Глава 7. Нарушения стула. Всякая вещь в природе является либо причиной, направленной на нас, либо следствием, идущим от нас. М. Фичино Ребенок растет, обмен веществ в его организме происходит гораздо активнее, чем у взрослых. Для обеспечения организма питательными и энергетическими материалами пищеварительному тракту ребенка приходится очень напряженно работать, используя все свои резервы. Срывы его деятельности встречаются тем чаще, чем младше ребенок. Практически нет ни одного ребенка, у которого когда-либо не нарушался стул. Нарушения стула у детей могут развиваться остро либо могут иметь затяжной или рецидивирующий характер. Диарея. Это явление всем нам хорошо знакомо. Особенно часто расстройства пищеварения встречаются у детей в первые. Годы жизни. Да это и понятно, ведь кишечник младенца усваивает колоссальный (в перерасчете на 1 кг массы тела) объем пищи. Представьте, если вам, взрослому человеку, придется ежедневно съедать по 15–20 кг пищи. Справится ли ваш желудок? Ребенок же, пока питается рационально (см. гл. 1), вполне справляется. Но вот компенсировать погрешности во вскармливании младенцы уже не в состоянии. Ситуации, при которых питание младенца не соответствует пищеварительным возможностям его желудочно-кишечного тракта, приводят к диарее, а называются острой функциональной диспепсией. Среди причин острой функциональной диспепсии могут быть: • перекормы ребенка избыточным объемом пищи либо слишком густой и калорийной пищей; • превышение адаптационных возможностей пищеварительного тракта (неадекватная возрасту пища, быстрый перевод на искусственное вскармливание, быстрое введение новой для ребенка молочной смеси или прикорма); • нарушения режима питания и ухода за ребенком. Основные проявления диспепсии – срыгивания, диарея, замедление в прибавках массы тела. Стул учащается до 5–8 раз в сутки. Стул неоднородный, желто-зеленый с белыми комочками (мыла жирных кислот с солями), водянистый (частично впитывается в пеленку), нередко со слизью, неприятным запахом. При бактериологическом исследовании кала патогенной флоры не обнаруживают. Общее состояние ребенка нарушается не резко (периодическое беспокойство, уменьшающееся после отхождения стула и газов). Температура тела нормальная. Обезвоживание обычно несущественно. При осмотре ребенка вы можете обнаружить умеренно обложенный язык, вздутый урчащий живот, видимую перистальтику кишок, иногда – опрелость вокруг заднепроходного отверстия или на ягодицах. При лечении детей первого года жизни основное значение имеет корректное восстановление питания и компенсация потерь жидкости. В случаях искусственного вскармливания временно из питания устраняют прикормы, замещая их адаптированными смесями. Смесь дают в привычном режиме, но объем смеси в первый день лечения в каждое кормление уменьшают наполовину. Недополучаемое ребенком количество смеси возмещают водой, которую дают между кормлениями дробно небольшими порциями. На второй день лечения количество смеси увеличивают, на третий день смесь дают в полном объеме. Все получаемые ранее прикормы одномоментно возвращают на 3–4 день. В случае грудного вскармливания пищевая разгрузка заключается в отмене прикормов на 2–3 дня. Диарея – это всегда повышенная потеря жидкости и солей. Организм детей младшего возраста чрезвычайно чувствителен к дефициту жидкости – нарушаются обменные процессы, страдает кровоток, быстро возникают дисфункции жизненно важных органов: мозга, печени, почек. Допустить этого нельзя. И поэтому даже при относительно небольшой дополнительной потере жидкости при диарее ее следует тут же компенсировать дополнительным питьем. Однако, поскольку с жидким стулом ребенок теряет не только воду, но и соли, Оптимальным средством для восполнения потерь жидкости являются глюкозо-солевые растворы (это важно!): регидрон оптим, хумана электролит с фенхелем. В домашних условиях с той же целью может быть использован отвар изюма (300 г изюма отварить в 1 л воды и процедить). Для предупреждения обезвоживания ребенка достаточно выпаивать после каждого жидкого стула или рвоты по 30–50 мл такого раствора. Для уменьшения вздутия живота и кишечных колик применяют: • массаж живота, выкладывание ребенка на живот, иногда газоотводную трубку; • адсорбенты (смекта, лактофильтрум) и пеногасители (дис-флатил, эспумизан); • пробиотики (аципол, бифиформ, пробифор); • отвары трав: С вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; С противовоспалительным действием: цветы ромашки, трава зверобоя, мята; С ветрогонными свойствами: трава укропа, плоды тмина, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, цветы ромашки, мята. 1 чайную ложку травы или сбора трав заливают 200 мл кипятка в термосе (или томят на водяной бане) на 30 минут. Ребенку дают по 10–30 мл 4–6 раз в сутки в промежутке между кормлениями. Если диспепсия была вызвана перекормом, ребенку могут помочь панкреатические ферменты (панкреатин, креон и др.). К 3-летнему возрасту пищеварительный тракт детей становится более стабильным и острые функциональные диспепсии случаются реже. Острые нарушения пищеварения у детей старше 3 лет в основном обусловлены острыми кишечными инфекциями, вызванными различными микроорганизмами, передающимися преимущественно контактно-бытовым, водным или пищевым путем. Возбудителями кишечных инфекций у детей наиболее часто бывают вирусы (рота-, парво-, адено-, энтеровирусы и пр.). Но могут быть и бактерии (патогенные кишечные палочки, сальмонеллы, дизентерийные палочки, кампилобактер, иерсинии и т. д.), а также простейшие (лямблии, некоторые амебы). Большинство возбудителей устойчивы во внешней среде, способны длительное время сохраняться на предметах обихода, посуде, в почве и воде. Некоторые микроорганизмы (стафилококк, клебсиеллы, протеи и др.) имеют значение как возбудители диареи только у детей первых лет жизни и редко бывают причиной расстройств пищеварения у детей старшего возраста. Наиболее распространенными формами острых кишечных инфекций у детей старше 3 лет являются рота-, адено– и энтеровирусная инфекции, затем эшерихиозы, сальмонеллезы, иерсиниоз и дизентерия. Заразиться острой кишечной инфекцией ребенок может от больного человека, бактерио– и вирусоносителя. При некоторых кишечных инфекциях источниками инфекции могут служить сельскохозяйственные животные, птицы и их яйца (сальмонеллез, кампилобактериоз), а также грызуны (иер-синиоз, псевдотуберкулез). Заражение происходит через пищу, воду, предметы ухода и игрушки. Заражение ребенка кишечной инфекцией, как правило, связано с нарушением гигиенических норм: несоблюдением сроков хранения продуктов, качеством приготовления пищи, плохим качеством питьевой воды, несоблюдением правил личной гигиены. От заражения до появления первых признаков заболевания (инкубационный период) проходит от нескольких часов до 7 дней. Проявления болезни и ее течение зависят как от вида возбудителя, массивности заражения, так и от возраста, и от особенностей реакции ребенка на инфекцию. Каждый из возбудителей кишечной инфекции, попадая в организм, поселяется и размножается в определенном участке пищеварительного тракта, вызывая там воспаление и нарушая его деятельность. Так, ротавирусы, энтеробактерии предпочитают тонкий кишечник, дизентерийная палочка – толстую кишку. Характер проявлений в значительной степени также зависит от локализации патологического процесса в пищеварительном тракте. Если у ребенка поднялась температура тела и возникли срыгивания, рвоты, беспокойство и боли в животе – это острый гастрит. Острый энтерит проявляется обильным, частым плохо переваренным стулом без примесей или с небольшой примесью слизи, вздутием живота, урчанием по ходу петель тонкой кишки. Для острого колита типичен умеренно учащенный, необильный стул с примесью зелени и слизи в виде комков и тяжей, а иногда и крови. Ха рактерны схваткообразные боли в нижней части живота, чаще слева, и ложные, болезненные позывы на дефекацию, не приносящие облегчения ребенку. Эквивалентами этого у детей младшего возраста могут быть приступы беспокойства, крика, натуживания, плача, покрас нение лица во время дефекации. Основной особенностью острых кишечных инфекций у детей является быстрое развитие обезвоживания. Именно выраженность обезвоживания в основном определяет тяжесть заболевания у детей. Признаком легкого обезвоживания является сухость языка, жажда. Тревожными признаками выраженного обезвоживания у ребенка являются сухость губ, кожи, заостренные черты лица, «западение» глаз. Обращайте внимание на ритм мочеиспускания. При обезвоживании оно урежается, пульс учащается, ребенок возбужден или, напротив, заторможен, снижается масса тела. Обычно при кишечной инфекции повышается температура тела, ухудшается самочувствие, снижается аппетит, беспокоят боли в животе. Чем чаще и обильнее стул и рвота, тем быстрее развивается обезвоживание, тем тяжелее протекает заболевание. Быстрое развитие обезвоживания у ребенка с кишечной инфекцией представляет реальную угрозу для его жизни. При первых признаках нарушения пищеварения у ребенка, не дожидаясь ухудшения его состояния, нужно вызвать врача и начинать оказывать помощь ребенку. Вам следует (это важно!): • предложить ребенку обильное питье, кормить ребенка нежелательно; • измерить температуру тела ребенка и при необходимости начинать ее снижать (см. гл. 3); • подсчитывать частоту дефекаций и мочеиспусканий; • обратить внимание на особенности стула. Стул следует сохранить в горшке до прихода врача; • посуду, которой пользовался ребенок, тщательно обработать (прокипятить, перемыть с дезинфицирующими средствами); • вспомнить, что ел ребенок в течение последних суток, проанализировать на предмет сроков годности содержимое вашего холодильника; • поинтересоваться состоянием здоровья членов вашей семьи и друзей ребенка. Для питья предпочтительно использовать глюкозо-солевой раствор, который необходимо давать пить ребенку через короткие промежутки времени малыми порциями – по 1–2 столовые ложки через каждые 3–5 минут. В течение последних десятилетий для отпаивания детей при отравлениях и острых кишечных инфекциях широко рекомендовались такие растворы, как регидрон, оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан. Благодаря их использованию были спасены тысячи жизней детей. Их и сейчас можно приобрести в любой аптеке. Однако в последние (2011–2012) годы выяснено, что эти растворы хотя и хороши, но не оптимальны. Они обладают высокой осмолярностью и при некоторых кишечных инфекциях способны усилить выделение жидкости в просвет кишечника и тем самым могут способствовать поносу. В качестве растворов для отпаивания детей в настоящее время предпочтение следует отдать гипоосмолярным глюкозо-солевым растворам «Humana Электролит», «Humana Электролит с фенхелем» (компания Humana, Германия) «Регидрон Оптим» (компания Orion, Финляндия). При отсутствии стандартных препаратов раствор можно приготовить и в домашних условиях, временно использовав такую рецептуру: • 100 г изюма или 500 г нарезанной кубиками моркови отварите в 1 л питьевой воды; • добавьте 1 чайную ложку (без верха) соли; • 1/₂ чайной ложки (без верха) питьевой соды; • 4 чайной ложки сахарного песка; • доведите до кипения и остудите; • отфильтруйте раствор от мякоти – домашний лечебный раствор готов. Другой вариант домашнего сахарно-солевого раствора: к 1 лит ру кипяченой воды добавляют: • 3/₄ чайной ложки поваренной соли; • 1/₂ чайной ложки питьевой соды; • 8 чайных ложек сахарного песка; • 1 чайную чашку фруктового сока. Если у ребенка возникает рвота, необходимо прекратить прием раствора на 5–10 минут, а затем возобновить его более медленное введение малыми порциями. Дальнейшая лечебная тактика будет определена после осмотра врачом. При наличии у ребенка расстройства стула и болей в животе (беспокойства) приходится думать не только о кишечной инфекции, но и о ряде других заболеваний. Тревога родных, обусловленная заболеванием ребенка, нередко рисует картины одну страшнее другой. И действительно, расслаблением стула иногда сопровождаются болезни с картиной «острого живота» (аппендицит, инвагинация и другие виды непроходимости, травмы живота, ущемленные грыжи, перитонит). Для них характерно доминирование приступообразного болевого синдрома при умеренно выраженной диспепсии, напряжение передней брюшной стенки при осмотре живота. В любых сомнительных случаях обязательна консультация хирурга. У ребенка, получающего медикаменты, возможно расстройство стула лекарственного происхождения. При этом характерна связь с началом использования, особенностями и побочными эффектами принимаемых ребенком лекарств. Возникновение поноса с одновременным появлением кожных (сыпь, крапивница, отек) и других проявлений (насморк, конъюктивит и пр.) бывает у детей при пищевой аллергии (аллергический энтероколит – см. гл. 4). Характерна связь расстройства стула с введением в питание нового продукта, наличие в прошлом подобных реакций. Общее состояние детей обычно не нарушено, температура тела нормальная, явления обезвоживания и токсикоза отсутствуют. Лечение детей с кишечной инфекцией в основном проводят на дому. Госпитализация необходима при тяжелой форме заболевания, при невозможности отпаивания ребенка (например, из-за упорной рвоты или из-за отказа ребенка), а также при ухудшении самочувствия ребенка, несмотря на отпаивание, при отсутствии мочеиспускания долее 6 часов. Кроме того, ребенка приходится поместить в больницу при невозможности соблюдения дома необходимого противоэпидемического режима. Например, это необходимо при дизентерии у детей, проживающих в общежитии, а также при доказанной острой кишечной инфекции у детей, проживающих совместно с работниками пищевых предприятий или предприятий системы водоснабжения. Если ребенок будет лечиться дома, необходимо сделать анализы: копрограмму и бактериологическое исследование кала. Результат посева кала будет готов через 3–5 дней. Если он будет отрицательным, это означает, что у ребенка нет дизентерии, сальмонеллеза или ишерихиоза, но это не исключает вирусной инфекции, иерсиниоза, кампилобактериоза. Поэтому в таком случае речь пойдет о кишечной инфекции неустановленной этиологии. При лечении детей с острыми расстройствами пищеварения первоочередное значение имеет ликвидация обезвоживания (это важно!). Обычно при легком обезвоживании ребенку необходимо выпоить 450–600 мл (более точно вам подскажет врач) глюкозо-солевого раствора за 4 часа, а при более тяжелом – 1000–1100 мл за 6 часов. Показателем успешного отпаивания являются восстановление нормальной влажности кожи и слизистых оболочек рта, нормализация мочеотделения, хорошее настроение ребенка, восстановление массы тела. Если признаки обезвоживания на фоне отпаивания не уменьшаются, ребенка все же придется госпитализировать, так как придется проводить внутривенное введение растворов. Если же обезвоживание удалось устранить, то, чтобы предотвратить его возобновление вследствие продолжающегося поноса, после каждой дефекации или рвоты детям старше 3 лет выпаивают по 100–200 мл глюкозо-солевого раствора. И запомните (это важно!), Выздоровление и порой жизнь ребенка зависят не столько от лекарственного лечения, сколько от того, насколько эффективно вам удается его отпаивать. Кормление детей начинают сразу после ликвидации признаков обезвоживания. При легком расстройстве пищеварения дети питаются как обычно. В случае заболевания ребенка грудного возраста: • Если малыш на грудном вскармливании, кормите его небольшими порциями, через равные промежутки времени, с ночным перерывом. • Если ребенок на искусственном вскармливании, обычное питание малыша замените на адаптированные низколактозные или безлактозные смеси, соответствующие его возрасту. При заболевании детей старшего возраста: • Основу рациона при кишечных инфекциях должны составлять лечебно-профилактические продукты, обогащенные бифидо– или лактобактериями. • В острый период инфекции необходимо исключить из питания продукты, вызывающие в кишечнике брожение и усиленное газообразование: цельное молоко и молочные каши; ряженку и сливки; черный хлеб, бульоны мясные, рыбу; продукты, содержащие грубую клетчатку; блюда из бобовых, фасоли, гороха, свеклы, капусты; виноград и цитрусовые; жирные и жареные блюда; консервы и пресервы животного и растительного происхождения. • Следует воздержаться от употребления сладостей, полностью исключить любые газированные напитки. При легких и среднетяжелых формах заболевания применяют энтеросорбенты (смекта, полифепан, лактофильтрум), способные связывать и обезвреживать микробные клетки, их яды и продукты их обмена. Смекту назначают по ¹/₂–1 пакету (разводя его в 30–50 мл воды) 3 раза в день в течение 3–5 дней. Для уменьшения газообразования и улучшения отхождения газов из кишечника назначают массаж живота, дают пеногасители (дисфлатил по 10–15 капель 2–3 раза в день, эспумизан по 1 чайной ложке 2–3 раза в день), бакпрепараты (бифиформ по 2 капсулы в день за 30 минут до кормления). При плохо переваренном стуле и изменениях в копрограмме дают ферменты (панкреатин, мезим форте, креон и др.). Антибактериальные средства назначают далеко не всегда. Как помните, значительную часть расстройств пищеварения вызывают вирусы, при которых назначение антибактериальных средств только усугубит ситуацию, вызвав дисбактериоз. Тем не менее, если у вашего ребенка заболевание протекает в тяжелой форме, врач назначит антибиотик, не дожидаясь результатов посева кала. И хотя справедливо отмечено (Сенека Старший): «Иные лекарства опасней самих болезней», в данном случае врач будет прав, так как тяжелые расстройства пищеварения, как правило, вызываются бактериальными возбудителями. В плановом порядке антибактериальное средство врач назначает целенаправленно при высеве из кала бактериального возбудителя (дизентерии, сальмонеллы, патогенной кишечной палочки, холерного вибриона и др.). Изоляцию больного ребенка на дому проводят до 14 дней, наблюдение за контактными детьми (измерение температуры тела, осмотр стула, посев кала) – 7 дней. Для предупреждения заражения других членов семьи необходима дезинфекция. Посуду и предметы ухода закрепляют за больным ребенком и обрабатывают отдельно от предметов других членов семьи. Посуду рекомендуют мыть в проточной воде, кипятить в течение 15–30 минут или на 1 час замачивать в 1 % растворе хлорной извести. Таким же раствором нужно обрабатывать обеденный стол с последующим мытьем горячей водой. Игрушки, с которыми играет больной ребенок, нужно обеззараживать 2 раза в день путем замачивания их на 30–60 минут в 1 % растворе хлорной извести с последующим мытьем и кипячением. Стул и мочу следует засыпать сухой хлорной известью в соотношении 1: 5, перемешать и оставить на 1 час, после этого слить в канали зацию или в туалет. Горшок обрабатывают замачиванием в 3 % растворе хлорной извести. Влажную уборку помещения нужно проводить ежедневно. При мытье пола в воду добавляют раствор хлорной извести. Если ребенка пришлось госпитализировать, после его изоляции нужно провести обеззараживание постельного белья и нижней одежды ребенка путем кипячения в течение 30 минут в мыльном растворе или замачиванием на 1 час в 0,5 % растворе хлорамина. Верхнюю одежду ребенка после его выздоровления желательно подвергнуть камерной дезинфекции. Вы можете считать ребенка поправившимся при нормализации температуры тела, исчезновении симптомов интоксикации, нормализации стула в течение 2–3 дней после окончания лечения, нормализации копрограммы и отрицательных результатах посевов кала. При острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии (при отрицательных результатах посева стула) бактериологического исследования для подтверждения выздоровления не потребуется. В случае кишечной инфекции, подтвержденной высевом из кала возбудителя, разрешение для посещения детского учреждения врач даст только при условии полного выздоровления и отрицательных результатов посева кала. Отравления. При расстройстве стула у детей и особенно при рвоте родственники чаще всего предполагают, что ребенок отравился. Очень может быть. Известно, что процесс познания у детей в значительной степени происходит через вкусовые ощущения. Все, что малышам попадается под руку, они пытаются тащить в рот. Ребенок наряду с относительно невинными веществами, такими как мел, по недосмотру взрослых вполне может проглотить упаковку красивых бабушкиных таблеток или выпить стакан кисленького столового уксуса. В результате через некоторое время у него появляются боли в животе, рвота, нарушение стула, а также возможны другие специфические симптомы (одышка, судороги, нарушение сознания и пр.), определяемые характером попавшего в организм ребенка яда. Называться это будет острым непищевым отравлением. У детей старшего возраста такие отравления тоже случаются, но вызваны они другими причинами: отравлением алкоголем, иногда попыткой самоубийства. Действие яда развивается не сразу, а после некоторого скрытого периода, в течение которого происходит всасывание яда и включение его в обменные процессы организма ребенка. Чем раньше начинают лечение отравления, тем больше шансов на успех. При подозрении на отравление необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Для многих ядов существуют противоядия (антидоты), поэтому очень важно выяснить, чем мог отравиться ребенок. Мероприятия по удалению яда из пищеварительного тракта наиболее эффективны в первые часы отравления. Вам следует (это важно!): • если ребенок в сознании, как можно скорее вызвать у него рвоту. Наиболее просто вызвать рвоту, нажав ребенку на корень языка. Рвоту можно вызвать, если дать ребенку 1–2 столовые ложки концентрированного раствора пищевой соли (2–4 чайных ложки на стакан теплой воды) или раствора горчицы (1–2 чайные ложки на стакан теплой воды). После однократной рвоты следует напоить ребенка водой и вызвать рвоту повторно. Рвотные массы необходимо собрать для проведения анализа с целью выяснения, какой яд вызвал отравление; • если ребенок уже потерял сознание, то рвоту вызывать нельзя из-за опасности попадания рвотных масс в дыхательные пути. Из тех же соображений рвоту нельзя вызывать при отравлениях бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами и щелочами. В этих случаях возможно только промывание или отсасывание содержимого желудка зондом, которое будет выполнять уже медперсонал; • после рвоты для удаления из желудка и кишечника остатков невсосавшегося яда нужно дать ребенку выпить энтеросорбент (активированный уголь 20–100 таблеток на прием, смекту или фильтрум). Считают, что количество сорбента должно превышать объем принятого яда в 10 раз. Сорбент обычно дают выпить в 200 мл воды, если ребенок без сознания – сорбент вводят через зонд; • постарайтесь выяснить, чем мог отравиться ребенок. Посмотрите, не исчезли ли какие-то лекарства, не стоит ли пустая посуда из-под каких-либо технических или токсических жидкостей? Это очень поможет медикам. Дальнейшие действия врачебной бригады будет определять характер яда, его количество, время приема и состояние ребенка. Ребенку промоют желудок, введут через зонд энтеро-сорбент и слабительные средства. В отделении интенсивной терапии ребенку будут вводить растворы внутривенно и назначат мочегонные средства. В тяжелых случаях может потребоваться удаление яда из организма путем пропускания крови ребенка через специальные аппараты с последующим возвратом ее в сосудистое русло ребенка (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез). Однако говоря об отравлении ребенка, родственники в основном подразумевают отравление испорченными продуктами, то есть пищевое отравление. Продукты питания являются пищей не только для человека и животных, но это прекрасная питательная среда для многочисленных микроорганизмов. Кулинария – это не только наука о приготовлении пищи, но также (совместно с гигиеной питания) это наука о том, как правильно сохранить пищу. Нарушение правил приготовления пищи (некачественное мытье продуктов, недостаточная термическая обработка) и несоблюдение правил хранения (недостаточное охлаждение, неправильное использование консервантов, нарушение сроков хранения) приводят к тому, что в пище размножаются гнилостные и бродильные микробы. Некоторые из них обладают свойствами выделять токсические продукты своей жизнедеятельности (экзотоксины), которые накапливаются в испорченном продукте. При употреблении такого продукта в пищу эти токсины раздражают пищеварительный тракт, а всасываясь, отравляют организм, нарушая кровообращение, повреждая печень, почки и другие органы. Такими свойствами обладают сальмонеллы, которые часто заселяют куриные яйца, молочные продукты. Некоторые виды золотистого стафилококка интенсивно размножаются при нарушении правил хранения в кремовых изделиях, консервах, мясных салатах и выделяют экзотоксины. Кто же тот вредитель, что кормит детей испорченными продуктами? А помните, как вы забыли убрать молоко в холодильник. И ничего, пронесло! А всегда ли вы на 3-й день выбрасываете не съеденные накануне мясные продукты (табл. 14)? А смотрите ли вы иногда телепрограмму «Среда обитания»? Помните, как в некоторых супермаркетах продлевают сроки реализации скоропортящейся продукции, переклеивая этикетки? А знаете ли, что такое осетрина второй свежести? Одним словом, удивительно, что пищевые токсикоинфекции возникают не столь уж часто. При употреблении испорченных продуктов развивается картина пищевой токсикоинфекции. Резко ухудшается самочувствие ребенка, поднимается высокая температура тела, появляются резкие боли в животе и многократная рвота, начинается понос, развивается обезвоживание. Картина очень напоминает острую кишечную инфекцию. Однако, поскольку заболевание обусловлено не столько попаданием инфекции, сколько отравлением ее токсинами, проявления начинаются почти сразу после употребления испорченного продукта без инкубационного периода. Заболевание имеет характер «вспышки», заболевают почти все дети, поевшие испорченный продукт. Почти все, но все же не все, так как развитие заболевания еще зависит от количества съеденного и от сопротивляемости организма ребенка. Таблица 14. Сроки хранения скоропортящихся продуктов торговой сети. [© Medical-Enc.ru 2007–2013]. Что же предпринять, если все же это случилось? Конечно, первым делом вызвать врача и начать оказывать помощь (это важно!): • если после употребления подозрительного продукта прошло менее 2–3 часов и рвоты не было, необходимо вызвать у ребенка рвоту. С рвотой надеемся удалить не успевшие перевариться в желудке остатки испорченной пищи и невсосавшегося токсина. Рвотные массы собираем для анализа и сохраняем до врача; • при многократной рвоте промываем желудок ребенка «гастрономическим» способом – даем ребенку выпить 2–3 стакана теплой воды и вызываем рвоту, нажимая черенком ложки на корень языка. Промывные воды желудка собираем на анализ; • начинайте обильно поить ребенка дробными порциями, используя глюкозо-солевые растворы, отвар изюма; • после прекращения рвоты дайте ребенку энтеросорбент (смекту, лактофильтрум, фильтрум-СТИ); • если у ребенка будет дефекация, визуально оцените характер стула (слизь, зелень, непереваренные остатки пищи) и сохраните стул до врача; • проанализируйте, какие продукты ел ребенок в течение последних суток, кто еще ел те же продукты и поинтересуйтесь, как себя эти сотрапезники чувствуют. Остатки подозрительной пищи не выбрасывайте, они также должны быть исследованы. Если вам удастся выполнить даже часть из перечисленного, это позволит предотвратить ухудшение состояния ребенка и очень поможет врачу установить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. В завершении раздела полезно вспомнить мудрые слова Иоганна Вольфганга Гете: «Предосторожность проста, а раскаяние многосложно». Соблюдая санитарные и гигиенические требования, можно избежать у ребенка и острых кишечных инфекций, и отравлений. Хронические расстройства стула. Наряду с острыми кишечными расстройствами у многих детей встречаются длительные расстройства стула. Чаще они не сопровождаются повышением температуры тела, обезвоживанием, но, несомненно, заслуживают внимания. В основе таких расстройств может лежать широкий спектр причин от относительно безобидных функциональных до серьезных прогрессирующих заболеваний. Отчасти такие заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) уже рассмотрены ранее (см. гл. 6). Особенно часто длительные расстройства стула у ребенка объясняют дисбактериозом кишечника. И действительно, почти всегда при обследовании ребенка этот дисбактериоз обнаруживают. Причина расстройств «установлена» – счастливы родители, доволен врач. Однако обычно через 2–3 недели после лечения нарушения стула возвращаются. В чем дело, что же это за такое неизлечимое заболевание – дисбактериоз? Дело в том, что это вообще не самостоятельное заболевание, а распространенный симптом, свидетельствующий о каком-либо неблагополучии в пищеварительном тракте. Микрофлора кишечника играет огромную роль в жизнедеятельности организма ребенка. Достаточно отметить, что количество микробов у здорового человека превышает количество клеток его организма, а суммарная масса этих микроорганизмов достигает 3–4 кг. Эти микробы участвуют в пищеварении, вырабатывают необходимые витамины, способствуют формированию иммунитета, выделяют тепло и выполняют многие другие полезные функции. Состав микрофлоры в полости кишечника меняется в зависимости от обстоятельств жизни ребенка. Когда ребенок питается преимущественно молочной пищей – в кишечнике доминируют лакто– и бифидумбактерии. Поел мясных продуктов – возросло количество кокковых бактерий. Летом повышается температура воздуха – в кишечнике увеличивается число гноеродных бактерий. В рационе возрастает употребление растительной пищи – в кишечнике усиливается влияние бродильной флоры. Пропил ребенок 10-дневный курс антибактериального средства – в кишечнике уменьшилось количество чувствительных к нему бактерий. Такого рода изменения кишечной микрофлоры являются приспособительными. Они называются дисбиотической реакцией, являются временными и не требуют никакого вмешательства, так как в организме существуют механизмы саморегуляции состава микрофлоры кишечника. У ребенка при возникновении такой дисбиотической реакции может кратковременно несколько учащаться и расслабляться стул. При этом из кишечника удаляется избыток гнилостных и бродильных микроорганизмов. Одновременно при увеличении в кишечнике бактерий с болезнетворными свойствами активируется иммунная система, а также защитные свойства бифибум-, лакто– и колибактерий. Они совместными усилиями сводят количество и влияние условно патогенных микроорганизмов к разумному минимуму. К минимуму, но не к нулю, так как многие из этих условно болезнетворных (то есть способных вызвать расстройство при их чрезмерном размножении) играют в организме определенную положительную роль. Так, присутствие в кишечнике небольшого количества золотистого стафилококка (до 10²) необходимо для поддержания противостафилококкового иммунитета. Длительное нарушение оптимального состава микрофлоры, наносящее вред организму, и называют дисбактериозом. Дисбактериоз у детей проявляет себя неустойчивым неоднородным стулом, повышенным газообразованием, урчанием в животе, иногда болями в животе. Дисбактериоз обязательно развивается при хронических заболеваниях пищеварительного тракта. Он непременно возникает при пищевой аллергии, при глистах, при воспалении слизистой оболочки кишечника, при повторных запорах, при длительном употреблении лекарственных веществ, при нарушении усвоения каких-либо продуктов питания и т. д. Являясь следствием длительного нарушения пищеварения, дисбактериоз и сам оказывает повреждающее влияние на организм. Нарушается деятельность кишечника, страдает витаминный баланс, накапливаются и всасываются токсические продукты. Поэтому при выявлении дисбактериоза необходима его коррекция. Лечение дисбактериоза проводят в 2 этапа: А) подавление роста болезнетворных микробов: интетрикс, энтеро-седив, энтерофурил, эрцефурил, бактериофаги, энтерол, эубикор, стимбифид; Б) «насаждение» нормальной кишечной микрофлоры: пробифор, линекс, тревис, нутролин-В, примадофилус, бифиформ и др. Но особенно обольщаться не следует. Если причина дисбактериоза не будет устранена, эффект от лечения будет только временным. Особенно важно своевременно распознать связь длительного расстройства стула с заболеваниями, сопровождающихся дефицитом пищеварительных ферментов или дефектом всасывания в кишечнике, объединенных названием мальабсорбция. Важно потому, что нарушение усвоения питательных веществ ведет не только к истощению ребенка, но также к задержке его физического и психического развития. Чем раньше выявлено наличие такого заболевания, тем меньше его последствия. Наиболее часто у детей встречаются лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз. Лактазная недостаточность. Как известно, молочные продукты – очень важная часть рациона наших детей. Но вот некоторые дети очень огорчают своих близких, отказываясь пить молоко. Причин тому может быть несколько. Наиболее частая – нарушение расщепления молочного сахара (лактозы) вследствие дефицита кишечного фермента лактазы. Отсюда и название лактазная недостаточность. Врожденный дефицит этого фермента, к счастью, является казуистически редким. Однако достаточно часто у детей грудного возраста встречается временное снижение активности этого фермента на фоне пищевой аллергии, кишечных инфекций, дистрофии. При этом после кормления грудным молоком или обычной молочной смесью у ребенка появляется урчание в животе, послабление и учащение стула. Такие расстройства требуют временной корректировки питания. При грудном вскармливании ребенка продолжают кормить грудным молоком, но с первыми порциями молока в каждое кормление дают выпить ферментный препарат: лактазу, лактазу Бэби или лактразу. При искусственном вскармливании в каждое кормление часть обычной смеси (¹/₂, ¹/₃, ¹/₄ – ориентируясь на улучшение стула) временно замещают на низколактозную (например, NАN кисломолочный, Лактофидус) или безлактозную смесь (например, соевую – Нутрисоя, Фрисосой, Прособи). После 4–5-летнего возраста частичная лактазная недостаточность развивается у части совершенно здоровых детей. Возможно, вы заметили, что ребенок после 5 лет стал неохотно пить молоко. Ничего страшного. Дело в том, что после завершения периода молочного вскармливания (после 1-го года жизни) молоко уже не является обязательной составляющей рациона. У части детей происходит естественное снижение активности ферментов, расщепляющих молочный сахар. Это не болезнь, а индивидуальная особенность ребенка, обусловленная его генетикой. Поинтересуйтесь переносимостью молока у ближайших родственников. Наверняка обнаружите среди них лиц, не любящих молоко и не употребляющих его в значительных количествах. Понаблюдав за своим ребенком, вы заметите, что малыш нормально усваивает 100–150 мл молока, но большее его количество способно вызвать появление резей в животе, урчания, послабление стула. Такие дети, как правило, не любят молоко. Им и не следует навязывать молочные блюда в большом количестве. Кисломолочные продукты они, обычно, переносят хорошо. Но и у детей, хорошо переносящих молоко, временами может ухудшаться усвоение молочного сахара. Это может происходить при различных кишечных заболеваниях, аллергических заболеваниях тонкой кишки, лямблиозе, а также под воздействием некоторых медикаментов. Проявляется это в том, что через 1–1,5 часа после приема молочной пищи у ребенка появляются боли, вздутие, урчание в животе, подташнивание, слабость. Стул учащается, приобретает кислый запах. При временном исключении из рациона молочных продуктов нарушения пищеварения довольно быстро (в течение суток) ликвидируются, при повторном приеме молока возобновляются. Терапия лактазной недостаточности основана на использовании диеты. Молочные продукты ребенку дают в ограниченном количестве, отдавая предпочтение кисломолочным продуктам, в которых количество молочного сахара снижено. Целиакия. В клинику обратилась мама с мальчиком 3 лет. Здоровый от рождения и хорошо развивавшийся ребенок на третьем году жизни очень мало вырос. Несмотря на неплохой аппетит, плохо прибавлял в весе. Ранее жизнерадостный ребенок стал капризным и беспокойным. Стул ребенка стал обильным, плохо переваренным и очень зловонным. При осмотре врач отметил истончение подкожного жирового слоя, особенно на руках и ногах. Врач обратил внимание на вздутый, увеличенный в объеме живот, сниженный тонус мышц. Выяснив, что первые признаки заболевания появились вскоре после введение в рацион пшенной каши и хлеба, врач заподозрил целиакию. Целиакия — стойкое пожизненное нарушение переносимости белка глютена, содержащегося в злаковых культурах (пшенице, ржи, ячмене). Заболевание имеет наследственную предрасположенность и может проявиться в любом возрасте. У детей заболевание чаще развивается после введения продуктов, содержащих злаковые (каши), в возрасте между 9 и 24 месяцами жизни. Классическими симптомами целиакии являются обильный зловонный с гнилостным запахом, сероватый с характерным жирным блеском стул; значительное исхудание – генерализованное истончение подкожной жировой клетчатки, особенно в области груди, конечностей, ягодиц; контрастирующий с исхуданием большой, вздутый живот вследствие скопления жидкости в расширенных петлях кишечника и увеличения печени. При длительном течении заболевания характерна задержка роста и изменение характера ребенка: дети становятся угрюмыми, раздражительными, неадекватными, капризными и эгоистичными невропатами – «синдром несчастного ребенка». Типично развитие гиповитаминоза – сухости кожи, упорной анемии; изменений зубов, ногтей, волос; могут возникать спонтанные переломы костей (дефицит кальция и витамина D). Течение заболевания волнообразное с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет. Наряду с описанной типичной формой часто встречаются нетипичные проявления целиакии, обусловленные развитием иммунных нарушений. Так, непереносимость злаковых может лежать в основе аутоиммунного тиреоидита, очагового облысения, некоторых форм сахарного диабета, герпетиформного дерматита и ряда других иммунных заболеваний. Без установления целиакии лечение таких заболеваний малоперспективно. Диагноз может быть предположен по результатам специального анализа крови (наличие антител к тканям тонкой кишки), подтвержден биопсией тонкой кишки (характерно истончение слизистой оболочки) и окончательно установлен через 6 месяцев эффектом соблюдения специальной (безглютеновой) диеты. Такая длительная и многоэтапная диагностика оправдана тем, что на фоне строгой диеты все симптомы целиакии, включая лабораторные критерии, постепенно (в течение ряда месяцев) исчезают. Нормализуется вес ребенка, он догоняет сверстников в росте, постепенно восстанавливается пищеварение. Складывается ложное впечатление, что болезнь ушла. Но не следует обольщаться, память иммунной системы сохраняется на всю жизнь ребенка. Стоит угостить ребенка печеньем, и симптомы вновь возвращаются. А чтобы избавиться от них, вновь потребуются месяцы лечения. То есть диагноз целиакии первоначально должен быть установлен максимально достоверно и в последующем пересмотру не подлежит. В начале лечения целиакии целесообразно компенсировать возникшие дефициты назначением витаминов группы В, С, D, препаратов кальция, препаратов железа, ферментных средств: панкреатин, креон, панцитрат, мезим форте и др. В терапии больных целиакией основное значение имеет диета (это важно!) – пожизненное строгое исключение из рациона продуктов, содержащих белок злаковых. Исключению подлежат манная, перловая, ячневая, овсяная, пшеничная крупы, пшеничная, ржаная, ячменная мука и ржаные отруби, толокно, макароны, рожки, вермишель, лапша, все виды пшеничного и ржаного хлеба, баранки, сушки, сухари, соломка, хлебные палочки, сдобные булочки, печенье, вафли, торты, пирожные, майонез, сосиски, колбасы, кетчуп, горчица, шоколад, мороженое. Казалось бы, чем же кормить ребенка? Не все так плохо, как может показаться на первый взгляд. В питании детей можно использовать гречневую и кукурузную каши, любые молочные продукты, творог, яйца, мясные изделия (говядину, свинину, цыплят, кролика), морепродукты, рыбу, овощи и фрукты. В настоящее время в ряде городов имеются специальные продуктовые магазины (как минимум, специальные отделы), в которых продают безглютеновые продукты. Сложность состоит еще в том, что на такой рацион вынуждена перейти вся семья, иначе невозможно соблюсти диету для больного ребенка. Но в этом есть и положительная сторона. Исследования семей детей с целиакией показали, что скрытая форма целиакии имеется у 30–70 % братьев и сестер и у 3–5 % родителей больного ребенка. И соблюдение такой безглютеновой диеты предупреждает появление у них симптомов заболевания. При несоблюдении диеты заболевание у больного рецидивирует, а у 9–19 % больных в дальнейшем развивается опухоль кишки – лимфома. Муковисцидоз. Может быть, вам довелось прочитать замечательную повесть Павла Санаева «Похороните меня за плинтусом» или посмотреть одноименный фильм. Помните того несчастного парнишку, оставленного матерью на попечение озлобленной измученной бабушки с не менее одиозным дедом? Но сейчас хочется вспомнить не о социальном аспекте трагедии, а о здоровье мальчика. Бабушка ребенка жаловалась: «У него золотистый патогенный стафилококк, пристеночный гайморит, синусит, фронтит… Тонзиллит хронический. Когда я его в ванной раздеваю, мне от его мощей делается дурно. . А к этому и печень больна, и почечная недостаточность, и ферментативная… Панкреатит у него с рождения». Очень показательно! И не случайно профессор заподозрил у мальчика одно общее заболевание, объясняющее все жалобы, – муковисцидоз. Муковисцидоз – наследственное заболевание, характеризующееся сгущением секрета желез: бронхиальных, панкреатических, потовых и др. Наследственное не означает, что признаки заболевания обязательно имеются у кого-либо из родителей. И хотя ген муковисцидоза является одним из наиболее распространенных (встречается примерно у 3 человек из 100), но наследование является рецессивным. То есть заболевание развивается только в случае, если ребенок получает ген муковисцидоза и от отца, и от матери, которые являлись его скрытыми носителями. Хотя у больного ребенка в той или иной степени нарушена деятельность всех желез внешней секреции, но наиболее часто заболевание протекает в виде преимущественного поражения желез бронхов и кишечника. Легочные поражения связаны со сгущением бронхиальной слизи, создающей проблемы при откашливании и являющейся благоприятной средой для размножения в легких гнойной микрофлоры. Причиной кишечных расстройств является сгущение и затруднение поступления в кишечник сока поджелудочной желчи и, как следствие, нарушение кишечного пищеварения. Заподозрить муковисцидоз у ребенка следует при длительном расстройстве стула, а также при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях. Испражнения при муковисцидозе замазкообразные, обильные, зловонные, блестящие, на поверхности кала возможны жировые капли, на пеленках кал оставляет жирные пятна. У детей часто отмечают выпадение прямой кишки. Возможно образование камней в желчном пузыре. Характерно прогрессирующее истощение ребенка на фоне хорошего аппетита, отставание в росте от сверстников, упорное течение анемии. В легких случаях заболевание может проявляться рецидивирующими синуситами, конъюнктивитами. Муковисцидоз является одним из наиболее частых наследственных заболеваний. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучше его эффект. Поэтому в РФ новорожденным в родильном доме проводят пробу на муковисцидоз – исследуют кровь на предмет повышения содержания иммунореактивного трипсина. Традиционным методом диагностики муковисцидоза является исследование пота и выявление в нем повышенной концентрации хлоридов. Большое значение приобрела ДНК-диагностика – выявление мутации гена, контролирующего работу желез. В семье, в которой уже есть больной ребенок, при последующих беременностях на 18–20 неделях обязательно проводят дородовую (пренатальную) диагностику муковисцидоза плода, поскольку, как уже отмечалось, у тех же родителей может быть зачат совершенно здоровый ребенок, может родиться здоровый носитель гена муковисцидоза, но возможно (вероятность 25 %) появление и еще одного больного ребенка. С этой целью исследуют околоплодные воды. Лечение муковисцидоза имеет заместительный характер. При лечении кишечных форм используют диету с повышенной (на 130–150 %) калорийностью и с дополнительным количеством поваренной соли (1–5 г/сут). Жиры предпочтительны растительные либо в виде специальных энпитов. В нормализации пищеварения основное значение имеет замещение недостаточного поступления ферментов. Индивидуально подбирают и в последующем корригируют дозу ферментативных препаратов (например, креон), которые принимают постоянно годами. Используют средства, разжижающие желчь (урсофальк) и улучшающие ее отток. При легочных проявлениях постоянно применяют средства, разжижающие бронхиальную слизь (муколитики) и 4–6 раз в год проводят профилактические курсы антибиотиков. Разрабатывают генные методы лечения. Запоры. Задержка стула. Этот симптом встречается у детей очень часто. И протекает у каждого ребенка по-своему. У одних до поры до времени иные проявления отсутствуют, у других задержку стула сопровождают и боли в животе, и снижение аппетита, и рвоты. Но во всех случаях это – запор. Запор – затрудненное, недостаточное и редкое опорожнение кишечника. Отдельные эпизоды запора встречаются практически у каждого ребенка, но и рецидивирующие запоры у детей не редкость. Различают острый запор – внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток. Отхождение газов обычно не нарушено. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, то можно предполагать развитие острой непроходимости кишечника. Необходима срочная консультация хирурга. У большинства же больных запоры развиваются постепенно и имеют упорно рецидивирующий характер. Ритм дефекаций существенно различается у разных детей. О запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю, у детей старше 3 лет – реже 3 раз в неделю. Редкая дефекация не считается патологией при условии полного опорожнения кишечника, обычной консистенции кала, отсутствии рвоты и срыгиваний, других признаков заболевания, удовлетворительном физическом развитии и сохранном аппетите. Выявление запора при достаточно внимательном отношении к своему ребенку проблем не составляет. Но установить причину запора подчас очень непросто. У каждого ребенка бывают свои причины развития запора. У младших детей причиной могут быть уменьшение объема пищи (недокорм), дефицит в рационе пищевых волокон (несвоевременное введение прикорма), а также инфекции, пищевая аллергия, нарушения обмена веществ (например, врожденный гипотиреоз), нарушения нервной регуляции (энцефалопатии), прием некоторых лекарств (гипервитаминоз D, прием мочегонных средств). У детей после 3 лет наиболее частой причиной запора являются повторные подавления ребенком позыва на дефекацию в силу разных причин (например, в детском саду или школе). Кроме того, также может иметь значение недостаточный прием жидкости, употребление рафинированных, очищенных продуктов, длительный прием медикаментов (обезболивающих и антиспастических препаратов, сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, психотропных и противосудорожных средств, препаратов висмута, алюминийсодержащих средств, препаратов железа и др.). Могут иметь значение перенесенные ребенком в первые месяцы жизни острые кишечные инфекции, заболеваний толстой кишки (геморрой, трещины заднего прохода, глистные инвазии). Способствуют запорам дисбактериозы. В формировании запоров у детей играет роль наследственная предрасположенность. У большинства детей запоры носят функциональный характер и обусловлены двигательными нарушениями толстой кишки – ослаблением ее моторной функции (гипотонический тип) либо повышением тонуса кишки (гипертонический тип). Для гипотонического типа запора характерны упорные прогрессирующие задержки стула. После запора стул отходит в большом объеме и может быть разжижен. Происходит постепенное расширение нижних отделов толстой кишки, может ослабляться тонус сфинктера заднего прохода с появлением недержания кала в виде каломазания. Боли в животе возникают, как правило, только при длительной задержке стула, носят постоянный распирающий характер, проходят после опорожнения кишечника. При гипертоническом типе запора наряду с задержкой дефекации характерны боли в животе, которые локализуются обычно в нижних и нижнебоковых отделах живота, имеют схваткообразный характер, проходят после опорожнения кишечника. Стул отходит небольшими порциями типа «овечьего» кала, возможна неполная дефекация. Иногда в стуле бывает слизь. В таких случаях говорят о синдроме раздраженной кишки. Кроме задержки дефекаций длительные запоры у детей проявляются вялостью или беспокойством, снижением или отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, субфебрильным повышением температуры тела. У старших детей при запоре возможны жалобы на головную боль, боль в животе, чувство неполного опорожнения кишечника. Возможен неприятный запах изо рта, обложенность языка, небольшое вздутие живота. При поглаживании живота ребенка можно прощупать спазмированные или расширенные участки кишки. При длительных запущенных запорах возможно отставание ребенка в физическом развитии, появление «синевы» под глазами. Иногда ребенок перестает ощущать позывы на дефекацию, появляется каломазание или недержание кала (энкопрез). При обследовании детей с упорными запорами для исключения аномалии кишки в специализированном отделении (детское гастроэнтерологическое или хирургическое) применяют инструментальные методы диагностики: ректороманоскопию, колоноскопию, электромиографию, ирригографию (см. гл. 6). Лечение запоров проводят с учетом причинного фактора и типа дискинезии кишки (табл. 15). При остром запоре ребенку необходимо сделать (это важно!) очистительную клизму. У детей раннего возраста может быть использована микроклизма (микролакс) либо очистительная клизма небольшого объема (10–15 мл на месяц жизни). Для клизмы у детей старше 3 лет используют резиновый баллон № 5 (180–200 мл) или баллон № 6 (200–250 мл). Баллон стерилизуют кипячением, наполняют водой комнатной температуры, смазывают наконечник баллона вазелином. Ребенка укладывают на правый бок на клеенку, накрытую пеленкой. Наконечник баллона, смазав вазелиновым маслом, вводят на 4–6 см в задний проход и, сжимая баллон, опорожняют его. После этого осторожно выводят наконечник, не отпуская баллона, сжимают ягодицы ребенка и удерживают их в течение несколько минут. Количество жидкости, необходимое для очистительной клизмы, составляет для детей 3–4 лет – 300 мл, 5–8 лет —400 мл, старше 9 лет – 500 мл. Для усиления действия клизмы можно использовать слабый раствор детского мыла, добавлять к воде 2–3 столовые ложки глицерина или (уже в стационаре) 10 % раствор поваренной соли из расчета 10 мл на год жизни ребенка. Если клизма не подействовала, повторить ее можно только спустя несколько часов. Иногда прямая кишка настолько забита каловыми массами, что сделать клизму невозможно. В таком случае приходится, надев перчатку и смазав ее вазелином, извлекать кал из кишки ребенка пальцем, затем размывать кал в кишке струей воды из баллона и только потом делать клизму. При длительных запорах детям грудного возраста, находящимся на искусственном вскармливании, в питании следует использовать сочетание обычной адаптированной смеси и смеси с загустителями, содержащие клейковину бобов рожкового дерева («Фрисовом», «Нутрилон Антирефлюкс»), лактулозу («Сэмпер Бифидус»), в пропорции, обеспечивающей регулярный мягкий стул, а также кисломолочные смеси, гидролизаты белков коровьего молока (при наличии пищевой аллергии). При длительных гипотонических запорах у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, в рационе кормящей мамы необходимо (это важно!) исключить рис, бананы, грушу, гранат, какао, шоколад, кисели, редьку, редиску, лук, чеснок, грибы и увеличить количество растительной клетчатки (свекла, курага, чернослив, салаты, овсяная, ячневая, гречневая каша). При неэффективности диетических мероприятий детям по согласованию с врачом индивидуально подбирают дозу лактулозы (дюфалак, лактусан, нормазе). Используют массаж и лечебную физкультуру, направленные на стимуляцию брюшных мышц и мышц спины: массаж живота и спины, выкладывание на живот. У детей старше 1 года с рецидивирующими запорами лечение следует начать с режимных и психотерапевтических мероприятий. Ребенку нужен активный двигательный режим, устранение нервно-психического перенапряжения и психотравмирующих ситуаций, ограничение школьных и внешкольных нагрузок, создание условий для осуществления дефекации в детском учреждении. Важно организовать контроль регулярности дефекаций у ребенка дома и в детском учреждении, которое посещает ребенок, следует обеспечить наличие удобного туалета, удобного горшка, исключить «групповое» высаживание на горшок в детском учреждении. Ребенку необходимо напоминать о необходимости посетить туалет, не терпеть при появлении позыва. Нельзя подгонять и ругать ребенка во время дефекации. Стараются создать комфортные условия для дефекации, придать ребенку физиологическую позу с упором для согнутых ног. При дефекации необходимо исключить спешку, внешние помехи. Очень важно поощрять ребенка за успешную дефекацию. Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака, поэтому у ребенка ежедневно должен быть полноценный завтрак с последующим высаживанием на горшок (так называемый «туалетный тренинг»). Необходимо исключить перекусы между едой, еду во внеурочное время. Для формирования позыва на дефекацию в одно и то же время нужно предлагать ребенку (после 1,5–2 лет) посетить туалет после еды (при ночном недержании кала – вечером). При каломазании, являющимся маркером тяжести запора, рекомендуется, после первичного удаления «каловой пробки» с помощью клизмы, регулярно высаживать ребенка на горшок на 10–20 минут после каждого приема пищи. Все воспитательные мероприятия не должны вызывать у ребенка отрицательных эмоций. Используют игровые ситуации и систему поощрений за успешную дефекацию. Параллельно проводится диетическая коррекция. Из рациона ребенка должны быть исключены (это важно!) продукты, обладающие вяжущим действием и тормозящие моторику (сухари, сушки, блюда из риса, кисели, бананы, черника, айва, груша, гранат, какао, шоколад, кисели, слизистые отвары и др.), а также овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редиска, лук, чеснок, грибы), исключается еда всухомятку. Необходимо ежедневно давать свежий кефир, грубозернистые каши (гречневая, ячневая), хлеб «Здоровье», печеные яблоки, чернослив или курагу, растительное масло (6–10 мл/сутки), мюсли, отвары и настои и пюре из сухофруктов, грубоволокнистые каши, растительное масло, салаты из морской капусты, свежей зелени. Необходимо значительное употребление жидкости, в том числе свежевыжатых овощных и фруктовых соков, компотов, кваса, настоя шиповника. При гипотонической дискинезии рекомендуют утром после сна выпить полстакана воды или сока из холодильника, ежедневно съедать не менее 200 г свежих овощей и фруктов, употреблять черный ржаной хлеб. При неэффективности этой диеты дополнительно назначают отруби, добавляя их в суп или кашу, дозу подбирают индивидуально от 5 до 20 г в день. При гипермоторных запорах желательна термическая обработка продуктов с клетчаткой, исключение продуктов, вызывающих у ребенка повышенное газообразование (бобовые, капуста, молоко). Таблица 15. Лечение запоров в зависимости от типа двигательных нарушений толстой кишки. [Е. А. Корниенко, Н. П. Шабалов, Л. В. Эрман, 2012]. При любом варианте моторных нарушений (чаще – при гипермоторике) показано использование препаратов группы нормокинетиков – тримебутин (тримедат); назначение на короткий период времени (до 2 недель) средств, размягчающих каловые массы (вазелиновое, миндальное масла), содержащих компоненты желчи (фестал, дигестал, энзистал). При задержке стула более 3 дней показаны очистительные клизмы, разовое использование микроклизм «Микролакс». В случае развития недержания кала (энкопреза) хорошо помогают курсы термоконтрастных тренирующих клизм. Последовательно с интервалом 2–3 минуты делают 2 клизмы объемом до 100 мл с водой контрастной температуры (сначала 26–28 °C, затем 16–18 °C) и повторяют их с интервалом 1–2–3 дня в течение 1–1,5 месяцев. В запущенных случаях. При утрате ребенком позывов на дефекацию восстановлению этой функции хорошо помогает биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь. Данный вид лечения основан на формировании условного рефлекса взамен утерянного безусловного. Методика осуществляется с помощью сенсорных датчиков, вводимых в задний проход и мониторирующих активность сфинктерного аппарата, сигнализируя пациенту о состоянии сфинктера и давая ребенку возможность научиться им произвольно управлять. Лечение проводится в специализированных проктологических центрах путем длительных тренировок (2–3 курса по 20 сеансов). Слабительные средства (форлакс – детские формы с 6 месяцев, транзипег с 1 года) дают по рекомендации врача лишь в начале лечения. Они не влияют на суть процесса, могут вызывать привыкание. В качестве послабляющего средства продолжительного применения предпочтительны препараты лактулозы: дюфалак, лактусан, нормазе. К тому же в малых дозах препарат оказывает пребиотический (улучшающий микрофлору) эффект и может назначаться длительно без возрастных ограничений. Следует учитывать, что, являясь прежде всего пребиотиком, лактулоза не дает немедленного слабительного эффекта, ее послабляющее действие может начать проявляться лишь через 1–2 недели систематического приема. Дозы дюфалака подбирают индивидуально, от 2,5 до 30 мл в день утром в 1 прием, до получения регулярного мягкого стула. При гипертонических формах запоров используют антиспастические средства разных групп (но-шпа, папаверин, с 12 лет метеоспазмил; препараты красавки – желудочные капли, с 6 лет бускопан), при гипотонии и гипокинезии толстой кишки – коротким курсом убретид, прозерин. Препаратами выбора являются топические модуляторы (регуляторы) моторики кишечника: мебеверин (дюспаталин) – с 12 лет, тримебутин (дебридат) – детские формы с 2 лет, дицетел – с 12 лет. Так как при запорах развивается дисбактериоз и дефицит витаминов, целесообразны повторные курсы бакпрепаратов (линекс, бифиформ, лактобактерин, ламинолакт и др.), а также поливитаминных комплексов (центрум, юникап, мультитабс и др.). Привычный психогенный запор. Обычно исходно формирование такого запора бывает связано с болезнями прямой кишки (выпадение, трещины, свищи, прок тит), при которых дефекация болезненна. Болезнь проходит, а страх перед дефекацией остается. Этот страх и заставляет ребенка сдерживать стул. Еще чаще формирование психогенных запоров носит ситуационный характер, когда ребенку приходится ходить в туалет в некомфортных условиях, например в присутствии других детей или в антисанитарной обстановке. Обычно ампула прямой кишки пуста. Позыв к дефекации обусловлен рефлекторным ее раздражением фекалиями, поступающими туда из сигмовидной кишки. Если ребенок многократно оказывается в ситуации, заставляющей его подавлять этот позыв, то прямая кишка растягивается, а этот рефлекс постепенно угасает. Нарушается регулярность опорожнения кишечника, кал обезвоживается и уплотняется. Ребенок и рад бы опорожнить кишечник, но не может. Такая ситуация нередко возникает у робких детей, начинающих посещать детский коллектив и стесняющихся попроситься в туалет, или в ситуациях, когда ребенок не умеет или не имеет возможности пользоваться общественным туалетом. Лечение в этом случае направлено на разрешение психотравмируюшей ситуации. На усмотрение психотерапевта могут быть назначены психотропные антидепрессивные средства, например фенибут. Симптоматические запоры. Запоры характерны для некоторых эндокринных заболеваний, например для пониженной функции щитовидной железы (гипотиреоз). Доминирующими симптомами в этом случае будут задержка роста и психомоторного развития ребенка, сухость кожи и ломкость волос. У такого ребенка можно отметить замедленную частоту пульса и несколько сниженную температуру тела. После обследования у эндокринолога ребенку назначают препараты, компенсирующие недостаточность функции щитовидной железы (L-тироксин, эутиреокс), по мере подбора дозы которых запоры исчезают. Запоры типичны для некоторых расстройств обмена веществ. Например, причиной запоров может стать снижение калия (при бесконтрольном приеме мочегонных препаратов) или повышение кальция в крови (при передозировке витамина D или при повышенной функции паращитовидных желез). Запоры может вызвать длительный прием лекарственных препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, вентрисол, ятрокс и др.), углекислый кальций, гидроокись алюминия, обезболивающие средства и др. Запоры характерны для детей с болезнями центральной нервной системы (детский церебральный паралич, органические заболевания головного мозга) и заболеваниями периферической нервной системы (поражение корешков спинного мозга, срамного нерва), при которых нарушена регуляция мускулатуры кишечника. В картине заболевания в этих случаях доминируют неврологические расстройства, и лечение таких запоров базируется на лечении основного заболевания. Упорные не поддающиеся лечению запоры могут быть проявлением порока развития толстой кишки. Долихосигма – удлиненная сигмовидная кишка. Заболевание проявляется упорными запорами, которые появляются уже в раннем возрасте. В течение первых лет жизни стул бывает самостоятельным, но позднее для опорожнения кишечника приходится прибегать к постоянной диете, приему слабительных или очистительным клизмам. Нередко с возрастом выраженность запоров снижается. Диагноз устанавливают на основании данных ирригографии (см. гл. 6). При упорных запорах и неэффективности консервативных мероприятий изредка прибегают к хирургическому вмешательству. Болезнь Гиршпрунга – врожденное отсутствие нервных узлов (аганглиоз) на каком-либо участке толстой кишки. Волна сокращения кишки не проходит через участок, лишенный иннервации, содержимое кишки скапливается выше этого участка. Запоры беспокоят с первого года жизни, прогрессивно нарастают. При рентгенологическом исследовании выявляют расширение отделов толстой кишки, расположенных выше зоны аганглиоза. В сомнительных случаях проводят исследование биоптата суженного участка толстой кишки. Лечение хирургическое. * * * Расстройства стула у детей – частое явление. Но как вы убедились, очень похожие расстройства пищеварения могут быть вызваны абсолютно разными причинами. Единого шаблона нет, при каждом заболевании ребенка необходим индивидуальный подход и к обследованию, и к лечению. Расстройства стула у ребенка заслуживают самого пристального внимания, поскольку при несвоевременном или неправильном лечении могут послужить началом длительного и серьезного заболевания.