Здоровье вашего ребенка. Книга для разумных родителей.
Глава 9.
Нарушения мочеиспускания.
Питая к простоте вражду,
Подвергнув каждый шаг учету,
Мы даже малую нужду
Справляем по большому счету.
Мы уже обсудили высокую заболеваемость детей простудами (см. гл. 3). Но заболевания органов мочевыделения по распространенности занимают «почетное» второе место, то есть встречаются не намного реже. Однако зачастую они проявляются не столь очевидно, как ОРЗ, но могут быть своевременно заподозрены, если вы заметите у ребенка нарушения мочевыделения. Расстройства мочеиспускания у детей могут выражаться в учащении или урежении мочеиспусканий, в неудержании мочи в дневное или в ночное время, в болезненности при мочеиспускании.
Частота мочеиспусканий, количество мочи, выделяемой за одно мочеиспускание и в течение суток, а также концентрация мочи у детей изменяются с возрастом (табл. 16).
Таблица 16.
Возрастные показатели мочевыделительной системы у детей.
[Н. П. Шабалов, 2010].
Учащение мочеиспускания.
Ритм мочеиспускания у детей сам по себе довольно лабилен. Он зависит и от температуры окружающего воздуха, и от пищевого рациона, и от питьевой нагрузки. Но ритм мочеиспусканий меняется и при заболеваниях ребенка. В этом случае на наличие заболевания указывают сопутствующие признаки.
Одной из самых распространенных причин учащения мочеиспускания у детей является воспаление собирательной системы почек (пиелонефрит) и мочевыводящего тракта (инфекция мочевыводящих путей), вызываемое преимущественно кишечными бактериями.
Можно привести такой пример. У мальчика 5 лет внезапно поднялась температура тела и ухудшилось общее самочувствие. Участковый педиатр предположил, что начинается ОРЗ и назначил арбидол. На следующий день у мальчика участились мочеиспускания, что родители для себя объяснили тем, что ребенок часто пьет. Катаральные явления отсутствовали, но ребенок стал вставать для мочеиспусканий ночью. Температура тела держалась на высоких цифрах, отмечен эпизод ночного недержания мочи. На 5-й день заболевания был сделан анализ мочи, в котором обнаружили большое количество (25–30 в поле зрения) лейкоцитов. В анализе крови выявлено увеличение числа лейкоцитов и ускорение СОЭ (32 мм в час). Врач установил диагноз «Острый пиелонефрит». Была назначена антибактериальная терапия. Через 2 дня снизилась температура тела, через 1 неделю нормализовались анализы мочи. Но лечение продолжали еще 3 недели.
Описанный случай можно назвать классическим, там не возникло никаких диагностических трудностей. Нередко заболевание протекает без явных нарушений мочеотделения и проявляется немотивированным повышением температуры тела. Одновременно могут появиться боли в нижней части живота (при воспалении мочевого пузыря) или в пояснице (при пиелонефрите). При появлении таких симптомов необходимо уложить ребенка в постель, обеспечить достаточное питье, из питания исключить острые и соленые блюда, при высокой температуре тела дать жаропонижающее (парацетамол, нурофен) и вызвать врача. Диагноз подтверждает анализ мочи (общий анализ и посев мочи на микрофлору).
Необъяснимый подъем температуры тела ребенка, а также появление расстройства мочеиспускания – обязательный повод сдать общий анализ мочи.
Мочу для анализа предпочтительно собирать утром из средней порции струи, предварительно тщательно подмыв ребенка. Мочу на посев собирают в специальную простерилизованную посуду либо в специальный контейнер. Посев мочи не только позволяет установить возбудителя заболевания, но и дает возможность определить его чувствительность к лекарствам. Уточнению уровня поражения органов мочевыделения может помочь УЗИ почек и мочевого пузыря. Необходимо, чтобы перед УЗИ ребенок не мочился, при наполненном мочевом пузыре информативность методики повышается.
Длительность и состав терапии у ребенка врач определяет индивидуально. При инфекции мочевыводящих путей назначают 1—2-недельный курс уросептика (нитроксолин, грамурин, фурамаг) с последующей фитотерапией (канефрон). У детей старше 5 лет может быть использован препарат однократного приема монурал. При пиелонефрите в течение лихорадочного периода соблюдают постельный режим. Из диеты исключают острые блюда, жареное, целесообразно питье щелочных минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Арзни и др.). Обычно проводят 10-дневный курс антибиотика (амоксиклав, зиннат, цедакс). По согласованию с врачом применяют уросептики – антибактериальные средства, концентрирующиеся в моче (фурадонин, фурагин, солафур, фурамаг, невиграмон или неграм, 5-НОК, нитроксолин, никодин или грамурин). После антибактериальной терапии рекомендуют 2–3-недельный курс фитотерапии – хвощ полевой, лист березы, смородины, брусники, почечный чай, золотарник канадский, толокнянка, спорыш либо сборы трав:
1) зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;
2) зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;
3) зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник;
4) ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий горец, алтей лекарственный.
Растения смешивают в равных количествах, заливают 1 столовую ложку сбора 0,5 л кипятка и настаивают полчаса. Настой дают пить по 100–150 мл в сутки.
В случае повторных обострений инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрита для выяснения причин хронизации заболевания потребуется углубление обследования. Наиболее распространенными причинами хронического течения являются: заброс мочи из мочевого пузыря в почки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс); аномалии строения мочевых путей с затруднением тока мочи; повышенное выделение с мочой солей (оксалатурия, уратурия).
Определяют количество и состав мочи, собранной в течение суток. Выполняют цистографию – рентгеновское исследование мочевого пузыря после введения через мочевой катетер контрастного вещества; урографию – рентгенологическое исследование строения и функции почек после внутривенного введения контрастного вещества; изотопную ренографию – исследование выведения почками внутривенно введенного радиоактивного изотопа. При лечении используют те же средства, но более длительными курсами. В некоторых случаях (например, при сужении мочеточника, при некоторых рефлюксах) необходимо хирургическое вмешательство.
Частое мочеиспускание у ребенка может быть следствием некоторых заболеваний, сопровождающихся увеличением образования мочи. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет – нарушение углеводного обмена в связи с недостаточностью гормона инсулина (I тип) либо в связи со снижением чувствительности к тему тканей (II тип). При сахарном диабете учащение мочеиспускания развивается уже в той стадии заболевания, когда значительно повышен сахар крови и организм, пытаясь снизить его содержание, начинает выводить сахар с мочой (у здорового ребенка сахар в моче всегда отсутствует). Этому предшествует появление слабости, ухудшение аппетита, возможно появление гнойничковых элементов на коже, иногда появление запаха ацетона изо рта. Количество мочи увеличивается, у ребенка появляется жажда, имеющая в этом случае компенсаторный характер. Наличие сахара в анализе мочи является серьезным поводом срочно обратиться к эндокринологу.
Очень высокая частота обильных мочеиспусканий типична для несахарного диабета – заболевания, при котором недостаточна активность гормона, стимулирующего способность почек концентрировать мочу. Это может быть врожденным дефектом синтеза антидиуретического гормона либо результатом травмы или опухоли гипофиза. Характерно резкое увеличение объема выделяемой мочи и выпиваемой жидкости. За сутки ребенок выделяет с мочой и выпивает по 4–5 и более литров. Попытка ограничить питье безнадежна, приводит к быстрому обезвоживанию ребенка и резкому ухудшению его самочувствия.
Вам необходимо учесть суточное количество выпиваемой ребенком в течение суток жидкости. Кроме того, нужно определить суточное количество мочи (с утра до утра) и зафиксировать ритм и частоту мочевыделения, а также сделать общий анализ мочи. В общем анализе мочи при несахарном диабете относительная плотность приближается к плотности дистиллированной воды – 1,001–1,002, не изменяется в течение суток и в ответ на специальные концентрационные пробы. Требуется консультация нефролога, эндокринолога и в случае подтверждения диагноза назначение ребенку препаратов антидиуретического гормона.
В некоторых случаях учащенное мочеиспускание у ребенка является следствием невроза, проявляющегося повышенной жаждой (психогенная полидипсия). Ребенок может выпивать в день до нескольких литров жидкости. Соответственно, у него повышается мочеотделение и снижается плотность мочи. Для установления такого диагноза очень важно, если вам удастся заметить, что во время каких-нибудь отвлекающих занятий ребенок может долго не пить, у него урежается мочеотделение и при этом концентрация мочи повышается. Существуют и более конкретные методики диагностики: сопоставление осмолярности крови и мочи, проба с антидиуретическим гормоном, магнитно-резонансная томография мозга и пр. Ребенка следует проконсультировать у нефролога, эндокринолога и показать психоневрологу.
Урежение и уменьшение мочеотделения.
Почки в организме выполняют множество функций, основная из которых очистительная – выведение из организма шлаков.
Уменьшение мочеотделения любого происхождения приводит к задержке шлаков в организме. Наиболее демонстративным признаком уменьшения мочеотделения является более редкое мочеиспускание. Но нередко бывает так, что при урежении мочеиспускания у ребенка просто увеличился объем каждого мочеиспускания. Это тоже отклонение, но в целом мочевыделение в таком случае все же не нарушено. А это, как говорят в Одессе, «. .две большие разницы». Поэтому если вы заметили, что ваш ребенок стал редко мочиться, следующим вашим диагностическим шагом должно стать выяснение количества выделяемой им мочи в течение суток.
Урежение мочеиспускания у детей нередко возникает при ограничении питья в жаркую погоду. Моча при этом приобретает насыщенно желтый цвет и резкий запах. Следует увеличить количество выпиваемой ребенком жидкости. То же самое следует сделать, если у ребенка повышена температура тела, иначе образование мочи уменьшится.
Наиболее часто внезапное уменьшение мочеотделения (урежение и уменьшение суточного количества мочи) возникает у детей при обезвоживании, например на фоне острых расстройств пищеварения (см. гл. 7). Естественно, в таком случае у ребенка имеются жидкий стул и рвота, которые объясняют и обезвоживание, и уменьшение выделения мочи. Для восстановления мочевыделения в этом случае достаточно компенсировать дефицит жидкости в организме.
У мальчиков причиной нарушения ритма мочеиспускания может быть сужение отверстия крайней плоти полового члена (фимоз) либо воспаление головки полового члена (баланопостит – см. с. 332). Ребенку при мочеиспускании приходится сильно напрягаться, тем не менее моча вытекает либо тонкой струйкой, либо каплями. Эти нарушения вы сможете заподозрить при осмотре гениталий мальчика и при наблюдении за его мочеиспусканием.
Затрудненное мочеиспускание нужно отличать от сниженного образования мочи (например, при гломерулонефрите, см. далее). При затруднении мочевыделения ребенок не может помочиться, несмотря на частые мучительные позывы, а при сниженном мочеобразовании мочевой пузырь не заполнен, и позывов нет. При затрудненном мочеиспускании можно приложить грелку к области мочевого пузыря или усадить ребенка в теплую ванну, и обязательно обратиться к урологу, так как повышенное давление в мочевых путях очень вредно для почек.
Если у ребенка наряду с уменьшением мочеотделения моча стала мутной или приобрела красноватый оттенок (цвет «мясных помоев»), появилась одутловатость лица, а к вечеру – пастозность голеней (отеки), можно предполагать, что у ребенка острое воспаление почек (острый гломерулонефрит). У ребенка ухудшается самочувствие, появляется вялость, тошнота, снижается аппетит, ребенок бледнеет. Нередко повышается артериальное давление. В анализах мочи увеличивается число эритроцитов (более 5 в поле зрения) и появляется белок (более 0,033 г/л). Обычно началу болезни за 1–3 недели предшествует инфекция в виде ангины, скарлатины, гнойничковых поражений кожи. В настоящее время у детей нередко отмечают мало-симптомное течение болезни, когда заболевание проявляется только изменениями в анализах мочи. Поэтому после ангины и скарлатины всегда исследуют мочу.
До осмотра ребенка врачом очень важно учитывать количество выделяемой им мочи и выпиваемой ребенком жидкости. Ребенка следует уложить в постель, на область поясницы – сухое тепло (шарф, пояс). Из рациона полностью исключают соль (это важно!) и ограничивают питье до объема, немного превышающего количество выделенной вчера мочи. Ограничивают блюда, богатые животным белком (мясо, творог, рыбу). Рекомендуют фрукты, рисовые или рисово-картофельные блюда, овощи (морковь, капуста, тыква и др.), ягоды (брусника, клюква, черника, ежевика и др.), каши, сахар, мармелад, зефир, растительное масло, бессолевый хлеб, варенье. Такая диета будет способствовать скорейшему улучшению функции почек. Более детальное обследование и лечение проводят в больнице. Около 90–95 % детей после острого гломерулонефрита выздоравливают, у части больных заболевание переходит в хроническую форму.
Уменьшение мочеотделения также характерно в острой фазе нефротического синдрома, основными проявлениями которого считают появление у ребенка массивных отеков. Заболевание чаще развивается постепенно. Сначала появляется отечность век, лица, поясничной области, в дальнейшем возможен распространенный отек подкожной клетчатки, половых органов. Кожа становится бледной («перламутровой»), сухой. Может наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже появляются трещины, из которых сочится тканевая жидкость. Ребенок вялый, плохо ест, развивается одышка, сердцебиение.
Необходимо исследование общего анализа мочи (характерно значительное повышение количества белка) и определение белка в моче, выделенной ребенком в течение суток (повышается до 2–3 г/сутки и более). Больному требуется строгий постельный режим. Диета бессолевая с ограничением жидкости, животных жиров, исключением приправ, острых блюд. Терапия должна проводиться в стационаре. Основу лечения составляет длительный прием (3–6 месяцев) преднизолона. При рациональной терапии полностью выздоравливают 90–95 % больных детей.
Нейрогенный мочевой пузырь.
Наиболее распространенной формой нарушения ритма мочеиспускания является нейрогенный мочевой пузырь – нарушение сократительных функций мочевого пузыря, развившееся вследствие повреждения его нервной регуляции. В зависимости от варианта нейрогенного мочевого пузыря (табл. 17.) характерно учащение либо урежение мочеиспускания, усиление либо ослабление позывов к мочеиспусканию, иногда недержание мочи.
Таблица 17.
Признаки различных форм нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.
[А. В. Папаян, Д. В. Марушкин].
НМП* – нейрогенный мочевой пузырь.
Вот типичный пример. Мама девочки 8 лет заметила, что ребенок часто бегает в туалет. Оказалось, что девочка вынуждена отпрашиваться в туалет практически во время каждого урока. Мочилась она небольшими порциями. Мочеиспускания были безболезненными. При этом девочка была совсем не в состоянии терпеть и иногда, не добежав до туалета, слегка подмачивала трусики. За ночь девочка также 1–2 раза была вынуждена ходить в туалет. Обеспокоенные родители обратились для обследования ребенка. В анализах мочи и крови отклонений не было выявлено. При УЗИ установлено, что позыв на мочеиспускание у девочки возникает преждевременно при очень небольшом (40 мл) наполнении мочевого пузыря. Тем самым убедились в гиперрефлекторном состоянии пузыря. После назначения лечения ритм мочеиспускания восстановился на 3-й день, но лечение продолжили еще 2 недели.
Другой жизненный пример. Мама 7-летней девочки обратила внимание на то, что ребенок, проснувшись утром, не посещает туалет. При более тщательном наблюдении за девочкой выяснилось, что обычно первый раз в день она мочится только после школы. А всего за сутки у нее было не более 3–4 мочеиспусканий с большими интервалами, во время которых девочка не испытывает никаких позывов. Отсутствовали и непроизвольные мочеиспускания. При обследовании анализы крови и мочи у нее были нормальными. При УЗИ мочевого пузыря выяснилось, что позыв на мочеиспускание у девочки появляется только при переполненном (340 мл) мочевом пузыре, а во время мочеиспускания пузырь сокращается недостаточно активно. Установлен диагноз «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипорефлекторного типа».
Для определения вида нарушения чрезвычайно ценными могут быть ваши наблюдения за частотой (табл. 16) и за способностью ребенка сдерживать позывы на мочеиспускание, за объемом мочи при отдельных мочеиспусканиях и за характером самого мочеиспускания.
Диагноз может быть уточнен при УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Иногда для выяснения причин заболевания требуется также рентгенологическое исследование позвоночника и консультация невропатолога.
Лечение разных видов проводят препаратами прямо противоположного действия. При гипорефлекторной форме необходим принудительный ритм мочеиспусканий каждые 2–3 часа, витамины В1, В2, В6, физиотерапевтическая электростимуляция мочевого пузыря. Помогают препараты стимулирующего действия: холиномиметики (ацеклидин), антихолинэстеразные (прозерин), нейротрофики (пантогам или пирацетам). При гиперрефлекторной – прогревающие процедуры на область мочевого пузыря, холинолитики (белладонна), дриптан, де-трузитол, свечи с индометацином в прямую кишку. Ошибка в диагнозе может привести к прогрессированию симптомов заболевания. Обследование и лечение осуществляют под контролем нефролога.
Недержание мочи.
Эпизодическое недержание мочи во сне (энурез) встречается у детей довольно часто (у 10–28 % детей), причем у мальчиков в 4 раза чаще, чем у девочек. Формирование навыка удержания мочи во время сна у большинства детей происходит к 2–3 годам, но у 10 % здоровых детей задерживается до 5-летнего возраста.
Пытаясь разобраться в причинах энуреза, прежде всего следует подумать, нет ли у ребенка заболеваний мочевыделительной системы? Недержание мочи может возникнуть во время острой стадии воспалительных заболеваний (цистита, пиелонефрита, гломерулонефрита, нефротического синдрома), подтвердить которые смогут изменения в анализе мочи. Недержание мочи характерно для уже упомянутых заболеваний (несахарный диабет, некомпенсированный сахарный диабет, психогенная полидипсия), протекающих со значительным увеличением мочеобразования.
Энурез возможен при нарушении регуляции мочевого пузыря в случае некоторых заболеваний головного и спинного мозга (последствия травм, интоксикаций, инфекций), а также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (см. с. 325). Поэтому целесообразна консультация невропатолога. Могут иметь значение особенности строения позвоночника ребенка (выраженные искривления, спинно-мозговая грыжа), при наличии которых потребуется участие в лечении ортопеда.
Невротический энурез.
Наиболее частой причиной энуреза у детей является невроз – функциональное расстройство нервной системы ребенка. Может быть, вы заметили, что ваш ребенок писает в постель после эмоциональных перегрузок (после посещения цирка, после дня рождения, после родительской взбучки) или после физического переутомления. Появление у ребенка недержания мочи даже после повышенных нагрузок свидетельствует о ненадежности его механизмов регуляции мочеиспускания. Ведь, к примеру, в цирк ходил весь класс, а слишком впечатлительным оказался и ночью описался только ваш ребенок. Правда, у соседского мальчика заболел живот – у него в организме другое «слабое звено», и эмоциональная перегрузка у него привела к спазму мускулатуры кишечника. У каждого свои проблемы.
Частым поводом для развития энуреза становится появление в семье нового малыша. Старшего ребенка, который до того был центром внимания всей семьи, неожиданно отодвигают на второй план. Он стремится вернуть к себе внимание взрослых, вернуть те времена, когда он был маленьким. Одним из подсознательных средств достижения этого становится мокрая постель. Очень важно, чтобы ребенок, несмотря ни на какие обстоятельства, постоянно чувствовал родительскую любовь и свою необходимость. Дефицит внимания является одной из причин высокой частоты энуреза у воспитанников детских домов и интернатов.
Нередко энурез формируется у детей в семье, где родители часто ссорятся. Но ссоры угасают, когда папа и мама вместе обеспокоены появлением у ребенка ночного недержания мочи. После следующей ссоры эпизод энуреза у ребенка бессознательно повторяется. Причиной невротизации и развития энуреза у ребенка нередко служит неоднозначная требовательность к нему членов семьи. Строгая, властная мама, подавляющая ребенка своей энергией, и мягкая, готовая на все для внука бабушка. Мальчик не в силах сопротивляться напору мамы активно, и он неосознанно сопротивляется пассивно – мочится в постель по ночам.
Выявление и устранение причин невротизации ребенка – один из основных залогов его успешного лечения.
Никогда нельзя ругать ребенка за подмоченную постель (это важно!), напротив, следует поддерживать в нем уверенность, что энурез вот-вот пройдет.
Многие родители, спасая сухую постель, стараются поднять ребенка в туалет ночью. Поднять, но не разбудить. Этого делать нельзя! Этим у ребенка закрепляется рефлекс мочеиспускания во время сна, то есть получается эффект, прямо противоположный желаемому. В крайнем случае (хотя и это нежелательно) ребенка можно ночью разбудить для мочеиспускания, чтобы оно в его подсознании не увязывалось с фазами сна. Гораздо более важно проанализировать круг проблем вашего ребенка, взаимоотношения его в семье и детском коллективе, постараться выявить и устранить конфликтные ситуации. В этом вам может помочь опытный психотерапевт.
В качестве временной помощи ребенку можно применить специальную диету, предложенную Николаем Ивановичем Красногорским, направленную на снижение образования мочи в ночное время. До 17 часов ребенок пьет, сколько ему хочется. В 18 часов ребенку дают сухой бессолевой ужин (поджаренные макароны, каша, котлеты, яйца, подсушенный белый хлеб). Жидкость и содержащие ее продукты (овощи, фрукты) полностью исключают. Перед сном ребенок обязательно должен опорожнить мочевой пузырь. Уже в постели ребенку дают съесть соленый жирный бутерброд (хлеб с маслом и селедкой или с соленым сыром).
Смысл такой диеты состоит в том, что соль, постепенно всасываясь в кишечнике, замедляет выделение мочи, а жир, способствуя замедленному всасыванию соли, продлевает ее влияние на выделение мочи. При правильном проведении такой диеты мочевой пузырь ребенка остается пустым всю ночь. За 2–3 недели суточный биоритм выделения мочи нормализуется. Но в случае сохранения психотравмирующей ситуации после отмены диеты энурез может возобновиться.
Очень большое значение имеет психотерапия. Нужно, чтобы ребенок поверил, что он сможет преодолеть свои проблемы. Однако единого, пригодного для всех случаев энуреза метода лечения нет. Энурез – нарушение, механизмы возникновения которого могут быть различными. Соответственно, и лечение должно быть строго индивидуальным. Поэтому, прежде всего, необходимо обследование ребенка педиатром, психоневрологом.
При неврозе требуется устранение причины невротизации, иногда применяют внушение. В случаях, когда у ребенка задерживается формирования рефлекторного удержания мочи во сне – используют акупунктуру, электростимуляцию. У детей с повышенной возбудимостью и гиперрефлекторным мочевым пузырем целесообразно использование успокаивающих препаратов (валериана, пустырник, бром), средств, корригирующих глубину сна (мелипрамин), и препаратов нормализующих чувствительность мышц мочевого пузыря (дриптан, детрузитол). Также используют дополнительное назначение перед сном препаратов, уменьшающих образование мочи (адиуретин, минирин). При вторичном энурезе, возникшем на фоне какого-то заболевания (цистит, пиелонефрит, сахарный диабет, энцефалопатия и др.), в первую очередь проводят лечение этого заболевания.
В каждом случае выбор методов лечения является индивидуальным, но во всех случаях необходимы терпение и последовательность.
Неудержание мочи.
Если у ребенка моча подтекает не только в период сна, но и во время бодрствования без позывов на мочеиспускание, речь идет о неудержании мочи. Неудержание может быть обусловлено аномалиями развития мочевого пузыря, нарушением функции мышечного жома, нарушениями позвоночника и нервной регуляции.
В этом случае у ребенка постоянно мокрое белье, раздражение кожи промежности, бедер. От ребенка исходит специфический запах, его сторонятся сверстники. Безусловно, все это отражается и на психике ребенка. Он становится раздражительным, нелюдимым. Кардинальное лечение зависит от причины расстройства и находится в компетенции невропатолога или уролога.
За ребенком необходим особый уход. Приходится использовать подгузники либо часто менять постельное и нательное белье. В течение дня нужно несколько раз проводить туалет половых органов, кожи бедер, промежности, ягодиц. Для предупреждения опрелостей и гнойничковых поражений кожи промежности ребенка после туалета один раз в день ее обрабатывают раствором фурациллина (1: 5000) или нашатырного спирта (10 мл на 2 л теплой воды). Затем кожу, не растирая, просушивают полотенцем и промазывают вазелиновым или оливковым маслом.
С целью тренировки мышц мочеиспускательного канала ребенку рекомендуют мочиться «прерывистой струей», разработаны методики компьютерного тренинга (биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь). В некоторых случаях требуется хирургическая помощь.
Болезненное мочеиспускание.
Боль при мочеиспускании наиболее часто указывает на воспаление нижних отделов мочевыводящих путей. Она характерна для воспаления мочевого пузыря (цистита). При этом также характерны нарушения ритма мочеотделения, возможно повышение температуры, изменения в анализах мочи – увеличение количества лейкоцитов и появление бактерий. Лечение чаще проводят на дому. Основу лечения составляют антибактериальные препараты, фитотерапия (см. с. 320).
У мальчиков боль при мочеиспускании может быть связана с воспалением крайней плоти полового члена (баланопоститом). Наряду с затрудненным мочеотделением характерны покраснение кожи и отек вокруг отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена. Ребенку следует делать теплые (36 °C) сидячие ванны на 30 минут, ванночки для полового члена (опустить в баночку) с отваром ромашки. Хорошо помогает смазывание крайней плоти кремом пимафуцин. Если в течение 1–2 дней отек и покраснение не уменьшатся, обязательно обратитесь к врачу.
У девочек болезненность при мочеиспускании может быть связана с воспалением слизистой оболочки влагалища (вульвитом). При этом в области промежности у девочки можно обнаружить покраснение, а из влагалища заметить белесоватые выделения. Нередко первым симптомом заболевания могут быть испачканные трусики и зуд в области промежности. Используют сидячие ванны с отваром ромашки, спринцевание раствором тантум роза. Поскольку воспаление может быть вызвано разными возбудителями (грибами вида Кандида, хламидиями, кишечной палочкой и пр.), вопрос о целенаправленном лечении может быть решен после консультации гинеколога и исследования мазков из влагалища.
* * * Расстройство мочеиспускания является лишь «вершиной айсберга», лишь одним из симптомов заболеваний мочевыделительной системы. Нередко заболевания органов мочевыделения протекают без ярких проявлений, и установить диагноз опасного прогрессирующего заболевания возможно лишь на основании лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее доступный из них – анализ мочи.
Анализ мочи следует выполнять при любом неясном заболевании: при немотивированном повышении температуры тела, при появлении необъяснимой утомляемости и тем более при расстройстве мочеиспускания.
Мы уже обсудили высокую заболеваемость детей простудами (см. гл. 3). Но заболевания органов мочевыделения по распространенности занимают «почетное» второе место, то есть встречаются не намного реже. Однако зачастую они проявляются не столь очевидно, как ОРЗ, но могут быть своевременно заподозрены, если вы заметите у ребенка нарушения мочевыделения. Расстройства мочеиспускания у детей могут выражаться в учащении или урежении мочеиспусканий, в неудержании мочи в дневное или в ночное время, в болезненности при мочеиспускании.
Частота мочеиспусканий, количество мочи, выделяемой за одно мочеиспускание и в течение суток, а также концентрация мочи у детей изменяются с возрастом (табл. 16).
Таблица 16.
Возрастные показатели мочевыделительной системы у детей.
[Н. П. Шабалов, 2010].
Учащение мочеиспускания.
Ритм мочеиспускания у детей сам по себе довольно лабилен. Он зависит и от температуры окружающего воздуха, и от пищевого рациона, и от питьевой нагрузки. Но ритм мочеиспусканий меняется и при заболеваниях ребенка. В этом случае на наличие заболевания указывают сопутствующие признаки.
Одной из самых распространенных причин учащения мочеиспускания у детей является воспаление собирательной системы почек (пиелонефрит) и мочевыводящего тракта (инфекция мочевыводящих путей), вызываемое преимущественно кишечными бактериями.
Можно привести такой пример. У мальчика 5 лет внезапно поднялась температура тела и ухудшилось общее самочувствие. Участковый педиатр предположил, что начинается ОРЗ и назначил арбидол. На следующий день у мальчика участились мочеиспускания, что родители для себя объяснили тем, что ребенок часто пьет. Катаральные явления отсутствовали, но ребенок стал вставать для мочеиспусканий ночью. Температура тела держалась на высоких цифрах, отмечен эпизод ночного недержания мочи. На 5-й день заболевания был сделан анализ мочи, в котором обнаружили большое количество (25–30 в поле зрения) лейкоцитов. В анализе крови выявлено увеличение числа лейкоцитов и ускорение СОЭ (32 мм в час). Врач установил диагноз «Острый пиелонефрит». Была назначена антибактериальная терапия. Через 2 дня снизилась температура тела, через 1 неделю нормализовались анализы мочи. Но лечение продолжали еще 3 недели.
Описанный случай можно назвать классическим, там не возникло никаких диагностических трудностей. Нередко заболевание протекает без явных нарушений мочеотделения и проявляется немотивированным повышением температуры тела. Одновременно могут появиться боли в нижней части живота (при воспалении мочевого пузыря) или в пояснице (при пиелонефрите). При появлении таких симптомов необходимо уложить ребенка в постель, обеспечить достаточное питье, из питания исключить острые и соленые блюда, при высокой температуре тела дать жаропонижающее (парацетамол, нурофен) и вызвать врача. Диагноз подтверждает анализ мочи (общий анализ и посев мочи на микрофлору).
Необъяснимый подъем температуры тела ребенка, а также появление расстройства мочеиспускания – обязательный повод сдать общий анализ мочи.
Мочу для анализа предпочтительно собирать утром из средней порции струи, предварительно тщательно подмыв ребенка. Мочу на посев собирают в специальную простерилизованную посуду либо в специальный контейнер. Посев мочи не только позволяет установить возбудителя заболевания, но и дает возможность определить его чувствительность к лекарствам. Уточнению уровня поражения органов мочевыделения может помочь УЗИ почек и мочевого пузыря. Необходимо, чтобы перед УЗИ ребенок не мочился, при наполненном мочевом пузыре информативность методики повышается.
Длительность и состав терапии у ребенка врач определяет индивидуально. При инфекции мочевыводящих путей назначают 1—2-недельный курс уросептика (нитроксолин, грамурин, фурамаг) с последующей фитотерапией (канефрон). У детей старше 5 лет может быть использован препарат однократного приема монурал. При пиелонефрите в течение лихорадочного периода соблюдают постельный режим. Из диеты исключают острые блюда, жареное, целесообразно питье щелочных минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Арзни и др.). Обычно проводят 10-дневный курс антибиотика (амоксиклав, зиннат, цедакс). По согласованию с врачом применяют уросептики – антибактериальные средства, концентрирующиеся в моче (фурадонин, фурагин, солафур, фурамаг, невиграмон или неграм, 5-НОК, нитроксолин, никодин или грамурин). После антибактериальной терапии рекомендуют 2–3-недельный курс фитотерапии – хвощ полевой, лист березы, смородины, брусники, почечный чай, золотарник канадский, толокнянка, спорыш либо сборы трав:
1) зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;
2) зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;
3) зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник;
4) ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий горец, алтей лекарственный.
Растения смешивают в равных количествах, заливают 1 столовую ложку сбора 0,5 л кипятка и настаивают полчаса. Настой дают пить по 100–150 мл в сутки.
В случае повторных обострений инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрита для выяснения причин хронизации заболевания потребуется углубление обследования. Наиболее распространенными причинами хронического течения являются: заброс мочи из мочевого пузыря в почки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс); аномалии строения мочевых путей с затруднением тока мочи; повышенное выделение с мочой солей (оксалатурия, уратурия).
Определяют количество и состав мочи, собранной в течение суток. Выполняют цистографию – рентгеновское исследование мочевого пузыря после введения через мочевой катетер контрастного вещества; урографию – рентгенологическое исследование строения и функции почек после внутривенного введения контрастного вещества; изотопную ренографию – исследование выведения почками внутривенно введенного радиоактивного изотопа. При лечении используют те же средства, но более длительными курсами. В некоторых случаях (например, при сужении мочеточника, при некоторых рефлюксах) необходимо хирургическое вмешательство.
Частое мочеиспускание у ребенка может быть следствием некоторых заболеваний, сопровождающихся увеличением образования мочи. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет – нарушение углеводного обмена в связи с недостаточностью гормона инсулина (I тип) либо в связи со снижением чувствительности к тему тканей (II тип). При сахарном диабете учащение мочеиспускания развивается уже в той стадии заболевания, когда значительно повышен сахар крови и организм, пытаясь снизить его содержание, начинает выводить сахар с мочой (у здорового ребенка сахар в моче всегда отсутствует). Этому предшествует появление слабости, ухудшение аппетита, возможно появление гнойничковых элементов на коже, иногда появление запаха ацетона изо рта. Количество мочи увеличивается, у ребенка появляется жажда, имеющая в этом случае компенсаторный характер. Наличие сахара в анализе мочи является серьезным поводом срочно обратиться к эндокринологу.
Очень высокая частота обильных мочеиспусканий типична для несахарного диабета – заболевания, при котором недостаточна активность гормона, стимулирующего способность почек концентрировать мочу. Это может быть врожденным дефектом синтеза антидиуретического гормона либо результатом травмы или опухоли гипофиза. Характерно резкое увеличение объема выделяемой мочи и выпиваемой жидкости. За сутки ребенок выделяет с мочой и выпивает по 4–5 и более литров. Попытка ограничить питье безнадежна, приводит к быстрому обезвоживанию ребенка и резкому ухудшению его самочувствия.
Вам необходимо учесть суточное количество выпиваемой ребенком в течение суток жидкости. Кроме того, нужно определить суточное количество мочи (с утра до утра) и зафиксировать ритм и частоту мочевыделения, а также сделать общий анализ мочи. В общем анализе мочи при несахарном диабете относительная плотность приближается к плотности дистиллированной воды – 1,001–1,002, не изменяется в течение суток и в ответ на специальные концентрационные пробы. Требуется консультация нефролога, эндокринолога и в случае подтверждения диагноза назначение ребенку препаратов антидиуретического гормона.
В некоторых случаях учащенное мочеиспускание у ребенка является следствием невроза, проявляющегося повышенной жаждой (психогенная полидипсия). Ребенок может выпивать в день до нескольких литров жидкости. Соответственно, у него повышается мочеотделение и снижается плотность мочи. Для установления такого диагноза очень важно, если вам удастся заметить, что во время каких-нибудь отвлекающих занятий ребенок может долго не пить, у него урежается мочеотделение и при этом концентрация мочи повышается. Существуют и более конкретные методики диагностики: сопоставление осмолярности крови и мочи, проба с антидиуретическим гормоном, магнитно-резонансная томография мозга и пр. Ребенка следует проконсультировать у нефролога, эндокринолога и показать психоневрологу.
Урежение и уменьшение мочеотделения.
Почки в организме выполняют множество функций, основная из которых очистительная – выведение из организма шлаков.
Уменьшение мочеотделения любого происхождения приводит к задержке шлаков в организме. Наиболее демонстративным признаком уменьшения мочеотделения является более редкое мочеиспускание. Но нередко бывает так, что при урежении мочеиспускания у ребенка просто увеличился объем каждого мочеиспускания. Это тоже отклонение, но в целом мочевыделение в таком случае все же не нарушено. А это, как говорят в Одессе, «. .две большие разницы». Поэтому если вы заметили, что ваш ребенок стал редко мочиться, следующим вашим диагностическим шагом должно стать выяснение количества выделяемой им мочи в течение суток.
Урежение мочеиспускания у детей нередко возникает при ограничении питья в жаркую погоду. Моча при этом приобретает насыщенно желтый цвет и резкий запах. Следует увеличить количество выпиваемой ребенком жидкости. То же самое следует сделать, если у ребенка повышена температура тела, иначе образование мочи уменьшится.
Наиболее часто внезапное уменьшение мочеотделения (урежение и уменьшение суточного количества мочи) возникает у детей при обезвоживании, например на фоне острых расстройств пищеварения (см. гл. 7). Естественно, в таком случае у ребенка имеются жидкий стул и рвота, которые объясняют и обезвоживание, и уменьшение выделения мочи. Для восстановления мочевыделения в этом случае достаточно компенсировать дефицит жидкости в организме.
У мальчиков причиной нарушения ритма мочеиспускания может быть сужение отверстия крайней плоти полового члена (фимоз) либо воспаление головки полового члена (баланопостит – см. с. 332). Ребенку при мочеиспускании приходится сильно напрягаться, тем не менее моча вытекает либо тонкой струйкой, либо каплями. Эти нарушения вы сможете заподозрить при осмотре гениталий мальчика и при наблюдении за его мочеиспусканием.
Затрудненное мочеиспускание нужно отличать от сниженного образования мочи (например, при гломерулонефрите, см. далее). При затруднении мочевыделения ребенок не может помочиться, несмотря на частые мучительные позывы, а при сниженном мочеобразовании мочевой пузырь не заполнен, и позывов нет. При затрудненном мочеиспускании можно приложить грелку к области мочевого пузыря или усадить ребенка в теплую ванну, и обязательно обратиться к урологу, так как повышенное давление в мочевых путях очень вредно для почек.
Если у ребенка наряду с уменьшением мочеотделения моча стала мутной или приобрела красноватый оттенок (цвет «мясных помоев»), появилась одутловатость лица, а к вечеру – пастозность голеней (отеки), можно предполагать, что у ребенка острое воспаление почек (острый гломерулонефрит). У ребенка ухудшается самочувствие, появляется вялость, тошнота, снижается аппетит, ребенок бледнеет. Нередко повышается артериальное давление. В анализах мочи увеличивается число эритроцитов (более 5 в поле зрения) и появляется белок (более 0,033 г/л). Обычно началу болезни за 1–3 недели предшествует инфекция в виде ангины, скарлатины, гнойничковых поражений кожи. В настоящее время у детей нередко отмечают мало-симптомное течение болезни, когда заболевание проявляется только изменениями в анализах мочи. Поэтому после ангины и скарлатины всегда исследуют мочу.
До осмотра ребенка врачом очень важно учитывать количество выделяемой им мочи и выпиваемой ребенком жидкости. Ребенка следует уложить в постель, на область поясницы – сухое тепло (шарф, пояс). Из рациона полностью исключают соль (это важно!) и ограничивают питье до объема, немного превышающего количество выделенной вчера мочи. Ограничивают блюда, богатые животным белком (мясо, творог, рыбу). Рекомендуют фрукты, рисовые или рисово-картофельные блюда, овощи (морковь, капуста, тыква и др.), ягоды (брусника, клюква, черника, ежевика и др.), каши, сахар, мармелад, зефир, растительное масло, бессолевый хлеб, варенье. Такая диета будет способствовать скорейшему улучшению функции почек. Более детальное обследование и лечение проводят в больнице. Около 90–95 % детей после острого гломерулонефрита выздоравливают, у части больных заболевание переходит в хроническую форму.
Уменьшение мочеотделения также характерно в острой фазе нефротического синдрома, основными проявлениями которого считают появление у ребенка массивных отеков. Заболевание чаще развивается постепенно. Сначала появляется отечность век, лица, поясничной области, в дальнейшем возможен распространенный отек подкожной клетчатки, половых органов. Кожа становится бледной («перламутровой»), сухой. Может наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже появляются трещины, из которых сочится тканевая жидкость. Ребенок вялый, плохо ест, развивается одышка, сердцебиение.
Необходимо исследование общего анализа мочи (характерно значительное повышение количества белка) и определение белка в моче, выделенной ребенком в течение суток (повышается до 2–3 г/сутки и более). Больному требуется строгий постельный режим. Диета бессолевая с ограничением жидкости, животных жиров, исключением приправ, острых блюд. Терапия должна проводиться в стационаре. Основу лечения составляет длительный прием (3–6 месяцев) преднизолона. При рациональной терапии полностью выздоравливают 90–95 % больных детей.
Нейрогенный мочевой пузырь.
Наиболее распространенной формой нарушения ритма мочеиспускания является нейрогенный мочевой пузырь – нарушение сократительных функций мочевого пузыря, развившееся вследствие повреждения его нервной регуляции. В зависимости от варианта нейрогенного мочевого пузыря (табл. 17.) характерно учащение либо урежение мочеиспускания, усиление либо ослабление позывов к мочеиспусканию, иногда недержание мочи.
Таблица 17.
Признаки различных форм нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.
[А. В. Папаян, Д. В. Марушкин].
НМП* – нейрогенный мочевой пузырь.
Вот типичный пример. Мама девочки 8 лет заметила, что ребенок часто бегает в туалет. Оказалось, что девочка вынуждена отпрашиваться в туалет практически во время каждого урока. Мочилась она небольшими порциями. Мочеиспускания были безболезненными. При этом девочка была совсем не в состоянии терпеть и иногда, не добежав до туалета, слегка подмачивала трусики. За ночь девочка также 1–2 раза была вынуждена ходить в туалет. Обеспокоенные родители обратились для обследования ребенка. В анализах мочи и крови отклонений не было выявлено. При УЗИ установлено, что позыв на мочеиспускание у девочки возникает преждевременно при очень небольшом (40 мл) наполнении мочевого пузыря. Тем самым убедились в гиперрефлекторном состоянии пузыря. После назначения лечения ритм мочеиспускания восстановился на 3-й день, но лечение продолжили еще 2 недели.
Другой жизненный пример. Мама 7-летней девочки обратила внимание на то, что ребенок, проснувшись утром, не посещает туалет. При более тщательном наблюдении за девочкой выяснилось, что обычно первый раз в день она мочится только после школы. А всего за сутки у нее было не более 3–4 мочеиспусканий с большими интервалами, во время которых девочка не испытывает никаких позывов. Отсутствовали и непроизвольные мочеиспускания. При обследовании анализы крови и мочи у нее были нормальными. При УЗИ мочевого пузыря выяснилось, что позыв на мочеиспускание у девочки появляется только при переполненном (340 мл) мочевом пузыре, а во время мочеиспускания пузырь сокращается недостаточно активно. Установлен диагноз «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипорефлекторного типа».
Для определения вида нарушения чрезвычайно ценными могут быть ваши наблюдения за частотой (табл. 16) и за способностью ребенка сдерживать позывы на мочеиспускание, за объемом мочи при отдельных мочеиспусканиях и за характером самого мочеиспускания.
Диагноз может быть уточнен при УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Иногда для выяснения причин заболевания требуется также рентгенологическое исследование позвоночника и консультация невропатолога.
Лечение разных видов проводят препаратами прямо противоположного действия. При гипорефлекторной форме необходим принудительный ритм мочеиспусканий каждые 2–3 часа, витамины В1, В2, В6, физиотерапевтическая электростимуляция мочевого пузыря. Помогают препараты стимулирующего действия: холиномиметики (ацеклидин), антихолинэстеразные (прозерин), нейротрофики (пантогам или пирацетам). При гиперрефлекторной – прогревающие процедуры на область мочевого пузыря, холинолитики (белладонна), дриптан, де-трузитол, свечи с индометацином в прямую кишку. Ошибка в диагнозе может привести к прогрессированию симптомов заболевания. Обследование и лечение осуществляют под контролем нефролога.
Недержание мочи.
Эпизодическое недержание мочи во сне (энурез) встречается у детей довольно часто (у 10–28 % детей), причем у мальчиков в 4 раза чаще, чем у девочек. Формирование навыка удержания мочи во время сна у большинства детей происходит к 2–3 годам, но у 10 % здоровых детей задерживается до 5-летнего возраста.
Пытаясь разобраться в причинах энуреза, прежде всего следует подумать, нет ли у ребенка заболеваний мочевыделительной системы? Недержание мочи может возникнуть во время острой стадии воспалительных заболеваний (цистита, пиелонефрита, гломерулонефрита, нефротического синдрома), подтвердить которые смогут изменения в анализе мочи. Недержание мочи характерно для уже упомянутых заболеваний (несахарный диабет, некомпенсированный сахарный диабет, психогенная полидипсия), протекающих со значительным увеличением мочеобразования.
Энурез возможен при нарушении регуляции мочевого пузыря в случае некоторых заболеваний головного и спинного мозга (последствия травм, интоксикаций, инфекций), а также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (см. с. 325). Поэтому целесообразна консультация невропатолога. Могут иметь значение особенности строения позвоночника ребенка (выраженные искривления, спинно-мозговая грыжа), при наличии которых потребуется участие в лечении ортопеда.
Невротический энурез.
Наиболее частой причиной энуреза у детей является невроз – функциональное расстройство нервной системы ребенка. Может быть, вы заметили, что ваш ребенок писает в постель после эмоциональных перегрузок (после посещения цирка, после дня рождения, после родительской взбучки) или после физического переутомления. Появление у ребенка недержания мочи даже после повышенных нагрузок свидетельствует о ненадежности его механизмов регуляции мочеиспускания. Ведь, к примеру, в цирк ходил весь класс, а слишком впечатлительным оказался и ночью описался только ваш ребенок. Правда, у соседского мальчика заболел живот – у него в организме другое «слабое звено», и эмоциональная перегрузка у него привела к спазму мускулатуры кишечника. У каждого свои проблемы.
Частым поводом для развития энуреза становится появление в семье нового малыша. Старшего ребенка, который до того был центром внимания всей семьи, неожиданно отодвигают на второй план. Он стремится вернуть к себе внимание взрослых, вернуть те времена, когда он был маленьким. Одним из подсознательных средств достижения этого становится мокрая постель. Очень важно, чтобы ребенок, несмотря ни на какие обстоятельства, постоянно чувствовал родительскую любовь и свою необходимость. Дефицит внимания является одной из причин высокой частоты энуреза у воспитанников детских домов и интернатов.
Нередко энурез формируется у детей в семье, где родители часто ссорятся. Но ссоры угасают, когда папа и мама вместе обеспокоены появлением у ребенка ночного недержания мочи. После следующей ссоры эпизод энуреза у ребенка бессознательно повторяется. Причиной невротизации и развития энуреза у ребенка нередко служит неоднозначная требовательность к нему членов семьи. Строгая, властная мама, подавляющая ребенка своей энергией, и мягкая, готовая на все для внука бабушка. Мальчик не в силах сопротивляться напору мамы активно, и он неосознанно сопротивляется пассивно – мочится в постель по ночам.
Выявление и устранение причин невротизации ребенка – один из основных залогов его успешного лечения.
Никогда нельзя ругать ребенка за подмоченную постель (это важно!), напротив, следует поддерживать в нем уверенность, что энурез вот-вот пройдет.
Многие родители, спасая сухую постель, стараются поднять ребенка в туалет ночью. Поднять, но не разбудить. Этого делать нельзя! Этим у ребенка закрепляется рефлекс мочеиспускания во время сна, то есть получается эффект, прямо противоположный желаемому. В крайнем случае (хотя и это нежелательно) ребенка можно ночью разбудить для мочеиспускания, чтобы оно в его подсознании не увязывалось с фазами сна. Гораздо более важно проанализировать круг проблем вашего ребенка, взаимоотношения его в семье и детском коллективе, постараться выявить и устранить конфликтные ситуации. В этом вам может помочь опытный психотерапевт.
В качестве временной помощи ребенку можно применить специальную диету, предложенную Николаем Ивановичем Красногорским, направленную на снижение образования мочи в ночное время. До 17 часов ребенок пьет, сколько ему хочется. В 18 часов ребенку дают сухой бессолевой ужин (поджаренные макароны, каша, котлеты, яйца, подсушенный белый хлеб). Жидкость и содержащие ее продукты (овощи, фрукты) полностью исключают. Перед сном ребенок обязательно должен опорожнить мочевой пузырь. Уже в постели ребенку дают съесть соленый жирный бутерброд (хлеб с маслом и селедкой или с соленым сыром).
Смысл такой диеты состоит в том, что соль, постепенно всасываясь в кишечнике, замедляет выделение мочи, а жир, способствуя замедленному всасыванию соли, продлевает ее влияние на выделение мочи. При правильном проведении такой диеты мочевой пузырь ребенка остается пустым всю ночь. За 2–3 недели суточный биоритм выделения мочи нормализуется. Но в случае сохранения психотравмирующей ситуации после отмены диеты энурез может возобновиться.
Очень большое значение имеет психотерапия. Нужно, чтобы ребенок поверил, что он сможет преодолеть свои проблемы. Однако единого, пригодного для всех случаев энуреза метода лечения нет. Энурез – нарушение, механизмы возникновения которого могут быть различными. Соответственно, и лечение должно быть строго индивидуальным. Поэтому, прежде всего, необходимо обследование ребенка педиатром, психоневрологом.
При неврозе требуется устранение причины невротизации, иногда применяют внушение. В случаях, когда у ребенка задерживается формирования рефлекторного удержания мочи во сне – используют акупунктуру, электростимуляцию. У детей с повышенной возбудимостью и гиперрефлекторным мочевым пузырем целесообразно использование успокаивающих препаратов (валериана, пустырник, бром), средств, корригирующих глубину сна (мелипрамин), и препаратов нормализующих чувствительность мышц мочевого пузыря (дриптан, детрузитол). Также используют дополнительное назначение перед сном препаратов, уменьшающих образование мочи (адиуретин, минирин). При вторичном энурезе, возникшем на фоне какого-то заболевания (цистит, пиелонефрит, сахарный диабет, энцефалопатия и др.), в первую очередь проводят лечение этого заболевания.
В каждом случае выбор методов лечения является индивидуальным, но во всех случаях необходимы терпение и последовательность.
Неудержание мочи.
Если у ребенка моча подтекает не только в период сна, но и во время бодрствования без позывов на мочеиспускание, речь идет о неудержании мочи. Неудержание может быть обусловлено аномалиями развития мочевого пузыря, нарушением функции мышечного жома, нарушениями позвоночника и нервной регуляции.
В этом случае у ребенка постоянно мокрое белье, раздражение кожи промежности, бедер. От ребенка исходит специфический запах, его сторонятся сверстники. Безусловно, все это отражается и на психике ребенка. Он становится раздражительным, нелюдимым. Кардинальное лечение зависит от причины расстройства и находится в компетенции невропатолога или уролога.
За ребенком необходим особый уход. Приходится использовать подгузники либо часто менять постельное и нательное белье. В течение дня нужно несколько раз проводить туалет половых органов, кожи бедер, промежности, ягодиц. Для предупреждения опрелостей и гнойничковых поражений кожи промежности ребенка после туалета один раз в день ее обрабатывают раствором фурациллина (1: 5000) или нашатырного спирта (10 мл на 2 л теплой воды). Затем кожу, не растирая, просушивают полотенцем и промазывают вазелиновым или оливковым маслом.
С целью тренировки мышц мочеиспускательного канала ребенку рекомендуют мочиться «прерывистой струей», разработаны методики компьютерного тренинга (биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь). В некоторых случаях требуется хирургическая помощь.
Болезненное мочеиспускание.
Боль при мочеиспускании наиболее часто указывает на воспаление нижних отделов мочевыводящих путей. Она характерна для воспаления мочевого пузыря (цистита). При этом также характерны нарушения ритма мочеотделения, возможно повышение температуры, изменения в анализах мочи – увеличение количества лейкоцитов и появление бактерий. Лечение чаще проводят на дому. Основу лечения составляют антибактериальные препараты, фитотерапия (см. с. 320).
У мальчиков боль при мочеиспускании может быть связана с воспалением крайней плоти полового члена (баланопоститом). Наряду с затрудненным мочеотделением характерны покраснение кожи и отек вокруг отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена. Ребенку следует делать теплые (36 °C) сидячие ванны на 30 минут, ванночки для полового члена (опустить в баночку) с отваром ромашки. Хорошо помогает смазывание крайней плоти кремом пимафуцин. Если в течение 1–2 дней отек и покраснение не уменьшатся, обязательно обратитесь к врачу.
У девочек болезненность при мочеиспускании может быть связана с воспалением слизистой оболочки влагалища (вульвитом). При этом в области промежности у девочки можно обнаружить покраснение, а из влагалища заметить белесоватые выделения. Нередко первым симптомом заболевания могут быть испачканные трусики и зуд в области промежности. Используют сидячие ванны с отваром ромашки, спринцевание раствором тантум роза. Поскольку воспаление может быть вызвано разными возбудителями (грибами вида Кандида, хламидиями, кишечной палочкой и пр.), вопрос о целенаправленном лечении может быть решен после консультации гинеколога и исследования мазков из влагалища.
* * * Расстройство мочеиспускания является лишь «вершиной айсберга», лишь одним из симптомов заболеваний мочевыделительной системы. Нередко заболевания органов мочевыделения протекают без ярких проявлений, и установить диагноз опасного прогрессирующего заболевания возможно лишь на основании лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее доступный из них – анализ мочи.
Анализ мочи следует выполнять при любом неясном заболевании: при немотивированном повышении температуры тела, при появлении необъяснимой утомляемости и тем более при расстройстве мочеиспускания.