоночника (рефлекторное разгибание в ответ на поглаживание вдоль позвоночника в положении то на правом, то на левом боку – рис. 6). Рис. 5. Рефлекторное ползание. У детей в возрасте 3–4 месяцев физиологический гипертонус сгибателей рук исчезает, но еще сохраняется повышенный тонус мышц-сгибателей ног. В этом возрасте можно начинать проводить гимнастику в виде пассивных движений для рук. На нижних конечностях продолжают применять поглаживание для расслабления мышц-сгибателей. Если у ребенка появляются первые попытки к изменению положения тела – переворачиванию со спины на живот, то ему следует помогать в выработке этого навыка. К трем месяцам исчезает феномен ползания и можно применять упражнения для нижних конечностей. Рис. 6. Рефлекторное разгибание спины. Процедуру проводят в следующей последовательности: • массаж рук; отведение рук в стороны, обхватывающие движения руками (пассивные упражнения – рис. 7, 8); • массаж ног (поглаживание, растирание, разминание – рис. 9, 10); • поворот на живот вправо (рефлекторное движение); • массаж спины (поглаживание, растирание, разминание – рис. 11, 12); • массаж живота (поглаживание); • массаж стоп (растирание, похлопывание); • вибрационный массаж всей грудной клетки; пассивное упражнение для рук и ног на сгибание и разгибание; поворот на живот влево. Рис. 7. Отведение рук в стороны и скрещивание их на груди. Рис. 8. Круговые движения руками. Рис. 9. Массаж ног (поглаживание, растирание). Рис. 10. Массаж ног (разминание). Рис. 11. Массаж спины (вибрация). Рис. 12. Массаж спины (разминание). В возрасте 4–6 месяцев у ребенка происходит уравновешивание тонуса сгибателей и разгибателей нижних конечностей, поэтому необходимо вводить пассивные движения для ног. Укрепление передних шейных мышц к 4 месяцам происходит благодаря упражнениям на основе движений с поворотами и подниманием головы ребенка. В этом возрасте можно вводить активные упражнения на изменение положения тела (перевод ребенка, удерживая его за руки, из положения лежа в положение сидя и обратно). Выполняя упражнения, необходимо поддерживать ритмичность движений под счет вслух (раз, два, три, четыре). Обязательное мероприятие – массаж верхних и нижних конечностей, спины, живота и стоп (рис. 1–12). Последовательность проведения процедур следующая: • обхватывающие движения руками; массаж ног; • имитация велосипедных движений, «скользящие шаги» по поверхности стола; • поворот ребенка со спины на живот вправо; • массаж спины (все приемы); • «парение» в положении на животе; • массаж живота (поглаживание по часовой стрелке), приподнимание верхней части тела ребенка из положения лежа на спинке при поддержке за обе отведенные в стороны руки; • массаж грудной клетки; • поворот со спины на живот влево; • сгибание и разгибание рук («бокс») – рис. 13; • сгибание и разгибание ног вместе (рис. 14) и по очереди (рис. 15); • разминающие упражнения для стоп (рис. 16) с использованием поступательных движений пальцем руки по средней линии подошвенной поверхности стопы ребенка от точки между II–III пальцами стопы до пятки. Кроме того, применяют похлопывание рукой по всей поверхности стопы. Рис. 13. Сгибание и разгибание рук попеременно – «бокс». Рис. 14. Сгибание и разгибание ног вместе. Рис. 15. Сгибание и разгибание ног попеременно – «велосипед». Рис. 16. Упражнение для стоп. В возрасте 6–10 месяцев можно вводить упражнения с более сложными по координации движениями для мелких мышц кисти и для крупных мышц конечностей. Ребенок в этом возрасте способен более длительно удерживать тело в определенных позах, сидеть без опоры, стоять с опорой, ползать. В этом периоде у ребенка развивается понимание речи. Во время процедур следует широко использовать условные сигналы, речевые инструкции (сядь, подай, возьми, дай, держи крепко). Массаж и гимнастику проводят в положении ребенка лежа и при некоторых упражнениях – сидя. Необходимо стимулировать ребенка к ползанию, стремиться укреплять мышцы для сидения и стояния, воспитывать двигательные навыки с пониманием речи и координацию движений, соблюдать ритмичность в выполнении движений. Последовательность проведения процедур следующая: • обхватывающие движения руками; • сгибание и разгибание рук и ног с речевой инструкцией, поглаживание и растирание; • поворот со спины на живот вправо (за ноги) с речевой инструкцией; • при поддержке за обе руки присаживание с речевой инструкцией; • круговые движения руками; • поднятие прямых ног с речевой инструкцией; • рефлекторное движение по линиям вдоль позвоночника с прогибанием; • поворот со спины на живот влево с речевой инструкцией; приподнимание при поддержке за руки из положения лежа на животе с речевой инструкцией; • упражнение для сгибателей рук на присаживание с речевой инструкцией; • массаж грудной клетки, спины и живота; • дыхательные упражнения – сдавливание грудной клетки на выдохе с боков. На втором году жизни ребенка, используя игровую ситуацию, тренируют в хождении, наклонах вперед с поддержкой, а затем к концу второго года – без поддержки, в поворотах из положения сидя, а затем стоя, в передвижении предметов. На третьем году в комплекс упражнений включают элементы бега и прыжки. Основным залогом эффективности мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости детского организма и устойчивости его к инфекциям, является систематичность, последовательность и адекватность этих мер. * * * Простуды встречаются практически у каждого ребенка, и вы постепенно приобретете опыт лечения своих детей. Однако не следует переоценивать значение этого опыта. Каждое новое заболевание у ребенка протекает несколько иначе. Для каждого возбудителя характерен свой любимый участок поражения дыхательных путей, свои осложнения. Реакция ребенка на заболевание также изменяется. Поэтому, приобретя опыт и знания, тем не менее каждый раз необходимо обращаться к врачу. Тем более не стоит давать советы по лечению детей другим родителям. У каждого ребенка простуда протекает со своими особенностями. Даже опытный врач при лечении ряда форм простуд у детей сталкивается с определенными трудностями и иногда с неудачами.