Диарея. Это явление всем нам хорошо знакомо. Особенно часто расстройства пищеварения встречаются у детей в первые. Годы жизни. Да это и понятно, ведь кишечник младенца усваивает колоссальный (в перерасчете на 1 кг массы тела) объем пищи. Представьте, если вам, взрослому человеку, придется ежедневно съедать по 15–20 кг пищи. Справится ли ваш желудок? Ребенок же, пока питается рационально (см. гл. 1), вполне справляется. Но вот компенсировать погрешности во вскармливании младенцы уже не в состоянии. Ситуации, при которых питание младенца не соответствует пищеварительным возможностям его желудочно-кишечного тракта, приводят к диарее, а называются острой функциональной диспепсией. Среди причин острой функциональной диспепсии могут быть: • перекормы ребенка избыточным объемом пищи либо слишком густой и калорийной пищей; • превышение адаптационных возможностей пищеварительного тракта (неадекватная возрасту пища, быстрый перевод на искусственное вскармливание, быстрое введение новой для ребенка молочной смеси или прикорма); • нарушения режима питания и ухода за ребенком. Основные проявления диспепсии – срыгивания, диарея, замедление в прибавках массы тела. Стул учащается до 5–8 раз в сутки. Стул неоднородный, желто-зеленый с белыми комочками (мыла жирных кислот с солями), водянистый (частично впитывается в пеленку), нередко со слизью, неприятным запахом. При бактериологическом исследовании кала патогенной флоры не обнаруживают. Общее состояние ребенка нарушается не резко (периодическое беспокойство, уменьшающееся после отхождения стула и газов). Температура тела нормальная. Обезвоживание обычно несущественно. При осмотре ребенка вы можете обнаружить умеренно обложенный язык, вздутый урчащий живот, видимую перистальтику кишок, иногда – опрелость вокруг заднепроходного отверстия или на ягодицах. При лечении детей первого года жизни основное значение имеет корректное восстановление питания и компенсация потерь жидкости. В случаях искусственного вскармливания временно из питания устраняют прикормы, замещая их адаптированными смесями. Смесь дают в привычном режиме, но объем смеси в первый день лечения в каждое кормление уменьшают наполовину. Недополучаемое ребенком количество смеси возмещают водой, которую дают между кормлениями дробно небольшими порциями. На второй день лечения количество смеси увеличивают, на третий день смесь дают в полном объеме. Все получаемые ранее прикормы одномоментно возвращают на 3–4 день. В случае грудного вскармливания пищевая разгрузка заключается в отмене прикормов на 2–3 дня. Диарея – это всегда повышенная потеря жидкости и солей. Организм детей младшего возраста чрезвычайно чувствителен к дефициту жидкости – нарушаются обменные процессы, страдает кровоток, быстро возникают дисфункции жизненно важных органов: мозга, печени, почек. Допустить этого нельзя. И поэтому даже при относительно небольшой дополнительной потере жидкости при диарее ее следует тут же компенсировать дополнительным питьем. Однако, поскольку с жидким стулом ребенок теряет не только воду, но и соли, Оптимальным средством для восполнения потерь жидкости являются глюкозо-солевые растворы (это важно!): регидрон оптим, хумана электролит с фенхелем. В домашних условиях с той же целью может быть использован отвар изюма (300 г изюма отварить в 1 л воды и процедить). Для предупреждения обезвоживания ребенка достаточно выпаивать после каждого жидкого стула или рвоты по 30–50 мл такого раствора. Для уменьшения вздутия живота и кишечных колик применяют: • массаж живота, выкладывание ребенка на живот, иногда газоотводную трубку; • адсорбенты (смекта, лактофильтрум) и пеногасители (дис-флатил, эспумизан); • пробиотики (аципол, бифиформ, пробифор); • отвары трав: С вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; С противовоспалительным действием: цветы ромашки, трава зверобоя, мята; С ветрогонными свойствами: трава укропа, плоды тмина, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, цветы ромашки, мята. 1 чайную ложку травы или сбора трав заливают 200 мл кипятка в термосе (или томят на водяной бане) на 30 минут. Ребенку дают по 10–30 мл 4–6 раз в сутки в промежутке между кормлениями. Если диспепсия была вызвана перекормом, ребенку могут помочь панкреатические ферменты (панкреатин, креон и др.). К 3-летнему возрасту пищеварительный тракт детей становится более стабильным и острые функциональные диспепсии случаются реже. Острые нарушения пищеварения у детей старше 3 лет в основном обусловлены острыми кишечными инфекциями, вызванными различными микроорганизмами, передающимися преимущественно контактно-бытовым, водным или пищевым путем. Возбудителями кишечных инфекций у детей наиболее часто бывают вирусы (рота-, парво-, адено-, энтеровирусы и пр.). Но могут быть и бактерии (патогенные кишечные палочки, сальмонеллы, дизентерийные палочки, кампилобактер, иерсинии и т. д.), а также простейшие (лямблии, некоторые амебы). Большинство возбудителей устойчивы во внешней среде, способны длительное время сохраняться на предметах обихода, посуде, в почве и воде. Некоторые микроорганизмы (стафилококк, клебсиеллы, протеи и др.) имеют значение как возбудители диареи только у детей первых лет жизни и редко бывают причиной расстройств пищеварения у детей старшего возраста. Наиболее распространенными формами острых кишечных инфекций у детей старше 3 лет являются рота-, адено– и энтеровирусная инфекции, затем эшерихиозы, сальмонеллезы, иерсиниоз и дизентерия. Заразиться острой кишечной инфекцией ребенок может от больного человека, бактерио– и вирусоносителя. При некоторых кишечных инфекциях источниками инфекции могут служить сельскохозяйственные животные, птицы и их яйца (сальмонеллез, кампилобактериоз), а также грызуны (иер-синиоз, псевдотуберкулез). Заражение происходит через пищу, воду, предметы ухода и игрушки. Заражение ребенка кишечной инфекцией, как правило, связано с нарушением гигиенических норм: несоблюдением сроков хранения продуктов, качеством приготовления пищи, плохим качеством питьевой воды, несоблюдением правил личной гигиены. От заражения до появления первых признаков заболевания (инкубационный период) проходит от нескольких часов до 7 дней. Проявления болезни и ее течение зависят как от вида возбудителя, массивности заражения, так и от возраста, и от особенностей реакции ребенка на инфекцию. Каждый из возбудителей кишечной инфекции, попадая в организм, поселяется и размножается в определенном участке пищеварительного тракта, вызывая там воспаление и нарушая его деятельность. Так, ротавирусы, энтеробактерии предпочитают тонкий кишечник, дизентерийная палочка – толстую кишку. Характер проявлений в значительной степени также зависит от локализации патологического процесса в пищеварительном тракте. Если у ребенка поднялась температура тела и возникли срыгивания, рвоты, беспокойство и боли в животе – это острый гастрит. Острый энтерит проявляется обильным, частым плохо переваренным стулом без примесей или с небольшой примесью слизи, вздутием живота, урчанием по ходу петель тонкой кишки. Для острого колита типичен умеренно учащенный, необильный стул с примесью зелени и слизи в виде комков и тяжей, а иногда и крови. Ха рактерны схваткообразные боли в нижней части живота, чаще слева, и ложные, болезненные позывы на дефекацию, не приносящие облегчения ребенку. Эквивалентами этого у детей младшего возраста могут быть приступы беспокойства, крика, натуживания, плача, покрас нение лица во время дефекации. Основной особенностью острых кишечных инфекций у детей является быстрое развитие обезвоживания. Именно выраженность обезвоживания в основном определяет тяжесть заболевания у детей. Признаком легкого обезвоживания является сухость языка, жажда. Тревожными признаками выраженного обезвоживания у ребенка являются сухость губ, кожи, заостренные черты лица, «западение» глаз. Обращайте внимание на ритм мочеиспускания. При обезвоживании оно урежается, пульс учащается, ребенок возбужден или, напротив, заторможен, снижается масса тела. Обычно при кишечной инфекции повышается температура тела, ухудшается самочувствие, снижается аппетит, беспокоят боли в животе. Чем чаще и обильнее стул и рвота, тем быстрее развивается обезвоживание, тем тяжелее протекает заболевание. Быстрое развитие обезвоживания у ребенка с кишечной инфекцией представляет реальную угрозу для его жизни. При первых признаках нарушения пищеварения у ребенка, не дожидаясь ухудшения его состояния, нужно вызвать врача и начинать оказывать помощь ребенку. Вам следует (это важно!): • предложить ребенку обильное питье, кормить ребенка нежелательно; • измерить температуру тела ребенка и при необходимости начинать ее снижать (см. гл. 3); • подсчитывать частоту дефекаций и мочеиспусканий; • обратить внимание на особенности стула. Стул следует сохранить в горшке до прихода врача; • посуду, которой пользовался ребенок, тщательно обработать (прокипятить, перемыть с дезинфицирующими средствами); • вспомнить, что ел ребенок в течение последних суток, проанализировать на предмет сроков годности содержимое вашего холодильника; • поинтересоваться состоянием здоровья членов вашей семьи и друзей ребенка. Для питья предпочтительно использовать глюкозо-солевой раствор, который необходимо давать пить ребенку через короткие промежутки времени малыми порциями – по 1–2 столовые ложки через каждые 3–5 минут. В течение последних десятилетий для отпаивания детей при отравлениях и острых кишечных инфекциях широко рекомендовались такие растворы, как регидрон, оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан. Благодаря их использованию были спасены тысячи жизней детей. Их и сейчас можно приобрести в любой аптеке. Однако в последние (2011–2012) годы выяснено, что эти растворы хотя и хороши, но не оптимальны. Они обладают высокой осмолярностью и при некоторых кишечных инфекциях способны усилить выделение жидкости в просвет кишечника и тем самым могут способствовать поносу. В качестве растворов для отпаивания детей в настоящее время предпочтение следует отдать гипоосмолярным глюкозо-солевым растворам «Humana Электролит», «Humana Электролит с фенхелем» (компания Humana, Германия) «Регидрон Оптим» (компания Orion, Финляндия). При отсутствии стандартных препаратов раствор можно приготовить и в домашних условиях, временно использовав такую рецептуру: • 100 г изюма или 500 г нарезанной кубиками моркови отварите в 1 л питьевой воды; • добавьте 1 чайную ложку (без верха) соли; • 1/₂ чайной ложки (без верха) питьевой соды; • 4 чайной ложки сахарного песка; • доведите до кипения и остудите; • отфильтруйте раствор от мякоти – домашний лечебный раствор готов. Другой вариант домашнего сахарно-солевого раствора: к 1 лит ру кипяченой воды добавляют: • 3/₄ чайной ложки поваренной соли; • 1/₂ чайной ложки питьевой соды; • 8 чайных ложек сахарного песка; • 1 чайную чашку фруктового сока. Если у ребенка возникает рвота, необходимо прекратить прием раствора на 5–10 минут, а затем возобновить его более медленное введение малыми порциями. Дальнейшая лечебная тактика будет определена после осмотра врачом. При наличии у ребенка расстройства стула и болей в животе (беспокойства) приходится думать не только о кишечной инфекции, но и о ряде других заболеваний. Тревога родных, обусловленная заболеванием ребенка, нередко рисует картины одну страшнее другой. И действительно, расслаблением стула иногда сопровождаются болезни с картиной «острого живота» (аппендицит, инвагинация и другие виды непроходимости, травмы живота, ущемленные грыжи, перитонит). Для них характерно доминирование приступообразного болевого синдрома при умеренно выраженной диспепсии, напряжение передней брюшной стенки при осмотре живота. В любых сомнительных случаях обязательна консультация хирурга. У ребенка, получающего медикаменты, возможно расстройство стула лекарственного происхождения. При этом характерна связь с началом использования, особенностями и побочными эффектами принимаемых ребенком лекарств. Возникновение поноса с одновременным появлением кожных (сыпь, крапивница, отек) и других проявлений (насморк, конъюктивит и пр.) бывает у детей при пищевой аллергии (аллергический энтероколит – см. гл. 4). Характерна связь расстройства стула с введением в питание нового продукта, наличие в прошлом подобных реакций. Общее состояние детей обычно не нарушено, температура тела нормальная, явления обезвоживания и токсикоза отсутствуют. Лечение детей с кишечной инфекцией в основном проводят на дому. Госпитализация необходима при тяжелой форме заболевания, при невозможности отпаивания ребенка (например, из-за упорной рвоты или из-за отказа ребенка), а также при ухудшении самочувствия ребенка, несмотря на отпаивание, при отсутствии мочеиспускания долее 6 часов. Кроме того, ребенка приходится поместить в больницу при невозможности соблюдения дома необходимого противоэпидемического режима. Например, это необходимо при дизентерии у детей, проживающих в общежитии, а также при доказанной острой кишечной инфекции у детей, проживающих совместно с работниками пищевых предприятий или предприятий системы водоснабжения. Если ребенок будет лечиться дома, необходимо сделать анализы: копрограмму и бактериологическое исследование кала. Результат посева кала будет готов через 3–5 дней. Если он будет отрицательным, это означает, что у ребенка нет дизентерии, сальмонеллеза или ишерихиоза, но это не исключает вирусной инфекции, иерсиниоза, кампилобактериоза. Поэтому в таком случае речь пойдет о кишечной инфекции неустановленной этиологии. При лечении детей с острыми расстройствами пищеварения первоочередное значение имеет ликвидация обезвоживания (это важно!). Обычно при легком обезвоживании ребенку необходимо выпоить 450–600 мл (более точно вам подскажет врач) глюкозо-солевого раствора за 4 часа, а при более тяжелом – 1000–1100 мл за 6 часов. Показателем успешного отпаивания являются восстановление нормальной влажности кожи и слизистых оболочек рта, нормализация мочеотделения, хорошее настроение ребенка, восстановление массы тела. Если признаки обезвоживания на фоне отпаивания не уменьшаются, ребенка все же придется госпитализировать, так как придется проводить внутривенное введение растворов. Если же обезвоживание удалось устранить, то, чтобы предотвратить его возобновление вследствие продолжающегося поноса, после каждой дефекации или рвоты детям старше 3 лет выпаивают по 100–200 мл глюкозо-солевого раствора. И запомните (это важно!), Выздоровление и порой жизнь ребенка зависят не столько от лекарственного лечения, сколько от того, насколько эффективно вам удается его отпаивать. Кормление детей начинают сразу после ликвидации признаков обезвоживания. При легком расстройстве пищеварения дети питаются как обычно. В случае заболевания ребенка грудного возраста: • Если малыш на грудном вскармливании, кормите его небольшими порциями, через равные промежутки времени, с ночным перерывом. • Если ребенок на искусственном вскармливании, обычное питание малыша замените на адаптированные низколактозные или безлактозные смеси, соответствующие его возрасту. При заболевании детей старшего возраста: • Основу рациона при кишечных инфекциях должны составлять лечебно-профилактические продукты, обогащенные бифидо– или лактобактериями. • В острый период инфекции необходимо исключить из питания продукты, вызывающие в кишечнике брожение и усиленное газообразование: цельное молоко и молочные каши; ряженку и сливки; черный хлеб, бульоны мясные, рыбу; продукты, содержащие грубую клетчатку; блюда из бобовых, фасоли, гороха, свеклы, капусты; виноград и цитрусовые; жирные и жареные блюда; консервы и пресервы животного и растительного происхождения. • Следует воздержаться от употребления сладостей, полностью исключить любые газированные напитки. При легких и среднетяжелых формах заболевания применяют энтеросорбенты (смекта, полифепан, лактофильтрум), способные связывать и обезвреживать микробные клетки, их яды и продукты их обмена. Смекту назначают по ¹/₂–1 пакету (разводя его в 30–50 мл воды) 3 раза в день в течение 3–5 дней. Для уменьшения газообразования и улучшения отхождения газов из кишечника назначают массаж живота, дают пеногасители (дисфлатил по 10–15 капель 2–3 раза в день, эспумизан по 1 чайной ложке 2–3 раза в день), бакпрепараты (бифиформ по 2 капсулы в день за 30 минут до кормления). При плохо переваренном стуле и изменениях в копрограмме дают ферменты (панкреатин, мезим форте, креон и др.). Антибактериальные средства назначают далеко не всегда. Как помните, значительную часть расстройств пищеварения вызывают вирусы, при которых назначение антибактериальных средств только усугубит ситуацию, вызвав дисбактериоз. Тем не менее, если у вашего ребенка заболевание протекает в тяжелой форме, врач назначит антибиотик, не дожидаясь результатов посева кала. И хотя справедливо отмечено (Сенека Старший): «Иные лекарства опасней самих болезней», в данном случае врач будет прав, так как тяжелые расстройства пищеварения, как правило, вызываются бактериальными возбудителями. В плановом порядке антибактериальное средство врач назначает целенаправленно при высеве из кала бактериального возбудителя (дизентерии, сальмонеллы, патогенной кишечной палочки, холерного вибриона и др.). Изоляцию больного ребенка на дому проводят до 14 дней, наблюдение за контактными детьми (измерение температуры тела, осмотр стула, посев кала) – 7 дней. Для предупреждения заражения других членов семьи необходима дезинфекция. Посуду и предметы ухода закрепляют за больным ребенком и обрабатывают отдельно от предметов других членов семьи. Посуду рекомендуют мыть в проточной воде, кипятить в течение 15–30 минут или на 1 час замачивать в 1 % растворе хлорной извести. Таким же раствором нужно обрабатывать обеденный стол с последующим мытьем горячей водой. Игрушки, с которыми играет больной ребенок, нужно обеззараживать 2 раза в день путем замачивания их на 30–60 минут в 1 % растворе хлорной извести с последующим мытьем и кипячением. Стул и мочу следует засыпать сухой хлорной известью в соотношении 1: 5, перемешать и оставить на 1 час, после этого слить в канали зацию или в туалет. Горшок обрабатывают замачиванием в 3 % растворе хлорной извести. Влажную уборку помещения нужно проводить ежедневно. При мытье пола в воду добавляют раствор хлорной извести. Если ребенка пришлось госпитализировать, после его изоляции нужно провести обеззараживание постельного белья и нижней одежды ребенка путем кипячения в течение 30 минут в мыльном растворе или замачиванием на 1 час в 0,5 % растворе хлорамина. Верхнюю одежду ребенка после его выздоровления желательно подвергнуть камерной дезинфекции. Вы можете считать ребенка поправившимся при нормализации температуры тела, исчезновении симптомов интоксикации, нормализации стула в течение 2–3 дней после окончания лечения, нормализации копрограммы и отрицательных результатах посевов кала. При острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии (при отрицательных результатах посева стула) бактериологического исследования для подтверждения выздоровления не потребуется. В случае кишечной инфекции, подтвержденной высевом из кала возбудителя, разрешение для посещения детского учреждения врач даст только при условии полного выздоровления и отрицательных результатов посева кала.