Что могут предпринять врачи против рака.

У тех, кто читает медицинские журналы, может сложиться мнение, что мы живем в эпоху расцвета медицины и рак уже давно должен быть побежден. В действительности же ученые по всему миру неустанно пытаются узнать больше о природе онкологических заболеваний и разработать средства для излечения пациентов. И в этом они уже достаточно хорошо преуспели. На сегодняшний день мы довольно много знаем о процессах развития онкологических заболеваний и иммунном ответе на раковые клетки. Рак до сих пор является серьезным и опасным заболеванием, но выживаемость после перенесенного онкологического заболевания значительно увеличилась. Еще 10 лет назад лишь у 60 % переболевших раком груди первые 10 лет после лечения протекали без рецидивов; сегодня это цифра составляет 85 %. В лечении некоторых форм рака крови, то есть лейкозов, рака яичек, кожи и лимфатических желез удалось совершить значительный прорыв.

«Что мне до этого? Что мне дает статистика, если я в настоящий момент на 100 % болен?» – спросит онкологический больной. Скорее всего, ему предстоят операция, химиотерапия и облучение. В плане основных методов лечения за последние десятилетия не произошло кардинальных изменений. Но на сегодняшний день имеется больше знаний о тонкостях лечения рака. Мы можем лучше взвешивать риски и пользу при назначении того или иного лечения, точнее определять стадии онкологического процесса, то есть размер опухоли и степень ее распространенности. С помощью методов лучевой диагностики – рентгена, КТ, МРТ, сцинтиграфии[49] и ПЭТ-сканирования[50] – врачи могут точно установить локализацию и размер опухоли в любой точке организма: лимфоузлах, кровеносном русле, в отдельных органах. Обнаружение метастазов не более 1 мм тоже давно не представляет особых сложностей. С помощью молекулярно-генетических методов диагностики врачи идентифицируют мутации в опухолевых клетках, за счет чего могут более точно определить степень ее злокачественности. Эти ставшие уже дежурными методы диагностики помогают точнее рассчитать дозировку препаратов, чтобы не стрелять из пушки по воробьям и не идти на медведя с пневматическим ружьем – это однозначный прогресс.

На сегодняшний день не всем пациентам назначается одинаково жесткая химиотерапия, и далеко не каждый получает весь имеющийся ассортимент терапевтических методов: химиотерапия, облучение и операция. Даже оперативные техники становятся более точными и функционально-сберегающими. Лучевая терапия проводится более прицельно и в щадящей дозировке, появляются все новые методики ее проведения. Например, прямо во время операции в полость опухоли вводится зонд, осуществляющий облучение тканей вокруг опухоли. В результате применения такого подхода убивается больше раковых клеток, чем при традиционной лучевой терапии после операции.

Химиотерапия – это своего рода контролируемое отравление. Больному назначаются медикаменты, способные убить максимальное количество раковых клеток. К сожалению, вместе с ними неизбежно погибают и здоровые клетки в больших количествах. В результате у пациентов выпадают волосы, появляются болезненные язвы на слизистых, они страдают запорами или поносами, постоянно мерзнут. Но методики химиотерапии тоже постоянно совершенствуются. Современные химиопрепараты лучше комбинируются друг с другом и назначаются в меньшей дозировке, что уменьшает выраженность неприятных побочных эффектов. Так, онкологические больные больше не должны выплевывать душу при рвоте, как это было еще пару лет назад. Выпадение волос можно предотвратить с помощью охлаждающего колпака, который помещается на голову во время проведения химиотерапии.

ХИМИОТЕРАПИЯ – ЭТО СВОЕГО РОДА КОНТРОЛИРУЕМОЕ ОТРАВЛЕНИЕ. ПОЭТОМУ ВРАЧИ ПРОСЧИТЫВАЮТ ДОЗИРОВКУ ДЛЯ КАЖДОГО ПАЦИЕНТА ИНДИВИДУАЛЬНО, И НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ПРОЦЕДУРА СТАНОВИТСЯ ВСЕ БОЛЕЕ ЩАДЯЩЕЙ.

Но самый опасный побочный эффект от химиотерапии устранить пока не является возможным. Тяжелые цитотоксины ослабляют иммунную систему, которая, наоборот, должна не только бороться против рака, но и успевать делать свою ежедневную текущую работу, то есть держать под контролем бактерии, вирусы, грибы и паразитов. Ехать в переполненном автобусе в детский сад за ребенком, устроить вечерний поход в кино – не самые лучшие занятия на этапе проведения химиотерапии или после ее завершения. Особенно от последствий разрушений химиотерапии или лучевой терапии страдают дети и подростки. Цитотоксины могут нарушить их физическое и психическое развитие. У них могут быть нарушения роста и полового созревания, нарушения концентрации внимания или небольшая потеря интеллекта. И, конечно же, их психоэмоциональное состояние страдает.

Назад к исследованиям. Ученые все-таки в большинстве своем прагматики, но и им мечтать не чуждо. Если бы они не мечтали, то не продвинулись бы ни на миллиметр вперед. Мечта ученых, занимающихся онкологией, выглядит примерно так: сделать иммунную систему своим союзником и открыть противоопухолевый препарат, который не будет ослаблять иммунную систему, а наоборот, прицельно укрепит ее, чтобы она снова могла бодро распознавать раковые клетки и уничтожать их. Не просто препарат, своего рода увеличительное стекло для чтения, со встроенной в нее пушкой.

Ученые всего мира усиленно работают над тем, чтобы воплотить эту мечту. Они пытаются досконально понять механизмы распознавания раковых клеток иммунной системой и использовать такие знания для стимуляции иммунного ответа при раке. Но раковые клетки постоянно меняются. Некоторые полностью утрачивают опухолевые антигены. Такой маскарад значительно перегружает иммунную систему.

Антитела в терапии рака.

На сегодняшний день уже имеется иммунная терапия, которая вполне функционирует.

Например, ученые открыли антитела. Эти антитела в организме пациентов разыскивают раковые клетки, к которым они специфичны, и прикрепляются к их поверхности, подобно служебным собакам, прицепившимся к штанине грабителя. Нагруженная антителами опухолевая клетка становится объектом внимания естественных киллеров и фагоцитов (клеток-пожирателей). Одновременно запускается каскад реакций системы комплемента.

Другие антитела блокируют метаболические пути в опухолевых клетках, обрекая клетку на голод, а также сосуды, снабжающие опухолевую ткань, перекрывая доступ питательных веществ. В результате нападения иммунной системы с одновременной блокадой по всем фронтам судьба опухоли предрешена. Она погибает.

Но на сегодняшний день не существует супероружия, состоящего из антител, которое делает иммунную систему бодрой и способной противостоять любым онкологическим заболеваниям. Особенно солидные опухоли не напугаешь антителами и армией иммунных клеток. Как и прежде, такие опухоли лечатся оперативным путем, лучевой и химиотерапией. Микрометастазы, которые уже, вероятно, образовались, возможно побороть с помощью иммунной терапии антителами. Иммунотерапия антителами хорошо зарекомендовала себя при меланоме, так называемом «черном раке кожи», лимфомах, то есть онкологических заболеваниях лимфатической системы, и некоторых других разновидностях рака. Между тем уже более 60 различных антител допущены к применению и используются в борьбе с раком и другими аутоиммунными заболеваниями.

Ингибиторы чекпоинтов. Снятие тормозов с иммунного ответа.

Наша иммунная система хорошо знает свои слабые места. Одно из них особенно чувствительное. Чтобы предотвратить ситуацию, когда иммунная система промахнется и в результате иммунной реакции пострадают здоровые клетки, есть контрольная система, так называемый «чекпоинт». Это своего рода система включателей и выключателей, которая беспокоится о том, чтобы текущая иммунная реакция своевременно закончилось, прежде чем от нее начнут страдать здоровые клетки. Таким механизмом торможения иммунных реакций владеют и раковые клетки – наследие времени, когда они еще были здоровыми. Используя метод активации «чекпоинта», раковая клетка ослабляет активность Т-лимфоцитов.

Первые медикаменты, способные целенаправленно отключать систему «чекпоинт», тем самым освобождая иммунные клетки от его оков, применяются уже несколько лет. Они относятся к группе лекарственных из антител и называются ингибиторами чекпоинтов. Они способствуют тому, чтобы иммунная система в полную силу и без ограничений могла бороться с опухолями. Примером ингибитора чекпоинта являются антитела ипилимумаб, которые применяются в терапии пациентов с «черным раком кожи». Другие антитела еще проходят клинические исследования. Ингибиторы чекпоинтов не являются супероружием. До сих пор никому не известно, почему при лечении одних пациентов они оказываются эффективными, но не помогают другим, и почему у некоторых пациентов освобожденные таким образом иммунные клетки начинают атаковать собственные здоровые, т. е. имеют больше побочных эффектов, чем терапевтических, что приводит к немедленному прекращению терапии.

Многие пациенты возлагают большие надежды на иммунотерапию, но они не знают, что даже конвенциональная терапия использует иммунную систему в качестве своего помощника.

Как только раковые клетки после облучения и химиотерапии отмирают, в организме развивается воспаление, чтобы удалить все мертвые клетки, убрать территорию. Вспомним: при воспалении иммунная система пытается как можно скорее избавиться от всего вредного. Клетки на местах активируются сигнальными веществами, сосуды расширяются, чтобы как можно больше естественных киллеров и фагоцитов было доставлено к очагу воспаления. И все вместе они атакуют врага, подобно акулам, которые плавают в морях и, чувствуя запах крови, молниеносно стремятся к источнику этого запаха, чтобы заполучить добычу.

То же самое происходит в организме онкологических больных. Антигены умирающих опухолевых клеток поглощаются специализированными макрофагами (фагоцитами), которые свою добычу выставляют на витрину и демонстрируют другим иммунным клеткам. Одновременно из нутра умирающих опухолевых клеток выходят белковые молекулы. Другие иммунные клетки видят своих коллег с трофеями в виде антигенов и распознают, что и для них есть работа. Ведь там, где погибает 1 опухолевая клетка, в большинстве случаев имеется еще несколько других, которые рассчитывают выбраться живыми из переделки и образовать новую опухоль. Фагоциты и их коллеги не дают им никаких шансов.

Очищение желудка как мера профилактики.

Бактерии способны вызвать нечто большее, чем понос. Helicobacter pylori охотно проскальзывает под слизистую, которая защищает стенку желудка от разрушения собственными кислотами, так как, с одной стороны, она теплая и влажная, а с другой – наполнена кислотой и ферментами, разрушающими все на своем пути. На слизистой желудка образуются поры, через которые агрессивный желудочный сок проникает в ткани желудка и поражает их. Так возникает воспаление желудка и язва. В долгосрочной перспективе эти изменения могут привести к раку.

При воспалении разрушаются клетки, как следствие, организм должен построить новые. Если воспаление хроническое, то приходится образовывать очень много новых клеток. В процессе постоянного возобновления утраченных клеток однажды может возникнуть атипичная опухолевая клетка, которую иммунная система не распознает и не уничтожит. Но благодаря антибиотикам и блокаторам соляной кислоты в желудке, где расселился огромный клан Helicobacter pylori, снова торжествует порядок и угроза развития рака отступает.

Прививка от рака.

Грипп, ОРВИ или ветрянка – это заболевания вирусной природы. Также есть вирусы, ответственные за развитие рака. Например, вирус гепатита B и С, разные типы вирусов герпеса, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) или некоторые разновидности вируса папилломы человека, которые преимущественно передаются половым путем. За открытие роли ВПЧ в механизме развития рака шейки матки немец Харальд цур Хаузен в 2008 году получил Нобелевскую премию. Все эти вирусы, впрочем, как и все вирусы, на самом деле делают только то, что они делают всегда: вносят свой генетический материал в клетку-хозяина, используют информацию, хранящуюся там, чтобы контролировать клетку, и принуждают ее производить материал для создания и сборки новых вирусных частиц[51]. Однако они также могут взаимодействовать со сложной системой контроля, управляющей процессами деления и смерти клетки. Процессы деления и смерти клетки должны всегда быть в балансе, чтобы мы оставались здоровыми. Как только вирус парализует эту систему контроля, клетки начинают бесконтрольно расти. Если иммунная система вовремя не обнаружит такой неконтролируемый рост, может развиться рак.

Как минимум против двух вызывающих рак инфекций на сегодняшний день существует вакцина. Против инфекции, вызываемой вирусом гепатита B, и инфекции, вызываемой вирусом папилломы человека. В результате можно предотвратить развитие определенных форм рака печени и рака шейки матки. Но следует помнить, что прививки защищают только здоровых, не инфицированных ранее людей. Против уже имеющегося онкологического заболевания на сегодняшний день защитной вакцины нет.

ВИРУС, ВНОСЯ СВОЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ В КЛЕТКУ ХОЗЯИНА, ЗАСТАВЛЯЕТ ЕЕ ВОСПРОИЗВОДИТЬ ВИРУСНЫЕ ЧАСТИЦЫ. В НЕКОТОРЫХ СЛУЧАЯХ ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ТРАНСФОРМАЦИИ КЛЕТОК И ИХ НЕКОНТРОЛИРУЕМОМУ ДЕЛЕНИЮ – ТО ЕСТЬ К ОНКОЛОГИИ.

В идеальном случае хорошо было бы получить вакцину из раковых клеток, которая стимулировала бы иммунную систему таким образом, чтобы та училась побеждать раковые клетки, – так называемая активная вакцина. Над этим работают ученые всего мира. Они пытаются разработать вакцины против уже сформировавшегося в организме онкологического заболевания. Насколько они преуспели в этом, а также на поиск каких новых путей борьбы с раком затрачиваются усилия сейчас, мы расскажем в последней главе данной книги, в которой речь пойдет о будущем иммунологии.