Глава 6. Боли в животе. Встав из-за стола голодным – вы наелись; если вы встаете наевшись – вы переели; если встаете переевши – вы отравились. А. П. Чехов Боли в животе часто беспокоят детей. Нет практически ни одного ребенка, у которого когда-либо не болел живот. Примерно у 20 % детей старше 5 лет боли в животе носят повторный характер. Боль в животе – серьезный симптом, заслуживающий самого пристального внимания. Игнорировать такую жалобу нельзя. Ребенка с болями в животе должен обязательно осмотреть врач. Зная о том, что боли в животе могут быть проявлением тяжелых (в том числе хирургических) заболеваний, некоторые родители, проявляя излишнюю бдительность, постоянно напоминают ребенку о возможности болей. Если ребенка постоянно спрашивать: «А не болит ли у тебя живот?», он начинает невольно прислушиваться к себе, улавливая то легкую тяжесть в желудке, то урчание, и, как правило, отвечает утвердительно. Это вводит в заблуждение родных, но это невротизирует и ребенка. Так можно сформировать ипохондрическую акцентуацию личности ребенка – чрезмерную тревожную сосредоточенность на состоянии своего здоровья, тех или иных малейших его колебаниях. Это в будущем осложнит жизнь самому ребенку, и с таким человеком бывает тяжело общаться окружающим. На самом же деле, если у ребенка болит живот, то скрыть это невозможно. Помните, как у ребенка болел зуб или ухо? Разве это не бросалось в глаза? Так же и при болях в животе. Ребенок, может быть, и не скажет о болях в животе, но вы непременно заметите особенности в его поведении: страдальческое выражение лица, скованность походки, стремление лечь, прижав коленки к животу. Тут-то не грех и поинтересоваться, что случилось. Но лучше сделать это без наводящих вопросов, способных индуцировать ответ. Пусть ребенок своими словами сформулирует свои ощущения. Именно: «Что случилось?». Не следует переоценивать значение локализации болей в животе, на которую указывает ребенок. Дети дошкольного и младшего школьного возраста при самых разных заболеваниях, жалуясь на боли в животе, обычно показывают на область пупка. А причиной этих болей может быть, к примеру, ангина или заболевание почек. Это связано с возрастной особенностью нервной системы ребенка: неспособностью четко проецировать источник боли. Дети старшего школьного возраста локализуют боль уже более определенно. При большинстве заболеваний боли в животе у детей имеют непостоянный характер. На тот момент, когда ребенка будет осматривать врач, боли могут уменьшиться или даже исчезнуть. Но это не означает, что ребенок поправился. Спустя некоторое время боли могут появиться вновь. Поэтому, чтобы врач мог поставить правильный диагноз и назначил адекватное лечение, очень многое зависит от того, как вы изложите характер болей. При появлении у ребенка болей в животе обратите внимание на следующие детали: • время появления, длительность, периодичность болей; • характер болей: тупые, ноющие, острые, схваткообразные; • связь болей со временем приема и характером пищи; • локализацию, стереотипность болей; • направление распространения болей: в поясницу, под лопатку, в руку, в пах, в ногу и пр.; • связь болей с движениями, эмоциями, поездками в транспорте и пр. Обратите также внимание на присутствие дополнительных признаков заболевания органов пищеварения: • наличие отрыжки, срыгиваний, тошноты, рвоты, изжоги; • чувства сдавления или распирания в животе; • задержку или, напротив, послабление стула, повышенное газообразование и вздутие живота; • нарушения аппетита; • повышение температуры тела; • поинтересуйтесь, не было ли похожих симптомов у родственников или товарищей ребенка по детскому саду либо школе? Большое значение могут также иметь появление вялости, утомляемости, повышенной потливости, повышение температуры тела. Вспомните, не было ли у ребенка похожих нарушений ранее? Подумайте, что могло послужить причиной болей в животе? Это могли быть погрешности в питании (недоброкачественные или несвежие продукты, нерегулярное питание, плохое пережевывание, злоупотребление острой пищей и т. д.). Причиной мог быть прием лекарственных средств (противовоспалительных и жаропонижающих, гормональных и др.). Возможны аллергические реакции на продукты питания (см. гл. 4). Боли могут возникать в ответ на физические, эмоциональные перегрузки, поездки в транспорте или какие-либо другие факторы. Даже в тех случаях, когда у ребенка есть какое-либо ранее установленное заболевание органов пищеварения, при появлении болей в животе каждый раз следует допускать возможность появления новой причины болей и исключать хирургические заболевания, инфекционную патологию, заболевания внутренних органов, находящихся вне брюшной полости. И только после этого приходится думать о болезнях органов пищеварения. Боли в животе и «хирургические болезни». В медицине существует понятие «острый живот». Под этим термином понимают ряд острых заболеваний органов брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства. Из них у детей встречаются острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, перитонит, прободение язвы пищеварительного тракта. «Острый живот» проявляется появлением интенсивных болей в животе, нередко поднимается температура тела. Боль усиливается при движениях, поэтому ребенок вынужден лечь, Поджав ноги к животу. Характерной особенностью является напряжение мышц живота. Вы можете заметить, что брюшная стенка не участвует или неравномерно участвует в дыхании. При поглаживании живота характерна его резкая болезненность, особенно в момент, когда вы резко отрываете свою руку от брюшной стенки ребенка. При болях в животе до осмотра врача ребенка не следует кормить и поить (это важно!). Несмотря на боль, нельзя давать обезболивающие (жаропонижающие) средства. Они могут изменить картину заболевания и затруднить диагностику. При появлении острых болей в животе до осмотра врачом необходимо: • измерить температуру тела ребенка; • не кормить и не давать пить; • дать препараты, снимающие мышечные спазмы (папаверин, но-шпу); • можно дать средства, уменьшающие количество газов в кишечнике (смекту, лактофильтрум); • в случае задержки стула более суток – поставить очистительную клизму; • на область живота целесообразно положить бутылки с охлажденной водой или завернутую в пеленку грелку со льдом. Дальнейшую тактику наблюдения и лечения ребенка определит врач в зависимости от характера предполагаемого заболевания. Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Как оказалось, аппендикс нельзя считать лишним бесполезным придатком, от которого только одни неприятности. Он принимает самое активное участие в деятельности иммунной системы кишечника. Но вследствие особенностей его строения в нем чаще, чем в других отделах кишечника, может накапливаться воспалительная микрофлора. Воспаленный же аппендикс представляет реальную угрозу здоровью. Гной может прорваться в брюшную полость, вызвав разлитое воспаление брюшины – перитонит, представляющий угрозу для жизни ребенка. После аппендицита в брюшной полости образуются спайки, нарушающие деятельность кишечника и прилегающих органов. У детей старше 3 лет острый аппендицит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний (у 1 из 4000 детей в год). В случае острого аппендицита боль имеет приступообразный характер, постепенно усиливается. У детей младшего возраста локализация боли в животе может быть неопределенна. Дети старшего школьного возраста чаще жалуются на боль в нижней части живота справа. Там же при поглаживании живота вы можете заметить напряжение мышц передней брюшной стенки и резкую болезненность. Иногда червеобразный отросток располагается нетипично: под печенью, в полости малого таза, за слепой кишкой. В этих случаях локализация болей также нетипична: в правом подреберье, в пояснице и пр. Температура тела чаще субфебрильная (37–37,9 °C). Иногда в начале заболевания бывает однократная рвота. Постепенно появляется сухость во рту, учащается пульс. Дианостика острого аппендицита у детей трудна. Наряду с осмотром важен анализ крови. Характерно увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ. Если врач при осмотре заподозрит это заболевание, ребенка необходимо госпитализировать. Хирурги в течение суток либо исключат диагноз и отпустят ребенка домой, либо подтвердят и проведут операцию. При своевременном вмешательстве ребенок поправляется в течение 1 недели. В случае позднего обращения к врачу возможно развитие осложнений, наиболее грозным из которых является, как уже отмечено, перитонит. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. У детей встречается редко. Проявления напоминают симптомы аппендицита, но боли чаще беспокоят в правом подреберье и могут распространяться в область правой лопатки, иногда появляется желтушность склер. Возможно повышение температуры тела. В установлении диагноза помогает анализ крови и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы. У детей также встречается редко. Развитие панкреатита возможно после грубой пищевой погрешности – употреблении большого количества жирной или очень острой пищи, а также при употреблении алкоголя (к сожалению, это случается и с детьми). Нынче многие дети занимаются различными видами контактных единоборств. Панкреатит может развиться вследствие сильного удара в живот. Острый панкреатит возможен у ребенка, заболевшего эпидемическим паротитом (свинкой). Характерно появление сильной боли в верхней части живота, больше слева. Иногда боль имеет опоясывающий характер. Типично появление многократной рвоты и иногда расстройство стула. Важную роль в диагностике имеет определение ферментов поджелудочной железы в моче (амилаза) и крови (амилаза, липаза, трипсин, ингибитор трипсина), а также УЗИ поджелудочной железы. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется внезапным появлением резкой боли в животе. Старые врачи сравнивали эту боль с ощущением кинжального удара. Но поскольку, надеюсь, большинству читателей не довелось испытать это ощущение, следует отметить, что боль настолько сильная, что ребенок может потерять сознание. Он корчится, принимая вынужденное положение с прижатыми к животу коленками. Во рту пересыхает, и ребенок просит пить, а поить его нельзя. Затем развиваются симптомы, характерные для перитонита (см. далее). Иногда боли предшествует кровавая рвота или рвота «кофейной гущей». В последнем случае цвет рвотных масс обусловлен изменением окраски крови под воздействием соляной кислоты желудочного сока. Появление такой рвоты или дегтеобразного стула указывает на еще одно осложнение язвы: желудочно-кишечное кровотечение. Перитонит – острое воспаление брюшины – оболочки, покрывающей органы брюшной полости. Кроме аппендицита причиной перитонита может стать острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Перитонит может развиваться также при заносе инфекции в брюшную полость с кровью при сепсисе. Причиной перитонита может стать проникающее ранение брюшной полости, а также травма и разрыв мочевого пузыря и других полых органов. В случае развития перитонита состояние ребенка резко ухудшается. Внешний вид ребенка производит очень тяжелое впечатление. Появляется резкая бледность, черты лица заостряются, глаза «проваливаются», слизистые оболочки пересыхают, поднимается очень высокая температура тела. Отмечается возбуждение ребенка или спутанность сознания. Он может не отвечать на вопросы, не узнавать близких, возможен бред. Передняя стенка живота напряжена, становится твердой как доска, резко болезненна. Пульс резко учащен и очень слабый нитевидный, артериальное давление падает. Необходима экстренная госпитализация. Из состояний, сопровождающихся болями в животе и требующих хирургического вмешательства, следует также помнить о кишечной непроходимости и ущемлении грыж. Грыжи живота — выпячивание органов брюшной полости через отверстия (грыжевые ворота) в мышцах и сухожильных перемычках брюшной стенки. У детей грыжи – явление нередкое. Заметить грыжу в некоторых случаях несложно по выпячиванию в области пупка (пупочная грыжа), паха или (у мальчиков) мошонки (паховая грыжа). В других случаях постоянного выпячивания может и не быть, но грыжа проявляется при напряжении, вздутии живота. Обычно грыжа не вызывает у ребенка болей в животе, но это – мина замедленного действия. При крике или беспокойстве ребенка повышается внутрибрюшное давление и петли кишечника могут выдавливаться через имеющиеся отверстия (незакрытое пупочное кольцо, паховый канал). При выпирании грыжи возможно ущемление вышедших органов в грыжевых воротах. При этом сдавливаются сосуды, нервы и нарушается кровоснабжение зажатого органа. Это и является причиной появления болей. При ущемлении грыжи боль беспокоит ребенка в области выпячивания. Само выпячивание резко напряжено, болезненно и не поддается вправлению. Кстати (это важно), нельзя пытаться вправлять грыжу при болях, так как при этом легко повредить зажатый в грыжевых воротах орган. При раннем врачебном вмешательстве возможна безоперационная ликвидация ущемления. При несвоевременном обращении к врачу орган, входящий в состав грыжи, начинает разрушаться – может потребоваться его частичное удаление. Кишечная непроходимость возникает либо в результате закупорки кишки вследствие внедрения выше расположенного участка кишечника в ниже расположенный (инвагинация), либо вследствие закупорки кишки глистами, каловыми камнями, либо в результате ослабления или прекращения двигательной функции кишки, например при перитоните. Боль при непроходимости носит эпизодический характер. Сначала появляется очень интенсивная боль, продолжающаяся недолго. Затем боль проходит, но через несколько минут приступ болей возвращается. С течением времени выраженность приступов уменьшается, а интервалы между приступами увеличиваются, но самочувствие ребенка постепенно ухудшается: появляются рвота, вялость, апатия. При осмотре ребенка можно заметить асимметрию живота, обложенность и сухость языка, учащенный пульс. При подозрении на непроходимость кишечника нужно вызвать бригаду неотложной помощи. Ребенка срочно госпитализируют. В течение первых суток иногда возможна ликвидация непроходимости при помощи специальных клизм и медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных методов ребенку потребуется операция. Боли в животе при инфекциях. У детей боли в животе могут возникнуть при многих инфекциях. В частности, иногда боли появляются при острых респираторных инфекциях, гриппе, ангине. Боли в этих случаях возникают на высоте заболевания, при высокой температуре тела. Боли носят спастический характер, кратковременны, проходят спонтанно, не имеют четкой локализации и исчезают по мере улучшения состояния ребенка. Эти боли не требуют специального лечения, однако о них необходимо сообщить врачу. Боли в животе являются типичным проявлением острых кишечных инфекций (острого гастроэнтерита, энтероколита, дизентерии, иерсиниоза и пр.). Наряду с болями для них также характерны рвота, расстройство стула, повышение температуры тела. Подробнее об этой группе заболеваний будет сказано в главе 7. Характерны боли в животе для инфекционных гепатитов. Боли у детей старшего возраста локализуются в правом подреберье, часто сопровождаются тошнотой и иногда рвотой. В части случаев изменяется цвет мочи (цвет «темного пива») и кала (обесцвечен), а также появляется желтушность склер и кожи (см. гл. 5). Иногда боли в животе бывают при псевдотуберкулезе, инфекционном мононуклеозе (см. табл. 12). Боли в животе при заболеваниях внутренних органов. Организм человека – единое целое. При многих достаточно серьезных заболеваниях страдает не только пораженный орган, но и нарушаются многие функции организма. Наверняка у каждого читателя есть тому свои примеры. У ребенка был понос и одновременно болела голова или во время отита стал болеть живот. Такая генерализация проявлений болезни вполне объяснима за счет нарушения рефлекторных связей, сдвигов в обмене веществ, накоплением в организме токсинов. Боли в животе нередко появляются у детей при воспалении легких. В основном это характерно при локализации воспалительного очага в нижней доле легкого и вовлечении в воспалительный процесс плевры, прилегающей к диафрагме. При этом среди проявлений заболевания доминируют кашель, учащенное дыхание, высокая температура тела, вялость, снижение аппетита. При наличии таких симптомов необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На фоне лечения пневмонии (см. гл. 3) исчезают и боли в животе. Иногда боли в животе появляются у детей при заболеваниях сердца. В частности, так нередко бывает при воспалении сердечной мышцы (миокардите). В этом случае у ребенка появляется бледность, слабость, быстрая утомляемость, возможны боли в области сердца и ощущения сердцебиений, перебоев в сердце. Характерно учащение пульса и возможна его неритмичность. Повышается температура тела. Если врач при осмотре определит расширение границ сердца и отметит изменение звучности сердечных тонов, появление в сердце шумов, то ребенку потребуется электрокардиография. Лечение больных с миокардитом обычно проводят в детской больнице. Боли в животе исчезают по мере лечения основного заболевания. Очень часто боли в животе у детей возникают при болезнях мочевыводящих путей (пиелонефрите, цистите, гломерулонефрите и др.). При этом повышается температура тела, изменяется ритм мочеиспусканий (учащается или, напротив, урежается), иногда возможна отечность лица или голеней, боли в пояснице. Однако основное значение в определении характера заболевания имеет исследование мочи. Поэтому общий анализ мочи входит в обязательный перечень обследований, необходимых при всех случаях болей в животе, имеющих неясное происхождение. Боли в животе часто беспокоят детей с так называемым нейроартритическим диатезом. В основе этого состояния наследственно обусловленная особенность обменных процессов, приводящая к повышению в сыворотке крови мочевой кислоты и периодическому накоплению кетоновых тел. Мочевая кислота является одним из стимуляторов нервной системы. Для этих детей типична великолепная память, выраженные художественные и интеллектуальные способности, но повышенная возбудимость и быстрая истощаемость нервной системы, предрасполагающая их к невротическим реакциям. Боли в животе у таких детей являются частным проявлением повышенной возбудимости и склонности к спазмам гладких мышц пищеварительного тракта. Кроме того, периодическое накопление кетоновых тел при нейроартритическом диатезе сопровождается приступами мучительных неукротимых рвот (ацетонемические рвоты), во время которых также характерны спастические боли в животе. Приступ рвот может продолжаться до 1–2 дней, сопровождается повышением температуры тела, обезвоживаем организма ребенка и резким ухудшением самочувствия. Приступ могут спровоцировать погрешности в диете (например, голодание или обильная мясная пища) или перевозбуждение в стрессовых ситуациях. Характерно появление запаха ацетона (или моченых яблок) изо рта. Диагноз можно подтвердить выявлением повышенного уровня мочевой кислоты в крови, а во время приступа рвоты – появлением большого количества ацетона в моче. Для детей с нейроартритическим диатезом предпочтительна углеводно-молочно-растительная диета, исключение из рациона животных жиров, а также субпродуктов (печени, почек, мозгов), какао, кофе, шоколада, шпината, зеленого горошка. Таких детей оберегают от избыточных психоэмоциональных нагрузок. В период неукротимой рвоты необходимо обильное питье (регидрон оптим, хумана электролит), а иногда ребенка приходится помещать в больницу для внутривенного введения растворов. Боли в животе, сочетающиеся с кровянисто-бугорковыми высыпаниями на коже и иногда с болями в суставах, характерны для геморрагического васкулита (см. гл. 5). И наконец, боли в животе являются характерной чертой хронических заболеваний органов пищеварения: заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии печени и желчевыводящей системы, болезней кишечника. Боли при хронических заболеваниях органов пищеварения. Болезни органов пищеварения относят к одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. У детей встречаются практически все заболевания органов пищеварения, свойственные взрослым, но на более ранней и в большинстве случаев обратимой стадии. Поэтому очень важным является их своевременное выявление и упорное лечение. Боли в животе при них являются ведущим симптомом. Особенности этих болей, а также некоторые сопутствующие симптомы и позволяют предположительно определить характер заболевания. Для уточнения нарушений и назначения целенаправленного лечения, как правило, необходимо дополнительное обследование, в ходе которого выборочно применяют ряд специальных методик. В детском возрасте преобладают нарушения той или иной функции пищеварения, не сопровождающиеся изменениями структуры тканей органов пищеварения. Как правило, функциональные нарушения пищеварения являются частным проявлением общих регуляторных нарушений: неврозов, нейроциркуляторных дисфункций, различных болезней внутренних органов, пищевой аллергии, хронических очагов инфекции и паразитозов. Желудочно-пищеводный заброс (гастроэзофагеальный рефлюкс). Гастроэзофагеальный рефлюкс – заброс в пищевод желудочного содержимого. Ваш ребенок после погрешностей в диете (жирной, жареной пищи, кофе, газированных напитков) жалуется на боли и ощущение жжения (изжогу) под ложечкой и за грудиной? После переедания у него бывает отрыжка кислым или горьким, а после сна на его подушке вы замечаете появление мокрого пятна? Это и есть проявления желудочно-пищеводного заброса. Обязательно обратитесь к врачу-гастроэнтерологу. Если не уделить имеющимся симптомам должного внимания, у ребенка сформируется хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит). Врач при явной картине может установить диагноз заболевания без специального обследования. При менее ярких симптомах проводят определение закисленности (рН-метрию) пищевода, осмотр пищевода (эзофагоскопию) или рентгеноскопию пищевода. Придется провести коррекцию диеты и режима жизни ребенка. Целесообразно избегать обильной пищи, не кормить ребенка на ночь. Необходимо ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного жома (жирное, жареное, кофе, шоколад, цитрусовые, газированные напитки). Также лучше исключить блюда, содержащие грубую клетчатку (свежий лук, чеснок, капуста, перец, редис). После еды в течение 1,5–2 часов ребенку не следует ложиться, а спать ему лучше с приподнятым (на 15 см) головным концом кровати. Ребенку не следует носить тугие пояса. Для снижения агрессии желудочного сока применяют антациды – средства, нейтрализующие кислоту в желудке, и антисекреторные средства – препараты, снижающие выработку кислоты. Оптимальными антацидами для лечения желудочно-пищеводного заброса являются препараты, содержащие альгиевую кислоту (топалкан, альгикон, гевискон), которые прочно оседают на поверхности слизистой оболочки пищевода, защищая ее от действия желудочного сока. Антациды обычно назначают 3–4 раза в день через 1–1,5 часа после еды и на ночь, а дополнительно – при изжоге и загрудинных болях. В случае сохранения изжоги могут быть назначены антисекреторные препараты (омепразол, квамател и др.). Для нормализации двигательнной функции пищевода и желудка применяют прокинетики (метоклопрамид, мотилиум), повышающие тонус нижнего пищеводного жома и ускоряющие эвакуацию из желудка. Выбор схемы терапии и целесообразность дополнительного включения в нее других лекарств (антикислотных, антиспастических) в зависимости от тяжести забросов определит ваш врач. Функциональная диспепсия. Если у вашего ребенка эпизодически появляются кратковременные боли спастического характера, локализованные преимущественно в верхних отделах живота, можно предполагать функциональное расстройство желудка – нарушение двигательной и/или секреторной функции желудка при отсутствии воспаления и других изменений слизистой оболочки. Когда такие эпизоды повторяются долее 3 месяцев, тогда речь идет уже о функциональной диспепсии. Причинами этого расстройства считают нарушение регуляции верхних отделов пищеварительного тракта. Вызывать их может психоэмоциональное перенапряжение – перегрузки в школе, конфликты в семье (у каждого свое). Может иметь значение какая-либо хроническая интоксикация – глисты, хронический тонзиллит, кариес зубов и пр. Значимы погрешности в питании – еда всухомятку, употребление раздражающих продуктов с консервантами, красителями и пр. Особенностью болей при функциональной диспепсии является их нестереотипность. Боли возникают то после приема раздражающих продуктов (жареного, жирного, соленого и т. д.) или при погрешностях режима питания, то после физических и эмоциональных перегрузок, то после поездок в транспорте (у укачиваемых детей). Локализация болей также переменчива, характерна эпизодичность. Боль быстро проходит и в течение недели или даже нескольких месяцев не напоминает о себе. Частым фоном для функциональных расстройств желудка служат явления нервно-вегетативной неустойчивости (повышенная эмоциональность, раздражительность, потливость, нарушения сна, лабильность пульса и артериального давления). Диагноз в большинстве случаев опытный врач может установить на основании данных опроса родственников и осмотра ребенка. Применение специальных инструментальных исследований (зондирование желудка, рН-метрия, эндоскопия) требуется, если врачу не представляется возможным иначе исключить гастрит и другие заболевания желудка. Лечение функциональной диспепсии основано на устранении ее причины. Необходима нормализация образа жизни и питания. Если ваш ребенок перегружен занятиями, постарайтесь на время его несколько разгрузить. Если он не успевает на переменах перекусить в школьном буфете, пусть берет в школу с собой, например, йогурт. Оптимально, если удастся организовать регулярное питание 4–5 раз в день, в одно и то же время. Из рациона следует исключить наиболее раздражающие продукты: острое, жирное, жареное, копчености, газированные напитки, кофе, шоколад, чипсы. Придется отказаться от жевательной резинки. Для устранения регуляторных расстройств назначают желудочные капли (гастрогуттал), в состав которых входят красавка, полынь, валериана, мята. При проявлениях невроза полезны успокаивающие травы (пустырник, валериана), малые транквилизаторы (сибазон, тазепам, нозепам, мепробамат и т. д.), психотерапия. При подавленности и повышенной мнительности ребенка назначают антидепрессанты (фенибут, эглонил, амитриптилин, мелипрамин), адаптогены (женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, золотой корень и т. д.). Успешно используют акупунктуру, электропунктуру, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, водные процедуры (подводный массаж, циркулярный душ и т. д.). Обычно бывает достаточно проведения терапии, направленной на устранение причины расстройства. Однако при спастических болях в животе применяют сборы спазмолитических трав (мята, ромашка – 1 десертная ложка отвара 3 раза в день между едой), антиспастические средства (папаверин, но-шпа, препараты красавки, бускопан). При установленном повышении секреторной функции желудка назначают антациды (маалокс, рутацид), реже – антисекреторные средства (гастроцепин, омепразол). Оптимальный выбор лекарств для вашего ребенка поможет сделать врач-гастроэнтеролог. Хронический гастрит и гастродуоденит. В клинику обратилась мама с мальчиком 9 лет. Ребенка беспокоили боли в животе. Боли у мальчика отмечались в течение 2 лет, возникали преимущественно в весенне-осенний период, продолжались примерно около 2 недель. Боли локализовались в верхних отделах живота, возникали преимущественно утром натощак либо во время длительных перерывов (более 4 часов) между приемами пищи. Проходили боли после еды либо после приема лекарств. Иногда боль сопровождалась подташниванием. В период обострения болей появлялась склонность к запорам. Как выяснилось, у отца мальчика также периодически имели место боли в животе. При осмотре ребенка отмечена обложенность языка, кислый запах изо рта, локальная болезненность при поглаживании верхних отделов живота. При обследовании мальчика выявлена повышенная кислотность желудочного секрета. При эндоскопии желудка отмечено покраснение с мелкими эрозиями слизистой оболочки в выходном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. В желудке обнаружен хеликобактер. Установлен диагноз «хронический гастродуоденит». Хронический гастрит или гастродуоденит – воспалительное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В развитии заболевания большую роль играет наследственная предрасположенность. Если у вашего ребенка повторяются боли в животе, вспомните, есть ли среди ваших ближайших родственников больные с гастритами, язвенной болезнью. Это поможет оценить серьезность ситуации и ее прогноз. Важную роль в формировании хронических гастродуоденитов у детей играет инфицированность хеликобактером (Неliсоbасtеr pylori). Это широко распространенный микроорганизм, способный обитать и вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки выходного (пилорического) отдела желудка. Погрешности питания (нерегулярное, неполноценное по составу, плохое пережевывание, злоупотребление острой пищей, консервантами и ксенобиотиками), длительные медикаментозные воздействия, пищевая аллергия и другие факторы, снижающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка, создают предпосылки для заселения желудка хеликобактером. Хеликобактер – бактерия, проникающая в организм через рот с водой, пищей, а также при бытовых контактах: через игрушки, немытые руки, через посуду, зубные щетки, при поцелуях. Л. Л. Крайнов-Рытов иронизирует: «Вот вам и прогресс. Прошло столько веков, а поцелуй все еще передает инфекцию». Действительно, при инфицированности ребенка у его родителей хеликобактер обнаруживается практически в 100 % случаев и в 70 % – у его братьев и сестер. Инфицированность хеликобактером широко распространена. В России среди взрослых инфицировано около 60–80 % населения. Немногим ниже инфицированность детей школьного возраста. Для предупреждения инфицирования очень важно привить детям гигиенические навыки, соблюдать правила экологии жилища. Хеликобактер обладает высокой живучестью благодаря тому, что в случае малейшей угрозы (медикаменты, облучение и пр.) из жгутиковой формы микроорганизм легко превращается в кокковую, устойчивую к большинству воздействий. В дальнейшем при восстановлении благоприятных условий хеликобактер вновь обретает активную жгутиковую форму. Проникнув в желудок, хеликобактер поселяется в излюбленном месте – пристеночной слизи выходного отдела, вызывая воспаление слизистой оболочки. Первоначально слизистая оболочка разрастается (гипертрофируется), усиленно выделяет соляную кислоту. Но с течением десятилетий клетки слизистой оболочки гибнут, продукция соляной кислоты падает, нормальные клетки могут замещаться атипичными – опухолевыми. Наряду с гастритом, ассоциированным с хеликобактером, у детей встречаются и другие формы гастритов: например, гастрит на фоне заброса в желудок кишечного содержимого, аллергический гастрит, медикаментозный гастрит. Поэтому для подбора оптимального лечения необходимо специальное обследование, включающее изучение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия), оценку распространенности, формы и выраженности гастрита (эндоскопия), поиск хеликобактера. Обследование и лечение может проводиться амбулаторно либо в условиях специализированного гастрологического отделения. В период обострения гастрита кормить ребенка нужно дробно 4–5 раз в день небольшими порциями, с исключением раздражающих желудок блюд. При нормальной и повышенной кислотообразующей функции используют антациды: фосфалюгель, мегалак, маалокс, рутацид. В случаях выраженного повышения продукции соляной кислоты применяют антисекреторные средства: гастроцепин, риабал. При эрозиях эффективны пленкообразующие препараты: сукральфат, де-нол. В случаях выявления хеликобактериоза возможно потребуется противоинфекционная терапия. В связи с высокой устойчивостью хеликобактера для его уничтожения применяют короткие (10–14 дней), но интенсивные курсы лечения. Одновременно ребенок принимает 3–4 препарата: омепразол, кларитромицин и метронидозол или омепразол, де-нол, амоксициллии и фуразолидон. На усмотрение врача возможны и другие схемы терапии. С учетом семейного характера инфицированности целесообразно обследование (дыхательный тест) и одновременное лечение и других членов семьи, инфицированных хеликобактером. Через месяц после окончания курса лечения необходимо убедиться в его эффективности. С этой целью применяют дыхательный хелик-тест – определение признаков хеликобактериоза в выдыхаемом воздухе. Лечение ребенка с хроническим гастритом и гастродуоденитом продолжают и после прекращения болей в животе. Соблюдают щадящую диету. Осенью и весной в течение 2–3 недель проводят курсы фитотера пии – дают отвары зверобоя, тысячелистника, чистотела, ромашки. Через 3–4 месяца применяют 2–3-недельные курсы минеральных вод (Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская, Боржоми). Повторными курсами ребенку дают витамины (А, группы В, С). Санаторно-курортное лечение возможно не ранее 3 ме сяцев после обострения. 1 раз в год ребенку проводят контрольную гастродуоденоскопию и контроль очищения от хеликобактера. Если в течение трех лет не было обострений заболевания, считайте, что ваш ребенок выздоровел. Язвенная болезнь. Язвенная болезнь – хроническое заболевание с образованием хронических язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. У детей встречается относительно редко, преимущественно в возрасте 7–17 лет и в основном – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язвенную болезнь можно заподозрить, если боли в животе ребенка беспокоят преимущественно натощак или через 1,5–2 часа после еды, иногда – ночью. Характерны боли упорные, приступообразные, режущие, колющие, локализованые под ложечкой и справа от средней линии живота. Возможна рвота, возникающая на высоте болей без предшествующей тошноты, а также изжога и отрыжка. Аппетит обычно сохранен, даже повышен, беспокоят запоры. Однако классические проявления язвенной болезни у детей отмечают только в половине случаев этого заболевания. Чем младше ребенок, тем нетипичнее оно проявляется. Поэтому помнить об этом заболевании и обследовать ребенка приходится при любых повторных болях в животе. Язвенная болезнь – заболевание с выраженной наследственной предрасположенностью. Поэтому, если среди ваших ближайших родственников есть больные с таким заболеванием, при появлении у ребенка болей в животе необходимо полное гастрологическое обследование. Основное значение придают эндоскопическому исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки. Важную роль в формировании язв играет хеликобактер, поэтому поиск его является обязательным компонентом обследования. При выявлении язвы лечение начинают проводить в стационаре и продолжают дома. Постельный режим необходим только на период интенсивных болей. Очень важно правильно кормить ребенка. Из пищи исключают острые приправы, ограничивают потребление поваренной соли и продуктов, богатых холесте рином. Пищу необходимо принимать 4–5 раз в день. Основу медикаментозной терапии составляют средства, подавляющие хеликобактер, и препараты, снижающие агрессивность желудочного сока. Учитывая семейный характер инфицированности хеликобактером, важно обследовать и при выявлении хеликобактера лечить и ребенка, и других инфицированных членов семьи. Продолжительность антибактериального лечения (3–4 препарата одновременно) —10 дней с последующей антисекреторной терапией в течение 3 недель. Контроль очищения от хеликобактера проводят через 1 месяц после окончания курса. При отсутствии признаков рубцевания язвы при контрольной гастродуоденоскопии спустя 2–3 недели от начала терапии, применяют эндоскопические методы воздействия на язву (лазеротерапия, заклеивание медицинским клеем, орошение солкосерилом). При своевременном выявлении и правильном лечении язвы у ребенка, как правило, излечиваются. При запоздалом обращении возможны осложнения: кровотечения, прободения язв либо рубцовые сужения, требующие хирургического вмешательства. В будущем в силу наследственной предрасположенности при пищевых погрешностях, стрессах, физических перегрузках, повторном инфицировании хеликобактером возможно обострение заболевания. Поэтому в последующем необходимо постоянное исключение из питания ребенка (а как правило, и всей семьи) раздражающих продуктов, соблюдение режима питания. Ребенка придется в разумных пределах оберегать от стрессовых ситуаций и перенапряжений. Ребенка должен наблюдать гастроэнтеролог с контролем эндоскопии и инфицированности хеликобактером: в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. Соблюдение сравнительно небольших ограничений позволит избежать прогрессирования этого серьезного заболевания и вести ребенку практически нормальный образ жизни. Заболевания желчевыводящих путей. Если вы заметили, что у вашего ребенка живот начинает болеть после еды и при этом ребенок показывает на правый бок (дошкольник – на область пупка), а при поглаживании живота отмечает болезненность в области правого подреберья, наиболее вероятной причиной болей является билиарная дисфункция. (ранее известная как «дискинезия желчевыводящих путей»). Билиарная дисфункция – это нарушение координации сокращений и тонуса мышц желчного пузыря и желчных протоков. Желчь играет большую роль в переваривании пищи. Стимулом к выбросу желчи в кишку является поступление в нее пищи. Несвоевременное поступление желчи в кишечник приводит к нарушению пищеварения. В первую очередь ухудшается усвоение жиров, нарушается перистальтика кишечника. Характер дисфункций может быть различным. В одних случаях нарушения со стороны желчных путей могут состоять в чрезмерном растяжении желчного пузыря при низком тонусе его стенки и ослабленном сокращении. В других – в уменьшение размеров пузыря вследствие повышенного тонуса стенки. Но чаще нарушения не являются постоянными, а проявляются эпизодически, возникая в ответ на какое-то, казалось бы, обычное раздражение – после употребления жареной пищи, после физической или эмоциональной нагрузки. Ваши подозрения врач сможет подтвердить при осмотре, используя специальные приемы, и доказать при помощи УЗИ желчного пузыря. Сам приступ болей при дискинезии обычно кратковременный и не требует специального вмешательства, но если приступы болей возникают не впервые, то ребенку на несколько месяцев необходима диета с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров, обогащенная растительной клетчаткой. Встречаются разные формы дискинезий, и их лечение не должно быть стереотипным. Так, при замедленном сокращении желчного пузыря рекомендуют желчегонные средства, препараты, уменьшающие вязкость желчи и тонизирующие воздействия (урсофальк, карсил, гептрал, минеральные воды). При спазмах желчных путей назначают антиспастические средства (одестон, папаверин, но-шпа, галидор, белладонна, беллатаминал). Тип дискинезии у ребенка может измениться. Поэтому лечение каждого эпизода болей следует обсудить с врачом. При билиарной дисфункции у детей широко проводят фитотерапию (отвары кукурузных рылец, бессмертника, артишока, мяты перечной, тысячелистника по 1 десертной ложке за 15 минут до еды 3–4 раза в день), тюбажи. Для проведения тюбажа ребенку дают утром натощак выпить полстакана минеральной воды (Ессентуки 17, Нарзан) и укладывают его на правый бок на теплую грелку на 30–40 минут. Тюбажи проводят 2–3 раза в неделю в течение 2–3 недель. Распространенной причиной дискинезий желчевыводящих путей является лямблиоз – паразитирование в двенадцатиперстной кишке жгутиковых простейших, нарушающих рефлекторную деятельность желчных путей. Источником лямблий является больной лямблиозом человек, выделяющий с калом в окружающую среду цисты лямблий – неподвижную покрытую оболочкой форму размножения лямблий. В сутки больной с калом выделяет до 17 млрд цист. Цисты устойчивы и способны сохранять жизнеспособность в увлажненной среде до 65–70 дней. Заражение происходит при употреблении загрязненной воды, недостаточно обработанной пищи, но самое главное – в результате несоблюдения гигиенических норм. Это тоже болезнь «грязных рук». Наибольший уровень зараженности лямблиями регистрируется в возрастной группе от 1,5 до 4 лет. В яслях и детских садах зараженность в 1,5–2 раза выше, чем среди «домашних» детей такого же возраста, и может достигать от 20 до 75 %. Поселившись на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии быстро размножаются (обсемененость до 1 млн/см²) и нарушают усвоение белков, жиров, углеводов и витаминов. Изменяется регуляция перистальтики всего пищеварительного тракта и особенно желчевыводящих путей. Продукты жизнедеятельности лямблий и нарушенного пищеварения отравляют организм и способствуют развитию аллергии. Для выявления лямблий применяют исследование под микроскопом кала либо содержимого двенадцатиперстной кишки, полученного при дуоденальном зондировании. В кале лямблий чаще обнаруживают не в виде жгутиковых форм, а в виде цист. Поскольку выделение лямблиями цист происходит не постоянно, а циклами с интервалом в 2 недели, не каждый проведенный анализ кала позволяет выявить наличие паразитов. Для повышения информативности рекомендуют исследовании кала на лямблиоз проводить трехкратно с интервалом в 3 дня. Используемое с диагностической целью определение в крови антител к лямблиям имеет лишь ориентировочное значение. Выявление антител не может являться поводом для проведения лечения, так как антитела в сыворотке крови могут сохраняться в течение полугода и долее после исчезновения лямблий из кишечника. При доказанном лямблиозе проводят 1–2 курса медикаментозного лечения с интервалом 10–14 дней одним из препаратов (табл. 13). Лечение оказывается не всегда эффективным. Дело в том, что препараты губительно действуют на жгутиковые (вегетативные) формы лямблий, но не влияют на цисты, из которых по завершению лечения появляются новые активные формы лямблий. Поэтому предпочтительно проведение все же двух курсов лечения. Другой распространенной причиной рецидива лямблиоза может быть реинвазия, то есть повторное заражение. Если у кого-то из членов семьи или у друзей-подруг вашего ребенка по детскому саду есть лямблии, то он вполне может заражаться вновь и вновь. Но каждый раз заражение будет происходить через немытые руки вашего чада. Неизлечимость лямблиоза – это легенда. Так что приучайте детей мыть руки, не разрешайте пить сырую воду из неизвестных источников и есть немытые овощи и фрукты. Несколько слов в защиту домашних животных. Частенько причину «неизлечимости» лямблиоза родственники ребенка склонны видеть в том, что в доме живет собака или кошка. Действительно, у животных бывают паразиты, в том числе лямблии. Однако у них поселяются совершенно другие виды лямблий, не способные заразить человека. Хотя для животных это тоже паразиты. И если уж вы, обследуя окружение ребенка, выявили лямблиоз у собачки, пролечите ее теми же препаратами. Однако не рассчитывайте, что это как-то поможет ребенку. Среди взрослого населения наиболее частыми заболеваниями желчевыводящих путей являются желчнокаменная болезнь и хронический холецистит. У детей эти заболевания также возможны, но возникают значительно реже. Причиной желчнокаменной болезни у ребенка могут быть наследственные особенности обмена веществ (например, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия и др.), гемолитическая анемия, застой и нарушения состава желчи, воспаление желчных путей. Желчнокаменная болезнь у детей часто протекает бессимптомно. Ее нередко обнаруживают случайно, когда при УЗИ в желчных путях ребенка определяют наличие камней. Но если камень закупорит желчный проток, это нарушит отток желчи и вызовет желчную колику – приступ очень интенсивных болей в правом подреберье. Иногда желчная колика сопровождается неукротимой рвотой и появлением желтухи. Во время приступа желчной колики главное – как можно быстрее устранить боль, способную вызвать у ребенка шок. Вызвав бригаду неотложной помощи, следует (это важно!): • постараться успокоить ребенка, не кормить; • дать ребенку внутрь 0,1 % раствор атропина (по ¹/₂ капли на год жизни на прием) или другой антиспастический препарат – экстракт белладонны, папаверин, но-шпу, спазмолитин. При непроходящей колике врачу, возможно, придется вводить обезболивающие средства наркотического ряда (промедол или пантопон в сочетании с атропином). После колики, возможно, потребуется длительное (1–2 года) применение средств, улучшающих состав желчи и способные растворять некоторые камни (преимущественно холестериновые) – урсофальк, урсосан. Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря. В детском возрасте встречается редко. Может формироваться после перенесенного гепатита, часто сопровождает желчнокаменную болезнь. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются аномалии формы пузыря и дискинезии желчевыводящих путей, нарушения состава желчи. Проявления холецистита напоминают дискинезию желчевыводящих путей. В отличие от дискинезий, для холецистита характерны стереотипность болей, локализованных в правом подреберье. Типично наличие периодов обострений с выраженным ухудшением самочувствия, возможным умеренным повышением температуры тела. При хроническом холецистите наряду с диетой (в остром периоде механически щадящей, с ограничением соли, жиров и белков) и симптоматической терапией, определяемой типом дискинезии желчного пузыря, в период обострения назначают никодин или оксафенамид, циквалон, фуразолидон. Обязательна витаминотерапия (в остром периоде витамины А, С, В₁ В₂, РР, а в дальнейшем – курсы витаминов В₆ и В₁₂, В₁₅, В₅, Е). Если вы заметили у ребенка желтушную окраску кожи и склер, а он жалуется на тупые боли в правом подреберье, обязательно поинтересуйтесь цветом его стула и мочи. Светлый стул и темная моча позволят заподозрить гепатит — воспалительное поражение печени. Гепатит вызывают преимущественно вирусы. В настоящее время установлено несколько вирусов, предпочитающих поражать клетки печени. Их обозначают буквами латинского алфавита. Вирусы гепатита А и Е вызывают острый гепатит. Заражение происходит водно-пищевым путем. Заболевание протекает тяжело с температурой, плохим самочувствием, рвотой, желтухой. Но при своевременном лечении, проводимом в больнице, заканчивается выздоровлением и формированием пожизненного иммунитета. Хронический гепатит вызывают вирусы гепатита В, С, дельта-вирус, вирусы гепатитов F, G, передающиеся через кровь. Некоторые вирусы, проникающие через материнскую плаценту (цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр), способны вызвать врожденный гепатит у детей грудного возраста. Заболевания, вызываемые разными вирусами гепатита, имеют некоторые различия и в длительности инкубационного периода, и в сроках развития, и в прогнозе. Заразиться вирусами гепатита не так сложно, как может показаться на первый взгляд. Это может произойти при уколах, при посещении стоматолога и косметических салонов, при использовании общих зубных щеток, при травмах, во время страстных поцелует, при раннем начале половой жизни и т. д. Ежегодно в мире только гепатитом В заражается около 40 млн человек. Большая часть наркоманов заражается гепатитом В или С, или тем и другим. Проявления хронического гепатита не столь яркие, как при остром. Боли в правом подреберье тупые, желтуха умеренная, постепенно появляются сосудистые «звездочки» на коже, желтушность ладоней, возможно расширение вен на передней брюшной стенке. Наряду с печенью при гепатите инфекционный процесс может поражать и другие органы: суставы, сердце, почки. В диагностике основную роль играет биохимическое исследование крови (трансаминазы, билирубин, маркеры вирусов гепатита и антител к ним). Течение хронического гепатита очень длительное, прогрессирующее. Постепенно гибнут печеночные клетки, замещаются соединительной тканью, нередко развивается цирроз печени. Лечение хронического гепатита в периоде обострения проводят в больнице. В момент обострения больному необходим постельный режим. Диета зависит от стадии заболевания. Основной принцип диеты – щадящая, содержащая легко усваиваемые продукты. Количество жира в суточном рационе должно быть снижено, а содержание углеводов (овощей, фруктов, сладостей, мучного) увеличено. Необходимо обильное питье. Больных следует оберегать от избытка любых лекарственных средств, особенно препаратов, обезвреживаемых печенью. Назначают лекарства, улучшающие обменные процессы в печеночных клетках (легалон, эссенциале форте), желчегонные средства (аллохол, хофитол). При вирусных гепатитах применяют длительное (6–12 месяцев) лечение препаратами интерферона (виферон – генно-инженерный рекомбинантный альфа₂-интерферон с витаминами Е и С) в комбинации с фосфогливом или ремантадином. Эффект лечения даже при таком длительном и достаточно дорогостоящем лечении достигают не более чем в 50 % случаев. Это как раз тот случай, когда заболевание легче предупредить, чем его вылечить. Против гепатита В разработана и включена в календарь прививок вакцинация (см. гл. 2). Прививки против гепатита А проводят по эпидпоказаниям (при повышении заболеваемости), а вакцинация против гепатита С разрабатывается. Вакцинации, как правило, не вызывают реакций и дают длительную защиту от инфицирования. Болезни кишечника. Если у вашего ребенка боли в животе каким-либо образом связаны с дефекацией – возникают при задержке стула, предшествуют дефекации или проходят после дефекации, можно предполагать функциональные расстройства толстой кишки. Это заболевание характеризуется нарушением двигательной функции толстой кишки при отсутствии ее воспалительных изменений. Причиной заболевания является повышенная чувствительность толстой кишки к различным раздражителям. Наиболее широко употребляемый термин для обозначения этой патологии – «синдром раздраженной кишки». Проявляется заболевание тем, что после пищевой погрешности, а чаще в стрессовой ситуации (перед контрольной работой в школе, перед ответственными соревнованиями и пр.) у ребенка появляются схваткообразные боли, локализованные в нижних и нижнебоковых отделах живота. Часто при болях бывает задержка стула. Стул отходит небольшими порциями типа «овечьего», столбик кала фрагментирован. Возможен лентовидный стул, неполная дефекация. Иногда бывает чередование запоров и поноса. Боли, как правило, проходят после опорожнения кишечника. Во время приступа болей даже опытному врачу синдром раздраженной кишки порой трудно отличить от «острого живота». Поэтому наряду со срочным осмотром ребенка педиатром нередко возникает необходимость в наблюдении хирурга. До осмотра врача следует измерить ребенку температуру тела. При синдроме раздраженной кишки температура тела обычно нормальная. Целесообразно подсчитать частоту пульса, обратить внимание на влажность губ и языка. Если у ребенка будет стул, его также следует оставить врачу для осмотра. Очень важно не устраивать ажиотаж вокруг ребенка, это только усугубит боли, напротив, следует успокоить ребенка. При болях в животе до осмотра врача (это важно!): • нельзя проводить никаких тепловых процедур на область живота; • не следует давать ребенку обезболивающих средств; • дать выпить настойку пустырника или настойку валерианы (1 капля на год жизни); • дать выпить препараты, снимающие спазмы кишечника: но-шпу, папаверин, бускопан. После устранения острых проявлений синдрома раздраженной кишки задумайтесь о причинах. Если не устранить причину, приступы болей могут повторяться. И «неотложной помощи» придется вновь и вновь доставлять ребенка в хирургический стационар. А доставлять придется, так как в один прекрасный день может случиться аппендицит. Синдром раздраженной кишки формируется у детей, перенесших затяжные кишечные инфекции либо малосимптомные формы острых кишечных инфекций при неадекватной терапии. Развитию заболевания могли способствовать длительные паразитарные инвазии кишечника, особенно лямблиоз, а также пищевая аллергия. Причиной могло послужить длительное использование некоторых лекарств (салицилаты, индометацин, кортикостероиды, иммунодепресанты, антибиотики), воздействие токсических веществ (мышьяк, свинец, фосфор). Фоном для развития синдрома раздраженной кишки могут быть вегетодистония, повышенная эмоциональность ребенка. Боли при раздраженной кишке могут быть интенсивными приступообразными (по типу кишечной колики) или монотонными распирающими. Дети их локализуют чаще в области пупка и средних отделах живота либо по всему животу. Провоцируются боли погрешностями в диете (обильная пища, содержащая большое количество клетчатки, жиров; молоко; сладости). Характерны императивные (пустые) позывы и болезненные позывы на дефекацию. Типично уменьшение болей после отхождения стула и газов. Ребенок после дефекации часто жалуется на ощущение неполного опорожнения кишечника. Иногда наряду с болями возникает вздутие живота и нарушение стула. Стул может быть учащен до 3–6 раз, обильный кашицеобразный, нередко с зеленью и непереваренными остатками пищи. При уменьшении болей обычно наблюдаются запоры. Для подтверждения диагноза необходимо копрологическое, бактериологическое, функциональное, эндоскопическое, гистологическое и иногда рентгенологическое исследования, которые лучше провести в специализированном гастрологическом стационаре. Важным аспектом лечения синдрома раздраженной кишки является диета. В рационе ограничивают грубую клетчатку, тугоплавкие жиры, жареное, острое, молоко. Пищу принимают в теплом виде малыми порциями 5–6 раз в день. Медикаментозная терапия включает коррекцию свойственного для этого заболевания кишечного дисбактериоза (см. гл. 7). Для улучшения процесса пищеварения в кишечнике при синдроме раздраженной кишки назначают ферменты: дигестал, фестал, энзистал, мезим, комбицим, эльцим, ораза, креон. Для улучшения обменных процессов применяют комплексные препараты поливитаминов с микроэлементами: компливит, олиговит, центрум, супрадин, юникап и т. д. При повышенном газообразовании используют смекту, полифепан, лактофильтрум, эспумизан, фитотерапию: укроп (фенхель), тмин, зорю лекарственную. В зависимости от вида нарушения функций кишечника детям назначают либо противоспастические средства (бускопан, метеоспазмил) или регуляторы перистальтики (дицетел, тримедат). При наличии невротического компонента могут быть назначены успокаивающие средства (валериана, сибазон) либо препараты, улучшающие адаптацию (фенибут, адаптол). Кроме того, применяют местное лечение – лекарственные микроклизмы с отваром противовоспалительных трав: ромашки, календулы, зверобоя; с облепиховым маслом, маслом шиповника. Если наряду с вышеописанными признаками в стуле ребенка вы заметили кровь и много слизи, если у ребенка временами поднимается температура тела и он себя плохо чувствует, теряет в весе, можно заподозрить неспецифический язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки. Это тяжелое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит недостаточность иммунной регуляции с нарушением воспалительной реакции организма. В зависимости от тяжести заболевания частота стула варьирует от 3 до 8 раз в день. В анализах крови обычно обнаруживают снижение гемоглобина, может быть увеличение числа лейкоцитов, характерно увеличение СОЭ. Сходные проявления имеет болезнь Крона – гранулематозное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами. Заболевание характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением, плохо поддается терапии. Решающее значение в диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеют изучение особенностей иммунитета, эндоскопическое (колоноскопия, капсульная эндоскопия) и гистологическое исследование кишечника, а также рентгеновское исследование кишечника с контрастным веществом (ирригография). Лечение неспецифического язвенного колита и болезни Крона наряду с диетой, коррекцией кишечного дисбактериоза, применением ферментных препаратов, минерально-витаминных комплексов включает длительные курсы (6–12 месяцев) препаратов 5-аминосалициловой кислоты: салофальк, месалазин, асакол. При тяжелых формах используют преднизолон и азатиоприн (имуран). При неэффективности лечения в случае развития осложнений (кишечное кровотечение, перфорация кишки, токсическое расширение толстой кишки, развитие опухоли) может потребоваться хирургическое вмешательство. Боли в животе и глисты. У некоторых детей есть вредная привычка сосать пальцы рук, грызть ногти. Это не только не эстетично, но и резко повышает риск заражения глистами. Глистные инвазии очень часто встречаются у детей, пик заболеваемости приходится на возраст 7–12 лет. На территории России регистрируют около 60 видов глистов, паразитирующих у человека. Повсеместно распространены инвазии острицами и аскаридами. В южных районах дети часто поражены власоглавом, в бассейнах крупных водоемов – ленточными глистами: свиным цепнем, широким лентецом. Яйца глистов, выделяемые с фекалиями, способны длительно сохраняться в воде, почве. Заражение происходит через рот, куда яйца глистов могут быть занесены с грязными руками, игрушками, немытыми овощами и фруктами. Сами по себе глисты боль в животе не вызывают, но, паразитируя в кишечнике, они раздражают его, нарушая пищеварение, приводя к дисбактериозу, вызывают спазмы кишечника, которые и сопровождаются болевыми ощущениями. Продукты распада глистов вызывают интоксикацию (снижается аппетит, появляется утомляемость) и создают предпосылки для развития аллергических реакций, вызывают увеличение количества эозинофилов в крови. Если у вашего ребенка уже были глисты, вы помните, что боли в животе не имеют четкой локализации, носят приступообразный характер, сопровождаются подташниванием, снижением аппетита, умеренными расстройствами стула. Иногда при глистах возможны аллергические проявления (крапивница, дерматиты и др.). Для заражения острицами характерен зуд в области заднего прохода. В части случаев глистная инвазия до поры до времени не сопровождается появлением каких-либо симптомов и инвазию обнаруживают либо при появлении глистов в кале, либо при плановом исследовании кала. В диагностике кишечных паразитозов большое значение имеет обнаружение яиц и личинок паразитов в кале или соскобе складок кожи в области заднего прохода. Даже при наличии паразита в кишечнике выделение с калом его яиц может быть непостоянным. Поэтому необходимо проведение минимум трехкратного исследования кала. Выявляемость глистной инвазии повышается, если вам удается собрать и доставить в лабораторию свежий кал. Если вам удалось заметить в кале ребенка червеобразное или лентовидное включение (это важно!), обязательно отнесите его в лабораторию поликлиники или санэпидемстанции для определения типа паразита. Некоторые типы редких паразитозов (эхинококкоз, трихинеллез и др.) можно выявить только при проведении специальных (ультразвуковых, эндоскопических, биохимических, иммунологических) методов диагностики. Лечение глистной инвазии проводят в зависимости от вида паразита и вызванных им в организме нарушений. Лечение «вслепую» допустимо только при явном эпидемиологическом неблагополучии. Например, это целесообразно, если у большей части детей в группе детского сада, которую посещает ваш ребенок, выявлены аскариды, а у вашего ребенка, несмотря на наличие болей в животе и снижение аппетита, в повторных анализах кала глисты не обнаружены. В других ситуациях лечение «вслепую» не оправдано, так как в зависимости от вида паразита используют разные препараты (табл. 13.), многие из которых довольно токсичны, и применять их «на всякий случай» неразумно. Таблица 13. Препараты, применяемые для лечения кишечных паразитов у детей. Наряду со своевременным обнаружением и лечением кишечного паразитоза для предупреждения повторных заражений большое значение имеет выработка у детей гигиенических навыков, тщатель ное мытье и обработка продуктов питания, обследование и своевременное изгнание кишечных паразитов у других членов семьи и домашних животных. * * * Нами упомянуты лишь часто встречающиеся у детей заболевания, проявляющиеся болями в животе, но понятно, что разобраться в причинах болей в животе бывает непросто. Нередко при повторяющихся болях в животе отчаявшиеся родные ребенка в поисках выхода из, казалось бы, безвыходной ситуации обращаются за помощью к разного рода псевдоэкстрасенсам, снимателям сглаза и наговора, прорицателям и пр. Иногда помогает, ведь в значительной части случаев боли в животе обусловлены функциональными нарушениями, которые могут быть компенсированы психотерапевтическим воздействием. Однако если при этом будет потеряно время и «пропущен» острый аппендицит или язвенная болезнь, все может закончиться очень печально. В настоящее время возможности гастроэнтерологии таковы, что практически каждый орган стал доступен осмотру и исследованию в такой же мере, как, например, кожа. И если вашу проблему не удается разрешить в поликлинике, то, видимо, есть смысл не бросаться в оккультизм и язычество, а обратиться в специализированное лечебное учреждение, найти специалиста, который занимается именно той проблемой, к которой относится заболевание вашего ребенка. И вам непременно помогут!